PONDOK PESANTREN NW SAMAWA SUMBAWA BESAR Jl. Cendrawasih No. 50 A Kec. Labuhan Badas Sumbawa 84351 Telp. (0371) 626575
BERITA ACARA PENYERAHAN SISWA KEPADA ORANG TUA / WALI Pada hari ini JUM’AT tanggal, 18 Bulan SEPTEMBER, Tahun 2012 Pukul 08.50 Wita, bertempat di MA NW SAMAWA SUMBAWA BESAR kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a Tempat & tanggal lahir Jabatan Status dalam hal ini Selanjutnya disebut sebagai
: : : : :
ISKANDAR, S.Ag, M.Pd.I KEPALA MA NW SAMAWA Perwakilan dari pihak Madrasah Pihak Pertama
2. N a m a : RAHMA Tempat & tanggal lahir : Alamat : LABUHAN SUMBAWA Status Kekerabatan dengan Siswa : IBU KANDUNG Selanjutnya disebut sebagai : Pihak Kedua Dengan Ini menyatakan Bahwa : a. Pihak Pertama menerangkan bahwa telah melakukan upaya pembinaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku terhadap siswa atas nama ADITYA NANDA MESA PUTRA kelas: XII ( DUA BELAS ) namun sampai saat ini belum menampakkan perubahan sikap yang positif, maka pihak pertama menyerahkan siswa tersebut kepada pihak kedua untuk pembinaan lebih lanjut b. Pihak Pertama dan Pihak Kedua merangkan bahwa :
Serah terimah ini didasarkan pada kesepakatan kedua belah pihak ( pihak madrsah dan orang tua / wali siswa) Setelah berita acara ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak serta para saksi, maka siswa yang bersangutan secara resmi bukan lagi sebagai siswa di MA NW Samawa ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………….
Demikian Berita Acara ini dibuat, maka sebagai bukti kebenaran pernyataan di atas, berita acara ini ditandatangani oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua, dan para Saksi.
Pihak Pertama
Pihak Kedua
ISKANDAR, S.Ag, M.Pd.I NIP. 197102121998031003 1. Nama Jabatan TTD
: SUNARDI, S.Pd.I : WAKAMAD KURIKULUM : (___________________)
(RAHMA) Saksi-saksi 2 Nama Jabatan TTD
: SYARIFUDDIN, S.Pd.I : Guru BK MA NW : (___________________)
YAYASAN PONDOK PESANTREN NAHDLATUL WATHAN SAMAWA
MADRASAH ALIYAH NAHDLATUL WATHAN SAMAWA
TERAKREDITASI Jln. Cendrawasih No.50 A Kec. Labuhan Badas Kab. Sumbawa Telp. (0371) 626575
BERITA ACARA PENYERAHAN SISWA KEPADA ORANG TUA / WALI Pada hari ini ..................... tanggal, .............., Bulan ................., Tahun ............................ Pukul ........ Wita, bertempat di .......................................... kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a Tempat & tanggal lahir Jabatan Status dalam hal ini Selanjutnya disebut sebagai
: : : : Perwakilan dari pihak Madrasah : Pihak Pertama
2. N a m a : Tempat & tanggal lahir : Alamat : Status Kekerabatan dengan Siswa : Selanjutnya disebut sebagai : Pihak Kedua Dengan Ini menyatakan Bahwa : A. Pihak Pertama menerangkan bahwa telah melakukan upaya pembinaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku terhadap siswa atas nama …………………………………………. kelas: ……………………… namun sampai saat ini belum menampakkan perubahan sikap yang positif, maka pihak pertama menyerahkan siswa tersebut kepada pihak kedua untuk pembinaan lebih lanjut B. Pihak Pertama dan Pihak Kedua merangkan bahwa :
Serah terimah ini didasarkan pada kesepakatan kedua belah pihak ( pihak madrsah dan orang tua / wali siswa) Setelah berita acara ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak serta para saksi, maka siswa yang bersangutan secara resmi bukan lagi sebagai siswa di MA NW Samawa ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………….
Demikian Berita Acara ini dibuat, maka sebagai bukti kebenaran pernyataan di atas, berita acara ini ditandatangani oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua, dan para Saksi.
Pihak Pertama
Pihak Kedua
(___________________________) 1. Nama Jabatan TTD
: : : (___________________)
(_________________________) Saksi-saksi 2 Nama Jabatan TTD
: : : (___________________)
YAYASAN PONDOK PESANTREN NAHDLATUL WATHAN SAMAWA MADRASAH ALIYAH NAHDLATUL WATHAN SAMAWA
TERAKREDITASI
Jln. Cendrawasih No.50 A Kec. Labuhan Badas Kab. Sumbawa Telp. (0371) 626575
BERITA ACARA PENYERAHAN SISWA KEPADA ORANG TUA / WALI Pada hari ini ..................... tanggal, .............., Bulan ................., Tahun ............................ Pukul ........ Wita, bertempat di .......................................... kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a Tempat & tanggal lahir Jabatan Status dalam hal ini Selanjutnya disebut sebagai
: : : : :
ISKANDAR, S.Ag, M.Pd.I Lotim 12 Desember 1971 Kepala Madrasah Perwakilan dari pihak Madrasah Pihak Pertama
2. N a m a : Tempat & tanggal lahir : Alamat : Status Kekerabatan dengan Siswa : Selanjutnya disebut sebagai : Pihak Kedua Dengan Ini menyatakan Bahwa : A. Pihak Pertama menerangkan bahwa 1. Yeni Silfia benar tercatat sebagai siswa di Ma NW Samawa sejak Juli 2015 pada kelas X ( Sepuluh ) 2. MA NW Samawa telah melakukan upaya pembinaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku terhadap siswa atas nama Yeni Silfia kelas: X ( sepuluh ) 3. Siswa atas nama yeni silfia telah meninggalkan madrasah atas kemauan sendiri/ tanpa konfirmassi sejak hari / tanggal: Rabu 19 Agustus 2015 4. Pihak Madrasah telah berupaya melakukan konfirmasi tentang keberadaan siswa. 5. Berdasarkan Permintaan dari Orang Tua / Wali siswa, siswa atas nama Yeni silfia di kembalikan kepada orang tua B. Pihak Kedua merangkan bahwa : 1. Siswa atas Nama Yeni silfia berada di rumah orang tuanya di kecamatan labangka 2. Orang tua/ wali siswa, meminta secara lisan untuk menarik siswa atas nama yeni silfia dari MA NW Samawa atas kemauan sendiri ( Tanpa tekanan / paksaan ) 3. Bersedia melunasi seluruh administrasi Madrasah 4. Bersedia mebayar denda atas tindakan / perbuatan yang telah merugikan madrasah C. Pihak Pertama dan Pihak Kedua menerangkan 1. Serah terimah ini didasarkan pada kesepakatan kedua belah pihak ( pihak madrsah dan orang tua / wali siswa) 2. Setelah berita acara ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak serta para saksi, maka siswa yang bersangutan secara resmi bukan lagi sebagai siswa di MA NW Samawa Demikian Berita Acara ini dibuat, maka sebagai bukti kebenaran pernyataan di atas, berita acara ini ditandatangani oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua, dan para Saksi.
Pihak Pertama
Pihak Kedua
( ISKANDAR, S.Ag, M.Pd.I) 1.
Nama Jabatan TTD
: SYARIFUDDIN,S.Pd.I : GURU BP / BK : (___________________)
(________________________) Saksi-saksi 2 Nama Jabatan TTD
: SALEHUDDIN, S.Pd.I : : (___________________)
