Acústica y
Audiometría por José Jo sé Miguel Boix y Palacián
Dr. en Ciencias Dr. Ciencia s Físicas (UCM (UCM)) Óptico Diplomado Universitario (2.ª Promoción de la Esc. Univ. de Óptica de Madrid) Audiprote Audip rotesi sista sta Titul Titulado ado Of Ofici icial al (2.ªª Promoción de la Esc (2. Esc.. Tecn-Prof. Tecn-Prof. del Clot [Barcelona]) [Barcelona]) Profesor Titular de Universidad del Departamento Depar tamento de Óptica (UCM) Organizador,, Coordinador y Profesor Organizador de los 3 Cursos de Título Propio Propio Diploma Diploma – Certif Cer tificado icado en Acústica y Audiometría Audiometría (UCM (UCM))
Acústica y audiometría © José Miguel Boix y Palacián ISBN: 978–84–9948–042– 978–84–9948–042–88 e-book v.1.0 ISBN edición en Papel: 978-84-8454-990978-84-8454-990-11 Edita: Editorial Club Universitario. Telf.: 96 567 61 33 C/. Cottolengo, 25 – San Vicente Vicente (Alicante) www.ecu.fm Maqueta y diseño: Gamma. Telf.: 965 67 19 87 C/. Cottolengo, 25 – San Vicente Vicente (Alicante) www.gamma.fm
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Prólogo
Escribir unas líneas como prólogo del libro Acústica y Audiometría, del que es autor el Dr. José Miguel Boix y Palacián, es, al tiempo, un placer y un honor. Por un lado, por las características de este interesante libro, que comento con más detalle a continuación, y, por otro, por la amplia formación y actividad profesional del autor. Este magní�co libro resulta de gran utilidad para todos los estudiantes y profesionales relacionados con la audición desde todos los puntos de vista. Sobre todo porque está presentado de una forma sencilla y clara, haciendo fácil la adquisición de conceptos con frecuencia complejos y difíciles de aprehender. Además, se acompaña de un buen número de ilustraciones que facilitan la comprensión de los conceptos difíciles. Los dos primeros capítulos se dedican a presentar los conceptos básicos de la física de las ondas y, en concreto, las ondas elásticas y el sonido. Aquí encuentra el lector un conjunto de conceptos imprescindibles para todo aquel interesado en la física del sonido. En el apartado 2.3 se introduce, de forma sencilla y asequible, el concepto de “onda estacionaria”, de gran interés en la �siología auditiva. Ya en el capítulo 3 el autor entra de lleno en las de�niciones y características del sonido. En este capítulo se utilizan de forma alternativa, como resulta imprescindible, los conceptos físicos del sonido como los psicoacústicos. Así, se comentan con acierto la “amplitud o volumen del sonido” y la intensidad, magnitud física íntimamente relacionada a la anterior, la frecuencia, el tono ( pitch), el timbre y el tiempo o duración del sonido. Culmina el capítulo con unos comentarios sobre el teorema de Fourier. Esta primera parte del capítulo 3 encuentra su posterior desarrollo en los capítulos 5 y 6. En ambos se tratan temas tan acuciantes como las diferencias entre frecuencia y tono. En el 5 se
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Prólogo
hace especial mención de las curvas isofónicas o niveles de igual sonoridad. Un pregunta interesante como ¿son iguales los sones que los fones? Se responde ampliamente en este capítulo. Si hay un problema que suele llevar tiempo explicar a los alumnos es el signi�cado de la impedancia acústica y su relación con la estructura de oído medio, del que el autor comenta ampliamente su función “acopladora” de impedancias acústicas. Pero, aun habiendo avanzado hasta el capítulo 6, debemos volver un instante a recordar el último apartado del capítulo 3, que habíamos dejado atrás. En este último apartado del capítulo 3 se presenta de forma clara y concisa la diferencia entre ruidos y sonidos que es tan necesaria en Audiología. Lo referente al ruido, su importancia y variedades se amplía en el capítulo 7, que trata en profundidad todo lo relativo a la física de los ruidos, sus magnitudes, los métodos y equipos de medida (sonómetros). Culmina este capítulo 7 con algunas recomendaciones para protección frente al ruido y datos legislativos muy útiles para estudiantes y profesionales. El capítulo 4 resulta fundamental para el estudiante, pero también para el profesional, ya que frecuentemente se confunden las magnitudes y unidades en las que se deben expresar los sonidos. A veces, sobre todo los jóvenes estudiantes, desconocen cual es el origen de las magnitudes que se utilizan en Acústica y Audiología y ese desconocimiento les impide, por un lado, comprender con claridad muchos conceptos y, por otro, el desarrollo profesional adecuado. Este capítulo 4 se presenta con conceptos claros y asequibles, lo cual resulta muy oportuno en una materia especialmente compleja y, desde luego, difícil de retener para el que no es experto. La �gura 25 es muy de reseñar porque, además de establecer la relación en micropascales y decibelios que es siempre de desear, sitúa al lector en diversos escenarios de la vida normal, adjudicándoles la intensidad sonora más típica para cada uno. La �gura 27 también es de un extraordinario interés para todo profesional relacionado con la audición porque, al de�nir el campo auditivo humano, presenta la sensibilidad del receptor auditivo para caracteres apareados como son la intensidad y la frecuencia. Este capítulo 4 encuentra su complemento práctico adecuado en el capítulo 8. En efecto, en este el autor profundiza en los métodos de medida y de exploración auditiva que, como físico experto en acústica, trasmite a todos los lectores las características de los diferentes equipos y métodos que se utilizan en la exploración del sistema auditivo. El audiómetro recibe un tratamiento muy
Prólogo
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completo y en la Figura 53 se esquematizan las características de los circuitos electrónicos de este equipo, imprescindible en la exploración auditiva. Se completa el capítulo con un amplio y completo apartado dedicado a los potenciales evocados de tronco cerebral, sus métodos, aplicaciones y resultados obtenidos. La segunda parte del libro está dedicada a la Audiometría y sus aplicaciones principales. Un primer capítulo (el noveno del libro) se orienta hacia las generalidades de la Audiometría, mientras que los dos capítulos siguientes se orientan a presentar conceptos y aplicaciones de la Audiometría Liminar y Supraliminar. Un aspecto interesante que presenta el capítulo 9 es el de comentar las características y diseño de cámaras sonoamortiguadas (como las denomina el autor) necesarias para la exploración audiométrica o para la obtención de potenciales evocados auditivos. Un apartado relevante está destinado a explicar el enmascaramiento (Masking, en la terminología inglesa) donde el autor presenta desde el propio concepto de esta técnica hasta su realización correcta y aplicaciones. Por su parte el capítulo 11 se dedica casi en exclusividad a estudiar el reclutamiento, o Recruitment. En los capítulos 12 y 13 se presentan determinados aspectos de algunas patologías auditivas desde el punto de vista del físico y del profesional, de la exploración funcional del oído sin entrar por ello en el ámbito de la clínica. Estos dos capítulos junto con el 14, destinado a conocer mejor cómo realizar una exploración funcional en niños, que también son muy útiles para complementar cualquier tratado de Otorrinolaringología, porque presentan de forma clara y sencilla aspectos prácticos de la física de estas lesiones y de la exploración de los pacientes. En el último capítulo, el autor presenta un resumen sucinto de los audífonos. Desde la física a la electrónica este capítulo hace un repaso necesario para el estudioso y para el profesional sobre las características, tipos y aplicaciones de estos aparatos tan e�caces en diversos tipos de hipoacusias. Un apartado se dedica a las diferencias entre audífonos analógicos y digitales, hoy en día tan necesaria para el profesional que ha de orientar una terapéutica o evaluar las mejores posibilidades para un paciente hipoacúsico. En resumen, puedo decir que se trata de un libro completo de lectura ágil y fácil comprensión de los problemas más frecuentes de la acústica y la audiometría. Se trata de un libro multidisciplinar que abarca desde los conceptos más básicos de la física acústica a las aplicaciones más cotidianas.
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Prólogo
Para los estudiantes y profesionales de temas relacionados con la Audición, la obra que aquí se presenta tiene mucho que ofrecer. Estoy convencido que se convertirá pronto en un libro muy valorado y por ello, solo me resta concluir estas líneas felicitando al autor por haber acometido y cumplido con éxito este complejo y difícil proyecto. Madrid, 11 de febrero de 2011 Prof. Pablo Gil-Loyzaga Catedrático de Neurobiología de la Audición Departamento de Ofalmología y Otorrinolaringología Facultad de Medicina Universidad Complutense de Madrid
Dedicado a mi esposa Seve por su ininita paciencia, a mi hermano Manuel y a mis sobrinos Carlos y Alberto
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Introducción
Este libro está dedicado a algo tan fundamental como es la Acustica que estudia el sonido como fenómeno físico y sus consecuencias, por ser su percepción en todas las personas, salvo aquellos que tienen la enorme desgracia de nacer anacúsicos, que, a su vez, es causa y fundamento de la comunicación hablada, que nos eleva a la categoría de seres humanos, así como a la Audiometría, rama de la Audiología, dedicada especí�camente a la detección de las numerosas de�ciencias auditivas y su compensación, mediante la adaptación de audífonos, de los más sencillos analógicos a los más complicados o digitales, aunque el estudio de estos sea tema de la Tecnología Protésica Auditiva, elemento que estudiaremos ligeramente al �nal. Pero, para llegar a dominar todas las técnicas Audiopotesistas no podemos olvidar los fundamentos físicos que constituyen las ondas sonoras, porque es así y no de otra manera, por qué y cómo están constituidas estas particulares ondas. De igual forma, podríamos hacernos in�nidad de preguntas que vamos a tratar de explicar en los siguientes apartados de la forma más completa y provechosa, que pueda contribuir decisivamente en un perfeccionamiento de su formación como Audipotesista, profesor de estas temáticas o alumno de las escuelas de esta especialidad que ya han aparecido por el territorio español. A todos ellos les deseo que este libro les sirva en grado sumo para completar, ampliar y perfeccionar sus conocimientos de esta materia, en principio, tan complicada, pero que con unos elementales conocimientos de Física General y un estudio de los elementos contenidos aquí, puedan, sin problemas, comprender y asimilar las causas físicas y psíquicas por las cuales se produce ese fenómeno tan maravilloso que denominamos Audición.
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Índice de capítulos Acústica 1. Movimientos periódicos. El Movimiento Vibratorio Armónico (MVA) o Movimiento Armónico Simple (MAS) . Generalidades: elongación, amplitud, ángulo de fase, desfase, periodo, frecuencia y pulsación. Espacio, velocidad y aceleración en el MVA. 2. Introducción a las Ondas Elásticas: El sonido. Las ondas elásticas: movimientos ondulatorios. Ondas longitudinales y transversales: ondas sonoras. Ondas Estacionarias. Ecuación general del movimiento ondulatorio. Velocidad de las ondas longitudinales: velocidad del sonido. Su relación con la impedancia. 3. El sonido. Cualidades físicas y psicofísicas: volumen y altura, intensidad, frecuencia y tono, timbre, tiempo o duración. Teorema de Fourier: sonidos puros y sonidos complejos. Diferencias entre sonidos y ruidos. 4. Magnitudes físicas y psicofísicas: la ley de Weber - Fechner. Su ecuación. El Belio y el Decibelio (unidades). Unidades de presión física y su aplicación en Acústica. Presión e intensidad sonoras. Potencia sonora. Umbrales de percepción de intensidad: umbral de audibilidad (mínimo) y umbral de dolor (máximo). Valores intermedios como ejemplo de sonidos normales. Otras unidades audiométricas: decibelios SPL y decibelios HL o HTL y su aplicación a las nuevas grá�cas. 5. Diferencias y analogías entre frecuencia y tono; campo de audibilidad: Representaciones grá�cas de intensidad en función de la frecuencia; Campo de audibilidad: área de la dicción. Niveles sonoros: curvas isofónicas, o de igual sonoridad. Su unidad: Fon o Fonio, su valor más importante para la frecueucia de 1 KHz. 6. Estudio de las impedancias físicas del oído: la impedancia física o absoluta. El oído como acoplador de impedancias y su aplicación a
01
02
Índice
las nuevas grá�cas. La impedancia relativa como medida del re�ejo timpánico. 7. Concepto de ruido. Fuentes de ruido. El ruido producido por equipos industriales. Métodos y equipos de medida. Soluciones o recursos generales para la atenuaci�n y el control del ruido. Legislaci�n. 8. Métodos de medida y cuantificación auditiva. Acumetría. Pruebas de Weber y Rinne. El audiómetro. Su evoluci�n. Cómo está constituido, gráficas modernas de audiogramas. El muñeco de Fowler. El impedanci�metro. Partes constitutivas y funcionamiento. Tipos de pruebas o medidas que es posible efectuar. Pequeña evoluci�n. Diagnóstico de hipoacusias cerebrales: potenciales evocados y sus métodos.
Audiometría 9. Concepto de Audiometría. Su importancia y objetivos. Tipos de audiometrías 10. Audiometría liminar: umbrales auditivos. Cámaras sonoamortiguadas. El examen audiométrico por vía aérea. Examen audiométrico por vía ósea. Enmascaramiento ( Masking ): tipos de sonidos enmascarantes. Algunas consideraciones fundamentales y técnicas de audiometrías liminares con enmascaramiento. Masking en las pruebas verbales. 11. Audiometría Supraliminar. Qué es y cómo se produce el Recruiment. Métodos para su detecci�n y medida: pruebas de Fowler, Lücher y de SISI. Audiometría tonal. 12. Concepto de Trauma acústico. Sus tipos: de primer, segundo y tercer grado. Su re�ejo en la audiometría tonal. Fatiga auditiva: prueba de Peiser. Audiometría vocal. Listas de palabras: Dr. Tato, etc. Sus grá�cas. Campo libre. Tipos de audiometrías más generales: liminares y vocales. 13. Trastornos “normales” o más frecuentes en la audiometría clínica. Hipoacusias de transmisión. Hipoacusia de percepción (sensorial o neurosensorial). Hipoacusias mixtas. Audiometrías en problemas del oído medio. Afectaciones del oído interno, de las vías auditivas, y los centrales. 14. Técnicas para investigar las hipoacusias en niños: métodos del neonato, de Suzuki y Peep-Show. Garaje de Perelló y otros. Método de Screening.
Índice
03
Introducción a la Audiprótesis 15. �Qué es un audífono? Sus partes: el micrófono, el altavoz, el amplificador y la batería. Sus clases. Anamnesis. Métodos de adaptación. Audífonos analógicos y digitales. Método informático. Medidas acústicas a nivel timpánico: medidas “in situ e in vivo”. Estado actual y futuro.
ACÚSTICA Capítulo 1
1.1)
Movimientos periódicos: El Movimiento Vibratorio Armónico (MVA) o Movimiento Armónico Simple (MAS).
Se denomina movimiento periódico a todo movimiento que, en intervalos de como periodo T, a cada uno de estos intervalos iguales de tiempo (Fig.1). Los movimientos regulares que no cumplen dicha condición se denominan "aperiódicos". De entre todos los posibles movimientos periódicos, uno de los más interesantes es el denominado Movimiento Vibratorio Armónico, que vamos a estudiar a continuación (Fig. 2): supongamos un punto P, que se mueve sobre un circunferencia de centro O y radio OP con movimiento uniforme: cte. Entonces, si en cada instante proyectamos el punto P móvil sobre la circunferencia, sobre el diámetro principal MN; el movimiento descrito por su proyección (punto Q), sobre el citado diámetro, es lo que llamaremos, por movimiento vibratorio armónico.
1.2)
Generalidades: elongación, amplitud, ángulo de fase, desfase, periodo, frecuencia y pulsación.
Si observamos nuevamente la Fig. 2, antes de calcular la expresión matemática de la ley que cumple el MVA, hemos de considerar una serie de con Para ello, supongamos que la posición inicial del punto P se encuentra en M, el ángulo recorrido por cabo de un tiempo t, será (1), y se denomina ángulo de fase. 1
Capítulo 1
Fig. 1.
Entonces, la proyección de OP sobre MN, vale: OQ OP cos A cos t ,
( 2)
Luego, si para representar la posición del punto Q sobre MN tomamos como origen de coordenadas el punto O, centro de la circunferencia, la abscisa x, res pecto pec to a di dich choo orig origen, en, lo de deno nomin minam amos os El Elon onga gaci ción ón del punto Q, y según (2), será: x OQ A cos t ,
(3)
la distancia a la que se encuetra el citado punto Q, o móvil principal, en cada yectoria, viene dado por la expresión anterior (3). Aquí hemos tomado como valor máximo que puede tomar la elongación: * y es lo que designamos con el nombre de Ampl ci rcunferencia auxiliar. Amplitud itud = Radio de la circunferencia
Volviendo a la Fig. 2, si cuando empezamos a contar el tiempo t 0 = 0, este radio desfase o ángulo de fase expresión ón completa de la elon elongación, gación, será: inicial , con lo cual la expresi x A cos (t ),
( 4)
2
Capítulo 1
M VA. Fig. 2. Esquema para explicar el origen del MV
pues, ahora el punto P, P, arranca ar ranca de P0 en vez de desde M. Las elongaciones de O hacia la derecha son positivas, y hacia la izquierda negativas, cualquiera punto, sobre el el diámetro, será M O N O M . Se trata de un movimiento periódico, de iguales características en cuanto al tiempo que el circular que le dio origen, or igen, ya que en cada vibración completa completa del movimiento armónico, le corresponde cor responde una revo revolució luciónn completa del punto P. Por tanto, se obtiene:
2 f
2 T
.
(5)
donde f es es la frecuencia (n (número úmero de vibraciones por unidad unid ad de tiempo), tiempo), y se mide m ide en ciclos/seg, y T es el periodo (tiempo empleado en una vibración completa) del MVA considerado. A la velocidad angular del movimiento circular que Pulsación n del movimiento armónico lo originó, se le denomina Pulsació ar mónico..
3
Capítulo 1
Fig. 3 ——— ———), Velocid — . . — ) y Acelerac Velocidad ad ( — Aceleracion ion (----(-------) --) de un MVA (las amplitudes máximas de las tres gráficas están representados al azar).
Fig. 4 Representación del Espacio del MV M VA con un desfase de sfase inicial de radianes.
4
Capítulo 1
1.3)
Espacio, velocidad y aceleración en el MV MVA. A.
Siempre que estudiamos un Siempre u n movimiento, tenemos que tener en cuenta tres factores el espacio recorrido, recorr ido, la velocidad velocidad y la aceleraci aceleración. ón. Del primer factor, la elongación, ya tenemos su ecuación (3), podemos Ahora ya estamos en condiciones de calcular la velocidad , en módulo del punto Q, sin más que derivar la expresión expresión (3): (3): u
dx dt
Asen t u0 sen t ,
( 6)
anterior (6), vemos vemos que, durante el tiempo en que la fase fa se t está comprendida entre 0 y que si t 2 Vamos a calcular ahora el valor de la aceleración en módulo, que, como sabemos, se obtiene a partir de la expresión de la velocidad (6), sin más que derivar con respecto al tiempo: a
du dt
2
2
Asen t x
4 2 2
T
x,
(7 )
que nos dice: la aceleración a que está sometido el punto Q, al describir el movimiento armónico simple, es e s proporcional a la elongación y de signo signo contrario a esta; es decir, siempre dirigida dir igida hacia el punto O.
O, recíprocamente, esta propiedad es característica del MVA, por lo que con K>0,
5
Capítulo 1
es un movimiento armónico simple, o MVA, y tiene como ecuación una expre4 2 2 sión análoga a la anterior (8), con K 2 (9). En la Fig. 3 aparece una T
de la elongación x, la velocidad u y la aceleración a, para poder compararlas, siendo sus coordenadas en el origen: x0 = A, u0 = A, y a0 = - A una fase inicial obtendremos la Fig. 4, que es análoga a la vista en la Fig. 3, pero toda desplazada un ángulo inicial.
6
Capítulo 2
2.1)
Introducción a las ondas elásticas. El sonido.
La mayor parte de nuestros conocimientos relativos a los fenómenos que ( 65 %) y por el oído ( 33 %), quedando lo restante para los otros sentidos. Sin embargo, la información que llega a ellos, procedente de puntos distantes, tarda un cierto tiempo en ser recibida; no vemos ni oímos lo que sucede en el preciso instante en que ocurre el evento, sino que percibimos algo que ocurrió en algún tiempo anterior. Comencemos por el caso más sencillo, el sonido, para el cual, las pertur baciones mecánicas, originadas en el foco sonoro, dan lugar a una serie de alteraciones, asimismo mecánicas del medio material que nos separa del foco. Dichas perturbaciones avanzan, por razones físicas bien conocidas, como son cemos como ondas sonoras movimientos regulares y sistemáticos de las moléculas del medio denso transmisor, que se
donde por otros efectos mecanoacústicos y electrobioquímicos afectan a los nervios auditivos del VIII par craneal, mediante los cuales llegan al cerebro, el cual nos da la sensación (o interpretación) que denominamos sonido. turas electrónicas y, asociada a dicha perturbación tiene lugar un transporte de en el espacio material o en el vacío, y cuando lo recibimos observamos las características de un movimiento ondulatorio, es decir, se comporta como una onda; por eso hablamos de ondas luminosas 7
Capítulo 2
De todo lo anterior, podemos deducir que, para que exista un movimeinto ondulatorio, es necesaria la existencia: 1.º) De un foco emisor punto donde “nace” o se origina la pertubación y/o culas, cambiando o variando su posición inicial por medio de un estímulo que lleno de agua donde cae una piedra (Fig.5).
Fig. 5. miento transversal). O representa el origen.
8
Capítulo 2
Fig. 6.
2.º) La existencia de un medio denso, generalmente de tipo elástico, es direcciones se hallan en equilibrio y, a su vez, unidas por fuerzas de atracción y repulsión capaces de transmitir la perturbación. 3.º) Que la recepción de la perturbación se realice con un cierto retraso en misión se realice con una velocidad velocidad de la luz es muy grande, pero nunca ). 4.º) Que lo que se transmita sea un pero no de materia, pues cada partícula transmite a sus vecinas parte de su energía, permaneciendo ella en su lugar (oscila sobre su posición de equilibrio, pero sigue conservando su posición en el espacio) (Fig.5). Por todo lo cual, el sonido sólido densos, procedente de un foco sonoro, productor de la perturbación.
anterior , les proporciona su cerebro.
Supongamos que en un instante determinado y en un punto determinado se produce un impacto, dando lugar a un desplazamiento de la posición de equilibrio de las partículas que ocupaban tal lugar (generalmente un movimiento vibratorio armónico), pero debido a las fuerzas de cohesión que existen entre ellas, las partículas próximas son arrastradas siguiendo un movimiento del mismo tipo que el original, estas a sus vecinas y 9
Capítulo 2
cada vez mayores, hasta que se extingue por un fenómeno de amortiguación. las partículas (Fig. 5), sino que la energía que inicialmente poseían un número muy limitado de partículas (próximas al foco emisor) luego se extiende a un
Fig.7. Diagrama que muestra la propagación del sonido como movimiento longitudinal, en el primer semiperiodo
Fig.8. al segundo semiperiodo, que muestra claramente, comparado con el anterior, que donde había una compresión ahora hay una dilatación o enrarecimiento y viceversa.
10
Capítulo 2
estacionarias. mientos de las partículas en un punto son perpendiculares a la dirección de unidos entre sí por una serie de muelles, y a cualquier desplazamiento que demos al primero, todos los demás inmediatamente comienzan a oscilar pero en direcciones perpendiculares al camino de la onda resultante (Fig. 6). Así, por tanto, decimos que una onda se denomina transversal cuando los la dirección en que se propaga la perturbación longitudinales, dirección del desplazamiento. pues para hacerlo (Fig.7 y 8), hay que suponer que los desplazamientos se toman como positivos cuando ocurren en el sentido de la propagación y negativos en caso contrario. Una vez construida la onda sinusoidal, donde las orde conden sación o compresión, p, mientras que, en el mismo instante, en el punto A, sucede todo lo contrario y se produce una depre sión o enrarecimiento. Al cabo de medio periodo (Fig. 8) las situaciones se invierten, y donde había compresión pasa a dilatación y viceversa, como se sobreponemos, los máximos de una coincidirán con los mínimos de la otra, dando lugar a un tipo de onda especial denominada estacionaria, pues parece que no avanza o cambia de posición (Fig.9), y representa un tono puro (o nota musical), con periodo y longitud de onda constantes. 11
Capítulo 2
Fig. 9.
Fig. 10. Diagrama similar al de la Fig. 5, pero con sus parámetros más importantes.
2.4)
Ecuación general del movimiento ondulatorio.
Por medio de los conceptos vistos tanto en el caso de ondas longitudinales como de ondas trasversales, el desplazamiento, o más general, la perturbación Y sufrida por cualquier partícula del medio (Fig. 10), dependerá de dos factores: del tiempo y de su distancia al foco emisor o centro de origen de la perturbación. Dicha perturbación puede ser: la elongación del movimiento deformación local del medio en que se propaga la onda. 12
Capítulo 2
la Fig.10, un punto cualquiera O como foco de la perturbación, en el cual, por el motivo que sea, aparece un movimiento vibratorio armónico, la elongación de este punto vendrá dada por la ecuación: Y o ,t Acos t,
(10)
siendo A la amplitud máxima y la pulsación. Por tanto, puedo escribir la expresión anterior (10): Y o ,t Acos
2 T
t,
(11)
Ahora bien, lo que se trata no es de encontrar la ecuación de la perturbación en el origen, sino en un punto P cualquiera, a una distancia x del origen. Como derá del medio que se trate. Entonces, como este movimiento vibratorio armónico se va repitiendo en todos los puntos, aunque con un cierto retraso, tanto mayor cuanto más grande sea x, P : Y , el tiempo que tarda la onda en recorrer el espacio x de O a P. Entonces: x t
Fig. 11. Diagrama de una onda o movimiento ondulatorio, donde se muestra el parámetro
13
Capítulo 2
Fig. 12. tación en función del tiempo o periodo T.
Vamos a estudiar ahora dos conceptos importantes: Longitud de onda y Periodo del movimiento ondulatorio. Sabemos que si en un instante determinado ( ), sacamos una fotografía de la onda (Fig.11), entonces, a (o idéntica fase), longitud de onda: Sin embargo, , es decir, nos situamos en que dicha partícula se mueve así: (Fig.12 superior), es decir realiza un movi Pues bien, completa es lo que se denomina Periodo del movimiento ondulatorio T. Ahora bien, en este tipo de movimientos ambas variables están relacio que, como ya explicamos, depende de la naturaleza del medio, de su densidad y elasticidad; de forma que, (tarda un tiempo T. ), O sea: υT ,
(13)
o bien : υ
T
,
(14)
en donde ƒ es la frecuencia del movimiento, que sabemos es igual a la inversa 14
Capítulo 2
del periodo, al número de longitudes de onda que el movimiento ondulatorio recorre en un segundo. Número de ondas o Número de propagación
2
2 T
,
(15)
Por tanto, la última expresión (12), se puede escribir:
Esta es o más general de una onda o movimiento ondulatorio doblemente periódica en el tiempo, por el periodo T y en el espacio por la longitud de onda .
2.5)
Velocidad de las ondas longitudinales: velocidad del sonido. Su relación con la impedancia.
La velocidad de las ondas longitudinales dependerá de las cualidades vibratorias del medio por donde se transmite. Laplace demostró que la velocidad de propagación de una onda en un sólido venía dada por la expresión: v
(17)
donde E es el Módulo de Young o densidad. rior dilataciones y compresiones, le llevó a deducir: vf
,
(18)
Donde es el Módulo de Compresibilidad (esta magnitud y la anterior se estudian en la parte de la Física denominada Elasticidad ) y vale: 15
Capítulo 2
dP
dV V
,
(19)
donde dP es la variación de presión a la que está sometido el elemento de volumen dV, por unidad de volumen. y compresiones son muy rápidas, podría tratarse de un fenómeno adiabático, dQ = 0 (aquí Q representa la cantidad de calor emitida o absorbida en la transformación). Por tanto, su ecuación será: (20) , P.V cte siendo y el nitrógeno) vale 1.4 Entonces, si diferenciamos en (20); P··V 1dV V dP 0 ; de donde obtenemos: P . dP y substituyendo en (18): dV V
v' =
(21)
En la cual, sustituyendo los valores normales P 0 = 106 dinas /cm2 1 Atm. Y 0 = 0.001293 gr /cm3, y para el valor dado, resulta el valor verdadero de la velocidad del sonido en el aire , a 20º : υa. Aunque aquí aparece la presión P, se puede demostrar que la velocidad de un movimiento ondulatorio longitudinal en un gas es proporcional a : T **, carse la fórmula (18); siendo la densidad de estos mayor que la de los gases, ** Nota.- Aquí T representa la temperatura absoluta.
16
Capítulo 2
parece que la v tendría que ser mucho menor, pero no ocurre esto debido a , De hecho, la velocidad en los líquidos es mayor que en los gases. Así, la velocidad del sonido en el agua es cuatro veces mayor que en el aire. Así, en el aire a 0º o 331m / sg : A 20º ya ha aparecido arriba. En el agua, a 20º:, υH O 1450m / sg . y en una varilla de acero: c 5100m / sg . Si consideramos un campo de ondas planas (aquellas cuya intensidad es cte. en cualquier punto del espacio), su Intensidad acústica (que, posteriormente, estudiaremos con mas atención) viene dada por: 2
I p
P e 2 Z A
,
(22)
P max
, , es la denominada (Nw / m2) y 2 Z A ., (23) donde es la velocidad de la onda en el medio, la expresión anterior (23) nos proporciona el valor de la Impedancia acústica del medio, en este caso particular. Así, para el caso del aire, a 20º, su impedancia vale: gr din.sg 4 cm . 3 . 4 10 41 Z a 1.2 103 3 3 Rayls . donde P e
cm
sg
cm
Sin más que recordar 1 Dina = 1 gr. cm/ sg2. Por otro lado, para el agua: Z H 2 o 1
gr
cm
cm
sg
4 3 .15 10
150. 000 Rayls.
Como puede observarse, hay una gran diferencia de una a otra, por tanto, como muy buen “acoplador” de impedancias, puesto que tiene aire fuera y “líquido” dentro (oído interno).
17
Capítulo 3
3.1)
El sonido. Cualidades físicas y psicofísicas: volumen y altura, intensidad, frecuencia y tono, timbre, tiempo o duración.
Para poder comprender estas cuatro cualidades o aspectos que podemos todo lo considerado anteriormente. El sonido es “una vibración o movimiento ondulatorio armónico dente de un foco inicial, productor y origen de esta perturbación sónica”. A su vez, ps quicamente, sobre los organismos biológicos que pueden percibirlo, o sistema neurodetector” O sea, estas se pueden considerar desde un punto de vista puro, inde de vista ps quico, estudiando las sensaciones que el sonido produce en una auditiva, y sacando luego valores medios o estándar. la Amplitud o Volumen del sonido como la mayor elongación que puede alcanzar el movimiento ondulatorio que representa la presión (o sobrepresión) que acompaña a toda onda sonora mina Altura del sonido, y según ella dividimos los sonidos en fuertes y débiles (Fig.14). 19
Capítulo 3
Fig. 13.
Fig. 14. Ídem como comparación de dos sonidos de igual frecuencia pero de distinto volumen: sonido fuerte (P1 2).
20
Capítulo 3
Otra magnitud física, que a veces se confunde con la anterior, pues está relacionada con ella, es la denominada Intensidad en un punto, I, que, para de la amplitud o presión sonora máxima (Fig. 20): 1 T 2 (24) I kP max p.u.dt o T
Según esta última expresión, es el valor promediado en un periodo T, del producto de la presión instantánea, p; el valor de la velocidad lineal de vibración de las partículas, u, para sonidos sinusoidales y en la dirección de vibración. Su unidad es Watt / m2 (esto lo aclararemos posteriormente). Por otra parte, en el plano psíquico, la intensidad o el volumen del sonido produce una sensación denominada Sonía o Sonoridad ( Loudness). Se mide en Sones (esto lo trataremos más ampliamente cuando hablemos de la Ley de Weber - Fechner).
Fig. 15. (f 1 2
21
Capítulo 3
Fig. 16. f .
Entendemos por Frecuencia ( f ) aquella número de vibraciones que el movimiento ondulatorio recorre en un periodo T el número de periodos por segundo que posee una onda sonora.
En T s. ------------------------- 1 vibración En 1 s. -------------------------------- x Entonces: x
f ,
(25)
En Europa al ciclo/s. (consideramos que ) se le denomina Hertz La sensación psíquica que produce la frecuencia se denomina con tres nom bres: Tono, Tonía o Tonalidad ( ). Esta magnitud se mide en Mel (Fig. 16). un diapasón que pueda dar un sonido de 150 ciclos/sg. y otro con 800 ciclos /sg, que aparecen representados en la Fig. 15. Al escuchar ambos sonidos el primero nos sonará como un tono grave mientras que el segundo nos sonará más agudo. De esta forma, se puede hacer una división aproximada, diciendo que para frecuencias comprendidas entre 20 y 1.000 ciclos/s nos proporcionan tonos graves, para frecuencias comprendidas entre 1.000 y 3.000 ciclos/s 22
Capítulo 3
Fig. 17.
Fig. 18. Fotografía de un Analizador de Sonidos, en tiempo real.
23
Capítulo 3
tonos medios (los que más abundan en la zona conversacional) y entre 3.000 y 20.000 ciclos/s serán tonos agudos (el máximo que se percibe está entre 6.000
La ley de dependencia entre la Tonalidad y la Frecuencia no es lineal. La sensación de una Octava (nombre que se le asigna al primer armónico y su frecuencia es doble de la del sonido fundamental), no coincide en general con la duplicación de la frecuencia tomada como base. Para verlo más claro recurrimos a la Fig.16, en la cual se representa la sensación frecuencial (Tono) ser que la distribución de los puntos de máxima excitación de la membrana Basilar para cada frecuencia, y que en casos anómalos puede ser diferente para cada
oído en la misma persona (diploacusia). Otra cualidad importante en el Timbre mite distinguir dos sonidos de igual intensidad y frecuencia emitidos por dos focos sonoros diferentes. Gracias al Timbre (físico y psíquico) podemos dis-
tinguir perfectamente un “Do” de piano de un “Do” de violín. Esto es debido a que, generalmente, la misma nota musical emitida por dos instrumentos con igual intensidad y frecuencia, podamos distinguirlos perfectamente, por el hecho de que están dotados de diferentes armónicos u de este tipo de ondas, puede descomponerse en sus componentes puros mediante el Análisis de Fourier (veáse Fig. 17). Pueden visualizarse mediante un Analizador de Sonido en tiempo real. Tal estudio se conoce como Análisis o entrenamiento auditivo (Fig. 18). el Tiempo o Duración (o Periodo T medio en dar una oscilación completa, o también el tiempo que emplea una onda sonora en avanzar un espacio igual a una longitud de onda (Fig. 19).
Así, podemos decir que nuestro oído es muy versátil y sensible, pues puede percibir (en la media general) “duraciones” de sonidos de 1/100 s hasta 1/8.000 s. Por otro lado, el umbral de persistencia de un sonido o tiempo mínimo que 24
Capítulo 3
necesita para discriminar dos sonidos consecutivos es de 50 ms = 0,05 s, mien veamos como movimientos continuos, cuando, en realidad, son una sucesión de fotos estáticas que cambian en un tiempo menor que este y por inercia visual engañamos al cerebro, dándole una sensación de continuidad donde realmente hay una serie de movimientos tipo "Charlot" pero muy rápidos.
3.2)
Teorema de Fourier. Sonidos puros y sonidos complejos.
El enunciado de este Teorema: Todo movimiento periódico, no armónico puros, cuyas frecuencias son multiplos de la correspondiente al fundamental (o sonido puro), según una serie de números naturales
solo aparecen el sonido fundamental y el 1.er armónico para mayor simplicidad, pero se podrían representar cualquier sonido por muchos armónicos que contenga. Matemáticamente, se expresan: Y a0 cos 0t a1 cos 1t a2 cos 2 t .......an cos n t , (26) 1 f 1 f 0 0 2 f 2 f 0 0 3 f 3 f 0 0 n 0. v
Fig. 19. Representación del periodo de un sonido puro.
25
Capítulo 3
Fig. 20. un foco F y la representación de la intensidad (que no es un vector).
Estos movimientos acompañantes se denominan “armónicos de 1.ª, 2.ª... del sonido.
3.3)
Diferencias entre sonidos y ruidos.
sonido a aquel movimiento ondulatorio, de carácter periódico, que por complicado que sea, puede descomponerse según el Teorema de Fourier y que posee una cierta cadencia y sonoridad que lo hacen más o menos agradable al oído humano. Mientras que por ruido consideramos movimientos ondulatorios aperiódicos, anárquicos y rápidamente cambiantes, sin cadencia o sonoridad que suelen ser estridentes y en general desagrada nos producen una resonancia en los dientes al escribir en una pizarra, lo que se conoce vulgarmente como "dentera".
26
Capítulo 4
4.1)
Magnitudes físicas y psicofísicas: Ley de Weber - Fechner: su ecuación. El Belio y el Decibelio (unidades).
Como ya estudiamos anteriormente, las características físicas del sonido tienen sus respectivas “impresiones” psíquicas que nos dan la sensación cere bral de sonido. Es fácil comprobar que no existe una proporcionalidad lineal entre la intensidad física, medida en Watt / cm2 de un sonido que llega al oído y la sensación sonora que produce y que hasta ahora hemos designado por Altura (o Intensidad Fisiológica), pero a partir de aquí la vamos a designar Sonoridad (en Fones). (Cuando estudiemos los Isófonos o curvas Isofónicas veremos que únicamente solo la Intensidad [en decibelios] coincide con la Sonoridad [en Fones] a la frecuencia táneamente no producen una sensación doble que uno solo. Esto es debido a que la Sensación sonora o Sonoridad obedece a la cuyo enunciado es: La sensación producida por la intensidad sonora o Sonoridad es una función lineal del logaritmo de la excitación, o, en otras palabras, La sonoridad crece en progresión aritmética, cuando la excitación K y K´ . Es decir, S K log I K , donde son dos constantes que dependen de la escala adoptada convencionalmente (por un convenio o convención), para asignar un valor dado a cada sensación. Así, si atribuímos un valor nulo S = O a la sensación que corresponde a un valor Umbral de Intensidad, es decir, Io que se trata de un valor tal, que un O K log I o K ; K K log I o, luego sustituyendo arriba resulta: I S K log I K log I o K (log I log I o ) K log , I o
27
(27 )
Capítulo 4 r o y a m s e s e c e v s t a n á l . u a c r a b s m e u r p x r o e l o a v d l i e n o n s o e c d n d ó a i c a d r i s n a e p t n m i o e c n d e n , o i d ó c a a d l e o r d a i n L . 2 o s m / n s u t e t a d d W 2 a 1 - d i s 0 1 n e o t n m i
o a c l
Fig. 21. Tabla conteniendo sonidos normales, exceptuando sus extremos, así como sus
28
Capítulo 4
Io efectivamente existe y corresponde a un valor standart de 10 -16 Watt/ cm2, designándose con el nombre de Intensidad Umbral o Audición I I o
Si en la fórmula anterior (27) hacemos K=1, obtenemos una escala de sensaciones sonoras cuya unidad es SL al famoso Físico), lo que se deduce de la citada expresión anterior,
I
I o
= 10 y, por
tanto: IL = 10 I0 ya que como sabemos log 10 = 1, y por consiguiente, será la sensación sonora cuya intensidad física es igual a 10 veces el valor umbral. A esta unidad de medida de Sonoridades se le denomina Bell o Belio. Pero esta unidad, en la práctica resulta ser demasiado grande, ya que el umbral diferencial de audición (incremento mínimo de excitación para diferenciar dos sonidos consecutivos), 1B elio = 1 decibelio. Tanto el belio como el = 10 decibelio no tienen dimensión física [S = 1], igual que el Radián. Entonces: S ( Belio) log
I I o
,
(27)'
si queremos expresar esta ecuación en Decibelios (d): S (d ) I I log , osea : S (d ) 10 log (28) I o 10 I o . Watt a su valor en decibelios (d: I D 2.5 103 2 , cm 2.5×103 log 2 .5×1013 log 25×1012 S ( Belios) log 16 10 log 25 12 1.4 12 13.4 Belios 134d 29
Capítulo 4
En el sistema CGS: 1 Baria = 1 dina/cm2. Como se trataba de una unidad de pequeña cuantía se creó 1 Bar = 106 barias. Por tanto, 1 milibar = 103 barias. En el sistema MKS o Giorgi: 1 Pascal = 1Nw/m 2. Por lo que resulta: 2 = 9,8 Pascales = 98 barias. ningún sistema. Así, tenemos: 1Kp/cm 2 = 9,8 105 barias = 9,8 104 1Atm = 760 Torr = 1013,25 milibares. En la práctica, se toma aproximadamente: 1 Atm 1 Bar 1 Kp/cm2. ácil pasar a la presión sonora umbral : P0 = 2.10 -4 barias = 20 Pascales.
a la dirección de propagación (Fig. 20). Se mide en (erg/s)/cm2 y en Watt/m2.
, 2 4 R
(29)
rica, cuyo centro O es el foco emisor. Como vemos, las Intensidades son inversamente proporcionales a los cuadrados de los radios (Fig. 22). radianes. Entonces será: I , (Aquí R = 1m) [Fig. 20 con R = 1m.] (30) 4
30
Capítulo 4
Fig. 22. Diagrama que muestra que las Intensidades son inversamente proporcionales a los cuadrados de los radios.
Fig. 23. Curva Umbral de Audibilidad (Isófono de 0 Fones), como límite de las posibi y sin transtornos o patologías. Junto con la Tabla 2, que nos da los valores de
31
Capítulo 4
donde I es la intensidad y W la potencia sonora. En este último caso, la inten . Potencia sonora: es la energía emitida, por segundo, por un foco sonoro en todas las direcciones del espacio (Fig. 20):
de donde se deduce:
I 2 I 1
2 , 1
(32)
Por tanto, las intensidades son directamente proporcionales a las potecias . Finalmente, se ha demostrado que la I, es directamente proporcional al cuadrado de la Presión máxima: 1 P 2 max I , (33) 2 Z A siendo ZA la llamada Impedancia Acústica del medio. Lo cual nos lleva a: I 2 I 1
P 22
2 P 1
,
(34)
Entonces, teniendo en cuenta las relaciones (32) y (34), nos lleva a otras dos formas de expresión de la Ley de Weber - Fechner: (35) S 2 S 1 10 log 2 , 1 así como mediante la segunda (34): S2 S 1 10 log
20 log
P 2 P 1
(36)
Si nos referimos en (35) a la Potencia umbral: So = 0: implica: , (37) S 10 log 16 10 pero si lo hacemos a la presión umbral: P P (38) S 20 log 20 log 4 20Pasc. 2×10 barias 32
Capítulo 4
4.4)) 4.4
Umb mbral rales es de pe perce rcepci pción ón de int intens ensida idad: d: um umbr bral al de audibilidad (mínimo) y umbral de dolor (máximo). Valores intermedios como ejemplo de sonidos normales.
-sible, pues no es capaz de notar la menor sensación. Esta, sabemos, corres I 0 = 10-16 W/cm2 = 10-12 W/m2 P 0 = 2 10-4 barias = 20 Pasc, siendo S 0 = 0 d (Fig 23 y Tabla 2). Varía en función de la frecuencia, como Isófono de 0 Fones (se explicará más adelante). lugar a un desplazamiento de la membrana timpánica de 10 -9 cm, distancia Umbral de dolor (máximo) como el mayor valor . Equivale a ID = 2,5x10-3 W/cm2 = 25 W/m2 PD = 103 barias = 1mbar que corresponde a una SD = 134 d (Fig. 24). Varía en función de la frecuencia. A continuación, presentamos otro diagrama (Tabla 1) que nos ilustra los importantes importa ntes los espacios espacios de VC VN = voz normal y VF el Audioprotesista para calibrar aproximadamente, en un principio, el grado de
HL o HTL y
1º) Decibelios I.L. Intensi o de Nivel de Intensidad, que Intensity ty Level o I Watt ; (39) S1 S 0 10 log , donde I 0 10 16 2 I 0 cm
33
Capítulo 4
Fig. 24. Curva de sensación dolorosa (o de máximo Inconford) en la parte muy superior del campo de audibilidad (Isófono de 134 Fones). Fones).
TABLA 1
Tabla. 1.
34
Capítulo 4
Fig. 25. una vida normal (abstenerse discotecas).
2.º) Sound Pressure Level ) o de Nivel de Presión de Sonido, que provenían de la expresión ya vista (36): S1
P1 P0
(36) donde P0 1 100-4 baria bariass
que eran los decibelios físicos que se tomaban para obtener las curvas Isofónicas, Isofó nicas, siendo la más importante impor tante la curva del Umbral de audibilidad o o de 0 Fones (esto se explicará mas adelante), (Fig. 23). H.T.L. o H.L. H.L . 3.º) Decibelios H.T.L. Level de cada valor en d S.P.L. menos sus valores correspondientes del umbral 35
Capítulo 4
Fig. 26.
Fig. 27. Representación de la zona total de audibilidad, que contiene en su interior el área del habla o dicción limitada por las dos curvas básicas Umbral y de sensación dolorosa como frecuencias teóricas límite.
36
Capítulo 4
de audibilidad (que dependen de la frecuencia y constituyen lo que origina la curva Isofónica de 0 Fones, pues no se oyen igual unos sonidos que otros) (Fig. 23) y Tabla 2: Aquí va:
SPL, a en una recta (diagramas lineales, aunque girados 180º) (Fig. 26). De esta forma están medidos todos los audiogramas modernos, pues los audiómetros efectúan TABLA 2 Intensidad 125 45,5 250 24,5 500 11 1.000 6,50 2.000 8,5 4.000 9 8.000 9,5 Tabla 2.- Valores que varían en función de la frecuencia, como isófono de O fones.
37
Capítulo 5
5.1)
Diferencias y analogías entre frecuencia y tono.
Se ha descubierto, mediante numerosos experimentos, que solo existe una relación lineal entre el tono (medido en mel) y la frecuencia física entre los con un gran número de personas, existe un acuerdo sorprendentemente bueno entre los resultados.
frecuencia: campo de audibilidad. de audibilidad que sabemos vale I0 = 10-16 W/cm2 que corresponde a 0 d , menores, podemos aumentar la intensidad sin que el oído se entere o capte el cionar la línea curva Isófona de 0 Fon o Curva o Isófono del Umbral de audibilidad, que se ha conseguido representando las Sensaciones o Sonoridades mínimas en función de la frecuencia (Fig. 23). Análogamente, se ha conseguido en la zona superior la Curva (o isofóno) de Sensación Dolorosa, que corresponde a 130 Fones. Por tanto, al área incluida entre estas dos curvas umbrales y las dos ordenadas correspondientes a 20 y Campo de audibilidad , que puede apreciarse en la Fig. 27. 39
Capítulo 5
Fig. 28. manera, por varios autores, y en la que la intermedia es la única que para 1000
Fig. 29. del umbral medio de audibilidad, para distintas frecuencias en hombres y
40
Capítulo 5
Fig. 30. Robinson y Dadson.
1 se ha medido monoauralmente y la señal es presentada a un auricular, así como la presión sonora se mide a la entrada del canal auditivo. La curva 2 es binaural con la presión presentada por una fuente única a cierta dis es la verdadera curva isófona de 0 Fon. Mientras que la curva 3 se trata de otra curva binaural, pero con la señal emitida por un cierto número de pequeños altavoces, distribuidos al azar en un plano horizontal y alrededor representan la pérdida progresiva de la sensibilidad del umbral medio de audibilidad con el aumento de edad, para las distintas frecuencias audibles, que aparece en la Fig. 29. A este efecto natural se le denomina Presbiacusia , 41
Capítulo 5
(sobre todo las agudas), es decir, supondría un “endurecimiento” del oído que
5.3)
Área de la Dicción. Niveles de igual Sonoridad: Curvas isofónicas.
La zona de la recepción del habla o de la dicción es más reducida aún que la general de audición y está limitada por su parte inferior por unos 30 d , por su parte superior rara vez supera los 80 d y en horizontal, las frecuencias más entendemos por curvas Isófonas: contornos de igual nivel de percepción de la Sonoridad (sensación que, nos produce la intensidad de un sonido). Esto es debido a que, como ya sabemos, notas de diferentes frecuencias deben tener diferentes presiones acústicas d la ha elevado 60 d para conseguirlo. Este experimento se repite con muchos esta forma, se obtuvieron una colección de curvas Isofónicas por Robinson y Dadson que aparecen en la Fig. 30, que son más exactas que las clásicas obtenidas anteriormente por Fletcher y Munson. Estas curvas se obtuvieron con como la presión sonora se mide antes que el oyente entre en el campo sonoro y en el punto en que se situará el centro de su cabeza.
5.4)
Su unidad: Fon o Fonio. Su valor más importante para la frecuencia de 1kHz.
zada se denomina Fon o Fonio El nivel de 42
Capítulo 5
sonoridad de una nota (frecuencia pura) en Fones es numéricamente igual al nivel de intensidad de otro sonido, a 1000 Hz, en d SPL, que tenga la misma Sonoridad que el primero. O bien, el valor de una determinada curva en Fones es exactamente igual al valor de su ordenada (Intensidad en d ), correspondiente a una abscisa (o frecuencia) de 1000 Hz.
de 60 d SPL, tiene un nivel de Sonoridad de 60 Fones. La escala de Sonoridades siempre está referida a la comparación de sonidos. Está basada fundamentalmente en las observaciones siguientes: a) La audición de un mísmo sonido en un campo de ondas planas progresivas con los dos oídos, supuestos igualmente sensibles, da lugar a una sensación dos veces más acusada que la audición de dicho sonido utilizando un solo oído. Esto permite establecer una escala verdadera de sonoridades procediendo como sigue: P1 , con lo cual se obtiene una sonoridad S1 con los dos oídos destapados. A continuación, se tapa un oído, con lo cual la sonoridad disminuye a la mitad. Seguidamente, se aumenta la presión sonora hasta el valor P2 , que permita apreciar al oído libre la misma sonoridad S1 que se percibía con los dos oídos libres. 1. Repitiendo el proceso anterior podrá establecerse una escala de sonoridades: S, 2S, 4S... La unidad adoptada es el Son, la sonoridad de una señal de 1.000 Hz a 40 d de Nivel de sonoridad . b) Si los dos sonidos, a los que suponemos de frecuencias muy diferentes regulan de tal modo que produzcan una mísma sonoridad S, si la percepción es por separado, cuando los escuchamos simultáneamente originan una sensación 2S. Esto permite sumar las sonoridades de bandas de sonido muy separadas. las Sonoridades y los niveles de Sonoridad, es la denominada Función de Transferencia. La presente relación puede expresarse matemáticamente por: P 40
S = 0,063. Ilog 2,
(41) o bien: S 2 43
10
,
(42)
Capítulo 5
siendo S la sonoridad (Sones), I P el Nivel de Sonoridad (Fones). Para P = 40 Fones, le corresponde 1 Son. Las anteriores expresiones (41) y (42) solo son válidas entre 20 y 120 Fones. Esta ley potencial es más conforme a los resultados estadísticos que la antigua ley de Weber - Fechner, que enunciaba que la Sonoridad es proporcional al logaritmo del estímulo.
S = 0,063 Ilog2 S = 2 S = Sonoridad (sones) P = Nivel de sonoridad (fones) Fig. 31. relación entre la Sonoridad en Sones y los Niveles de Sonoridad en Fones.
44
Capítulo 6
6.1)
Estudio de las Impedancias físicas del oído: la impedancia física o absoluta y la Impedancia relativa o medida del
Impedancia (Zi). la relación entre la excitación comunicada a un sistema y la respuesta que este proporciona como consecuencia . Excitación
Z i Respuesta ,
(43)
Equivalencia Mecano-Acústica: Z A o Circuito biomecánico i membrana timpánica, cuya Impedancia Acústica ZA es el cociente de la excitación y la respuesta que, en este caso, es la Velocidad de desplazamiento de volumen:
45
Capítulo 6
(44) Q = · S, Pi Pi s Q , ( 45) ZA =
Q
=
vS
i S, F Z Z A i 2 m2 ; (46) v S S a la onda incidente, es igual a la impedancia mecánica del sistema dividida por el cua A resistencia acústica A reactancia acústica total
(48)
resistencia acústica. X X X 50) X A m M S ( X A ) M ( X A ) K S S A) Reactancia acústica de Masa, A)K es Reactancia acústica de Rigidez. X m M X () A M M A S S Masa acústica o Inertancia M ) M A S
46
Capítulo 6
54) C A Cm S Compliancia acústica. Reactancia Acústica total: 55) X A M A f .M A f .C A C A
Z A A). Z e Z m Z A 57)
}
}
Impedancia acústica del oído como la resistencia total que encuentra el sonido al pasar desde el exterior Masa acústica M A Inertancia análisis de las magnitudes acústicas más importantes 47
Capítulo 6
Compliancia acústica = C A Elasticidad acústica). S ) C A Cm S Sm K A A Rigidez acústica S ) K A m S K K ( X A ) K () A A C A f
R A = Resistencia acústica componente debida a los rozamientos o fricciones en las uniones de la cadena o en los desplazamientos de un medio viscoso, etc
la tangente del ángulo de desfase f R K A 0; X A 0 f R . M A ; () f R K A ) f R M A 48
Capítulo 6
Fig. 32.
X
A M
X A K
Fig. 33.
Admitancia Acústica o Movilidad acústica la magnitud que corresponderá a la mayor o menor facilidad de movimiento del sistema acústico del oído Y A 49
Capítulo 6
) | Z A | Admitancia acústica | Y A |
A Conductancia acústica BA Susceptancia acústica. que
. Sistema controlado por rigidez: A A A) A)K A A (74) Impedancia relativa o . 50
Capítulo 6
B A y
G A
X A f .C A R A X A X A R A 0 R A X A
(5)
7)
Susceptancia, en este caso, y solo en este caso, es proporcional a la Compliancia, siendo el factor de proporcionalidad .
| Y A | BA f .C A
(8)
solo a bajas frecuencias, Admitancia o Movilidad Susceptancia Compliancia. A 220 Hz la unidad de Compliancia de 1 cm3 es igual a 1 milisiemens. 6.2)
El oído como acoplador de Impedancias.
r Z 79) t Z relación de Impedancias, de ambos medios. = (P) /Z /Ze Teorema de Thevenin 0 en serie i del sis = Z Q 51
Capítulo 6
Q
E Pi
Pi Z Z
80)
4 Z ( Z Z )
)
Pi E = Z de Transmisión E ZZ E
Z Z
) t ()
acústico, t = 1 = Z O = 4 0 6.3) La función acopladora del oído medio y su aplicación a las
~ 52
Capítulo 6
. Fig. 34.
(primer Fig. 35.
53
Capítulo 6
el oído medio m T ZO T O i er 0 er F F relación de los brazos de palanca
54
Capítulo 6
Fig. 36.
0 Fig. 37.
Fig. 38.
55
Capítulo 6
Principio de la Prensa Hidráulica S T S S S = = = P S S P ×P P P= = S S Intensidad S P Amp lo (d SPL) 87) S P transformador de impedancias
;
reducir unas quinientas veces la impedancia que presenta la Ventana oval vista” desde el tímpano
T o
56
Capítulo 6
Fig. 39.
T V.
Fig. 40.
Fig. 41.
57
Capítulo 6
mísmo.
teórica esquema de bloques del oído medio Z impedancia de las cavidades. Z parte membranosa timpánica Z Z4 Z5 A
58
Capítulo 6
5 A
A T A). T impedancia relativa la compliancia timpánica no se mide en segundos “sobre” A , sino en o volumen equivalente de una cavidad hueca y llena de aire que presente la mísma compliancia. A m.S m = T = = = p p 59
Capítulo 6
transformaciones adiabáticas 0 + p P0 dV V 0 p 0 0 dV Ve 5 = T = p Ve T 5 5 Ve que es el
60
Capítulo 7
Dijimos anteriormente que un sonido o un tono puro era el que estaba com puesto por una sola frecuencia y cuya representación se da en la Fig. 42 (A). Los sonidos que se encuentran en la mayor parte de las situaciones prácticas son combinaciones ordenadas o desordenadas de tonos puros. Estos sonidos compuestos o complejos son llamados respectivamente sonidos aperiódicos o ruido. Los agradables, sonidos periódicos y armónicos, característicos de los emitidos por los instrumentos musicales, presentan una onda que repite su forma en el tiempo, tal y como se indica en la Fig. 42 (B). Su representación matemática resulta de la aplicación del análisis de Fourier, o descomposición espectral de un sonido complejo como combinación de tonos puros de frecuencias múltiples. ruido a aquel sonido complejo que tiene nume frecuencias (Fig. 42 [C]). deseado (desagradable al oído y a la persona) por ser de carácter desarmónico o estridente. Los ruidos más empleados en audioprótesis o ruidos de enmascaramiento Mascking, se dividen en: Ruido blanco: en el cual, el nivel espectral es constante en todas las frecuencias, y la energía espectral del ruido depende del ancho de banda (caracterizada por el valor de su frecuencia central), en que sea analizado. Ruido rosa: la energía espectral es independiente del ancho de banda del 61
Capítulo 7
A: Representación de una onda sinusoidal pura, o sonido puro, con su análisis espectral. B: Representación de una sonda periódica compuesta (con armónicos), con su representación espectral respectiva. C: Representación de un sonido inarmónico y aperiódico (ruido), con su análisis espectral en bandas.
62
Capítulo 7
Aquí se pueden aplicar todos los conceptos que hemos estudiado para el sonido: potencia y presión sonoras, intensidad en d, etc.
Pueden ser de lo más variadas y son todos aquellos elementos que dan lugar a la llamada “contaminación acústica” y que, en mayor o menor grado, existen en todos los lugares del mundo y de nuestra vida ordinaria, salvo en el campo libre y solitario. Para su estudio se han separado rodamientos, engranajes, combustión, ruido de maquinaria eléctrica, vibraciones en máquinas, ruido generado por equipos industriales, ventiladores, etc.
63
Capítulo 7
Antes de tratar de analizar cada uno de estos elementos sonoros hemos de explicar que para intentar simular en los equipos de medida (que estudiaremos posteriormente) las características de la audición, se introdujeron las denominadas Redes o Curvas de Ponderación frecuencia, adaptándola a las curvas de audición (Fig. 43). Las tres redes más utilizadas son: - La red “A” que corresponde al inverso del contorno o línea isofónica de 40 Fones, que es la que corrige las frecuencias altas y bajas. las frecuencias muy bajas. - La red “C” que corresponde a una respuesta prácticamente lineal. Las medidas de los niveles de presión sonora (SPL) obtenidas por lectura de los Sonómetros, Niveles Sonoros (NS), expresados en d(A), d(B) y d(C), dependiendo de la red usada. En la actualidad, es la red “A” la que más ampliamente se utiliza, por correlacionarse mejor con la respuesta subjetiva del individuo y de la comunidad frente al ruido. El estudio del nivel sonoro con el tiempo, permite en: 1.º) Constantes o continuos; 2.º) Estables; 3.º) Fluctuantes o aleatorios; y 4.º) De impulsos o impactos. Los primeros, como su nombre indica, se caracterizan por la estabilidad del NS a lo largo de un periodo grande de tiempo; ejemplo: ruido de motores eléctricos, bombas de agua. Los segundos, cuando el nivel de presión acústica poderado A (L pA) tiene una variación máxima, entre máximos y mínimos, de 5 d . Los terceros, tanto el nivel de presión acústica como su espectro varían de forma aleatoria, más o menos mode Finalmente, los cuartos o ruidos de impactos se caracterizan por el rapidísimo incremento y disminución de la presión sonora con el tiempo; ejemplo: los dis para el aparato auditivo, pues es imposible la adaptación, y pueden producir las más variadas y agudas lesiones: desde la rotura traumática de la mem cerebro. 64
Capítulo 7
También el ruido ambiental ha aumentado mucho. Durante los últimos 20 miembros de la Comunidad Europea. Así, entre 1960 y 2005, la circulación de Antes de continuar, vamos a exponer unas nociones fundamentales para todo el que estudie más ampliamente el tema del ruido. Vamos a ver qué se entiende por Nivel Continuo Equivalente (Leq tuaciones del nivel de ruido varían aleatoriamente en un periodo de tiempo T, y está considerado como el Nivel de un ruido Cte. que tuviera la misma energía sonora que aquel, durante el mismo periodo de tiempo T .
donde t = t 1 – t 0 = tiempo de trabajo expuesto al ruido, T es el periodo de tiempo considerado como máximo en esta situación, L(t) es Nivel de ruido instantáneo. Si L(t) es el nivel de presión sonora instantáneo del ruido en bandas de frecuencia, en d(A), Leq representa el Nivel Continuo equivalente, expresado también en d i Nivel diario equivalente (LAeqd) como el nivel de ruido medido mediante la red de ponderación A (curva A del Sonómetro) constante, que en las 8 horas diarias tiene la misma energía Este nivel está directamente relacionado con la integración matemática del cuadrado de la presión sonora (d(A)): max
donde t = t2 - t1 es el tiempo de trabajo expuesto al ruido, PA(t) es la Presión Acústica instantánea, y T max el mismo de antes. Por otro lado, denominamos Nivel de Pico (Lmax) (véase Fig. 46) como el valor del nivel, en d, dado por la ecuación:
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Capítulo 7
donde Pmax es el valor máximo de la presión acústica instántanea a la que está expuesto el trabajador (en Pascales) y PO es la presión de referencia umbral (2 10-5 Pas
Presentación de la mayoría de los elementos industriales productores de ruido, en tres columnas: A = su variación de la fuerza de excitación con el tiempo. B = su espectro sonoro. C = su variación del nivel de dichas fuerzas con la velocidad.
Vamos aquí a tratar de dar un somero repaso a las distintas características de los ruidos generados por la variada maquinaria industrial. Para ello, y sin profundizar, qué sería más propio de un curso especializado en Ruido, podemos contemplar la Fig. 44, en donde se presenta, para la mayoría de elementos industriales productores de ruidos, la variación con el tiempo de sus 66
Capítulo 7
fuerzas de excitación (A) (causantes del ruido), los espectros de dichas fuerzas (B) y la variación del nivel de dichas fuerzas con la velocidad (C).
La medida práctica y más simple de la intensidad de un sonido o ruido se realiza mediante un instrumento complejo denominado sonómetro. Si observamos la Fig. 45, en la que aparece el esquema de un sonómetro genérico, vemos que está compuesto, en primer lugar, por un micrófono (1), un de medida (6), sobre el cual puede leerse la intensidad de la presión sonora que recibe el aparato en d (A, B o C) (según la escala que se le indique). un primer paso cias de forma similar a como lo hace el oído humano, atenuando las la sensi bilidad del aparato hacia uno de los extremos (Fig. 45). nos proporcionan el valor de medida en números en un display digital), pero antes pasa por un circuito (5) que ajusta la lectura (analógica o digital) para expresión matemática la vemos seguidamente. Para ello, en la siguiente Fig. 46, Nivel así otros también importantes como son: los Valores de Pico, de Pico a Pico y Nivel medio. (A) y otros en el sonómetro.
Diagrama de bloques que componen un Sonómetro.
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Capítulo 7
Representación de la variación en dB de un sonido en función de la frecuencia, detalles del nivel de pico, de pico a pico, nivel medio y de un sonido puro, y los mismos parámetros para un ruido no periódico.
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Capítulo 7
Esquema de una Barrera acústica, con la “sombra” acústica que produce.
de soportar las viviendas que se encuentran ubicadas en las proximidades de una vía rápida o carretera de mucha circulación, así como los ruidos industriales derivados de aparatos o maquinaria pesada, una de las mejores formas de atenuarlos es mediante la instalación de Barreras Acústicas. suelen interponerse en la marcha de las ondas sonoras, impidiendo parcialmente su propagación y creando una zona de “sombra acústica” ( Fig. 47). Esta atenuación de los niveles sonoros está originada por la difracción que sufren estas ondas al alcanzar los bordes de la barrera. Por otra parte,
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Capítulo 7
la atenuación del sonido producida por una fuente puntual, debida a la presencia de una barrera rígida en función del número de Fresnel N.
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Capítulo 7
Figura que presenta los sistemas más comunes de control de ruido industrial, actuando sobre la fuente o sobre su transmisión o sobre el receptor.
La atenuación que ofrece una barrera acústica no es función única de sus dimensiones, sino que también depende de las distancias relativas del observador y de la fuente a élla. Una extrapolación de las teorías de Fresnel sobre la difracción de ondas nos permite obtener una expresión matemática para el cálculo de la atenuación L que presentan las barreras acústicas para fuentes puntuales: 2 N L 20 log 5, SPL) (92) Th 2N siendo N 2 N ( A B) d , (93)
donde es la longitud de onda del sonido incidente, en m. d es la distancia de la fuente sonora al receptor , en m. A +B es la distancia mínima que recorre la onda sonora desde la fuente al receptor en m (pasando por encima de la barrera).
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Especie de historieta en que se puede observar las posibles soluciones consecutivas que pueden adoptarse para la progresiva eliminación del ruido de una máquina en un puesto de trabajo próximo a ella.
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Capítulo 7
cuencias muy bajas o para la posición del observador muy próximo a la línea de visión directa de la fuente sonora. El límite superior está determinado por las condiciones ambientales y ha sido establecido experimentalmente en plantas como máximo). Igualmente se utilizan con éxito para proteger deter limitadas (servicios mecánicos en terrazas o aparcamientos, etc.). Ahora bien, para conseguir una adecuada disminución de ruido industrial habrá que actuar sobre tres aspectos (véase Fig. 49): - Control de ruido en la fuente. - Disminución de los efectos de transmisión. - Aislando lo más posible al receptor. mente las posibles soluciones consecutivas que pueden adoptarse para que el operario de esa máquina pueda seguir trabajando bien, sin adquirir una hipoacusia de percepción que, prácticamente, lo inutilizaría al término de su vida laboral.
general, no insistiendo más sobre ello. Quien desee un mayor conocimiento, tendrá que acudir a cursos o textos dedicados exclusivamente al Ruido. En cuanto a apartados de la legislación, no es muy actual, tenemos: protección de los trabajadores frente a los riesgos derivados de la exposición al ruido durante el trabajo (en este hay nomenclatura). (BOE 295 de 9 Dic.) sobre la protección de los trabajadores. - Ordenanza General de Protección del Medio Ambiente Urbano (Declaración de zonas protegidas). 73
Capítulo 7
- Ordenanza de Instalación y Uso de Sirenas y Alarmas (EA de M.) mación de las Legislaciones de los Estados miembros, sobre el nivel sonoro
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Capítulo 8
hipoacusia* de un determinado sujeto. - El método de la Voz hablada o el examen de la Audición por la Voz: débilmente cuchicheada 30 d . fuertemente cuchicheada 45 d . normal o moderada 60 d . alta 75 d . 90 d
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Capítulo 8
8.2)
Técnicas de Acumetría. Diapasones.
Fig. 51.
Fig. 52
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Capítulo 8
3 3 8.3)
Pruebas de Weber y Rinne.
Fig. 52’
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Capítulo 8
ya en vibración Que oiga más fuerte por el oído mejor una Hipoacusia unilateral de Percepción. c) Que se perciba mejor con el oído mas hipoacúsico se oye mejor por el bueno. Veamos ahora la Prueba de Rinne 78
Capítulo 8
más por vía ósea que por vía aérea Hipoacusia de Transmisión más por vía aérea que por vía ósea, puede ser una audición normal o una Hipoacusia de Percepción
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Capítulo 8
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Capítulo 8
Funcionamiento.
audire metron Audiómetro, a un aparato electrónico que genera sonidos puros, de diferente frecuencia, sin decaer en intensidad. que sirve para medir la capacidad de audición de un sujeto, tanto su umbral mínimo como su umbral superior de molestia (Inconford), además de poder explorar sus posibilidades audiométricas caracterizando su área auditiva. d sostener permanentemente poder conocer la cuantía del mismo y variarla a voluntad así como su frecuencia Acúmetro d mento transductor variaciones de presión 81
Capítulo 8
Fig.53.
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Capítulo 8
fuente de alimentación. d 83
Capítulo 8
enmascarador señal luminosa de respuesta Selector de auriculares los elementos de control y corrección )
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Capítulo 8
d mecánicos electrónicos electrónicos transistorizados digitales Audiámetros computarizados automáticos
con el color azul con el color rojo
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Capítulo 8
S Fig. 54.
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Capítulo 8
Fig. 55.
constante.
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Capítulo 8
un audiómetro acoplado ipsilateral contralateral O. O.
3. 88
Capítulo 8
Fig. 56.
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Capítulo 8
Fig. 57
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Capítulo 8
Fig. 58
Fig. 58 - 60.
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Capítulo 8
9 5 . g
i F
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Capítulo 8
0 6 . g i F
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Capítulo 8
EE Evoked Test Evoked Response Audiometry. EErama) 94
Capítulo 8
Fig. 61
Fig. 62.
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Capítulo 8
Fig. 63.
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Capítulo 8
Fig. 64.
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AUDIOMETRÍA Capítulo 9
9.1)
Concepto de Audiometría.
Se entiende por Audiometría un conjunto de técnicas que permiten apreciar la agudeza auditiva y determinar la magnitud de esta en relación con las (o, en términos antiguos, sorderas). Su origen está fundamentado en la primitiva Otología (de ootós = oído y logos = tratado), que era la ciencia que estudiaba el oído y su repercusión en humanos o animales dotados de él. Luego se amplió como la parte de la Medicina que estudiaba el órgano del oído, la audición y todos los problemas que de ellos pueden derivarse. De aquí nació la Audiología (carrera superior en algunos países): se considera la parte de la Otología que se encarga de todos los problemas de la audición, tanto en el oído normal como en el hipoacúsico. El campo de la audiología ha llegado a ser tan vasto que existen especialistas dedicados solamente a esta rama de la Otología. Se extiende cada día más y aparecen nuevos métodos de medición, diagnóstico, topodiagnóstico audiométrico y tratamientos audiológicos, por lo que ha sido necesario crear centros especializados con el concurso de variados especialistas: otólogos, psicólogos, geriatras, hasta ingenieros electroacústicos y físicos. La Audiometría es una parte muy joven de la Otología, pues, podemos decir que, realmente, hasta después de la Segunda Guerra Mundial, no ha comenzado su rápido desarrollo. Hasta entonces se había hecho muy poco respecto al diagnóstico y tratamiento audiológicos, haciendo mediciones empíricas y dudosas en su mayor parte, por emplear aparatos costosos, de difícil manejo 99
Capítulo 9
miniaturización cuando realmente se ha ampliado su campo, consiguiendo un desarrollo, tanto en el diagnóstico, medida y tratamiento de las hipoacusias como su mejora y rehabilitación. 9.2)
Su importancia y objeto.
El primitivo objeto de la Acumetría (tal como se designaba esta área en un principio) (acus = sonido y metros = medida) tal como se realizaba en épocas no muy lejanas, era investigar el estado de audición mínima del sujeto en cuestión. Desde el descubrimiento de la válvula electrónica, comienza la fabricación de los primeros audiómetros (a la par de las radios caseras), generalmente bastante voluminosos (del tamaño de una maleta mediana de varios kilos de peso), pero esto puso ya al alcance de todos los otólogos (que, como siempre, pudieran pagar su elevado coste), se pudo comenzar a explorar el campo tonal auditivo (respuesta del oído a diversas frecuencias), tanto en el “umbral” como en su techo , igual que hacia ambos extremos han incorporado muchas pruebas, de acuerdo con las necesidades actuales, que ofrecen la solución de casi todos los problemas auditivos, bien por vía médica, quirúrgica o protésica. Veamos ya, la importancia y para qué sirve la moderna audiometría: 1) Para determinar el umbral mínimo de audición. Es el primer objetivo esencial en la medición de la audición: encontrar la mínima cantidad de sonido (intensidad) que el sujeto examinado puede oír. Para establecer un topodiagnóstico: mediante la audiometría se puede explorar el campo auditivo, efectuando varias pruebas, que pueden mostrar “el sitio o lugar” donde se encuentra la lesión, a lo largo del camino que sigue la energía sonora, en diversas formas, desde el oído externo hasta impresionar la corteza cerebral. 3) esta ciencia nos permite descubrir a los individuos que tengan un oído (o los dos) predispuesto para el “trauma acústico” (que más adelante explicaremos), mediante las correspondientes pruebas de fatiga acústica. 4) una variante de esta especialidad es poder determinar, con mayor o menor exactitud, el ruido ótico que siente el paciente que los sufre, por comparación de los tonos del audiómetro. 100
Capítulo 9
5) existen pruebas que per ciarse de alguna forma, como al que disimula una hipoacusia que le imposibilita incorporarse a determinadas clases de trabajo, ejemplo: pilotos de aviación civil o militar. 6) esta rama de la Medicina, que cada vez adquiere mayor importancia, necesita de la Audiometría con el objeto de que le auxilie en la calibración de los daños ocurridos en caso de accidente o causa criminal. en casos de hipoacusias profundas, es necesario procurar estudiar bien la audición con el propósito de encontrar “restos auditivos” que hagan posible una reeducación adecuada al caso. En este momento, muchos posibles sordomudos de antaño son personas que se desenvuelven en la vida sin ningún contratiempo, gracias al adiestramiento auditivo de sus “restos”, con o sin labiolectura. 8) Para explorar la posibilidad de una intervención quirúrgica: sin la ayuda inestimable de la Audiometría no se hubiese podido desarrollar la microcirugía de las hipoacusias de transmisión, pues nos indica la posibilidad de éxito, además nos ayuda en el momento operatorio para saber si la intervención va por buen camino. 9) : conviene siempre descubrir la hipoacusia en sus comienzos, para lo cual se investigan conjuntos de personas mediante la audiometría en grupo. Con audiómetros especiales de varios auriculares, o en ambiente abierto (campo libre), se pasan palabras y preguntas y al que no responde debidamente se le efectúa una Audiometría individual clásica. Esto sería conveniente hacerlo en escuelas, fábricas y cuarteles, grandes almacenes, etc. 10) Para dirigir la prescripción de la prótesis auditiva: con el audiograma común y las pruebas complementarias se obtiene la posibilidad de utilización de un audífono. Esto nos permite, como técnicos audiprotesistas, la elección acertada del mismo, y al médico el consejo al sujeto sobre la conveniencia o no de la prótesis auditiva (esto debería ser previo al caso anterior). Así, vemos que el objeto de la Audiometría es actualmente múltiple, de ahí la extraordinaria importancia que ha adquirido en sus últimos años y que, cada día, se acentúa más a medida que aumenta el número de especialistas otólogos, ingenieros de sonido y técnicos audiólogos o audioprotesistas. 101
Capítulo 9
ción a todas las personas, cada cierta cantidad de años, para intentar mejorar el estado auditivo medio de toda la población. Muchos niños que no avanzan en sus estudios se debe a hipoacusias infantiles no diagnosticadas, si a esto añadimos la cantidad de gente que, en el futuro, por causas de excesivo uso y abuso de los auriculares personales (walkman, ipod, apod etc.) y la excesiva intensidad percibida en pubs y discotecas, no podrá desenvolverse normalmente en su vida por padecer de futuro (similar al de las ópticas hace ya algunos años), con grandes posibilidades a su desarrollo y aplicación. 9.3)
Tipos de Audiometría.
los distintos puntos de vista: 1) Según las características de manejo del instrumental que se utiliza : Audiometría manual. “ automática. “ computarizada. Según las características del material que se emplea: Audiometría tonal. “ vocal. “ fonética (logoaudiometría). 3) Audiometría clásica (Acumetría) [es solo cualitativa]. “ por vía aérea (con auriculares). “ por vía ósea (con vibrador). “ en campo libre (con ). 4) Audiometría de frecuencia contínua. 5) Audiometría individual. “ colectiva. 102
Capítulo 9
6) Audiometr Audiome tría ía de diagnóstico. d iagnóstico. “ “ pronóstico. “ “ despistaje. “ “ capacidad laboral. “ “ incapacidad laboral. Según la edad del examinado: Audiometría del neonato (recién nacido). “ infantil. “ del adulto. “ geriát geriátrica rica (de anciano ancianoss). 8) Según el tipo de respuesta: Audiometría Audiom etría objetiva. “ subjetiva. “ involuntaria. “ automática. 9) Según el mecanismo investigado: Audiometría tonal aérea. “ “ ósea. “ por medición de Adm dmiita tanncia (I (Im mpeda dannciometr tríía). 10) Audiometría liminar. “ supraliminar. “ vocal. “ sensibilizada. “ por admitancia. “ direccional. “ cere rebbra rall (electr trooencefaloaudi dioometr tríía) EEA) “ de Potenciales Evocados = (PEATC).
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Capítulo 9
audición y la gran división es la Audiometría Subjetiva (o de respuesta r espuesta consciente) y la Objetiva (no participa la voluntad del sujeto). Las múltiples pruebas audiométricas necesarias para realizar la corrección protésica racional de las hipoacusias en su conjunto constituyen la Audiometría denominada Protésica y puede ser esquemáticamente repartida en dos grandes grupos: A) Grupo de pruebas de orientación protésica. B) “ “ “ “ control protésico. Pudiendo dividir el apartado A) en cuatro clases: 3) Vocales (ídem que liminares). 4) “ en campo libre. Destinadas a poner en evidencia las características de cada uno de los oídos del hipoacúsico. Los exámenes audiométricos del tipo A) deben ser obligatoriamente practicados antes de todo ensayo de utilización o adaptación audioprotésica. Tienen por objeto el orientar al audiprotesista sobre el tipo de hipoacusia que padece el sujeto y su cuantía, para proceder en consecuencia, a la selección y adaptación individual de la prótesis auditiva que el individuo afectado necesita.
104
Capítulo 10
10. 0.1 1) Au Audio diome metría tría liminar liminar:: umbral umbrales es auditi auditivo vos. s.
Se entiende clásicamente por Audiometría liminar aquella prueba que tiende a medir la cantidad de audición mínima que pueda percibir un oído, liminar con umbral auditivo. Ahora bien, en la mayoría de los casos en que se efectúa una prueba pr ueba de este tipo, normalmente es con propósito protésico,, y casi todos los protésico los métodos métodos de adaptación implican también conocer el umbral máximo (par (paraa poder ajustar a él, las prestaciones prest aciones del posible posible aparato), aparato), nivel ya conocido como de Inconford o o de molestia. Entonces, designaremos como Audiometría liminar aquella que tiene por objeto averiguar los dos límites:: superior e inferior , en general, de un hipoacúsico. límites Ya hemos estudiado el Audiómetro como instrumento base (superior, sin duda, a los anteriormente mencionados en Acumetría), para “tomar” una como ya hemos visto anteriormente. anterior mente. Un audiograma puede presentar errores debidos a varias causas: b)) Mala calibración del b del Audiómetro. Audiómetro. d) Distracción y errores en la anotación. e) Ensordecimiento inapropiado i napropiado.. Vamos a comentarlos ligeramente: requiere un estudio técnico primero y una práctica después, sin la cual es imposible poder efctuar bien una audiometría y, por tanto, confeccionar ade 105
Capítulo 10
b) Hablábamos en el punto anterior b) a nterior del Audiómetro y su calibración, aquí añadiremos que es necesario, cada cierto tiempo, la corrección del aparato, o en todo caso, saber sus defectos o posibles descalibraciones para conocer los errores que se puedan ocasionar en las medidas. c) Los ruidos r uidos del ambiente inciden sobre la audición, es preciso medirla en un medio silencioso apropiado, apropiado, o por lo menos sonoamortiguado. Este inconveniente se salva disponiendo de una sala o habitación silenciosa, o en su d) Las distracciones del técnico Audioprotesista son más frecuentes de lo que nos pudiera parecer. No es difícil el cambiar de oído, confundiendo los resultados del O. derecho por el O. izquierdo, o viceversa. Otras veces existen omisiones,, quedando sin anotar, por ejemplo, omisiones ejemplo, la vía ósea de un u n lado; también pueden cambiarse las vías sin querer. Todo Todo esto se averigua fácilmente fácil mente efectuando las pruebas clásicas con los diapasones, que podemos hacer en pocos minutos después en nuestro gabinete.
Fig. 65.
Dibujoo que ilustra cómo está construida Dibuj constru ida una cámara sonoamortiguada.
106
Capítulo 10
Fig. 66.
En el centro podemos observar el vibrador de frente y de perfíl, que se sujeta a la
e) Como veremos más adelante, el defecto o exceso de ensordecimiento en el lado contrario para intentar eliminar la audición del oído no investigado es causa frecuente de errores en la interpretación de los audiogramas. 10.2) Cámaras sonoamortiguadas
Con objeto de salvar el inconveniente producido por el ensordecimiento del oído por el ruido de cualquier medio, se construyen en los gabinetes de Audiometría unas cámaras especiales que tienen por misión aislar al sujeto del ruido externo circundante en la medida de lo posible. Si tenemos en cuenta que el ruido normal que existe en una habitación, al parecer silenciosa, es de cerca de 50 d, se puede comprender que el sujeto examinado proporcione unas respuestas que no son las que corresponden a su verdadero umbral. Es necesario, para “tomar” una buena audiometría, el aislamiento del paciente de la atmósfera de ruidos que le envuelve. Únicamente se puede conseguir esto con la sonoamortiguación. Esta podemos decir que está conseguida con sonoaislamiento de 30 a 40 d para la gran mayoría. En cambio, 107
Capítulo 10
será necesaria la amortiguación casi total en las observaciones que se hagan en sujetos normales, con poca pérdida o en investigación. Aquello se consigue con cámaras audiométricas portátiles (van dotadas generalmente de ruedas), que hay en casi todas las clínicas. Se suele conseguir un ambiente sonoamortiguado adecuado de la siguiente forma (Fig. 65): se construyen dos cámaras, una dentro de otra; la interior es de madera a la que van adosados paneles de porexpan o sustancia similar, con objeto de que absorba el ruido interior. Las paredes de la cámara exterior pueden ser también de madera o ladrillo revestido. El hueco que queda entre las dos se rellena con lana de vidrio o virutas de corcho. Como es imposible la falta de contacto entre las dos cámaras, como sería lo ideal, el suelo de la menor se apoya en muelles elásticos, como los que llevan los camiones alrededor de los amortiguadores, más bien duros, con objeto de que no se trasmitan las vibraciones circundantes que incidirían sobre la vía ósea. También es importante la existencia de una ventana con doble acristalamiento por donde se vean las caras el paciente y el operador, pero sin que aquel vea cómo opera este. Esto reduce el sentimiento de claustrofobia y el aislamiento que pueden soportar, sobre todo las personas mayores. La cámara audiométrica (la pequeña) debe ser sonoaislada (para que no penetren los ruidos del exterior), al mismo tiempo que sonoamortiguada o anecoica sonidos, o sea, la reverberación que pueda existir en el interior. Para resumir, la cámara audiométrica debe reunir las siguientes condiciones, según Fournier: sonora (reverberación). (terciopelo acrílico) así como de alta absorción. También hay que tener en cuenta que los auriculares corrientes dejan un hueco de aire de unos 6 cm3 que amortigua el sonido unos 20 d para la vía aérea, en cambio, sensibiliza la vía ósea. Los auriculares más propios son los que van dotados, a su vez, de una especie de carcasas envolventes (como las que se usan para disminuir la audición de los sonidos muy fuertes, como amortiguadores para evitar el trauma acústico) semejantes a los que llevan los operarios de pista en los aeropuertos, que aislan mucho del ruido externo y 108
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disminuyen la audición cruzada aérea, teniendo los colores ya mencionados para diferenciar los oídos. En ciertos ambientes no ruidosos pueden servir como medio aislante sonoro para obtener audiometrías estándares. 10.3) El examen audiométrico liminar de la vía aérea.
Es a veces muy difícil para un buen técnico audiometrista la investigación de los umbrales máximo y mínimo de audición, pues aunque no exista ninguno de los inconvenientes citados anteriormente como posible causa de error, el cultura pueden proporcionar resultados anormales muy distantes del verdadero umbral auditivo del paciente. Es conveniente seguir siempre una metodología en la realización técnica de la prueba; nosotros proponemos seguir el siguiente “ritual” en su realización, de acuerdo con las corrientes actuales: 1.º) Se acompaña al sujeto hacia el interior de la cámara audiométrica, indicándole que se siente en la silla o sillón destinado al efecto, después se le quita el audífono si ya lleva alguno, así como los pendientes si es mujer (u hombre moderno) pues estorban al colocarle los auriculares (con la misma indicación de colores que el muñeco de Fowler: el rojo a la derecha y el azul a la izquierda), procurando que no compriman demasiado el pabellón auricular, ni que, tampoco, queden demasiado sueltos, porque puede escaparse parte de la intensidad emitida por el auricular al exterior, dándonos un error en el umbral; también hemos de señalarle la perilla o botón que sirve para contestar 2.º) Una vez el sujeto dentro de la cámara y tranquilizado, con la puerta cerrada,* debemos conectar el interruptor que desconecta el oscilador (véase Fig. 53) y nos permite hablarle a través de los auriculares en una intensidad adecuada a su hipoacusia, como este lleva un regulador de intensidad, ajustaremos ésta para que el hipoacúsico nos oiga bien (tener cuidado de que la aguja del vuometro no se pase nunca a la zona roja, pues en ella existe distorsión y se entendería peor). Después comenzaremos a explicarle la “prueba” que vamos * Nota.- Antes de cerrar, hemos de hacer observar al “paciente” que la puerta posee una doble manivela, de forma que se puede abrir o cerrar desde dentro o desde fuera, con objeto de evitarle el posible sentimiento de “claustrofobia”.
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a efectuarle, indicándole que siempre que “oiga” el tono o sonido (damos uno grave, fuerte, por ejemplo), por poco que sea, toque el botón o perilla para que nosotros sepamos que oye, o bien si carece de habilidad manual mantenga levantada la mano mientras oye y la mantenga bajada solo cuando no oiga. También es importante al principio tranquilizarle e incluso esperar unos minutos si se encuentra agitado. Así como que se espera de él la máxima le pregunta “por qué oído cree que oye mejor”. 3.º) Una vez hecho todo esto, comenzamos con la prueba propiamente dicha, conectando solo el oído que cree oír mejor . Empezaremos por una frecuencia intermedia, por ejemplo 1.000 Hz, con una intensidad no muy alta, por ejemplo 60 d y seguiremos subiendo de 10 en 10 d si no la oye, o bajaremos de 5 en 5 d si la oye, hasta que deje de percibirla. Entonces, subimos 5 d y si ya lo oye anotaremos (según hemos aprendido) en esa frecuencia el valor de la intensidad de que se trate. Después, se puede hacer en el orden que se quiera, pero nosotros aconse jamos hacerlas alternadamente hacia los graves y los agudos, o sea: 2.000, 750, 3.000, 500, 4.000, 250, 6.000, 125 y, después, 8.000 si se quiere, pero no es absolutamente necesario. Una vez que hayamos terminado con este oído, pasamos al otro, avisando al paciente de lo que vamos a hacer. Repetimos todo la operación con el oído peor, y una vez terminado, nos ponemos al habla con el sujeto para explicarle que vamos a pasar a otra prueba, transmitiéndole sonidos bastante fuertes, de menor a mayor intensidad, sin que por ello tengan que apretar botón alguno o levantar la mano; que nosotros, cuándo comienzan a molestarle, parándonos en esa intensidad, haciendo todo el barrido de frecuencias igual que antes, y apuntando en cada una, con un triángulo invertido (rojo-o-azul) los valores obtenidos (umbral de Inconford). Hemos de explicar por qué comenzamos por el oído mejor: esto es debido a que, como sabemos, por la vía aérea existe audición cruzada a partir de los 50 d, es decir, enviando más de 50 d a un oído se comienza a percibir por el contralateral. o 110
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vez, pues la primera nos ha podido resultar mal (falsa audiometría o audiométria fantasma). 10.4) El examen audiométrico por vía ósea.
Esta vía o camino del sonido es de extraordinaria importancia para poder apreciar en qué estado se encuentra el oído interno: si existiera o no una hipoacusia de percepción, pues el hecho de ir el sonido del exterior al oído interno directamente, obviando los obstáculos del oído medio, nos proporciona una indicación más exacta de cómo se halla el oído fundamental, lo que implica que nunca podremos obtener valores de audición más bajos por vía ósea que por vía aérea hace que se oiga prácticamente igual). Para realizar esta prueba hemos de aplicar el vibrador o cápsula vibratoria, que viene en uno de los extremos de la “diadema” (Fig. 66), en uno de ambos mastoides (porción del hueso parietal que está inmediatamente detrás de ambos pabellones auditivos u orejas), comprobando a la vez, que se ha colocado de una forma estable, pues hemos de comprobar que no ha quedado debajo parte de pelos, sudor, etc.; y, posteriormente, aseguraremos su colocación dando encima del vibrador unos golpecitos con el extremo del dedo índice para comprobar si está situado de una forma estable. A continuación, dejamos solo al sujeto, “encerrado”** en la cámara, y procedemos a efectuar la prueba de idéntica forma a cómo lo indicamos por vía aérea; siempre teniendo en cuenta que si el estado de un oído es mucho peor que el otro (40 d o más de diferencia) hemos de ensordecer el mejor con su auricular corres pondiente, repitiendo la prueba otra vez. Las anotaciones de los diversos valores 10.5) Enmascaramiento.
Se denomina enmascaramiento o ensordecimiento, en inglés Masking, a la acción que consiste en la aplicación del ruido especial en un oído (generalmente el de mejor estado) para “cubrir” o disimular el sonido, procente ** Nota.- Recordar lo dicho en la nota anterior.
111
Capítulo 10
del otro oído, que se está examinando por vía ósea o por vía aérea, para que el sujeto no ofrezca una impresión errónea de su audición. En caso de no hacerlo así, se tiene la posibilidad de obtener curvas audiométricas “fantasma” o parcialmente erróneas. Para que un ruido sea efectivo en el enmascaramiento, debe presentar ciertas condiciones: 1) Un mínimo de intensidad para llegar a ensordecer el oído contrario, o sea, que que se está aplicando, en el oído contralateral. 2) Un máximo utilizable, pues puede producir, por audición cruzada, no solo el enmascaramiento del oído contrario sino también del que estamos explorando, si es demasiado intenso. 3) Que tonalmente (o sea, en frecuencia) sea distinto totalmente de la frecuencia que se está aplicando, como veremos más adelante, como ser un tono más bajo, pantonal o de banda estrecha. Esta técnica es muy importante y debe ser dominada por todo aquel que se considere un buen audiometrista, pues sin ella pueden obtenerse, a veces o en deter audiométrica. Para poder comprender a aprender bien la técnica de enmascaramiento hemos de saber dar una respuesta correcta a las siguientes preguntas: 1. ¿Cuándo se debe enmascarar por vía aérea? 2. ¿Cuándo se debe enmascarar por vía ósea ? 3. ¿Qué tipo de enmascaramiento es el má ? 4. . ¿Cuál es la intensidad mínima efectiva de ruido de enmascaramiento? 5. Mantener un criterio de No repercusión. ¿Cuál es la máxima de ruido enmascarante que puede emplearse sin afectar al oído explorado? Vamos, a continuación, a contestarlas adecuadamente: 1. La respuesta a esta pregunta pasa por la determinación de la atenuación interaural por vía aérea, que es la diferencia entre el nivel de intensidad de la señal en un oído y el nivel de intensidad con que esta señal llega a la ósea del otro lado. Esto fue medido por Goldstein, quien expone los siguientes valores de atenuación interaural: Frecuencia (Hz) Atenuacion (d )
125 35
250 40
500 40
1.000 40
112
2.000 45
4.000 50
8.000 50
Capítulo 10
Es importante que las gomas o protectores de los auriculares del audiómetro conserven su elasticidad para evitar una mayor propagación al cráneo del sujeto, facilitada por la rigidez de las almohadillas. Por ejemplo: la vibración producida por un auricular normal TDH - 39, equi lagos y las masas semirígidas, transmitiendo el sonido a la cóclea contralateral a través del cráneo. Como promedio, la atenuación interaural utilizando este tipo de auriculares supra-aurales (sistema convencional) es de, aproximadamente, 40 d. Utilizando estos auriculares supra-aurales la diferencia entre las vías aérea y ósea no puede ser de promedio superior a 40 d, puesto que si no se transmite por la vía normal lo hará por la indirecta. También se puede aumentar la atenuación interaural utilizando para enmascarar un auricular pequeño insert earphone a 60 d, ya que el área que se expone a la vibración disminuye. Con auriculares del tipo ER-3A intraconducto, que se acoplan mediante envolvente de espuma, pueden conseguirse atenuaciones hasta de unos 70 d. Como norma general a seguir: Se debe enmascarar por vía aérea cuando la diferencia entre la vía explorada y la ósea sea igual o superior a 40 d . 2. Al colocar el vibrador en un lado, la señal llega a la otra cóclea practicamente sin pérdidas. Clínicamente puede haber diferencias de 5-10 d debidas a: variación subjetiva de resultados, colocación del vibrador, diferencias introducidas por la piel y forma del cráneo del sujeto y mejor transmisión de las altas frecuencias si el punto de aplicación del vibrador está más cercano a la cóclea correspondiente. La atenuación interaural por vía ósea es casi nula. Por tanto, cuando se explora por vía ósea debe enmascararse siempre. Si no se enmascara, estamos midiendo el umbral óseo del oído mejor. Se exceptúa el caso en que la vía aérea y la ósea coinciden o solo hay una diferencia de 10 d. Dado que la ósea real estará siempre entre la indiferente y la aérea y, a su vez, no puede ser más baja que la aérea, la ósea que medimos es la real. 3. miento producido en función del nivel de intensidad del ruido que nos afecte. Por tanto, el ruido enmascarante más efectivo será el que produzca el mayor cambio de umbral con la menor intensidad. 113
Capítulo 10
Entendemos por ruido enmascarante o enmascarador a un estímulo auditivo, generado por un elemento mecánico o electrónico que produce una clase de ruido característico distinto del tono o de la palabra que está escuchando por el oído contrario (contralateral) o por el mismo (ipsilateral). A continuación, expondremos los tipos más generales de ruido enmascarante utilizados en los audiómetros actuales: a) La frecuencia inmediata inferior . “Cualquier frecuencia está mejor ensordecida por la inmediata inferior que otra cualquiera más aguda”. Este fenómeno se aplica como base para ensordecer un tono determinado por su inmediata inferior de tonalidad más grave. Si tomamos como tono 2.000 Hz, se ensordece con el de 1.000 Hz o, en caso de que sea de 1.000 Hz, se tomará el de 500 Hz para este propósito. b) Ruido de Sierra. Se trata de un generador de ondas en pico que produce un ruido similar al de una sierra industrial de madera en funcionamiento. Es de calidad inferior a los siguientes, no obstante, bien utilizado sirve para las pruebas estándares. c) Ruido Blanco o Termal. En inglés White noise de distribución uniforme de intensidad que se produce cuando “pasan” todas las frecuencias al mismo tiempo. Posee densidad espectral constante y tiene la misma energía por ciclo. Es el más indicado para audiometría verbal, pues en la tonal es muy difícil enmascarar con este tipo de ruido las frecuencias de 250 y 500 Hz. d) Ruido Rosa. En inglés Pink noise = PN. Es un ruido blanco con una disminución de 3 d por octava al elevar la frecuencia. e) Ruido blanco de banda estrecha. En inglés ( Narrow band noise = NBN). Es una banda de ruido blanco, centrada en la frecuencia que se pretende enmascarar. Fletcher llegó a determinar que lo que en realidad ensordece son los 50 a 100 Hz que se hallan por encima y por debajo del tono investigado (la banda crítica). El colocar todas las frecuencias unidas no produce un poder enmascarante mayor sino una intensidad mayor de la debida. Si se estrecha la banda enmascarante por debajo de la banda crítica, la similitud del ruido enmascarante blanco de banda estrecha con un tono puro puede producir confusiones en el paciente. Este ruido varía con la frecuencia que se pretende enmascarar. Con este método no se tienen los inconvenientes señalados con el ruido pantonal. Es el masking más indicado para la audiometría tonal, calibrado en nivel de enmascaramiento efectivo, pero solo lo traen adaptado los audiómetros de mayor coste. 114
Capítulo 10
nivel de enmascaramiento efectivo el que enmascara un tono puro de esa intensidad centrado en la banda. Cuando el nivel de enmascaramiento efectivo sea de x d, se enmascara un tono puro de x d de intensidad centrado en la banda. f) Speech Noise (SN). Se trata de un ruido blanco con una disminución de 12 d por octava a partir de los 1.000 Hz hacia las altas frecuencias. Esta disminución de nivel en las altas frecuencias, en el Ruido rosa y en el Speech noise se corresponde con la poca importancia de las altas frecuencias en el espectro de la palabra. En la Fig. 67 pueden observarse los espectros de ruido blanco y de speech noise emitidos por auriculares del tipo TDK-39. 4. Veamos qué entendemos como . En audiometría tonal y dado que utilizamos ruido blanco de banda estrecha por vía aérea de un nivel de enmascaramiento igual al nivel medio de audición para enmascarar un posible estímulo lateralizado. De acuerdo con la técnica psicoacústica de Goldstein añadiremos por precaución 15 d de seguridad. 5. Criterio de No repercusión. Si aplicamos el enmascaramiento con un auricular supra-aural, la atenuación interaural es de 40 d de promedio, por tanto, el nivel de enmascaramiento no deberá superar en 40 d el nivel medio de la vía ósea del lado explorado. Cuanto mayor sea el Rinne conocido del lado enmascarado, mayor deberá ser el nivel de enmascaramiento a emplear, y si es muy elevado es posible que repercuta, en cuyo caso no es posible encontrar un nivel de enmascaramiento blema consiste en utilizar auriculares intraconducto o auriculares pequeños insert- earphone para enmascarar, con lo que aumentaremos la atenuación interaural a 70 o 60 d, respectivamente. En este caso, ya podremos aumentar el nivel de enmascaramiento para compensar el Rinne del oído a enmascarar, sin repercutir en el oído explorado. 10.6) Algunas consideraciones fundamentales.
1. De cóclea a cóclea no puede haber transmisión de sonido por tratarse del paso de un sonido de un medio de baja densidad (blando) a otro del mismo tipo a través de un medio muy rígido (cráneo) y tener impedancias muy distintas. 115
Capítulo 10
2. La vía ósea medida es independiente del lugar de colocación del vibrador. Hay una pequeña tendencia a la homolateralización a frecuencias se pretende explorar. 3. Efecto de oclusión. Bing en 1891, determinó el incremento de sensibilidad por vía ósea cuando se ocluía el CAE. (Conducto Auditivo Externo), en una audición normal o en una hipoacusia de percepción. Este incremento está relacionado con una energía adicional que alcanza la cóclea, no con un incremento intrínseco de sensibilidad. Se reduce la pérdida por propagación a través del oído medio y externo. En las hipoacusias de transmisión no se produce este incremento al ocluir el CAE, puesto que ya existe una oclusión intrínseca. El aumento de sensación sonora por vía ósea es de: A 250 Hz a 500 Hz a 1.000 Hz
15 d 15 d 10 d
Al efectuar el enmascaramiento por vía aérea en las exploraciones de la vía ósea tendremos que tener en cuenta el efecto de oclusión sumando los valores antes mencionados a la vía aérea del oído enmascarado para las frecuencias anteriormente señaladas y, además, los 15 d de seguridad. 4. Si el audiómetro está correctamente calibrado, el nivel de la vía ósea no puede estar por debajo del de la vía aérea. 5. Los auriculares intraconducto presentan las siguientes ventajas: a) Mayor atenuación interaural (60 d). b) Mayor atenuación del ruido ambiente. c) Menor transmisión vibrotáctil. d) Posible solución a conductos estrechos o colapsados. Pero también tienen sus inconvenientes: a’) Necesitan una calibración individual y distinta de los auriculares supraaurales. Proporcionan peor respuesta por debajo de los 500 Hz y por encima de los 4.000 Hz. b’) Variabilidad del nivel según sea mayor o menor la introducción del auricular en el CAE. c’) Necesitan mayor higiene y solidez. 6. La sensibilidad por vía ósea no es 100 por 100 independiente del estado 116
Capítulo 10
del oído medio. Los pacientes con otoesclerosis presentan casi siempre una bajada a 2.000 Hz, descrita por Carhart en 1950, conocida como hendidura de Carhart (véase la Fig. 68).
Fig.67.
por auriculares TDH - 39 (Konkle DF, Rintelmann WF. Principles of sppech Audiometry. Baltimore “ University Park Press. 1983 ).
pecto a la posición en el centro de la frente, debido a la ausencia de una banda que situe el vibrador en la frente con la presión estática estándar. Se recomienda una fuerza de 550 gramos-fuerza. También es debido al efecto de homolateralización de las altas frecuencias. Método de Operación (método psicoacústico de Golstein,1979). Exploración tonal de la vía aérea con enmascaramiento. mejor y realizar la audiometría tonal aérea de este lado. 2. Realizar la audiometría tonal aérea sin enmascarar del oído peor. 3. Realizar la audiometría tonal ósea sin enmascarar, colocando el vibrador en el lado que posee mejor media de audiometría aérea. 117
Capítulo 10
4. Si la diferencia entre la peor aérea (frecuencia por frecuencia) y la ósea es mayor de 40 d , hay que repetir la aérea peor enmascarando la mejor.
Fig.68.
vía aérea sino también la ósea, desapareciendo la hendidura de Carhart que existía en el preoperatorio.
5. Enmascarar por vía aérea el oído mejor a un nivel igual al umbral aéreo del oído enmascarado + 15 d. 6. Restablecer en presencia del enmascaramiento en el oído mejor, el umbral anterior por vía aérea en el oído peor. 7. Cada vez que el paciente oye un tono (pulsado o modulado) subir el nivel de enmascaramiento en 5 d 8. Cada vez que no oiga el tono, aumentarlo en pasos de 5 d hasta que lo oiga. 9. Continuar el proceso hasta que sea posible realizar tres incrementos de 5 d en el enmascaramiento sin alterar el umbral del tono. Habremos llegado al plateau y ese será el umbral verdadero. 10. Anotar este umbral en el audiograma y el nivel de enmascaramiento 118
Capítulo 10
Exploración tonal de la vía ósea con enmascaramiento. 1. Se han obtenido las dos audiometrías aéreas y la ósea colocando el vibrador en la mastoides de la mejor aérea. , la ósea es correcta. Si la diferencia entre la aérea y la ósea correspondientes es mayor de 10 d, hay que repetir la ósea enmascarando. 3. El nivel de enmascaramiento por vía aérea en el oído enmascarado será igual para cada frecuencia a la suma del umbral aéreo de este lado + 15 d + efecto de oclusión si lo hubiere (no se debe considerar el efecto de oclusión en las hipoacusias de transmisión). 4. Proceder igual que en el caso de la vía aérea hasta encontrar el plateau. 10.7) Enmascaramiento en las pruebas verbales.
Debe enmascararse cuando la diferencia entre el umbral de recepción verbal Media Haic, por vía ósea del oído contralateral es mayor de 45 d. Debe enmascararse con un nivel igual o superior al umbral de recepción verbal del oído explorado menos 30 d. En algunos casos será necesario incrementar el nivel de enmascaramiento para evitar una lateralización. Enmascaramiento Central. umbral debido a la aplicación de un ruido enmascarante en el oído contralateral a intensidades inferiores al nivel de atenuación interaural. Son debidas a interacciones a través del sistema nervioso central. La estimulación de los núcleos olivares superiores debilita los impulsos aferentes de la cóclea opuesta. Hoy sabemos también que la presencia de un ruido enmascarante en un oído inhibe la emisión otoacústica en el oído contralateral. Estos valores no se tienen en consideración en la clínica normal ya que no existen ponderaciones uniformes de los mismos. Sensorineural Acuity Level (SAL) o Nivel de Agudeza Neurosensorial. Técnica desarrollada por Jerger y Tillman en 1960. Se trata de comparar en un sujeto normal y en uno patológico las respectivas variaciones del umbral por vía aérea producidas por la presencia de un ruido enmascarante por vía ósea. Es una variante de la Prueba de Rainville (1959). 119
Capítulo 10
Es necesario que el audiómetro tenga la posibilidad de enmascarar por vía ósea con un ruido blanco de banda estrecha. Se determinará en varios sujetos normales la variación del umbral por vía aérea producido por la presencia de ruido enmascarante por vía ósea. Esta variación puede ser del orden de 45 d. Se tienen estos valores tabulados para cada frecuencia. En una hipoacusia de transmisión y también en un ruido normal, hay una variación importante del umbral en presencia del ruido. En una hipoacusia de percepción, el efecto será tanto menor cuanto mayor sea la pérdida perceptiva. Para realizar la prueba se halla el umbral por aérea sin y con enmascaramiento. Se determinan las diferencias. Estas se restan de los valores tabulados para sujetos normales y el valor hallado es la componente perceptiva. Sin embargo, la prueba SAL no tiene en cuenta el efecto de oclusión presente en sujetos normales y ausente en hipoacusias de transmisión (Jerger y Jerger, 1965). Su empleo no se ha estandarizado en la clínica diaria. 10.8) Audiometría tonal.
Todo lo que acabamos de exponer constituye las audiometrías tonales, pues estas se basan en la emisión y percepción de tonos puros (de una frecuencia y se emplean en la determinación de los umbrales involuntarios (mínimo y de inconford que nos indican una parte fundamental del diagnóstico de posibles hipoacusias y como base para poder efectuar una adecuada adaptación de sus medios protésicos (audífonos) en pro de los pacientes o sujetos hipoacúsicos.
120
Capítulo 11
11.1) Audiometría Supraliminar.
Hasta ahora con la audiometría tonal liminar hemos averiguado los límites de audición inferior = umbral y superior = inconford que un sujeto posee. Pero, como dijo Lüscher: “Una sordera no puede considerarse funcionalmente esclarecida si no se conoce el comportamiento de toda la extensión del campo auditivo”. Por tanto, para poder efectuar un completo examen funcional audiológico, hemos de estudiar el comportamiento del oído a niveles superiores al umbral y, con ello, podremos apreciar las posibles “distorsiones” en los tres parámetros siguientes: Intensidad, Tiempo y Frecuencia. Vamos pues, a estudiar cada una de ellas, enlazando con la importante cuestión siguiente. 11.2) Qué es y cómo se produce el recruitment.
El recruitment llamado también en español reclutamiento, es el mas importante de los transtornos en la percepción de la intensidad y consiste en una relación anómala entre la Altura (percepción psíquica de la intensidad) y la Intensidad física o volumen del estímulo; en estos pacientes se produce un estrechamiento del campo auditivo que les lleva de no oír apenas a oír muy fuerte, sin un aumento importante en la intensidad, casi sin separación tem poral entre ambas sensaciones. Así pues, el reclutamiento (mejor hubiera sido haberlo denominado “reforzamiento”) es un fenómeno paradójico basado en la capacidad que poseen algunos oídos hipoacúsicos de no percibir el sonido a intensidades normales, mientras que, por encima de un determinado nivel, presentan la capacidad para oír igual que un oído sano o aún mejor. Fowler creyó que se trataba de un mecanismo de defensa o compensación por 121
Capítulo 11
el que se conseguía, en unas determinadas circunstancias, un cierto reagrupa igual un cierto nivel de intensidad que dispara el fenómeno. El descubrimiento de esta disfunción de la percepción de la intensidad y su localización en el Órgano de Corti (Cóclea) hizo que se estableciera la diferenciación entre corticopatías (lesiones cocleares) y lesiones retrococleares para las hipoacusias de percepción que hasta entonces existían, avanzando así, con las correspondientes pruebas, un paso muy importante importa nte para establecer un topodiagnóstico de las vías auditivas. 11.2 1.2)) Mét Método odoss y prueb pruebas as para para su detecc detección ión y medida. medida.
Existen varias pruebas pr uebas para poner en evidencia el reclutamiento, siendo siendo las más utilizadas las de Fowler, Lüscher y SISI. Veamos resumidamente cada una de ellas: 1) Método de Fowler Fowler : Consiste en la determinación de igual altura altur a de la sensación sensación binaural, com parando en la misma frecuencia, una intensidad física sonora en ambos oídos. oídos. Requiere la presencia de una diferencia de audición mínima de 30 d entre ambos oídos. Lüscher: 2) Método de Lüscher: Está fundado en la discriminación de débiles variaciones de intensidad, aplicando un sonido modulado; se practica aumentando au mentando el umbral de audición a 40 d sobre el nivel medio del paciente y sobre el que se hace oír el sonido modulado variable entre 0,25 y 5 d. La normalidad está entre 0,85 y 1,5 d. Sensibility Index): Index): 3) Método de SISI (Short Increment Sensibility Su nombre obedece a la designación del valor del índice de sensibilidad a pequeños incrementos incrementos de intensidad . Para ello, se utilizan pequeños estímulos relativamente mantenidos y sin ninguna ritmicidad. La prueba se realiza a 20 d sobre el umbral medio de intensidad aérea y se compara con estímulos de 1 d. Respuestas superiores al 80 % se considera que existe reclutamiento. Esta prueba es la que hoy en día se practica con mayor proporción proporción por ser más fácil de resolver por el enfermo enfer mo cuando no es posible utilizar la de Fowler Fowler.. Los modernos audiómetros incorporan este método automáticamente. 122
Capítulo 11
Para completar el panorama de la Audiometría supraliminar es necesario que comentemos, aunque sea brevemente, los otros dos tipos de distorsiones que enunciamos en un principio. Las distorsiones en el Tiempo abarcan dos tipos fundamentales: los fenómenos de Adaptación y Fatiga. 4) La Adaptación ticos y la prueba consiste en medir la sensibilidad auditiva durante dura nte un tiempo determinado determi nado con un tono continuo en el umbral; a esta prueba se la denomina Ton Decay. 5) La Fatiga o disminución dismi nución de la capacidad auditiva del rendimiento coclear después de un estímulo prolongado. prolongado. Su prueba pr ueba clásica clásica es la de Peys Peyser er y es de elevado elev ado ruido r uido ambiental. Diploacusias, por las cuales una misma frecuencia es percibida de distinta forma por cada cad a oído. oído. Son de muy difícil dif ícil valoración valoración audiométrica.
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Capítulo 12
12.1) Co 12.1 Conce ncepto pto de de Trau Trauma ma acústico acústico.. Sus tipos tipos:: de Primer Primer,
Antes del desarrollo actual de la Audiometría se la denominaba “Enfermedad de los caldereros” y, más modernamente, sería “de los chapistas”. Se notaba en estas profesiones que, al correr del tiempo, la audición de los interesados a una un a hipoacusia (o sordera) sordera) casi total. tot al. (cóclea cóclea)) por impactos sonoros fuertes f uertes y persistentes como los que se producen en industrias indust rias varias: var ias: estampidos, ruidos estrambóticos, estr ambóticos, explosi explosiones, ones, golpeteo de martillos mart illos o taladros de percusión, etc. Interesa mucho la composició composiciónn tonal, pues los agudos son peores que los graves, g raves, y de estos el tono de 8.000 Hz es el que más lesiones produce. El sujeto expuesto a grandes y contínuos ruidos, sin protección, los primeros días tiene t iene cefaléas. cefaléas. Después Después existe una ligera hipoacusia hipoacusia y una u na sensación de malestar en el oído, como de repleción, luego después de un corto periodo, el enfermo se acostumbra a esta nuev nuevaa situació situaciónn y es más tarde cuando que su audición audición está disminuida. Despué Despuéss de un periodo mayor, mayor, que depende depende de la intensidad a que está expuesto y de la mayor o menor resistencia coclear al daño o lesión, y por tanto, la hipoacusia va progresando cada vez más. Larsen ha estudiado audiométricamente muy bien lo que les ocurre evolutivamente a estos enfermos. Consideró tres grados en la evolución de este Grado 1.er Grado y se oye bien bien la palabra hablada pero el audiograma muestra muestr a una caída entre ent re 20 125
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y 30 d en la frecuencia de 4.000 Hz, de una octava de extensión más o menos, pero que se rehace o eleva otra vez en el extremo tonal agudo. (Fig. 69). 2.º Grado: El audigrama muestra en estos estados un mayor descenso del y abarca mayor extensión, unas dos octavas, cayendo más en las frecuencias agudas (Fig. 70). 3.er Grado miento intensos, el umbral decrece hasta los 60 d o más, abarcando una gran extensión de la zona tonal aguda, y ya no existe, en esa zona, recuperación alguna (Fig. 71). Desgraciadamente, muchos afectados sólamente ya en este grado se dan cuenta o toman conciencia de su problema, cuando ya no hay solución posible. No se sabe a ciencia cierta por qué se lesiona selectivamente la frecuencia de 4.000 Hz, a pesar de estar estimulado el oído por un ruido pantonal o utilizar experimentalmente otra frecuencia. En todos los casos se da un aumento de fatiga auditiva cada vez mayor, hasta la irreversibilidad total por las lesiones de la Cóclea. Solamente en el 1.er grado, y en condiciones especiales, es posible volver a la normalidad. Como ya algo sabemos, la nocividad del ruido depende de los siguientes factores: 1) Nivel de intensidad del ruido. 3) Frecuencia del ruido. 4) Intevalo de tiempo entre las exposiciones al ruido. Existen individuos cuyo oído (Cóclea) es muy resistente al ruido y otros son muy lábiles. Para evitar la acción nociva del ruido sobre estos individuos actuaciones: a) La periodicidad de las exploraciones auditivas será, por lo menos, anual. b) La conveniencia de una Audiometría al preempleo, para poder controlar, a posteriori, los efectos del ruido. c) Es preceptivo un reconocimiento de adaptación al trabajo, dos meses después de ingresar en este ambiente ruidoso. 126
Capítulo 12
12.2) Fatiga auditiva. Test de Peiser.
La mejor manera de determinar esta sensibilidad induvidual a los efectos actualidad para prevenir o atenuar la denominada hipoacusia profesional que Para poder efectuar la prueba correspondiente al citado test, con tonos puros, hemos de efectuar las siguientes operaciones: 1) Determinar el umbral normal, medido para la frecuencia de 1.000 Hz, por vía aérea. 2) Estimular, en la citada frecuencia, con un tono continuo (fatiga) con una intensidad de 100 d, durante 180 s (3 minutos). 4) Efectuar una nueva determinación del umbral a la frecuencia de 1.000 Hz.
Fig. 69.
1.er Grado.
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Capítulo 12
6) Determinar el umbral normal, medido para la frecuencia de 1.000 Hz, por vía ósea. 7) Repetir la intrucción 2) exactamente. 8) Repetir 3). 9) Volver a determinar el umbral normal, medido para la frecuencia de 1.000 Hz, por vía ósea. La interpretación es la siguiente: Normal . Sospechoso . Fatigabilidad netamente anormal o indicio de labilidad coclear: el desplazamiento del umbral es > 10 d. Esta prueba, insistimos, deberá hacerse previa al empleo de una persona en un ambiente ruidoso superior a los 70 - 80 d que pueda, bien por intensidad, Dr. Tato.
los datos que suministra nos informan sobre los niveles corticales de captación y comprensión. Además del Audiómetro con dispositivo para la realización de la Audiometría vocal (AV) (que es similar al de hablar con el paciente al principio de las pruebas anteriores), es conveniente disponer de una cámara cioso para el examinador; también precisa de un material elegido de listas de palabras seleccionadas y de frases, de forma que todo ello haya sido calibrado previamente. Por tanto, la audiometría vocal relaciona dos parámetros: uno (variable independiente) que es la Intensidad en d En un principio parece difícil cifrar la intelegibilidad, ya que el estímulo constituido por la palabra es eminentemente variable (conjunto transitorio de conocimiento de la lengua, la mayor o menor inteligencia del sujeto, el poder de suplencia mental, etc. 128
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Fig. 70.
Fig. 71.
3.er Grado.
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Fig.72.
en una logoaudiometría: 1 Frases, 2 Bisílabas espóndeas (las más empleadas), 3 Monosílabos, 4 Logotomas monosílabos.
A medida que aumenta la intensidad de emisión de los vocablos, irán apareciendo diferentes umbrales que serán estudiados (y anotados), así como se apoyan en un examen de rutina sobre la inteligibilidad de los vocablos del test. Estos test de inteligibilidad pueden ser efectuados con (Fig. 72): – Lista de palabras monosilábicas. – Lista de frases convenidas. vocabulario usual del sujeto (Fig. 72 y 73). En la audiometría vocal clásica se utilizan palabras fonéticamente equili bras correctamente repetidas por el sujeto a intensidades variables, lo cual permite determinar estadísticamente la curva de inteligibilidad .
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Fig. 73.
llano) empleables tanto en la detección de umbrales como test de discriminación en adultos o niños.
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Fig. 74. -
niendo la curva normotipo o de logoaudición normal en español.
La prueba se realiza con auriculares del tipo ya mencionado, en oídos separados o bien en campo libre para control protésico; se emplea también un micrófono (con o sin lectura labial), acomodándose a la velocidad que precise el sujeto, o bien con voz registrada en un material o soporte sonoro equili brado, es decir, en una cinta casette o, modernamente, en un CD (Fig. 73). En el umbral tonal (se trata de un umbral de detectabilidad), y por lo el umbral de inteligibilidad el nivel de intensidad, al cual, solo el 50 % de palabras son repetidas correctamente y viene a ser unos 20 d superior al umbral tonal ISO a 1000 Hz, lo cual permite establecer equivalencias con las curvas tonales (Fig. 74). El primer interés de la audiometría vocal es precisar el nivel real del umbral. Hay una “zona” más o menos neta en razón de la “dispersión” de rendimientos, en ese instante privilegiado en que el mensaje es reconocido. Esta imprecisión es mayor cuanto mas desequilibrio de frecuencias existe y si se suman factores de distorsión.
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Fig. 75.
Diagrama vocal que nos muestra las distintas inclinaciones de la curva normotipo para bisílabas espóndeas ( ) y monosílabos (------) (en inglés [I] y español [E])
El segundo interés del audiograma vocal es objetivar el efecto de degradación tonal sobre la inteligibilidad, así pues el desequilibrio frecuencial, la presencia de distorsiones supraliminares o la amputación de una parte del Al estudiar en la AV las posibilidades del individuo sobre el lenguaje hablado e investigar sobre los parámetros de intensidad y discriminación (es que nos proporcionan información que complementa los datos obtenidos por la audiometría tonal. umbral de inteligibilidad como en el que se obtiene el 50 % de palabras repetidas correctamente, es a esa intensidad lo que ahora denominaremos “umbral vocal liminar”, a aquel en el cual se Y llamaremos “umbral vocal supraliminar” el que estudia el porcentaje máximo de discriminación, es decir, el máximo porcentaje de palabras com prendidas y que repite el sujeto con exactitud, cualquiera que sea la inten 133
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Fig. 76.
tésica de la audición binaural de un sujeto de 22 años, que presentaba una impor tante apreciar: D: curva vocal monoauricular del OD. G: ídem del OI. D1: curva medida en campo libre, habiéndosele colocado en el OD un audífono “ear level”, regulado a un nivel confortable para la voz media. [d]: ganancia auditiva monoaural obtenida en estas condiciones (paso de D a D1) G1: curva vocal medida en campo libre, habiéndosele colocado tan solo al OI un audifono idéntico, regulado en igualdad de sonoridad con el OD, en las condiciones anteriormente mencionadas. g: ganancia monoaural necesaria para que la curva G retroceda a la curva G1 (condición realizada cuando el equilibrado audioprotésico de la audición binaural es correcto). D1 + G1: curva vocal medida en campo libre, habiéndose colocado la prótesis bin resultante del aumento de intensidad subjetiva, consecutiva a la restauración de la audición binaural simétrica.
Con los resultados del examen y con los parámetros de intensidad y de (véase Fig. 74), teniendo en cuenta que en dicha curva vocal son muy importantes las siguientes características: — Umbral de detectabilidad : El sonido se percibe, pero no se reconoce. — Umbral de audibilidad: Se reconoce el sonido, pero no se comprende el lenguaje. — Umbral de inteligibilidad: Se oye y se comprenden los vocablos en el 134
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{
Fig. 77.
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Ya se ha mencionado que el material fonético debe ser amplio en cantidad y en calidad y, en general, estar compuesto de palabras bisílabas igualmente su adquisición: cada sonido vocal debe ir precedido o seguido de un sonido consonante y puede intercalarse un sonido consonante y uno vocal o seguir En toda prueba vocal hay que tener en cuenta la atención del examinando, su actitud psicológica y la posible fatiga. prueba, realizarla monoauricularmente (primero un oído y luego el otro), con o sin lectura labial, con o sin ensordecimiento, y también binauralmente así como en campo libre (sobre todo para el control audioprotésico, posterior a la adaptación) (Fig. 76) con la voz natural o con soporte y de la Fig. 77. Una vez acabada la prueba, las curvas de inteligibilidad deben interpretarse en relación a la curva normal, que en la lista de palabras bisilábicas también se expone la forma práctica de la prueba para su representación grá . En las monosilábicas la suplencia tiene menos actuación, dándose principalmente los casos (Fig. 78): — La curva puede estar menos enderezada que la normal. — La curva puede ser paralela a la normal. — La curva puede estar más inclinada que la normal, por disminución de la inteligibilidad (hipoacusia de percepción), alcanzando distintas formas que se resumen en: muy oblicua, meseta y campana que comprenden todas las formas posibles. Las características básicas de la curva de inteligibilidad, pueden resumirse en cinco caracteres (Fig. 79): 1) Umbral de Inteligibilidad (o sensibilidad del oído para la discriminación de vocablos) es la medida en d sobre la ordenada del 50 % de la distancia que separa la curva patológica de la normotipo (A), citada. 136
Capítulo 12
2) Pendiente de la curva: Se objetiva en su intersección con el eje del mado por la tangente a la curva en este punto de intersección y el eje del 50 % (B), ídem. 3) Máximo de Inteligibilidad el punto culminante (C), 4) Porcentaje de discriminación prendidos a un nivel de intensidad situado a 35 d por encima del umbral de inteligibilidad (D), Umbral de distorsión será el nivel de intensidad vocal que corresponde al comienzo del decrecimiento de la curva cuando exista (E), í Si la curva es “en campana” este umbral corresponde a la intensidad del máximo de inteligibilidad, ya que, después decrece. tades insuperables en caso de alteraciones anatómicas, funcionales o psíquicas de las vías centrales y centros relacionados con la comprensión del lenguaje. Se utilizan alteraciones de las cualidades de la voz emitida (frecuencia, intensidad y timbre), de las cualidades rítmicas del habla (movimientos, ordenación sonora, acento), de las cualidades superiores del lenguaje (extensión, tenemos: tiempo e intensidad. Existe, además, una audiometría vocal con recepción del examinando por vía ósea, denominado “Weber vocal”, usando preferentemente para determinar el mejor estado neurosensorial para la posible recuperación del habla, y 137
Capítulo 12
Fig. 78. Distintas inclinaciones de la curva normotipo en los siguientes casos: 1. Curva normal. 2. Hipoacusia con pérdida mayor en graves. 3. Hipoacusia de transmisión o de percepción plana sin recruiment 4. Hipoacusia neurosensorial con pérdida selectiva de agudos. 5. Hipoacusia neurosensorial. Aquí sería posible un gran desequilibrio de de frecuencias o
presencia de reclutamiento si la curva tonal fuese horizontal. 6. Hipoacusia neurosensorial. Curva típica de reclutamiento.
en la Otoesclerosis. No se debe cometer el error de comparar la curva ósea de inteligibilidad normal con la de conducción aérea, pues sus normotipos son diferentes. á
Como ya dijimos cuando hablamos de las cámaras sonoamortiguadas y de los audiómetros, las pruebas más reales para comprobar la audición han de hacerse por vía aérea pero sin cascos o auriculares: en campo libre. Lo ideal sería disponer de un gran espacio y en él unos altavoces o megáfonos, situados alrededor de la cabeza del paciente y así comprobar el estado auditivo del sujeto con los audífonos, si se les ha efectuado una adaptación protésica, o a oído descubierto. Pero como esto no es posible de ordinario, se recurre 138
Capítulo 12
Fig. 79.
Curva que representa las características básicas de la curva de Inteligibilidad:
altavoces como los que todos tenemos en casa para las cadenas musicales o CD, que van conectados a una salida especial del Audiómetro, mediante puestos los auriculares, o bien para efectuarle las audiometrías liminares o vocales de una forma más natural y más propia o cercana a como van a oír en el medio en que se desenvuelva, de forma bilateral o estereofónica, con lo cual se consigue una mejora de unos 10 d por esta causa, pudiendo llevar los audífonos, si son dos, a un nivel de ganancia o volumen más bajo. En cuanto a todos los tipos de audiometría posibles, que son muchos, los tipos fundamentales son las liminares o tonales y las vocales, ya que de ambas obtenemos las informaciones precisas para llevar a cabo una buena adaptación. Con las primeras averiguamos los umbrales de mínima audición y de inconford o molestia, su tipo de hipoacusia y la ganancia que el audífono ha de suministrar, en cada frecuencia, para una audición confortable. Y mediante la 139
Capítulo 12
audiometría vocal, si tiene o no recruitment y por qué oído tiene mejor inteligibilidad, que es en principio, en el que debemos efectuar la adaptación, salvo que su pérdida sea muy grande.
140
Capítulo 13
13.1) Trastornos “normales” o más frecuentes en la Audiometría Clínica.
Entendemos por transtornos “normales” aquellos que, en la práctica diaria del audioprotesista, se presentan como habituales o más frecuentes, no porque el estado de sus oídos estén perfectamente o carezcan del más mínimo defecto o problema. Estos son: hipoacusias de Transmisión e hipoacusias de Percepción, que pueden ser cocleares (como el Trauma acústico, ya estudiado) y retrococleares, como el Neurinoma del Acústico, e hipoacusias mixtas que, a la vez, son de transmisión y percepción, junto con la presbiacusia ya explicada. Por tanto, vamos a comenzar nuestro estudio por este tipo de hipoacusias (antiguamente sorderas) más frecuentes en las que haremos especial hincapié en el tipo y características de sus audiometrías, obtenidas en Gabinetes o Clínicas de Adaptación audioprotésica. 13.2) Hipoacusias de Transmisión.
Se denominan hipoacusias de Transmisión (o de conducción) a aquellas del sonido a través del oído medio (lo que denominamos vía aérea), por causas fundamentalmente mecánicas (debido a diversas patologías que acontecen en el oído externo y/o medio). Si observamos detenidamente una audiometría en transmisión por vía ósea (<) se mantiene más o menos normal, ya que la cóclea del sujeto como su sistema de transmisión neuronal se mantienen intactos, mientras que la medida por vía aérea (O) está baja (O.D). En las hipoacusias de este tipo, el grado de afectación de la Impedancia del oído externo y/o 141
Capítulo 13
Fig. 80.
Conjunto de resultados de las más importantes pruebas de audición, en el caso de una hipoacusia de Transmisión para el lado derecho de grado moderado.
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Capítulo 13
sobre la frecuencia sonora percibida por vía aérea de la siguiente forma: a) La pérdida o disminución de “elasticidad” (o mayor “rigidez”) producidas, por ejemplo, por perforación timpánica, otoesclerosis o anquilosis de la cadena tímpano-osicular, perjudica la transmisión de sonidos de bajas frecuencias. maciones, presencia de líquidos o serosidad en la caja, colesteatoma, cuerpo extraño o tapón de cerumen, etc., provocan pérdidas de transmisión de frecuencias altas. c) Los aumentos de “fricción” producidos, por ejemplo, por mala articulación de la cadena u otros, originan pérdidas de transmisión de los sonidos de frecuencias medias. Frecuentemente, se suelen asociar estos tres factores en mayor o menor grado, por lo que la curva umbral determinada por vía aérea en el audiograma tonal aparece más o menos horizontal (pérdida pantonal), similar a una curva normal pero desplazada hacia abajo. Si observamos los diagramas de las otras pruebas complementarias, veremos que la de la audiometría vocal conserva su trazado normal, pero la intensidad necesaria para alcanzar la máxima discriminación (100 %) y el umbral de Inteligibilidad (50 %) ha de ser de mayor cuantía. 13.3) Hipoacusia de Percepción (sensorial o neurosensorial).
Este tipo de hipoacusias son las debidas a una disminuida percepción del mensaje sonoro, bien porque existen lesiones o trastornos en el órgano básico de la audición (Cóclea), denominadas sensoriales o de origen coclear (o peri féricas), o bien lo que falla es la transmisión electro-bioquímica de los nervios auditivos (Octavo par craneal), en cuyo caso se denominan neurosensoriales o de origen retrococlear (o centrales), aunque esta última sería más propia cuando la lesión se encuentra en la zona auditiva del córtex. Si observamos detenidamente una audiometría tonal correspondiente a este tipo de trastorno (Fig. 81), podemos observar que, tanto la audición por vía aérea como por la vía ósea, están igualmente afectadas, por lo que sus dos representaciones (< y O) así como en el otro oído (> y X), son descendentes y paralelas, con una diferencia menor o igual de 10 dB. Y respecto a las otras 143
Capítulo 13
Fig. 81.
Conjunto de resultados de las más importantes pruebas de un estudio audiológico en el caso de una hipoacusia de Percepción de origen coclear para ambos oídos de valor medio, con aumento moderado en OD.
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Capítulo 13
exploraciones complementarias o pruebas supraliminares de resultados positivos que contribuyen positivamente al establecimiento de diagnóstico topo recruiment o reclutamiento. de origen retrococlear es necesario acudir al estudio de unos PEATC u otras pruebas (Rx, TC, RM ). Otra característica muy propia de este tipo de afectaciones es que en la audiometría vocal suelen aparecer curvas con meseta (véase Fig. 79), que no alcanzan el 100 % de discriminación, por mucho que se eleve la intensidad de la voz. En los casos en que exista reclutamiento (R+), es frecuente encontrar un descenso de la máxima discriminación a medida que aumenta la intensidad, después de culminar el cenit de la meseta. 13.4) Hipoacusias mixtas.
Como su nombre indica, son hipoacusias que participan, a la vez cultades de transmisión y de percepción en el mismo oído. Ello es debido a que su patología causal afecta, simultáneamente, tanto a las estructuras del oído externo y/o medio como a las de la cóclea y/o vía nerviosa auditiva (Fig. 82). En la Audiometría tonal se observa que la caída de los umbrales de vía aérea y de vía ósea son superiores a 20 dB, y existe entre ellos una diferencia superior a 10 dB. En las pruebas complementarias o supraliminares tales como la audiometría vocal podrá aparecer una curva semejante a la de transmisión o a la de percepción, según cual de las dos sea predominante. 13.5) Audiometrías en problemas del oído medio.
Las patologías o trastornos de enfermedad que acontecen en la parte media del oído, de muy diversa etiología y algunas con riesgo de graves complica camino hacia el oído interno. Según su grado, el número y clase de sus estructuras anatómicas afectadas, así será la cuantía o grado de la hipoacusia de conducción o transmisión provocada. Dentro de esta clase vamos a estudiar las más generales o frecuentes:
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Capítulo 13
Fig. 82.
Conjunto de resultados de las más importantes pruebas de un estudio audiológico en el caso de una hipoacusia mixta en el lado izquierdo en grado avanzado o fuerte.
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Capítulo 13
a) Hipoacusias producidas por lesiones agudas o crónicas en el oído medio, sin desgarros o roturas de la membrana timpánica. Estos trastornos congestivos son producidos normalmente por: infecciones agudas o crónicas de la caja timpánica como otitis, otosalpinginitis, reagudizaciones otíticas, barotraumas, etc. Anatomopatológicamente, se traducen de la caja y la cadena tímpano-osicular, que puede manifestarse desde un simple aumento de espesor de la membrana timpánica, produciendo una leve miringitis, hasta el edema de toda la mucosa, incluida la que recubre ambas puesto que aumenta la fricción y la rigidez (Fig. 80), aunque esto no es del todo exacto ya que también aumenta la masa, por lo que también puede darse una ligera caída en agudos, pero nunca suele pasar de 50 dB. Estas hipoacusias casi siempre involucionan hacia la normalidad, una vez que disminuye el fenómeno congestivo que las originó. Si destruyen algún elemento básico de la caja pasan a otra clase de hipoacusia que más adelante estudiaremos. b) Lesiones con líquido (o mucus) en la caja (sin) perforaciones de la membrana. Algunos trastornos o lesiones agudas o crónicas pueden producir alguna cantidad de líquidos en el interior de la caja tímpano-osicular: que, en general, resultan ser exudados o transudados, pero a veces, pueden ser (al salir) purulentos (otorreas) o hemáticos (otorragias). Esto puede ocurrir después de algún episodio como los descritos en el anterior apartado, cuyo exudado a veces no encuentra el camino para su evacuación o como tam bién ocurre en el caso de un hemotímpano o de una otosalpinginitis con la Trompa de Eustaquio cerrada, o bien un barotrauma (trastorno producido por el mecanismo íntimo de la transmisión obstaculizado por un aumento en la masa implica que la caída en agudos existe en todos los casos. Pero como el líquido llena casi siempre toda la caja, o incluso puede estar sometido a presión, habrá también una alteración en la rigidez. Todo lo cual, nos lleva a un una hipoacusia de transmisión (Fig. 83). Si no se realiza un tratamiento adecuado, de larga duración, termina por desarrollar una Otitis adhesiva crónica 147
Capítulo 13
Fig. 83.
Audiometría tonal de ambos oídos, con una hipoacusia de transmisión moderada, pantonal en el OD, correspondiente a una otitis adhesiva crónica. En el OI, ligera afectación en las frecuencias graves postotítica.
(fusión cicatrizal), con una timpanoesclerosis y anquilosis (o mayor rigidez) de la cadena tímpano-osicular. objeto de restaurar momentáneamente las presiones, y hacer inmediatamente otra audiometría, y así nos daremos cuenta más exactamente del grado de lesión, lo que serviría para establecer el posible diagnóstico audiológico. También, en algunos casos, puede aparecer una curva de hipoacusia mixta (Fig. 82) debido a la presión ejercida por el líquido sobre las ventanas, lo cual cambia la hidrodinámica normal de los líquidos endolaberínticos del oído interno (Cóclea), o también que ocurran fenómenos vasomotores de origen c) Otoesclerosis. En la Otoesclerosis primaria, no se conocen aún las causas. Se produce un o bilateral) que comienza alrededor de la ventana oval y afecta a la platina del estribo y regiones próximas. La frecuencia de aparición es mucho mayor en las mujeres (8/1), con cierta predisposición familiar (factores genéticos) 148
Capítulo 13
Fig. 84.
Audiometría tonal en ambos oídos que presenta una hipoacusia de transmisión bilateral consecuente a una otoesclerosis incipiente con predominio de pérdida en graves por efecto del aumento de rigidez en el movimiento de la cadena osicular.
Fig. 85.
Audiometría tonal de ambos oídos, que presenta una hipoacusia pantonal de tipo mixto, causada por otoesclerosis de grado avanzado, bilateral y casi simétrica.
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Capítulo 13
con agravación durante el embarazo (factores hormonales). La inmovilización del estribo va provocando una rigidez progresiva en la transmisión del sonido hacia el oído interno. Como pruebas más aconsejables podemos en su Audiometría tonal aparece una pérdida inicial en graves (Fig. 84) y más tarde pantonal. Cuando se lesiona el órgano sensorial, por alteración de los líquidos laberínticos (perilinfa y endolinfa), se transforma en una hipoacusia mixta (Fig. 85). Existen enfermedades óseas generales con manifestaciones otológicas, como son la osteogénesis imperfecta, la enfermedad de Paget y la órganos. d) Colesteatoma. Se considera como factor predisponente del colesteatoma primario la entrada en la cavidad tímpano-osicular del revestimiento epidérmico de la timpánico. El colesteatoma secundario (no se trata de otra clase sino del segundo estado de afectación) surge tras la retracción de la porción tensa (Timpanoesclerosis), de forma que en el epitelio ectópico es muy impor granulomatoso que va creciendo a la vez que erosiona al hueso adyacente (osteítis) y destruye las estructuras en el epitímpano. Tiene una sintoma muy fétida (típica), perforación y tímpano deformado. Respecto de lo que más nos interesa, el grado de hipoacusia de transmisión que produce suele ser variado y progresivo según la evolución de las estructuras afectadas. En la fase inicial hay pérdida de agudos, siendo pantonal posteriormente. Puede llegar a ser mixta cuando se complica con una en una enfermedad grave, muy destructiva e invalidante para la audición y con riesgo de graves complicaciones incluso a nivel cerebral.
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Capítulo 13
Fig. 86.
Audiometría bilateral que indica una hipoacusia de transmisión en ambos oídos, asimétrica debida a Colesteatoma en estado inicial en OI y más evolucionado en el OD. La afectación laberíntica del OD añade una pérdida neurosensorial coclear, pasando a ser una hipoacusia mixta en este oído.
13.6) Afectaciones del oído interno y de las vías auditivas.
Cuando por causas muy diversas se produce una agresión sobre el oído interno que está acompañada de hipoacusia, suelen acompañarse otras alte coclear: hipoacusia de percepción progresiva, distorsiones en el tono o tonalidad (Diploacusia) y de la altura del sonido (reclutamiento), acúfenos persistentes y vértigos frecuentes (pero no constantes). Si inciden varias causas de afectación coclear, aunque no sean simultáneas en el tiempo, cada una de ellas lesiona irreversible y progresivamente al órgano sensorial auditivo. a) Hipoacusias de percepción debidas a infección. Toda infección del oído interno, cualquiera que sea el germen productor, ocurre con una hipoacusia con caída en la vía ósea. Esta hipoacusia es irreversible posteriormente, quedando un descenso permanente, sobre todo en los tonos agudos. La curva audiométrica varía extraordinariamente según el asiento y la extensión de los daños, desde una ligera caída en algunas frecuencias hasta la anacusia total (Fig. 87). 151
Capítulo 13
Fig. 87.
Audiometría de ambos oídos que muestra una hipoacusia mixta avanzada producida por una laberintitis en OI a causa de una infección viral o bacteriana.
No existe nada característico. Lo mismo ocurre en las laberintitis traumáticas, sean por accidente o producidas por alguna intervención en el oído. Como es normal, el laberinto posterior toma parte en el cuadro patológico, por lo que las pruebas vestibulares nos ayudarán a profundizar en el conocimiento de las posibles causas. b) Presbiacusia. La Presbiacusia es en la audición, lo que la Presbicia es para la visión. Se trata de una pérdida progresiva de la audición, debido al envejecimiento aún no conocidos que podrían ser bien genéticos o vasculares que, en algunos minante degeneración de las células sensoriales que origina una hipoacusia perceptiva de origen coclear, y de las neuronas del ganglio espiral (origen Suele ser bilateral y prácticamente simétrica, afectando, en primer lugar, a las frecuencias agudas y, progresivamente, a medias y graves (Fig. 88). En la 152
Capítulo 13
las que contienen sílabas con letras de formantes agudos, lo que les incapacita para participar en las conversaciones de varias personas (hipoacusia social). Están más profundamente afectados los hombres que las mujeres, como ya vimos en 5.2 y, en concreto, en la Fig. 29. c) Hipoacusias producidas por Ótotóxicos. La cóclea es extraordinariamente lábil para toda clase de tóxicos, tanto sean endógenos como exógenos (daño irreversible en las células sensoriales auditivas y, a veces, vestibulares). A causa de los primeros, como residuo de enfermedades metabólicas, se encuentran las hipoacusias producidas por diabetes o hiperuremia. También pueden venir producidas por toxinas producidas por bacterias en el curso de enfermedad infecciosa, sobre todo si se hallan en el oído medio. Entre las producidas por ototóxicos exógenos tenemos los antibióticos aminoglucósidos: estreptomicina, gentamicina, tobramicina, amikacina, neomicina, espectinomicina, kanamicina. Otra clase de antibióticos: eritromicina, vancomicina, viomicina, cloranfenicol, cloroquina. Algunos diuréticos: ácido etacrínico, furosemida. Algunos analgésicos:
Fig. 88.
Estudio audiométrico que indica una hipoacusia de percepción, debida a una Preesbiacusia avanzada, con su típica caída progresiva en frecuencias altas, medias y bajas, bilateral y casi simétrica.
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Capítulo 13
Fig. 89.
Audiometría en ambos oídos que muestra una hipoacusia de percepción, producida por lesión coclear de ototóxicos (en concreto Kanamicina), con pérdida pantonal de moderada intensidad, bilateral y prácticamente simétrica.
salicilatos o sus derivados como el ácido acetil salicílico (aspirina). Otras drogas: quinina (contenida en la conocida tónica Schweppes y que antiguamente se tomaba para combatir la malaria), cisplatina, etc. Así como toda clase de tóxicos industriales: mercurio, plomo, arsénico, azufre, benzol y otros com puestos orgánicos. La toxicidad depende del tipo de sustancia, dosis, tiempo de administración o impregnación, capacidad de eliminación renal, modo de aplicación y sensibilidad individual a sus efectos. La hipoacusia producida en todos los casos es de percepción, bilateral y prácticamente simétrica, con caída en agudos al principio y frecuentes acúfenos que después se transforma en pantonal (Fig. 89). Puede haber vértigos y alteraciones del equilibrio si llega a afectar al laberinto primario. d) Hipoacusia producida por el hydrops laberíntico. En la enfermedad o síndrome de Ménière, por causa desconocida, se incrementa momentáneamente la presión endolinfática, lo que provoca pequeñas roturas en el laberinto membranoso. La mezcla de endolinfa y perilinfa altera el potencial endococlear de las células sensoriales que quedan inactivadas. Su evolución va típicamente acompañada de episodios de vértigo, hipoacusia 154
Capítulo 13
y acúfenos (se añaden náuseas, vómitos y otros síntomas vegetativos) provocados por una alteración de la presión, volumen y composición de los líquidos endolinfáticos (hydrops endolinfático). Pasada la crisis aguda, desaparecen los síntomas pero, según el número de episodios sufridos, el daño coclear va en aumento y se va haciendo irreversible. Al inicio provoca una ligera hipoacusia de percepción, coclear unilateral que afecta a las frecuencias graves (Fig. 90). En fase más avanzada llega a ser pantonal, de grado profundo (Fig. 91) y con acúfenos persistentes. e) Hipoacusia causada por los traumas craneanos. Estas lesiones auditivas pueden acontecer de dos formas, según se produzca un trauma en la cabeza sin fractura del hueso temporal o con fractura del mismo. En el primer caso, se produce una hipoacusia de percepción que ocurre en el oído homolateral y, alguna vez, en el contralateral. En su estudio audiométrico se encuentra una curva parecida a la del Trauma acústico, o sea, una caída situada en la frecuencia de 4.000 Hz, principalmente, de diferente grado de intensidad, llegando hasta una hipoacusia muy profunda con restos auditivos o con anacusia (Fig. 92). En estos últimos casos, el labe trauma craneal varían mucho, pero las dos vías descienden siempre unidas más o menos paralelamente. Así como presencia de reclutamiento en todos los casos pero distintas logoaudiometrías según las lesiones. En los casos graves siempre hay transtornos cocleares. En el segundo caso, es decir, cuando hay rotura del temporal, puede originar una hipoacusia de transmisión, una de percepción pura o una mixta con ambos componentes. Si la línea de fractura está en dirección sagital puede, aunque es raro, afectar la caja timpánica, dislocando sus huesecillos, en tal caso la curva audiométrica será la típica de una hipoacusia de transmisión, la cadena puede llegar a luxarse con lo que la vía aérea desciende, mientras que la ósea se mantiene normal. Si la fractura llega también al oído interno, se produce una hipoacusia de tipo mixto, una de percepción pura y hasta la cofosis total según el lugar y la profundidad de la rotura. Si la fractura es transversal, puede abrir el espacio laberíntico, hiriendo el delicado órgano coclear y el vestibular, produciéndose una hemorragia endolinfática que termina en una laberintitis traumática, cofosis total y demás signos laberínticos. 155
Capítulo 13
Fig. 90.
Audiometría de ambos oídos que muestra una hipoacusia de percepcíón unilateral que afecta a los graves, por lesión de las células sensoriales más apicales de la cóclea, causada por la enfermedad de Menière en sus fases iniciales.
Fig. 91.
Audiometría que muestra la enfermedad de Menière en fase avanzada , causando pérdida sensorial pantonal intensa en OD y ligera caída en graves en el OI (bilateral asimétrica).
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Capítulo 13
f) Hipoacusia por neurinoma (o neuritis) del nervio acústico. nervio por infección del virus herpes zoster, va acompañado de hipoacusia perceptiva retrococlear profunda, intenso dolor neurálgico, vértigo, nistagmo, (importante). Superada la infección, la audición se recupera ligeramente, pero queda una pérdida irreversible. Suele ser unilateral. El neurinoma del acústico (tumor benigno de la envoltura mielínica del que, por esta causa, degeneran. También afecta a los nervios vestibular (vértigos), al nervio facial (parálisis) y trigémino (dolor y parálisis facial) y, a veces, al troncoencéfalo y cerebelo (clínica neurológica). La hipoacusia que origina suele ser unilateral, cayendo sobre todo en las frecuencias medias lenta, progresiva e irreversible que termina afectando a todas las frecuencias
Fig. 92.
Audiometría típica de un trauma craneano, sin rotura del hueso temporal , con hipoacusia perceptiva , con caída en 4.000 Hz en el OD y una hipoacusia mixta profunda en OI con restos auditivos.
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Capítulo 13
Fig. 93.
Audiometría que muestra una hipoacusia neurosensorial retrococlear en el neurinoma del nervio acústico que
(pantonal). Puede intentarse curar con cirugía, pero los daños en el nervio son irrecuperaables. g) Alteraciones centrales de la audición. La agnosis acústica (hipoacusia psíquica, afasia sensorial o audiomudez sensorial) se debe a una lesión en la vía nerviosa auditiva (hipoacusia neurosensorial retrococlear) bien por traumatismos craneoencefálicos, encefalitis, o lesiones pre, peri o posnatales del sistema nervioso central. En estos casos frecuencia se reconoce tarde, por lo que el pronóstico no es favorable (es necesario emplear EEA o PEATC). Es muy conveniente diferenciarla de la disfasia o desarrollo retardado del lenguaje, con audición normal.
158
Capítulo 14
14.1) Técnicas para investigar las hipoacusias en niños: métodos del neonato, de Suzuki y Peep - Show. Garaje de Perelló y otros.
Aproximadamente, un uno por mil de los niños recién nacidos tiene una hipoacusia de percepción importante. Dentro de ellos un 2 % ingresados en una UCI tiene una pérdida auditiva considerable. Vamos a exponer, a continuación, los métodos más importantes de exploración del niño, posiblemente hipoacúsico. Comencemos con los recién nacidos: es muy de desear que la detección del niño con defectos de audición se efectúe lo antes posible y en cualquier caso antes de los seis meses. En Estados Unidos la media es de dos años, con notable retraso sobre los seis meses mencionados. La estimulación se realiza con intrumentos que generan estímulos sonoros complejos, de frecuencia modulada, intensidad y tiempo calibrados, provocados a una distancia de unos 20 cm de cada oído (campanillas) (Fig. 94). Las respuestas positivas consisten: - Muecas de su cara. - Cambios del estado inicial. Marion Downs de U. de Colorado y Veit y Bizaguet en Francia han publicado extensamente sobre este tipo de exploración. De esta forma, se puede hacer una primera evaluación, indicando a los padres la necesidad de posteriores controles en los cambios de los niños que no respondan correctamente a los estímulos mencionados. 159
Capítulo 14
Fig. 94.
desde su nacimiento hasta los dos años, que hacen visible su maduración nerviosa auditiva.
160
Capítulo 14
En un intento de sistematizar la prueba y valorar pequeños cambios de actividad del niño, que puedan interpretarse como respuestas al estímulo acústico, se ha utilizado en la Universidad de Stanford (USA) y en otros 14 hospitales un audiómetro de detección hipoacúsica para neonatos: denominado el CribO-Gram. En él se estimula mediante un sonido complejo de 3.000 Hz durante treinta veces (Fig. 95). Un detector de movimientos muy sensible está colocado debajo del soporte de la incubadora y registra las respuestas, que son analizadas por un microprocesador durante 10 s antes de la estimulación y las compara con el movimiento durante el segundo de estímulo y los 2,5 s siguientes. Si esto no diera resultados convincentes, es conveniente someterle a una EEA para infantes (Fig. 96). Más adelante, los padres del niño que no comienza a hablar al año, acuden en busca de una correcta valoración de la audición del niño, previa a la tera en el niño no podemos contar con la misma colaboración que con el adulto. Antes de pasar a describir los distintos métodos a utilizar, consideramos oportuno exponer unos consejos generales que son importantes: 1) En toda exploración infantil es preciso familiarizarse con el niño para Nada mejor que disponer de una habitación adecuada y debidamente decorada, con varios juguetes que animen al niño (¡nada de batas blancas!). 2) Aconsejamos la presencia de los padres o de la madre, para que el niño no se encuentre aislado o extraño. Esta presencia deberá ser pasiva y no deben intervenir en el desarrollo de la prueba (los padres son muy dados a hablar o 3) Hay que comenzar siempre la exploración con una frecuencia grave y de bastante intensidad. Preferiblemente en el lado donde se supone mejor audición. A este tipo de pruebas se denominan genéricamente: Audiometría del juego. Esta segunda prueba se denomina: a) : Este método fue descrito por Suzuki y Ogiba en 1959 y es el indicado para orientación hacia el foco sonoro que, como sabemos, aparece a los 4 meses. 161
Capítulo 14
La participación del niño en él es escasa, ya que solo precisamos que gire su cabeza hacia el foco sonoro. Si se condiciona, se gira al oír el sonido para así poder ver el muñeco iluminado y en movimiento que aparece a continuación en el mismo lado (Fig. 97). Se realiza en campo libre y es conveniente la proximidad del niño a los altavoces (situados por encima de los muñecos) para evitar pérdidas por la distancia y también el efecto del local que podría alterar la calibración. La respuesta es global de los dos oídos y no es posible diferenciar uno del otro, a menos que se empleen auriculares (salida a los auriculares en lugar de los altavoces). A estas edades el desarrollo auditivo no se ha realizado plenamente y hay que aplicar correcciones que tengan en cuenta las pérdidas debidas a la edad: ---- Entre 2 1/2 y 3 años --------------------------------- 10 d ---- “ 2 y 2 1/2 “ ---------------------------------------- 15 “ ---- “ 1 y 2 “ ------------------------------------------- 20 “ ---- Antes del año ----------------------------------------- 30 “.
Fig. 95.
Esquema que muestra la instalación de un sistema Crib-O-Gram con el altavoz a la derecha y el detector y procesador delante.
162
Capítulo 14
Fig. 96. Neonato
sometido a un moderno equipo de potenciales evocados auditivos de estado estable, para determinar la pérdida auditiva, según las frecuencias de un
b) Método de Peep-Show. Fue descrito por Dix y Hallpique en 1947, es el sistema más usado con el diorama tipo tren o con proyecciones. En la versión española y para obligar mejor al niño a participar, el espectáculo queda dentro de una caja (Fig. 98). Si el niño participa, se ilumina el paisaje, que se hace entonces visible (ya que en un principio la caja es opaca y negra) salvo un cristal delantero, y el tren se pone en movimiento. Hay posibilidad de estimulación visual y acústica al mismo tiempo o acústica solamente. Se le colocan los auriculares (siempre en plan de juego) y se adiestra al niño para que, cuando reciba el estímulo, apriete una de las dos palancas, situadas a los lados de la caja. A continuación, el tren se mueve en el paisaje iluminado. Si el niño aprieta sin que el explorador haya emitido el estímulo, el juguete no se pone en movimiento. Si el niño se condiciona al sonido, pulsa tan pronto lo oye y tenemos una respuesta positiva que nos permitirá realizar el audiograma variando la 163
Capítulo 14
oído. Si se condiciona a la luz pero no al sonido, no oye, pero su comportamiento intelectivo es bueno, ya que es capaz de asociar la percepción del estímulo visual con la realización motriz. Si no se condiciona ni a la luz ni al sonido, tiene transtornos de tipo central. Existen otros métodos parecidos, como el Garaje de Perelló (Fig. 99) y otros, con variados juguetes y también observando el comportamiento y las reacciones del niño en una cabina con campo libre, en la que se han situado muñecos con altavoces dentro. Un buen explorador puede realizar audiogramas con juegos simples, pero los métodos descritos permiten sistematizar la prueba y obtener buenos resultados por personal no especializado o especialmente preparado y con niños hipoacúsicos, así como también en
Fig. 97.
Dibujo que muestra un instrumento (o juguete) de Suzuki, para efectuar una adecuada audiometría infantil.
164
Capítulo 14
Fig. 98.
Dibujo que muestra un instrumento (o juguete) de Peep-Show, para efectuar una perfecta audiometría infantil.
Fig. 99.
Dibujo que muestra un Garaje de Perelló (o juguete), para efectuar una posible audiometría infantil.
165
Capítulo 14
14.2) Método de Screening
Se denomina así a la serie de procedimientos necesarios para efectuar reconocimientos auditivos masivos, tanto de recién nacidos, niños en edad escolar o adultos que trabajan en centros con gran cantidad de personas, como fábricas, almacenes o cuarteles del ejército. Normalmente, se realizan “en grupo” salvo en el caso de los neonatos que habrá de efectuarse individualmente. a su vez, con 20 o 30 cascos auriculares. El material vocal consiste en unas cifras del 0 al 9, agrupadas por tríos, y cada grupo de tres cifras es separado por un intervalo de 4 s. Por último, cada uno de estos grupos se transmite a una intensidad decreciente, de 5 en 5 d, desde 30 d por encima del nivel de referencia hasta 3 por debajo. Este nivel de referencia es de 0 d, arbitrariamente elegido y que corresponde al nivel medio o estándar en el cual una serie de sujetos normoyentes oye las listas de cifras. Cada sujeto examinado debe escribir en una hoja impresa y en unas casillas determinadas las cifras que oye. Pero a pesar del material encumbrante y costoso, así como los resul screening (o colectivos) parece elevado en relación con el que puede alcanzarse con pruebas más simples e individuales (como las ya descritas, aunque últimamente en España se ha dado una Ley que obliga a efectuar este tipo de pruebas a todos los neonatos) y, por esta causa, hasta ahora estos métodos no han sido obligatorios o vulgarizados.
166
INTRODUCCIÓN A LA AUDIOPRÓTESIS
Capítulo 15
15.1) ¿Qué es un audífono?
167
Capítulo 15
batería.
micrófono
Fig. 100
168
Capítulo 15
Fig. 101
Fig. 102
169
Capítulo 15
Fig. 103
trimmers
170
Capítulo 15
Fig. 104
altavoz auricular 171
Capítulo 15
pila batería 15.3) Clases de audífonos.
Retroauriculares 172
Capítulo 15
Fig. 105.
173
Capítulo 15
Fig. 106
* invisibles CIC
174
Capítulo 15
15.4) Anamnesis.
175
Capítulo 15
176
Capítulo 15
15.5) Métodos de adaptación.
177
Capítulo 15
estereofónica 178
Capítulo 15
óseo 179
Capítulo 15
ción
primero 180
Capítulo 15
181
Capítulo 15
Fig. 107
Fig. 108
182
Capítulo 15
Fig. 109
183
Capítulo 15
Fig. 110.
184
Capítulo 15
15.7) Medidas acústicas a nivel timpánico: medidas “in situ” e “in vivo”.
185
Capítulo 15
Fig. 111
186
Capítulo 15
Fig. 112
Fig. 113
187
Capítulo 15
Fig. 114
188
Capítulo 15
Transferencia 189
Capítulo 15
Fig. 115
190
Capítulo 15
191
Capítulo 15
Fig. 116
Fig. 117
192
Capítulo 15
193
APÉNDICE 1 Para poder asimilar mejor los conceptos y fórmulas del apartado 6.1 del capítulo 6 es necesario entender primero los conceptos de Impedancia y otros, aplicados a un Sistema ELÉCTRICO, que es el más sencillo, explicado en Física General de primer curso, o incluso en el antiguo preuniversitario. Para ello vamos a considerar un sistema formado por un Circuito Eléctrico de corriente alterna (véase Fig. 1A ), el cual está formado por una Resistencia R normal, como la de la plancha eléctrica de nuestra casa, una Autoinducción L, como las Condensador C o Capacitancia que posee la propiedad de poder ser atravesado por la corriente alterna, pero no por la coriente continua, todo esto en cuanto a elementos resistores o capaces de presentar una impedancia (o resistencia). En cuanto a elemento excitador contamos con un generador de corriente alterna que produce una diferencia de potencial dada por la expresión: V = V 0e , (en realidad se trata de un MVA) que, por causa de la Impedancia que presentan todos los elementos descritos anteriormente Ze, da lugar, como respuesta, a una intensidad alterna I , de forma que esta impedancia eléctrica (medida en ohmios) será (Fig. 2A): Ze
V =
I
=
2
R
+
X
2
,
(1)
en donde R es la Resistencia (se mide en ohmios) y X = X L X C (2) es la reactancia total (también se mide en ohmios) que como vemos es la diferencia entre la reactancia inductiva X L y la rectancia capacitiva X C , que tienen por valores separados: (3) X L L fL, 195
Apéndice 1
donde es la velocidad angular de la vibración eléctrica alterna y X C
1 1 , C 2 f C
(4)
O sea que resulta (según la Fig. 2A):
Fig 1. Diagrama de un Circuito Eléctrico, con generador de corriente alterna (V) (excitación), con una Resistencia (R), una Autoinducción (L) y una Capacidad o Condensador (C), todos colocados en serie y el valor de su Impedancia. Siendo I la intensidad eléctr ica que recorre el circuito (o respuesta). Fig. 1A.
196
Apéndice 1
Esquema que representa la disposicion vectorial de los factores complejos * que intervienen en el cálculo de la impedancia del Circuito Eléctrico anterior Fig. 2A.
Si queremos conocer (Fig. 1A), los valores de la diferencia de potencial entre: 1) los extremos de la Resistencia, será: V R = RI , (Ley de Ohm) (6)
2) los extremos de la Autoinducción vale: 3) los extremos de la Capacidad, será: VC
* En realidad, ambos componentes: complejo: Z = R + iX . e
X y R e se
1 C
I . dt
(8)
tratan de los dos componentes de un número
e
197
APENDICE 2 En este nuevo apéndice vamos a estudiar el caso de un Sistema Mecánico el que se desliza un cuerpo de masa M , que se arrastra con una v o velocidad (respuesta), ya que de ella “tira” una Fuerza F (elemento excitador), con un Parámetro de Rozamiento (o fricción) , creándose una Fuerza de Rozamiento F y sujeta a un muelle que posee una Rigidez Mecánica S m , que también origina otra Fuerza hacia atrás, F s o Fuerza de Rigidez. Aquí ya podemos plantear las siguientes Equivalencias con el caso estudiado anteriormente (Apéndice 1): R (Resistencia eléctrica) R (Parámetro de fricción) (9) L M (Masa del cuerpo), (10)
C Capacidad
1 Sm
(Compliancia mecánica o Elasticidad) = Cm,(11)
resulta, en este caso, aprovechando las equivalencias anteriores, el valor de la Impedancia Mecánica total será (véase Fig. 4A)
donde X m es la Reactancia Mecánica total, siendo X M la Reactancia de Masa y vale: X M M 2 f .M , (13) así como X S es la Reactancia de Rigidez y vale: S S 1 X S m m , (14) f C 2 m por tanto, la Impedancia Mecánica total será: 198
Apéndice 2
ciales en los extremos de los tres elementos eléctricos Fig. 1A señalados en Fig 3A, como fuerzas:
FR
Z m R2 ( X M X S ) 2 Fig. 3A. Diagrama que representa la disposicion de los elementos que componen un Sistema
mecánica y la sub-M: de masa.
199
Apéndice 2
Esquema que representa la disposicion vectorial de los factores complejos que intervienen en el cálculo de la Impedancia Mecánica del circuito mecánico anterior Fig. 4A.
1) El valor del módulo de la Fuerza de Rozamiento: F R R .v, 2) El valor del módulo de la Fuerza Impulsora:
(16)
3) El valor del módulo de la Fuerza de Rigidez: v.dt.
(18)
en donde es el desplazamiento vibracional de la masa; es decir: d v o bien que : v.dt. (19) dt Entonces, comparando estas expresiones con las encontradas en (6), (7) y (8), resultan las equivalencias siguientes: Excitación: V F (20) y por otra parte R R ; L M (21) Respuesta: I v; C C m Con todo este bagaje físico-matemático ya estamos en condiciones de “enfrentarnos” con la última parte relativa al oído como un Sistema Mecanoacústico con unas ecuaciones similares a las de ambos Apéndices.
}
Igual que antes, ambos componentes X m y R representan los dos formantes de un número complejo: Zm R i X m
200
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