PRESENTASI KASUS Batu Staghorn Ren Dextra
Pembimbing : dr. Tri Budiyanto, Sp.U
Disusun Oleh: Shella Shalis Jamilah Laras Puspa Nirmala
G1A212033 G1A212034
SMF BEDAH RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO 2013
HALAMAN PENGESAHAN
Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus dengan judul : Batu Staghorn Ren Dextra
Diajukan untuk memenuhi salah satu ujian kepanitraan klinik dokter muda SMF Bedah RSUD. Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
Disusun Oleh: Shella Shalis Jamilah Laras Puspa Nirmala
Purwokerto,
G1A212033 G1A212034
April 2013
Mengetahui, Dokter Pembimbing,
dr. Tri Budiyanto, Sp.U
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kepada Allah SWT atas segala limpahan nikmat dan karuniaNya, sehingga dapat menyelesaikan presentasi kasus ini. Presentasi kasus yang berjudul “Batu Staghorn Ren Dextra ” ini merupakan salah satu syarat ujian kepanitraan klinik dokter muda SMF Bedah RSUD. Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada dr. Tri Budiyanto, Sp.U sebagai pembimbing atas waktu yang diluangkan, bimbingan, dan saran yang sifatnya membangun dalam penyusunan presentasi kasus ini. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan presentasi kasus ini masih belum sempurna serta banyak terdapat kekurangan. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran dan kritik membangun dari pembimbing serta seluruh pihak.
Purwokerto, April 2013
Penulis
I. KASUS
II. IDENTITAS PASIEN
a. Nama
: Ny. T
b. Umur
: 46 tahun
c. Jenis kelamin
: Perempuan
d. Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
e. Agama
: Islam
f.
: Banjarnegara
Alamat
g. Tanggal masuk
: Minggu, 7 April 2012
h. Tanggal periksa
: Selasa, 9 April 2013
i.
: 799211
Nomor CM
III.ANAMNESIS a. Keluhan Utama
Nyeri pada perut kanan b. Keluhan Tambahan
Buang air kecil berwarna kuning keruh c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien seorang perempuan datang ke IGD RSMS sebagai pasien rujukan dari RS Banjarnegara dengan keluhan nyeri perut kanan sejak 3 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul dan menjalar ke pinggang kanan. Lama nyeri setiap kali muncul 10-20 menit. Nyeri dirasakan mengganggu kegiatan sehari-hari. Untuk mengurangi rasa nyerinya pasien berbaring di tempat tidur. Selain itu, pasien juga mengeluhkan buang air kecil berwarna kuning keruh. Pasien tidak mengeluhkan mual, muntah, nyeri saat buang air kecil. Pasien mengaku kurang beraktifitas, selain itu pasien mengaku jarang minum air putih, dalam sehari pasien hanya minum air putih 2-3 gelas saja. Pasien mengaku lebih suka minum air teh serta kopi. d. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Hipertensi disangkal
2. Riwayat Diabetes Melitus disangkal 3. Riwayat sakit jantung disangkal 4. Riwayat trauma pada daerah perut disangkal 5. Riwayat penyakit ginjal disangkal 6. Riwayat alergi obat disangkal 7. Riwayat operasi disangkal 8. Riwayat mondok di Rumah Sakit : 9 hari di RS Banjarnegara e. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama
IV. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum
: Sedang
b. Kesadaran
: Composmentis
c. Vital Sign
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 88 x/menit
Respirasi
: 20x/menit
Suhu
: 36,1 0C
d. Status Generalis
1. Kepala
: mesochepal, rambut hitam, distribusi rambut merata, rambut tidak mudah dicabut.
2. Mata
: konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik, pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflex cahaya (+/+) normal.
3. Hidung
: deviasi septum (-), discharge (-)
4. Telinga
: simetris, discharge (-)
5. Mulut
: bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor dan hiperemis
6. Leher
: JVP tidak meningkat, kelenjar limfe tidak membesar
7. Thorax Pulmo Inspeksi
: simetris, jejas (-) ketinggalan gerak (-), retraksi (-)
Palpasi
: vokal fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi
: sonor seluruh lapang paru
Auskultasi
: SD vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
Cor Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi
: kiri atas SIC II LPSS, kiri bawah SIC IV LMCS : kanan atas SIC II LPSD, kanan bawah SIC IV LPSD
Auskultasi
: S1>S2, regular, murmur (-), gallop (-)
8. Abdomen Inspeksi
: datar, tidak ada sikatriks dan tidak ada massa
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Perkusi
: timpani (+), nyeri ketok kostovertebra (-/-)
Palpasi
: supel, nyeri tekan perut region lumbal dextra, hepar/lien tidak teraba
9. Ekstrimitas Superior
: akral hangat, edema -/-, sianosis -/-, deformitas -/-
Inferior
: akral hangat, edema -/-, sianosis -/-, deformitas -/-
e. Status lokalis
Regio
: Abdomen
Inspeksi
: datar, tidak ada sikatriks dan tidak ada massa
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Perkusi
: timpani (+), nyeri ketok kostovertebra (-/-)
Palpasi
: supel, nyeri tekan perut region lumbal dextra, hepar/lien tidak teraba
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Hematologi Darah Lengkap Hemoglobin
9,1 gr/dl
Leukosit
8230/ul
Hematokrit
32%
Eritrosit
4,7x10ˆ6/ul
Trombosit
699.000/ul
MCV
66,9 Fl
MCH
19,3 pg
MCHC
28,9
RDW
31,3
MPV Hitung Jenis Basofil
8.8
Eosinofil
5,6
Batang
0.00
Segmen
54,8
Limfosit
27,5
Monosit Kimia Klinik
11,7
Ureum darah
29,1 mg/dl
Kreatinin darah
0,71 mg/dl
Glukosa sewaktu
114 mg/dl
0.4
Elektrolit
Natrium
142 mmol/l
Kalium
5,0 mmol/l
Klorida
99 mmol/l
2. Foto Polos Abdomen
Kesan
: Gambaran Nefrolithiasis kanan bentuk staghorn (ukuran ± 5,5 x 5,7 cm)
3. CT Scan Abdomen dengan dan Tanpa Kontras
Kesan •
: Hidronefrosis dengan batu staghorn rend extra, tidak tampak gambaran massa
•
Splenomegali dengan parenkim inhomogen
•
Hepar, pancreas, vesica fellea, aorta, uterus tampak normal, tidak tampak adanya gambaran massa
•
Vesica urinary tampak normal, tidak tampak gambaran massa maupun batu.
VI. RESUME
a. Anamnesis Seorang perempuan usia 46 tahun
Keluhan utama
: nyeri perut bagian kanan
Keluhan tambahan
: Nyeri perut bagian kanan sejak 3 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul dan menjalar ke pinggang kanan. Lama nyeri setiap kali muncul 1020 menit. Selain itu, pasien juga mengeluhkan buang air kecil berwarna kuning keruh.
Habit
: Pasien mengaku jarang minum air putih dan lebih suka minum air teh dan kopi
b. Pemeriksaan Fisik Vital sign
: dalam batas normal
Status generalis
: dalam batas normal
Status lokalis
: region abdomen
Inspeksi
: datar, tidak ada sikatriks dan tidak ada massa
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Perkusi
: timpani (+), nyeri ketok kostovertebra (-/-)
Palpasi
: supel, nyeri tekan perut region lumbal dextra, hepar/lien tidak teraba
c. Pemeriksaan Penunjang Pada Foto BNO dan CT Scan abdomen didapatkan hasil Nefrolithiasis dextra bentuk staghorn
VII.
DIAGNOSIS KERJA
Batu Staghorn Ren Dextra
VIII. DIAGNOSA BANDING
1. Colic renal dextra 2. ISK
IX. USULAN PEMERIKSAAN
1. Urinalisis
X. TERAPI Farmakologis
1. IVFD RL 20 tpm 2. Analgetik : AsamMefenamat 2 x 500 gr 3. Ranitidin 3 x 150 gr Operatif
Bivalve nephrolitektomi
XI. PROGNOSIS
Ad vitam
: ad bonam
Ad sanationam
: dubia ad bonam
Ad fungsionam
: dubia ad bonam
II. TINJAUAN PUSTAKA
A. Pendahuluan
Batu saluran kemih merupakan gangguan sistem saluran kemih ketiga setelah infeksi saluran kemih (ISK) dan BPH ( Benign Prostat Hyperplasy). Data dalam negeri penderita batu saluran kemih semakin tahun semakin meningkat. Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar dari jumlah pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang pasti dari penyakit ini di Indonesia belum dapat ditetapkan secara pasti. Dari data dalam negeri yang pernah dipublikasi didapatkan peningkatan jumlah penderita batu ginjal yang mendapat tindakan di RSUPN-Cipto Mangunkusumo dari tahun ke tahun mulai 182 pasien pada tahun 1997 menjadi 847 pasien pada tahun 2002, peningkatan ini sebagian besar disebabkan mulai tersedianya alat pemecah batu ginjal non-invasif ESWL ( Extracorporeal shock wave lithotripsy) yang secara total mencakup 86% dari seluruh tindakan (ESWL, PCNL, dan operasi terbuka). Dari data di luar negeri didapatkan bahwa resiko pembentukan batu sepanjang hidup (life time risk ) dilaporkan berkisar 5-10% (EAU Guidelines). Laki-laki lebih sering dibandingkan wanita (kira-kira 3:1)
dengan puncak insidensi antara dekade keempat dan kelima, hal ini kurang lebih sesuai dengan yang ditemukan di RSUPN-CM. Insiden terjadinya batu ginjal (nephrolithiasis) di Amerika utara, dan Eropa diestimasikan mencapai 0,5%. Sedangkan di Amerika prevalesninya meningkat dari 3,2% menjadi 5,2% dalam dua tahun. Nephrolitiasis merupakan penyakit berulang, dengan tingkat kekambuhan 50% dalam 5-10 tahun dan 75% dalam 20 tahun. Sekali berulang, maka risiko berulang selanjutnya akan meningkat dan intervalnya akan semakin pendek. Insiden nephrolithiasis, banyak terjadi pada wanita dibandingkan pada laki- laki. Batu kapur merupakan jenis batu terbanyak yang ditemukan pada nephrolitiasis yaitu lebih dari 80%, kemudian batu asam urat sebanyak 5- 10% (Moe, 2006). Prevalensi penyakit ginjal di Indonesia diperkirakan sebesar 13% pada laki-laki dewasa dan 7% pada perempuan dewasa. Angka kejadian batu ginjal di Indonesia tahun 2002 berdasarkan data yang dikumpulkan dari rumah sakit di seluruh Indonesia adalah sebesar 37.636 kasus baru, dengan jumlah kunjungan sebesar 58.959 orang. Sedangkan jumlah pasien yang dirawat adalah sebesar 19.018 orang, dengan jumlah kematian adalah sebesar 378 orang (Taher, et al ., 2005)
B. Anatomi dan Fisiologi Ginjal
Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak dirongga retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke medial. Pada sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat struktur-struktur pembuluh darah, sistem limfatik, sistem saraf, dan ureter menuju dan meninggalkan ginjal. Besar dan berat ginjal sangat bervariasi. Hal ini tergantung pada jenis kelamin, umur, serta ada tidaknya ginjal pada sisi yang lain. Pada autopsi klinis didapatkan bahwa ukuran ginjal orang dewasa rata-rata adalah 11.5 cm x 6 cm x 3.5 cm. Beratnya bervariasi antara 120-170 gram atau kurang lebih 0.4% dari berat badan (Purnomo, 2008).
Ginjal dibungkus oleh jaringan fibrus tipis dan mengkilat yang disebut kapsula fibrosa (true kapsul) ginjal dan diluar kapsul ini terdapat jaringan lemak perirenal. Di sebelah kranial ginjal terdapat kelenjar anak ginjal atau glandula adrenal / suprarenal yang berwarna kuning. Kelenjar adrenal bersama-sama ginjal dan jaringan lemak perirenal dibungkus oleh fasia Gerota. Fasia ini berfungsi sebagai barier yang menghambat meluasnya perdarahan dari parenkim ginjal serta mencegah ekstravasasi urine pada saat terjadi trauma ginjal. Selain itu fasia Gerota dapat pula berfungsi sebagai barier dalam menghambat penyebaran infeksi atau menghambat metastasis tumor ginjal ke organ sekitarnya. Di luar fasia Gerota terdapat jaringan lemak retroperitoneal atau disebut jaringan lemak para renal (Purnomo, 2008 dan Frederic, 2006 ). Di sebelah posterior, Ginjal dilindungi oleh otot-otot punggung yang tebal serta tulang rusuk ke XI dan XII sedangkan disebelah anterior dilindungi oleh organ-organ intraperitoneal. Ginjal kanan dikelilingi oleh hepar, kolon, dan duodenum; sedangkan ginjal kiri dikelilingi oleh lien, lambung, pankreas, jejenum, dan kolon (Purnomo, 2008). Secara anatomis ginjal terbagi menjadi dua bagian yaitu korteks dan medulla ginjal. Di dalam korteks terdapat berjuta-juta nefron sedangkan di dalam medula banyak terdapat duktuli ginjal. Nefron adalah unit fungsional terkecil dari ginjal yang terdiri atas, tubulus kontortus proksimal, tubulus kontortus distalis, dan duktus kolegentes. Darah yang membawa sisa-sisa hasil metabolisme tubuh difiltrasi di dalam glomeruli kemudian di tubuli ginjal, beberapa zat yang masih diperlukan tubuh mengalami reabsorbsi dan zat-zat hasil sisa metabolisme mengalami sekresi bersama air membentuk urine. Setiap hari tidak kurang 180 liter cairan tubuh difiltrasi di glomerulus dan menghasilkan urine 1-2 liter. Urine yang terbentuk di dalam nefron disalurkan melalui piramida ke sistem pelvikalikes ginjal untuk kemudian disalurkan ke dalam ureter. Sistem pelvikalikes ginjal terdiri atas kaliks minor, infundibulum, kaliks mayor, dan pielum/pelvis renalis. Mukosa sistem pelvikalikes terdiri atas
epitel transisional dan dindingnya terdiri atas otot polos yang mampu berkontraksi untuk mengalirkan urine sampai ke ureter (Frederic, 2006).
Gambar 2.1. Struktur Ginjal Ginjal mendapatkan aliran darah dari arteri renalis yang merupakan cabang langsung dari aorta abdominalis, sedangkan darah vena dialirkan melalui vena sentralis yang bermuara ke dalam vena kava inferior. Sistem arteri ginjal adalah end arteri yaitu arteri yang tidak mempunyai anstomosis dengan cabang-cabang dari arteri lain, sehingga jika terdapat kerusakan pada salah satu cabang arteri ini, berakibat timbulnya iskemia/nekrosis pada daerah yang dilayaninya (Purnomo, 2008). Tiga proses penting dalam ginjal yaitu, filtrasi glomerulus, reabsorbsi tubulus dan seksresi tubulus. Filtrasi glomerulus melewati tiga lapisan yang membentuk membran glomerulus, lapisan pertama adalah dinding kapiler glomerulus, lapisan kedua lapisan gelatinosa asesuler yang dikenal sebagai membran basal dan lapisan yang ketiga lapisan dalam kapsul bowman. Ketiga lapisan ini memiliki karakteristik yang berbeda-beda dalam kerjanya (Guyton & Hall, 2007; Sherwood, 2010). Reabsorbsi tubulus merupakan suatu proses perpindahan zat-zat bersifat selektif dari lumen tubulus menuju kapiler peritubulus dan diedarkan
ke
seluruh
tubuh.
Sekresi
tubulus
merupakan
proses
perpindahan zat-zat bersifat selektif termasuk H+ dan K +, serta ion-ion
organik yang dari kapiler peritubulus ke lumen tubulus (Guyton & Hall, 2007; Sherwood, 2010). C. Definisi Nefrolithiasis
Nefrolithiasis atau yang sering disebut dengan batu ginjal merupakan suatu keadaan yang tidak normal di dalam ginjal dimana terdapat komponen kristal dan matriks organik (Sjabani, 2006). Batu staghorn adalah batu bentuknya yang menyerupai tanduk, dan mempunyai cabang-cabang. Batu jenis ini dapat berukuran kecil atau besar tergantung dari ukuran ginjalnya (Liou, 2009).
Gambar 2.2 Nephrolithiasis
D. Etiologi
Batu ginjal dapat disebabkan oleh peningkatan pH urine (misalnya batu kalsium bikarbonat) atau penurunan pH urine (misalnya batu asam urat). Konsentrasi bahan-bahan pembentuk batu yang tinggi di dalam darah dan urine serta kebiasaan makan atau obat-obatan tertentu juga dapat merangsang pembentukan batu. Segala sesuatu yang menghambat aliran
urine dan menyebabkan stasis (tidak ada pergerakan) urine meningkatkan pembentukan batu (Corwin, 2009). Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang, yaitu faktor intrinsic dan faktor ekstrinsik. Faktor intrinsic: a. Herediter (keturunan): penyakit ini diduga diturunkan dari orang tua b. Umur: paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun c. Jenis kelamin: jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan Faktor ekstrinsik: a. Geografi: pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih. b. Iklim dan temperature c. Asupan air: kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. d. Diet: diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih e. Pekerjaan: penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas atau sedentary life.
E. Gejala Klinik
Keluhan yang disampaikan oleh pasien tergantung pada posisi atau letak batu, besar batu dan penyulit yang telah terjadi.Keluhan yang paling sering dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang. Nyeri ini mungkin bias berupa nyeri kolik ataupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi karena aktifitas otot polos sistem kaliks maupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih.Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi
peregangan dari saraf terminal yang memberikan sensasi nyeri. Nyeri nonkolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena
terjadi
hidronefrosis atau infeksi ginjal (Purnomo, 2009). Hematuria seringkali dikeluhkan oleh pasien akibat trauma pada mukosa saluran kemih yang disebabkan oleh batu.Kadang- kadang hematuria didapatkan dari pemeriksaan urinalisis berupa hematuria mikroskopik.Jika didaptakan demam harus dicurigai adanya urosepsis. Dapat juga ditemukan mual muntah dikarenakan adanya jalur syaraf yang menginervasi pelvis ginjal, lambung dan intestine melalui axis celiacus dan syaraf vagal afferent (Purnomo, 2009).
F. Jenis Batu
Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur kalsium oksalat atau kalsium fosfat, asam urat, magnesium ammonium fosfat (MAP), xanthyn, sistin dan silikat. 1. Batu Kalsium Batu jenis ini paling banyak dijumpai yaitu kurang lebih 70-80% dari seluruh kemih.Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat atau campuran dari kedua unsur itu. Faktor terjadinya batu kalsium adalah : a. Hiperkalsiuri ( kadar kalsium urin > 250- 300 mg/24 jam). Dapat terjadi karena hiperkalsiuri absorbtif (karena peningkatan absorbsi kalsium melalui usus). Hiperkalsiuri renal dapat terjadi karena adanya gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium melalui tubulus ginjal, hiperkalsiuri resorptif terjadi karena adanya peningkatan reasorpsi
kalsium
tulang,
yang
banyak
terjadi
pada
hiperparatiroidisme primer atau pada tumor paratiroid. b. Hiperoksaluri, merupakan ekskresi oksalat urin yang melebihi 45 gram perhari. Keadaan ini banyak dijumpai pada pasien yang mengalami gangguan pada usus sehabis menjalani pembedahan usus dan pasien yang banyak mengkonsumsi makanan yang kaya akan oksalat, diantaranya teh, kopi, jeruk dan bayam.
c. Hiperurikosuria, merupakan keadaan dimana kadar asam urat di dalam urin melebihi 850 mg/24 jam. Asam urat yang berlebihan dalam urin sebagai inti batu atau nidus dalam terbentuknya batu kalsium oksalat. Sumber asam urat didalam urine berasal dari metabolisme endogen. d. Hipositraturia Dalam urin, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat, sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan okalat atau fosfat.Hipositrat dapat terjadi pada, sindrom malabsorbsi atau pemakaian thiazide jangka lama. e. Hipomagnesuria Magnesium bertindak sebagai penghambat magnesium oksalat sehingga mencegah ikatan kalsium dengan oksalat.Penyebab tersering hipomagnesuria adalah penyakit inflamasi usus yang diikuti gangguan malabsorbsi. 2. Batu Struvit Batu struvit disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih.Kuman penyebab infeksi ini adalah kuman golongan pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urin menjadi bersuasana basa.Suasana basa ini yang memudahkan garam- garam magnesium, ammonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium ammonium fosfat (MAP). 3. Batu asam urat Penyakit batu asam urat banyak diderita oleh pasien penyakit gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan terapi antikanker dan banyak menggunakan obat urikosurik ( thiazide,salisilat).Sumber asam urat berasal dari diet yang mengandung purin dan metabolisme endogen dalam tubuh. Asam urat relatif tidak larut dalam urin sehingga dalam keadaan tertentu mudah sekali membentuk kristal asam urat.
4. Batu jenis lain Batu sistin, xanthin, batu triamterene dan batu silikat sangat jarang dijumpai.Batu sistin dapat terjadi karena kelainan metabolisme sistin.Batu xanthin terbentuk karena penyakit bawaan berupa defisiensi enzim xanthin oksidase yang mengkatalis perubahan hipoxanthin menjadi xanthin dan xanthin asam urat (Purnomo, 2009).
G. Patofisiologi
Batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat- tempat yang sering mengalami hambatan dalam urin (stasis urin), yaitu pada sistem kaliks ginjal atau buli- buli. Adanya kelainan pada pelvikaliks, divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada hiperplasia prostat benigna, striktura dan buli- buli neurogenik merupakan keadaankeadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu (Purnomo, 2009). Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan- bahan organik maupun anorganik yang terlarut dalam urin. Kristal- kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urin jika tidak ada keadaan- keadaan tertentu yang menyebabkan presipitasi kristal. Kristal- kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi, dan menarik bahan- bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. Meskipun ukuranya cukup besar, agregatkristal masih rapuh dan belum cukup mampu menghambat saluran kemih. Untuk itu agregrat kristal menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan bahan- bahan lain diendapkan pada agregrat tersebut sehingga membentuk batu yang cukup besar sehingga menyumbat saluran kemih (Purnomo, 2009). Kondisi metastable dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid didalam urine, konsentrasi solute dalam urin, laju aliran urin di dalam saluran kemih, atau adanya korpus alineum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu (Purnomo, 2009).
Lebih dari 80% batu saluran kemih terdiri atas batu kalsium, baik yang berikatan dengan oksalat maupun fosfat membentuk batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat, sedangkan sisanya berasal dari batu asam urat, batu magnesium ammonium fosfat (batu infeksi), batu xanthyn, batu sistein dan batu jenis lainnya. Meskipun patogenensis pembentukan batu batu diatas hampir sama, tetapi suasana didalam saluran kemih yang memungkinkan terbentuknya jenis batu itu tidak sama. Misalnya asam urat mudah terbentuk dalam suasana asam sedangkan batu magnesium ammonium fosfat terbentuk karena urine bersifat basa (Purnomo, 2009).
H. Penegakan Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis, dapat dilakukan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi. 1. Laboratorium Pemeriksaan
sedimen
urin
menunjukkan
adanya
leukosituria,
hematuria, dan dijumpai kristal-kristal pementuk batu. Pemeriksaan kultur urin dapat menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea. Pemeriksaan faal ginjal bertujuan untuk mencari kemungkinan terjadinya penurunan fungsi ginjal dan untuk mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan foto IVU. Perlu juga diperiksa kadar elektrolit yang disuga sebagai faktor penyebab timbulnya batu saluran kemih (antara lain kadar: kalsium, oksalat, fosfat, maupun urat dalam darah maupun dalam urin) (Purnomo, 2008). 2. Foto Polos Abdomen Pembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radio-opak di saluran kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kasium fosfat bersifat radio-opak dan paling sering dijumpai diantara batu jenis lain, sedangkan batu asam urat bersifat non-opak (radio-lusent) (Purnomo, 2008). 3. Intra Venous Urography atau Pielografi Intra Vena (PIV) PIV adalah pemerikasaan gold standart untuk mendeteksi adanya obstruksi pada pasien dengan fungsi ginjal yang normal, tidak alergi
dengan kontras dan tidak sedang hamil. PIV dapat menilai anatomi dan fungsi dari organ traktus urinarius yang mengalami obstruksi. Pada obstruksi urinarius yang akut maka pada PIV akan terlihat: (a). Obstruksi nefrogram (b). Terlambatnya pengisian kontras pada sistem urinarius (c). Dilatasi dari system urinarius, mungkin juga terjadi ginjal membesar (d). Dapat juga terjadi ruptur fornix akibat extravasasi traktus urinarius (Purnomo, 2008; Sylvia dan Lorraine, 2003). 4. USG USG merupakan alat yang baik untuk mengevaluasi ginjal pada pasien azotermia, alergi terhadap kontras, wanita yang sedang hamil, atau pada anak-anak, faal ginjal yang menurun. Informasi yang signifikan mengenai parenkim ginjal dan sistem urinarius dapat diperoleh tanpa adanya expose dengan radiasi dan material kontras yang dapat menimbulkan nefrotoxic dan reaksi anaplastik. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau pengerutan ginjal (Purnomo, 2008).
I. Penatalaksanaan
1. Medika mentosa Terapi medika mentosa yang diberikan bertujuan untuk mengurangi rasa
nyeri
dan
memperlancar
aliran
urin
dengan
pemberian
diuretik.Minum banyak air dimaksudkan untuk mendorong batu keluar. 2. ESWL ( Extracorporeal Shockwave Lithotripsi) ESWL adalah pemecah batu, baik batu ginjal, batu ureter proksimal, atau batu buli- buli tanpa melalui tidakan invasive dan tanpa pembiusan.Batu dipecah menjadi fragmen- fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih.Pecahan batu yang sedang keluar dapat menimbulkan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria.
3. Endourologi Tindakan endourologi adalah tindakan invasive minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas pemecah batu dan kemudian mengeluarkanya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung kedalam saluran kemih.Alat tersebut dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai tenaga hidraulik, energi gelombang suara atau energi laser. Beberapa tindakan endourologi adalah: a.
PNL (Percutaneus Nephro Litholapaxy), yaitu mengeluarkan batu yang berada didalam saluran ginjal dengan caramemasukkan alat endoskopi ke sistem kaliks melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen- fragmen kecil.
b.
Litotripsi yaitu memecah batu buli- buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli- buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan eavakuator ellik.
c.
Ureteroskopi atau uretero renoskopi yaitu memasukkan alat ureteroskopi per uretram guna melihat keadaan ureter atau sistem pielo kaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem pelvikaliks dapat dipecah dengan bantuan ureteroskopi atauureterorenoskopi ini.
d.
Ekstraksi
dormia
yaitu
mengeluarkan
batu
ureter
dengan
menjaringnya melalui alat keranjang dormia. 4. Bedah Laparoskopi Pembedahan laparoskopi untuk mengambil batu saluran kemih, cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter. 5. Pembedahan terbuka antara lain pielotomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada ginjal dan ureterolitotomi untuk batu di ureter (Purnomo, 2009).
J. Pencegahan
Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, maka perlu dilakukan pencegahan. Pencegahan yang dilakukan dapat berupa : 1. Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahkan produksi urin sebanyak 2-3 liter perhari. 2. Diet untuk mengurangi kadar zat- zat komponen pembentuk batu. 3. Olahraga yang cukup. 4. Pemberian medikamentosa (Purnomo, 2009) Beberapa diet yang dianjurkan : 1. Rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urin dan menyebabkan suasana urin menjadi lebih asam. 2. Rendah oksalat. 3. Rendah garam karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri. 4. Rendah purin (Purnomo, 2009)
K. Komplikasi
1. Obstruksi, karena aliran urin terhambat oleh batu. 2. Infeksi saluran kemih Infeksi dapat terjadi karena batu menimbulkan inflamasi saluran kemih dan terhambatnya aliran urin. 3. Gagal ginjal akut Gagal ginjal akut dapat terjadi karena urin yang tidak dapat mengalir, akan kembali lagi ke ginjal, menekan bagian dalam ginjal dan mempengaruhi aliran darah keginjal, sehingga dapat menimbulkan kerusakan pada organ tersebut (Nevins, 2010)
III. KESIMPULAN
1. Batu ginjal (nefrolithiasis) adalah suatu keadaan yang tidak normal di dalam ginjal dimana terdapat komponen kristal dan matriks organic 2. Batu staghorn adalah demikian karena bentuknya yang menyerupai tanduk, dan mempunyai cabang- cabang.batu jenis ini dapat berukuran kecil atau besar tergantung dari ukuran ginjalnya 3. Etiologi batu ginjal terdiri dari 2 faktor yaitu faktor intrinsik dan ekstrinsik. Faktor instrinsik herediter, umur, jenis kelamin. Faktor ekstrinsik geografi, iklim, diet, pekerjaan. 4. Jenis batu saluran kencing, kalsium, batu struvit, batu asam urat, dan batu jenis lain. 5. Penegakan diagnosis batu ginjal yaitu dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta dapat dilakukan pemeriksaan penunjang seperti foto polos abdomen, ultrasonografi, pielografi intravena. 6. Penatalaksanaan bisa dengan medikamentosa, ESWL,endourologi. Bedah laparoskopi. 7. Komplikasi ISK, Obstruksi, gagal ginjal akut.
DAFTAR PUSTAKA
Lidi, Yhang. 2012. Gambaran Radiologi Hidronefrosis dan hidroureter dextra pada Pasien Laki-Laki usia 42 Tahun. Liou,
Louis. Kidney stone. 2009.di Di http://www.umm.edu/ency/article/000458.htm#ixzz2OOaxPKmc padatangg al 10 April 2013.
Martini, Frederich. 2006. The Urinary System in Fundamentals of Anatomy and Physiology. San Francisco: Perason Education, Inc. Moe. W. Orson. 2006. Kidney stones: pathophysiology and medical management. Diakses di www.researchgate.net padatanggal 10 April 2013. Nevins ,Patricia. 2010.Complication From Kidney Stone. Diakses dari http://www.livestrong.com/article/91839-complications-kidney-stones/ pada tanggal 11 April 2013 Prince, Sylvia dan Lorrane ,Wilson. 2003. Gangguan Sistem Ginjal dalam Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit . Jakarta: EGC. Purnomo, Basuki. 2008. Anatomi Sistem Urogenital dalam Dasar-Dasar Urologi. Sagung Seto: Jakarta. Santoso, et al ., 2005. Paduan Penatalaksanaan Pediatric Urology Sherwood, Lauralee. 2010. Human Phsysiology : from cells to systems Seventh Edition: 517-524. Jakarta:EGC Taher, Akmal et al. 2005. Penggunaan Extracorporeal Shockwave Lithotripsy pada Batu Saluran Kemih diakses di buk.depkes.go.id/index pada tanggal 20 Maret 2013
