BATU STAGHORN PADA GINJAL BATU STAGHORN STAGHORN PADA GINJAL GINJAL
Pendahuluan Pendahuluan
Penyakit batu saluran kemih sudah dikenal sejak zaman Babilonia dan zaman Mesir kuno. Sebagai salah satu buktinya adalah ditemukan batu pada kandung kemih seorang mumi. Penyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh dunia tidak terkecuali penduduk di Indonesia. Angka kejadian penyakit ini tidak sama di berbaga i belahan bumi. Di negara-negara berkembang banyak dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai batu saluran kemih bagian atas; hal ini karena adanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien sehari-hari, dan tingkat kesejahteraan masyarakat (10,19). Penyakit batu saluran kemih di bagi atas batu saluran kemih bagian atas yang meliputi batu pada ginjal dan ureter, serta batu saluran kemih bagian bawah yang meliputi batu pada buli-buli dan urethra. Komposisi batu pada saluran kemih itu sendiri mengandung unsur : kalsium oksalat atau kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP), xanthyn, sistin, silikat, dan senyawa senya wa lainnya. Sedangkan Jenis dari batu pada saluran kemih itu kita bagi menjadi menjadi dua yaitu batu kalsium dan batu nonkalsium nonkalsium yang terdiri dari batu struvit, struvit, batu asam urat, batu sistin, batu xanthyn, dan batu silikat. Pada saat ini kita akan lebih membahas secara mendalam tentang batu staghorn (Staghorn Calculi)(10,13). Anatomi Anatomi Ginjal
Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke medial. Pada
sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat struktur-struktur pembuluh darah, sistem limfatik, sistem saraf, dan ureter menuju dan meninggalkan ginjal. Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah (kurang lebih 1 cm) dibanding ginjal kiri, hal ini disebabkan adanya hati yang mendesak ginjal sebelah kanan. Kutub atas ginjal kiri adalah tepi atas iga 11 (vertebra T12), sedangkan kutub atas ginjal kanan adalah tepi bawah iga 11 atau iga 12. Adapun kutub bawah ginjal kiri adalah processus transversus vertebra L2 (kira-kira 5 cm dari krista iliaka) sedangkan kutub bawah ginjal kanan adalah pertengahan vertebra L3. Dari batas-batas tersebut dapat terlihat bahwa ginjal kanan posisinya lebih rendah dibandingkan ginjal kiri(10,15). Besar dan berat ginjal sangat bervariasi; hal ini tergantung pada jenis kelamin, umur, serta ada tidaknya ginjal pada sisi lain. Pada autopsy klinik didapatkan bahwa ukuran ginjal orang dewasa rata-rata adalah 11,5 cm (panjang) x 6 cm (lebar) x 3,5 cm (tebal). Beratnya bervariasi antara 120-170 gram, atau kurang lebih 0,4% dari berat badan(15,19).
Struktur di sekitar ginjal Ginjal dibungkus oleh jaringan fibrosa tipis dan mengkilat yang disebut kapsula fibrosa (True Capsule) ginjal dan di luar kapsul ini terdapat jaringan lemak perirenal. Disebelah cranial ginjal terdapat kelenjar anak ginjal atau glandula adrenal / suprarenal yang berwarna kuning. Kelenjar adrenal bersama-sama dengan ginjal dan jaringan lemak perirenal dibungkus oleh oleh fasc fascia ia Gerot Gerota. a. Fasc Fascia ia ini ini berf berfung ungsi si seba sebaga gaii bari barier er yang yang mengh mengham amba batt melu meluas asnya nya perdarahan dari parenkim ginjal dan mencegah ekstravasasi urin pada saat terjadi trauma ginjal. Salain itu fascia Gerota dapat pula berfungsi sebagai barier dalam menghambat penyebaran infeksi dan menghambat metastasis tumor ginjal ke organ di sekitarnya. Di luar
fascia Gerota terdapat jaringan lemak retroperitoneal atau disebut jaringan lemak pararenal (10,15). Struktur ginjal Bagian paling luar dari ginjal disebut korteks , bagian lebih dalam lagi disebut medulla. Bagian paling dalam disebut pelvis. Pada bagian medulla ginjal manusia dapat pula dilihat adanya piramida yang merupakan bukaan saluran pengumpul. Ginjal dibungkus oleh lapisan jaringan ikat longgar yang disebut kapsula( 10,19). Unit fungsional dasar dari ginjal adalah nefron yang dapat berjumlah lebih dari satu juta buah dalam satu ginjal normal manusia dewasa. Nefron berfungsi sebagai regulator air dan zat terlarut (terutama elektrolit ) dalam tubuh dengan cara menyaring darah, kemudian mereabsorpsi cairan dan molekul yang masih diperlukan tubuh. Molekul dan sisa cairan lainnya akan dibuang. Reabsorpsi dan pembuangan dilakukan menggunakan mekanisme pertukaran lawan arus dan kotranspor. Hasil akhir yang kemudian diekskresikan disebut urin( 10,15). Sebuah nefron terdiri dari sebuah komponen penyaring yang disebut korpuskula (atau badan Malphigi ) yang dilanjutkan oleh saluran-saluran (tubulus). Setiap korpuskula mengandung gulungan kapiler darah yang disebut glomerulus yang berada dalam kapsula Bowman. Setiap glomerulus mendapat aliran darah dari arteri aferen. Dinding kapiler dari glomerulus memiliki pori-pori untuk filtrasi atau penyaringan. Darah dapat disaring melalui dinding epitelium tipis yang berpori dari glomerulus dan kapsula Bowman karena adanya tekanan dari darah yang mendorong plasma darah. Filtrat yang dihasilkan akan masuk ke dalan tubulus ginjal. Darah yang telah tersaring akan meninggalkan ginjal lewat arteri eferen(10,15,19). Sistem pelvikalises ginjal terdiri atas kaliks minor, infundibulum, kaliks major, dan pielum atau pelvis renalis. Mukosa sistem pelvikalises terdiri atas epitel transisional dan
dindingnya terdiri atas otot polos yang mampu berkontraksi untuk mengalirkan urin sampai ke ureter (10).
Vaskularisasi ginjal Ginjal mendapat aliran darah dari arteri renalis yang merupakan cabang langsung dari aorta abddominalis, sedangkan darah vena dialirkan melalui vena renalis yang bermuara ke dalam vena cava inferior. Sistem arteri ginjal adalah end arteries yaitu arteri yang tidak
mempunyai anastomosis dengan cabang-cabang dari arteri lain, sehingga jika terdapat kerusakan pada salah satu cabang arteri ini, berakibat timbulnya iskemik atau nekrosis pada daerah yang dilayaninya(10). Definisi
Batu staghorn adalah batu ginjal yang bercabang yang menempati lebih dari satu collecting system, yaitu batu pielum yang berekstensi ke satu atau lebih kaliks. Istilah batu cetak/ staghorn parsial digunakan jika batu menempati sebagian cabang collecting system, sedangkan istilah batu cetak/staghorn komplit digunakan batu jika menempati seluruh collecting system(7). Etiologi Batu Staghorn
Secara teoritis batu dapat terjadi atau terbentuk diseluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urin (statis urine), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis uretro-pelvis), divertikel, obstruksi intravesika kronik, seperti hipertrofi prostat benigna, strikture, dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu. Teori pembentukan batu ini meliputi teori komponen kristal dan teori komponen matriks seperti yang akan dijelaskan dibawah ini(7,13). Komponen Kristal Batu terutama terdiri dari komponen kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut dalam urin. Tahapan pembentukan batu yaitu : nukleasi, perkembangan, dan agregasi melibatkan komponen kristal. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urin jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadi presipitasi Kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan
presipitasi membentuk inti batu atau nukleasi yang kemudian mengadakan agregasi dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi Kristal yang lebih besar. Meskipun ukurannya sudah cukup besar, agregat Kristal masih rapuh dan belum cukup mampu untuk membuntukan saluran kemih. Untuk itu agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. Pembentukan inti atau nukleasi mengawali proses pembentukan batu dan mungkin dirangsang oleh berbagai zat termasuk matriks protein, kristal, benda asing, dan partikel jaringan lainnya. Kristal dari satu tipe dapat sebagai nidus atau nukleasi dari tipe lain. Ini sering terlihat pada kristal asam urat yang mengawali pembentukan batu kalsium oksalat (13). Kondisi metastasis dipengaruhi oleh suhu, Ph larutan, adanya koloid dalam urin, konsentrasi solute dalam urin, laju aliran urin dalam saluran kemih, atau adanya korpus alineum di saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu. Terbentuk atau tidaknya batu di dalam saluran kemih ditentukan oleh adanya keseimbangan antara zat-zat pembentuk batu dan inhibitor, yaitu zat-zat yang mampu mencegah timbulnya batu. Beberapa kasus dengan batu saluran kemih yang berulang,ini disebabkan karena ketidakcukupan zat-zat inhibitor ini seperti citrate, pyrofosfat, magnesium, zink, nephrocalcin, tammac horsfall glikoprotein, uropontin, dan makromolekul lainnya ini diyakini bahwa tidak adekuatnya zat-zat inhibitor khususnya citrate di dalam urin, ini memainkan peran besar dalam proses terbentuknya batu saluran kemih(10,13). Komponen Matrix Komponen matriks dari batu saluran kemih adalah bahan non kristal, bervariasi sesuai tipe batu, secara umum dengan kisaran 2-10% dari berat batu. Komposisinya terutama terdiri dari protein, dengan sejumlah kecil hexose, hexosamine. Bagaimana peranan matriks dalam
mengawali pembentukan batu tidak diketahui secara pasti. Mungkin matrix bertindak sebagai nidus untuk aggregasi kristal atau sebagai lem untuk perekat komponen kristal kecil dan dengan demikian menghalangi turunnya melalui saluran kemih(13). Bagaimana sampai batu staghorn bisa memenuhi seluruh kaliks mulai dari pole atas hingga bawah? Proses ini dapat dijelaskan melalui matrix component seperti yang telah
dibahas di atas. Komponen matrix ini merupakan bahan nonkristalisasi dam memiliki komposisi yang terutama terdiri dari protein dengan mengandung sejumlah kecil hexose dan hexosamine yang disebut matrix calculus. Matrix calculi ditemukan pada sebagian besar individu dengan infeksi yang berkaitan dengan organisme yang menghasilkan urease (bakteri pemecah urea), khususnya golongan Proteus. Boyce (1986) telah menegaskan bahwa matrix calculi ini tersusun dari mucoid yang mengental dengan sangat sedikit komponen Kristal. Komponen matrix ini memiliki tekstur gelatinous (seperti gel) dan pada gambaran radiologic komponen ini memberikan gambaran radiolusen, sehingga bila telah terbentuk komponen ini pada pelvis renalis, maka komponen matrix yang memiliki textur seperti gel ini dapat mengisi seluruh pelvis bahkan dapat masuk sampai ke kaliks sehingga dapat memenuhi kaliks mulai dari pole atas hingga pole bawah. Komponen matrix ini dapat menyediakan nidus untuk agregasi Kristal atau komponen ini akan menjadi seperti lem sehingga komponen-komponen Kristal yang kecil dapat menempel dan akhirnya dapat menyebabkan agregasi Kristal yang dapat terdiri dari asam urat atau calcium sehingga komponen tersebut mengeras dan membentuk batu yang memenuhi kaliks. Suasana urin dapat menjadi basa, hal ini disebabkan oleh infeksi bakteri pemecah urea contohnya Proteus dll dimana bakteri tersebut menghasilkan enzim urease serta membantu hidrolisis urea menjadi amoniak. Maka keadaan ini dapat memudahkan garam-garam magnesium, ammonium, fosfat, dan karbonat membentuk batu magnesium ammonium fosfat
(MAP) sehingga komponen matrix yang telah memenuhi seluruh kaliks dalam bentuk gel akan mengeras dan membentuk batu seperti gambaran tanduk rusa. Walaupun batu tersebut telah mengisi seluruh kaliks namun batu ini tidak menyumbat secara total dan tidak menutup seluruh Uretero Pelvico Junction. Batu tersebut mengisi kaliks-kaliks minor sehingga urin masih dapat keluar melalui pinggir-pinggirnya (tepinya). Inilah yang menyebabkan pasien dengan Staghorn Calculi biasanya tidak memberikan gejala dan bahkan tidak memberikan gambaran hidronefrosis(3,13). Kira-kira 75 % batu staghorn terdiri dari struvite-carbonate-apetite matrix atau disebut juga batu struvite atau batu triple fosfat, batu infeksi, atau batu urease. Sedangkan komposisi lain dapat berupa sistin dan asam urat, sedangkan kalsium oksalat dan batu fosfat jarang dijumpai. Oleh karena itu etiologi dari batu staghorn ini sesuai dengan komposisi batu yang menyebabkan terbentuknya batu staghorn pada ginjal (7). Batu struvit Batu struvit disebut juga sebagai batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah kuman golongan pemecah urea atau urea spilitter yang dapat menghasilkan enzim urease yang mengubah urin menjadi bersuasana basa karena meningkatnya kadar konsentrasi amoniak melalui hidrolisis urea menjadi amoniak, seperti reaksi di bawah ini(5) : CO(NH 2 )2 + H 2O
2NH 3 + CO2
Kita ketahui bersama Ph urin normal adalah 5,85, sedangkan pada pasien dengan batu struvit Ph urin jarang yang kurang dari 7,2 dimana Ph urin dapat mencapai lebih dari 7,19 jika telah terbentuk presipitasi dari Magnesium-amonium-fosfat (MAP)(5).
Suasana basa ini memudahkan garam-garam magnesium, ammonium, fosfat, dan karbonat membentuk batu magnesium ammonium fosfat (MAP) atau (Mg NH 4 PO4. H 2O) dan karbonat apatit (Ca10[PO4 ]6 CO3 ). Karena terdiri atas 3 kation ( Ca++ Mg ++ dan NH 4+ ) batu jenis ini dikenal sebagai batu triple-phosphate. Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea diantaranya adalah : Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Pseudomonas, dan Stafilokokus. Meskipun E. Coli banyak menimbulkan infeksi saluran kemih tetapi kuman ini bukan termasuk kuman pemecah urea. Sejumlah besar populasi bakteri yang dapat memproduksi urease terdapat dalam traktus gastrointestinal dan melakukan hubungan simbiosis dengan organisme lainnya. Walaupun penyebab dari batu struvit atau batu infeksi ini berasal dari infeksi traktus urinarius yang patologis namun mungkin dapat pula didapatkan dari bakteri gastrointestinal yang memproduksi urease. Sebagian besar dari kumpulan organisme yang menyebabkan batu infeksi adalah Proteus mirabilis(5,13). Batu asam urat Batu asam urat merupakan 5- 10% dari seluruh batu saluran kemih. Di antara 75-80% batu asam urat terdiri atas asam urat murni dan sisanya merupakan campuran kalsium oksalat. Penyakit batu asam urat banyak diderita oleh pasien-pasien penyakit gout , penyakit mieloproliferatif,
pasien
yang
mendapatkan
terapi
antikanker
,
dan
yang
banyak
mempergunakan obat urikorusik diantaranya adalah sulfinpirazone, thiazade, dan salisilat. Kegemukan , peminum alcohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang yang lebih besar untuk mendapatkan penyakit ini(13). Sumber asam urat berasal dari diet yang mengandung purin dan metabolisme endogen di dalam tubuh . Degradasi purin di dalam tubuh melalui asam inosinat dirubah menjadi hipoxantin. Dengan bantuan enzim xanthin oksidase, hipoxantin dirubah menjadi xanthin yang
akhirnya dirubah menjadi asam urat. Pada mamalia lain selain manusia dan dalmation ,mempunyai enzim urikase yang dapat merubah asam urat menjadi allantoin yang larut di dalam air . Pada manusia karena tidak mempunyai enzim itu, asam urat dieksresikan ke dalam urine dalam bentuk asam urat bebas dan garam urat yang lebih sering berikatan dengan natrium membentuk natrium urat. Natrium urat lebih mudah larut di dalam air dibandingkan dengan asam urat bebas, sehingga tidak mungkin megadakan kristalisasi di dalam urine(6,13). Asam urat relatif tidak larut dalam urine sehingga pada keadaan tertentu mudah sekali membentuk Kristal asam urat dan selanjutnya membentuk batu asam urat. Faktor yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah (1) urine yang terlalu asam (pH urine < 6), (2) volume urine yang jumlahnya sedikit (<2liter/hari) atau dehidrasi, dan (3) hiperurikosuri atau kadar asam urat yang tinggi(13). Ukuran batu asam urat bervariasi mulai dari ukuran kecil sampai ukuran besar sehingga membentuk batu staghorn yang mengisi seluruh pelvikalises ginjal. Tidak seperti jenis batu kalsium yang bentukanya bergerigi, batu asam urat bentuknya halus dan bulat sehingga seringkali keluar spontan. Batu asam urat
murni bersifat radiolusen, sehingga pada
pemeriksaan PIV tampak seperti bayangan filling defect pada saluran kemih sehingga sering kali harus dibedakan dengan bekuan darah , bentukan papila ginjal yang nekrosis, tumor , atau bezoar jamur. Pada pemeriksaan USG memberikan gambaran bayangan akustik (acoustic shadowing)(6,13).
Gambar 1 contoh batu staghorn pada ginjal Epidemiologi
Angka kejadian dari batu staghorn ini mencapai 1 – 5 % dari populasi orang dewasa di Negara industry. Di Amerika Serikat, penyakit batu saluran kemih ini mencapai > 400.000 dengan insiden tertinggi terjadi pada dekade ketiga sampai kelima. Tingkat kejadiannya pada
laki-laki tiga kali lebih basar dari wanita, dan orang kulit putih lima kali lebih besar di banding dengan orang kulit hitam(7). Seperti yang telah dijelaskan di atas bahwa penyebab tersering dari batu staghorn ini adalah batu struvit ataiu batu infeksi. Menurut sejarah, batu infeksi telah mencapai jumlah 7-31 % dari batu saluran kemih di daerah barat. Batu struvit atau batu infeksi lebih sering terjadi pada pasien-pasien yang memiliki factor predisposisi yaitu terdapat riwayat infeksi saluran kemih yang persisten. Batu struvit terjadi lebih sering pada wanita dari pada pria dengan perbandingan 2:1 yang diakibatkan kemungkinan besar karena insiden tertinggi terjadinya infeksi saluran kemih adalah wanita jika dibandingkan dengan pria(5,7). Gejala Klinik
Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya bahwa batu staghorn pada ginjal adalah batu ginjal yang bercabang yang memenuhi pelvis renalis. Keluhan yang disampaikan oleh pasien tergantung pada posisi atau letak batu, besarnya batu, dan penyulit yang telah terjadi(10). •
Nyeri pinggang Keluhan yang paling dirasakan oleh penderita adalah nyeri pinggang. Nyeri ini mungkin bisa berupa nyeri kolik maupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltic otot polos sistem kalises meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intra luminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberi sensasi nyeri. Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsula ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Kolik renal tidak selalu bertambah dan berkurang atau datang dalam bentuk gelombang seperti kolik intestinal atau kolik biliaris tapi mungkin bersifat relative constant. Pasien dengan batu pada
ginjal memiliki nyeri yang berkaitan dengan obstruksinya. Gejala pada kolik renal yang akut tergantung pada lokasi atau tempat obstruksinya(5,13). •
Nyeri tekan atau ketok pada daerah arkus kosta pada sisi ginjal yang terkena Batu pada pelvis ginjal seperti pada batu staghorn ini dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Nyeri dapat berupa nyeri tekan atau ketok p ada daerah arkus kosta pada sisi ginjal yang terkena. Sesuai dengan gangguan yang terjadi, batu ginjal yang terletak di pelvis atau pada batu staghorn dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis, sedangkan batu kaliks pada umumnya tidak memberikan kelainan fisik (1,13).
•
Gejala-gejala infeksi saluran kemih seperti nyeri pinggang, demam, d isuria Batu struvit atau batu infeksi merupakan penyebab tersering terbentuknya batu staghorn pada ginjal. Seperti yang telah dijelaskan di atas bahwa umumnya batu ini terbentuk dengan didahului oleh infeksi saluran kemih dimana bakteri yang menginfeksi haruslah bakteri yang dapat memecah urea jadi gejala klinik yang dikeluhkan oleh pasien adalah gejala-gejala infeksi saluran kemih seperti nyeri pinggang, demam, disuria, hematuria, dan frekuensi buang air kecil bertambah(5,7).
•
Hematuri Hematuri seringkali dikeluhkan oleh pasien ini disebabkan akibat dari trauma mukosa saluran kemih yang disebabkan oleh batu, terutama jika pasien habis berolahraga atau melaksanakan aktivitas yang berat karena batu yang ada akan saling bergesekan dan mengikis mukosa saluran kemih sehingga dapat menyebabkan hematuri. Kadang hematuri didapatkan dari pemeriksaan urinalisis berupa hematuri mikroskopik. Biasanya pada pasien dengan sumbatan batu pada traktus urinarius bagian atas sering disertai dengan gross hematuri yang intermitten atau kadang-kadang pasien mengeluh urinnya berwarna seperti teh(13).
Diagnosis
Untuk mendiagnosis pasien dengan batu staghorn pada ginjal tetap kita lakukan secara sistematis mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan radiologi, laboratoriun, dan pemeriksaan penunjang yang lainnya agar kita dapat menegakkan diagnosis dari penyakit ini(7). Dari anamnesis kita bisa mendapatkan gejala klinik sesuai dengan keluhan pasien, seperti nyeri pinggang yang bisa berupa nyeri kolik atau non kolik. Sifat nyerinya bermacammacam mulai dari nyeri tumpul hingga nyeri tajam yang sangat hebat dan biasanya bersifat konstan dan tidak bisa diabaikan. Sering kali nyeri menyebar ke panggul dan juga menyebar ke bagian anterior hingga kuadran abdomen bagian atas dan ipsilateral dengan tempat sumbatan. Kadang kita dapat dibingungkan dengan kolik empedu atau cholecystitis jika gejala ini terjadi pada perut sisi sebelah kanan, dan dengan gastritis, akut pancreatitis, atau ulkus peptikum jika terjadi pada perut sisi sebelah kiri, apalagi jika pasien disertai dengan gejala anoreksia, mual,dan muntah. Kita bisa juga menemukan gejala-gejala infeksi saluran kemih seperti nyeri panggul, demam, disuria, dan frekuensi buang air kecil bertambah. pasien biasanya memiliki riwayat hematuri, dan bila telah terjadi obstruksi total pasien mengalami anuria(5,13). Pada pemeriksaan fisis kita bisa menemukan adanya nyeri ketok pada daerah kostovertebral, pada palpasi ginjal pada sisi sakit dapat teraba akibat telah terjadi hidronefrosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal pada fase lanjut, anuria, dan jika disertai infeksi didapatkan demam/menggigil (13). Pada pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan pada saluran kencing yang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan menentukan sebab terjadinya batu. pada pasien ini kita bisa menemukan adanya bakteriuria
atau piuria, dapat ditemukan leukosit pada urinalisis, bisa juga ditemukan hematuri pada pemeriksaan mikroskopik urin, Ph urin menjadi alkalis, dan pada pemeriksaan kultur urin dapat diidentitifikasi organisme atau bakteri yang memproduksi urea pada pasien dengan staghorn calculi yang disebabkan oleh batu struvit. Pada pemeriksaan darah rutin dapat ditemukan peningkatan leukosit jika disertai dengan infeksi saluran kemih. Untuk mengevaluasi fungsi ginjal kita dapat memeriksa ureum kreatinin, ini dapat meningkat jika terjadi gangguan pada ginjal dimana fase lanjut dari batu staghorn ini dapat menyebabkan hidronefrosis dan akhirnya terjadi gagal ginjal dan untuk mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan radiologi IVP. Perlu juga diperiksa kadar elektrolit yang diduga sebagai faktor penyebab timbulnya batu (antara lain kadar: kalsium, oksalat, fosfat, maupun urat dalam darah maupun di dalam urin(5,13). Pada pemeriksaan radiologi dapat ditemukan gambaran rediopak pada foto polos abdomen (BNO) pada ginjal dan pada pemeriksaan Intra Venous Pyelografi (IVP) dengan menggunakan kontras dapat ditemukan dilatasi dari pelvis renalis dan dilatasi dari kaliks minor karena obstruksi dan penurunan kontras ke ureter hingga buli-buli terganggu. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Pemeriksaan USG dikerjakan apabila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dimana ini dapat dilihat dari kadar serum kreatinin yang > 3, dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai
adanya batu ginjal yang di tunjukkan sebagai echoic shadow, dan hidronefrosis(7,11).
Gambar 2 batu staghorn pada pemeriksaan Intra Venous Pyelografi
Penatalaksanaan
Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk melakukan tindakan/terapi pada batu saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi dan infeksi. Batu Staghorn pada ginjal jelas akan menimbulkan obstruksi karena menyumbat pelvis renalis bahkan sampai ke kaliks jadi penanganan untuk mengeluarkan batu harus segera dilakukan(7). Pengangkatan seluruh batu merupakan tujuan utama untuk mengeradikasi organisme penyebab, mengatasi obstruksi, mencegah pertumbuhan batu lebih lanjut dan infeksi yang menyertainya serta preservasi fungsi ginjal. Meski beberapa penelitian menunjukkan kemungkinan untuk mensterilkan fragmen struvite sisa dan membatasi aktivitas pertumbuhan batu, sebagian besar penelitian mengindikasikan, fragmen batu sisa dapat tumbuh dan menjadi sumber infeksi traktus urinarius yang berulang (5,7). Modalitas terapi untuk batu cetak ginjal adalah: 1. Simple Pyelolithotomy Simple Pyelolithotomy merupakan sebuah tindakan operasi terbuka yang biasanya dilakukan pada kasus-kasus batu ginjal. Metode Operasi ini dilakukan pada batu staghorn yang belum terbentuk sepenuhnya atau dengan kata lain semi staghorn yang terletak pada pelvis ektra renal. Jika pelvis renalis kecil dan terletak intra renal atau ½ intra renal dan ½ ekstra renal maka simple pyelolithotomy sulit untuk dilakukan maka pada kasus ini kita memerlukan
teknik Gil-Vernet (Extended Pyrlolithotomy atau Pyelocalicolithotomy). Indikasi lain dari Simple Pyelolithotomy adalah jika percutaneous renal surgical atau ESWL tidak tersedia, dan jika ada komplikasi dari percutaneous renal surgical yang telah terjadi sebelumnya maka metode ini dapat dipertimbangkan untuk dilakukan. Untuk persiapan preoperative hasil dari cultur urin harus diperoleh dan diperlukan pemberian profilaksis antibiotic parenteral sebelum dilakukan operasi. Intravenous urography diperlukan untuk melihat anatomi dari traktus urinarius dan fungsi ginjal. Pada saat pembedahan dilakukan pengikatan pada ureter yang bertujuan untuk mencagah terlepasnya fragmen-fragmen batu ke ureter selama dilakukannya operasi. Pelvis renalis dibebaskan dari jaringan lemak pada permukaan posteriornya, sehingga pelvis renalis dalam keadaan terbuka. Pengangkatan batu dapat dilakukan dengan bantuan jari atau dengan menggunakan forcep. Batu dibawa ke pelvis renalis, diirigasi oleh larutan saline untuk mengeluarkan fragmen-fragmen kecil yang mungkin masih tertinggal. Fragmen-fragmen batu yang menetap atau yang masih tertinggal dapat membentuk nidus dan menyebabkan terjadinya rekuren(4,12,14).
Gambar 3 Pyelolithotomy
Gambar 4 Pengangkatan batu pada pyelolithotomy 2. Extended pyelolithotomy
Extended pyelolithotomy (Gil Vernet metode) adalah teknik yang dapat digunakan untuk mengangkat batu ginjal yang kompleks pada pelvis renalis dan yang telah meluas pada beberapa kaliks. Dengan menggunakan metode ini pendekatan melalui insisi parenkim ginjal dapat dihindari sehingga resiko yang menyebabkan memburuknya fungsi ginjal postoperasi dapat dikurangi. Kasus-kasus dimana pelvis renalis terletak intra renal atau jika ukuran batu besar dapat dilakukan insisi extended pyelolithotomy (Gil-Vernet) untuk membantu mengangkat batu. Teknik ini memungkinkan juga untuk mengangkat batu ginjal yang complex dan sisa-sisa batu di dalam kaliks yang masih tertinggal mungkin dapat diangkat melalui Nephrotomy Radial (12,17).
Pada metode ini ginjal harus termobilisasi secara penuh. Sebuah vena yang terus berjalan dari bagian posterior fascia Gerota ke bagian posterior dinding abdomen berada pada bagian tengah ginjal dan vena ini harus teridentifikasi dan dibekukan untuk menghindari perdarahan. Sebuah metode yang tepat untuk mendukung ginjal setelah itu ialah di dalam sebuah netting sling (jaring). Jaringan lemak pada pelvis renalis dilepaskan dengan cara digunting, sisanya ditutup ke dinding pelvis renalis. Kemudian retractor Gil-Vernet diletakkan di bawah parenkim ginjal agar dapat membebaskan pelvis renalis. Pada tahap ini harus dilakukan dengan hati-hati agar tidak
mencederai cabang dari arteri renalis. Setelah itu pelvis renalis dibuka secara transversal. Insisi sebaiknya dibuat agak jauh dari pelviureteric junction untuk mengurangi resiko devaskularisasi pada junction yang dapat menyebabkan stenosis. Panjang dan arah insisi dapat bervariasi sesuai dengan bentuk anatomi intra renal dan batu yang ada di dalamnya. Kemudian batu diangkat dengan memasukkan curved McDonnell’s dissector dibelakang batu untuk membantu mengungkit batu sehingga batu dapat dikeluarkan(4,17).
Gambar 5 Extended Pyelolithotomy 3. Bivalve Nephrolithotomy Bivalve nephrolithotomy atau Anatropik nephrolithotomy pertama kali diperkenalkan oleh Smith dan Boyce pada tahun 1967. Meskipun metode Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL) dan Electro Shock Wave Lithotripsy (ESWL) tengah berkembang saat ini namun, Bivalve Nephrolithotomy masih digunakan untuk pasien dengan Staghorn Calculi dimana bagian terbesar dari batu berada pada caliceal dan infundibular. Jika terjadi stenosis pada infundibuar tindakan ini merupakan indikasi utama. Indikasi lain dilakukannya teknik ini adalah apabila pecahan batu tidak dapat dikeluarkan dengan pendekatan intrasinusal yang diperluas,
juga pada penderita yang sebelumnya telah dilakukan pyelolithotomy dan kemudian menderita batu cetak ginjal (2). Setelah ginjal dipaparkan melalui irisan flank biasanya menggunakan insisi interkostal antara kosta 11 dan 12, identifikasi ureter dan diseksi dilanjutkan keatas untuk memaparkan pelvis renalis. Ginjal seluruhnya dimobilisasi dengan dengan menggunakan diseksi tajam dan tumpul, pasang pita umbilikal mengelilingi ginjal yang berfungsi sebagai pegangan, identifikasi arteri renalis dengan palpasi dan bebaskan dari jaringan sekitarnya untuk memudahkan bila akan diklem. Identifikasi arteri segmentalis posterior dan anterior melalui diseksi pada sisi lateral sepanjang arteri renalis, berikan manitol 12,5 mg secara IV, 5 menit sebelum arteri renalis diklem. Dengan pita umbilikal sebagai pegangan, tempatkan suatu kantong mengelilingi ginjal sebagai tempat meletakkan butiran-butiran es untuk pendinginan permukaan( surface cooling )(2,8).
Gambar 6 Cooling the kidney with ice slush
Klem arteri renalis dengan klem Bulldog, dan segera ginjal dibungkus degan butiran butiran es sampai suhu inti ginjal mencapai 10 sampai 15 derajat Celsius, biasanya dapat dicapai dengan pendinginan selama 15 menit. Lakukan insisi longitudinal pada kapsul ginjal pada permukaan posterior tepat pada garis Bröder yang berjarak kira-kira 0,5 cm posterior dari permukan terluas cembung ginjal. Irisan ini tidak dianjurkan melewati segmen apikal maupun basilar ginjal, tetapi bila dibutuhkan, insisi dapat diperluas ke masing-masing kutup ginjal sehingga akhirnya ginjal akan terbelah menjadi dua (gambar 7 dan 8)(2,8).
Gambar 7 Complete dissection of the kidney from surrounding tissue except for renal pedicle and ureter.
Gambar 8 the Kidney is completely the unfolded
Insisi yang tepat pada ginjal dapat dicapai dengan mengklem arteri segmentalis anterior dan membiarkan a. segmentralis posterior tetap terbuka, injeksikan secara IV 20 ml methylene blue, maka segmen posterior dari parenkim ginjal akan berwarna biru sehingga bidang antara segmen anterior dan posterior mudah diidentifikasi. Sangatlah penting mencapai kaliks posterior melalui bidang yang tepat sesuai garis Brödel seperti yang ditunjukan pada (gambar 9)(8).
Gambar 9 The Proper approach to the posterior calyces of the kidney between the segment blood suplly of the anterior and posterior portions of the kidney.
Kapsul
ginjal
kemudian
dibebaskan dari parenkim ginjal dengan diseksi tumpul kemudian parenkim ginjal dibelah secara tajam sesuai garis insisi kapsul ginjal, kaliks posterior yang berisi batu staghorn di identifikasi dengan palpasi , kemudian dibuka pada permukaan anteriornya, insisi kemudian diperluas sampai ke pelvis renalis, insisi dilanjutkan ke kaliks anterior melalui insisi pada permukaan posterior dari kaliks anterior, maka berangsur angsur seluruh batu staghorn dapat dipaparkan. Sebelum ekstraksi batu, uretero pelvic jungtion diklem untuk mencegah fragmen fragmen batu turun ke ureter. Cuci seluruh medan operasi dengan NaCl sampai bersih, tempatkan kateter kecil melalui ureter ke vesika urinaria. Roentgenogram intraoperatif dilakukan untuk menjamin bahwa semua batu telah diambil. Fragmen-fragmen batu yang kecil bila ada, dapat diambil dengan “nerve hook”, dan bila sisa batu terdapat pada parenkim ginjal dan dapat dipalpasi, suatu radial nefrotomi dapat dilakukan . Rekonstruksi internal dari kolekting sistem adalah bagian yang terpenting pada operasi ini. Bila mungkin lakukan kalikorafi dengan menjahit tepi-tepi dari kaliks mayor yang berdekatan secara bersama-sama dengan menggunakan kromik 5-0. ( Gambar 10 )(2,8).
Gambar 10 The internal reconstruction of the co llecting system after removal of. a staghorn calculus.
Kemudian
dilanjutkan
dengan kalikoplasti. Calycoplasti adalah tindakan untuk memperbesar leher kaliks yang sempit, agar tidak terjadi stasis urin dan memperkecil kemungkinan untuk timbulnya batu residif pada kaliks tersebut ( gambar 11 )(8).
Gambar 11 Calicoplasty .
Pasang double J stend dengan ujung atas berada pada kaliks mayor kutup bawah ginjal, fiksasi double J stend pada pelvis renalis dengan jahitan
kromik lima nol Lepaskan klem bulldog beberapa detik untuk identifikasi adanya sumber perdarahan dan untuk mengetahui hemostasis yang telah dicapai. Nefrostomi longitudinal ditutup dengan jahitan kromik 4-0 dimulai dengan jahitan kontinyu pada ujung-ujung dari kolekting sistem sedangkan bagian sentral dijahit dengan memasang jahitan belum diikat pada beberapa tempat untuk menjamin aproksimasi yang tepat dari kolekting sistem kemudian jahitan diikat satu demi. (Gambar 12)(8).
Gambar 12 Closure of the collectiong system after performance of an anatrophic nephrolithotomy.
Kapsul ginjal ditutup dengan jahitan terputus dengan menggunakan kromik Tiga nol seperti pada gambar 13. Lepaskan klem bulldog dari a. renalis, kemudian ginjal dihangatkan dengan cairan irigasi, pasang drain di ruang retroperitoneal, luka operasi ditutup lapis demi lapis(8).
Gambar 13 Closure of the renal capsule with either running or interrupted sutures.
4. PCNL (Percutaneous Nephrolithotomy) Merupakan cara untuk mengeluarkan batu yang berada dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. Secara umum PCNL memiliki empat langkah operasi: percutaneous renal access, dilatasi traktus, fragmentasi batu dan ekstraksi, dan drainase postekstraksi. Tiap langkah-langkah ini memerlukan ketelitian dan dilakukan secara mendetail, dan dalam beberapa kasus dimana satu metode ini gagal maka tindakan alternative mungkin diperlukan. Kontraindikasi absolute untuk dilakukannya PCNL adalah coagulopathy yang belum dikoreksi, dan pasien harus menghentikan konsumsi obatobatan seperti aspirin, dan anti inflamasi non steroid selama 7 – 10 hari sebelum operasi. Posisi yang digunakan untuk PNCL adalah posisi prone (tengkurap) dimana bahu dan siku di fleksikan dan membentuk sudut kurang dari 900 serta lutut juga difleksikan lalu kemudian bantal yang panjang ditempatkan secara longitudinal dari bahu sampai ke pangkal iliaka. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fregmen kecil. Teknik ini menggunakan tindakan invasive minimal, PNCL ini diindikasikan untuk batu yang berukuran >
2 cm. Kira-kira 85% pasien yang diterapi dengan PNCL akan pulih dalam waktu 3 bulan dan hasil jangka panjangnya sama dengan operasi terbuka (open surgery)(1,9,18). 5. Kombinasi PCNL dan ESWL Tindakan ini dilakukan dengan cara pasien terlebih dahulu diterapi dengan PCNL debulking lalu kemudian diikuti dengan ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy) dimana sisa dari batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. Tidak jarang pecahan-pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan perasaan nyeri kolik dan hematuri. Prinsip dari ESWL itu sendiri adalah menghasilkan focus shock wave berenergi tinggi dimana gelombang yang dihasilkan ini akan mendeteksi keberadaan batu pada traktus urinarius lalu kemudian menghancurkannya menjadi fragmen-fragmen kecil. ESWL diindikasikan untuk terapi batu ginjal yang memiliki ukuran kurang dari 1,5 sampai 2 cm. Pemasangan internal stent direkomendasikan untuk batu yang berukuran lebih dari 1,5 cm untuk mencegah obstruksi dari ureter akibat pasase fragmen-fragmen batu yang telah dipecahkan tadi.(1,18)
Gambar 14. Electro Shockwave Lithotripsy Gambar 14. Electro Shockwave Lithotripsy Komplikasi
