BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang Salah satu tugas dan tanggung tanggung jawab perawat adalah melakukan pendokumentasian pendokumentasian
mengenai intervensi yang telah dilakukan. Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu suatu catata catatan n yang yang memuat memuat seluru seluruh h inform informasi asi yang yang dibutu dibutuhka hkan n untuk untuk menent menentuka ukan n diag diagno nosi siss
kepe kepera rawa wata tan, n,
meny menyus usun un
renc rencan anaa
kepe kepera rawa wata tan, n,
mela melaks ksan anak akan an
dan dan
mengevaluasi tindakan keperawatan, yang disusun secara sistimatis, valid dan dapat dipertanggung jawabkan secara moral dan hukum, disamping itu dokumentasi asuhan keperawatan juga merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan asuhan keperawatan yang berguna untuk kepentingan pasien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat, 2!". #endokum #endokument entasi asian an proses proses keperaw keperawata atan n merupa merupakan kan metode metode yang yang tepat tepat untuk untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem-solving problem-solving , dan dan rins rinset et lebi ebih lanj lanjut ut.. #endokumentasian proses keperawatan yang efektif menggunakan standar terminologi (pengkajian, diagnosis, perencanaan, implementasi, dan evaluasi" yaitu menggunakan model model pendoku pendokumen mentas tasian ian menuru menurutt $%$D% $%$D% ($&' ($&' $'" $'" dianta diantaran ranya ya antara antara lain) lain) doku dokum menta entasi si
peng pengka kaji jian an,,
doku dokume ment ntas asii
diag diagno nosa sa
kepe kepera rawa wata tan n,
dokumentasi
perencanaan, dokum dokument entas asii inte interv rven ensi si, doku dokum menta entasi si eval evalua uasi si.. *aka *akala lah h ini ini akan akan membahas lebih lanjut mengenai model dokumentasi menurut $%$D% ($&' $'". 1.2. Rumusan Masalah +. %pakah %pakah yang yang dima dimaksu ksud d dengan dengan Dokum Dokument entasi asi 2. -agaim -agaimana anakah kah *odel *odel dokum dokument entasi asi $anda $anda 1.3. Tuuan 1.3.1 Tu Tuuan uan Umum *akala *akalah h ini dibuat dibuat dengan dengan tujuan tujuan untuk untuk menyel menyelesai esaikan kan tugas tugas dokume dokumenta ntasi si
keperaw keperawata atan n dan bertuj bertujuan uan agar agar mahasi mahasiswa swa dapat dapat memaham memahamii tentan tentang g model model dokumentasi $%$D% ($&' $'". 1.3.2 Tuuan !husus +. %gar mahasi mahasiswa swa dapat dapat memahami memahami dan menjela menjelaskan skan pengerti pengertian an dokumentasi dokumentasi +
2. %gar
mahasiswa
dapat
memahami
dan
menjelaskan
tentang
model
dokumentasi menurut $%$D%. 1.". Man#aat Hasil dari penulisan makalah ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada
semua pihak, khususnya kepada mahasiswa untuk menambah pengetahuan dan wawasan mengenai model dokumentasi $%$D% ($&' $'".
BAB II PEMBAHA$AN
2.1 Pengert%an D&kumentas%
Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan, yang disusun 2
secara sistimatis, valid dan dapat dipertanggung jawabkan secara moral dan hukum, disamping itu dokumentasi asuhan keperawatan juga merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan asuhan keperawatan yang berguna untuk kepentingan pasien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat, 2!". 'atatan keperawatan merupakan dokumen yang penting bagi asuhan keperawatan di rumah sakit. adi, perlu diingat perawat bahwa dokumen asuhan keperawatan merupakan) +. -ukti dari pelaksanaaan keperawatan yang menggunakan metode pendekatan proses keperawatan 2. 'atatan tentang tanggapan/respons pasien terhadap tindakan medis, tindakan keperawatan, atau reaksi pasien terhadap penyakit. -eberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian menurut #otter dan #erry dalam $ur Salam (2+", memberikan panduan sebagai petunjuk cara pendokumentasian dengan benar yaitu ) +. angan menghapus dengan tipe 01 atau mencoret tulisan yang salah. 'ara yang benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah, tulis kata salah3 lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar. 2. angan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan lain. 4ulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan 5. 7. 8. 9.
oleh tenaga kesehatan. 6oreksi kesalahan sesegera mungkin. 'atat hanya fakta catatan harus akurat dan realible. angan biarkan pada catatan akhir perawat kosong. Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa
yang lugas. :. 'atat hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya. ;. Hindari penulisan yang bersifat umum. 4ulisan harus lengkap, singkat, padat dan obyektif. !. *ulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan. Dengan demikian dokumentasi keperawatan harus bersifat obyektif, akurat dan menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi pada diri klien. Sehingga apabila diperlukan, dokumentasi ini dapat menunjukkan bahwa perawat telah 5
mencatat dengan benar dan tidak bertentangan dengan kebijakan atau peraturan institusi pemberi pelayanan kesehatan +. *encatat dengan benar dan tidak bertentangan dengan kebijakan atau peraturan institusi pemberi pelayanan kesehatan ++. Dokumentasi merupakan pernyataan dari kejadian atau aktivitas yang otentik dengan mempertahankan catatan0catatan yang tertulis. %dapun manfaat dokumentasi menurut %llen (+!!;" antara lain) +. Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim kesehatan lain 2. Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik. 5. Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan. 4ueng (+!!9" menambahkan, dengan) a.
langsung. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan. 'atatan dibuat kronologis. #enulisan singkatan dilakukan secara umum. *encantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta. 4idak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip0e1. penghapus
tinta atau bahan lainnya. !. Sistem pencatatan keperawatan dapat mempergunakan bermacam0macam tipe format (%llen, +!!;") +. =embar pengkajian =embar pengkajian dengan jelas menggambarkan data0data yang perlu dikurnpulkan, perawat tinggal mengisi data sesuai dengan yang tercantum dalam lembar pengkajian 2. 'atatan perawat berbentuk narasi Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif 2.2 M&'el Pen'&kumentas%an Menurut NANDA *odel pendokumentasian adalah cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan
proses asuhan. -erdasarkan penelitian $%$D% $&' $' dalam proses keperawatan dapat meningkatkan kualitas dokumentasi keperawatan dimana dapat menyeragamkan
7
bahasa asuhan keperawatan sehingga lebih memudahkan dalam serah terima pada setiap ship dinas dan tentunya kualitas pelayanan keperawatan akan meningkat. $amun untuk dapat menguasai $%$D% $&' $' dalam proses keperawatan memerlukan waktu yang lama, pemahaman patofisiologi dan disiplin ilmu lain yang baik dan pengembangan yang sistematis. 4ahap04ahap #endokumentasi %suhan 6eperawatan) A. D&kumentas% (engka%an #engkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan yang merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data yang mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. 4ahap pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu. leh karena itu pengkajian yang akurat, lengkap sesuai dengan kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan memberikan
pelayanan keperawatan sesuai dengan respon
individu, bagaimana yang telah di tentukan dalam standar praktek keperawatan dari %$% ( %merican $ursing %ssociation". Standar dokumentasi pengkajian bersifat sistematis, komprehensif, akurat, terus menerus, dan berlanjut, sehingga di dapatkan berbagai masalah pasien yang lengkap dari hasil pengkajian. +.
4ujuan dokumentasi pengkajian adalah ) a.
8
2.
enis dokumentasi pengkajian a.
#engkajian awal (&nitial assesment" ) dilakukan ketika pasien masuk ke
b.
rumah sakit. #engkajian kontinu (ngoing assesment " ) merupakan perkembangan dasar. &nformasi yang di peroleh dari pasien selama pengkajian awal dan
c.
informasi tambahan. #engkajian ulang (>eassesment" ) data pengkajian ulang merupakan pengkajian yang didapat dari informasi selama evaluasi.
5.
-entuk format dokumentasi pengkajian #ada tahap pengkajian ini format yang digunakan h?dala sebagai berikut) a. 4anya jawab 4anya jawab merupakan salah satu bentuk format dokumentasi yang dapat b.
dicapai melalui berbagai cara. Daftar periksa -entuk daftar periksa dapat berupa daftar yang telah disediakan atau dibuat sedemikian rupa dengan tujuan mengumpulkan data yang
c.
digunakan untuk kerangka organisasi. @ormat kuesioner @ormat ini paling banyak digunakan dilingkungan rawat jalan untuk mendapatkan informasi tentang riwayat kesehatan.
7.
*etode dokumentasi pengkajian @okus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasikan data. -entuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet", dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. S, pengkajian pola persepsi kesehatan, riwayat medis, dan lain0lain b. Aunakan format yang telah ada c. @ormat yang telah mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala keseluruh tubuh dapat memperluas informasi d. 'atat informasi tanpa bias dan nilai0 nilai opini pribadi e. *asukkan pernyataan yang mendukung pasien. 9
f. abarkan observasi dan hasil yang jelas g. &kuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian B. D&kumentas% '%agn&sa ke(era)atan
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual dan potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan
untuk mencapai tujuan keperawatan
sesuai dengan
kewenangan perawat. Semua diagnosa keperawatan didukung oleh data, dimana menurut $%$D% diartikan sebagai defenisi karakter3. Bang dimana defenisi ini disebut tanda dan gejala3, tanda adalah sesuatu yang dapat di observasi dan gejala adalah sesuatu yang dirasakan oleh klinik. +.
4ujuan Diagnosa 6eperawatan 4ujuan diagnosa keperawaran untuk mengidentifikasi ) a. *asalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit b. @aktor0 faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologis" c. 6umpulan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah.
2.
6ategori diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan aktual Diagnosa keperawatan aktual memiliki empat komponen diantaranya ) •
=abel yang merupakan deskripsi tentang defenisi diagnosa dan batasan
•
karakteristik Defenisi merupakan penekanan pada kejelasan, arti yang tepat untuk
•
diagnosa -atas karakteristik menentukan karakteristik yang mengacu pada
•
petunjuk klinis, tanda subjektif, dan objektif. @aktor yang berhubungan merupakan etiologi atau faktor penunjang. @aktor ini dapat mempengaruhi perubahan status kesehatan. @aktor
yang berhubungan terdiri dari empat komponen yaitu ) 0 #atofisiologi ( biologis atau psikologis" 0 4indakan yang berhubungan 0 Situasional (lingkungan, personal" :
0 *aturasional. #enulisan rumusan ini adalah #CS (problem etiologi simtom". b.
Diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi *enurut $%$D%, diagnosa keperawatan resiko adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga, atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibandingkan individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama. Diagnosa keperawatan ini mengganti istilah diagnosa keperawatan potensial dengan menggunakan 3resiko terhadap atau resiko tinggi terhadap3. Ealidasi untuk menunjang diagnosa resiko tinggi adalah faktor resiko yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak menggunakan batas karakteristik. #enulisan rumusan diagnosa keperawatan risiko tinggi adalah #C (problem etiologi".
c.
Diagnosa keperawatan kemungkinan *enurut
$%$D%,
diagnosa
keperawatan
memungkinkan
adalah
pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor resiko. d.
Diagnosa keperawatan sejahtera *enurut $%$D%, diagnosa keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis mengenai individu, kelompok dan masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ketingkat kesehatan yang lebih tinggi. 'ara pembuatan diagnosa ini menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing0 masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan.
e.
Diagnosa keperawatan sindrom *enurut $%$D%, diagnosa keperawatan sindrom adalah diagnosa keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau resiko tinggi yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.
;
5.
*etode dokumentasi diagnosa keperawatan Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan pedoman dokmentasi yaitu ) a.
Aunakan format #CS untuk semua masalah aktual dan #C untuk masalah
b.
resiko. 'atat diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi kedalam masalah atau
c.
format diagnosa keperawatan. Aunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftas $%$D%,
d.
atau lain. *ulai pernyataan diagnosa keperawatan yang mengidentifikasi informasi
e.
tentang data untuk diagnosa keperawatan. *asukkan pernyataan diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah
perawatan. f. Aunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan, intervensi, dan evaluasi. *. D&kumentas% (eren+anaan #erencanaan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatan yang meliputi tujuan perawatan, menetapkan pemecahan masalah, dan menentukan tujuan perencanaan untuk mengatasi masalah pasien. >encana keperawatan memuat tujuan sebagai berikut) +. 2. 5. 7.
6onsolidasi dan organisasi informasi pasien sebagai sumber dokumentasi. Sebagai alat dokumentasi antara perawat dan klien Sebagai alat komunikasi antara anggota tim kesehatan =angkah dari proses keperawatan ( pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi" yang merupakan rangkaian yang tidak dapat dipisahkan. #roritas kebutuhan dasar manusia menurut *aslow ) a.
6ebutuhan fisiologi
b.
6ebutuhan keamanan dan keselamatan
c.
6ebutuhan mencintai dan dicintai
d.
6ebutuhan harga diri
e.
6ebutuhan aktualisasi diri
4ujuan adalah hasil yang ingin dicapai untuk mengatasi diagnosa keperawatan. Secara umum, dokumentasi tujuan ditulis dengan singkat, jelas, dapat dimengerti, spesifik, dapat diukur dan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan.
!
6riteria hasil merupakan standar evaluasi yang merupakan gambaran tentang faktor0faktor yang dapat memberi petunjuk bahwa tujuan telah tercapai. 6riteria hasil mempunyai ciri0 ciri sebagai berikut) a.
Setiap kriteria hasil berhubungan denga tujuan yang telah di tetapkan
b.
Hasil yang ditetapkan dalam kriteria hasil, memungkinkan untuk dicapai
c.
Setiap kritetia hasil adalah pernyataan satu hal yang spesifik
d.
6riteria harus sekongkrit mungkin untuk memudahkan pengukuran
e.
6riteria cukup besar atau dapat diukur. Hasilnya dapat dilihat dan didengar
f.
6riteria menggunakan kata0 kata positif bukan menggunakan kata negatif.
D. D&kumentas% Interens%
Dokumentasi intervensi merupakan catatan tentang tindakan yang diberikan oleh perawat.
Dokumentasi
intervensi
mencatat
pelaksanaan
rencana
perawatan,
pemenuhan kriteria hasil dari tindakan dari tindakan perawatan mandiri, dan tindakan kolaboratif. +.
4ipe intervensi keperawatan *enurut bleich dan fischbach, tipe intervensi dibagi menjadi dua komponen yaitu) a.
&ntervensi perawatan teraupetik &ntervensi ini memberikan pengobatan secara langsung pada masalah yang dialami pasien, mencegah komplikasi, dan mempertahankan status
b.
2.
kesehatan. &ntervensi keperawatan surveilens &ntervensi ini menyatakan tentang survei data dengan melihat kembali
data umum dan membuktikan kebenaran data. *etode pencatatan intervensi keperawatan -eberapa pedoman yang dipakai dalam pencatatan intervensi keperawatan) a. b. c.
Aunakan deskripsi tindakan untuk menentukan apa yang telah dikerjakan &dentifikasi bahan dan alat yang digunakan dalam bentuk yang tepat -erikan keamanan, kenyamanan, dan perhatikan faktor lingkungan pasien
dalam memberikan intervensi keperawatan d. 'atat waktu dan orang yang bertanggung jawab dalam memberikan e.
intervensi 'atat prosedur yang tepat +
f. 'atat semua informasi tentang pasien E. D&kumentas% ealuas% Cvaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan. #ernyataan evaluasi terdiri dari dua komponen yaitu data yang tercatat yang menyatakan status kesehatan sekarang dan pernyataan konklusi yang menyatakan efek dari tindakan yang diberikan pada pasien. 4erdapat dua tipe dokumentasi evaluasi yaitu evaluasi formatif yang menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera dan evaluasi sumatif yang merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu.
BAB III PENUTUP 3.1 $%m(ulan 6eterampilan
dokumentasi
yang
efektf
memungkinkan
perawat
untuk
mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat. #encatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan.
++
#erawat kemudian *engobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. #erawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktek pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. 3.2 $aran
*elalui makalah ini kami ingin menyampaikan saran kepada pembaca khususnya kepada mahasiswa agar dapat memahami materi mengenai model dokumentasi nanda nic noc.
DA-TAR PU$TA!A
Hidayat.2!. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. akarta) CA'. asun. (29". Aplikasi proses keperawatan dengan pendekatan, $anda $&', $' dalam sistem informasi manajemen keperawatan . $anda.2+2. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. akarta) CA'. $ursalam. 2++. Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep dan Praktik . akarta) Salemba *edika
+2
$AL/$AL
+. -eberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian menurut #otter dan #erry dalam $ur Salam (2+", dibawah ini adalah, kecuali.... a. 'atat hanya fakta catatan harus akurat dan realible. b. angan biarkan pada catatan akhir perawat kosong. c. -erikan keamanan, kenyamanan, dan perhatikan faktor lingkungan pasien dalam memberikan intervensi keperawatan d. 'atat hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya. e. Hindari penulisan yang bersifat umum. 4ulisan harus lengkap, singkat, padat dan obyektif. 2. >encana keperawatan memuat tujuan sebagai berikut yaitu.. a. 6onsolidasi dan organisasi informasi pasien sebagai sumber dokumentasi. b.
+5
c. S, pengkajian pola persepsi kesehatan, riwayat medis, dan lain0lain
+7
!UN*I 0AABAN
+. ' 2. % 5. ' 7. 8. C
+8
