Audit Keperawatan

RS PKU P KU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA YOGYAKARTA DAFTAR TILIK MONEV PPI DI RUANG KEPERAW KEP ERAWA ATAN TAN

RUANG................................ TGL/BLN............................. N O

INDIKATOR

YA

TIDA K 

KETERANGAN

A. PENAMP PENAMPILA ILAN N PERSON PERSONAL AL 1 Menge engen nakan akan sera serag gam sesu sesuaai ke keten tentuan tuan,,  ID card ,  pakaian bersih, rambut rapi 2 Kuku Kuku pen pende dek, k, ber bersi sih, h, tid tidak ak mem memak akai ai ase ases sri riss tang tangan an saat bertugas. B. KE KEBE BERS RSIH IHAN AN TA TANGAN NGAN 1 Ketersediaan handcrub 2 Ketersed sediaan sabun !u!i tan tangan " #itu #itu$i $iss tan tangg gga$ a$ buka buka di $ab $abe$ e$ BM%& BM%& %% ' Ketersediaan ti tisu pe pengering ( Tidak dak ada ada han handuk duk ter terg gantu antun ng di di rua ruan ng ) *em *emua +ast +asta ae$ e$ ber berun ung gsi baik baik,, ber bersi sih h Ketepatan %% petugas C. ALAT ALAT PELINDUN PELINDUNG G DIRI DIRI (APD) (APD) KETERSEDIAAN APD (sesuai e!u"u#a$ %ua$&) 1 *arung tangan 2 Aprn/gaun " Masker bedah ' Masker N( ( Tpi ) Gg$e *epatu bt KETEPATAN PEMAKAIAN APD (sesuai a$a'isis %isi) 1 *arung tangan 2 Aprn/gaun " Masker bedah ' Masker N( ( Tpi ) Gg$e *epatu bt PENYIMPANAN APD 1 &enimpanan di di ru ruang kh khusus 2 &en &enim impa pana nan n da$ da$am am a$m a$mari ari khu khusu sus, s, ter0 ter0ag agaa ber bersi sih h D. PEMBUANGA PEMBUANGAN N SAMPAH SAMPAHLIMB LIMBAHBE AHBENDA NDA TA*A TA*AM M 1 Tersed rsedia ia !uku !ukup p tem tempa patt sam sampa pah h ses sesu uai 0eni 0enisn sn a 2 &enem &enempa patan tan sampa sampah/ h/$im $imba bah h sesu sesuai ai 0eni 0enisn snaa tep tepat at/t /ter ertib tib " Tidak ad ada tem temp pat sam samp pah te terbuka ' Kete Keters rsed edia iaan an kn knta tain iner er ben benda da ta0 ta0am am ses sesua uaii stan standa dar  r  ( &enem &enempa patan tan temp tempat at sampa sampah h tid tidak ak di deka dekatt bar baran ang g bers bersih ih

1

)

1 2 " NO 1 2 " ' ( ) 9 

13 11 1

2 " ' ( ) 9  13 11 1 2 "

*ampah dibuang sete$ah terisi  E. KEBERSIHAN RUANG RAWAT &embersihan permukaan dengan desinektan standar R* #esineksi area pera+atan dengan kh$rin 3,3(4 atau desinektan $ain sesuai standar 5*LR* &embersihan tempat tidur dan kasur pas!a pakai INDIKATOR YA Tempat tidur pasien bersih tidak berdebu Kasur bersih dan 6ini$ intak 7tidak ber$ubang8 Tidak ada sisa makanan/ktran menempe$ di $ingkungan Linen bersih, rapi dan terpasang ken!ang Banta$, restrain bersih Me0a pasien bersih, tidak berdebu, barang seper$una Ruang persiapan bersih dan tidak berdebu Tidak ada sapu i0uk untuk pembersihan ruang pera+atan Tidak ada kem!eng/ su$ak/penebah/seb$ak untuk  pembersihan Lingkungan bersih, tidak ada ember penampung, d$$ kntainer se0enis ang tidak standar  Mebe$er/kursi/sa tidak ada ang rbek  F. ALAT KESEHATAN A$at kesehatan/kepera+atan bersih, tidak berkarat, d$$ 7kursi rda, brandcar, tr$i pengbatan, standar inus,  syring pump, inus pump, :KG, suction pump, tabung ksigen/ksigen dinding, humidifier, pispt, urina$8 Ada 0ad+a$ ; bukti pembersihan a$at chest electrode Kursi rda diusap permukaan !h$rine 3,3(4 setiap habis digunakan Bran!ard diusap permukaan chlorine 3,3(4 setiap habis digunakan &ispt dibersihkan dengan rendam !h$rine 3,(4 G. PENGELOLAAN LINEN Tersedia kereta $inen ktr ineksius ? nn ineksius &enempatan $inen ineksius d$m kntainer ber$apis p$astik +arna kuning &emi$ahan $inen di ruangan tanpa mengkntaminasi $ingkungan

*& tersedia *& tersedia

TIDAK

KET

2

'

( ) 1 2 " '

Transprtasi $inen ke binatu menggunakan tr$i $inen ktr dengan kantung $inen berp$isir merah. Linen bersih diba+a dengan tr$i dan kantung $inen berp$isir biru &etugas menggunakan A&# saat menge$$a $inen ktr 7aprn/pakaian ker0a, sarung tangan RT, masker kimia8 &enimpanan $inen bersih da$am tempat khusus tertutup H. KEAMANAN MEDIKASI bat ra$ 7:#, penimpanan, $abe$ing, d$$8 bat parentera$ 7:#, penimpanan, pen!ampuran,d$$8 2 7isi, d$$8 AM%& 7steri$/bersih, pa!king, penimpanan, :#8

@gakarta, Auditr,

231)

........................

3

DAFTAR AUDITOR + RUANGAN AUDIT NO 1 2 " ' ( ) 9  13 11 12 1" 1' 1( 1) 1-

NAMA Muh. %idaat #e+i =u$andari Agung 5daati #+i agustini Ari *ubekti Nur &ri %artant :tik #ah * #e+i Apri$ianti Agus Rismant Len Dadau *ri %artatik *iti Ariah @uni =u$andari Arniati Tri Amin Lestari :ni *aptari Rina Arianti

LOKASI AUDIT &k$ik$inik   5G# *ha am ? am Muda$iah 5B* %# R. Bersa$in 5CU KB@ Arah 5bnu *ina Raudhah Mu$taam Mar+a 5MC *akinah

KET

4