balita merupakan bayi di bawah 5 tahun, sehingga harus dijaga asupan nutrisinya agar tumbuh sehat dan kuatFull description
Full description
Full description
okDescripción completa
Amcat Verbal
Reasoning Verbal
consultaDescripción completa
EPSO Tests
ewrewDescripción completa
Razonamiento VerbalFull description
AUTOPSI VERBAL BALITA
Formulir wawancara untuk melacak penyakit dan proses sebelum kematian anak Balita IDENTITAS I.
1. . %. &. '. (.
). +. -. 1. 11.
1. 1%.
1&
Provinsi
:
Kabupaten / Kota
:
Kecamatan
:
Desa / Kelurahan
:
Klasifikasi desa/ kelurahan
:
PENGENALAN TEMPAT
1. Perkotaan
. Perdesaan
!lamat "umah #en$kap : II. II. KETE KE TERA RANG NGAN AN PEW PEWAWANCAR NCARA A DAN DAN RES RESPO POND NDEN EN *an$$al *an$$al wawancara ,ama Pewawancara *empat *u$as Pew Pewawancara ,ama "esponden ubun$an "esponden den$an Balita 1. !yah &. Keluar$a lain .0bu '. *idak ada hubun$an %.Kakak 2ebutkan3......... 4mur responden *in$k *in$kat at Pendid Pendidika ikan n "espon "esponden den 1.*idak 1.*idak 2ekola 2ekolah h '. *amat amat 2#* 2#*! . *idak *amat 2D (. *amat !kademi %.*a %. *amat mat 2D ). *amat *amat 2ar5ana &.*amat 2#*P !pakah !pakah respond responden en tin$$a tin$$all seru serumah mah den$an den$an Balita Balita pada pada saat saat
%
Balita nama anak 3 masih hidup6 ,ama 0bu Balita : ,ama ayah : / 4mur 0bu Balita 2aat melahirkan : .......................tahun 000. K7*7"!,8!, B! B!#0*! ,ama Balita : 9enis Kelamin : *an$$al #ahir : *an$$al menin$$al : 4mur saa saat enin$$al : 1. #ahir mati ati . ;( r %. );+ r &. .... ........... Bulan !pak !pakah ah nam namaa Bali Balita ta33 pern pernah ah mon mondo dok k di "um "umah ah sak sakit it ata atau u 1.Pernah .*idak . *idak pernah lan$sun$ ke ( Faskes lain sebelum menin$$al6 Bila pernah< *an$$al *an$$al masuk "2/ fasilitas kesehatan
& ' (
lainnya : Berapa lama anak3 dirawat di "2 6 *an$$a n$$all Kel Kelua uarr "2 "2 ata atau u Fas Faske kess lai lainn nny ya Bila hidup< dimana tempat Balita menin$$al 6
)
Bila Bila bal balit itaa meni menin$ n$$a $all di "2 "2 dan dan F! F!2K72< 2K72< seb sebut utka kan n nama nama
+
dan alamatnya 2elam 2elamaa saki sakitt di rum rumah ah<< anak anak per perna nah h dipe diperi riksa ksa oleh oleh yan yan$ $
1' 1( 1) 1+ 1 1
palin$ serin$3 -
!pakah anak disarankan diru5uk 6
.......Bln ..........r ........ 5am 1. "u "umah sakit lain .Fasilitas Kesehatan lain %.Dalam Per5alanan menu5u fasilitas kesehatan &."umah '.#ainnya.......
1.Dukun 1. Dukun / kader &. Dokter ahli .Perawat . Perawat / bidan '. *idak pernah periksa %.Dokter 1. =a .*idak ; → lan$sun$ ke "iw. Penyakit
%
Bila iya apakah dilaksanakan 6
%1
9ika diru5uk< kemana anak diru5uk6
%
2etelah diru5uk< anak diperiksa oleh
1.=a .*idak ; → lan$sun$ ke "iw. Penyakit 1."2 Pemerintah '. "2 Bersalin ."2 2wasta (. Dokter praktek %.Puskesmas ). Bidan/ perawat praktek &.Klinik swasta +. Polindes 1. Perawat/ bidan %. Dokter !hli . Dokter &. #ainnya........
%%
Berapa lama anak dirawat dirumah sebelum diru5uk6 .......... Bulan ....... hari ........ 5am RIWAYAT PENYAKIT >atat per5alanan penyakit Balita men5elan$ menin$$al secara 5elas dan terinci : kapan< berapa lama< dan tindakan apa sa5a yan$ telah dilakukan. Bila se5ak % bulan terakhir Balita serin$ sakit< uraikan secara urut ke5adiannya.
!pakah sebelum menin$$al anak men$alami $e5ala tanda bahaya3 berikut lin$kari nomer $e5ala yan$ ditemukan 3 : 1. Ke5an$ %&
. *idak 2adar %. *idak mau minum &. emuntahkan semuanya GEJALA / TANDA YANG DITEMUKAN SEBELUM MENINGGAL !pakah sebelum menin$$al< anak men$alami batuk dan/ sukar bernafas6
%' %(
1. =a ;;;→ ke no. %' . *idak ;;;→ lan$sun$ ke no. && Berapa hari menderita batuk 6 ..... ..... ... hari !pakah anak tanpa kesulitan bernafas 6
Klasifikasi : =a
a. ,afas cepat 6 b.*arikan dindin$ dada b$n bawah kedalam 6 c. ,afas berbunyi/men$i 6 d.>upin$ hidun$ ber$erak 6 %) !pakah anak tampak biru 6 %+ !pakah anak men$alami seran$an batuk hebat selama ?1& hari6 %-
!pakah mata tampak merah dan / atau kelopak mata ben$kak 6
&
ata ada pemben$kaan di kedua sisi leher6
*idak
*idak tahu
&1
!pakah terlihat selaput putih di mulut< ten$$orokan 6
&
!pakah ada yan$ sakit serupa difteri 3 dilin$kun$an sekitar 6
&%
!pakah imunisasi DP* len$kap 6
&&
!pakah sebelum menin$$al< anak men$alami diare6
&'
1. =a ;;;→ ke no. &' . *idak ;;;→ lan$sun$ ke no. ' Bentuk tin5a anak sebelum menin$$al :
&(
1. >air . #embek %. Biasa Berapa kali anak B!B sebelum menin$$al :
&)
1. % kali / hari . ? % kali / hari !pakah tin5a anak bercampur darah 6
&+
1. =a . *idak Berapa lama anak menderita diare 6
&-
1. @ 1& hari . ?1& hari !pakah ada tanda dehidrasi seperti : tampak lemah/$elisah< mulut kerin$< tampak
Klasifikasi :
kehausan atau malas minum< mata cekun$< kencin$ sedikit3 6 '
1. =a . *idak %. *idak tahu !pakah sebelum menin$$al< anak men$alami mu!a" 6
'1
1. =a ;;;→ ke no. '1 . *idak ;;;→ lan$sun$ ke no. '% !pakah anak serin$ muntah/ memuntahkan semuanya 6
'
1. =a . *idak %. *idak tahu !pakah ada tanda dehidrasi seperti : tampak lemah/$elisah< mulut kerin$< tampak
Klasifikasi :
kehausan atau malas minum< mata cekun$< kencin$ sedikit3 6 '%
1. =a . *idak %. *idak tahu !pakah sebelum menin$$al< anak men$alami demam # 1. =a ;;;→ ke no. ''
'& ''
*idak ;;; → lan$sun$ ke no. )) Berapa hari anak demam 6.............. ................ .................. hari !pakah anak melakukan per5alanan ke luar daerah 1; & min$$u sebelum sakit6 1. =a
. *idak
%. *idak tahu
Bila =!< termasuk : '(
1. Daerah resiko tin$$i . Daerah resiko rendah Ba$aimanan pola demam selama anak sakit 6
1. =a . *idak %. *idak tahu !pakah ada $an$$uan saluran pencernaan 6
('
1. =a . *idak Bila =! : 1. untah . Diare %. bstipasi !pakah anak pernah tidak sadar selama sakit yan$ terakhir 6
((
1. =a . *idak !pakah anak tampak men$$i$il 6
()
1. =a . *idak %. *idak tahu !pakah anak menderita campak selama % bulan terakhir 6
(+
1. =a . *idak !pakah timbul ruam 6
(-
1. =a . *idak Bila =!< ba$ian tubuh yan$ men$alami ruam : 1. uka . *ubuh %. #en$an &. *un$kai !pakah mata bernanah 6
)
!pakah menderita luka di mulut 6
)1
!pakah mata tampak keruh 6
)
!pakah sudah imunisasi campak6
%. *idak tahu
%. *idak tahu
=a
*idak
*idak tahu
JIKA ANAK DEMAM $% MINGGU )% !dakah riwayat kontak erat den$an oran$ dewasa yan$ menderita batuk ? % min$$u<
)& )' )( ))
batuk disertai darah atau dinyatakan tuberkulosis *B3 oleh dokter 6 !dakah riwayat kontak den$an penderita batuk lama 6 !pakah berat badan anak tidak naik atau cenderun$ turun dalam % bulan terakhir / lebih 6 !pah pernah imunisasi B>8 6 !pakah sebelum menin$$al< anak tampak &uru' / 'a(a! &uru' 6 1. =a ;;;→ ke no. )+ . *idak ;;;→ lan$sun$ ke no. -+
)+ )-
!pakah anak tampak : 1. Kurus !pakah kedua pun$$un$ kaki tampak ben$kak 6
+
!pakah anak tampak pucat 6
+1
#ihat K2 anak bila ada3. !pakah BB anak dibawah $aris merah B83 6
+
K7!*0!, ,7,!*!# @- !"03 !pakah anak menin$$al kuran$ dari - hari atau lahir mati 6 1. =a ;;;→ ke no. +% . *idak ;;;→ lan$sun$ ke no. -(
=a
. 2an$at kurus *idak
Klasifikasi : *idak tahu
+%
Berat anak waktu lahir : ................... $ram
Klasifikasi :
Bila tidak tahu< apakah bayi tampak kecil : 1. =a
. *idak
+&
!pakah bayi tampak besar : 1. =a 4mur kehamilan waktu lahir : ............... bulan
+'
Bila tidak tahu< apakah bayi kuran$ bulan : 1. =a . *idak !pakah ibu mendapat imunisasi ** selama hamil :
+(
1. =a . *idak !pa macam persalinannya 6
+) ++
1. 2epontan . Den$an alat !pa 5enis persalinannya 6 1. *un$$al Presentasi 5anin waktu lahir :
%. perasi . Kembar %. Kaki
+-
1. Kepala . Bokon$ Keadaan ibu saat meahirkan :
-
1. Baik / normal . Ke5an$ %. Demam Keadaan air ketuban :
-1
1. Benin$ . Kehi5auan %. Keruh/ berbau busuk &. Pecah C 1+ 5am sebelum bayi lahir '. *idak tahu !pakah tali pusat dipoton$ den$an alat tidak steril 6
-
1. =a . *idak Keadaan bayi waktu lahir:
-%
1. ati → 2*P . #an$sun$ menan$is %. enan$is beberapa menit setelah lahir &. Bernafas me$ap A me$ap / tidak bernafas '. Bayi lemas (. Pucat atau biru 2ebelum menin$$al keadaan bayi baru lahir setelah dilakukan pertolon$an nafas :
-&
1. Bernafas lambat . Bernafas cepat %. *erdapat tarikan dindin$ dada !pakah ada kelainan bawaan pada bayi 6 1. =a
. *idak
&. uka
'. #intan$
&. *ekanan darah tin$$i '. Perdarahan (. #ainnya : ........
Demam *eraba din$in *idak sadar / tampak men$antuk *idak bisa menetek mulut bisa di buka 3 *idak bisa menetek mulut tidak bisa dibuka 3 ulut mecucu Ke5an$ tanpa ran$san$ Ke5an$ ran$san$ Perut kembun$ untah
'. #ainnya ................. =!
*0D!K
11. 1. 1%. 1&. 1'. 1(. 1).
-(
Diare !da ba$ian badan yan$ men$eras sklerema 3 Pustul kulit banyak Pusar kemerahan meluas ke kulit perut ata bayi tampak kunin$ 2euruh tubuh kunin$ #uka atau ben5olan pada kepala KEMATIAN KARENA KECELAKAAN / CIDERA !pakah sebelum menin$$al< anak men$alami &e)e*a&aa/ )idera #
-)
1. =a ;;; → ke no. -) . *idak ;;; → lan$sun$ ke no. -!pakah anak menin$$al karena kecelakaan atau cedera 6
-+
1. =a . *idak %. *idak tahu Kecelakaan / cidera tersebut disebabkan oleh :
--
1. Kecelakaan lalu lintas . 9atuh %. *en$$elam &. Keracunan asalah lain
Kemun$kinan penyebab kematian : 1. .................................................................................................. . .................................................................................................. %. .................................................................................................. "esume penyebab kematian menurut dokter Puskesmas/ dokter spesialis anak 3 0>D ;13 1. Penyebab lan$sun$ a. ............................................................................................ Penyebab antara b. ............................................................................................. c. ............................................................................................. Penyebab dasar d. ............................................................................................. . Penyakit/ kondisi lain yan$ berhubun$an ....................................................................................................
