TEMA 1
Referencias legislativas
Asistencia sanitaria: objeto y hechos causantes. Beneficiarios. Prestaciones médicas y farmacéuticas. Modalidades de la prestación médica. La participación de los beneficiarios en el precio de los medicamentos Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, cuya última modificación se ha producido por Ley 6/2017, de 24 de octubre, de Reformas Urgentes del Trabajo Autónomo Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, cuya última modificación se ha producido por Ley 3/2017, de 27 de junio, de Presupuestos Generales del Estado para el año 2017 Decreto 2065/1974, de 30 de mayo, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, derogado parcialmente por RDL 1/1994, de 20 de junio, cuya última modificación modificación se ha producido producido por Real Decreto-ley Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, cuya última modificación se ha producido por Orden SSI/1356/2015, de 2 de julio, por la que se modifican los anexos II, III y VI del del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, y se regulan los estudios de monitorización de técnicas, tecnologías y procedimientos Ley 8/2008, de 10 de julio, de salud de Galicia, cuya última modificación se ha producido por Ley 1/2018, de 2 de abril, por la que se modifica la Ley 8/2008, de 10 de julio, de salud de Galicia Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud, cuya última modificación se ha producido por Ley 30/2015, de 9 de septiembre, por la que se regula el Sistema de Formación Profesional para el empleo en el ámbito laboral Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, cuya última modificación se ha producido por Ley 48/2015, de 29 de octubre, de Presupuestos Generales del Estado para el año 2016
Bibliografía
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Objetivos
Identificar el objeto, hecho causante y prestaciones de la asistencia sanitaria Estudiar la prestación sanitaria Conocer los criterios para la Participación económica de los usuarios en la prestación farmacéutica
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1. ASISTEN ASISTENCIA CIA SANITARI SANITARIA: A: OBJETO Y HECHOS CAUSANTE CAUSANTESS La regulación normativa sobre asistencia sanitaria abarca diversas normas entre las que destacan los que se mencionan a continuación: -
El Real Decreto Decreto Legislativo Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, octubre, por el que se aprueba el texto texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, que en su artículo 42 establece que la acción protectora del sistema de la Seguridad Social comprenderá, entre otras, la asistencia sanitaria en los casos de maternidad, de enfermedad común o profesional y de accidente, sea o no de trabajo.
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La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, que en su artículo 4 establece que los ciudadanos tendrán los siguientes derechos en el conjunto del Sistema Nacional de Salud: “...b) A recibir asistencia sanitaria en su comunidad autónoma de residencia en un tiempo máximo, (...)”
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El Real Decreto Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, agosto, por el el que se regula la condición condición de asegurado asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España.
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El Decreto 2065/1974, de 30 de mayo, por el que se aprueba el texto texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, que en sus artículos 98 a 125 (Título II, Capítulo IV) regula la asistencia sanitaria.
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Real Decreto 1030/200 1030/2006, 6, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización.
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Específicamente en el ámbito del Servicio Gallego de Salud, se ocupa de regular regular estos aspectos la Ley 8/2008, de 10 de julio, de salud de Galicia.
1.1 Objeto El artículo 98 del Decreto 2065/1974, de 30 de mayo, establece que la asistencia sanitaria del Régimen General de la Seguridad Social tiene por objeto la prestación de los servicios médicos y farmacéuticos conducentes a conservar o restablecer la salud de los beneficiarios de dicho régimen, así como su aptitud para el trabajo. Proporcionará también los servicios convenientes para completar las prestaciones médicas y farmacéuticas y, de un modo especial, atenderá a la rehabilitación física precisa para la recuperación profesional de los trabajadores.
1.2 Hechos causantes Las contingencias cubiertas por las prestaciones de la asistencia sanitaria serán: a) Enfermedad común o profesional b) Las lesiones derivadas derivadas de accidente, cualquiera cualquiera que sea su causa c) El embarazo, embarazo, el parto y el puerperio puerperio
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2. BENEF BENEFICIARIOS ICIARIOS A continuación analizaremos el Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud.
2.1 La condición de asegurado A efectos de lo dispuesto en el Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, son personas que ostentan la condición de aseguradas las siguientes: a) Las que se encuentren comprendidas comprendidas en alguno de los supuestos previstos previstos en el artículo 3.2 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, que son los siguientes: 1.º Ser trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliado a la Seguridad Social y en situación de alta o asimilada a la de alta. 2.º Ostentar la condición de pensionista del sistema de la Seguridad Social. 3.º Ser perceptor de cualquier otra prestación periódica de la Seguridad Social, como la prestación y el subsidio por desempleo u otras de similar naturaleza. 4.º Haber agotado la prestación o el subsidio por desempleo u otras prestaciones de similar naturaleza y encontrarse en situación de desempleo, no acreditando la condición de asegurado por cualquier otro título. Este supuesto no será de aplicación a las personas a las que se refiere el artículo 3 ter de la Ley 16/2003, de 28 de mayo (extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España). b) Las no comprendidas en el apartado anterior anterior ni tengan la condición de beneficiario de una persona asegurada que, no teniendo ingresos superiores en cómputo anual a cien mil euros ni cobertura obligatoria de la prestación sanitaria por otra vía, se encuentren en alguno de los siguientes supuestos: 1.º Tener nacionalidad española y residir en territorio español. 2.º Ser nacionales de algún Estado miembro de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo o de Suiza y estar inscritos en el Registro Central de Extranjeros. 3.º Ser nacionales de un país distinto de los mencionados en los apartados anteriores, o apátridas, y titulares de una autorización para residir en territorio español, mientras ésta se mantenga vigente en los términos previstos en su normativa específica. Los menores de edad sujetos a tutela administrativa siempre tendrán la consideración de personas aseguradas, salvo en los casos previstos previstos en el artículo 3 ter de la Ley 16/2003, de 28 de mayo (extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España). Para la aplicación del límite de ingresos previsto en el apartado b) anterior, se tendrán en cuenta los ingresos íntegros obtenidos por rendimientos del trabajo, del capital, de actividades económicas y por ganancias patrimoniales. A estos efectos, en el caso de haberse presentado la declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas aplicado en territorio español, se tendrá en cuenta la suma del importe de las bases liquidables de dicho impuesto.
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Para la aplicación del límite de ingresos regulado en este apartado se tomará como referencia el último ejercicio fiscal para los períodos comprendidos entre el 1 de noviembre del año siguiente a dicho ejercicio y el 31 de octubre posterior. En todo caso, se entiende que no superan el límite de ingresos señalado en el apartado b) anterior, los contribuyentes que, con arreglo a la normativa reguladora del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas, no estén obligados a declarar por dicho impuesto.
No tendrá la consideración de cobertura obligatoria de la prestación sanitaria a la que se refiere el apartado b) anterior la prevista normativamente para la cobertura, a través de seguros obligatorios especiales, de riesgos para la salud derivados de actividades concretas desarrolladas po r la persona asegurada, bien los concierte por sí misma, bien a través de un tercero. Tampoco Tampoco tendrá esta consideración el estar encuadrado en una mutualidad de previsión social alternativa al régimen correspondiente del sistema de la Seguridad Social.
2.2 La condición condición de beneficiario de una persona asegurada A los efectos de lo dispuesto en el Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, son personas que tienen la condición de beneficiarias de un asegurado las que, cumpliendo los requisitos a que se refieren los apartados siguientes, se encuentren en alguna de las siguientes situaciones: a) Ser cónyuge de la persona persona asegurada o convivir con ella con una relación relación de afectividad análoga a la conyugal, constituyendo una pareja de hecho. b) Ser ex cónyuge, cónyuge, o estar separado judicialmente, judicialmente, en ambos casos a cargo de la persona asegurada por tener derecho a percibir una pensión compensatoria por parte de ésta. c) Ser descendiente, descendiente, o persona asimilada asimilada a éste, de la persona persona asegurada o de su cónyuge, aunque esté separado judicialmente, de su ex cónyuge a cargo o de su pareja de hecho, en ambos casos a cargo del asegurado y menor de 26 años o, en caso de ser mayor de dicha edad, tener una discapacidad reconocida en un grado igual o superior al 65%. Tendrán la consideración de personas asimiladas a los descendientes las siguientes: 1.º Los menores sujetos a la tutela o al acogimiento legal de una persona asegurada, de su cónyuge, aunque esté separado judicialmente, o de su pareja de hecho, así como de su ex cónyuge a cargo cuando, en este último caso, la tutela o el acogimiento se hubiesen producido antes del divorcio o de la nulidad matrimonial. No obstante, los menores sujetos a tutela administrativa tendrán la consideración de personas aseguradas. 2.º Las hermanas y los hermanos de la persona asegurada. A los efectos previstos en el apartado c), se entenderá que los descendientes y personas a ellos asimiladas se encuentran a cargo de una persona asegurada si conviven con la misma y dependen económicamente de ella. A estos efectos, deberá tenerse en cuenta lo siguiente: a) Se considerará que los menores de edad no emancipados se encuentran encuentran siempre a cargo de la persona asegurada. b) Se considerará que, en los casos de separación separación por razón de trabajo, estudios o circunstancias circunstancias similares, existe convivencia con la persona asegurada.
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c) Se considerará que los mayores de edad edad y los menores emancipados no dependen económieconómicamente de la persona asegurada si tienen unos ingresos anuales, computados en la forma señalada en el epígrafe 2.1 anterior, que superen el doble de la cuantía del Indicador Público de Renta de Efectos Múltiples (IPREM), también en cómputo anual. Todas las personas a las que se refieren los apartados anteriores tendrán la consideración de beneficiarias siempre y cuando cumplan los siguientes requisitos: a) No ostentar ostentar la condición de personas aseguradas. aseguradas. b) Tener residencia autorizada autorizada y efectiva en España, salvo salvo en el caso de aquellas personas personas que se desplacen temporalmente a España y estén a cargo de trabajadores trasladados por su empresa fuera del territorio español, siempre que éstos se encuentren en situación asimilada a la de d e alta, cotizando en el correspondiente régimen de Seguridad Social español. Las personas que reúnan los requisitos exigidos para tener la condición de beneficiarias no podrán acceder a la condición de aseguradas del apartado 2.1, letra b) mientras sigan cumpliendo dichos requisitos. Cuando una persona pueda ostentar la condición de beneficiaria de dos o más personas aseguradas, solo se podrá reconocer dicha condición por una de ellas, prevaleciendo, en todo caso, la condición de beneficiaria de una persona asegurada del artículo 2.1. a).
2.3 Reconocimiento de la condición de asegurado o de beneficiario El reconocimiento de la condición de persona asegurada o beneficiaria corresponde al Instituto Nacional de la Seguridad Social o, en su caso, al Instituto Social de la Marina, a través de sus direcciones provinciales, y se realizará de oficio o previa solicitud del interesado, según los casos. El reconocimiento de oficio de la condición de persona asegurada o beneficiaria se realizará como consecuencia de encontrarse en poder de la Administración todos los datos necesarios para efectuar dicho reconocimiento. El reconocimiento de la condición de persona asegurada o beneficiaria se realizará a solicitud del interesado en los casos previstos y en la forma establecida en el artículo 6.
Una vez reconocida por el Instituto Nacional de la Seguridad Social o, en su caso, por el Instituto Social de la Marina la condición de persona asegurada o beneficiaria, el derecho a la asistencia sanitaria se hará efectivo e fectivo por las administraciones sanitarias competentes que facilitarán el acceso de los ciudadanos a las prestaciones de asistencia sanitaria mediante la expedición de la tarjeta sanitaria individual.
2.4 Reconocimiento de oficio de la condición de asegurado o de beneficiario El reconocimiento de oficio de la condición de persona asegurada se hará de forma automática, previa comprobación del cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 2, en el caso de:
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a) Personas comprendidas en el artículo 2.1.a). b) Personas que pasen a estar estar comprendidas en el artículo artículo 2.1.b) por dejar de cumplir alguna de las condiciones establecidas en el artículo 2.1.a) o en el artículo 3.1.c). c) Menores de edad sujetos a tutela administrativa administrativa al cumplimiento de la mayoría de edad. edad. La condición de beneficiario como descendiente de una persona asegurada se rehabilitará de oficio, de forma automática, cuando dicha condición se hubiere interrumpido por pasar aquel a estar comprendido como asegurado en el artículo 2.1.a) y dejar de estarlo posteriormente siendo aún menor de 26 años de edad.
2.5 Reconocimiento de la condición de asegurado o de beneficiario previa solicitud del interesado El reconocimiento de la condición de asegurado a que se refiere el artículo 2.1.b) y de beneficiario a que se refiere el artículo 3, se realizará a instancia del interesado en los supuestos no previstos, respectivamente, en los apartados 1.b) y 2 del artículo 5. La solicitud de reconocimiento de la condición de persona asegurada irá acompañada de la siguiente documentación, según los casos: a) En el caso de ciudadanos españoles, el documento documento nacional de identidad en vigor. b) En el caso de personas que no tengan nacionalidad española: 1.º Documento nacional de identidad o pasaporte en vigor, y certificado de inscripción en el Registro Central de Extranjeros para los ciudadanos de los Estados miembros de la Unión Europea, de otros Estados parte en el Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo o de Suiza. 2.º Documento nacional de identidad o pasaporte en vigor, y tarjeta de residencia de familiar de ciudadano de la Unión Europea para los familiares de ciudadanos de los Estados miembros de la Unión Europea, de otros Estados parte en el Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo o de Suiza. 3.º Para las demás personas que no tengan nacionalidad española, pasaporte en vigor y Tarjeta de Identidad de Extranjero que acredite la titularidad de una autorización para residir en España o, en caso de no tener obligación de obtener dicha Tarjeta, la autorización para residir en España en la que conste el correspondiente Número Número de Identidad de Extranjero. c) Certificado de empadronamiento en en el municipio de residencia del solicitante. solicitante. d) En el caso de personas que no sean contribuyentes contribuyentes del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas, una declaración responsable de no superar el límite de ingresos previsto en el artículo 2.1.b), acompañada, para aquellas personas que no tengan nacionalidad española, de un certificado expedido por la administración tributaria del Estado en el que hayan tenido su última residencia acreditativo de no superar el citado límite de ingresos en atención a la declaración presentada en dicho Estado por un impuesto equivalente al Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas. No obstante lo anterior, los apátridas no estarán obligados a presentar este último certificado. e) Declaración responsable responsable de no tener cobertura obligatoria de la prestación prestación sanitaria por otra vía, acompañada, en su caso, de un certificado emitido por la institución competente en materia de Seguridad Social o de asistencia sanitaria del país de procedencia del interesado acreditativo de
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que no procede la exportación del d erecho a la prestación de asistencia sanitaria en España. No obstante lo anterior, los apátridas no estarán obligados a presentar este último certificado. f) Resolución de la declaración de desamparo desamparo en el caso de menores sujetos sujetos a tutela administrativa. No será necesario aportar los documentos mencionados en los párrafos a) y c) anteriores cuando los interesados presten su consentimiento para que los datos de identidad, domicilio y residencia puedan ser consultados por la admin istración a través de los Sistemas de Verificación de Datos de Identidad y de Residencia. La solicitud de reconocimiento de la condición de persona beneficiaria irá acompañada, además de los documentos previstos en los párrafos a), b) y c) del apartado anterior que correspondan, de la siguiente documentación, según los casos: a) Libro de familia o certificado certificado de la inscripción del matrimonio para acreditar acreditar la condición de cónyuge de la persona asegurada. b) Certificación de la inscripción en alguno de los registros registros públicos existentes existentes o, en su defecto, el documento público correspondiente para acreditar la existencia de una pareja de hecho. c) Documento acreditativo acreditativo de la condición de ex ex cónyuge o de separado judicialmente de la persona asegurada, así como el de su derecho a percibir una pensión compensatoria por parte de esta última. d) Libro de familia o certificado de nacimiento para para acreditar la condición de descendiente de la persona asegurada o de su cónyuge, ex cónyuge a cargo o pareja de hecho y, además, el certificado de reconocimiento del grado de discapacidad para aquellos que, siendo mayores de 26 años, tengan una discapacidad en grado igual o superior al 65 por ciento. e) Documento acreditativo de la tutela tutela o del acogimiento acordado por la autoridad autoridad competente para acreditar la condición de menor tutelado o acogido legalmente por la persona asegurada, por su cónyuge, ex cónyuge a cargo o pareja de hecho. f) Libro de familia o documento equivalente equivalente para acreditar acreditar la condición condición de hermana o hermano hermano de la persona asegurada. g) Declaración responsable responsable de no tener unos unos ingresos anuales que superen el doble de la cuancuantía del Indicador Público de Renta de Efectos Múltiples (IPREM), también en cómputo anual.
No será necesario aportar DNI y certificado de empadronamiento cuando los interesados presten su consentimiento para que los datos de identidad, domicilio y residencia puedan ser consultados por la administración a través de los Sistemas de Verificación de Datos de Identidad y de Residencia. La dirección provincial correspondiente del Instituto Nacional de la Seguridad Social o, en su caso, del Instituto Social de la Marina, dictará resolución expresa y notificará en el plazo de 30 días, contados desde el día siguiente a la recepción de la solicitud, el reconocimiento o denegación de la condición de persona asegurada o beneficiaria. Transcurrido el plazo de 30 días sin que se haya dictado y notificado resolución expresa, la solicitud se entenderá desestimada.
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Las resoluciones, expresas o presuntas, dictadas por la entidad gestora serán recurribles en la forma prevista en el artículo 71 de la l a Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social.
Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social Artículo 71 Reclamación administrativa previa en materia de prestaciones de Seguridad Social
1. Será requisito necesario para formular demanda en materia de prestaciones de Seguridad Social, que los interesados interpongan reclamación previa ante la Entidad gestora de las mismas. Se exceptúan los procedimientos de impugnación de las resoluciones administrativas expresas en las que se acuerda el alta médica emitidas por los órganos competentes de las Entidades gestoras de la Seguridad Social al agotarse el plazo de duración de trescientos sesenta y cinco días de la prestación de incapacidad temporal. 2. La reclamación previa deberá interponerse ante el órgano competente que haya dictado resolución sobre la solicitud inicial del interesado, en el plazo de treinta días desde la notificación de la misma, si es expresa, o desde la fecha en que, conforme a la normativa reguladora del procedimiento de que se trate, deba entenderse producido el silencio administrativo. En los procedimientos de impugnación de altas médicas no exentos de reclamación previa según el apartado 1 de este artículo la reclamación previa se interpondrá en el plazo de once días desde la notificación de la resolución. 3. Si la resolución, expresa o presunta, hubiera sido dictada por una entidad colaboradora, la reclamación previa se interpondrá, en el mismo plazo, ante la propia entidad colaboradora si tuviera atribuida la competencia para resolver, o en otro caso ante el órgano correspondiente de la Entidad gestora u organismo público gestor de la prestación. 4. Cuando en el reconocimiento inicial o la modificación de un acto o derecho en materia de Seguridad Social, la Entidad correspondiente esté obligada a proceder de oficio, en el caso de que no se produzca acuerdo o resolución, el interesado podrá solicitar que se dicte, teniendo esta solicitud valor de reclamación previa. Del mismo modo podrá p odrá reiterarse la reclamación previa de haber caducado la anterior, en tanto no haya prescrito el derecho y sin perjuicio de los efectos retroactivos que proceda dar a la misma. 5. Formulada reclamación previa en cualquiera de los supuestos mencionados en el presente artículo, la Entidad deberá contestar expresamente a la misma en el plazo de cuarenta y cinco días. En caso contrario se entenderá denegada la reclamación por silencio administrativo. En los procedimientos de impugnación de altas médicas en los que deba interponerse reclamación previa, el plazo para la contestación de la misma será de siete días, entendiéndose desestimada una vez transcurrido dicho plazo. pla zo. 6. La demanda habrá de formularse en el plazo de treinta días, a contar desde la fecha en que se notifique la denegación de la reclamación previa o desde el día en que se entienda denegada por silencio administrativo.
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En los procesos de impugnación de altas médicas el plazo anterior será de veinte días, que cuando no sea exigible reclamación previa se computará desde la adquisición de plenos efectos del alta médica o desde la notificación del alta definitiva acordada por la Entidad gestora. 7. Las entidades u organismos gestores de la Seguridad Social expedirán recibo de presentación o sellarán debidamente, con indicación de la fecha, las copias de las reclamaciones que se dirijan en cumplimiento de lo dispuesto en la presente Ley. Este recibo o copia sellada, o el justificante de presentación por los procedimientos y registros alternativos que estén establecidos por la normativa administrativa aplicable, deberán acompañarse inexcusablemente con la demanda.
2.6 La extinción extinción de la condición de asegurado o de beneficiario La condición de persona asegurada se extinguirá por los siguientes motivos: a) Por dejar de cumplir las condiciones condiciones establecidas establecidas en el artículo artículo 2. En este este caso, caso, la condición de persona persona asegurada asegurada se extinguirá el el primer día del segundo mes siguiente a aquel en que concurra la causa extintiva, salvo que se trate de la superación del límite de ingresos a que se refiere el mismo apartado, en cuyo caso la extinción de la condición de persona asegurada se producirá con efectos del día uno d e enero del año siguiente a aquél en que tal hecho h echo se produzca. La extinción extinción de la condición condición de persona asegurada en este este supuesto supuesto conlleva también la de las personas beneficiarias del mismo. b) Por fallecimiento. La condición de beneficiario de una persona asegurada se extinguirá por los siguientes motivos: a) Por dejar de cumplir las condiciones condiciones establecidas establecidas en el artículo artículo 3. No obstante, obstante, el hecho de dejar de residir residir en territorio español no conllevará la pérdida de la condición de persona beneficiaria cuando así lo establezcan las normas internacionales en materia de seguridad social que resulten de aplicación. En este este caso, caso, la condición de persona persona beneficiaria beneficiaria se extinguirá el primer día del segundo mes siguiente a aquél en que concurra la causa extintiva. b) Por pasar a ostentar la condición de persona asegurada. En este este supuesto, la condición de persona beneficiaria se extinguirá el día en que se adquiera la condición de persona asegurada. Si, con posterioridad, se pierde la condición de persona asegurada pero se siguen reuniendo los requisitos previstos en el artículo 3 para ostentar la condición de persona beneficiaria, el reconocimiento de esta última condición tendrá efectos desde el día siguiente a aquél en que se extinga la condición de persona asegurada. c) Por fallecimiento.
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2.7 Comunicación y control control de las circunstancias modificativas o extintivas de la condición de asegurado o de beneficiario El reconocimiento de la variación o extinción de la condición de persona asegurada o beneficiaria corresponde al Instituto Nacional de la Seguridad Social o, en su caso, al Instituto Social de la Marina, a través de sus direcciones provinciales. La modificación de cualquier circunstancia que afecte a la condición de persona asegurada o beneficiaria deberá ser puesta en conocimiento del Instituto Nacional de la Seguridad Social o, en su caso, del Instituto Social de la Marina, mediante comunicación del interesado dirigida a la dirección provincial correspondiente a su domicilio, en el plazo máximo de un mes a contar desde el momento en que dicha modificación se haya producido y en la forma prevista en el artículo 6.1. La obligación del interesado de comunicar la modificación de las circunstancias que afecten a la condición de persona asegurada o beneficiaria se entiende sin perjuicio de los controles que pueda llevar a cabo el Instituto Nacional de la Seguridad Social o, en su caso, el Instituto Social de la Marina a efectos de reconocer reconocer la variación o la extinción de dicha condición. El incumplimiento por el interesado de la obligación de comunicar toda modificación que se produzca en alguna de las circunstancias que puedan dar lugar a la variación o extinción de la condición de persona asegurada o beneficiaria, así como una comunicación inexacta o fraudulenta de las mismas, no impedirá que dicha variación o extinción opere con efectos retroactivos retroactivos desde el momento en que la misma debiera haber producido efectos y conllevará la obligación del interesado de reintegrar, cuando proceda, al servicio público de salud o al Instituto Nacional de Gestión Sanitaria el coste de las prestaciones obtenidas indebidamente.
2.8 Protección de datos de carácter personal y cesión de datos De conformidad con lo dispuesto en el artículo 3 bis de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, el Instituto Nacional de la Seguridad Social y, en su caso, el Instituto Social de la Marina podrán recabar de los órganos de las administraciones públicas que resulten competentes en cada caso los datos necesarios para poder verificar que concurren los requisitos exigidos para ostentar la condición de persona asegurada o beneficiaria, así como aquellos datos que resulten precisos para determinar el nivel de aportación de cada una de ellas a la prestación farmacéutica. La comunicación de tales datos no requerirá del consentimiento de los i nteresados. Del mismo modo, el Instituto Nacional de la Seguridad Social o, en su caso, el Instituto Social de la Marina comunicarán diariamente al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, sin necesidad de recabar el consentimiento del interesado, los datos relativos al reconocimiento, variación y extinción de la condición de persona asegurada o beneficiaria, así como la participación que corresponda a las mismas en la prestación farmacéutica y su límite de aportación, en su caso. El citado departamento ministerial comunicará, a su vez y con la misma frecuencia, estos datos al Instituto Nacional de Gestión Sanitaria y a los servicios públicos de salud correspondientes al domicilio donde los interesados estén empadronados en orden a hacer efectivo el acceso a las prestaciones de asistencia sanitaria pública mediante la expedición de la tarjeta sanitaria individual.
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3. PR PRESTACIONE ESTACIONES S MÉDICAS Y FARMACÉ FARMACÉUTICAS. UTICAS. MODALIDADES MODALIDADE S DE LA PRESTACIÓN MÉDICA. MÉDIC A. LA PARTICIPACIÓN DE LOS BENEFICIARIOS EN EL PRECIO DE LOS MEDICAMENTOS 3.1 Prestaciones médicas La asistencia médica prestada por el Régimen General a sus beneficiarios comprenderá, con el alcance determinado en el Decreto 2065/1974, de 30 de mayo, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, los servicios de Medicina general, especialidades, internamiento quirúrgico y Medicina de urgencia, así como los de tratamiento y estancia en Centros y Establecimientos sanitarios. El Ministerio de Empleo y Seguridad Social, previa la obtención o asignación de los recursos financieros necesarios, podrá acordar la ampliación de las prestaciones sanitarias de este Régimen General. Se atenderá igualmente a la organización, práctica y vigilancia de los reconocimientos médicos previos y periódicos a cargo de las empresas. La asistencia médica podrá prestarse en el domicilio del enfermo, en régimen ambulatorio o de internado. Según el apartado 2 del artículo 104, las Instituciones de la Seguridad Social se clasifican en abiertas y cerradas, según que la asistencia que en las mismas se preste sea preponderantemente en régimen ambulatorio o de internado. Podrá acordarse por el Ministerio de Empleo y Seguridad Social, a propuesta de la Entidad Gestora, el establecimiento de Centros especiales para la asistencia a favor de la infancia o de grupos especiales de beneficiarios o para atender, sin perjuicio de la finalidad asistencial y mediante la particular dotación de los medios adecuados, las finalidades de investigación y perfeccionamiento de técnicos sanitarios.
Téngase en cuenta que el apartado 2 del artículo 104 del Decreto 2065/1974, de 30 de mayo, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, en el ámbito de gestión del Instituto Nacional de la Salud no transferido a las Comunidades Autónomas, tras su derogación por Real Decreto 571/1990, 27 abril, por el que se dictan normas sobre la estructura periférica de gestión de los servicios sanitarios gestionados por el Instituto Nacional de la Salud. La asistencia en régimen de internado se hará efectiva en las Instituciones sanitarias de la Seguridad Social o mediante concierto y en aplicación del principio legal de coordinación hospitalaria, en las clínicas, sanatorios y establecimientos de análoga naturaleza de la Organización Sindical o de carácter público o privado. Reglamentariamente se regulará el régimen de conciertos, especialmente especialmente de los que formalicen por la Entidad Gestora con las Facultades de Medicina.
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La hospitalización por motivos quirúrgicos será obligatoria obligatoria para la Entidad o, en su caso, Empresa que colabore en la gestión de la asistencia sanitaria, así como para el beneficiario. Por motivos no quirúrgicos la hospitalización sólo será obligatoria cuando así se determine reglamentariamente. Específicamente serán objeto de esta determinación los internamientos en centros especiales.
3.2 Prestaciones farmacéuticas La prestación farmacéutica comprende los medicamentos y productos sanitarios y el conjunto de actuaciones encaminadas a que los pacientes los reciban de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el período de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y para la comunidad. Esta prestación se regirá por lo dispuesto en el Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios y demás disposiciones aplicables.
A. Contenido En el caso de pacientes no hospitalizados, la prestación farmacéutica comprende la indicación, prescripción y dispensación de los siguientes productos: a) Los medicamentos para los que, de acuerdo acuerdo con la normativa vigente, se resuelva su financiación financiación y condiciones de dispensación en el Sistema Nacional de Salud y que hayan sido autorizados y registrados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios o de acuerdo con lo dispuesto por las normas europeas que establecen los procedimientos comunitarios para la autorización y control de los medicamentos de uso humano. b) Los efectos y accesorios accesorios que dispongan del correspondiente marcado CE y para los que, de acuerdo con la normativa vigente, se resuelva su financiación y condiciones de dispensación en el Sistema Nacional de Salud. c) Las fórmulas magistrales magistrales y los preparados oficinales elaborados elaborados por las oficinas de farmacia farmacia de acuerdo con lo establecido en el Formulario Nacional y que cumplan las normas de la Real Farmacopea Española, así como la normativa vigente sobre las normas para su correcta elaboración y control de calidad, en las condiciones pactadas en los correspondientes conciertos suscritos suscritos entre las administraciones sanitarias autonómicas y las oficinas de farmacia. d) Las vacunas individualizadas antialérgicas antialérgicas y las vacunas individualizadas bacterianas, bacterianas, preparadas con agentes inmunizantes, a concentración y dilución específica en base a la correspondiente prescripción facultativa para un paciente determinado, de acuerdo con la normativa vigente. Por el contrario, la prestación farmacéutica en el caso de pacientes no hospitalizados excluye: a) Los productos de utilización cosmética, dietéticos, aguas minerales, elixires, dentífricos y otros productos similares. b) Los medicamentos medicamentos objeto de publicidad dirigida al público. c) Los medicamentos adscritos adscritos a los grupos o subgrupos subgrupos terapéuticos excluidos excluidos de la financiación por la normativa vigente. d) Los medicamentos homeopáticos. e) Los efectos efectos y accesorios accesorios de los que se realice publicidad dirigida al público en general. general.
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En el caso de pacientes hospitalizados, la prestación farmacéutica comprende los productos farmacéuticos que necesiten los pacientes conforme se recoge en el anexo III correspondiente a la cartera de servicios comunes de atención especializada.
B. Indicación, prescripción y dispensación La prestación farmacéutica se ha de proporcionar de acuerdo con criterios que promuevan el uso racional de los medicamentos.
La prescripción de los medicamentos y
De conformidad con la legislación demás productos incluidos en la prestación vigente, los médicos, farmacéuti farmacéutica, en el caso de su dispensación a cos y demás profesionales sanitatravés de oficinas de farmacia, se ha de realizar rios legalmente capacitados son los en el correspondiente modelo oficial de receta responsables, en el ejercicio de su médica u orden de dispensación del Sistema correspondiente actuación profesional vinculada al Sistema Nacional de Nacional de Salud, de conformidad con lo Salud, de la indicación, prescripción, dispuesto en la normativa vigente. dispensación o del seguimiento de los tratamientos, en las dosis precisas y durante el periodo de tiempo adecuado, de acuerdo con la situación clínica de cada paciente.
C. Participación económica de los usuarios La participación en el pago a satisfacer por los usuarios por los medicamentos y productos sanitarios que les proporcione el Sistema Nacional de Salud se regula de conformidad con los criterios recogidos en el Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.
a. Aportac Aportación ión normal Con carácter general, la participación económica que corresponde satisfacer a los usuarios en el momento de la dispensación en oficina de farmacia es del 40% sobre el precio de venta al público.
b. Aportac Aportación ión reducida Un 10% sobre el precio de venta al público, sin que el importe total de la aportación pueda exceder de 2,64 euros por envase, importe que puede ser actualizado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, según lo dispuesto en la normativa vigente. Corresponde abonar este tipo de aportación en los siguientes supuestos: a) Medicamentos para el tratamiento de enfermedades enfermedades crónicas o graves, clasificados en los grupos o subgrupos terapéuticos recogidos en la normativa vigente y de acuerdo con las condiciones establecidas. b) Efectos y accesorios accesorios pertenecientes pertenecientes a los grupos reglamentariamente establecidos. establecidos.
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c) Medicamentos que proporciona proporciona el Sistema Nacional de Salud Salud a través de receta receta oficial a los enfermos de SIDA.
c. Exentos de aportación -
Pensionistas y colectivos colectivos asimilados, asimilados, afectados afectados de síndrome tóxico tóxico y personas con con discapacidad en los supuestos contemplados en su normativa específica.
-
Tratamientos derivados de accidentes de trabajo y enfermedad profesional.
-
Productos cuya dispensación al usuario se realice en los centros o servicios asistenciales sanitarios.
Por su parte, la normativa autonómica también se encarga de regular la prestación farmacéutica. De acuerdo con el artículo 54 de la Ley 8/2008 de 10 Julio, de Salud de Galicia, la prestación farmacéutica comprende los medicamentos y productos sanitarios y el conjunto de actuaciones encaminadas a que los y las pacientes los reciban de forma adecuada a sus necesidades, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el periodo de tiempo apropiado y con el menor coste posible para ellos y la comunidad. La Administración sanitaria de la Xunta garantizará la prescripción y dispensación de medicamentos en el Sistema Público de Salud de Galicia en los términos previstos en la legislación vigente.
La política autonómica en relación a la prestación farmacéutica promoverá el desarrollo de programas orientados a racionalizar el empleo de los recursos farmacoterapéuticos en los servicios sanitarios y en la prestación sociosanitaria, con criterios de efectividad, seguridad y coste. Del mismo modo, impulsará programas y actividades de información y formación dirigidos a los profesionales sanitarios, así como a la ciudadanía en general.
3.3 Modalidades de la prestación médica Según lo dispuesto en los Anexos del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, las prestaciones sanitarias comprenden las siguientes modalidades: a) Atención primaria b) Atención especializada c) Urgencias c) Prestaciones farmacéuticas d) Prestaciones complementarias
A. Atención Atención primaria La atención primaria es el nivel básico e inicial de atención, que garantiza la globalidad y continuidad de la atención a lo largo de toda la vida del paciente, actuando como gestor y coordinador de casos y regulador de flujos. Comprenderá actividades de promoción de la salud, educación sanitaria, prevención de la enfermedad, asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperación de la salud, así como la rehabilitación física y el trabajo social.
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Todas estas actividades, dirigidas a las personas, a las familias y a la comunidad, bajo un enfoque biopsicosocial, se prestan por equipos interdisciplinares, garantizando la calidad y accesibilidad a las mismas, así a sí como la continuidad entre los diferentes ámbitos de atención en la prestación de servicios sanitarios y la coordinación entre todos los sectores implicados. Las administraciones sanitarias con competencias en la gestión de esta prestación determinarán la forma de proporcionarla en su ámbito. La atención primaria, que incluye el abordaje de l os problemas de salud y los factores y conductas de riesgo, comprende:
a. Atención sanitaria a demanda, programada y urgente tanto en la consulta como en el domicilio del enfermo Comprende todas aquellas actividades asistenciales de atención individual, diagnósticas, terapéuticas y de seguimiento de procesos agudos o crónicos, así como aquellas de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la enfermedad que realizan los diferentes profesionales de atención primaria. La atención a los procesos agudos incluye el abordaje de problemas cardiovasculares, respiratorios, del aparato digestivo, infecciosos, metabólicos y endocrinológicos, neurológicos, hematológicos, de la piel, del aparato urinario, del aparato genital, músculo-esqueléticos, otorrinolaringológicos, oftalmológicos, oftalmológicos, de la conducta y de la relación, conductas de riesgo, traumatismos, accidentes e intoxicaciones. Los procesos agudos y crónicos más prevalentes se han de atender de forma protocolizada. La actividad asistencial se presta, dentro de los programas establecidos por cada servicio de salud en relación con las necesidades de salud de la población de su ámbito geográfico, tanto en el centro sanitario como en el domicilio del paciente, e i ncluye las siguientes modalidades: -
Consulta a demanda, por iniciativa del paciente, preferentemente organizada a través de cita previa.
-
Consulta programada, realizada por iniciativa de un profesional profesional sanitario.
-
Consulta urgente, por motivos no demorables
b. Indicación o prescripción y realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos Comprende los siguientes procedimientos diagnósticos y terapéuticos accesibles en el nivel de atención primaria:
• Procedimientos diagnósticos -
Procedimientos Procedimient os diagnósticos diagnósticos básicos básicos realizados realizados en en atención primaria, incluyendo incluyendo entre entre otros: otros: a) Anamnesis y exploración exploración física. b) Espirometría, medición medición del flujo espiratorio espiratorio máximo y pulsioximetría. c) Exploraciones cardiovasculares: cardiovasculares: electrocardiografía, electrocardiografía, oscilometría y/o y/o doppler.
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d) Exploraciones otorrinolaringológicas: otorrinolaringológicas: otoscopia, otoscopia, laringoscopia indirecta indirecta y acumetría cualitativa. cualitativa. e) Medición de la agudeza visual y fondo fondo de ojo. f) Determinaciones analíticas mediante técnica seca, seca, incluyendo la reflectometría. reflectometría. g) Obtención de muestras muestras biológicas. h) Test psicoafectivos psicoafectivos y sociales, sociales, de morbilidad y de calidad de vida. -
Procedimientos diagnósticos con acceso acceso desde atención primaria, primaria, conforme conforme a los protocolos protocolos establecidos y cuando la organización propia de cada servicio de salud lo haga p osible: a) Pruebas de laboratorio. b) Anatomía patológica. c) Diagnóstico por imagen, imagen, entre otros otros radiología general general simple y de contraste, contraste, ecografía, mamomamografía y tomografía axial computerizada. d) Endoscopia digestiva.
• Procedimientos terapéuticos -
Indicación, prescripción prescripción y seguimiento seguimiento de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos adaptados a los condicionantes físicos y fisiológicos del paciente. Se incluyen los materiales para la aplicación de tratamientos con insulina y el seguimiento de los tratamientos con anticoagulantes orales en coordinación con atención especializada, conforme a la priorización y los protocolos de cada servicio de salud.
-
Administración de tratamientos parenterales.
-
Curas, suturas y tratamiento de úlceras cutáneas.
-
Inmovilizaciones.
-
Infiltraciones.
-
Aplicación de aerosoles.
-
Taponamiento nasal.
-
Extracción de tapones auditivos.
-
Extracción de cuerpos extraños.
-
Cuidados de estomas digestivos, urinarios y traqueales.
-
Aplicación y reposición de sondajes sondajes vesicales y nasogástricos.
-
Resucitación cardiopulmonar.
-
Terapias de apoyo apoyo y técnicas de consejo consejo sanitario estructurado.
-
Cirugía menor, menor, que incluye la realización de procedimientos terapéuticos o diagnósticos diagnósticos de baja complejidad y mínimamente invasivos, con bajo riesgo de hemorragia, que se practican bajo anestesia local y que no requieren cuidados postoperatorios, en pacientes que no precisan ingreso, conforme a los protocolos establecidos establecidos y la organización propia de cada servicio de salud.
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c. Actividades en materia de prevención, promoci promoción ón de la salud, atención familiar y atención comunitaria Comprende las actividades de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la enfermedad que se realizan en el nivel de atención primaria, dirigidas al individuo, la familia y la comunidad, en coordinación con otros niveles o sectores implicados.
Las actividades de prevención y promoción de la salud se prestan, tanto en el centro sanitario como en el ámbito domiciliario o comunitario, dentro de los programas establecidos por cada servicio de salud, en relación con las necesidades de salud de la población de su ámbito geográfico.
• Prevención y promoción de la salud -
Promoción y educación educación para la salud. salud. Comprende las actividades actividades dirigidas a modificar o potenciar hábitos y actitudes que conduzcan a formas de vida saludables, así como a promover el cambio de conductas relacionadas con factores de riesgo de problemas de salud específicos y las orientadas al fomento de los autocuidados, incluyendo: a) Información y asesoramiento asesoramiento sobre conductas o factores factores de riesgo y sobre estilos estilos de vida saludables. b) Actividades de educación para la salud grupales y en centros centros educativos.
-
Actividades preventivas. Incluye: a) Vacunaciones en todos los grupos de edad edad y, en su caso, grupos de riesgo, según según el calendario de vacunación vigente aprobado ap robado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y las administraciones sanitarias competentes, así como aquellas que puedan indicarse, en población general o en grupos de riesgo, por situaciones que epidemiológicamente lo aconsejen. b) Indicación y administración, en su caso, de quimioprofilaxis antibiótica antibiótica en los contactos con pacientes infecciosos para los problemas infectocontagiosos que así lo requieran.
c) Actividades para prevenir la aparición aparición de enfermedades actuando sobre sobre los factores de riesgo (prevención primaria) o para detectarlas en fase presintomática mediante cribado o diagnóstico precoz (prevención secundaria). El resto resto de actividades preventivas se incluyen incluyen de manera más específica en los correspondientes apartados del Anexo II del Real Decreto 1030/2006.
• Atención familiar Comprende la atención individual considerando el contexto familiar de los pacientes con problemas en los que se sospecha un componente familiar. Incluye la identificación de la estructura familiar, la etapa del ciclo vital familiar, los acontecimientos vitales estresantes, los sistemas de interacción en la familia y la detección de la disfunción familiar.
• Atención comunitaria Conjunto de actuaciones con participación de la comunidad, orientadas a la detección y priorización de sus necesidades y problemas de salud, identificando los recursos comunitarios dispo-
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nibles, priorizando las intervenciones y elaborando programas orientados a mejorar la salud de la comunidad, en coordinación con otros dispositivos sociales y educativos.
d. Actividades de información y vigilanc vigilancia ia en la protecci protección ón de la salud Comprende las siguientes actividades: -
Información para el análisis y valoración de la situación de salud de la comunidad y para la evaluación de los servicios sanitarios
-
Vigilancia epidemiológica, que incluye: a) Participación en los sistemas sistemas de alerta epidemiológica para enfermedades enfermedades de declaración obligatoria. b) Participación en redes de médicos médicos centinelas para la vigilancia de ciertos problemas de salud, según determinen los servicios de salud pública. c) Participación en el sistema sistema de farmacovigilancia, mediante la comunicación de efectos efectos adversos.
e. Rehabilitac Rehabilitación ión básica Comprende las actividades de educación, prevención y rehabilitación que son susceptibles de realizarse en el ámbito de atención primaria, en régimen ambulatorio, previa indicación médica y de acuerdo con los programas de cada servicio de salud, incluyendo la asistencia domiciliaria si se considera necesaria por circunstancias clínicas o por limitaciones en la accesibilidad. Incluye: -
Prevención del desarrollo desarrollo o de la progresión progresión de trastornos trastornos musculoesqueléticos musculoesqueléticos..
-
Tratamientos fisioterapéuticos para el control de síntomas y mejora funcional en procesos procesos crónicos musculoesqueléticos.
-
Recuperación de procesos agudos musculoesqueléticos leves.
-
Tratamientos fisioterapéuticos en trastornos neurológicos.
-
Fisioterapia respiratoria.
-
Orientación/formación Orientación/formac ión sanitaria sanitaria al paciente paciente o cuidador/a, en su caso.
f. Atenciones y servic servicios ios específi específicos cos relativos a la mujer, la infancia, la adolescencia, los adultos, la tercera edad, los grupos de riesgo y los enfermos crónicos Comprende, además de lo ya indicado con carácter general, las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación, así como aquellas d e promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la enfermedad, que se realizan en el nivel de atención primaria, en aplicación de los protocolos y programas de atención específicos de los distintos grupos de edad, sexo y grupos de riesgo. Las actividades dirigidas a grupos de riesgo se prestan tanto en el centro sanitario como en el ámbito domiciliario o comunitario, dentro de los programas establecidos por cada servicio de salud, en relación con las necesidades de salud de la población a la que atienden.
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• Servicios de atención a la infancia -
Valoración del del estado nutricional, del desarrollo pondo-estatural y del desarrollo psicomotor.
-
Prevención de la muerte súbita infantil.
-
Consejos generales sobre desarrollo del niño, hábitos nocivos nocivos y estilos de vida saludables.
-
Educación sanitaria y prevención de accidentes infantiles.
-
Orientación anticipada anticipada para la prevención y detección de los problemas de sueño y de esfínteres.
-
Detección de los problemas de salud, con presentación de inicio en las distintas edades, edades, que puedan beneficiarse de una detección temprana en coordinación con atención especializada, a través de las actividades encaminadas a: a) Detección precoz de metabolopatías. En el caso del cribado neonatal poblacional de enfermedades endocrino-metabólicas se realizará de acuerdo con lo recogido en el apartado 3.3.1 del anexo I. b) Detección de hipoacusia, displasia de articulación de cadera, cadera, criptorquidia, estrabismo, problemas de visión, problemas del desarrollo puberal, obesidad, autismo, trastornos por déficit de atención e hiperactividad. c) Detección y seguimiento del niño con discapacidades físicas y psíquicas. d) Detección y seguimiento seguimiento del niño con patologías patologías crónicas.
• Servicios de atención a la adolescencia -
Anamnesis y consejo sobre sobre hábitos que comporten riesgos para la salud, como el uso de tabaco, alcohol y sustancias adictivas, incluyendo la prevención de los accidentes.
-
Valoración y consejo en en relación a la conducta alimentaria alimentaria y a la imagen corporal. corporal.
-
Promoción de conductas saludables en relación a la sexualidad, evitación de embarazos no deseados y enfermedades de transmisión sexual.
• Servicios de atención a la mujer -
Detección de grupos de riesgo y diagnóstico precoz de cáncer ginecológico ginecológico y de mama de manera coordinada y protocolizada con atención especializada, según la organización del correspondiente servicio de salud. En el caso del cribado de cáncer de mama y de cérvix se tendrán en cuenta los criterios que se recogen en los apartados 3.3.2.1 y 3 .3.2.3 del anexo I.
-
Indicación y seguimiento de métodos anticonceptivos no quirúrgicos y asesoramiento asesoramiento sobre otros métodos anticonceptivos e interrupción voluntaria del embarazo.
-
Atención al embarazo y puerperio: a) Captación de la mujer embarazada en el primer trimestre trimestre de gestación gestación y detección de los embarazos de riesgo. b) Seguimiento del embarazo normal, de manera manera coordinada y protocolizada con con atención especializada, según la organización del correspondiente servicio de salud.
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c) Educación maternal, incluyendo incluyendo el fomento de la lactancia materna, materna, la prevención de incontinencia urinaria y la preparación al parto. d) Visita puerperal en el primer mes del posparto posparto para valoración del estado de salud de la mujer y del recién nacido. -
Prevención, detección y atención atención a los problemas problemas de la mujer en el climaterio.
• Atención al adulto, grupos de riesgo y enfermos crónicos Comprende, en general, la valoración del estado de salud y de factores de riesgo, los consejos sobre estilos de vida saludables, la detección de los problemas de salud y valoración de su estadio clínico, la captación del paciente para el seguimiento clínico adecuado a su situación, la atención y seguimiento de personas polimedicadas y con pluripatología y la información y consejo sanitario sobre su enfermedad y los cuidados precisos al paciente y cuidador/a, en su caso. Y en particular: -
Atención sanitaria protocolizada protocolizada de pacientes con problemas problemas de salud crónicos crónicos y prevalentes: ·
Diabetes mellitus, incluyendo el el suministro al paciente diabético del material material necesario necesario para el control de su enfermedad.
·
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y asma bronquial.
·
Hipercolesterolemia.
·
Hipertensión arterial.
·
Insuficiencia cardiaca crónica.
·
Cardiopatía isquémica.
·
Obesidad.
·
Problemas osteoarticulare osteoarticularess crónicos o dolor crónico musculoesquelético.
-
Atención de personas con VIH+ y enfermedades enfermedades de transmisión sexual sexual con el objeto de contribuir contribuir al seguimiento clínico y mejora de su calidad de vida y evitar las prácticas de riesgo.
-
Atención domiciliaria a pacientes inmovilizados, que comprende: ·
Valoración integral integral de las necesidades necesidades del paciente, incluyendo las causas de su inmovilización.
·
Establecimien to de un plan de cuidados, médicos y de enfermería, que incluya medidas preventivas, instrucciones para el correcto seguimiento del tratamiento, recomendaciones higiénico-dietéticas, higiénico-dietét icas, control de los síntomas y cuidados generales, así como la coordinación con los servicios sociales.
·
Acceso a los exámenes y procedimien tos diagnóstico s no realizabl es en el domicili o del paciente.
·
Realización y seguimiento de los tratamientos tratamientos o procedimientos terapéuticos que necesite el paciente.
·
Información y asesoramiento a las personas vinculadas al paciente, especialmente al cuidador/a principal.
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-
Atención a personas con conductas de riesgo: ·
Atención a fumadores y apoyo a la deshabituación de tabaco. Incluye la valoración del fumador, la información sobre riesgos, el consejo de abandono y el apoyo sanitario y, en su caso, la intervención con ayuda conductual individuali zada.
·
Atención al consumidor excesivo excesivo de alcohol. Incluye la detección y cuantificación del consumo y frecuencia de la ingesta, la valoración de la dependencia, el consejo de limitación o eliminación de consumo, la valoración de patologías provocadas por el consumo y la oferta de asistencia sanitaria para abandono en caso necesario.
·
Atención a otras conductas adictivas. Incluye la detección, la oferta de apoyo sanitario especializado, si se precisa, para abandono de la dependencia y la prevención de enfermedades asociadas.
-
Detección precoz y abordaje integrado de los problemas problemas de salud derivados de las situaciones de riesgo o exclusión social, como menores en acogida, minorías étnicas, inmigrantes u otros.
-
Detección precoz de cáncer colorrectal colorrectal de manera coordinada y protocolizada con atención especializada, según los criterios que se recogen en el apartado 3.3.2.2 del anexo I.
• Atención a las personas mayores -
Actividades de promoción y prevención en relación a: a) Alimentación saludable saludable y ejercicio físico. b) Identificación de conductas de riesgo. c) Prevención de caídas y otros otros accidentes. accidentes. d) Detección precoz precoz del deterioro deterioro cognitivo cognitivo y funcional. e) Detección precoz del deterioro deterioro físico, con especial especial énfasis en el cribado de hipoacusia, déficit visual e incontinencia urinaria. f) Consejo y seguimiento del paciente polimedicado y con pluripatología.
-
Detección y seguimiento del anciano de riesgo, según según sus características de edad, salud y situación sociofamiliar.
-
Atención al anciano de riesgo: riesgo: Valoración clínica, sociofamiliar sociofamiliar y del grado de dependencia para las actividades de la vida diaria. Esta valoración conlleva la elaboración de un plan integrado de cuidados sanitarios y la coordinación con atención especializada y los servicios sociales, con la finalidad de prevenir y atender la discapacidad y la comorbilidad asociada.
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Atención domiciliaria a personas mayores inmovilizada inmovilizadas, s, incluyendo información, consejo sanitario, asesoramiento y apoyo a las personas vinculadas al paciente, especialmente al cuidador/a principal.
• Detección y atención a la violencia de género y malos tratos en todas las edades, especialmente en menores, ancianos y personas con discapacidad
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Detección de situaciones de riesgo
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Anamnesis, y en su caso exploración, exploración, orientada al problema en en las situaciones situaciones de riesgo y ante sospecha de malos tratos.
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Comunicación a las autoridades competentes competentes de aquellas situaciones que lo requieran, especialmente en el caso de sospecha de violencia de género o de malos tratos en menores, ancianos y personas con discapacidad y, si procede, a los servicios sociales.
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Establecimiento de un plan de intervención adaptado a cada cada caso caso
g. Atención paliati paliativa va a enfermos terminales Comprende la atención integral, individualizada y continuada de personas con enfermedad en situación avanzada, no susceptible de recibir tratamientos con finalidad curativa y con una esperanza de vida limitada (en general, inferior a 6 meses), así como de las personas a ellas vinculadas. Su objetivo terapéutico es la mejora de su calidad de vida, con respeto a su sistema de creencias, preferencias y valores. Esta atención, especialmente humanizada y personalizada, se presta en el domicilio del paciente o en el centro sanitario, si fuera preciso, estableciendo los mecanismos necesarios para garantizar la continuidad asistencial y la coordinación con otros recursos y de acuerdo con los protocolos establecidos por el correspondiente servicio de salud. Incluye: -
Identificación de los enfermos enfermos en situación situación terminal según los criterios diagnósticos y la historia natural de la enfermedad.
-
Valoración integral integral de las necesidades de pacientes y cuidadores/as y establecimiento de un plan de cuidados escrito que incluya medidas preventivas, recomendaciones higiénico-dietéticas, control de los síntomas y cuidados generales.
-
Valoración frecuente frecuente y control de síntomas físicos físicos y psíquicos, indicando el tratamiento farmacológico y no farmacológico del dolor y de otros síntomas. Información y apoyo al paciente en las distintas fases del proceso.
-
Información, consejo sanitario, asesoramie asesoramiento nto y apoyo apoyo a las personas vinculadas al paciente, paciente, espeespecialmente al cuidador/a principal.
-
En las situaciones que lo precisen, precisen, y particularmente en los casos complejos, complejos, se facilita la atención por estructuras de apoyo sanitario y/o social o por servicios especializados, tanto en consultas como en el domicilio del paciente o mediante i nternamiento, en su caso.
h. Atención Atención a la salud mental en coordinación con los servicios de atención especializada Incluye: -
Actividades de prevención y promoción, consejo y apoyo para el mantenimiento de la salud salud mental en las distintas etapas del ciclo vital.
-
Detección, diagnóstico y tratamiento de trastornos adaptativos, por ansiedad y depresivos, con con derivación a los servicios de salud mental en caso de quedar superada la l a capacidad de resolución del nivel de atención primaria.
-
Detección de conductas adictivas, de trastornos del comportamiento comportamiento y de otros trastornos mentales y de reagudizaciones en trastornos ya conocidos, y, en su caso, su derivación a los servicios de salud mental.
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Detección de psicopatologías de la infancia/adolescencia, incluidos los trastornos trastornos de conducta en general y alimentaria en particular, y derivación en su caso al servicio especializado correspondiente correspondiente..
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Seguimiento de forma coordinada con los servicios de salud mental y servicios sociales de las personas con trastorno mental grave y prolongado
i. Atención a la salud bucodental Comprende las actividades asistenciales, diagnósticas y terapéuticas, así como aquellas de promoción de la salud, educación sanitaria y preventivas dirigidas a la atención a la salud bucodental. La indicación de esta prestación se realiza por los odontólogos y especialistas en estomatología. La atención bucodental en atención primaria tiene el siguiente contenido: -
Información, educación educación para la salud y, en su caso, adiestramiento adiestramiento en materia de higiene y salud bucodental.
-
Tratamiento de procesos procesos agudos agudos odontológicos, odontológicos, entendiendo entendiendo por tales los procesos infecciosos y/o inflamatorios que afectan al área bucodental, traumatismos oseodentarios, heridas y lesiones en la mucosa oral, así como la patología aguda de la articulación témporo-mandibular. Incluye consejo bucodental, tratamiento farmacológico de la patología bucal que lo requiera, exodoncias, exodoncias quirúrgicas, cirugía menor de la cavidad oral, revisión oral para la detección precoz de lesiones premalignas y, en su caso, biopsia de lesiones mucosas.
-
Exploración preventiva de la cavidad oral a mujeres embarazadas. Incluye instrucciones sanitarias en materia de dieta y salud bucodental, acompañadas de adiestramiento en higiene bucodental, y aplicación de flúor tópico de acuerdo a las necesidades individuales de cada mujer embarazada.
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Medidas preventivas preventivas y asistenciales para la población infantil de acuerdo con los programas establecidos por las administraciones sanitarias competentes
Se consideran excluidos de la atención bucodental básica los siguientes tratamientos:
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Tratamiento reparador de la dentición temporal.
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Tratamientos ortodóncicos.
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Exodoncias de piezas sanas.
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Tratamientos con finalidad exclusivamente estética.
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Implantes dentarios, dentarios, excepto excepto lo previsto en la división RP Implantes reparadores del apartado 6 del anexo VI.
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Realización de pruebas complementarias para fines distintos de las prestaciones contempladas como financiables por el Sistema Nacional de Salud
-
En el caso de personas con discapacidad que, a causa de su deficiencia, deficiencia, no son son capaces de mantener, sin ayuda de tratamientos sedativos, el necesario autocontrol que permita una adecuada atención a su salud bucodental, para facilitarles los anteriores servicios serán remitidas a aquellos ámbitos asistenciales donde se les pueda garantizar su correcta realización.
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De acuerdo con la Ley de Salud de Galicia y sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 12 de la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, la atención primaria incluirá entre su catálogo de servicios las funciones y modalidades de atención sanitaria siguientes: a) La indicación o prescripción prescripción y la realización, en su caso, de procedimientos procedimientos diagnósticos diagnósticos y terapéuticos. b) Las actividades programadas en materia de vigilancia e información, así como la promoción y protección de la salud y la prevención de la enfermedad. c) Las atenciones y servicios servicios específicos específicos relativos a programas integrales integrales de atención a grupos espeespecíficos de población: atención a la mujer y a los ancianos, así como los referidos en el artículo 14º de la citada ley. d) La atención ordinaria y continuada continuada de las urgencias. urgencias. e) La rehabilitación básica. f) La atención paliativa a enfermos terminales. g) La atención pediátrica. h) La atención atención a la salud bucodental. i) La atención a la salud mental, en coordinación con con los servicios servicios de atención especializada. especializada. j) El trabajo social con los los usuarios y usuarias, en coordinación con el el sistema de servicios servicios sociales. k) La participación en la docencia, docencia, la formación continuada continuada y la investigación, en su ámbito de actuación. l) La realización de las prestaciones sociosanitarias que se corresponden corresponden a este nivel nivel de asistencia, en coordinación con el sistema de servicios sociales. m) Cualesquier otras funciones o modalidades asistenciales que se le encomienden, así como los restantes servicios y prestaciones facilitados en cada momento por el Sistema Nacional de Salud en lo que se refiere a este ámbito de la atención sanitaria. Las actuaciones de atención primaria se desarrollarán en los centros de salud o en otros periféricos que de los mismos dependan, en los puntos de atención continuada, así como en los domicilios de los enfermos, en los centros que presten servicios sociosanitarios o en cualquier otro lugar que se determine reglamentariamente. Estas actividades podrán ser desarrolladas en régimen de: a) Consultas a demanda o programadas programadas en los centros centros sanitarios de atención atención primaria. b) Atención de urgencias de atención primaria. c) Atención a domicilio.
En función de los medios técnicos y profesionales y del conocimiento disponible en cada momento, la atención primaria dispondrá progresivamente del acceso a la realización de técnicas, a la información clínica y a los medios técnicos disponibles en atención especializada en la medida en que sean necesarios para garantizar la continuidad asistencial a través del mejor seguimiento y/o resolución de los procesos clínicos completos de sus pacientes.
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B. Atención especia especializada lizada La atención especializada comprende las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación y cuidados, así como aquellas de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la enfermedad, cuya naturaleza aconseja que se realicen en este nivel. La atención especializada garantizará la continuidad de la atención integral al paciente, una vez superadas las posibilidades de la atención primaria y hasta que aquél pueda reintegrarse en dicho nivel Estas actividades son realizadas por equipos interdisciplinares. La atención de urgencia que se presta en los hospitales durante las veinticuatro horas del día, a pacientes que sufran una situación clínica aguda que obligue a una atención inmediata de los servicios del hospital, se lleva a cabo de acuerdo con lo establecido en el anexo IV. El acceso del paciente a la atención de urgencia hospitalaria se realiza por remisión del médico de atención primaria o especializada o por razones de urgencia o riesgo vital que puedan requerir medidas terapéuticas exclusivas del medio hospitalario. La atención especializada se presta, siempre que las condiciones del paciente lo permitan, en consultas externas y en hospital de día. La atención sanitaria especializada comprende:
a. Asistencia especializada en consultas Comprende las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación, así como aquellas de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la enfermedad, que se prestan en el nivel de atención especializada en régimen ambulatorio, incluyendo: -
Valoración inicial del paciente.
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Indicación y realización de exámenes y procedimientos diagnósticos.
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Indicación, realización realización y seguimiento de los tratamientos o procedimientos procedimientos terapéuticos que necesite el paciente.
-
Indicación y, en su caso, administración administración de medicación, nutrición nutrición parenteral parenteral o enteral, curas, material fungible y otros productos sanitarios que sean precisos.
-
Indicación de ortoprótesis y su oportuna renovación, de acuerdo con lo establecido en el anexo VI de cartera de servicios comunes de prestación ortoprotésica.
-
Información al alta conteniendo información diagnóstica diagnóstica y de los procedimientos realizados para facilitar el correcto seguimiento del paciente y la continuidad y la seguridad de la atención y de los cuidados.
b. Asistenci Asistenciaa especial especializada izada en hospital de día, médico y quirúrgico Comprende las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación, destinadas a pacientes que requieren cuidados especializados continuados, incluida la cirugía mayor ambulatoria, que no precisan que el paciente pernocte en el hospital, incluyendo:
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-
Indicación y realización de exámenes y procedimientos diagnósticos.
-
Indicación, realización y seguimiento de los tratamientos o procedimientos terapéuticos terapéuticos o de rehabilitación que necesite el paciente, incluida la cirugía ambulatoria y los tratamientos quimioterápicos a pacientes oncológicos.
Parte específca / Tema 1
editorial } cep
-
Cuidados de enfermería enfermería necesarios para la adecuada atención atención del paciente.
-
Implantes y otras ortoprótesis y su oportuna renovación.
-
Medicación, gases medicinales, medicinales, transfusiones transfusiones,, curas, material fungible fungible y otros productos sanitarios que sean precisos.
-
Reanimación postquirúrgica y si si procede, procede, tras tras procedimientos diagnósticos invasivos.
-
Nutrición parenteral o enteral.
-
Si procede, alimentación, según la dieta prescrita.
-
Información al alta con instrucciones para el correcto correcto seguimiento del tratamiento y establecimiento de los mecanismos que aseguren la continuidad y la seguridad de la atención y de los cuidados.
La indicación para la utilización de este recurso corresponde corresponde al facultativo especialista responsable de la asistencia al paciente.
c. Hospitalización en régimen de internamiento Comprende la asistencia médica, quirúrgica, obstétrica y pediátrica o la realización de tratamientos o procedimientos diagnósticos, a pacientes que requieren cuidados continuados qu e precisan su internamiento, incluyendo: -
Indicación y realización de exámenes y procedimientos procedimientos diagnósticos, diagnósticos, incluido el examen neonatal. neonatal.
-
Indicación, realización realización y seguimiento de los tratamientos o procedimientos procedimientos terapéuticos terapéuticos o intervenciones quirúrgicas que necesite el paciente, independientemente de que su necesidad venga o no causada por el motivo de su internamiento.
-
Medicación, gases medicinales, medicinales, transfusiones transfusiones,, curas, material fungible fungible y otros productos sanitarios que sean precisos.
-
Cuidados de enfermería enfermería necesarios para la adecuada atención atención del paciente.
-
Implantes y otras ortoprótesis y su oportuna renovación.
-
Cuidados intensivos o de reanimación, según proceda.
-
Tratamiento de las posibles posibles complicaciones complicaciones que puedan presentarse presentarse durante el proceso proceso asistencial.
-
Tratamientos de rehabilitación, cuando proceda.
-
Nutrición parenteral o enteral.
-
Alimentación, según la dieta prescrita.
-
Servicios hoteleros básicos directamente relacionados con la propia hospitalización. hospitalización.
-
Información al alta con instrucciones para el correcto correcto seguimiento del tratamiento y establecimiento de los mecanismos que aseguren la continuidad y la seguridad de la atención y de los cuidados.
El acceso a la asistencia especializada en régimen de hospitalización se realiza por indicación del facultativo especialista o a través de los servicios de urgencia hospitalaria, cuando el paciente necesite previsiblemente cuidados especiales y continuados, no susceptibles de ser prestados de forma ambulatoria o a domicilio.
Asistencia sanitaria
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d. Apoyo a la atención primaria en el alta hospital hospitalaria aria precoz y, en su caso, hospitalización a domicilio Comprende las actividades diagnósticas y terapéuticas que han de ser llevadas a cabo de forma coordinada por atención primaria y especializada como consecuencia de procedimientos iniciados en el nivel de atención especializada y que ambos niveles, de forma consensuada, acuerden que pueden ser facilitadas a nivel domiciliario, de forma que se garantice la continuidad en la atención prestada al usuario tras el alta hospitalaria, conforme a los programas especiales establecidos y la organización propia de cada servicio de salud. En los casos en que el paciente se encuentre en una situación clínica que requiera de atención continuada y no presente una inestabilidad clínica que pudiera suponer un riesgo en su evolución, el servicio de salud podrá optar por la hospitalización a domicilio. In cluye: -
Valoración integral integral de las necesidades necesidades del paciente, previa al alta, que asegure la continuidad de la atención tras el alta.
-
Establecimiento de un plan de cuidados que incluya medidas preventivas, preventivas, instrucciones para el correcto seguimiento del tratamiento, recomendaciones higiénico-dietéticas, control de los síntomas y cuidados generales. Asimismo se deben establecer los mecanismos que aseguren la continuidad y seguridad de la atención.
-
Acceso a los exámenes exámenes y procedimientos diagnósticos no realizables en el domicilio del paciente.
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Realización y seguimiento de los tratamientos o procedimientos procedimientos terapéuticos terapéuticos que necesite necesite el paciente.
-
Indicación y, en su caso, administración administración de medicación, nutrición nutrición enteral enteral o parenteral, curas, material fungible, ortoprótesis y otros productos sanitarios que sean precisos.
-
Información y asesoramiento asesoramiento a las personas vinculadas al paciente, especialmente al cuidador/a principal.
e. Indicación o prescripción, y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos En las modalidades descritas en apartados anteriores, la atención especializada comprende los procedimientos diagnósticos y terapéuticos mencionados, indicados por el facultativo responsable de la atención del paciente en el Sistema Nacional de Salud, según la organización de los servicios de salud. Los implantes quirúrgicos necesarios necesarios para llevar a cabo las actividades de atención especializada están incluidos en el anexo VI de cartera de servicios comunes de prestación ortoprotésica. ortoprotésica. Se excluyen todos los procedimientos diagnósticos y terapéuticos con finalidad estética, que no guarden relación con accidente, enfermedad o malformación congénita, los tratamientos en balnearios y las curas de reposo.
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Parte específca / Tema 1
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• Técnicas Técnicas y procedimientos precisos para el diagnóstico y tratamiento médico y quirúrgico de las siguientes patologías clasificadas según la Clasificación Internacional de Enfermedades -
Enfermedades infecciosas infecciosas y parasitarias: Enfermedades infecciosas intestinales, intestinales, tuberculosis, tuberculosis, enfermedades bacterianas zoonósicas, otras enfermedades bacterianas, infección del virus de la inmunodeficiencia humana (incluyendo el tratamiento quirúrgico de la lipoatrofia facial asociada a VIH-SIDA realizado con grasa autóloga, si bien las administraciones sanitarias competentes podrán autorizar excepcionalmente la realización de este tratamiento mediante materiales sintéticos en pacientes, como los hemofílicos, en los que, previa justificación clínica, no pueda utilizarse la grasa), poliomielitis y otras enfermedades virales del sistema nervioso central n o transmitidas por artrópodos, enfermedades enfermedades virales acompañadas de exantema, enfermedades virales portadas por artrópodos, otras enfermedades debidas a v irus y chlamydiae, rickettsiosis y otras enfermedades portadas por artrópodos, sífilis y otras enfermedades venéreas, otras enfermedades espiroquetales, micosis, helmintiasis, otras enfermedades infecciosas y parasitarias y efectos tardíos de las enfermedades infecciosas y parasitarias.
-
Neoplasias: Neoplasia Neoplasia maligna de labio, cavidad oral y faringe, neoplasias malignas de los órganos digestivos y del peritoneo, neoplasia maligna de los órganos respiratorios e intratorácicos, neoplasia maligna de hueso, tejido conectivo, piel y mama, neoplasia maligna de órganos genitourinarios, neoplasia maligna de otras localizaciones y de localizaciones no especificadas, neoplasia maligna de tejidos linfáticos y hematopoyéticos, neoplasias benignas, carcinoma in situ, neoplasias de evolución incierta y neoplasias de naturaleza no especificada.
-
Enfermedades endocrinas, endocrinas, de la nutrición y metabólicas y trastornos trastornos de la inmunidad: Trastornos Trastornos de la glándula tiroidea, enfermedades de otras glándulas endocrinas, deficiencias nutritivas, otros trastornos metabólicos y de inmunidad (incluyendo los tratamientos de la obesidad mórbida y las bombas portátiles de infusión subcutánea continua de insulina reguladas en el apartado 3 y el anexo de la Orden SCO/710/2004, de 12 de marzo).
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Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos hematopoyéticos:: Anemias, defectos de coagulación, coagulación, púrpura y otras condiciones hemorrágicas, enfermedades de glóbulos blan cos y otras enfermedades de la sangre y los órganos hematopoyéticos.
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Trastornos mentales, cuya atención se contempla contempla en el el apartado 7 de atención atención a la salud mental, mental, incluyendo psicosis orgánicas, otras psicosis, trastornos neuróticos, trastornos trastornos de la personalidad y otros trastornos mentales no psicóticos y retraso mental.
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Enfermedades del sistema sistema nervioso y de los órganos órganos de los sentidos: sentidos: Enfermedades Enfermedades inflamatorias inflamatorias del sistema nervioso central, enfermedades hereditarias y degenerativas del sistema nervioso central, otros trastornos del sistema nervioso central, trastornos del sistema nervioso periférico, trastornos del ojo y de los anexos (incluida la terapia fotodinámica para prevenir la pérdida visual en pacientes con neovascularización coroidea subfoveal predominantemente clásica secundaria a degeneración macular asociada a la edad o a miopía patológica, de acuerdo con los protocolos de los servicios de salud y excluida la l a corrección de los defectos de refracción por medios optométricos y quirúrgicos) y enfermedades del oído y proceso mastoideo.
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Enfermedades del sistema sistema circulatorio: circulatorio: Fiebre Fiebre reumática reumática aguda, enfermedad cardiaca reumática reumática crónica, enfermedad hipertensiva, cardiopatía isquémica, enfermedades de la circulación pulmomar, otras formas de enfermedad cardiaca, enfermedad cerebrovascular, enfermedades de las arterias, arteriolas y capilares y enfermedades de venas y linfáticos y otras enfermedades del aparato circulatorio.
Asistencia sanitaria
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Enfermedades del aparato respiratorio: Infecciones respiratorias agudas, otras otras enfermedaenfermedades del tracto respiratorio superior (excluida la cirugía del ronquido salvo que se confirme síndrome de apnea obstructiva del sueño asociado a deformidades anatómicas en vías aéreas superiores o con alteraciones maxilofaciales), neumonía y gripe, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedades asociadas, neumoconiosis y otras enfermedades pulmonares ocasionadas por agentes externos y otras enfermedades del aparato respiratorio.
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Enfermedades del aparato aparato digestivo: digestivo: Enfermedades Enfermedades de la cavidad oral, glándulas glándulas salivares y maxilares en las que se requieran medios propios de la atención especializada, enfermedades del esófago, estómago y duodeno, apendicitis, hernia de la cavidad abdominal, enteritis y colitis no infecciosa, otras enfermedades del intestino y del peritoneo y otras enfermedades del aparato digestivo.
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Enfermedades del aparato genitourinario: Nefritis, síndrome nefrótico nefrótico y nefrosis, nefrosis, otras otras enfermedades del aparato urinario, enfermedades de los órganos genitales masculinos, trastornos de mama, enfermedad inflamatoria de los órganos pélvicos femeninos y otros trastornos del tracto genital femenino.
-
Complicaciones del embarazo; parto y puerperio: Embarazo ectópico y molar, otro embarazo con resultado abortivo (incluida la interrupción voluntaria del embarazo en los supuestos previstos en la legislación vigente), complicaciones principalmente relacionadas con el embarazo, parto normal (incluida la anestesia epidural, de acuerdo con los protocolos de los servicios de salud) y otras indicaciones para cuidados durante el embarazo, trabajo de parto y parto, complicaciones que se presentan principalmente durante el curso del parto y complicaciones del puerperio.
-
Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo: subcutáneo: Infecciones Infecciones de la piel y del tejido celular subcutáneo, otros estados inflamatorios de la piel y de los tejidos subcutáneos y otras enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo.
-
Enfermedade s del sistema osteo-mioarti Enfermedades osteo-mioarticular cular y tejido conectivo: Artropatías y trastornos relacionados, dorsopatías, reumatismo, osteopatías, condropatías y deformidades musculoesqueléticas adquiridas.
-
Anomalías congénitas: congénitas: Anencefalia Anencefalia y anomalías similares, espina bífida, otras anomalías congénitas del sistema nervioso, anomalías congénitas del ojo, anomalías congénitas de oído, cara y cuello, anomalías del bulbo arterioso y del cierre septal cardiaco, otras anomalías congénitas cardiacas y del aparato circulatorio, anomalías congénitas del aparato respiratorio, fisura del paladar y labio leporino, otras anomalías congénitas del aparato digestivo, anomalías congénitas de órganos genitales, anomalías congénitas del aparato urinario, deformidades musculoesqueléticas congénitas, otras anomalías congénitas de miembro, anomalías congénitas del tegumento, anomalías cromosómicas y otras anomalías congénitas.
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Enfermedades con origen origen en el periodo perinatal: Causas maternas de morbilidad y mortalidad perinatales y otras enfermedades con origen en el periodo perinatal.
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Lesiones y envenenamientos: envenenamientos: Fracturas, luxaciones, esguinces y torceduras torceduras de articulaciones y músculos adyacentes, lesión intracraneal, lesión interna de tórax, abdomen y pelvis, heridas abiertas, lesión de vasos sanguíneos, efectos tardíos de lesiones, envenenamientos, efectos tóxicos y otras causas externas, lesión superficial, contusión con superficie cutánea intacta, lesión por aplastamiento, efectos de cuerpo extraño que entra a través de orificio, quemaduras, lesión de nervios y médula espinal, otras complicaciones traumáticas y lesiones
Parte específca / Tema 1
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no especificadas, envenenamiento por drogas, sustancias medicamentosas y sustancias biológicas, efectos tóxicos de sustancias primordialmente no medicamentosas con respecto a su origen, otros efectos y efectos no especificados de causas externas y complicaciones de cuidados quirúrgicos y médicos no clasificados bajo otro concepto.
• Otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos -
Diagnóstico prenatal en grupos de riesgo
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Diagnóstico por imagen ·
Radiología simple
·
Mama
·
Radiología convencional con contraste
·
Ultrasonidos
·
Tomografía computarizada (TC)
·
Resonancia magnética (RM)
-
Radiología intervencionista diagnóstica y terapéutica.
-
Hemodinamia diagnóstica y terapéutica.
-
Medicina nuclear diagnóstica y terapéutica, incluida la tomografía tomografía por emisión de positrones positrones (PET), y combinada con el TC (PET-TC), en indicaciones oncológicas de acuerdo con las especificaciones de la ficha técnica autorizada del correspondiente radiofármaco.
-
Neurofisiología.
-
Endoscopias
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Pruebas funcionales
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Laboratorio ·
Anatomía patológica
·
Bioquímica
·
Genética
·
Hematología
·
Inmunología
·
Microbiología y parasitología
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Biopsias y punciones
-
Radioterapia
-
Radiocirugía
-
Litotricia renal
-
Diálisis
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Técnicas de terapia terapia respiratoria, respiratoria, incluyendo las técnicas técnicas de terapia respiratoria respiratoria a domicilio, reguladas por la Orden de 3 de marzo de 1999.
Asistencia sanitaria
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Trasplantes de órganos, tejidos y células de origen humano
• Otros servicios -
Cuidados intensivos, incluyendo los neonatales
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Anestesia y reanimación
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Hemoterapia
-
Rehabilitación en en pacientes con déficit funcional recuperable, recuperable, recogida recogida en el apartado 8 de este anexo
-
Nutrición y dietética, incluyendo los tratamientos tratamientos con dietoterápicos complejos y la nutrición enteral domiciliaria, regulados en el anexo VII de cartera de servicios de prestación con productos dietéticos
-
Seguimiento del embarazo, embarazo, de manera coordinada coordinada y protocolizada con la atención primaria, primaria, según la organización del correspondiente servicio de salud
-
Planificación familiar
-
Los tratamientos tratamientos de reproducción reproducción humana asistida (RHA) se realizarán realizarán con fin terapéutico terapéutico o preventivo y en determinadas situaciones especiales
f. Atención paliati paliativa va a enfermos terminale terminaless Comprende la atención integral, individualizada y continuada, de personas con enfermedad en situación avanzada no susceptible de recibir tratamientos con finalidad curativa y con una esperanza de vida limitada (en general, inferior a 6 meses), así como de las personas a ellas vinculadas. Su objetivo terapéutico es la mejora de la calidad de vida, con respeto a su sistema de creencias, preferencias y valores. val ores. Esta atención, especialmente humanizada y personalizada, se presta en el domicilio del paciente o en el centro sanitario, si fuera preciso, estableciendo los mecanismos necesarios para garantizar la continuidad asistencial y la coordinación con otros recursos y de acuerdo con los protocolos establecidos por el correspondiente servicio de salud. Incluye:
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-
Identificación Identifica ción de los enfermos en situación terminal según los criterios diagnósticos y la historia natural de la enfermedad.
-
Valoración integral integral de las necesidades necesidades de pacientes y cuidadores/as cuidadores/as y establecimiento de un plan de cuidados escrito que incluya medidas preventivas, recomendaciones higiénico-dietéticas, control de los síntomas y cuidados generales.
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Valoración frecuente frecuente y control de síntomas físicos físicos y psíquicos, realizando los exámenes exámenes y procedimientos diagnósticos necesarios e indicando el tratamiento farmacológico y no farmacológico del dolor y de otros síntomas. Información y apoyo al paciente en las distintas fases del proceso.
-
Información, consejo sanitario, asesoramiento asesoramiento y apoyo a las personas vinculadas al paciente, especialmente al cuidador/a principal.
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g. Atención a la salud mental Comprende el diagnóstico y seguimiento clínico de los trastornos mentales, la psicofarmacoterapia, las psicoterapias individuales, de grupo o familiares (excluyendo el psicoanálisis y la hipnosis), la terapia electroconvulsiva y, en su caso, la hospitalización. La atención a la salud mental, que garantizará la necesaria continuidad asistencial, incluye: -
Actuaciones preventivas y de promoción de la salud mental en coordinación coordinación con otros recursos recursos sanitarios y no sanitarios.
-
Diagnóstico y tratamiento de trastornos trastornos mentales agudos y de las reagudizaciones reagudizaciones de trastornos mentales crónicos, comprendiendo el tratamiento ambulatorio, las intervenciones individuales o familiares y la hospitalización cuando se precise.
-
Diagnóstico y tratamiento tratamiento de trastornos mentales crónicos, crónicos, incluida la atención atención integral integral a la esquizofrenia, abarcando el tratamiento ambulatorio, las intervenciones individuales y familiares y la rehabilitación.
-
Diagnóstico y tratamiento tratamiento de conductas conductas adictivas, incluidos alcoholismo alcoholismo y ludopatías.
-
Diagnóstico y tratamiento tratamiento de los trastornos trastornos psicopatológicos de la infancia/adolescencia, incluida la atención a los niños con psicosis, autismo y con trastornos de conducta en general y alimentaria en particular (anorexia/bulimia), comprendiendo el tratamiento ambulatorio, las intervenciones psicoterapéuticas en hospital de día, la hospitalización cuando se precise y el refuerzo de las conductas saludables.
-
Atención a los trastornos trastornos de salud mental mental derivados de las situaciones situaciones de riesgo o exclusión social. social.
-
Información y asesoramiento asesoramiento a las personas vinculadas al paciente, especialmente al cuidador/a principal.
h. Rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable Comprende los procedimientos de diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento de pacientes con déficit funcional, encaminados a facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posible al paciente, con el fin de reintegrarlo en su medio habitual. Se incluye la rehabilitación de las afecciones del sistema musculoesquelético, del sistema nervioso, del sistema cardiovascular y del sistema respiratorio, a través de fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia que tenga relación directa con un proceso patológico que esté siendo tratado en el Sistema Nacional de Salud y métodos técnicos (ortoprótesis, reguladas en el anexo VI de cartera de servicios comunes de prestación ortoprotésica) De acuerdo con la Ley de Salud de Galicia y sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 13 de la Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, la atención especializada comprenderá las funciones siguientes: a) La indicación o prescripción prescripción y la realización, en su caso, de procedimientos procedimientos diagnósticos diagnósticos y terapéuticos. b) Las atenciones de salud mental y la asistencia asistencia psiquiátrica y psicológica. psicológica. c) La atención atención a las urgencias urgencias hospitalarias. hospitalarias. d) La atención paliativa a enfermos enfermos terminales. terminales. e) La rehabilitación en en pacientes con con déficit funcional funcional recuperable.
Asistencia sanitaria
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f) La educación para la salud y la prevención de enfermedades en su ámbito de actuación, así como la participación en los sistemas de vigilancia e información. g) La participación en la docencia, la formación continuada continuada y la investigación. investigación. h) La realización de las prestaciones sociosanitarias sociosanitarias que se corresponden a este nivel de asistencia, en coordinación con el sistema de servicios sociales que se determine, así como la búsqueda de alternativas para el alta h ospitalaria. i) Cualesquier otras funciones o modalidades asistenciales que se le encomienden, así como como los restantes servicios y prestaciones facilitados en cada momento por el Sistema Nacional de Salud en lo que q ue se refiere a este ámbito de la atención sanitaria. j) La participaci participación ón en las acciones de coordinación, producción de documentación clínica y consultoría con los centros de atención primaria a través de los procedimientos que se determinen. La atención especializada será prestada por los hospitales o complejos hospitalarios. El hospital, junto a los centros de especialidades adscritos al mismo, constituye la estructura sanitaria responsable de la asistencia especializada programada y urgente a la población de su ámbito de influencia. Estas actividades podrán ser desarrolladas en régimen de: a) Consultas externas. b) Hospital de día. c) Ambulatorio de procedimientos procedimientos quirúrgicos quirúrgicos menores y de cirugía cirugía mayor. d) Hospitalización para los procesos médicos, médicos, quirúrgicos, pediátricos u obstétricos obstétricos que así lo requieren. e) Hospitalización a domicilio.
La atención especializada se prestará, siempre que las condiciones del o la paciente lo permitan, en consultas externas y en hospital de día.
C. Prestación de atención de urgencia La atención de urgencia es aquella que se presta al paciente en los casos en que su situación clínica obliga a una atención sanitaria inmediata. Se dispensará tanto en centros sanitarios como fuera de ellos, incluyendo el domicilio del paciente y la atención in situ, durante las 24 horas del día, mediante la atención médica y de enfermería, y con la colaboración de otros profesionales.
a. Acceso a la atención de urgencia El procedimiento y el modelo organizativo para la atención de urgencia serán establecidos por las administraciones sanitarias competentes, de manera que el acceso a la prestación se realice en el tiempo y lugar adecuados para facilitar una atención adaptada a las necesidades de cada paciente. La atención de urgencia se entiende como una atención integral y continua que se presta por atención primaria y especializada, y por los servicios específicamente dedicados a la atención urgente.
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Parte específca / Tema 1
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La coordinación de los diferentes intervinientes en la atención de urgencia se realizará, a través de los teléfonos 112, 061 u otros, por los centros coordinadores de urgencias y emergencias sanitarias, que garantizarán, las 24 horas, la accesibilidad y la coordinación de los recursos disponibles para este tipo de atención.
Asimismo se potenciará la coordinación de los servicios sanitarios en los planes de catástrofes y la colaboración con los servicios de urgencias y emergencias dependientes de distintas administraciones e instituciones, como Protección Civil, Cuerpos de Prevención y Extinción de Incendios, Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado u otras, en las situaciones que se precise.
b. Contenido La cartera de servicios comunes de la prestación de atención de urgencia comprende: -
La atención atención telefónica, a través de los centros coordinadores de urgencias sanitarias, que incluye la regulación médica de la demanda asistencial asignando la respuesta más adecuada a cada urgencia sanitaria; la información y la orientación o consejo sanitario.
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La evaluación inicial e inmediata de los pacientes para determinar los riesgos para para su salud y su vida y, en caso de ser necesaria, la clasificación de los mismos para priorizar la asistencia sanitaria que precisen. La evaluación puede completarse derivando a los pacientes a un centro asistencial si fuera necesario, para la realización de las exploraciones y procedimientos diagnósticos precisos precisos para establecer la naturaleza y el alcance del proceso y determinar las actuaciones inmediatas a seguir para atender la situación de urgencia.
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La realización realización de los procedimientos procedimientos diagnósticos precisos y de los procedimientos procedimientos terapéuticos terapéuticos médico-quirúrgicoss necesarios para atender adecuadamente cada situación de urgencia sanitaria. co-quirúrgico
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La monitorización, monitorización, la observación observación y la reevaluación de los pacientes, pacientes, cuando su situación así lo requiera.
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El transporte sanitario, terrestre, terrestre, aéreo o marítimo, asistido asistido o no asistido, según lo requiera la situación clínica de los pacientes, en los casos en que sea preciso para su adecuado traslado al centro sanitario que pueda atender de forma óptima la situación de urgencia.
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La información información y asesoramiento asesoramiento a los pacientes pacientes o, en su caso, acompañantes, acompañantes, sobre la atención prestada y las medidas a adoptar al finalizar dicha atención, de acuerdo con la legislación vigente.
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Una vez atendida la situación situación de urgencia, urgencia, se procederá al alta de los los pacientes o a su su derivación al nivel asistencial más adecuado y, cuando la gravedad de la situación así lo requiera, al internamiento hospitalario, con los informes clínicos pertinentes para garantizar la continuidad asistencial.
-
La comunicación a las autoridades competentes competentes de aquellas situaciones que lo requieran, especialmente en el caso de sospecha de violencia de género o de malos tratos en menores, ancianos y personas con discapacidad.
De acuerdo con la Ley de Salud de Galicia, todo el Sistema Público de Salud de Galicia prestará la atención continuada y de las urgencias a través de sus dispositivos asistenciales. En situaciones de emergencia originadas por catástrofes o accidentes en cualquier lugar de Galicia, el Sistema Público de Salud de Galicia facilitará, a través de sus dispositivos asistenciales, la asistencia sanitaria in situ, el traslado de personas afectadas y la asistencia en los centros más apropiados. La atención de urgencia se presta al paciente en los casos en que su situación clínica obliga a una atención sanitaria inmediata. Se dispensará tanto en centros sanitarios como fuera de los mismos, incluyendo el domicilio del paciente, durante las veinticuatro horas del día, mediante la atención médica y de enfermería. Ante situaciones de crisis, alerta o alarma de salud pública, el Sistema Público de Salud de Galicia responderá con mecanismos y acciones precisas que garanticen la protección de la salud de la población.
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Parte específca / Tema 1
Esquema 1
ASISTENCIA SANITARIA: OBJETO Y HECHOS CAUSANTES Objeto El artículo 98 del Decreto 2065/1974, de 30 de mayo, establece que la asistencia sanitaria del Régimen General de la Seguridad Social tiene por objeto la prestación de los servicios médicos y farmacéuticos conducentes a conservar o restablecer la salud de los beneficiarios de dicho régimen, así como su aptitud para el trabajo
Hechos causantes Las contingencias cubiertas por las prestaciones de la asistencia sanitaria serán: a) Enfermedad común común o profesional b) Las lesiones derivadas de accidente, cualquiera cualquiera que sea su causa c) El embarazo, el parto y el puerperio
BENEFICIARIOS La condición de asegurado La condición de beneficiario de una persona asegurada Reconocimiento de la condición de asegurado o de beneficiario El reconocimiento de la condición de persona asegurada o beneficiaria corresponde al Instituto Nacional de la Seguridad Social o, en su caso, al Instituto Social de la Marina, a través de sus direcciones provinciales, y se realizará de oficio o previa solicitud del interesado, según los casos El reconocimiento de oficio de la condición de persona asegurada o beneficiaria se realizará como consecuencia de encontrarse en poder de la Administración todos los datos necesarios para efectuar dicho reconocimiento
Reconocimiento de oficio de la condición de asegurado o de beneficiario Reconocimiento de la condición de asegurado o de beneficiario previa solicitud del interesado El reconocimiento de la condición de asegurado a que se refiere el artículo 2.1.b) y de beneficiario a que se refiere el artículo 3, se realizará a instancia del interesado en los supuestos no previstos, respectivamente, en los apartados 1.b) y 2 del artículo 5
La extinción de la condición de asegurado o de beneficiario
Asistencia sanitaria
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Comunicación y control de las circunstancias modificativas o extintivas de la condición de asegurado o de beneficiario El reconocimiento de la variación o extinción de la condición de persona asegurada o beneficiaria corresponde al Instituto Nacional de la Seguridad Social o, en su caso, al Instituto Social de la Marina, a través de sus direcciones provinciales La modificación de cualquier circunstancia que afecte a la condición de persona asegurada o beneficiaria deberá ser puesta en conocimiento del Instituto Nacional de la Seguridad Social o, en su caso, del Instituto Social de la Marina, mediante comunicación del interesado dirigida a la dirección provincial correspondiente a su domicilio, en el plazo máximo de un mes a contar desde el momento en que dicha modificación se haya producido y en la forma prevista en el artículo 6.1.
Protección de datos de carácter personal y cesión de datos De conformidad con lo dispuesto en el artículo 3 bis de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, el Instituto Nacional de la Seguridad Social y, en su caso, el Instituto Social de la Marina podrán recabar de los órganos de las administraciones públicas que resulten competentes en cada caso los datos necesarios para poder verificar que concurren los requisitos exigidos para ostentar la condición de persona asegurada o beneficiaria, así como, en los términos previstos por el artículo 94 ter de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, aquellos datos que resulten precisos para determinar el nivel de aportación de cada una de ellas a la prestación farmacéutica. La comunicación de tales datos no requerirá del consentimiento de los interesados
PRESTACIONESS MÉDICAS Y FARMACÉUTICAS. MODALIDADES DE LA PRESTACIONE LA PRESTACIÓN PRESTA CIÓN MÉDICA. MÉ DICA. LA PARTICIP PARTICIPACIÓN ACIÓN DE LOS BENEFICI BEN EFICIARIOS ARIOS EN EN EL PRECIO DE LOS MEDICAMENTOS Prestaciones médicas La asistencia médica prestada por el Régimen General a sus beneficiarios comprenderá, con el alcance determinado en el Decreto 2065/1974, de 30 de mayo, por el que se aprueba e l texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, los servicios de Medicina general, especialidades, internamiento quirúrgico y Medicina de urgencia, así como los de tratamiento y estancia en Centros y Establecimientos sanitarios
Prestaciones farmacéuti farmacéuticas cas Contenido Indicación, prescripción y dispensación Participación económica de los usuarios Aportación normal Aportación reducida Exentos de aportación
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Parte específca / Tema 1
Modalidades de la prestación médica Atención primaria Atención sanitaria a demanda, programada y urgente tanto en la consulta como en el domicilio del enfermo Indicación o prescripción y realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos Procedimientos diagnósticos Procedimientos terapéuticos Actividades en materia de prevención, promoción de la salud, atención familiar y atención comunitaria Prevención y promoción de la salud Atención familiar Atención comunitaria Actividades de información y vigilancia en la protección de la salud Rehabilitación básica Atenciones y servicios específicos relativos a la mujer, la infancia, la adolescencia, los adultos, la tercera edad, los grupos de riesgo y los enfermos crónicos Servicios de atención a la infancia Servicios de atención a la adolescencia -
Servicios de atención a la mujer Atención al adulto, grupos de riesgo y enfermos crónicos Atención a las personas mayores
-
Detección y atención a la violencia de género género y malos tratos en todas las edades, especialmente en menores, ancianos y personas con discapacidad
Atención paliativa a enfermos terminales Atención a la salud mental en coordinación con los servicios de atención especializada Atención a la salud bucodental
Atención Atenció n especializada Asistencia especializada en consultas Asistencia especializada en hospital de día, médico y quirúrgico Hospitalización en régimen de internamiento Apoyo a la atención primaria en el alta hospitalaria precoz y, en su caso, hospitalización a domicilio Indicación o prescripción, y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos Técnicas y procedimientos precisos para el diagnóstico y tratamiento médico y quirúrgico de las siguientes patologías clasificadas según la Clasificación Internacional de Enfermedades Otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos Otros servicios Atención paliativa a enfermos terminales Atención a la salud mental Rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable
Asistencia sanitaria
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Prestación de atención de urgencia Acceso a la atención de urgencia Contenido
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Parte específca / Tema 1