BAB I LAPORAN KASUS I. Identitas Pasien : Nama
: Bp. P
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 67 tahun
`
Pekerjaan
: Petani
Agama
: Islam
Status Pernikahan
: Sudah menikah
Alamat
: Plosorejo 05/03, Jagoan Sambi, Boyolali
No rekam medis
: 27.53.xx
Tanggal Pemeriksaan
: 29 Juni 2015
II. Anamnesis : Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis di Poliklinik Rehabilitasi Medik RS Ortopedi Prof. DR. R Soeharso tanggal 29 Juni 2015. Keluhan Utama Nyeri pada bahu kanan Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSO dengan keluhan nyeri pada bahu kanan dan gerakan menjadi terbatas pada bahu tersebut. Keluhan itu dirasakan tiba-tiba dan sudah 1 bulan ini. Awal keluhan dirasakan pasien saat sulit mengkancingkan baju, sehingga pasien memeriksakan di puskesmas terdekat. Kemudian pasien dirujuk ke RSO pada awal mei 2015. Semenjak itu pasien sering kontrol 1 minggu sekali hingga saat ini. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa Riwayat penyakit asma Riwayat hipertensi Riwayat penyakit jantung
: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal
1
Riwayat trauma Riwayat DM
: disangkal : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa Riwayat penyakit asma Riwayat penyakit hipertensi Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit DM
: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal
Riwayat pribadi
Riwayat alergi : Alergi debu (-), dingin(-), makanan (-), obat (-) Riwayat aktivitas : Pasien bekerja sebagai petani, waktunya tidak menentu, tetapi sering kali aktivitas macul dimulai pagi hingga siang
hari. Riwayat lingkungan sosial : Pasien merupakan tamatan SD yang
pekerjaan sehari harinya menjadi seorang petani. Riwayat psikiatri : Tidak ada gangguan mental.
Pohon keluarga
Keterangan :
2
: Laki-laki
: Pasien
: Perempuan Pasien merupakan kepala keluarga. Pasien memiliki seorang istri dan memiliki 7 orang putra. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien berusia 67 tahun dengan pekerjaan sebagai petani. Pasien merupakan kepala keluarga dari istri dan 7 orang anaknya. Penghasilan pasien kurang lebih 1.000.000 - 1.500.000. Pendidikan pasien SD. Istri pasien juga bekerja sebagai petani dengan penghasilan yang kurang lebih sama dengan pasien. III.
Anamnesis sistemik Sistem cerebrospinal
Gelisah (-), lemah (-), demam (-)
Sistem cardiovasculer
Akral hangat(+), sianosis(-), anemis(-), deg-degan(-)
Sistem respiratorius
Batuk (-), sesak nafas (-)
Sistem genitourinarius
BAK sulit (-), BAK sedikit (-), nyeri saat BAK (-)
Sistem gastrointestinal
Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), BAB sulit (-)
Sistem muskuloskeletal
Nyeri pada bahu kanan (+), gerakan yang sedikit terbatas (+)
IV.
Pemeriksaan Fisik : a. Status Generalis Keadaan Umum : Cukup Kesadaran
: Compos Mentis, GCS: E4V5M6
Vital Sign TD
: 136/103 mmHg
3
Suhu
: 36,7ºC
N
: 88 kali/menit reguler, isi dan tegangan cukup
RR
: 18 kali/menit
Pemeriksaan Kepala Kepala
: Mesosepal, simetris, rambut hitam
Mata
: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung
: Napas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), gangguan fungsi pembauan (-)
Mulut
: bibir sianosis (-), stomatitis (-).
Telinga
: sekret (-), nyeri tekan tragus (-), gangguan fungsi pendengaran (-)
Pemeriksaan Leher Trachea di tengah, pembesaran kelenjar getah bening (-). Pemeriksaan Thorax Bentuk dada normochest, simetris, retraksi otot-otot respirasi (-), pembesaran kelenjar limfe supraklavikular (-), infraklavikular (-). Paru-Paru Paru Depan Inspeksi
: Simetris pengembangan , ketinggalan gerak (-/-), retraksi (-/-).
Palpasi
: Fremitus kanan kiri sama normal
Perkusi
: Sonor (+/+), batas paru hepar SIC VI dextra
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Paru belakang Inspeksi
: Simetris pengembangan , ketinggalan gerak (-/-), retraksi (-/-).
Palpasi
: Fremitus kanan kiri sama normal
Perkusi
: Sonor (+/+)
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Jantung
4
Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis teraba di SIC V 1 cm medial LMC sinistra ,
tidak kuat angkat, thrill (-) Perkusi
: Batas jantung kanan atas di SIC II Linea sternalis dextra Batas jantung kanan bawah di SIC IV Linea sternalis dextra. Batas jantung kiri atas di SIC II Linea Parasternalis Sinistra. Batas jantung kiri bawah di SIC V 1 cm medial LMCS Pinggang jantung di SIC III Linea Parasternalis sinistra Kesan : batas jantung tidak melebar.
Pemeriksaan Abdomen Inspeksi
: distended (-), venektasi (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) Perkusi
: Timpani, pekak alih (-), undulasi (-)
Palpasi
: nyeri tekan (-), masa (-), hepar dan lien tidak teraba.
Pemeriksaan Ekstremitas Superior
: atrofi (-/-)
Inferior
: atrofi (-/-)
Pemeriksaan neuromuskuler
Kekuatan Tonus Reflek
Extremitas superior Dextra Sinistra 3/3/3/3 5/5/5/5 Normal Normal Normal Normal
Extremitas inferior Dextra Sinistra 5/5/5/5 5/5/5/5 Normal Normal Normal Normal
fisiologis Reflek
-
-
-
-
patologis Sensibilitas
Normal
Normal
Normal
Normal
b. Status Lokalis
Look Feel
Shoulder Joint Dekstra Edem (-), deformitas (-) Nyeri tekan (+), spasme (+)
Shoulder Joint Sinistra Edrm (-), deformitas (-) Nyeri tekan (-), spasme (-)
5
Fleksi 0-90º ; Ekstensi 030º ; Abduksi 0-70º ; Endorotasi 0-30º ; Movement
Eksorotasi 0-30º ; Apley
Normal
test (+) ; Drop arm test (-)
V. Diagnosis Frozen Shoulder Dekstra VI.
Diagnosis Banding : 1. Robekan rotator cuff 2. Tendinitis supraspinatus
VII.
Problem Rehabilitasi Medik
Impairment Nyeri pada shoulder joint dextra
Dissability Terdapat keterbatasan dalam lingkup gerak sendi (LGS) bahu kanan.
Psikologi Penyesuaian diri terhadap kondisi tersebut.
Sosial ekonomi Penyesuaian diri terhadap pendapatan pekerjaan.
VIII. Terapi Medikamentosa
Tidak diberikan medikametosa
Non medikametosa
Fisioterapi o General exercise (GE) ROM Exercise o IR Okupasi terapi o Activity daily living (ADL) Ortotik Prostetik belum diperlukan Terapi Bicara belum diperlukan
6
IX.
Terapi Sosial medik belum diperlukan Terapi Psikologi belum diperlukan
Prognosis Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam
: dubia ad bonam
Quo ad sanam
: dubia ad bonam
BAB II PROYEKSI KASUS Telah diajukan kasus seorang laki-laki berumur 67 tahun, dengan diagnosis frozen shoulder dextra. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik. Dari alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan nyeri pada bahu kanan dan gerakan menjadi terbatas pada bahu tersebut. Keluhan itu dirasakan tiba-tiba
7
dan sudah 1 bulan ini. Awal keluhan dirasakan pasien saat sulit mengkancingkan baju, sehingga pasien memeriksakan di puskesmas terdekat. Kemudian pasien dirujuk ke RSO pada awal mei 2015. Semenjak itu pasien sering kontrol 1 minggu sekali hingga saat ini. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum cukup, nyeri tekan serta spasme pada musculus supraspinatus. Selain itu terdapat ROM yang terbatas. Kemudian dilakukan Apley test menunjukkan hasil positif pada bahu kanan. Diagnosis di atas sesuai dengan kepustakaan yang menyebutkan bahwa telah terjadi keterbatasan pada lingkup gerak sendi bahu, sulit untuk melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasa seperti mengkancingkan baju. Kemudian pada pemeriksaan ditemukan apley test positif pada bahu kanan. Diagnosis banding penyakit ini adalah robeknya otot rotator cuff. Manifestasi klinis pada kasus tersebut hampir sama dengan frozen shoulder. Diagnosis banding ini dapat disingkirkan karena pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya drop arm test. Diagnosa banding lainnya tendinitis supraspinatus. Hal tersebut menyerupai pada pasien yaitu spasme serta nyeri tekan pada musculus supraspinatus. Akan tetapi hal tersebut dapat disingkirkan karena pada tendinitis supraspinatus ROM masih bisa bebas digerakkan. Penatalaksanaan pada pasien ini tidak diberikan terapi medikametosa, karena dirasa masih belum diperlukan bagi pasien dan pasien masih bisa menahan rasa nyeri tersebut. Apabila medikamentosa diperlukan bisa diberi NSAID. Pasien ini diberikan terapi fisik berupa fisioterapi dan okupasi terapi yang bertujuan melatih otot-otot yang mengalami nyeri serta kaku pada bahu kanan tersebut. Selain itu diberikan terapi ADL yang bertujuan supaya pasien dapat beraktivitas sebagai petani seperti biasanya. Prognosis pasien ini baik, akan tetapi harus diikuti dengan exercise yang dilakukan terus menerus untuk meningkatkan ROM pasien tersebut dan mencegah terjadinya kontraktur.
8
KEPUSTAKAAN 1. Soeharyono. 2004. Sinkronisasi gerak persendian daerah gelang bahu pada gerak abduksi lengan. Maj Fisioterapi 2004: 2(23).
2. Priguna, Sidharta. 2003. Sakit neuromuskuloskeletal dalam praktek umum. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta.
3. William E. Morgan, DC & Sarah Ptthoff, DC. Managing the Frozen Shoulder. Available online at : http://drmorgan.info/data/documents/frozen-shoulder-ebook.pdf [diakses tanggal 7 Juli 2015]
4. Brian R. Wolf, MD, MS. 2008. Frozen Shoulder. American Orthopaedic 9
Society
for
Sports
Medicine.
Available
online
at
:
https://www.sportsmed.org/uploadedFiles/Content/Patient/Sports_Tips/3ST %20Frozen%20Shoulder%2008.pdf [diakses tanggal 7 Juli 2015]
5. David. Ring. 2009. Aprroach to The Patient with Shoulder Pain. In Primary Care Medicine. Lippincott Williams and Wilkins.p:150.
6. Setianing, Retno., Kusumawati, K., Siswarni. 2011. Pelatihan Ketrampilan Medis Pemeriksaan Muskuloskeletal Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik.
Fakultas
Kedokteran
Universitas
Muhammadiyah
Surakarta:
Surakarta. 7. Djohan Aras. 2004. Penatalaksanaan fisioterapi pada frozen shoulder. Akfis: Ujungpandang.
8. Keith, Strange. 2010. Passive Range of Motion and Codman’s Exercise. American Academy of Orthopaedic Surgeons.
9. Patient Information Guide Frozen Shoulder Syndrome (Adhesive Capsulitis) in Seacoast
Orthopedics
&
Sports
Medicine.
Available
online
at
:
http://www.google.co.id/url? sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=rja&uact=8&ved=0CCoQFjAC& url=http%3A%2F%2Forthodoc.aaos.org%2Fmobyparsons%2FPat%2520Guide %2520Frozen %2520Shoulder.doc&ei=4AabVaDLKcPx8gX2qb_YDg&usg=AFQjCNHCxmUC6 DBOpwuMS4ypPdiRcspYDw&bvm=bv.96952980,d.dGc [diakses tanggal 7 Juli 2015]
10. Brett Sanders, MD. 2003. Frozen Shoulder – Adhesive Capsulitis. Center For Sports Medicine and Orthopaedic 2415 McCallie Ave. Available
online
at
:
http://sportmed.com/wp-
content/uploads/Frozen_Shoulder.pdf [diakses tanggal 7 Juli 2015]
11. Thomson, Ann M. 2001.Tidy’s physiotherapy, 12th ed, Butterworth-Heinemann, 2001. hal: 71.
12. Donatelli, Robert, Wooden, Micheal J. 1999. Orthopaedic Physical therapy. Churchil
Livingstone Inc. hal: 160.
10
