BAB IV PEMBAHASAN
4.1. Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah benar ?
Berdasarkan anamnesis pada status pasien, OS Masuk dengan keluhan sakit perut mau melahirkan, mengaku hamil cukup bulan anak ke 2, gerakan anak dirasakan, blood slym (+), (+), air-air (-), riwayat riwayat SC 2 tahun yang lalu dengan hamil posterm, os kiriman dr. H. Didi Askari Pasaribu, Sp.OG dengan oligohidramnion + riwayat SC 1 kali. Berdasarkan anamnesis langsung kepada pasien, pada kasus Ny. M, berusia 30 tahun mengaku hamil cukup bulan dapat dibuktikan dengan HPHT 15-2-2018 Maka usia kehamilan 37 minggu. Hamil anak ke dua datang ke Pelayanan Obstetri Neonatologi Emergensi Komprehensif (PONEK) RSUD Palembang Bari pada tanggal 30 Oktober 2018 pukul 08.23 WIB dengan keluhan mau melahirkan, mules, keluar air-air, lendir dan darah dari jalan lahir tidak ada. Pasien mengaku selama hamil sering mengalami keputihan berwarna agak kekuningan dan bau. Berdasarkan anamnesis yang didapatkan tidak sesuai yang terdapat pada status pasien, karena pada status pasien sudah mengalami inpartu. Pada anamnesis Ny. M belum menunjukkan tanda-tanda inpartu karena belum ada keluhan mules yang menjalar ke pinggang semakin lama semakin sering dan kuat, keluar lendir, darah, airair tidak ada. Anamnesis merupakan data subjektif jadi tidak sepenuhnya dapat dipercaya karena tidak memiliki bukti, jadi untuk memastikan pasien ini inpartu atau tidak kita lihat pemeriksaan fisik untuk penegakan diagnosis. Gerakan janin masih dirasakan, nyeri perut pada saat gerakan janin tidak ada. Pasien ada riwayat SC 1 kali, dua tahun yang lalu. Pasien pernah USG dengan dokter spesialis kebidanan, pasien mengatakan hasil USG didapatkan pasien mengalami oligohidramnion. Pasien kiriman dari salah satu dokter spesialis kebidanan di Klinik Trinanda. Riwayat menstruasi sejak usia 14 tahun, siklus 28 hari lamanya 2-5 hari dalam seminggu. Riwayat kontrasepsi belum pernah mengunakan alat kontrasepsi apapun. Riwayat ANC pasien rutin ANC tiap bulan dengan dokter spesialis kebidanan. Berdasarkan toeri penilaian jumlah cairan amnion melalui pemeriksaan USG dapat dilakukan dengan cara subjektif didapatkan Pada keadaan oligohidramnion cairan amnion disebut berkurang bila kantung amnion hanya terlihat di daerah tungkai bawah dan disebut 28
habis bila tidak terlihat lagi kantung amnion ataupun dengan cara semikuantitatif Bila ICA <5 cm disebut oligohidramnion. Pasien sudah melakukan pemeriksaan USG tetapi hasilnya tidak terlampir pada status pasien. Masih banyak yang belum di lengkapi pada status pasien dari Riwayat penyakit, Riwayat menstruasi, Riwayat kontrasepsi dan Riwayat A NC. Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum pasien baik. Status obstetrikus meliputi pemeriksaan dalam dan luar, untuk pemeriksaan luar didapatkan TFU 2 jari di bawah processus xiphoideus, punggung kanan, memanjang, bagian terbawah kepala, DJJ 140x/menit dan his ada. Pada pemeriksaan dalam didapatkan konsistensi portio lunak, pembukaan 2 cm, selaput ketuban positif, presentasi kepala penurunan Hodge 1. Berdasarkan teori, Kecurigaan terjadinya oligohidramnion dari pemeriksaan fisik adalah bila tinggi fundus uteri lebih rendah dari yang diharapkan atau dari usia kehamilan yang seharusnya. Berdasarkan pemeriksaan fisik pada status belum lengkap, Pemeriksaan fisik khusus dan Pemeriksaan Obstetri, karena TFU pada kasus tidak diukur jadi tidak mengetahui apakah fundus uteri lebih rendah dari yang diharapkan atau dari usia kehamilan yang seharusnya dan tidak bisa menentukan taksiran berat janin. Dari Pemeriksaan Obstetri sudah menunjukan tanda-tanda inpartu, tetapi tidak sesuai dengan anamnesis yang didapatkan pada pasien. Jadi pada pasien ini sudah mengalami inpartu. Penegakan diagnosis awal pada kasus ini adalah Riwayat SC 1 kali pada G2P1A0 hamil aterm inpartu janin tunggal hidup presentasi kepala + Oligohidramnion. Sedangkan berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik secara saksama pada kasus ini, maka penulisan diagnosis tersebut kurang tepat, sebaiknya adalah G2P1A0 Hamil Aterm Inpartu Kala I Fase Laten Dengan Riwayat SC 1 kali + Oligohidramnion Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala.
4.2. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah adekuat ? Penatalaksanaan pre operasi
-
Observasi keadaan umum, His dan DJJ
-
Kolaborasi dengan dr Sp.OG
-
IVFD RL gtt 20 x/menit
-
Inj. Cefotaxime jam 09:00
-
DC 29
-
Lab (+)
-
Rencana SC jam 10.00
Penatalaksanaan post operasi
-
Observasi KU dan TV
-
Cek Hb post op
-
IVFD RL + 2 oxytocin gtt 20x/menit
-
Cefo 2x1
-
Metro 2x1
-
Kalnex 2x1
-
keto 2x1
-
DC (+)
-
Durogesic (+)
30
Berdasarkan teori Oligohidramnion pada kehamilan aterm mungkin dilakukan penanganan aktif dengan cara induksi persalinan atau penanganan ekspektatif dengan cara hidrasi dan pemantauan janin, dan atau USG reguler untuk menilai volume cairan amnion. Pada kasus ini oligohidramnion pada kehamilan aterm tidak dilakukan penanganan aktif dengan induksi persalinan, karena pasien memiliki riwayat sc 1 kali apabila dilakukan induksi persalinan komplikasi untuk ruptur uterus lebih tinggi. Jadi penatalaksaan pada kasus sudah tepat. Pada kasus pasien memiliki riwayat SC 1 kali, Pada riwayat kehamilan bekas SC ada dua cara untuk melakukan terminasi pada kehamilan berikutnya yaitu secara perabdominal atau pervaginam. Untuk mengetahui apakah kehamilan pasien ini bisa diterminasi secara pervaginam atau tidak, maka dihitung skor VBAC. Menurut Flam Geiger :
No
Karakteristik
Skor
1
Usia < 40 tahun
2
2
Riwayat persalinan pervaginam -
sebelum dan sesudah seksio sesarea
4
-
persalinan pervaginam sesudah seksio sesarea
2
-
persalinan pervaginam sebelum seksio sesarea
1
-
tidak ada
0
3
Alasan lain seksio sesarea terdahulu
4
Pendataran dan penipisan serviks saat tiba di Rumah Sakit
1
dalam keadaan inpartu:
5
-
75 %
2
-
25 – 75 %
1
-
< 25 %
0
Dilatasi serviks ≥4 cm
1
31
Dari hasil penelitian Flamm dan Geiger terhadap skor d evelopment group diperoleh hasil seperti table dibawah ini Skor
Angka Keberhasilan VBAC (%)
0 – 2
42-49
3
59-60
4
64-67
5
77-79
6
88-89
7
93
8 – 10
95-99
Total
74-75
Pada kasus ini, Ibu berusia kurang dari 40 tahun skor 2, tidak ada riwayat persalinan pervaginam sebelumnya skor 0, adanya alasan lain SC terdahulu skor 1, pendataran dan penipisan serviks saat tiba di RS dalam keadaan inpartu 2, dilatasi serviks skor 0, Maka skor VBAC 5 yaitu angka keberhasilan VBAC 77-79%. Tetapi pada kasus ini indikasi SC bukan hanya Riwayat SC 1 saja tetapi disertai penyulit lain yaitu oligohidramnion.Dilakukan operasi seksio sesarea pada kasus ini karena riwayat sc 1 kali dan di sertai oligohidramnion merupakan indikasi seksio sesarea. Jadi penatalaksaan pada kasus sudah tepat karena sesuai dengan keadaan pasien. Penatalaksanaan pre operasi dengan diberikan antibiotik berupa Cefotaxime, seharusnya ditulis dengan lengkap Injeksi Cefotaxim 2x1gr. Cefotaxime merupakan antibiotik spektrum luas yang termasuk ke dalam golongan obat sefalosporin. Hal ini sesuai teori bahwa pemberian antibiotik untuk pemberian terapi. Karena pasien mengalami leukositosis jadi pemberian antibiotik pada pasien sebagai terapi. Kemudian tatalaksana yang diberikan post operasi section
caesarea
yaitu IVFD RL
dengan 2 oxytocin. Pemberian cairan RL bertujuan untuk menggantikan kehilangan cairan yang terjadi akibat perdarahan pada saat dilakukan operasi. Pemberian oxytocin bertujuan untuk meningkatkan kontraksi dari uterus sehingga akan terjadi involusi uteri untuk mencegah terjadinya perdarahan.
32
Diberikan antibiotik cefo dan metro, seharusnya ditulis dengan lengkap Injeksi Cefotaxime 2x 1gr yang dikombinasikan dengan Inf. Metronidazole 2 x 500 mg yang merupakan antibiotik anaerob untuk mencegah kemungkinan infeksi khususnya dengan infeksi pascaoperasi. Diberikan Kalnex, seharusnya tidak boleh ditulis nama merek dagang obat sebaiknya Injeksi Asam traneksamat 2x500 mg untuk menghentikan perdarahan. Diberikan keto, seharusnya ditulis dengan lengkap Injeksi ketorolak 2x30 mg. Untuk menghilangkan rasa nyeri post operatif. Durogesic, pemberian obat ini tidak tepat karena durogesic merupakan obat golongan fentanyl sebagai analgetik yang mengandung narkoba sehingga akan berdampak kepada bayi, bayi menjadi muda megantuk. Secara keseluruhan tatalaksana yang diberikan pada kasus ini kurang tepat, belum lengkap mengenai penulisan nama obat, dosis obat, cara pemberian obat dan pemberian obat tidak tepat. 1.3 Apakah prosedur seksio sesarea sudah tepat pada kasus ini ?
Diagnosis pra bedah
Diagnosis pasca bedah
:
G2P1A0 hamil aterm kali+Oligohidramnion
dengan
Riwayat
SC
1
: P2A0 PASCA SSTP atas indikasi Riwayat SC 1 Kali + Oligohidramnion.
Tindakan Operasi
: SSTP
Tanggal operasi
: 30 Oktober 2018
Jam mulai Operasi
: 10:00 WIB
Jam selesai Operasi
: 11:00 WIB
Laporan Operasi :
-
Dilakukan tindakan insisi pfannenstiel pada bekas operasi
-
Perut dibuka lapis demi lapis sampai peritoneum
-
Didapatkan uterus sebesar kehamilan aterm
-
Insisi uterus konkaf
-
Janin dilahirkan dengan meluksir kepala
-
Janin lahir dengan BB..... dan PB....
-
Perut di tutup lapis demi lapis 33
Prosedur Tehnik Seksio Sesarea Transperitoneal Profunda
1. Mula-mula dilakukan desinfeksi pada dinding perut dan lapangan operasi dipersempit dengan kain suci hama 2. Pada dinding perut dibuat insisi mediana mulai dari atas simfisis sampai dibawah umbilikus lapis demi lapis sehingga kavum peritonei terbuka 3. Dalam rongga perut disekitar rahim dilingkari dengan k asa laparotomi 4. Dibuat blaader-flap, yaitu dengan menggunting peritoneum kandung kencing (plika vesikouterina) didepan segmen bawah rahim (SBR) secara melintang. Plika vesikouterina ini disisihkan secara tumpul
kearah samping dan bawah, dan
kandung kencing yang telah disisihkan kearah bawah dan samping dilindungi dengan spekulum kandung kencing. 5. Dibuat insisi pada segmen bawah rahim 1 cm di bawah irisan plika vesikouterina tadi secara tajam dengan pisau bedah ±2 cm, kemudian diperlebar melintang secara tumpul dengan kedua jari telunjuk operator. Arah insisi pada segmen bawah rahim dapat melintang (transversal) sesuai cara kerr atau membujur (sagital) sesuai cara kronig. 6.
Setelah cavum uteri terbuka, selaput ketuban dipecahkan, janin dilahirkan dengan meluksir kepalanya. Badan janin dilahirkan dengan mengait kedua ketiaknya. Tali pusat di jepit dan di potong, plasenta dilahirkan secara manual. Kedalam otot rahim intramural disuntikan 10 U oksitosin. Luka dinding rahim dijahit Lapisan I
: dijahit jelujur, pada endometrium dan miometrium.
Lapisan II
: dijahit jelujur hanya pada miometrium saja
Lapisan III : dijahit jelujur pada plika vesikouterina 7.
Setelah dinding rahim selesai dijahit, kedua adneksa dieksplorasi
8.
Rongga perut dibersihkan dari sisa-sisa darah dan akhirnya luka dinding perut dijahit. Laporan hasil operasi pada kasus ini belum lengkap, karena ada tehnik yang tidak dilakukan jadi tidak sesuai dengan teori, tidak di tuliskan jenis kelamin bayi, BB, PB, nilai APGAR, apakah terdapat kelainan kongenital pada bayi, apakah terdapat anus atau 34
tidak pada bayi, jam mulai operasi bayi dilahirkan, jam plasenta dilahirkan, jam selesai operasi.
35
BAB V KESIMPULAN 5.1. Kesimpulan
Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari normal, yaitu kurang dari 500 ml. Oligohidramnion adalah kondisi di mana cairan ketuban terlalu sedikit, yang didefinisikan sebagai indeks cairan amnion (ICA) di bawah persentil 5.
Berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang penulisan diagnosis pada kasus kurang tepat.
Penatalaksanaan pada kasus kurang tepat, belum lengkap pada penulisan obat dan pemberian obat.
5.2.
Laporan operasi pada kasus belum lengkap.
Saran
Anamnesis dan pemeriksaan fisik harusnya dilakukan oleh dokter jaga.
Diagnosis harusnya dilampirkan hasil USG pada status pasien.
Pada tatalaksana penulisan obat sebaiknya dilengkapi mulai dari nama obat, dosis obat dan cara pemberian obat.
Pemberian obat harus sesuai dengan instruksi dokter spesialis yang merawat pasien , tidak boleh menambah obat tanpa perintah dan tanpa sepengetahuan dokter yang merawat.
Yang berhak menulis resep obat harus yang berkompeten.
Operator operasi sebaiknya menulis laporan operasi lebih lengkap dan berkolaborasi dengan dokter spesialis anak untuk melengkapi laporan operasi.
Laporan operasi sebaiknya diketik bukan tulis tangan.
36
