BAB III
SISTEM PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI PUSKESMAS KENDALSARI MALANG PROSEDUR PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI PUSKESMAS KENDALSARI MALANG A. PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN 1. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan a. Petugas menyiapkan nomer antrian b. Petugas memanggil nomer antrian c. Petugas memberikan salam dan menyapa pasien d. Petugas mengidentifikasi pasien termasuk pasien baru atau pasien lama -
Pasien Baru 1) Petugas membuat rekam medis baru 2) Petugas memberikan nomer reka medis sesuai lanjutan dan dicatat dibuku pengendali pengendali dokumen rekam medis 3) Petugas memberikan memberikan kartu berobat pasien pasien dan memberi memberi pesan kepada pasien agar selalu membawa kartu berobat setiap kali kunjungan.
-
Pasien Lama 1) Petugas menanyakan menanyakan kartu berobat berobat pasien, pasien, apabila apabila pasien tidak membawa kartu berobat petugas menanyakan nama pasien, alamat, dan tterakhir erakhir pasien berobat. 2) Petugas mencari rekam medis sesuai dengan nomer rekam medis dan nama pasien 3) Patugas mengembalikan mengembalikan kartu berobat berobat kepada pasien
e. Petugas menanyakan keluhan dan poli yang dituju
f.
Petugas menanyakan apakah pasien memiliki kartu Jaminan Kesehatan atau tidak
g. Petugas memberikan informasi tentang hak dan kewajiban pasien serta jenis pelayanan yang dapat diberikan puskesmas h. Apabila pasien luar daerah kota malang dikenai biaya pendaftaran dan pengobatan sebesar Rp 13.000,i.
Petugas mencatat register pasien rawat jalan
j.
Petugas melakukan pencatatan tambahan dalam blangko yang sudah disediakan untuk pasien JKN
k. Petugas mengirim rekam medis ke poli yang dituju 2. Pendaftaran Pasien UGD a. Petugas mengarahkan pasien gawat darurat atau rawat luka untuk masuk keruangan gawat darurat dan keluarga pasien mendaftarkan pasien b. Petugas menanyakan apakah pasien sudah pernah berobat ke puskesmas Kendalsari? c. Apabila pasien sudah pernah berobat petugas meminta kartu berobat pasien dan menanyakan terakhir berobat kepuskesmas kendalsari untuk mencari dokumen rekam medis pasien. Namun jika belum pernah berobat petugas membuatkan kartu berobat dan rekam medis baru d. Petugas mencatat dibuku register pasien gawat darurat e. Petugas memberikan kartu berobat kepdampasien dan memberikan pesan untuk selalu membawa kartu berobat setiap kali berobat ke puskesmas Kendalsari f.
Petugas menyerahkan rekam medis pasien kepada perawat jaga ruang gawat darurat
3. Pendaftaran Pasien Rawat Inap
a. Pasien dengan membawa rujukan untuk rawat inap dari luar puskesmas kendalsari : 1) Petugas mengarahkan pasien masuk keruangan gawat darurat dan keluarga pasien mendaftarkan pasien 2) Petugas
menanyakan
apakah
pasien
pernah
berobat
ke
puskesmas kendalsari? 3) Apabila pasien sudah pernah berobat petugas meminta kartu berobat pasien dan menanyakan terakhir berobat kepuskesmas Kendalsari untuk mencari dokumen rekam medis pasien. Namun jika belum pernah berobat petugas membuatkan kartu berobat dan rekam medis baru. 4) Petugas mencatat dibuku register pasien rawat inap. 5) Petugas
memberikan
kartu
berobat
kepada
pasien
dan
memberikan pesan untuk selalu membawa kartu berobat setiap kali berobat ke puskesmas kendalsari. 6) Petugas menyerahkan rekam medis pasien kepada perawat jaga ruang gawat darurat b. Pasien rawat jalan atau gawat darurat yang diindikasi dokter untuk rawat inap : 1) Petugas ruang perawatan umum, KIA, atau GIGI membawa rekam medis pasien masuk keruang gawat darurat 2) Petugas ruang perawatan umum, KIA, atau GIGI membawa rekam medis pasien keruang Gawat Darurat 3) Petugas ruang gawat darurat mlaporkan ke petugas pendaftaran bahwa ada pasien masuk rawat inap 4) Petugas pendaftaran mencatat dibuku register pasien rawat inap A. Identifikasi Pasien
Setiap pasien yang berkunjung ke puskesmas kendalsari ditanya apakah sebelumnya sudah pernah berobat kepuskesmas kendalsari atau belum. Jika sudah maka pasien akan diminta kartu identitas berobatnya untuk mencari rekam medis pasien. Petugas mengambilkan dokumen rekam medis pasien. Sementara jika pasien belum pernah berobat ke puskesmas kendalsari, maka petgas akan menanyakan identitas pasien dan melihat kartu identitas untuk keperluan pengisian identitas pasien, membuat kartu identitas berobat pasien dan rekam medis baru. B. Penamaan Rekam Medis Berikut adalah aturan dalam penulisan nama pasien pada rekam medis: 1. Penulisan nama pasien pada rekam medis harus sesuai dengan data identitas pasien(KTP/SIM/Kartu JKN). C. Penomoran Rekam Medis Penomoran rekam medis di Puskesmas Kendalsari menggunakan sistem 8 digit angka yang terdiri dari angka depan, tengah, dan belakang. Angka depan terdiri dari 2 digit yang menunjukan pasien termasuk pasien Puskemas Induk Kendalsari (01 untuk pasien yang berobat di Puskesmas Induk
Kendalsari dan 02 untuk
pasien yang berobat di Puskesmas
Pembantu Jatimulyo), lalu 2 digit angka tengah yang menunjukan kode wilayah kerja Puskesmas Kendalsari dan 4 digit angka diberlakang sebagai nomer urut pasien saat mendaftar pertama kali di Puskesmas Kendalsari. Contoh: 01-012222 Artinya : pasien mendaftar di Puskesmas Kendalsari dengan wilayah kerja kelurahan Tulusrejo dengan nomor urut 2222. Untuk kode wilayah kerjanya sebagai berikut :
01 :
Tulusrejo
02 :
Lowokwaru
03 :
Jatimulyo
04 :
Luar Daerah
05 :
Luar Wilayah
D. Pengisian Rekam Medis Rekam Medis puskesmas kendalsari berisi data-data sebagai berikut: 1. Identitas pasien ( nama, tanggal lahir/usia, jenis kelamin, alamat, nama KK, dan pekerjaan), apabila pasien tidak mampu mengingat tanggal lahir maka ditanyakan usia pasien. 2. Tanggal pemeriksaan 3. Hasil anamnesa, mencangkup sekurang-kurangnya keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang. 4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis. 5. Dokummentasi hasil pemeriksaan penunjang apabila dilakukan. 6. Diagnosa penyakit. 7. Kode diagnosa. 8. Rencana penata laksanaan. 9. Pengobatan dan/ atau tindakan medis. 10. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 11. Identitas dan tanda tangan dokter yang telah melayani pasien. 12. Persetujuan dan penolakan tindakan medis bila diperlukan. E. Penulisan Rekam Medis Penulisan rekam medis memperhatikan aspek legal. Penulisan dalam rekam medis harus jelas dan mudah terbaca, jika terjadi kesalahan penulisan
tidak
diperkenankan
melakukan
koreksi
dengan
cairan
penghapus tetapi dilakukan dengan cara mencoret tulisan yang salah kemudian diparaf. F. Pengisian Rekam Medis Pengisian rekam medis menjadi tanggung jawab petugas kesehatan yang melakukan pelayanan yaitu ; a. Petugas pendaftaran melakukan pengisian kelengkapan identitas pasien dan tanggal kunjungan. b. Perawat, bidan, dokter dan dokter gigi yang memberikan pelayanan langsung harus mengisi langsung setelah pelayanan diberikan. G. Assembling Bagian assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis. Peran dan fungsi assembling dalam pelayaan rekam medis yaitu sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali DRM tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis (Shofari, 2004). Assembling adalah pengorganisasian formulir yang menggambarkan siapa, apa, kapan dan bagaimana dalam hal pelayanan kesehatan pasien yang merupaka bukti tertulis tentang dokumen resmi rumah sakit secara kronologis. Petugas assembling Rumah Sakit Islam Unisma Malang setelah menerima berkas dari kasir, akan memilah dokumen rekam medis BPJS atau umum. Kemudian akan dilakukan perakitan dokumen rekam medis rawat inap dengan urutan yang sudah di tetapkan. Selanjutnya setelah selesai
di
lakukan
perakitan
dokumen
rekam
medis,
petugas
assembling akan melengkapi identitas pasien pada dokumen rekam medis pasien rawat jalan. Setelah melakukan perakitan, petugas assembling memeriksa kelengkapan identitas pasien, anamnesis,
diagnosa masuk, diagnosa utama/akhir dan komplikasi,pemeriksaan fisik, lab, pengobatan, tindakan, persetujuan pengobatan atau tindakan, catatan konsultasi, asuhan keperawatan dan resume medis. H. Kelengkapan Rekam Medis Kelengkapan
rekam
medis
menjadi
tanggung
jawab
pemberi
pelayanan. Rekam medis harus diisi lengkap sebelum dikembalikan kepada petugas penyimpanan rekam medis pada hari pelayanan. Khusus untuk pasien UGD dan rawat inap harus dilengkapi sebelum waktu 1x24 jam setelah pemberian pelayanan kepada pasien. Rekam medis yang tidak lengkap dikembalikan kebagian pelayanan untuk dilengkapi dan diberi waktu 1x24 jam. I.
Sistem Kode Diagnostik Kode diagnostik yang digunakan dalam rekam medis Puskesmas Kendalsari adalah berdasarkan ICD 10 .
J. Penyimpanan Rekam Medis Proses penyimpanan dokumen rekam medis pasien yang telah dikembalikan dari unit pelayanan atau unit penelitian agar tersimpan sesuai dengan raknya dan mudah diambil kembali pada saat diperlukan oleh semua petugas rekam medis cepat dan tepat. Sistem pennyimpanan yang digunakan yaitu Sistem Siteralisasi dimana rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan menjadi satu map rekam medis. Penyimpanan r ekam medis bertujuan untuk: 1. Menjaga agar terpeliharanya berkas rekam medis pasien dengan baik, aman, tidak rusak, dan tidak hilang atau dipergunakan orang/badan yang tidak berhak. 2. Terppeliharanya
kerahasiaanisi
berkas
rekam
pemaparan oleh pihak yang tidak berwewenang.
medis
dari
3. Mengetahui riwayat pengobatan pasien secara berkesinambungan di Puskesmas Kendalsari. K. Penjajaran Rekam Medis Penjajaran rekam medis adalah sistem penataan rekam medis dalam sekuens yang khusus agar pengembalian kembali ( retrieve) rekam medis menjadi lebih cepat dan mudah. Sistem penjajaran yang digunakan yaitu sistem nomor langsung, dimana penyimpanan dokumen rekam medis dengan mensejajarkan map dokumen rekam medis berdasarkan urutan langsung nomer rekam medisnya pada rak penyimpanan. L. Akses Terhada Reka Medis Akses terhadap rekam medis diatur sebagaimana ketentuan yang berlaku guna menjamin kerahasiaan rekam medis. Rekam medis wajib disimpan dalam ruang penyimpanan rekam medis. Akses terhadap rekam medis oleh petugas pelayanan hanya pada petugas saat melakukan pelayanan. Akses terhadap rekam medis penyimpanan rekam medis hanya dapat dilakukan oleh petugas rekam medis atau petugas lain atas seijin dan sepengetahuan penanggung jawab rekam medis. Akses terhadap rekam medis selain untuk keperluan pelayanan, baik oleh
tenaga
kesehatan
maupun
pihak
lain
atas
seijin
dan
sepengetahuan jawab rekam medis. Akses terhadap rekam medis selain untuk keperluan pelayanan, baik oleh tenaga kesehatan maupun pihak lain yang berkepntingan terhadap data atau keperluan pengkajian atau penelitian terhadap data dalam rekam medis harus sepengetahuan dan seijin penanggung jawab rekam medis dan kepala Puskesmas Kendalsari. M. Kerahasiaan Rekam Medis
Dokter, dokter gigi, perawat dan seluruh petugas Puskesmas Kendalsari wajib menjaga kerahasiaan rekam medis sesuai dengan PP No. Tahun 1996 tentang wajib simpan rahasia kedokteran. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki puskesmas tidak boeh disebarkan. Informasi tentang isi rekam medis pasien dapat dibuka dalam hal : 1. Untuk kepentingan pasien 2. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atau perintah pengadilan. 3. Permintaan dan / atau persetujuan pasien sendiri. 4. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundangundangan. 5. Untuuk keperntingan penelitian, pendidikan atau audit medis sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien. Dengan syarat harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan saaran pelayanan kesehatan. 6. Penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis dari pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan. 7. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturanperundang-undangan. N. Pemusnahan Rekam Medis Rekam medis pasien disimpan dalam rak penyimpanan Puskesmas Kendalsari maksimal 3 tahun terhitung sejak tanggal kunjungan terakhir. Setelah melampaui batas waktu tersebut rekam medis dimusnahkan dengan sepengetahuan Kepala Puskesmas Kendalsari dan dimuat dalam berita acara pemusnahan. Petugas penanggung
jawab rekam medis bertanggung jawab dalam pemusnahan rekam medis.
