LAPORAN PENDAHULUAN BATU STAGHORN PADA GINJAL
1. Defi Defini nisi si
Batu Batu staghor staghorn n adalah adalah batu batu ginjal ginjal yang yang bercaba bercabang ng yang yang menempa menempati ti lebih lebih dari dari satu satu collecting system, yaitu batu pielum yang berekstensi ke satu atau lebih kaliks. Istilah batu cetak/ staghorn parsial digunakan jika batu menempati sebagian cabang collecting system, sedangk sedangkan an istila istilah h batu batu cetak/ cetak/sta staghor ghorn n kompli komplitt digunak digunakan an batu batu jika jika menemp menempati ati seluru seluruh h collecting system.
2. Etiologi Etiologi Batu Stago!n Stago!n
Secara teoritis batu dapat terjadi atau terbentuk diseluruh saluran kemih terutama pada tempat-temp tempat-tempat at yang sering mengalami mengalami hambatan aliran aliran urin (statis (statis urine), urine), yaitu yaitu pada sistem kalises kalises ginjal atau buli-buli. buli-buli. Adanya Adanya kelainan kelainan baaan pada pel!ikalis pel!ikalises es (stenosis (stenosis uretro pel!is), di!ertikel, obstruksi intra!esika kronik, seperti hipertro"i prostat benigna, strikture, dan buli buli-b -bul ulii neur neurog ogen enik ik meru merupa pakan kan keada keadaan an-ke -kead adaa aan n yang yang memu memudah dahka kan n terj terjad adin inya ya pembentukan batu. #eori #eori pembentukan batu ini meliputi teori komponen kristal dan teori komponen matriks seperti yang akan dijelaskan dibaah ini. a. $omp $ompone onen n $rist $ristal al Batu Batu teruta terutama ma terdir terdirii dari dari kompon komponen en krista kristall yang yang tersus tersusun un oleh oleh bahan-b bahan-baha ahan n organi organik k maupun anorganik yang terlarut dalam urin. #ahapan pembentukan batu yaitu % nukleasi, perkembangan, dan agregasi melibatkan komponen kristal. $ristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urin jika tidak ada keadaankeadaan tertentu yang menyebabkan terjadi presipitasi $ristal. $ristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu atau nukleasi yang kemudian mengadakan agrega agregasi si dan menari menarik k bahan-b bahan-baha ahan n lain lain sehing sehingga ga menjad menjadii $rista $ristall yang yang lebih lebih besar besar.. &eskipun ukurannya sudah cukup besar, agregat $ristal masih rapuh dan belum cukup mampu mampu untuk untuk membunt membuntuka ukan n salura saluran n kemih. kemih. 'ntuk 'ntuk itu agrega agregatt krista kristall menempe menempell pada pada epit epitel el salu salura ran n kemih kemih (mem (memben bentu tuk k rete retens nsii kris krista tal) l),, dan dan dari dari sini sini bahan bahan-b -baha ahan n lain lain dien dienda dapk pkan an pada pada agre agrega gatt itu itu sehi sehing ngga ga memb memben entu tuk k batu batu yang yang cuku cukup p besa besarr untu untuk k meny menyum umba batt
salu salura ran n
kemi kemih. h.
emb emben entu tuka kan n
inti inti atau atau
nukl nuklea easi si meng menga aal alii
pros proses es
pembentukan batu dan mungkin dirangsang oleh berbagai at termasuk matriks protein, kristal, benda asing, dan partikel jaringan lainnya. $ristal dari satu tipe dapat sebagai nidus atau nukleasi dari tipe lain. Ini sering terlihat pada kristal asam urat yang mengaali pembentukan batu kalsium oksalat. $ond $ondis isii meta metast stas asis is dipe dipenga ngaru ruhi hi oleh oleh suhu, suhu, h laru laruta tan, n, adany adanyaa koloi koloid d dalam dalam urin urin,, konsentrasi solute dalam urin, laju aliran urin dalam saluran kemih, atau adanya korpus alineum di saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu. #erbentuk atau tidaknya batu di dalam saluran kemih ditentukan oleh adanya keseimbangan antara at-at pembentuk batu dan inhibitor, yaitu at-at yang mampu mencegah timbulnya batu. Beberapa kasus dengan batu saluran kemih yang berulang,ini disebabkan karena ketidakcukupan at-at inhibitor ini ini seper seperti ti citr citrat ate, e, pyro" pyro"os os"a "at, t, magne magnesi sium um,,
ink, ink, neph nephro roca calc lcin in,,
tamm tammac ac hors hors"a "all ll
glikoprotein, uropontin, dan makromolekul lainnya ini diyakini baha tidak adekuatnya at-at inhibitor khususnya citrate di dalam urin, ini memainkan peran besar dalam proses terbentuknya batu saluran kemih(*+,*). b. $omponen &atri $omponen matriks dari batu saluran kemih adalah bahan non kristal, ber!ariasi sesuai tipe batu, secara umum dengan kisaran -*+ dari berat batu. $omposisinya terutama terdiri dari dari protei protein, n, dengan dengan sejuml sejumlah ah kecil kecil heose heose,, heosam heosamine ine.. Bagaim Bagaimana ana perana peranan n matrik matrikss dalam dalam menga mengaali ali pembent pembentuka ukan n batu batu tidak tidak diketa diketahui hui secara secara pasti. pasti. &ungki &ungkin n matri matri bertindak sebagai nidus untuk u ntuk aggregasi ag gregasi kristal atau sebagai lem untuk perekat komponen kristal kecil dan dengan demikian menghalangi turunnya melalui saluran kemih(*). Bagai"ana Bagai"ana sa"#ai $atu stago!n stago!n $isa "e"enui "e"enui selu!u %ali%s "ulai &a!i #ole atas ingga $a'a( roses ini dapat dijelaskan melalui matri component seperti yang telah dibahas
di atas. $omponen matri ini merupakan bahan nonkristalisasi dam memiliki komposisi yang terutama terdiri dari protein dengan mengandung sejumlah kecil heose dan heosamine yang disebut disebut matri matri calculus. calculus. &atri &atri calculi calculi ditemukan ditemukan pada sebagian besar indi!idu indi!idu dengan in"eksi yang berkaitan dengan organisme yang menghasilkan urease (bakteri pemecah urea), khususnya golongan roteus. Boyce (*012) telah menegaskan baha matri calculi ini tersusun dari mucoid yang mengental dengan sangat sedikit komponen $ristal. $omponen matri ini memiliki tekstur gelatinous gelatinous (seperti gel) dan pada gambaran radiologic radiologic komponen ini memberikan memberikan gambaran radiolusen, sehingga bila telah terbentuk komponen ini pada pel!is renalis, maka komponen
matri yang memiliki tetur seperti gel ini dapat mengisi seluruh pel!is bahkan dapat masuk sampai ke kaliks sehingga dapat memenuhi kaliks mulai dari pole atas hingga pole baah. $omponen matri ini dapat menyediakan nidus untuk agregasi $ristal atau komponen ini akan menjadi seperti lem sehingga komponen-komponen $ristal yang kecil dapat menempel dan akhirnya dapat menyebabkan agregasi $ristal yang dapat terdiri dari asam urat atau calcium sehingga komponen tersebut mengeras dan membentuk batu yang memenuhi kaliks. Suasana urin dapat menjadi basa, hal ini disebabkan oleh in"eksi bakteri pemecah urea contohnya roteus dll dimana bakteri tersebut menghasilkan enim urease serta membantu hidrolisis urea menjadi amoniak. &aka keadaan ini dapat memudahkan garam-garam magnesium, ammonium, "os"at, dan karbonat membentuk batu magnesium ammonium "os"at (&A) sehingga komponen matri yang telah memenuhi seluruh kaliks dalam bentuk gel akan mengeras dan membentuk batu seperti gambaran tanduk rusa. 3alaupun batu tersebut telah mengisi seluruh kaliks namun batu ini tidak menyumbat secara total dan tidak menutup seluruh 'retero el!ico 4unction. Batu tersebut mengisi kaliks-kaliks minor sehingga urin masih dapat keluar melalui pinggir pinggirnya (tepinya). Inilah yang menyebabkan pasien dengan Staghorn 5alculi biasanya tidak memberikan gejala dan bahkan tidak memberikan gambaran hidrone"rosis(,*). $ira-kira 67 batu staghorn terdiri dari stru!ite-carbonate-apetite matri atau disebut juga batu stru!ite atau batu triple "os"at, batu in"eksi, atau batu urease. Sedangkan komposisi lain dapat berupa sistin dan asam urat, sedangkan kalsium oksalat dan batu "os"at jarang dijumpai. 8leh karena itu etiologi dari batu staghorn ini sesuai dengan komposisi batu yang menyebabkan terbentuknya batu staghorn pada ginjal(6). Batu stru!it Batu stru!it disebut juga sebagai batu in"eksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya in"eksi saluran kemih. $uman penyebab in"eksi ini adalah kuman golongan pemecah urea atau urea spilitter yang dapat menghasilkan enim urease yang mengubah urin menjadi bersuasana basa karena meningkatnya kadar konsentrasi amoniak melalui hidrolisis urea menjadi amoniak, seperti reaksi di baah ini(7) % 58(9:) ; :8
9: ; 58
$ita ketahui bersama h urin normal adalah 7,17, sedangkan pada pasien dengan batu stru!it h urin jarang yang kurang dari 6, dimana h urin dapat mencapai lebih dari 6,*0 jika telah terbentuk presipitasi dari &agnesium-amonium-"os"at (&A)(7).
Suasana basa ini memudahkan garam-garam magnesium, ammonium, "os"at, dan karbonat membentuk batu magnesium ammonium "os"at (&A) atau (&g 9:< 8<. :8) dan karbonat apatit (5a*+=8<>258). $arena terdiri atas kation ( 5a ;; &g;; dan 9:<; ) batu jenis ini dikenal sebagai batu triple-phosphate. $uman-kuman yang termasuk pemecah urea diantaranya adalah % roteus spp, $lebsiella, Serratia, ?nterobacter, seudomonas, dan Sta"ilokokus. &eskipun ?. 5oli banyak menimbulkan in"eksi saluran kemih tetapi kuman ini bukan termasuk kuman pemecah urea. Sejumlah besar populasi bakteri yang dapat memproduksi urease terdapat dalam traktus gastrointestinal dan melakukan hubungan simbiosis dengan organisme lainnya. 3alaupun penyebab dari batu stru!it atau batu in"eksi ini berasal dari in"eksi traktus urinarius yang patologis namun mungkin dapat pula didapatkan dari bakteri gastrointestinal yang memproduksi urease. Sebagian besar dari kumpulan organisme yang menyebabkan batu in"eksi adalah roteus mirabilis(7,*). Batu asam urat Batu asam urat merupakan 7- *+ dari seluruh batu saluran kemih. @i antara 67-1+ batu asam urat terdiri atas asam urat murni dan sisanya merupakan campuran kalsium oksalat. enyakit batu asam urat banyak diderita oleh pasien-pasien penyakit gout , penyakit mieloproli"erati", pasien yang mendapatkan terapi antikanker , dan yang banyak mempergunakan obat urikorusik diantaranya adalah sul"inpiraone, thiaade, dan salisilat. $egemukan , peminum alcohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang yang lebih besar untuk mendapatkan penyakit ini(*). Sumber asam urat berasal dari diet yang mengandung purin dan metabolisme endogen di dalam tubuh . @egradasi purin di dalam tubuh melalui asam inosinat dirubah menjadi hipoantin. @engan bantuan enim anthin oksidase, hipoantin dirubah menjadi anthin yang akhirnya dirubah menjadi asam urat. ada mamalia lain selain manusia dan dalmation ,mempunyai enim urikase yang dapat merubah asam urat menjadi allantoin yang larut di dalam air . ada manusia karena tidak mempunyai enim itu, asam urat dieksresikan ke dalam urine dalam bentuk asam urat bebas dan garam urat yang lebih sering berikatan dengan natrium membentuk natrium urat. 9atrium urat lebih mudah larut di dalam air dibandingkan dengan asam urat bebas, sehingga tidak mungkin megadakan kristalisasi di dalam urine(2,*). Asam urat relati" tidak larut dalam urine sehingga pada keadaan tertentu mudah sekali membentuk $ristal asam urat dan selanjutnya membentuk batu asam urat. aktor yang
menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah (*) urine yang terlalu asam (p: urine 2), () !olume urine yang jumlahnya sedikit (liter/hari) atau dehidrasi, dan () hiperurikosuri atau kadar asam urat yang tinggi(*). 'kuran batu asam urat ber!ariasi mulai dari ukuran kecil sampai ukuran besar sehingga membentuk batu staghorn yang mengisi seluruh pel!ikalises ginjal. #idak seperti jenis batu kalsium yang bentukanya bergerigi, batu asam urat bentuknya halus dan bulat sehingga seringkali keluar spontan. Batu asam urat murni bersi"at radiolusen, sehingga pada pemeriksaan IC tampak seperti bayangan "illing de"ect pada saluran kemih sehingga sering kali harus dibedakan dengan bekuan darah , bentukan papila ginjal yang nekrosis, tumor , atau beoar jamur. ada pemeriksaan 'SD memberikan gambaran bayangan akustik (acoustic shadoing) (2,*)
.
Dambar * contoh batu staghorn pada ginjal E#i&e"iologi
Angka kejadian dari batu staghorn ini mencapai * E 7 dari populasi orang deasa di 9egara industry. @i Amerika Serikat, penyakit batu saluran kemih ini mencapai F <++.+++
dengan insiden tertinggi terjadi pada dekade ketiga sampai kelima. #ingkat kejadiannya pada laki-laki tiga kali lebih basar dari anita, dan orang kulit putih lima kali lebih besar di banding dengan orang kulit hitam(6). Seperti yang telah dijelaskan di atas baha penyebab tersering dari batu staghorn ini adalah batu stru!it ataiu batu in"eksi. &enurut sejarah, batu in"eksi telah mencapai jumlah 6-* dari batu saluran kemih di daerah barat. Batu stru!it atau batu in"eksi lebih sering terjadi pada pasien-pasien yang memiliki "actor predisposisi yaitu terdapat riayat in"eksi saluran kemih yang persisten. Batu stru!it terjadi lebih sering pada anita dari pada pria dengan perbandingan %* yang diakibatkan kemungkinan besar karena insiden tertinggi terjadinya in"eksi saluran kemih adalah anita jika dibandingkan dengan pria(7,6). Ge)ala *lini%
Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya baha batu staghorn pada ginjal adalah batu ginjal yang bercabang yang memenuhi pel!is renalis. $eluhan yang disampaikan oleh pasien tergantung pada posisi atau letak batu, besarnya batu, dan penyulit yang telah terjadi(*+).
9yeri pinggang $eluhan yang paling dirasakan oleh penderita adalah nyeri pinggang. 9yeri ini mungkin bisa berupa nyeri kolik maupun bukan kolik. 9yeri kolik terjadi karena akti!itas peristaltic otot polos sistem kalises meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. eningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intra luminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal sara" yang memberi sensasi nyeri. 9yeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsula ginjal karena terjadi hidrone"rosis atau in"eksi pada ginjal. $olik renal tidak selalu bertambah dan berkurang atau datang dalam bentuk gelombang seperti kolik intestinal atau kolik biliaris tapi mungkin bersi"at relati!e constant. asien dengan batu pada ginjal memiliki nyeri yang berkaitan dengan obstruksinya. Dejala pada kolik renal yang akut tergantung pada lokasi atau tempat obstruksinya(7,*).
9yeri tekan atau ketok pada daerah arkus kosta pada sisi ginjal yang terkena Batu pada pel!is ginjal seperti pada batu staghorn ini dapat bermani"estasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. 9yeri dapat berupa nyeri tekan atau ketok pada daerah arkus kosta pada sisi ginjal yang terkena. Sesuai dengan gangguan yang terjadi, batu ginjal yang terletak di pel!is atau pada batu staghorn dapat menyebabkan terjadinya hidrone"rosis, sedangkan batu kaliks pada umumnya tidak memberikan kelainan "isik (*,*).
Dejala-gejala in"eksi saluran kemih seperti nyeri pinggang, demam, disuria Batu stru!it atau batu in"eksi merupakan penyebab tersering terbentuknya batu staghorn pada ginjal. Seperti yang telah dijelaskan di atas baha umumnya batu ini terbentuk dengan didahului oleh in"eksi saluran kemih dimana bakteri yang mengin"eksi haruslah bakteri yang dapat memecah urea jadi gejala klinik yang dikeluhkan oleh pasien adalah gejala-gejala in"eksi saluran kemih seperti nyeri pinggang, demam, disuria, hematuria, dan "rekuensi buang air kecil bertambah(7,6).
:ematuri :ematuri seringkali dikeluhkan oleh pasien ini disebabkan akibat dari trauma mukosa saluran kemih yang disebabkan oleh batu, terutama jika pasien habis berolahraga atau melaksanakan akti!itas yang berat karena batu yang ada akan saling bergesekan dan mengikis mukosa saluran kemih sehingga dapat menyebabkan hematuri. $adang hematuri didapatkan dari
pemeriksaan urinalisis berupa hematuri mikroskopik. Biasanya pada pasien dengan sumbatan batu pada traktus urinarius bagian atas sering disertai dengan gross hematuri yang intermitten atau kadang-kadang pasien mengeluh urinnya berarna seperti teh(*). Diagnosis
'ntuk mendiagnosis pasien dengan batu staghorn pada ginjal tetap kita lakukan secara sistematis mulai dari anamnesis, pemeriksaan "isis, dan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan radiologi, laboratoriun, dan pemeriksaan penunjang yang lainnya agar kita dapat menegakkan diagnosis dari penyakit ini(6). @ari anamnesis kita bisa mendapatkan gejala klinik sesuai dengan keluhan pasien, seperti nyeri pinggang yang bisa berupa nyeri kolik atau non kolik. Si"at nyerinya bermacam-macam mulai dari nyeri tumpul hingga nyeri tajam yang sangat hebat dan biasanya bersi"at konstan dan tidak bisa diabaikan. Sering kali nyeri menyebar ke panggul dan juga menyebar ke bagian anterior hingga kuadran abdomen bagian atas dan ipsilateral dengan tempat sumbatan. $adang kita dapat dibingungkan dengan kolik empedu atau cholecystitis jika gejala ini terjadi pada perut sisi sebelah kanan, dan dengan gastritis, akut pancreatitis, atau ulkus peptikum jika terjadi pada perut sisi sebelah kiri, apalagi jika pasien disertai dengan gejala anoreksia, mual,dan muntah. $ita bisa juga menemukan gejala-gejala in"eksi saluran kemih seperti nyeri panggul, demam, disuria, dan "rekuensi buang air kecil bertambah. pasien biasanya memiliki riayat hematuri, dan bila telah terjadi obstruksi total pasien mengalami anuria(7,*).
ada pemeriksaan "isis kita bisa menemukan adanya nyeri ketok pada daerah kosto!ertebral, pada palpasi ginjal pada sisi sakit dapat teraba akibat telah terjadi hidrone"rosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal pada "ase lanjut, anuria, dan jika disertai in"eksi didapatkan demam/menggigil(*). ada pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan pada saluran kencing yang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan "ungsi ginjal, dan menentukan sebab terjadinya batu. pada pasien ini kita bisa menemukan adanya bakteriuria atau piuria, dapat ditemukan leukosit pada urinalisis, bisa juga ditemukan hematuri pada pemeriksaan mikroskopik urin, h urin menjadi alkalis, dan pada pemeriksaan kultur urin dapat diidentiti"ikasi organisme atau bakteri yang memproduksi urea pada pasien dengan staghorn calculi yang disebabkan oleh batu stru!it. ada pemeriksaan darah rutin dapat ditemukan peningkatan leukosit jika disertai dengan in"eksi saluran kemih. 'ntuk menge!aluasi "ungsi ginjal kita dapat memeriksa ureum kreatinin, ini dapat meningkat jika terjadi gangguan pada ginjal dimana "ase lanjut dari batu staghorn ini dapat menyebabkan hidrone"rosis dan akhirnya terjadi gagal ginjal dan untuk mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan radiologi IC. erlu juga diperiksa kadar elektrolit yang diduga sebagai "aktor penyebab timbulnya batu (antara lain kadar% kalsium, oksalat, "os"at, maupun urat dalam darah maupun di dalam urin(7,*). ada pemeriksaan radiologi dapat ditemukan gambaran rediopak pada "oto polos abdomen (B98) pada ginjal dan pada pemeriksaan Intra Cenous yelogra"i (IC) dengan menggunakan kontras dapat ditemukan dilatasi dari pel!is renalis dan dilatasi dari kaliks minor karena obstruksi dan penurunan kontras ke ureter hingga buli-buli terganggu. emeriksaan ini bertujuan untuk menilai keadaan anatomi dan "ungsi ginjal. emeriksaan 'SD dikerjakan apabila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IC, yaitu pada keadaan-keadaan% alergi terhadap bahan kontras, "aal ginjal yang menurun dimana ini dapat dilihat dari kadar serum kreatinin yang F , dan pada anita yang sedang hamil. emeriksaan 'SD dapat menilai adanya batu ginjal
yang
di
tunjukkan
sebagai
echoic
shado,
dan
hidrone"rosis(6,**) .
Dambar batu staghorn pada pemeriksaan Intra Cenous yelogra"i
Penatala%sanaan
Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk melakukan tindakan/terapi pada batu saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi dan in"eksi. Batu Staghorn pada ginjal jelas akan menimbulkan obstruksi karena menyumbat pel!is renalis bahkan sampai ke kaliks jadi penanganan untuk mengeluarkan batu harus segera dilakukan(6). engangkatan seluruh batu merupakan tujuan utama untuk mengeradikasi organisme penyebab, mengatasi obstruksi, mencegah pertumbuhan batu lebih lanjut dan in"eksi yang menyertainya
serta preser!asi "ungsi ginjal. &eski beberapa penelitian menunjukkan
kemungkinan untuk mensterilkan "ragmen stru!ite sisa dan membatasi akti!itas pertumbuhan batu, sebagian besar penelitian mengindikasikan, "ragmen batu sisa dapat tumbuh dan menjadi sumber in"eksi traktus urinarius yang berulang(7,6). &odalitas terapi untuk batu cetak ginjal adalah% *.
Simple yelolithotomy Simple yelolithotomy merupakan sebuah tindakan operasi terbuka yang biasanya dilakukan pada kasus-kasus batu ginjal. &etode 8perasi ini dilakukan pada batu staghorn yang belum terbentuk sepenuhnya atau dengan kata lain semi staghorn yang terletak pada pel!is ektra renal. 4ika pel!is renalis kecil dan terletak intra renal atau G intra renal dan G ekstra renal maka simple pyelolithotomy sulit untuk dilakukan maka pada kasus ini kita memerlukan teknik DilCernet (?tended yrlolithotomy atau yelocalicolithotomy). Indikasi lain dari Simple yelolithotomy adalah jika percutaneous renal surgical atau ?S3H tidak tersedia, dan jika ada komplikasi dari percutaneous renal surgical yang telah terjadi sebelumnya maka metode ini dapat dipertimbangkan untuk dilakukan. 'ntuk persiapan preoperati!e hasil dari cultur urin harus diperoleh dan diperlukan pemberian pro"ilaksis antibiotic parenteral sebelum dilakukan operasi. Intra!enous urography diperlukan untuk melihat anatomi dari traktus urinarius dan "ungsi ginjal. ada saat pembedahan dilakukan pengikatan pada ureter yang bertujuan untuk mencagah terlepasnya "ragmen-"ragmen batu ke ureter selama dilakukannya operasi. el!is renalis
dibebaskan dari jaringan lemak pada permukaan posteriornya, sehingga pel!is renalis dalam keadaan terbuka. engangkatan batu dapat dilakukan dengan bantuan jari atau dengan menggunakan "orcep. Batu dibaa ke pel!is renalis, diirigasi oleh larutan saline untuk mengeluarkan "ragmen-"ragmen kecil yang mungkin masih tertinggal. ragmen-"ragmen batu yang menetap atau yang masih tertinggal dapat membentuk nidus dan menyebabkan terjadinya rekuren(<,*,*<).
Dambar yelolithotomy
Dambar < engangkatan batu pada pyelolithotomy .
?tended pyelolithotomy
?tended pyelolithotomy (Dil Cernet metode) adalah teknik yang dapat digunakan untuk mengangkat batu ginjal yang kompleks pada pel!is renalis dan yang telah meluas pada beberapa kaliks. @engan menggunakan metode ini pendekatan melalui insisi parenkim ginjal dapat dihindari sehingga resiko yang menyebabkan memburuknya "ungsi ginjal postoperasi dapat dikurangi. $asus-kasus dimana pel!is renalis terletak intra renal atau jika ukuran batu besar dapat dilakukan insisi etended pyelolithotomy (Dil-Cernet) untuk membantu mengangkat batu. #eknik ini memungkinkan juga untuk mengangkat batu ginjal yang comple dan sisa-sisa batu di dalam kaliks yang masih tertinggal mungkin dapat diangkat melalui 9ephrotomy adial(*,*6).
ada metode ini ginjal harus termobilisasi secara penuh. Sebuah !ena yang terus berjalan dari bagian posterior "ascia Derota ke bagian posterior dinding abdomen berada pada bagian tengah ginjal dan !ena ini harus teridenti"ikasi dan dibekukan untuk menghindari perdarahan. Sebuah metode yang tepat untuk mendukung ginjal setelah itu ialah di dalam sebuah netting sling (jaring). 4aringan lemak pada pel!is renalis dilepaskan dengan cara digunting, sisanya ditutup ke dinding pel!is renalis. $emudian retractor Dil-Cernet diletakkan di baah parenkim ginjal agar dapat membebaskan pel!is renalis. ada tahap ini harus dilakukan dengan hati-hati agar tidak mencederai cabang dari arteri renalis. Setelah itu pel!is renalis dibuka secara trans!ersal. Insisi sebaiknya dibuat agak jauh dari pel!iureteric junction untuk mengurangi resiko de!askularisasi pada junction yang dapat menyebabkan stenosis. anjang dan arah insisi dapat ber!ariasi sesuai dengan bentuk anatomi intra renal dan batu yang ada di dalamnya. $emudian batu diangkat dengan
memasukkan cur!ed &c@onnellJs dissector dibelakang batu untuk membantu mengungkit batu sehingga batu dapat dikeluarkan(<,*6).
Dambar 7 ?tended yelolithotomy .
Bi!al!e 9ephrolithotomy Bi!al!e nephrolithotomy atau Anatropik nephrolithotomy pertama kali diperkenalkan oleh Smith dan Boyce pada tahun *026. &eskipun metode ercutaneous 9ephrolithotomy (59H) dan ?lectro Shock 3a!e Hithotripsy (?S3H) tengah berkembang saat ini namun, Bi!al!e 9ephrolithotomy masih digunakan untuk pasien dengan Staghorn 5alculi dimana bagian terbesar dari batu berada pada caliceal dan in"undibular. 4ika terjadi stenosis pada in"undibuar tindakan ini merupakan indikasi utama. Indikasi lain dilakukannya teknik ini adalah apabila pecahan batu tidak dapat dikeluarkan dengan pendekatan intrasinusal yang diperluas, juga pada penderita yang sebelumnya telah dilakukan pyelolithotomy dan kemudian menderita batu cetak ginjal(). Setelah ginjal dipaparkan melalui irisan "lank biasanya menggunakan insisi interkostal antara kosta ** dan *, identi"ikasi ureter dan diseksi dilanjutkan keatas untuk memaparkan pel!is renalis. Dinjal seluruhnya dimobilisasi dengan dengan menggunakan diseksi tajam dan tumpul, pasang pita umbilikal mengelilingi ginjal yang ber"ungsi sebagai pegangan, identi"ikasi arteri renalis dengan palpasi dan bebaskan dari jaringan sekitarnya untuk memudahkan bila akan diklem. Identi"ikasi arteri segmentalis posterior dan anterior melalui diseksi pada sisi lateral sepanjang arteri renalis, berikan manitol *,7 mg secara IC, 7 menit sebelum arteri renalis diklem. @engan pita umbilikal sebagai pegangan, tempatkan suatu kantong mengelilingi ginjal sebagai tempat meletakkan butiran-butiran es untuk pendinginan permukaan( sur"ace cooling ) (,1)
.
Dambar 2 5ooling the kidney ith ice slush
$lem arteri renalis dengan klem Bulldog, dan segera ginjal dibungkus degan butiran butiran es sampai suhu inti ginjal mencapai *+ sampai *7 derajat 5elsius, biasanya dapat dicapai dengan pendinginan selama *7 menit. Hakukan insisi longitudinal pada kapsul ginjal pada permukaan posterior tepat pada garis BrKder yang berjarak kira-kira +,7 cm posterior dari permukan terluas cembung ginjal. Irisan ini tidak dianjurkan
meleati segmen apikal maupun basilar ginjal, tetapi bila dibutuhkan, insisi dapat diperluas ke masing-masing kutup ginjal sehingga akhirnya ginjal akan terbelah menjadi dua (gambar 6 dan 1)(,1).
Dambar 6 5omplete dissection o" the kidney "rom surrounding tissue ecept "or renal pedicle and ureter.
Dambar 1 the $idney is completely the un"olded
Insisi yang tepat pada ginjal dapat dicapai dengan mengklem arteri segmentalis anterior dan membiarkan a. segmentralis posterior tetap terbuka, injeksikan secara IC + ml methylene blue, maka segmen posterior dari parenkim ginjal akan berarna biru sehingga bidang antara segmen anterior dan posterior mudah diidenti"ikasi. Sangatlah penting mencapai kaliks posterior melalui bidang yang tepat sesuai garis BrKdel seperti yang ditunjukan pada (gambar 0)(1).
Dambar 0 #he roper approach to the posterior calyces o" the kidney beteen the segment blood suplly o" the anterior and posterior portions o" the kidney.
$apsul
ginjal
kemudian
dibebaskan dari parenkim ginjal dengan diseksi tumpul kemudian parenkim ginjal dibelah secara tajam sesuai garis insisi kapsul ginjal, kaliks posterior yang berisi batu staghorn di identi"ikasi dengan palpasi , kemudian dibuka pada permukaan anteriornya, insisi kemudian diperluas sampai ke pel!is renalis, insisi dilanjutkan ke kaliks anterior melalui insisi pada permukaan posterior dari kaliks anterior, maka berangsur angsur seluruh batu staghorn dapat dipaparkan. Sebelum ekstraksi batu, uretero pel!ic jungtion diklem untuk mencegah "ragmen "ragmen batu turun ke ureter. 5uci seluruh medan operasi dengan 9a5l sampai bersih, tempatkan kateter kecil melalui ureter ke !esika urinaria. oentgenogram intraoperati" dilakukan untuk menjamin baha semua batu telah diambil. ragmen-"ragmen batu yang kecil bila ada, dapat diambil dengan Lner!e hookM, dan bila sisa batu terdapat pada parenkim ginjal dan dapat dipalpasi, suatu radial ne"rotomi dapat dilakukan . ekonstruksi internal dari kolekting sistem adalah bagian yang terpenting pada operasi ini. Bila mungkin lakukan kalikora"i dengan menjahit tepi-tepi dari kaliks mayor yang berdekatan secara bersama-sama dengan menggunakan
kromik 7-
+. ( Dambar *+ )(,1).
Dambar *+ #he internal reconstruction o" the collecting system a"ter remo!al o". a staghorn calculus.
$emudian
dilanjutkan
dengan kalikoplasti. 5alycoplasti adalah tindakan untuk memperbesar leher kaliks yang sempit, agar tidak terjadi stasis urin dan memperkecil kemungkinan untuk timbulnya batu residi" pada kaliks tersebut ( gambar ** )(1).
Dambar ** 5alicoplasty .
asang double 4 stend dengan ujung atas berada pada kaliks mayor kutup baah ginjal, "iksasi double 4 stend pada pel!is renalis dengan jahitan kromik lima nol Hepaskan klem bulldog beberapa detik untuk identi"ikasi adanya sumber perdarahan dan untuk mengetahui hemostasis yang telah dicapai. 9e"rostomi longitudinal ditutup dengan jahitan kromik <-+ dimulai dengan jahitan kontinyu pada ujung-ujung dari kolekting sistem sedangkan bagian sentral dijahit dengan memasang jahitan belum diikat pada beberapa tempat untuk menjamin aproksimasi yang tepat dari kolekting sistem kemudian jahitan diikat satu demi. (Dambar *)(1).
Dambar * 5losure o" the collectiong system a"ter per"ormance o" an anatrophic nephrolithotomy.
$apsul ginjal ditutup dengan jahitan terputus dengan menggunakan kromik #iga nol seperti pada gambar *. Hepaskan klem bulldog dari a. renalis, kemudian ginjal dihangatkan dengan cairan irigasi, pasang drain di ruang retroperitoneal, luka operasi ditutup lapis demi lapis(1).
Dambar * 5losure o" the renal capsule ith either running or interrupted sutures.
<.
59H (ercutaneous 9ephrolithotomy) &erupakan cara untuk mengeluarkan batu yang berada dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. Secara umum 59H memiliki empat langkah operasi% percutaneous renal access, dilatasi traktus, "ragmentasi batu dan ekstraksi, dan drainase postekstraksi. #iap langkah-langkah ini memerlukan ketelitian dan dilakukan secara mendetail, dan dalam beberapa kasus dimana satu metode ini gagal maka tindakan alternati!e mungkin diperlukan. $ontraindikasi absolute untuk dilakukannya 59H adalah coagulopathy yang belum dikoreksi, dan pasien harus menghentikan konsumsi obatobatan seperti aspirin, dan anti in"lamasi non steroid selama 6 E *+ hari sebelum operasi. osisi yang digunakan untuk 95H adalah posisi prone (tengkurap) dimana bahu dan siku di "leksikan dan membentuk sudut kurang dari 0++ serta lutut juga di"leksikan lalu kemudian bantal yang panjang ditempatkan secara longitudinal dari bahu sampai ke pangkal iliaka. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi "ragmen-"regmen kecil. #eknik ini menggunakan tindakan in!asi!e minimal, 95H ini diindikasikan untuk batu yang berukuran F cm. $ira-kira 17 pasien yang diterapi dengan 95H akan pulih dalam aktu bulan dan hasil jangka panjangnya sama dengan operasi terbuka (open surgery)(*,0,*1).
7.
$ombinasi 59H dan ?S3H #indakan ini dilakukan dengan cara pasien terlebih dahulu diterapi dengan 59H debulking lalu kemudian diikuti dengan ?S3H (?tracorporeal Shocka!e Hithotripsy) dimana
sisa dari batu dipecah menjadi "ragmen-"ragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. #idak jarang pecahan-pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan perasaan nyeri kolik dan hematuri. rinsip dari ?S3H itu sendiri adalah menghasilkan "ocus shock a!e berenergi tinggi dimana gelombang yang dihasilkan ini akan mendeteksi keberadaan batu pada traktus urinarius lalu kemudian menghancurkannya menjadi "ragmen-"ragmen kecil. ?S3H diindikasikan untuk terapi batu ginjal yang memiliki ukuran kurang dari *,7 sampai cm. emasangan internal stent direkomendasikan untuk batu yang berukuran lebih dari *,7 cm untuk mencegah obstruksi dari ureter akibat pasase "ragmen-"ragmen batu yang telah dipecahkan tadi. (*,*1)
Ga"$a! 1+. Ele,t!o So,%'a-e Litot!i#s Ga"$a! 1+. Ele,t!o So,%'a-e Litot!i#s *o"#li%asi
Batu staghorn pada ginjal adalah batu yang menempati lebih dari satu collecting sytem dan menempati pel!is renalis. Batu staghorn ini dapat memenuhi seleruh pel!is renalis sehingga dapat menyebabkan obstruksi total pada ginjal. ada tahap ini pasien mengalami retensi urin sehingga pada "ase lanjut ini dapat menyebabkan hidrone"rosis dan akhirnya jika terus berlanjut maka dapat menyebabkan gagal ginjal yang akan menunjukkan gejala-gejala gagal ginjal seperti sesak, hipertensi, dan anemia. ada staghorn calculi penyebab yang tersering adalah batu stru!it atau batu in"eksi yang disebabkan oleh in"eksi saluran kemih oleh bakteri pemecah urea. ada keadaan ini terlebih dahulu terjadi in"eksi saluran kemih yang akan memacu timbulnya batu. 8leh karena itu pada kasus ini in"eksi dapat terjadi secara berulang dan bila tidak diterapi dengan baik akan dapat berkomplikasi menjadi sepsis dan akhirnya membahayakan jia dari penderita(6,*0). P!ognosis
ada staghorn calculi yang disebabkan oleh batu stru!it atau batu in"eksi memiliki resiko tinggi untuk rekuren alaupun telah diterapi secara tepat karena "ragmen batu sisa dapat tumbuh dan menjadi sumber in"eksi traktus urinarius yang berulang. ada stghorn calculi yang tidak diterapi maka akan menimbulkan hidrone"rosis dan pada akhirnya terjadi kerusakan ginjal jadi semakin dini ditemukan dan diterapi dng tepat prognosisnya baik (6).
@iposkan +th @ecember +*+ oleh ?d:AN5:IA BH8D Habel% ginjal bedah urologi Batu staghorn
