MODIFICAÇÕES METABÓLICAS E FISIOLÓGICAS FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO GESTAÇÃO
ANAILDA GRANJEIRA
Durante a gravidez, as transformações físicas , psíquicas e sociais vividas pelas gestantes são inúmeras. A gravidez na mulher é um fenômeno que influência todos os sistemas maternos que se tem de alterar, alterar, para permitir a retenção e o desenvolvimento intra – uterino do concepto. Durante as 42 semanas de gestação, o organismo feminino passa por profundas alterações anatômicas, fisiológicas e bioquímicas em quase todos os órgãos e sistemas que iniciam-se nas primeiras semanas e transcorre até o final da gestação.
Além das adaptações hormonais, durante a gestação ocorrem várias adaptações fisiológicas que afetam o sistema orgânico materno e as vias metabólicas. Todos os sistemas orgânicos maternos sofrerão influência dos hormônios, buscando atender as necessidades fetais e da própria mãe.
FISIOLOGIA FISIOLOGIA DA GESTAÇÃO GESTAÇÃO ALTERAÇÕES ALTERAÇÕES ANATÔMICAS ANATÔMICAS E FUNCIONAIS FUNCIONAIS
Sistema cardiovascular
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Sistema circulatório e equilíbrio hidreletrolítico As modificações já ocorrem no 1º trimestre no volume e composição sanguínea O volume sanguíneo aumenta em 50% por volta da 32ª sem. de gestação causando hipertrofia do coração e aumento do débito cardíaco. Aumento de 50% na expansão do volume plasmático (a partir da 6ª semana) com 20 a 25 % de aumento no conteúdo de eritrócito /hemoglobina (Hb)
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↑ da eritropoese ↓ taxas de hematócrito (Ht) em 15% e Hb 20%
associadas à elevação desproporcional do volume plasmático causando uma hemodiluição = anemia fisiológica. As anemias nutricionais são comuns durante a gestação; Na posição decúbito dorsal, o útero comprime o retorno venoso da metade inferior do corpo causando hipotensão arterial(Síndrome Hipotensiva de Decúbito)
Tanto o ritmo cardíaco quanto respiratório se eleva, à medida que mais O2 tem que ser levado ao feto e mais CO2 exalado •
↑ de 30 a 40% no rendimento ou débito cardíaco (vol/min), em
decorrência do volume sistólico (de 4,5l/min para 6l/min)
Em função da vasodilatação periférica necessária à maior perfusão sanguínea
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↑ de 50% no fluxo sanguíneo renal no 1º T e ↓ no último T
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↑ da FC = 10 bpm acima da freqüência na época da concepção
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↑ do número de leucócitos maternos para garantir a defesa
materna e fetal
Acréscimo total de água no organismo é de 6 a 8 l •
70% do peso ganho durante a gestação correspondem a ganho hídrico
Sistema Renal – Dilatação e hipotonia renal e dos ureteres + ↑ do volume sanguíneo •
↑ na taxa de filtração glomerular - Desde o 2º mês e ↑ do
fluxo renal para facilitar a depuração de creatinina e uréia e de outros resíduos metabólicos, porém há aumento da perda de nutrientes como iodo, folato e glicose –
↑ de 50% da quantidade de glicose filtrada pelo
aumento da filtração glomerular e a habilidade máxima em absorvê-la é mantida, tornando comum a glicosúria fisiológica, mesmo na ausência de glicemia elevada;
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↑ da freqüência de micção pelas alterações
hormonais e pela pressão do útero sobre a bexiga Fluxo da urina é mais retardado devido à obstrução mecânica dos ureteres pela dilatação das veias ovarianas, aumentando a predisposição às infecções urinárias
Sistema digestório/ Vias gastrintestinais Sintomas comuns no 1º T: náuseas, enjôo e vômitos matinais (podem estar relacionados aos níveis crescentes de estrógeno) e que podem acarretar anorexia. A gestante apresenta maior capacidade olfativa contribuindo também para estes sintomas
Estes podem acarretar a perda de peso em gestantes no 1º T, principalmente quando associados a infecções e problemas familiares
Contraditoriamente, também, são relatados aumento de apetite e dos “desejos”
Picamalácia (pica) Compulsão para ingestão de substâncias inadequadas, sendo a mais freqüente a ingestão de sujeira /barro (geofagia), também de papel, pasta de dente, gelo, bicarbonato de sódio, leite de magnésio.
BOCA:
Edema, hiperemia e sangramento de gengiva – epúdide gravídica
Por possível ação da gonadotrofina coriônica, progesterona e estrogênio
Propensão à doença periodontal e cárie dentária
↓do pH salivar, ↑ da freqüência alimentar e higiene bucal inadequada, propicia o desenvolvimento de Streptococcus mutans,
causadores de cárie
Ptialismo ou sialorréia
Possíveis causas: estímulo dos ramos do trigêmeo; hipertonia vagal; fatores psíquicos; ingestão de amido
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ESTÔMAGO E ESÔFAGO: • ↓da secreção ácida gástrica nos 1 e 2º T – ↓da incidência de úlceras e melhora dos sintomas preexistentes – Tônus e motilidade GI diminuem( pelo aumento da progesterona), levando ao prolongamento da esvaziamento gástrico • ↓do tônus do cárdia( válvula de abertura do estômago) – ↑da propensão do risco de refluxo gastroesofágico, pirose, hérnia de hiato associado a elevação do esôfago e do estômago pelo útero
INTESTINOS
Hipotonia do TGI pela ação da progesterona + compressão do abdome pelo útero gravídico retardam o trânsito intestinal
Constipação intestinal e hemorróidas, náuseas, pirose e refluxo gastresofágico
A constipação ainda é mais intensificada pela suplementação de ferro e diminuição de exercício físico
Hipotonia do intestino delgado aumentando tempo de absorção de nutrientes e água
Sistema Respiratório –
Respiração mais profunda e mais rápida • •
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Efetuação das maiores trocas gasosas Maior movimentação do diafragma e tórax por compressão pulmonar, aumento do volume corrente, a expiração é mais completa e maior quantidade de ar é expirada = melhor intercâmbio gasoso nos pulmões
Aumento da taxa de ventilação 40%, ultrapassando o volume de 7l de ar /min para 10l de ar/min = aumento de 20% no consumo de O2
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Aparelho genital –
Aumento do tamanho e do peso dos seios •
Aumento médio de 700 g/mama
Menor motilidade das trompas – Aumento dos ovários
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Aparelho locomotor –
Aumento do volume uterino altera o centro da gravidade da grávida = adoção de nova postura para obter equilíbrio •
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Projeção do ventre para frente = tendência à lordose (lombar)
Marcha anserina = andar de pata ou gansa = pernas ligeiramente abertas e o corpo inclina para as laterais ao se locomover
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Sistema Edócrino Aumento da tireóide devido hiperplasia do tecido glandular e aumento da vascularização; A insulinase, uma enzima produzida pela placenta, desativa a insulina materna, no entanto, há aumento da produção de insulina para suprir as necessidades do feto.
Sistema
tegumentar
As intensas alterações imunológicas, endócrinas, metabólicas e vasculares tornam a gestante susceptível a mudanças na pele, tanto fisiológicas quanto patológicas o que podem se tornar motivo para uma baixo estima .
Pele.
Clo as m a g rav íd ic o : 75% ( a partir 5- 6º mês)
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Manchas escuras na face, comum na gravidez que costumam diminuir ou desaparecer em tempo variável após o parto.
- Fatores desencandeates : -
fatores hormonais exposição solar tendência genética características raciais
(Cloasma)
Manchas escurecidas em áreas de atrito como axilas ,virílha, períneo e ânus.
Escurecimento da linha alba (muito comum)
Estrias: (Comuns em 90%) São conseqüências da ruptura da derme mais comuns no abdômen, mamas, nádegas e quadris.
Surgimento Intensificado à partir do 6º mês.
Fatores desencadeantes: - Hormonais : estrógeno, hormônios,
adrenocorticotróficos por mediar o amolecimento do colágeno. - Excesso de peso - Estiramento rápido da epiderme de revestimento.
Ganho de peso e gordu ra localizada:
- predisposição para localizar-se na regiões das nádegas,coxa, abdome,braços e mamas. A u m e n t o d e p e s o i n s u f i c i e n t e : má
nutrição.
E x c e s s o d e p e s o : diabetes gestacional
/ problemas durante o parto, além de Variação de peso durante uma gestação: entre 8-16 Kg ao final. seqüelas normal para a pele. Ideal : entre 9 e 12 kg no total. O que corresponde a um ganho de peso semanal de 400 g no 2º trimestre e 300g no 3º trimestre.
O aumento máximo de peso ocorre entre o 4º e o 6º mês.
Pêlo s, c abelo s e u nh as: Hirsutismo (crescimento de pêlos provocados pela vasogênese induzida pelo estrógeno na periferia do bulbo folicular e vasodilatação promovida pela progesterona) geralmente é
discreta, porém algumas vezes pode se apresentar em excesso e com distribuição masculina.
Unhas: crescem numa velocidade maior, porém
: crescimento acentuado durante a Cabelos
tornam-se quebradiças.
gravidez, porém no puerpério é comum sua queda. ( A progesterona diminui a queda diária e o deixa mais bonito e volumoso).
Acne : O aumento de fluxo sanguíneo para a
pele aumenta a atividade das glândulas sudoríparas e sebáceas aumentando então a evaporação, com aparecimento de acne, brotoeja e transpiração anormal.
Alterações vasculares: (elevado níveis de estrógenos na circulação). - Eritema palmar – vermelhidão das palmas
das mãos.
Varizes e vasos: (atinge 70%) Surgem à
partir do 4º mês, devido aumento nas taxas de estrógeno e progesterona, e aumentam no decorrer da gestação por causa do aumento da pressão do útero na região abdominal. Geralmente somem entre 60 e 90 dias pósparto, contudo 50% das mulheres que tiveram varizes na gestação permanecerão com elas.
Edema: final da gestação
Sistema
Nervoso
No Sistema Nervoso a gestante apresenta muitas manifestações susceptíveis de serem atribuídas ao sistema central ou neurovegetativo: como distúrbios passageiros nas funções motoras, sensitivas ou mentais, como tremores, contraturas, convulsões, hiperêmese, parestesias, hipotonia gastrintestinal e vesical e alterações vasomotoras.
Na gravidez a instabilidade de humor, ansiedade, insônia, pesadelos, manias e aversões à comida, leves reduções na habilidade cognitiva e amnésia são todas bem substanciais e acompanhamentos comuns da gravidez. São possíveis também algumas alterações sensorias, como diminuição da audição e sensibilidade no tátil. O sistema nervoso durante a gestação, causa sonolência, irritabilidade e melancolia.
Geralmente não ocorrem alterações no sistema neurológico sendo a cefaléia frontal comum nos primeiro e segundo trimestres, relacionadas à tensão ou alterações hormonais. A tonteira é freqüente e se relaciona à instabilidade vasomotora, hipotensão postural ou hipoglicemia depois de longos períodos em pé ou sentada. As sensações de formigamento nas mãos são comuns, sendo geradas pela hiperventilação excessiva que diminui os níveis da PCO2 .
Episódios de convulsões, por exemplo, podem ocorrer por excessiva retenção líquida ou hiperventilação; Crises freqüentes de enxaqueca são atribuídas ao armazenamento aquoso; A progesterona exerce ação comprovadamente depressora sobre o sistema nervoso central, produzindo sonolência, fadiga e alentecimento psicomotor. Durante o ciclo gravídico podem ocorrer seqüelas de hipotensão prolongada, anoxia, uso longo de corticoesteróides, doses excessivas de vitaminas A e D, infecções ou intoxicações agudas, eclampsia.
A retenção de água freqüentemente causa pressão incomum nos nervos. Ocasionalmente as mulheres grávidas reclamam de sintomas que indicam contração nos nervos que podem ser devido ao peso aumentado. Fraquezas e desmaios podem acontecer após mudanças bruscas de posição e também quando a gestante ficar sem se alimentar. Geralmente deitar de lado (esquerdo preferencialmente) respirando calma e profundamente melhora a sensação de fraqueza e desmaio.
Metabolismo da gestação Alterações Metabólicas
Metabolismo dos macronutrientes –
Taxa Metabólica Basal (TMB) = é a quantidade calórica ou energética que o corpo utiliza, durante o repouso. • ↑ da TMB para suprir as necessidades fetais e Para cobrir o consumo energético a partir do 3º T – Refletindo o custo energético da gestação e devido ao ↑ das funções renal e cardíaca, do ↑ de peso, do > consumo de O2 e da > produção hormonal • Ocorrem vários ajustes no metabolismo para assegurar que o feto receba todos os suprimentos necessários ao seu crescimento
Metabolismo dos carboidratos É controlado pelos níveis de glicose no plasma através do fígado(converte glicogênio em glicose) Intensa demanda fetal de glicose
É contínua e crescente O nível glicêmico do feto é cerca de 20 mg % inferior ao materno – e a extração de glicose fetal da mãe se mantém contínua independente da mãe estar ou não em jejum = parasitismo verdadeiro Então, a transferência por difusão facilitada de glicose é em ritmo maior
Quando os níveis glicêmicos maternos caem e ocorre diminuição da taxa de transferência de glicose para o feto Os AG tornam-se a principal fonte de energia Por isso maior acúmulo de gordura, principalmente nas coxas e região subescapular, para servir como reserva imediata de energia em períodos de jejum prolongado
Metabolismo lipídico O metabolismo lipídico durante a gravidez causa acúmulo de reserva de gordura para fornecimento energético materno e fetal. – Após a 30ª semana não há mais armazenamento de gordura e, sim, apenas mobilização de gordura necessárias as atividades de maturação fetal. –
Valores bioquímicos considerados normais na gestação Componente bioquímico Hematócrito
Hemoglobina
Hemoglobina
Hemácias CHCM(Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média) HCM(Hemoglobina Corpuscular Média) VCM Plaquetas
Valor normal na gestação 0 – 12ª SG ≥ 33% 13 – 28ª SG ≥ 31,5% 29 -40ª SG ≥ 33% 0 – 12ª SG ≥11g/dl 13 – 28ª SG - ≥10,5g/dl 29 – 40ª SG - ≥11g/dl Ausência de anemia - ≥11g/dl Anemia leve e moderada - < 11 e ≥ 8g/dl Anemia grave - < 8g/dl 3,6 – 4,4 milhões/mm3 32 – 55 g/dl (32 a 36) 23 – 31 pg (30 -33) 70 – 90 fl (80 – 100) 75 – 320 mil/mm3 (150-400)
Valores bioquímicos considerados normais na gestação(cont.) Componente bioquímico Ferritina sérica Ferro sérico
Valor normal na gestação 35mcg/l (10 – 80, varia) Deficiente - <40mcg/dl e Marginal 40mcg/dl Aceitável - >40mcg/dl Não gestante - >50mcg/dl Capacidade total de saturação de Deficiente - <15 % e Marginal – 15% transferrina Aceitável e não gestante - >15% Proteínas totais 6 a 7g% Albumina 2,5g% Bilirrubina total 0,4 – 1,3 mg% (= ou leve↑) Bilirrubina direta 0,1 – 0,3 mg% Bilirrubina indireta 0,3- 1,0 mg% (= ou leve↑) Fosfatase alcalina 45 – 125 um/ml AST ou TGO 4 – 18 mU/ml ALT ou TGP Até 22 mU/ml
Valores bioquímicos considerados normais na gestação(cont.) Componente bioquímico Colesterol total HDL-c LDL-c Triglicerídios Glicemia de jejum Teste oral de tolerância à glicose (com 75g de glicose) – 2 horas
Valor normal na gestação 200 – 325 mg/100ml > 50 mg/dl <160 mg/dl < 150 mg/dl < 85mg/dl na 1ª consulta < 140 mg/dl (a partir da 20ª SG)
Valores bioquímicos considerados normais na gestação(cont.) Componente bioquímico
Valor normal na gestação
Leucócitos Linfócitos Monócitos Basófilos Eosinófilos Ácido úrico Creatinina Uréia Potássio Sódio Fósforo Cálcio Cloro
8-15 mil/mm3 até 25 no parto e puerpério 10-35% 4-8% 0-1% 2- 4% 2,0 – 5,0 mg% 0,5 – 1,0 mg% 10 - 20 mg% 3,5 – 5,5 mEq/ml 136 – 142 mEq/ml 1,5 – 4,0 mg% 4,5 – 5,5 mEq/ml ou 9 – 11mg% (= ou leve ↓) 98 106 mEq/ml
Valores bioquímicos considerados normais na gestação(cont.) Componente bioquímico Vitamina B12 sérica
Folato sérico
Retinol sérico
Valor normal na gestação Deficiente - < 100pg/ml Marginal – 100pg/ml Aceitável - >100 pg/ml Não gestante - > 100pg/ml Deficiente - < 2ng/ml Marginal – 2,1 – 5,9ng/ml Aceitável - >6 ng/ml Não gestante – 6 -25 ng/ml Carência severa - < 0,35 μmol/l Carência marginal moderada - ≥ 0,35 < 0,70 μmol/l Valores duvidosos - ≥ 0,70 < 1.05 μmol/l
