BAB I PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Sebagian besar bayi baru lahir yang terlahir dari ibu yang bermasalah dalam arti menderita suatu penyakit, tidak menunjukkan gejala sakit pada saat dilahirkan atau beberapa waktu setelah lahir. Bukan berarti bayi baru lahir tersebut aman dari gangguan akibat dari penyakit yang diderita ibu. Hal tersebut dapat menimbulkan akib akibat at yang yang meru merugi gika kan n bagi bagi bayi bayi baru baru lahi lahirr (BBL (BBL), ), dan dan dapa dapatt meni mening ngka katk tkan an morbiditas morbiditas dan mortalita mortalitass bayi. Ibu bermasalah bermasalah disini diartikan diartikan sebagai sebagai ibu yang mend mender erit itaa saki sakit, t, sebe sebelu lum, m, sela selama ma hami hamil, l, atau atau pada pada saat saat mengh menghad adapi api pros proses es persalinan.1,2, Dari State of the World’s Newborn, Save The Children 2001, 2001, terdapat angka lebih dari 7 juta bayi meninggal setiap tahun antara lahir hingga umur 12 bulan, hampir hampir dua perti pertiga ga bayi bayi yang yang mening meninggal gal,, terjad terjadii pada pada bulan bulan pertam pertama; a; dari dari yang yang meninggal tersebut, dua pertiga meninggal pada umur satu minggu, dan dua pertiga dianta diantaran ranya ya mening meninggal gal pada pada dua puluh puluh empat empat jam pertam pertamaa kehidupa kehidupanny nnya. a. Disini Disini sangat jelas bahwa masalah kesehatan neonatal tidak dapat dilepaskan dari masalah kesehatan perinatal dimana proses kehamilan, dan persalinan memegang faktor yang 1,3 amat penting. 1,3
Upaya Upaya pemeri pemerinta ntah h untuk untuk menuru menurunka nkan n angka angka kemati kematian an bayi, bayi, telah telah banyak banyak Safe Moth Mother er Hood Hood , dilaku dilakukan, kan, dianta diantaran ranya ya adalah adalah asuhan asuhan persal persalina inan n normal normal,, Safe
1
pelayanan obstetri neonatal esensial dasar dan komprehensif, awal sehat untuk hidup sehat, sehat, manaje manajemen men terpadu terpadu balita balita sakit, sakit, dan manaje manajemen men bayi bayi muda muda sakit sakit karena karena kelainan BBL sangat erat hubungannya dengan saat berada di dalam kandungan, maka komunikasi yang erat diantara dokter anak, dokter obstetri dan dokter anestesi serta bidan setempat sangatlah penting karena bermacam penyakit yang dapat diderita ibu selama periode tersebut. tersebut. Dalam makalah ini akan di bahas manajemen manajemen BBL dari ibu ibu yang yang meng mengal alam amii peny penyak akit it HIV HIV yang yang tamp tampak akny nyaa juml jumlah ah pend pender erit itaa sema semaki kin n meningkat.1 Strate Strategi gi Penang Penanggul gulang angan an AIDS AIDS Nasion Nasional al 2007-20 2007-2010 10 menega menegaska skan n bahwa bahwa pencegahan penularan HIV dari ibu ke bayi merupakan sebuah program prioritas, sehingga penularan HIV dari ibu ke bayi bisa dicegah ( PMTCT: PMTCT: Prevention Prevention Mother Mother to Child Transmission). Transmission). Dewasa ini semakin maju upaya intervensi untuk mengurangi resiko penularan HIV ke bayi dari ibu yang diketahui HIV positif. Kemajuan ini membawa harapan, tetapi untuk mencegah bayi agar tidak terinfeksi HIV, sebaiknya dilakukan strategi untuk mencegah perempuan tidak terinfeksi HIV, ataupun strategi mengur mengurang angii resiko resiko penula penularan ran HIV ke bayi bayi jika jika terdap terdapat at peremp perempuan uan yang yang tidak tidak mengetahui dirinya terinfeksi HIV.4 Asuhan khusus diperlukan bagi neonatus yang berisiko. Ini berarti bahwa harus dilakukan tatalaksana yang menyeluruh, segera, dan sesuai di ruang bersalin dan pada saat masuk ke ruang perawatan bayi khusus. Tim persalinan harus bekerja sama secara efektif dengan tim neonatus untuk memastikan bahwa neonatus telah stabil dan dipindahkan ke ruang perawatan. Tim dari neonatus yang terdiri dari dokter
2
pelayanan obstetri neonatal esensial dasar dan komprehensif, awal sehat untuk hidup sehat, sehat, manaje manajemen men terpadu terpadu balita balita sakit, sakit, dan manaje manajemen men bayi bayi muda muda sakit sakit karena karena kelainan BBL sangat erat hubungannya dengan saat berada di dalam kandungan, maka komunikasi yang erat diantara dokter anak, dokter obstetri dan dokter anestesi serta bidan setempat sangatlah penting karena bermacam penyakit yang dapat diderita ibu selama periode tersebut. tersebut. Dalam makalah ini akan di bahas manajemen manajemen BBL dari ibu ibu yang yang meng mengal alam amii peny penyak akit it HIV HIV yang yang tamp tampak akny nyaa juml jumlah ah pend pender erit itaa sema semaki kin n meningkat.1 Strate Strategi gi Penang Penanggul gulang angan an AIDS AIDS Nasion Nasional al 2007-20 2007-2010 10 menega menegaska skan n bahwa bahwa pencegahan penularan HIV dari ibu ke bayi merupakan sebuah program prioritas, sehingga penularan HIV dari ibu ke bayi bisa dicegah ( PMTCT: PMTCT: Prevention Prevention Mother Mother to Child Transmission). Transmission). Dewasa ini semakin maju upaya intervensi untuk mengurangi resiko penularan HIV ke bayi dari ibu yang diketahui HIV positif. Kemajuan ini membawa harapan, tetapi untuk mencegah bayi agar tidak terinfeksi HIV, sebaiknya dilakukan strategi untuk mencegah perempuan tidak terinfeksi HIV, ataupun strategi mengur mengurang angii resiko resiko penula penularan ran HIV ke bayi bayi jika jika terdap terdapat at peremp perempuan uan yang yang tidak tidak mengetahui dirinya terinfeksi HIV.4 Asuhan khusus diperlukan bagi neonatus yang berisiko. Ini berarti bahwa harus dilakukan tatalaksana yang menyeluruh, segera, dan sesuai di ruang bersalin dan pada saat masuk ke ruang perawatan bayi khusus. Tim persalinan harus bekerja sama secara efektif dengan tim neonatus untuk memastikan bahwa neonatus telah stabil dan dipindahkan ke ruang perawatan. Tim dari neonatus yang terdiri dari dokter
2
dan perawa perawatt harus harus menila menilaii dan menanga menangani ni neonatu neonatuss serta serta bekerja bekerja sama, sama, untuk untuk memastikan bahwa asuhan optimal diberikan selama stabilisasi neonatus.5.
1.2
Permasalahan
Dari Dari urai uraian an di atas atas dapa dapatt diam diambi bill suat suatu u perma permasa sala laha han n yait yaitu u baga bagaim iman anaa manajemen manajemen Bayi Baru Lahir (BBL) dari ibu yang mengalami mengalami penyakit HIV sebagai upaya pencegahan penularan HIV ke bayi dari ibu guna menurunkan angka kematian bayi.
1.3
Tujuan dan Manfaat Penulisan
Adapun yang menjadi tujuan tujuan penyusunan tulisan tulisan ini adalah: 1. Meng Menget etah ahui ui pena penata tallaksa aksana naan an bayi bayi bar baru lahi ahir (BBL) BBL) dar dari ibu yang yang mengalami penyakit HIV. 2. Mengetahui Mengetahui penegakan penegakan diagnosis diagnosis untuk infeksi infeksi HIV HIV pada pada bayi bayi 3. Meme Memenuh nuhii tuga tugass kepan kepanit itera eraan an klni klnik k di Bagian Bagian Anak Anak RSUD ULIN ULIN FK UNLAM sebagai syarat ujian. Hasil tulisan ini diharapkan dapat bermanfaat untuk : 1. Memberikan Memberikan pengetahu pengetahuan an tambahan tambahan mengenai mengenai penatalaksa penatalaksanaan naan bayi bayi baru baru lahir (BBL) dari ibu yang mengalami penyakit HIV. 2. Menj Menjadi adi sumber sumber penge pengemb mban angan gan ilmu ilmu dan dan tera terapa pan n bagi bagi pemb pembac acaa sert sertaa klinisi.
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Sejarah HIV di Indonesia
2.1.1
Latar Belakang Ibu Dengan HIV
Kasus AIDS pertama kali dilaporkan di Indonesia pada tahun 1987 pada seorang WNA di Bali. Sejak itu HIV/AIDS di Indonesia telah dilaporkan hampir di semua provinsi kecuali Sulawesi Tenggara. Setelah selama 13 tahun sejak dilaporkannya kasus pertama, Indonesia masih tercatat sebagai negara dengan prevalensi infeksi HIV rendah akan tetapi dalam 4 tahun terakhir ini Indonesia dinyatakan berada dalam keadaan epidemi terkonsentrasi (Concentrated level epidemic) karena HIV/AIDS telah terjadi pada lapisan masyarakat tertentu dalam tingkat prevalensi yang cukup tinggi terutama di provinsi Papua, DKI Jaya, Riau, Jawa Barat, Jawa Timur dan Bali. Pada ibu HIV atau daerah dimana prevalensi HIV tinggi, maka proses kelahiran disarankan dengan operasi sesar, dengan tujuan membiarkan lapisan amnion tetap intak selama mungkin agar penularan HIV perinatal terhindar.2,6 Tr ansmisi HIV pada populasi risiko tinggi di Indonesia bersifat dinamis, dan epidemi yang terjadi tidak terpisah diantara populasi dengan faktor risiko yang berbeda. Sebagian besar epidemi HIV disebabkan oleh HIV-1. Ada kemungkinan bahwa pengguna narkotika suntik merupakan episentrum penularan HIV-1 di Bali dan beberapa
4
daerah di Indonesia dan menyebar ke populasi umum melalui perilaku seksual risiko tinggi dari kelompok heteroseksual, yaitu PSK dan yang tertular.
7
Gambar 1. Jumlah kasus AIDS secara kumulatif di Indonesia 2000-2009 Jumlah kasus AIDS yang dilaporkan setiap tahunnya sangat meningkat secara signifikan. Angka penderita AIDS/HIV mulai meningkat tahun 2004 dan jumlah tertinggi pada tahun 2008. Jumlah kumulatif pada tahun 2000-2009 mencapai 16964 kasus.8 2.1.2
Arti Penting Pencegahan Infeksi HIV Di Indonesia
Dalam sudut pandang epidemi HIV/AIDS, Indonesia saat ini berada dalam concentrated level epidemic artinya prevalensi pada masyarakat tertentu sudah cukup tinggi terutama di Provinsi Riau, DKI Jaya, Jawa Barat, Jawa Timur, Bali dan Papua. Potensi penularan HIV terutama masih berada pada pola penularan melalui jalur hubungan seksual, yang harus diatasi melalui kampanye peningkatan kewaspadaan publik ( public awareness campaign) seperti pendidikan seks, kampanye seks sehat dan kampanye penggunaan kondom. Meskipun angka kejadiannya kecil akan tetapi
5
pencegahan penularan melalui jalur suntikan dan transfusi darah harus pula dilakukan secara intensif. Hal itu dimaksudkan agar kewaspadaan petugas kesehatan terhadap penyebaran infeksi HIV melalui jalur ini terutama yang terkait dengan kesehatan kerja dapat ditingkatkan.2 2.2.
Batasan Bayi Baru Lahir Dari Ibu Pengidap HIV
Batasan bayi baru lahir dari ibu pengidap HIV adalah bayi baru lahir dari Ibu yang diketahui mengidap HIV selama kehamilannya. Ibu sudah diskrining menggunakan pemeriksaan serologis. Untuk selanjutnya bayi disebut BIHA (bayi dari ibu dengan HIV/AIDS). Terminologi BIHA dipakai sebagai tanda pengenal dan kode bagi semua petugas administrasi, medis, paramedik, pekarya, diberi tanda stiker merah pada catatan medik, alat suntik, obat dan sebagainya yang ada hubungannya dengan penderita. Tim BIHA adalah tim yang ditunjuk kepala bagian Anak untuk membuat dan merancang petunjuk pelaksanaan hal yang berhubungan dengan BIHA.2 KLINTidak ada tanda-tanda spesifik HIV yang dapat ditemukan pada saat lahir. Bila terinfeksi pada saat peripartum, tanda klinis dapat ditemukan pada umur 2-6 minggu setelah lahir. Tetapi tes antibodi baru dapat dideteksi pada umur 18 bulan untuk menentukan status HIV bayi.2 Semua bayi yang terlahir dari Ibu resiko HIV termasuk ibu yang berasal dari daerah tinggi kejadian HIV, pengguna obat terlarang, pasangan biseksual, adalah termasuk bayi beresiko terjangkit HIV. Beberapa mekanisme masuknya virus ke bayi termasuk beratnya penyakit ibu, paparan dengan cairan tubuh yang terkena infeksi, kekebalan ibu yang berkurang, dan ASI. Resiko transmisi virus ke bayi besar apabila
6
penyakit ibu berlanjut, atau jumlah CD4+ rendah, viral load tinggi (antigenemia), atau kultur darah HIV positif. Infeksi melalui plasenta dibuktikan dengan adanya biakan yang positip HIV pada darah talipusat dan jaringan janin lahir mati pada trimester awal. Sedangkan infeksi secara vertikal dihubungkan adanya ketuban pecah dini empat jam sebelum lahir secara spontan, tindakan invasif, dan adanya chorioamnionitis. Transmisi dapat secara seksual, parenteral dan kongenital, perinatal. Resiko tercemar HIV pada Transfusi darah adalah 1 : 225.000 unit transfusi. Skrining saat ini condong kurang dilakukan,padahal penderita baru walau mengalami viremia, menunjukkan sero negatif untuk 2 sampai 4 bulan atau 5-15%.2
2.3.
Patogenesis HIV
Infeksi HIV terutama berpengaruh pada sel CD4+ dan sel monosit atau sel makrofag. Setelah sel terkena infeksi, maka RNA virus sampul terlepas, dan membentuk DNA transkrip rangkap dua, yang ditransfer ke sel DNA host, dan terjadilah perusakan system imunologi baik humoral ataupun selular. Kemudian bersama dengan cytokin yang dipengaruhi akan mempengaruhi fungsi makrofag, B limfosit dan T Limfosit. Sedangkan hipergamaglobulinemia yang terdeteksi pada saat kehamilan, disebabkan karena aktivasi poliklonal B sel akibat pengaruh HIV. Perusakan sel B, mengakibatkan pembentukan antibodi sekunder lemah, dan respons terhadap vaksinasi buruk. Defek sel mediated juga terjadi, sehingga mudah terjadi infeksi oportunis seperti jamur, Pneumonia Carinii Pneumositis (PCP), dan diare kronik.2
7
Mekanisme
utama
infeksi
HIV
adalah melalui
perlekatan selubung
glikoprotein virus gp 120 pada molekul CD4. Molekul ini merupakan reseptor dengan afinitas paling tinggi terhadap protein selubung virus. Partikel HIV yang berikatan dengan molekul CD4 kemudian masuk ke dalam sel hospes melalui fusi antara membran virus dengan membran sel hospes dengan bantuan gp 41 yang terdapat pada permukaan membran virus.
Gambar 2. Proses pengikatan HIV dengan reseptor sel T HIV menggunakan CD4 untuk masuk ke dalam host sel T dengan cara mengikat gp120 pada CD4. Keterikatan menciptakan pergeseran dalam konformasi gp120 HIV yang memungkinkan untuk mengikat ke co-reseptor untuk diekspresikan pada sel inang. HIV menyisipkan peptida fusi ke dalam sel host yang memungkinkan membran luar virus untuk berfusi dengan membran sel.9,10,11
Sekali virion HIV masuk ke dalam sel, maka enzim yang terdapat dalam nukleoprotein menjadi aktif dan memulai siklus reproduksi virus. Nukleoprotein inti virus menjadi rusak dan genom RNA virus akan ditranskripsi menjadi DNA untai
8
ganda oleh enzim reverse transcriptase dan kemudian masuk ke nukleus. Enzim integrase akan mengkatalisa integrasi antara DNA virus dengan DNA genom dari sel hospes. Bentuk DNA integrasi dari HIV disebut provirus, yang mampu bertahan dalam bentuk inaktif selama beberapa bulan atau beberapa tahun tanpa memproduksi virion baru. 12 Partikel virus yang infeksius akan terbentuk pada saat sel limfosit T teraktivasi. Aktivasi sel T CD4+ yang telah terinfeksi HIV akan mengakibatkan aktivasi provirus juga. Aktivasi ini diawali dengan transkripsi gen struktural menjadi mRNA kemudian ditranslasikan menjadi protein virus. Karena protein virus dibentuk dalam sel hospes, maka membran plasma sel hospes akan disisipi oleh glikoprotein virus yaitu gp 41 dan gp 120. RNA virus dan protein core kemudian akan membentuk membran dan menggunakan membran plasma sel hospes yang telah dimodifikasi dengan glikoprotein virus, membentuk selubung virus dalam proses yang dikenal sebagai budding. Pada beberapa kasus aktivasi provirus HIV dan pembentukan partikel virus baru dapat menyebabkan lisisnya sel yang terinfeksi.12
9
Gambar 3. Patogenesis HIV. Virion terikat dengan dengan bagian luar sel dan bergabung dengan sel kemudian protein inti dan dua benang RNA virus masuk ke sel. DNA doublestranded (provirus) termigrasi ke inti sel melepas sampulnya berintegrasi dengan DNA sel . Provirus selanjutnya menjadi (7A) laten. Proses dapat berlangsung perlahan (7B) atau secara cepat sehingga terjadi lisis atau ruptur dari sel (7C).2
Pada saat limfosit yang terinfeksi HIV menjadi aktif, misalnya infeksi yang berulang, maka terjadilah apoptosis dan lisis dari sel-sel host. Karena CD4+ limfosit merupakan respon imun yang penting terhadap keadaan zat-zat patogen, maka apabila jumlah CD4+ dibawah 200/mm3 rentan terhadap infeksi oportunis ataupun keganasan. Pada permulaan infeksi, virus menyerang sel dendritik, dan terjadi viremia, kemudian sel limfosit terseeded. Imun respons dari host terangsang, viremia menghilang, dan 80% penderita mengalami infeksi asimtomatik, dan 20% mengalami penyakit yang progresif. Pada penderita yang asimtomatik, proses berkisar 10 tahun, kemudian dengan adanya infeksi oportunis, kematian terjadi dalam 5 tahun.2
2.4.
Menentukan Status HIV Bayi.
Kelainan atau gejala yang muncul biasanya tampak pada umur 1 tahun (23 %) sampai dengan 4 tahun (40 %). Beberapa gejala klinik yang muncul seperti BBLR, infeksi saluran nafas berulang, PCP (Pneumocystis carinii Pneumonia), sinusitis, sepsis, moniliasis berulang, hepatosplenomegali, febris yang tidak diketahui penyebabnya, encefalopati (50%-90%) gejala ini terjadi sebelum obat anti Retrovirus dipergunakan.2
10
Jika pada tes konfirmasi antibodi HIV positif, maka pemeriksaan HIV PCR DNA pada bayi harus dilakukan. Jika HIV PCR DNA pada bayi positif, profilaksis ARV harus dihentikan dan bayi segera dirujuk ke spesialis HIV pediatrik untuk konfirmasi diagnosis dan pengobatan infeksi HIV dengan terapi kombinasi standar antiretroviral. Bayi yang terinfeksi HIV juga harus menerima kemoprofilaksis terhadap PCP dengan trimetoprim-sulfametoksazol (TMP) oral dimulai pada usia 4-6 minggu.13 2.4.1
Penegakan Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan: 1.
Dugaan
infeksi
HIV,
gejala
klinik, resiko penularan di daerah yang banyak ditemukan. 2.
Tes serologi darah HIV
3.
Pembuktian virus HIV dalam
darah, karena pada bayi masih terdapat antibodi HIV ibu yang menetap sampai 18 bulan.
2.4.2
Tes Diagnostik Untuk Infeksi HIV Pada Bayi
1. HIV Antibodi pada anak umur > 18 bulan dilakukan dengan metode ELISA IgG anti HIV Ab, dapat ditransfer melalui plasenta pada Trimester III. Bila hasil positif sebelum umur 18 bulan, mungkin antibodi dari ibunya.
11
2. VIRUS : HIV PCR DNA dari darah perifer pada waktu lahir, dan umur 34 bulan. Bila umur 4 bulan hasil negatif bayi bebas HIV, bila HIV PCV RNA positif BIHA positif terkena HIV. Pengujian virologi pada awal kelahiran dapat dipertimbangkan untuk bayi yang baru lahir beresiko tinggi infeksi HIV, contohnya seperti bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi HIV yang tidak menerima perawatan prenatal, ART prenatal, atau yang memiliki viral load HIV> 1.000 copies / mL mendekati ke waktu kelahiran. Sebanyak 30% -40% dari bayi yang terinfeksi HIV dapat diidentifikasi dari usia 48 jam. Sampel darah dari tali pusar tidak boleh digunakan untuk evaluasi diagnostik karena kontaminasi dengan darah ibu. Definisi yang pasti telah diusulkan untuk membedakan didapatkannya infeksi HIV selama periode intrauterin atau dari periode intrapartum. Bayi yang memiliki tes virologi positif pada atau sebelum usia 48 jam dianggap memiliki infeksi awal (yaitu, intrauterin), sedangkan bayi yang memiliki tes virologi negatif selama minggu pertama kehidupan dan tes positif berikutnya dianggap memiliki infeksi setelahnya (yaitu, intrapartum).14 3. CD4 count rendah (normal 2500-3500/ml pada anak, Dewasa 7001000/ml). 4. P24 Antigen test sudah kurang dipakai untuk diagnostik, karena dipandang
kurang
sensitif
terutama
untuk
bayi.
Knuchel
dkk
membandingkan sensitivitas tes tersebut antara DBS ( dried blood spot )
12
dan plasma. Mereka menemukan bahwa tes tersebut mempunyai spesifisitas 100% dan tidak ada perbedaan hasil secara kuantitatif antara DBS dan plasma. Mereka juga membandingkan hasil tes antigen p24 dengan viral load HIV dan menemukan korelasi yang positif, tetapi koefisien korelasi tersebut rendah (r = 0,67). Sensitivitas tes HIV p24 dibandingkan dengan tes viral load HIV adalah kurang lebih 90%. Hal ini berarti bahwa tes untuk menskrining bayi yang terpajan HIV akan menghasilkan hampir 10% bayi yang salah didiagnosis sebagai tidak terinfeksi. Penggunaan PCR HIV DNA-RNA memiliki sensitiitas 100% pada plasma.15
2.5.
Manajemen Bayi dengan Ibu HIV
2.5.1
Manajemen Umum
1. Bayi yang dilahirkan ibu dengan HIV positif maka : a. Hormati kerahasiaan ibu dan keluarganya, dan lakukan konseling pada keluarga; b. Rawat bayi seperti bayi yang lain, dan perhatian khususnya pada pencegahan infeksi; c. Bayi tetap diberi imunisasi rutin, ada senter yang tidak langsung memberi BCG; d. Bila terdapat tanda klinis defisiensi imun yang berat, jangan diberi vaksin hidup (BCG, OPV, Campak, MMR). Pada waktu pulang,
13
periksa DL, hitung Lymphosit T, serologi anti HIV, PCR DNA/RNA HIV. 2. Beri dukungan mental pada orang tuanya 3. Anjurkan suaminya memakai kondom, untuk pencegahan penularan infeksi
2.5.2
Manajemen Khusus
Bayi dengan infeksi HIV mempunyai jumlah virus yang tinggi dan akan menurun seiring dengan meningkatnya imunologinya. Saran dari beberapa senter di AS, terapi pada satu tahun pertama untuk anak yang dicurigai HIV, diharapkan tumbuh imunologi secara normal, karena bila terapi menunggu umur lebih dari satu tahun berdasarkan jumlah CD4+ dan Load Virus maka hal ini dikatakan kurang spesifik. Pengobatan harus dimulai pada bayi yang menunjukkan gejala simtomatis atau yang menunjukkan jumlah sel CD4+ yang rendah, tanpa melihat umur.2
2.5.2.1 Terapi Anti Retrovirus
Tanpa pemberian Antiretrovirus, 25% bayi dengan ibu HIV positif akan tertular sebelum dilahirkan atau pada waktu lahir, dan 15% tertular melalui ASI : a.
Tentukan apakah ibu sedang mendapat pengobatan Antiretrovirus untuk HIV, atau mendapatkan pengobatan antiretroviral untuk mencegah
14
transmisi dari ibu ke bayinya. Tujuan pemberian Antiretroviral terapi adalah untuk menekan HIV viral load sampai tidak terdeteksi dan mempertahankan jumlah CD4+ sel sampai mencapai lebih dari 25%. b.
Kelola bayi dan ibu sesuai dengan protokol dan kebijakan yang ada, tujuannya untuk Profilaksis : -
Bila ibu sudah mendapat ARV(Antiretrovirus) atau Zidovudine
(AZT) 4 minggu sebelum melahirkan, maka setelah lahir bayi diberi AZT 2 mg/kg berat badan per oral tiap 6 jam selama 6 minggu, dimulai sejak bayi umur 12 jam. Hal ini dapat mengurangi resiko terjadinya HIV dari 25% menjadi 8%. 2 -
Bila ibu sudah mendapat Nevirapine (NVP) dosis tunggal
selama proses persalinan dan bayi masih berumur kurang dari 3 hari, segera beri bayi Nevirapine dalam suspensi 2 mg/kg berat badan secara oral masa usia 48-72 jam dosis tunggal. -
Untuk mencegah PCP, berikan TMP 2,5 mg/kgBB 2x sehari,
pemberian 3 kali seminggu, diberikan sejak bayi umur 6 minggu sampai diagnosis HIV dapat disangkal, karena peak onset PCP adalah pada umur 3-9 bulan. -
Jadwalkan pemeriksaan tindak lanjut dalam 2 minggu untuk
menilai masalah pemberian minum dan pertumbuhan bayi (lihat Pemeriksaan Tindak Lanjut).
15
2.5.2.2
Pemberian Minum
Penularan HIV-1 dapat terjadi dari konsumsi
susu ASI dari
perempuan yang terinfeksi HIV. Di Amerika Serikat dan Kanada, di mana formula bayi aman dan tersedia, seorang yang ibu terinfeksi harus disarankan untuk tidak menyusui bahkan jika dia menerima ART (terapi anti Retrovirus). Menghindari secara total untuk menyusui (dan susu sumbangan) oleh perempuan yang terinfeksi HIV tetap menjadi satusatunya mekanisme dimana pencegahan
penularan HIV melalui ASI
dapat dipastikan.16 Salah satu rekomendasi Konsesus Genewa pada Oktober 2006 adalah “Ibu terinfeksi HIV dianjurkan menyusui eksklusif selama 6 bulan kecuali jika pengganti ASI memenuhi AFASS sebelumnya, Bila pengganti ASI mencapai AFASS, dianjurkan untuk tidak memberikan ASI” yang mana hal ini menjadi Pedoman Nasional Pencegahan Penularan HIV dan ibu ke bayi.17 AFASS merupakan kepanjangan dari: A : ACCEPTABLE
: mudah diterima
F : FEASIBLE
: mudah dilakukan
A : AFFORDABLE
: terjangkau
S : SUSTAINABLE
: berkelanjutan
S : SAFE
: aman penggunaannya
16
Mudah diterima berarti, tidak ada hambatan sosial budaya bagi ibu untuk memberikan susu formula pada bayinya. Mudah dilakukan Ibu dan keluarga, mereka mempunyai cukup waktu, pengetahuan, dan ketrampilan yang memadai untuk menyiapkan dan memberikan susu formula kepada bayi . Harganya terjangkau Ibu dan keluarga sehingga mereka mampu membeli susu formula. Susu formula harus diberikan setiap hari dan malam selama usia bayi dan diberikan dalam bentuk segar, serta suplai dan distribusi susu formula dijamin keberadaannya artinya keberadaan susu formula tersebut berkelanjutan. Juga tidak kalah penting Susu formula harus disimpan secara benar, higienis dan kadar nutrisi cukup, disuapkan dengan tangan dan peralatan bersih, serta tidak berdampak peningkatan penggunaan susu formula pada masyarakat (SPILL OVER) yang berarti Save atau Aman.17 Ibu dengan HIV positif dihadapkan pada dua pilihan sulit, menyusui dengan belum mengerti tehnik menyusuinya sehingga ternjadi MTCT (mother-to-child transmission), tidak menyusui dan tidak AFASS sehingga bayi menjadi kurang gizi, diare, atau pneumonia. Konseling pemberian makan bayi pada ibu HIV dapat membantu ibu HIV menentukan pilihan yang terbaik untuk bayinya. 17 Tabel 1. Faktor Risiko Potensial untuk Transmisi HIV-1 melalui ASI Kategori Durasi menyusui Karakteristik Ibu
Faktor risiko Durasi yang lebih lama Umur muda
17
Karakteristik bayi Karakteristik ASI / human milk
ASI eksklusif
Paritas tinggi CD4+ yang rendah Viral load darah perifer yang tinggi Abnormalitas payudara (abses payudara, mastitis, nipple lesions) Candidiasis oral Viral load yang tinggi Konsentrasi substansi antiviral yang rendah (contoh: lactoferin, lysozyme, SLPI, epidermal growth factor) Konsentrasi limfosit T spesifik-virus sitotoksik Sekkresi IgA yang rendah IgM yang rendah Mixed breastfeeding
Dikarenakan penularan HIV-1 melalui proses menyusui selalu ada terjadi, dan karena menghindari proses menyusui adalah sulit dilakukan dalam banyak situasi tertentu, maka penting untuk mengidentifikasi faktor risiko guna merancang rencana intervensi untuk mencegah transmisi sesuai dengan faktor risiko.18 Lakukan konseling pada ibu tentang pilihan pemberian minum kepada bayinya.2 a. Hargai dan dukunglah apapun pilihan ibu. Ijinkan ibu untuk membuat pernyataan sendiri tentang pilihan yang terbaik untuk bayinya. b. Terangkan kepada ibu bahwa menyusui dapat berisiko menularkan infeksi HIV. Meskipun demikian, pemberian susu formula dapat meningkatkan risiko kesakitan
dan
kematian,
khususnya
bila
pemberian susu formula tidak diberikan secara aman karena
18
keterbatasan fasilitas air untuk mempersiapkan atau karena tidak terjamin ketersediaannya oleh keluarga. c. Terangkan pada Ibu tentang untung dan rugi pilihan cara pemberian minum susu formula. Susu dapat diberikan bila mudah didapat, dapat dijaga kebersihannya dan selalu dapat tersedia. d. Dalam beberapa situasi, kemungkinan lain adalah untung dan rugi pilihan cara pemberian minum ASI : -
Memeras ASI dan menghangatkannya waktu akan diberikan;
-
Pemberian ASI oleh ibu susuan (”Wet Nursing ”) yang jelas
HIV negatif; -
Memberi ASI peras dari Ibu dengan HIV negatif.
e. Bantu ibu menilai kondisinya dan putuskan mana pilihan yang terbaik, dan dukunglah pilihannya. -
Bila ibu memilih untuk memberikan susu formula atau
menyusui,
berikan petunjuk
khusus
(lihat
bawah).
Untuk
Pemberian susu formula : •
Ajari ibu cara mempersiapkan dan memberikan susu
formula dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum. •
Anjurkan ibu untuk memberi susu formula 8 kali
sehari, dan beri lagi apabila bayi menginginkan.
19
•
Beri ibu petunjuk secara tertulis cara mempersiapkan
susu formula. •
Jelaskan mengenai risiko memberi susu formula dan
cara menghindarinya. -
ASI Eksklusif dapat segera dihentikan bila susu formula sudah
dapat disediakan. Hentikan ASI pada saat memberikan susu formula; -
Rekomendasi yang biasa diberikan adalah memberikan ASI
eksklusif selama 6 bulan, kemudian dilanjutkan ASI ditambah makanan padat setelah umur 6 bulan. -
Bayi akan diare apabila tangan ibu, air atau alat-alat yang
digunakan tidak bersih dan steril, atau bila susu yang disediakan terlalu lama tidak diminumkan; -
Bayi tidak akan tumbuh baik apabila : •
Jumlah tiap kali minum terlalu sedikit;
•
Frekuensi pemberiannya terlalu sedikit;
•
Susu formula terlalu encer;
•
Bayi mengalami diare.
f. Nasihati ibu untuk mengamati apakah terdapat tanda bahaya pada bayinya, seperti :
20
-
Minum kurang dari 6 kali dalam sehari atau minum hanya
sedikit; -
Diare;
-
Berat badan sulit naik.
g. Nasihati ibu untuk melakukan kunjungan tindak lanjut : -
Kunjungan rutin untuk memonitor pertumbuhan;
-
Memberi dukungan cara-cara menyiapkan formula yang aman;
-
Nasihati ibu untuk membawa bayinya bila sewaktu-waktu
ditemukan tanda bahaya h. Apapun pilihan ibu, berilah petunjuk khusus : -
Apabila memberikan susu formula, jelaskan bahwa selama 2
tahun ibu harus menyediakannya termasuk makanan pendamping ASI; -
Bila tidak dapat menyediakan susu formula, sebagai alternatif
diberikan ASI secara eklusif dan segera dihentikan setelah tersedia susu formula; -
Semua bayi yang mendapatkan susu formula, perlu dilakukan
tindak lanjut dan beri dukungan kepada ibu cara menyediakan susu formula dengan benar. -
Jangan memberikan minuman kombinasi (misal selang-seling
antara susu hewani, bubur buatan, susu formula, disamping
21
pemberian ASI), karena risiko terjadinya infeksi lebih tinggi dari pada bayi yang mendapatkan ASI eksklusif.
2.5.3. Tatalaksana Di Ruang Perawatan Dan Setelah Pulang
Pemeriksaan darah PCR DNA/RNA dilakukan pada umur 1, 2, 4, 6 dan 18 bulan. Diagnosis HIV ditegakkan apabila pemeriksaan PCR DNA/RNA HIV POSITIP dua kali berturut selang satu bulan, bila keadaan demikian ditemukan, mulai diberikan pengobatan Antiretrovirus. Koordinasi petugas Kesehatan Rumah Sakit dengan petugas setempat, karena bayi-bayi tersebut rawan untuk terjadinya infeksi.2,19 a.
Setelah lahir hari 1
1.)
Tidak diberi ASI, berikan susu formula biasa.
2.)
Pengobatan profilaksis
(a.)
Bila
ibu
mendapat pengobatan
antiretrovirus
(ARV) semasa hamil dan intrapartum, AZT diberikan untuk bayi mulai usia 12 jam selama 6 minggu. (b.)
Bila ibu mendapat pengobatan ARV intrapartum saja, atau tidak mendapat ARV, selain AZT untuk bayi diberi juga nevirapin (NVP) dosis tunggal dalam masa usia 48-72 jam.
(c.)
Dosis ARV untuk bayi sesuaikan dengan Tabel 2.
(d.)
Lapor tim BIHA IKA
Tabel 2. Dosis obat Antiretrovirus
22
Menurut laporan studi yang dilakukan Connor dkk, pada wanita hamil dengan penyakit HIV bergejala ringan dan tidak ada pengobatan sebelumnya dengan obat antiretroviral selama kehamilan, pemberian obat yang terdiri dari AZT yang diberikan ante partum dan intra partum pada ibu dan bayi baru lahir selama enam minggu mengurangi risiko penularan HIV ibu-bayi dengan sekitar dua pertiga.20
b. Sebelum bayi dipulangkan
1.)
Pemeriksaan laboratorium darah tepi lengkap (Hb,
leukosit, trombosit, hitung jenis leukosit) 2.)
Imunisasi rutin kecuali BCG, bila terdapat tanda klinis
defisiensi imun berat tidak diberikan vaksin polio hidup
23
c. Usia = 4 minggu
1.)
Pemeriksaan laboratorium (a.)
Enzim fungsi hati : SGOT/SGPT
(b.)
PCR DNA/RNA HIV pertama, bila hasil positif
langsung konfirmasi dengan PCR RNA 2.)
Profilaksis AZT dihentikan setelah pemberian 6 minggu
bila hasil PCR DNA HIV negatif. 3.)
Bila PCR RNA positif berarti infeksi HIV, diberi terapi
ZDV, 3TC dan NVP Pengobatan profilaksis Pneumocytis carinii dengan
4.)
kotrimoksazol diberikan setelah usia 5 minggu sampai dinyatakan infeksi HIV (-). Dosis lihat tabel 5.)
Imunisasi rutin, bila ada tanda klinis defisiensi imun
berat tidak diberi vaksin polio hidup dan pasien dirujuk ke Tim BIHA
d. Usia 2-4 bulan
1.)
Pemeriksaan fisis 1 x per bulan (a.)
Keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan organ
sistemik, tumbuh kembang (b.)
Bila ada kelainan klinis infeksi HIV, rujuk ke Tim
BIHA
24
(c.) 2.)
Pemeriksaan laboratorium sesuai klinis Imunisasi rutin, bila ada tanda klinis defisiensi imun
berat tidak diberi vaksin hidup dan pasien dirujuk ke Tim BIHA.
e. Usia = 4 bulan
1.)
Pemeriksaan laboratorium PCR DNA kedua bila sebelumnya PCR DNA negatif. Bila negatif berarti
tidak terinfeksi HIV, bila positif, langsung dikonfirmasi dengan PCR RNA. Bila PCR RNA konfirmasi positif, berarti terinfeksi HIV, diberikan terapi AZT, 3TC dan NVP. Pemeriksaan lain sesuai indikasi 2.)
Imunisasi rutin, bila ada tanda klinis defisiensi imun
berat tidak diberi vaksin polio hidup dan pasien dirujuk ke Tim BIHA
f. Usia 6 bulan
1.)
Pemeriksaan fisis
(a.)
Keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan organ sistemik, tumbuh kembang
(b.)
Bila ada kelainan klinis, rujuk ke Tim BIHA
2.)
Pemeriksaan laboratorium
(a.)
Darah tepi : Hb, leukosit, trombosit, hitung jenis leukosit
(b.)
Faal hati : SGOT/SGPT
25
(c.)
PCR RNA HIV untuk konfirmasi bila pemeriksaan PCR RNA sebelumnya negatif
3.)
Imunisasi rutin, bila ada tanda klinis defisiensi imun
berat tidak diberi vaksin polio hidup dan pasien dirujuk ke Tim BIHA 4.)
Bila sebelumnya tidak dilakukan pemeriksaan PCR
RNA, periksa serologi HIV dengan 3 reagen yang berbeda. 5.)
Bila hasil serologi HIV positif, diulang 1 bulan
kemudian untuk konfirmasi. Bila keduanya neg atif, maka tidak terinfeksi HIV 6.)
Profilaksi kotrimoksasol dihentikan bila 2 kali
pemeriksaan PCR negatif, bila salah satu hasil PCR positif, profilaksis diberikan sampai usia 12 bulan
g. Usia 12 bulan
1.)
Pemeriksaan fisis
(a.)
Keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan organ sistematik, tumbuh kembang
(b.)
Bila ada kelainan klinis, rujuk ke Tim BIHA
2.)
Pemeriksaan laboratorium
(a.)
Darah tepi : Hb, leukosit, trombosit, hitung jenis leukosit
(b.)
Serologi antiHIV
26
3.)
Bila serologi antiHIV (-) dan klinis baik: dapat dianggap
bukan infeksi HIV. Rencana pemeriksaan serologi anti HIV umur 18 bulan untuk konfirmasi. 4.)
Bila serologi HIV (+) dan klinis baik, ulangi serologi
pada usia 18 bulan 5.)
Bila serologi HIV (+) dan terdapat kelainan klinis, rujuk
ke Tim BIHA untuk evaluasi. 6.)
Imunisasi rutin, bila ada tanda klinis defisiensi imun
berat tidak diberi vaksin polio hidup dan pasien dirujuk ke Tim BIHA.
h. Usia 18 bulan
1.)
Pemeriksaan fisis
(a.)
Keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan organ sistematik, tumbuh kembang
(b.)
Bila ada kelainan klinis, rujuk ke Tim BIHA
2.)
Pemeriksaan laboratorium (a.)
Darah tepi : Hb, leukosit, trombosit, hitung jenis
leukosit (b.)
Serologi anti HIV
3.)
Serologi antiHIV (-) : konfirmasi bukan infeksi HIV
4.)
Serologi antiHIV (+) : dianggap infeksi HIV, rujuk ke
Tim BIHA untuk pengobatan ARV
27
5.)
Imunisasi rutin, bila ada tanda klinis defisiensi imun
berat tidak diberi vaksin polio hidup dan pasien dirujuk ke Tim BIHA.
Gambar 4. Algoritma uji HIV berdasarkan PCR DNA pada bayi dari ibu HIV+. 2
2.5.4
Klasifiikasi Klinis
2.5.4.1 Klasifikasi Infeksi HIV Pada Anak Berdasarkan Kategori Klinis
1.
Kategori N (tanpa gejala)
Tidak terdapat tanda dan gejala klinis akibat infeksi HIV, atau hanya terdapat satu gejala kategori A 2. Kategori A (gejala klinis ringan)
28
Terdapat dua atau lebih berikut tanpa gejala kategori B dan C a) Limfadenopati (= 0,5 cm lebih dari satu tempat, bilateral dianggap 1 tempat) b) Hepatomegali c) Splenomegali d) Dermatitis e) Parotitis f) Infeksi saluran napas atas, sinusitis, atau otitis media berulang atau menetap 3. Kategori B (gejala klinis sedang) Terdapat gejala klinis lain selain gejala kategori A atau C a) g. Anemia (<8 g/dl), neutropenia (<1000/mm3), atau trombositopenia (<100.000/mm3) menetap = 30 hari b) Meningitis bacterial, pneumonia, atau sepsis (episode tunggal) c) Kandidiasis orofarings menetap >2 bulan pada anak usia >6 bulan d) Kardiomiopati e) Infeksi sitomegalovirus dengan onset < usia 1 bulan f) Diare berulang atau kronik g) Hepatitis h) Stomatitis herpes simpleks (HSV) berulang (>2 episode dalam setahun)
29
i) Bronkitis, pneumonitis, atau esofagitis HSV dengan onset usia <1tahun j) Herpes zoster pada paling sedikit dua episode berbeda atau >1 dermatom k) Leiomiosarkoma l) Pneumonitis interstisial limfoid atau kompleks hyperplasia limfoid paru m) Nefropati n) Nokardiosis o) Demam>1 bulan p) Toksoplasmosis dengan onset usia <1 bulan q) Varisela diseminata (cacar air dengan komplikasi) 2. Kategori C (gejala klinis berat) Semua anak yang memenuhi kriteria AIDS, kecuali untuk pneumonitis interstisial limfoid yang masuk dalam kategori B
2.5.4.2 Klasifikasi Infeksi HIV Pada Anak Menurut Kategori Status Imunosupresi Berdasarkan Jumlah Dan Persentase Sel T CD4 Menurut Usia
Tabel 3 Klasifikasi Infeksi HIV Pada Anak Menurut Kategori Status Imunosupresi dan rekomendasi pengobatan antiretrovirus pada anak
30
2.5.4.3. Indikasi pengobatan antiretrovirus pada anak
1.)
Diagnosis infeksi HIV (+)
2.)
Gejala klinis kategori A, B, C
3.)
Imunosupresi kategori 2 atau 3 (Tabel 2)
4.)
Semua bayi dengan diagnosis HIV (+) usia <12 bulan
5.)
Usia = 1 tahun tanpa gejala klinis (asimtomatik) dan
status imun normal a)
opsi 1) beri terapi antiretrovirus
b)
opsi 2) terapi antiretrovirus bila risiko progresivitas
klinis tinggi, bila risiko progresivitas rendah lebih baik antiretrovirus ditunda sambil memonitor status klinis, imunitas, dan virology untuk melihat perubahan risiko progresivitas klinis 2.5.4.4. Faktor yang harus dipertimbangkan untuk memulai terapi ARV
Pada anak dengan diagnosis infeksi HIV asimtomatik dan status imun normal harus dipertimbangkan : 1.)
Jumlah kopi RNA HIV tinggi atau
meningkat
31
2.)
Jumlah atau rasio CD4 cepat menurun
3.)
Perkembangan gejala klinis cepat
2.5.4.5. Rekomendasi utama antiretrovirus inisial pada anak
1.)
Satu inhibitor protease sangat aktif
nelfinavir (NFV, Viracept®), atau ritonavir (RTV,Novir®) + dua NRTI 2.)
NNRTI efavirenz (EFV, Sustiva TM) + dua
NRTI, untuk anak > 3 tahun 3.)
Dua NRTI + Nevirapin (NVP) BAB III PENUTUP
3.1
Simpulan
1. Pada ibu HIV atau daerah dimana Prevalensi HIV tinggi, maka proses kelahiran disarankan dengan operasi sesar, dengan tujuan membiarkan lapisan amnion tetap intak selama mungkin agar penularan HIV perinatal terhindar. 2. Tidak ada tanda-tanda spesifik HIV yang dapat ditemukan pada saat lahir. 3. Bila terinfeksi pada saat peripartum,tanda klinis dapat ditemukan pada umur 2-6 minggu setelah lahir. Tetapi tes antibodi baru dapat dideteksi pada umur 18 bulan atau HIV PCR DNA sejak umur 1 hari sampai 6 bulan untuk menentukan status HIV bayi. 4. Manajemennya meliputi perawatan bayi seperti bayi yang lain, dengan perhatian pada pencegahan infeksi dan cara pemberian minum; bayi tetap
32
