BAB III PENATALAKSANAAN STUDI KASUS
I.
KETERANGAN UMUM PENDERITA
Nama
II.
: Tn. SH
Umur
: 52 th
Jeni enis Kel Kelaamin
: La Laki-la -laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pensiunan Guru
Alamat
: Plemahan, Kediri
No. Register
: 104691
DATA ATA MEDIS EDIS RUM RUMAH SAKIT AKIT a.
Diagnosa Me Medis
Frozen Shoulder b.
Catatan Klinis
c.
Terapi Umum (General Treatment)
Medika mentosa Rehab medik : Fisioterapi d.
Rujukan Fisioterapi dari Dokter
Mohon tindakan fisioteraphi pada Tn. SH dengan kasusu Frozen Shoulder.
III. SEGI FISIOTERAPI Tanggal : 15 April 2008
a.
Anamnesis (Auto Anamnesis) 1.
Keluhan Utama
Pasien mengeluh bahu kiri tidak bisa digerakkan sampai maksimal, karena adanya nyeri. 2.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengalami sakit ini sudah 1 bulan yang lalu, tetapi tidak dihiraukan. Kekakuan pada bahu kiri semakin bertambah setiap hari, akhirnya diperiksakan ke Rumah Sakit Pelem Pare dan dirujuk ke Fisioterapi mulai tanggal 8 April 2008. Pasien menjalani teraphi satu minggu dua kali sampai sekarang. 3.
Riwayat Penyakit Dahulu
Dahulunya pasien belum pernah sakit seperti ini, bahu kiri pasien tidak pernah mengalami trauma berat. 4.
Riwayat Penyakit Penyerta
Pasien tidak mempunyai DM, hipertensi, ataupun kelainan jantung. 5.
Riwayat Pribadi (Keterangan Umum Penderita)
Pasien adalah seorang pensiunan guru, sehari-hari melakukan aktifitas sebagai seorang kepala keluarga. Untuk aktifitas yang melibatkan bahu kiri pasien sering mengalami kesulitan. 6.
Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien.
7.
Anamnesis Sistem
(a)
Kepala dan leher
Tidak ada keluhan pusing. (b)
Kardiovaskuler
Tidak ada keluhan jantung berdebar-debar. (c)
Respirasi
Tidak ada keluhan sesak nafas. (d)
Gastrointestinal
BAK tiap hari, tidak ada keluhan. (e)
Urogenital
BAB tiap hari, tidak ada keluhan. (f)
Musculoskeletal
Adanya spasme di sekitar sendi bahu kiri. (g)
Nervorum
Tidak ada rasa kesemutan atau rasa tebal pada sendi bahu atau lengan kiri. Adanya rasa nyeri pada bahu kiri bila dipaksa menggerakkan sampai maksimal. b.
Pemeriksaan 1.
Pemeriksan Fisik
1.1
Tanda-Tanda Vital
a) b) c)
Tekanan darah Denyut nadi Pernafasan
: 120/80 mmHg. : 86/menit. : 18/menit.
d)
Temperatur
: tidak lakukan.
e)
Tinggi badan
: 167 cm.
f)
Berat badan
: 70 kg.
1.2
Inspeksi
Dinamis : * Saat jalan bahu pasien tidak simetris, bahu kiri terlihat agak drop. * Wajah pasien waktu jalan biasa, tidak ada ekspresi wajah yang mencerminkan menahan sakit. Statis
: * Keadaan umum pasien baik. * Warna kulit bahu kiri tidak kemerah-merahan. * Waktu berdiri bahu kiri pasien agak sedikit drop dibandingkan bahu kanan.
1.3
Palpasi
*Suhu bahu kanan dan kiri tidak jauh berbeda. *Tidak ada oedema pada bahu kiri (pitting oedema = -). *Tidak ada nyeri tekan pada bagian depan dan belakang sendi bahu. 1.4
Perkusi
Tidak dilakukan. 1.5
Auskultasi
Tidak dilakukan.
1.6
Gerak Dasar
(a)
Gerak aktif
Pasien mampu menggerakkan sendi bahu kiri kesemua arah gerakan, tetapi tidak Full ROM karena ada nyeri terutama gerakan exorotasi, abduksi, endorotasi. (b)
Gerak pasif
Pasien mampu untuk gerak pasif sendi bahu kiri kesemua arah gerakan, tidak Full ROM karena adanya nyeri terutama gerakan exorotasi, abduksi, endorotasi. LGS gerak pasif lebih luas dibandingkan gerak aktif. (c)
Gerak isometrik melawan tahanan
Untuk gerak isometrik, tahanan masih mampu dilakukan tapi ada nyeri. 1.7
Kognitif
Kognitif, Intra Personal dan Interpersonal
: Memori pasien baik, mampu menceritakan perjalan penyakit, mampu mengorientasikan tempat dan waktu.
Intrapersonal : Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh cukup tinggi. Interpersonal : Hubungan pasien dengan fisioterapis dan pasien lain direhab medik cukup baik.
1.8
Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktifitas
(a)
Kemampuan fungsional dasar
Untuk gerakan pada sendi bahu kiri pasien mampu melakukan sendiri, tetapi masih ada gangguan karena ada nyeri. (b)
Aktifitas fungsional
Aktifitas fungsional pasien mengalami gangguan bila melibatkan sendi bahu kiri. Misalnya tidak bisa meletakkan barang di atas. (c)
Lingkungan aktifitas
Lingkungan aktifitas pasien di rumah sebagai pensiunan guru, banyak istirahat. Pasien jarang melakukan aktifitas berat, sehariharinya menjalani aktifitas di rumah. Pasien sering mengalami gangguan bila melibatkan lengan kiri. 2.
Pemeriksaan Spesifik (FT A/FT B/ FT C/FT D/FT E)
(a) LGS goniometer Bahu kiri dikakukan aktif S
: 35.0.160
F
: 90.0.35
R (F0) : 35.0.35 Bahu kiri dilakukan pasif S
: 40.0.160
F
: 90.0.40
R(F0) : 40.0.40 (b) VAS (Visual Analogue Scale) Untuk mengukur tingkat nyeri pasien.
Nyeri diam
: 0.
0
10
Nyeri tekan
: 0.
0
10
(Anterior sendi shoulder) Nyeri gerak : 0.
0
7
10
(Gerak pasif abduksi) (c) Drop Arm Test (+) (d) Supraspinatus Test (-) c.
Diagnosa Fisioterapi
Impairment : Adanya nyeri pada bahu kiri, spasme otot disekitar sendi bahu kiri dan adanya penurunan LGS sendi bahu kiri. Fungtional limitation : Adanya gangguan aktifitas sehari-hari, terutama yang melibatkan bahu kiri. Handicap : Adanya gangguan didalam lingkungan pasien, misalnya pasien terganggu dalam kerja bakti di lingkungan. d.
Program/Rencana Fisioterapi 1.
Tujuan
(a) Jangka Pendek
: a. Mengurangi nyeri b. Menurunkan spasme c. Meningkatkan LGS sendi bahu kiri
(b) Jangka Panjang : Mengembalikan aktifitas sehari-hari pasien secara mandiri, tanpa gangguan.
2.
Tindakan Fisioterapi
1.1 Teknologi Fisioterapi (a)
Teknologi alternatif
Terapi Manipulasi, Terapi latihan, TENS, USD, IR, MWD, SWD, Edukasi. (b)
Teknologi yang digunakan •
USD
: Untuk mengurangi nyeri dan menurunkan
spasme otot. •
TM : Untuk mengurangi nyeri dan meningkatkan
LGS sendi bahu. Stretching dan gliding (slide) untuk gerakan kearah exorotasi, abduksi, dan endeorotasi. 1.2 Edukasi * Bila nyeri bisa dikompres air hangat. Mengurangi aktifitas mengangkat lengan terlalu
*
sering * Dengan memberi anjuran latihan “Fingger Leader” yaitu merayapkan jari ke dinding dari bawah ke atas sebatas
.toleransi 3.
e.
Rencana Evaluasi
(a)
LGS
(b)
VAS
(c)
Drop Arm test
Prognosis
Quo ad Vitam
: baik.
Quo ad Sanam
: baik.
Quo ad Fungsionam : baik. Quo ad Cosmeticam : baik. f.
Pelaksanaan Fisioterapi
*USD
Persiapan alat : Pastikan kabel kontak, time dan intensitas dalam keadaan nol. Persiapan pasien : Pasien tidur terlentang, bersihkan area yang akan diterapi, anterior, posterior, dan superior bahu. Pelaksanaan
: Menggunakan metode kontak langsung, dengan transducer besar(1Mhz) dan dikasih jell terlebih dahulu. Waktu @ 5 menit, intensitas sesuai dengan toleransi pasien.
*Terapi Manipulasi
1. Traksi. Posisi pasien : Tidur terlentang keadaan rileks. Posisi terapis : Berada disamping sisi yang sakit, kiri pasien. Pelaksanaan : Kedua tangan terapis memegang humerus sedekat mungkin dengan sendi, kemudian melakukan traksi kearah lateroventro- cranial. Lengan bawah pasien rileks disangga lengan bawah terapis. Lengan bawah terapis yang berlainan mengarahkan gerakan. Traksi ini dilakukan 4 – 6 pengulangan. 2.Slide.
*Untuk memperbaiki gerakan abduksi. Posisi pasien : Tidur terlentang keadaan rileks. Posisi terapis : Berada disisi yang sakit, samping kiri pasien. Pelaksanaan : kedua tangan terapis memegang bahu pasien, sedekat mungkin dengan sendi, kemudian melakukan slide kearah latero – cranial. Gerakan ini dilakukan 4 – 6 pengulangan. *Untuk memperbaiki gerakan eksorotasi Posisi pasien : Tidur tengkurap keadaan pasien rileks, sendi bahu kiri diganjal dengan handuk atau kain. Posisi terapis : Disamping sisi yang sakit, samping kiri pasien. Pelaksanaan : Tangan kiri terapis memegang bahu pasien sedekat mungkin dengan sendi, tangan satunya memfiksasi discapula kiri pasien, kemudian melakukan slide kearah ventro – medial. Gerakan ini dilakukan 4 – 6 pengulangan. *Untuk memperbaiki gerakan endorotasi Posisi pasien : Tidur terlentang keadaan pasien rileks, sendi bahu kiri diganjal handuk atau kain. Posisi terapis : Disamping sisi yang sakit, samping kiri pasien. Pelaksanaan : Tangan kanan terapis memegang bahu pasien sedeket mungkin dengan sendi, tangan memfiksasi dimedial bahu kiri pasien, kemudian melakukan slide kearah
caudal – lateral. Gerakan ini dilakukan 4 – 6 kali pengulangan.
g.
Evaluasi
(a)
Aktif
Pasif
LGS dengan goniometer (bahu kiri)
S
T1 : 35.0.160
F
: 90.0.35
S
T3 : 40.0.165
F
: 100.0.35
F
: 100.0.40
R (Fo) : 35.0.35 T1 S : 40.0.160
R (Fo) : 35.0.35 T2 S : 55.0.115
R (Fo) : 40.0.40 T3 S : 55.0.115
F
F
F
: 100.0.40
R (Fo) : 40.0.40 (b)
S
T2 : 35.0.165
: 105.0.40
R (Fo) : 45.0.40
: 115.0.45
R (Fo) : 45.0.45
VAS
Nyeri diam : 0 Nyeri tekan : 0 Nyeri gerak : 4 (c)
Drop Arm Test (+)
Nb : Evaluasi dilakukan setelah 3 x terapi. (21 April 2008) h.
Hasil Terapi Akhir
*Adanya peningkatan LGS pada sendi bahu terutama untuk gerak exorotasi, abduksi, dan endorotasi. *Adanya pengurangan nyeri pada sendi bahu kiri.
i.
Catatan Pembimbing Praktek
…………, ……………… Pembimbing praktek
…………………………
