Atlas de Prótesis de Coronas y Puentes (Copia de NXPowerLite)

ATLAS , DE

PROTESIS DE CORONAS Y PUENTES Planificación sinóptica de tratamiento

Praf. Dr. Dr. h.c. Niklaus P. Lang, M.S. Direktor--der Klinik tür Parodontologie und Brückenprothetik der Universitat Bern

Dr. med. dent. Beatrice E. Siegrist Guldener, M.S. Externe Oberarztin der Klinik tür Parodontologie und Brückenprothetik der Universitat Bern

Prólogo de

Sigurd P. Ramfjord

1.019 figÜras, la mayoría en color, con 1.318 ilustraciones

MASSON, S.A. MASSON

ID

~~~r

~

Barcelona - Madrid - Paris - Milano - Asunción - Bogotá - Buenos Aires - Caracas - Lima - Lisboa - México Montevideo - Rio de Janeiro - San Juan de Puerto Rico - Santiago de Chile

MASSON, SA Avda. Príncipe de Asturias, 20 - 08012 Barcelona MASSON, SA 120, Bd. Saint-Germain

- 75280 Paris Cedex 06

MASSON S.PA Via Statuto, 2 - 20121 Milano Traducción Dr. Ignacio Navascués Benlloch y Montserrat

Jané i Magallón

Revisión científica Dr. Jordi Samsó Manzanedo Profesor Asociado de Prótesis Estomatológica, Facultad de Odontología, Universidad de Barcelona Dr. Joaquín Nogueras Clemente Profesor Asociado de Prostodoncia y Oclusión, Facultad de Odontología, Universidad de Barcelona

Nota importante: La Medicina como ciencia está en continuo progreso. La investigación y la experiencia clínica amplían nuestros conocimientos y especialmente en lo referente al tratamiento y a la terapéutica medicamentosa. Siempre que en esta obra se haga una referencia a la dosificación o a la aplicación puede el lector estar seguro de que los autores, el director y la editorial han realizado un gran esfuerzo para que estos datos se correspondan exactamente con la actualidad científica en el momento de la terminación de esta obra. Sin embargo, se insta a quien utilice un preparado a que compruebe el prospecto correspondiente, con objeto de determinar bajo su responsabilidad si las recomendaciones que allí se explicitan en cuanto a la dosificación o a la atención que debe prestarse a las contraindicaciones se apartan de los datos contenidos en este libro. Con ello queremos hacer referencia no sólo a aquellos preparados raramente utilizados o a aquellos recientemente aparecidos en el mercado, sino también a aquellos cuya utilización ha sido limitada por el .Bundesgesundheitsamt (Ministerio de Sanidad). Los lectores que no pertenezcan a la República Federal de Alemania deberán guiarse por la normativa de las respectivas autoridades nacionales. No se han señalizado especialmente los nombres registrados. De la falta de esta indicación no debe deducirse que se trata de nombres no registrados.

Reservados todos los derechos. No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperación o transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento, sea éste mecánico, electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro, sin el previo permiso escrito del editor. Ilustración de la cubierta Monumento megalítico de Stonehenge Variaciones videofotográficas de Urs Grunder @ 1995. Masson, S.A. Avda. Príncipe de Asturias, 20 - Barcelona (España) ISBN 84-458-0080-9 Versión española Versión española de la obra original en lengua alemana Kronen- und Brückenprothetik: Synoptische Behandlungsplanung de Niklaus P. Lang y Beatrice E. Siegrist Guldener, publicada dentro de la serie Farbatlanten der Zahnmedizin por Georg Thieme Verlag de Stuttgart @ Georg Thieme Verlag

- RüdigerstraBe,

14 - D-7000 Stuttgart

30

ISBN 3-13-710801-2 Edición original

Depósito Legal: B. 35.371 - 1994 Composición y compaginación del texto: Grafic-5, S.L. - Riera Blanca, 115 bis-117 - Barcelona (1995) Impresión de las láminas: K. Grammlich, Pliezhausen Impresión del texto: EGS - Rosario, 2 - Barcelona (1995) Printed in Germany and Spain

Prefacio

gicos orales y los restauradores a través de los incontables estudios, controlados a la perfección por ellos mismos, lo cual ha significado la apertura de nuevos caminos para la odontología restauradora. bargo, ello debe tener lugar en un órgano masticatorio La intención de los autores presenta con todo detalle sano, que, a su vez, presente una serie de elevadas exigenla filosofía de tratamiento de Berna, desarrollada a partir cias al odontólogo que efectuará el tratamiento. La elabodel grupo escandinavo y completada en colaboración ración de una base sana requiere unos amplios conociconjunta durante 20 años. Los principios de tratamiento mientos de periodoncia y endodoncia. Dado que fueron dilucidándose en el transcurso de los años, otorúnicamente deben emplearse para la restauración pilares gándoles un reconocimiento tal, que se recomendara de dentales tratados periodontalmente y en ocasiones endoforma indiscutible entre los especialistas. La división de dónticamente, en este ATLASse ha hecho especial hincaeste ATLASen tres partes presenta su contenido en una sepié en el tratamiento previo o inicial. Con objeto de pocuencia lógica para el estudiante de odontología y el der tratar con éxito a los pacientes que presentan odontólogo que ya la practica. múltiples problemas dentales, es condición sine qua non Mientras la primera parte trata de la elaboración de elaborar un tratamiento global para alcanzar una terapia unas bases y del proceso de determinación o decisión odontológica con resultados favorables. para el plan de .tratamiento e incluso de las distintas vaNo en balde, este ATLASque ahora presentamos lleva el doble título de PRÓTESISDE CORONASYPUENTES,PLANIFI- riantes existentes según la categoría y la situación del paCACIÓNSINÓPTICA DE TRATAMIENTO. Con ello deseamos exciente, la segunda aporta una serie de documentación «paso a paso» (step by step), en la cual se informa con todo presar que el éxito actual de las prótesis depende ampliadetalle sobre los pasos individuales para cada tratamiento mente de tener en consideración los factores biológicos, incluyendo los aspectos de profilaxis más importantes de los cuales tampoco deben olvidarse sus aspectos técnipara el asesoramiento del paciente. cos. Incluso el pronóstico de las restauraciones que se Los autores confían en que este ATLAS no sólo aporhan incorporado a la dentición está basado en el conocitará a los estudiantes en la materia una completa, sistemámiento profundo de la etiología de las enfermedades dentales. tica y panorámica información sobre la odontología reconstructora actual, sino también a aquellos que se hallen Considerar las caries y las periodontopatías como inya familiarizados con el tema, pudiendo ayudar a enconfecciones oportunistas y la función de la profilaxis con trar nuevos y más claros caminos en los casos de restautodo lo que ésta representa y comporta en los pacientes raciones en pacientes difíciles. Cabe agradecer el éxito afectos, y todas las medidas odontológicas produce un profesional del libro a los esfuerzos desinteresados desplazamiento radical en el modo de pensar del odontópor orientar la odontología hacia el campo de la biolologo, es decir, pasa de ser un arte orientado en el sentido gía. mecánico a ser una ciencia impregnada del espíritu biológico. Este proceso transformador del pensamiento fue introducido en la generación anterior a través de los odonNIKLAUS PETER LANG tólogos escandinavos Waerhaug, Loe, Ramfjord y Nyman. BEATRICE E. SIEGRIST GULDENER Berna, primavera de 1993 Ellos han demostrado la relación entre los aspectos bioló-

La intención de la odontología restauradora es cumplir las necesidades del paciente en cuanto a estética y comodidad o bienestar masticatorios se refiere. Sin em-

VII~

Agradecimientos Los autores expresan tes compañeros:

su agradecimiento

a los siguien-

Prof. odont. Dr. med. h.c. Sture Nyrnan, Emeritus de la Universidad de Goteborg, Suecia, Departamento de Periodontología, por su colaboración y el material iconográfico en el capítulo de «Aspectos oclusales». PD Dr. med. dent. Urs Bragger, Médico Jefe de la Clínica de Periodontología y Prótesis Fija en la Universidad de Berna por su colaboración en la configuración de los capítulos «Implantes como pilares» y «Hendidura labiomaxilo-palatina» . PD Dr. med. dent. Andrea Mombelli, Director del Laboratorio de Microbiología Oral de la Universidad de Berna, por su colaboración en la presentación de los aspectos microbiológicos. Dr. med. dent. Christoph Hammerle, Lector y Médico Jefe de la Clínica de Periodontología y Prótesis Fija de la U niversidad de Berna.

Berna; Dr. Peter Guldener, Berna; Dr. Daniel Imperiali, Berna; Dr. Andrea Neuenschwander-Schüpbach, Berna; Dr. Jürg Schmid, Ilanz; Dr. Marco Stocker, Zürich; Prof. Dr. Hanspeter Weber, Boston, Estados Unidos, y Dr. Anton Wetzel, Sto Gallen. Merecen nuestro agradecimiento especialmente todos aquellos asistentes dentales de la Clínica de Periodontología y Prótesis Fija de la Universidad de Berna que no han sido citados por sus nombres y durante muchos años no tan sólo nos han aportado material iconográfico, sino que, con su buena disponibilidad, han descargado a los autores de algunas de sus labores. Hacemos extensivo nuestro agradecimiento especialmente a la secretaria de dirección de la Clínica de Perio-

dontología y Prótesis Fija de la Universidad de Berna, Sra. Catherine Feusier, y a las secretarias, Sra. Barbara Frutig y Sra. Susanne Schneider. !

También deseamos expresar nuestro agradecimiento al taller de fotografía y dibujo de las clínicas odontolóDr. med. dent. Barbara Lehmann, Lector y Director gicas de la Universidad de Berna, especialmente por médico de la Clínica de Periodontología y Prótesis Fija de las imágenes de estudio y las reproducciones de la la Universidad de Berna por su contribución a la hora Sra. Beatrice Schubnell y el Sr. Peter Wegmüller, y los de recopilar la documentación clínica. numerosos gráficos y los esquemas que fueron elaborados Dr. med. dent. Alex Grendelmeier, Director Médicon suma dedicación por los dibujantes de temas cienco Externo de la Clínica de Periodontología y Prótesis tíficos, Susanne Weber, Christian Wesp y Brigitte Fija de la Universidad de Berna, por su colaboración en Oedipe. la configuración de los capítulos «Libertad en céntrica Al director de la colección de odontología, Prof. Dr. (encerado)>>, «Principios de la oclusión» y «Ajuste OclU- Klaus H. Rateitschak de Basilea y especialmente al Dr. sal» . med. dent. Herbert F. Wolf de Zürich, les agradecemos Alfred Gipp, protésico dental, Instructor Externo en su habitual, constructiva y sacrificada colaboración en las la Clínica de Periodontología y Prótesis Fija de la Univernumerosas correcciones de planes (layouts). sidad de Berna por su competente colaboración en el caLos autores expresan igualmente su agradecimiento pítulo «Libertad en céntrica (encerado)>>. por lo cómodo que les ha resultado su trabajo en colaboración con la editorial Georg Thieme de Stuttgart, espeAgradecemos además a nuestros compañeros y com- . cialmente con el Dr. D. Bremkamp, el Dr. C. Urbanowicz pañeras que nos han ayudado con sus consejos prácticos: y el Sr. Karl-Heinz Fleischmann, así como con el Sr. WerDr. Martín Finger, Interlaken; Dr. Claude Gerbe, Berna; ner Stahl de Reproanstalt Porupsky, Stuttgart, durante la elaboración de este ATLAS. Dr. Markus Grassi, Langnau i. E.; Dr. Urs Grunder,

IX

Prólogo a la edición española

El fondo editorial de MASSON-SALVAT Odontología se ve enriquecido con esta espléndida obra del Prof. Niklaus Lang que estamos seguros va a cubrir finalmente un vacío largamente sentido dentro de las publicaciones del ámbito odontológico. El Prof. Lang ha pretendido escribir un texto que llene las aspiraciones de cualquiera de sus lectores: combine el conocimiento científico más actual con su aplicación a la práctica del generalista, ofrezca soluciones coherentes y contemporáneas a los problemas clínicos con los que nos encontramos cada día, despierte la necesidad de llevar a cabo tratamientos dentales que no sean simplemente la suma imperfecta de unidades terapéuticas estancas, sino consecuencia de un enfoque holístico razonado y posibilista, y cubra las necesidades de cada paciente. Conseguir satisfactoriamente todos estos objetivos sólo es perfectamente posible cuando quien se lo propone es una personalidad como la del Prof. Lang, que a finales de los años setenta emergía ya como una de las figuras de la nueva periodoncia, cuya historia en estas décadas no podrá explicarse debidamente sin contar con él. Sus aportaciones, que continúan, a la periodoncia, a la prótesis dental, a la implantología y a la prevención de las enfermedades bucales son sumamente significativas y se plasman espléndidamente en la presente obra, donde deben admirarse la didáctica de la exposición, las bases científicas de los contenidos, la integración lógica de cada uno de los tratamientos propuestos y, no menos importante en una obra para profesionales de la odontología, la excepcional iconografía a disposición del lector. La periodoncia ocupa en este libro un lugar primordial. El Prof. Lang es, desde luego, perio-

doncista -por más que, por esas frecuentes piruetas del mundo universitario, dirija el Departamento de Coronas y Puentes de la Escuela Dental de la Universidad de Berna-, pero el énfasis en la periodoncia no es consecuencia de un sesgo comprensible, sino del deber ineludible de contar con ella de manera prioritaria en la odontología actual. No hacerlo así es, simplemente, demostrar malas maneras. El presente ATLASofrece, probablemente por primera vez, una visión práctica de lo que es la odontología integrada a las puertas del siglo XXI: un eficaz sistema de tratar las enfermedades de la boca y prevenir su aparición. Existe, finalmente, una razón sentimental que motiva mi satisfacción por prolongar la edición española de este excelente libro. Siendo estudiante del posgrado de periodoncia en la Universidad de Michigan y habiendo tenido el privilegio de vivir los tres últimos años de docencia del Prof. Ramfjord, previos a su jubilación, recuerdo cuántas veces nos mencionaba a su antiguo alumno Dr. Lang como una de las cabezas mejor pensantes de cuantas había conocido nunca. Desde entonces, efectivamente, ha tenido ocasión de demostrar mil veces lo acertado de las palabras del admirable maestro. Todos los que fuimos formados en la «filosofía de Michigan» podemos estar, en consecuencia, extremadamente satisfechos de que una obra como ésta haya visto finalmente la luz.

Prof. JosÉ J. ECHEVERRÍA Facultad de Odontología U niversidad de Barcelona

x l'

Indice

VI VII VIII IX X

Prólogo Prefacio Agradecimientos prólogo a la edición española Indice

1 2 4 5 6 6 7 8 10 12 13 13 14 16 16 16 17 17 17 17 18 18 20 20 21 22 23 24 25 26

Formularios y planificación del tratamiento Anamnesis - Anamnesis médica - Anamnesis dental Recogida de datos - Recogida extraoral de datos - Recogida intraoral de datos - Sistema dental - Periodonto - Estudio radiológico - Hig)ene bucal - -Indice de placa (O'Leary y cols., 1971) - Análisis funcional - Modelos de estudio - Fotografía intraoral - Equipo fotográfico - Exploraciones especiales - - Exploración bacteriológica - - Exploración médica general - - Exploración histológica Diagnóstico - Diagnóstico periodontal - Diagnóstico endodóntico y de la caries - Función Pronóstico Planificación del tratamiento y discusión del caso - Fase sistémica - Fase higiénica y preparatoria - Fase correctiva - Desarrollo esquemático del tratamiento

27 28 29 32 34 36 38 39 42 44

Indicaciones para una restauración fija Caries extensa Defectos morfológicos Traumatismos de las coronas Decoloraciones Anomalías de posición Abrasiones Erosiones Correcciones de la posición oclusal Retención de los puentes

45 46 47 48 49 50

Contraindicaciones relativas en restauraciones fijas Vitalidad y condiciones periapicales Gingivitis y periodontitis Condiciones oclusales y articulares Problemas de retención Aspectos socioeconómicos

51 52 53 55 56

Pilares Dientes Dientes Dientes Dientes

57 58 59 60 60 60 62 64 64

lesiones de las furcas Exploración clínica de las furcas Clasificación Tratamiento - Periodontitis interradicular superficial - Periodontitis interradicular profunda Separación y hemisección Amputación - - Criterios para la elección de la raíz (o raíces) que vale la pena conservar

de puentes clave clave clave clave

estratégicamente

importantes

multirradiculares en una dentición completa como parte integrante de restauraciones extensas en una dentición reducida

67 68

Tunelización Regeneración tisular guiada para conservar tancia estratégica

71 71 71 72 72 73

Objetivos limitados del tratamiento Arcada dental reducida Hipótesis 1.8 Hipótesis 2.8 Hipótesis 3.8 Bienestar masticatorio subjetivo

75

Puentes en extensión Restauración de una dentición con periodonto reducido Fracasos de los puentes en extensión - Fracasos biológicos - Fallos técnicos - Pérdida de retención - Preparación de los dientes pilares en los puentes en extensión - Fracturas de puentes - Fracturas de pilares - Pronóstico a largo plazo de los puentes en extensión

76 79 79 79 79 79 82 84 86

molares de impor-

87 88 89 90 91 92

los implantes como pilares protésicos Cicatrización - Hueso alveolar - Estructuras fibrosas supracrestales - Inserción epitelial Aspectos biomecánicos y técnicos del material en la osteointegración 94 Concepto ITI-Bonefit 96 Indicaciones generales 96 - Mandíbula desdentada 98 - Sillas libres 100 - Restauraciones mixtas implanto-dentosoportadas 102 - Prótesis unitarias 104 Indicaciones particulares 104 - Brecha dental de gran tamaño 106 - Para evitar la prótesis total 108 - Sustitución de pilares estratégicamente importantes 112 Aspectos de la prótesis de puentes 112 - Toma de impresión 113 - Configuración de una restauración 115 - Prueba del armazón 115 - Prueba de bizcocho 116 Aspectos microbiológicos de los implantes 118 - «Periimplantitis». Microbiología 119 121 122 124 126 128 130 131 134

135 136 138 140 141 142 144 144 146 148 150

Puentes adhesivos Principios generales de preparación Preparación de los dientes anteriores Preparación de los dientes posteriores Factores reguladores Microrretención Cementación Indicaciones-contrai ndicaciones Pérdida de la retención

Hendiduras labio-maxilo-palatinas Concepto de tratamiento integral Consideraciones estéticas Inserción larga de tejido conjuntivo en un diente situado en una hendidura - ¿Lugar de menor resistencia? Hendiduras LMP con pequeño defecto tisular Hendiduras LMP con gran defecto tisular - Restauración fija - Restauración removible Problemas de retención Estabilidad oclusal

,...

XI 151 152 156 162 167 168 171 174 176 177 178 180 182 182 184 186 190 191

Medidas de preparación Fase de higiene bucal Alargamiento quirúrgico de la corona clínica Hemisecciones y amputaciones radiculares Tratamiento endodóntico y de la caries - Retención y estabilidad - Tratamiento del conducto radicular - Revisión de endodoncias antiguas Tratamiento ortodóntico previo - Movimientos dentales sincronizados con el hueso - Movimientos dentales a través del hueso - Enderezamiento de los dientes inclinados Tratamiento funcional previo - Ejercicios musculares isométricos - Tratamiento con férulas - Férula de Michigan - Entrega de la férula - Sesiones de control

193 194 196 197 198 199 205 210

Preparación de los pilares Aspectos biológicos de la preparación de los pilares Limpieza del muñón Aspectos técnicos de la preparación Formas de la preparación Preparación sistemática del hombro Cuidados del diente sometido a tratamiento radicular Sistema de fijación CYTCO

213 Restauración provisional 219 220 225 226 227 228

Toma de impresión Cubeta individual Materiales de goma elástica Retracción gingival Otras medidas de preparación Toma de impresiones con hidrocoloides

231 232 234 235

Registro de mordida Posición de los cóndilos Métodos de transferencia - Denar Mark 11

rápida

237 Encerado. Libertad en céntrica 243 Prueba del armazón 247 Elección del color 250 Patrón de refracción diferente (del diente frente a la corona protésica) 251 Prueba del bizcocho 252 Controlesclínicos 257 Inserción definitiva 261 Principios de las restauraciones 263 Zona problemática 1: margen de la corona y región dentogingival 263 - Caries 264 - Margen subgingival de la corona 265 - Periodonto 269 - Efectos de las restauraciones definitivas 270 - Ecosistema del surco

271 274 277 278 279 280 281 282 283 284 285 287 288 289 290 294 295 296 298

- Estudios epidemiológicos - La excepción confirma la regla Zona problemática 2: espacio interdental y caras proximales - Histología - Sobrecontornos proximales - Restauración tras un tratamiento periodontal - Aspectos profilácticos - Medios auxiliares para la higiene bucal Zona problemática 3: contornos vestibulares y linguales en la zona cervical - Evitar los sobrecontornos - Furcas Zona problemática 4: zona mucosa desdentada y configuración de pónticos - Formación de placa sobre distintos materiales - Experiencia clínica con pónticos estéticos - Formación experimental de placa en pónticos - Pónticos en la zona anterior - Configuración de pónticos en la región de los dientes posteriores - Configuración de pónticos en casos de gran defecto tisular - Restauraciones en la cresta alveolar mediante regeneración tisular guiada

299 300 302 304 305 306

Aspectos oclusales Traumatismo oclusal - Manifestaciones clínicas - Movilidad dental - Otros aspectos diagnósticos - Periodonto sano. Dimensiones normales del aparato de

308

-

insercióndental

I

330 330 331 331 332 333 334

Alteraciones óseas como consecuencia de traumatismos oclusales - Efectos de las fuerzas oscilantes o de vaivén - Periodonto reducido, pero sano - Periodonto reducido con periodontitis - La pérdida ósea no significa pérdida de inserción - Configuración de la oclusión en denticiones con extrema reducción de la altura del periodonto ¿La ley de Ante? - Dientes pilares con periodonto reducido, pero sano Principios de la oclusión - Centric relation = posición de contacto en retrusión (PCR) - Centric occlusion = posición de intercuspidación máxima (PIM) - Slide in centric (deslizamiento en céntrica) - Interferencias - Conceptos naturales o terapéuticos - Punto de céntrica - Libertad en céntrica Ajuste oclusal - Reglas de ajuste o tallado

337 338

Asesoramiento y control posterapéutico Exploracionesa largoplazo

344

Visión de conjunto

345

índice de permisos de figuras

347

Bibliografía

352

índice alfabético de materias

310 312 314 316 318 320 322 328 329 330

#

---

1

Formularios y planificación del tratamiento

Presentamos a continuación una filosofía de tratamiento basada en el conocimiento científico obtenido a través de las investigaciones biológicas. El objetivo del tratamiento, concretamente el restablecimiento de la función masticatoria, de la estética y de la salud de los órganos masticatorios, representa para el odontólogo responsable del tratamiento y su equipo un alto nivel de exigencia. Con objeto de alcanzar este fin, es importante que, a partir de una anamnesis y una recogida de datos exactas, se abarquen todas las alteraciones patológicas y se incluyan de manera sistemática. La elaboración de formularios de tratamiento puede parecer a algunos odontólogos expertos excesivamente detallada y minuciosa. Este apartado, sin embargo, aportará las bases para la planificación del tratamiento en los pacientes con múltiples y graves alteraciones. Para ello cabe tener en cuenta las necesidades individuales y subjetivas del propio paciente. Exige prestar especial atención al hecho de que antes de la inserción de la prótesis correspondiente, deberán tratarse, si es necesario, los «cimientos» de la zona de trabajo y consecuentemente mantenerlos en perfecto estado de salud. Es obvio que pueden elaborarse y adaptarse la anamnesis y la recogida de datos individualmente, tanto para cada consulta en concreto como para cada paciente. En cualquier caso debe efectuarse de forma global para aquellos pacientes «que hay que curar» (sanar), ya que:

Curar significa satisfacer las necesidades del paciente en lo referente a estética y bienestar masticatorio, en condiciones sanas. Para cumplir esta máxima, es de suma importancia la evaluación diagnóstica de todos los elementos del aparato masticatorio. Para obtener un mínimo de información es necesario realizar una exploración periodontal, efectuar una prueba de vitalidad de la pulpa, explorando radiológicamente los dientes negativos al CO2 y llevar a cabo la exploración clínica y radiológica de la caries. Además deberá comprobarse de forma sistemática la función del sistema .

g..

masticatorio global.

"

o,

..

o <> .0

.

.~

i

Los formularios

. . . .

del tratamiento

Anamnesis. Recogida de datos. Diagnóstico. Pronóstico.

se componen

de:

2


Anamnesis En la anamnesis, el paciente aporta de forma subjetiva la información necesaria para la planificación del tratamiento acerca de su estado de salud en términos generales, su experiencia con anteriores tratamientos dentales y las esperanzas que tiene depositadas en el futuro asesoramiento dental. Los principales

deseos del paciente,

Cuestionario de salud Ejemplo de cuestionario médico completo de salud que puede entregarse al paciente en el mismo momento en el que éste acude a la consulta por primera vez. El conjunto de preguntas individuales informan y advierten acerca de los posibles riesgos. Las preguntas 1-5 aportan información acerca de los aspectos subjetivos (sentimientos) del paciente. Las preguntas 18-20 señalan las posibles alergias que puede padecer ocasionalmente.

sus exigencias

lo referente a la estética ya la función y la situación personal socioeconómica deberían desprenderse claramente de la anamnesis. Con objeto de guiar la entrevista de la anamnesis de una forma que sea lo más racional y lógica posible, es preferible entregar al paciente un formulario o cuestionario de salud para que lo rellene. Si se ha elaborado de una forma

en

1.

Sí

No

@ @

No

@ @ @

No

Sí

No

Sí

No

@ Sí

No No

@

No

@

No

@

No

@ @

No

Sí Sí

No No

@

No

Sí

No

Sí

No

Sí Sí

No

Sí

No

@ Sí

No No No No

@

No

Aspirina Penicilina

Sí

No

Sí

No

Yodo

Sí

No

Sulfamidas

Sí

No

Barbitúricos

Sí

No

Sí

No

@

No

1.

¿Cree que su dentición influye en su salud?

2.

¿Está Ud. decepcionado

3.

¿Le preocupa un tratamiento

4.

¿Es más bien una persona nerviosa?

5.

Tiene dificultades para masticar determinados

6.

Ha sufrido alguna reacción molesta frente a un anestésico

por la apariencia

externa de su dentición?

odontológico?

alimentos? en concreto?

7.

¿Ha sufrido alguna lesión/accidente

8.

¿Ha sido intervenido en la zona de la boca y los labios de un tumor, crecimiento anormal o cualquier otra enfermedad?

9. 10. 11. 12. 13.

en la región maxilofacial?

¿Le ha explorado algún médico a lo largo de este último año? A lo largo de estos últimos años, ¿ha notado modificaciones salud general? ¿Está siendo visitado/tratado ¿Toma alguna medicación

por algún médico actualmente?

en la actualidad?

¿Ha estado alguna vez gravemente

íl!!~ ~~ EftI971.~~

en su estado de

(~)

enfermo?

~

¿Ha estado alguna vez bajo tratamiento

15.

¿Ha tenido que ser intervenido alguna vez con carácter de gravedad?

16.

¿Ha padecido alguna de las siguientes enfermedades? Fiebre reumática

hospitalario?

inflamatorio

Fiebre amarilla ~

~

aflIuI-%-. 25 aiúI4-. ~

Diabetes mellitus

mii4- die". da-j4

Hipertensión Tuberculosis Enfermedades

de transmisión

sexual

Cardiopatías Hemorragia

cerebral

1971

Ruidos cardíacos eH-~.

Sí

~

~

17.

¿Le han efectuado alguna vez una transfusión

18.

¿Ha padecido asma o tos ferina? fMIt ~

19.

¿Ha tenido erupciones cutáneas?

20.

¿Ha sufrido alguna vez una reacción indeseable frente a los siguientes fármacos?

sanguínea?

(somníferos)

Tranquilizantes

y sedantes (Valium, Librium, Mogadon)

Otros medicamentos

"71~

No No

1 aii6

14.

Reumatismo

No

fuvt4 4ta~«ed ~

@

No

No

AnamnesTs sencilla y comprensible, lo podrá responder en la sala de espera o en su domicilio. Con ello se ahorra tiempo en la consulta. El ejemplo presentado a continuación se trata de un cuestionario completo. Las preguntas a las que el paciente responde con un «sí» indican problemas que pueden influir de algún modo en el tratamiento posterior que se efectuará al paciente. Son fácilmente recono-

¿Tienecefaleasa menudo?p~

22.

30.

¿Tiene dificultades con sus ojos? ¿Tiene problemas con los senos maxilares? ¿Le sangra la nariz? ¿Le sangra largo tiempo cuando se suena? ¿Le aparecen fácilmente morados cuando se golpea? ~~ ¿Padece alguna enfermedad sanguínea (anemia, etc.)? ¿Suele tener una respiración corta cuando realiza esfuerzos? ¿Ha notado dolor en el pecho cuando realiza esfuerzos? ¿Se le inflaman las articulaciones? l;e~!

31.

¿Ha perdido peso últimamente sin seguir una dieta?

32.

¿Sufre con frecuencia problemas gástricos?

33.

¿Tiene dificultades al deglutir?

34.

¿Existen alimentos que Ud. no tolera?

35.

¿Vomita con frecuencia?

36. 37.

¿Acusa una tos continuada?

38.

¿Suele estar sediento?

39.

¿Suele miccionar más de 6 veces al día?

40.

¿Sufre dolores o inflamaciones

41.

¿Se fatiga fácilmente?

42.

¿Pierde el conocimiento

43.

¿Ha sufrido alguna vez ataques epilépticos?

44.

¿Respira (normalmente)

45.

¿Tiene dientes o cuellos dentales sensibles?

46. 47.

¿Ha tenido dolor de muelas últimamente?

48.

¿Suele padecer aftas?

49.

¿Ha sufrido alguna vez una infección bucal grave?

50.

¿Tiene dificultades

23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.

,g a; "c: 51. :J <1> " c: 'o 'ü

eK

<{

::> @

~

~ K~

etm ~

por la boca?

~a4t4 ~Hee-~~

~

«H&J.

I O ~:

@ Sí

@ Sí

@

para abrir la boca?

¿Toma anticonceptivos orales?

Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

~

¿Le sangran las encías?

¿Nota crujidos en la articulación temporomandibular

@

@

fácilmente?

53.

en en

Sí Sí

articulares?

" c: '00

zO

@

¿Ha tenido esputos de sangre alguna vez?

Sólo para mujeres 52. ¿Está embarazada actualmente?

~ '5oo o o u.
;e~

Sí Sí

ete ~

"

N '§ "5

~

cibles por el especialista, quien centrará las posteriores cuestiones en esos puntos a fin de obtener una presentación lo más completa posible de la historia de la enfermedad. Como es natural, estos cuestionarios deben adecuarse a cada una de las diferentes situaciones que pueden presentarse en una consulta.

~

21.

3

cuando mastica?

Sí Sí Sí Sí

Sí Sí

No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No

No No

2. Cuestionario de salud (continuación) Ejemplo de un conjunto de preguntas que informan y advierten acerca de los posibles riesgos. Las preguntas 24-27 indican una tendencia
Anamnesis médica

dores, y que requieren dosa.

Con el cuestionario debidamente rellenado, el odontólogo es capaz de hacerse cargo en pocos minutos de los factores de riesgo del paciente necesarios para el asesoramiento medicodental a largo plazo y para efectuar un tratamiento odontológico. Deberán quedar claros especialmente los aspectos que puedan influir en el desarrollo normal del tratamiento dental o en la curación de los tejidos. Incluso deberán ser contemplados los factores de riesgo que pueden afectar al especialista y a sus colabora-

Las influencias y peligros de las siguientes situaciones deberán resolverse de forma exacta en los pacientes de nesgo:

3. Anamnesis Ejemplode anamnesis médica en la historiaclínica en un sistema con listas de control.

una profilaxis

. Dolor. . Hemorragias. . Infecciones.

. Alergias.

Estado de salud general Aclaraciones a las respuestas afirmativas (Sí) del «cuestionario sobre el estado de salud general». D Alergias D Fiebre reumática D D D D D

.,

Corazón-circulación sanguínea Hemopatías Neoplasias Diabetes Embarazo

T.O.

D Hepatitis (tipo B) D Otras J

Dosis

Medicamentos

D Insulina D Corticosteroides D Hidantoína D D D D D 4. Manifestación oral de un tratamiento con ciclosporina Paciente de 22 años (mujer) bajo tratami.ento con ciclosporina tras efectuarle un trasplante de riñón. Situación anterior (izquierda) y posterior (derecha) una vez que se ha llevadoa cabo favorablemente la fase higiénica. La eliminación de la fuente de infección (placa bacteriana) es de vital importancia en esta

paciente.

Anticoagulantes Sedantes Antibióticos Citostáticos Otros

.,

T.O.

antiinfecciosa

cuida-

Anamnesis Anamnesis dental Con pocas pero acertadas cuestiones y teniendo en cuenta la lealtad debida hacia los especialistas elegidos con anterioridad, se pregunta al paciente acerca de su pasado odontológico, sus necesidades y los resultados favorables de los anteriores tratamientos dentales.

5

Es importante entender el lugar que ocupa en la escala de valores una curación o tratamiento dental y determinar las posibles prioridades del tratamiento. Deberá atenderse claramente el deseoprincipal del paciente. Llegados a este estadio, se despertará el interés del paciente por un tratamiento global y podrá juzgarse su voluntad de colaboración en lo referente a la higiene bucal.

5.

Principal deseo del paciente fwWJ-, ~

d&e:tat 22

Controlado por el Dr. ~

Anamnesis dental Ejemplo de anamnesis dental en el historial clínico en un sistema de listas de control.

Síntomas locales EJ Dolores B Infecciones, inflamaciones EJ Sangrado de las encías al ~ tM ~ B Impactación de los alimentos EJ Mal sabor EB Movimientos de los dientes, movilidad acentuada et ~

~

dteHte del ~

D Problemas al masticar Suficientes dientes EB Sí

~~

D No d&e:tat22

lE Pretensiones estéticas Anamnesis dental Última visita al odontólogo: , ~ !l2, ~, Ultima higiene dental:

~

1974 ~ 19!12

e4eet 46

~ Tratamiento periodontal: ~ de 19!11-~ de 19!12 B Gingivitis aguda ulcerativa necrosante EJ Gingivitis gravídica EJ Tratamiento ortodóntico: B Molestias en la articulación temporomandibular: D Otras (endodónticas, quirúrgicas) EB Pérdida dental

Pt4

~

EJ Rehabilitación protésica dental 6.

!I

'o '13

"n '" I

:;

"¡g

I

"en u.

z ~ @

y iII

l~

lIi

Objetivo principal A la izquierda: la decoloración de una corona completa de metal-cerámica de 5 años de antigüedad advierte sobre posibles fenómenos corrosivos. En el centro: abrasión extrema de los dientes posteriores mandibulares que puede ser debida a una relativa poca destreza al emplear el cepillo dental. A la derecha: extrema recesión de la encía en el diente 23 con resultado de hipersensibilización del cuello dental.

6


Recogida de datos La recogida de datos debe incluir una exploración objetiva de todas las estructuras. Sólo podrá ser considerada racional y lógica cuando se lleve a cabo de forma sistemática y si el equipo colaborador se integra de forma óptima. La información que aporta, por ejemplo, el material radiográfico, puede recogerse previamente. La recogida de datos global es una condición sine qua non para lograr un tratamiento dental favorable en los pacientes con múltiples problemas. Esto facilita la entrevista informativa con el paciente, favorece el entendimiento para llevar a cabo los pasos correspondientes e imprescin-

dibles del tratamiento y con ello facilita igualmente la colaboración. La recopilación sistemática de datos se extiende desde el aspecto global hasta el mínimo detalle; por este motivo, se inicia a partir de los datos extraorales.

Recogida extraoral de datos Implica la recopilación de anormalidades e irregularidades que se alejan de lo habitual. Se tendrán en cuenta las inflamaciones, ulceraciones e induraciones.

7.

Recogida extraoral de datos Ejemplode recogida de datos extraorales en el historialclínico de un

sistema con listas de control.

Piel (p, ej., cianótica, petequias) Gabeza(p.. ej., asimetrías) D Ojos (p. ej., ictericia, exoftalmía) Cl Cuello (P. eJ.,ganglios linfáticos) o Manos (p. ej., temblor, sudor frío) Foetor ex ore (halitosis)

8. Herpes simple labial Paciente (mujer) de 17 años con manifestaciones extraorales de herpes simple.

9. Palpación de los ganglios linfáticos submandibulares y submentonianos A la izquierda: la exploración de los ganglios linfáticos en ambos lados desde la parte posterior para detectar posibles inflamacionesdebería efectuarse inclinando ligeramente la cabeza. A la derecha:esquema de la localización submandibular y submentoniana de los ganglios linfáticos.

Recogida de datos Recogida intraoral de datos

7

VIH-seropositivos. El odontólogo

La exploración intraoral abarca la mucosa oral y los restantes tejidos blandos, así como todo el sistema dental. La inspección de las mucosas, la lengua y el suelo bucal se corresponde con las pruebas de detección del cáncer. Debe prestarse especial atención a las induraciones, ulceraciones, inflamaciones y cambios hiperqueratóticos. En los últimos tiempos, la exploración intraoral ha adquirido una importancia relevante en el reconocimiento y la detección precoz de las lesiones de las mucosas en pacientes

no debe escatimar en este tipo de exploración ni un solo minuto en concederle la importancia primordial que se merece. Por ello, es labor de cada especialista prestar una gran atención a la inspección de las mucosas con el fin de detectar a tiempo los posibles pacientes de riesgo. La exploración visual se lleva a cabo de forma precisa, desde fuera hacia dentro e incluye los labios, la comisura y los bordes de los mismos, la mucosa oral, labial y vestibular, el paladar duro y el velo del paladar, las amígdalas y, finalmente, el suelo bucal, el dorso de la lengua y sus bordes laterales.

o Labios Mucosa labial Mucosa oral Mucosa alveolar O Paladar duro

10. Recogida intraoral de datos Ejemplo de la recogida de datos en la mucosa y las partes blandas en el historial clínico de un sistema con listas de control.

O Velo del paladar Amígdalas O Suelo bucal O Lengua Conductos de las glándulas salivales O Saliva 11. Traumatismo provocado por el cepillo dental Las lesiones gingivales pueden originarse por el efecto traumático de una incorrecta manipulación del cepillo dental. Por ello, desde el punto de vista de un diagnóstico diferencial, cabe siempre pensar en un traumatismo por cepillo dental.

g

.."

e

~ 00 ID e 'o

. N .e

'"

§ :;

'~ :;;

'cO U

o 15 u. ~ uj

z

O (f) (f) <1:

:¡ @

12. Importancia de la inspección de la lengua A la derecha: una leucoplasia pilosa en el borde lateral de la lengua aporta los datos para el diagnóstico precoz de un paciente seropositivo para el VIH. Colección de M, Grassi. A la izquierda: desde el punto de vista epidemiológico, 2/3 del carcinoma de la cavidad bucal afectan los bordes de la lengua y el suelo bucal. Por ello es de suma importancia explorar estas regiones.

8


Sistema dental La exploración del sistema dental se efectúa de forma más detallada que en el caso de las mucosas e incluye las siguientes estructuras:

. Pulpa dental y tejidos periapicales. . Tejidos duros dentales con especial atención sobre la incidencia de la caries y los traumatismos.

. Restauraciones anteriores analizando el sellado marginal y la retención. . Aparato de inserción del diente (pág. 10). . Aspectosfuncionales (pág. 14).

13. Recogida dental de datos Ejemplode recogida de datos en el sistema dental. Las marcas azules señalan las restauraciones antiguas. En color rojose señalan tanto las restauraciones incorrectas o fracasadas como las zonas de incidenciade la caries. En un sistema de listas de control se determina la vitalidad y el desgaste existentes, las abrasiones y erosiones, así como la sensibilidad a la percusión. P

= sensibilidad

A =abrasión

P/A/U CO2 +

-

+

CO2+ + P/A/U

Pertenece también a toda recogida de datos el comprobar la vitalidad de la pulPa que se llevará a cabo mediante un revelador de vitalidad y la aplicación de estímulos frío-calor. También puede aplicarse al diente que hay que comprobar nieve de CO2 comprimida, aunque deberá prestarse atención especial a las restauraciones ya existentes, para poder localizar de forma exacta los estímulos de frío percibidos.

eTiNJ~-

+ + - + + T- + + + +

+ +

I J +

+

~BV ~ij~ w

14. Vitalidad pulpar Prueba de vitalidadcon nieve de CO2 comprimida.

Sobre la corona clínica se efectúa una ligera presión con un tubo especial para nieve de CO2 comprimida. La sensación positivaante la sensación de frío al ser estimulado indica la vítalidaddel diente. A la derecha: tubo de CO2 vacío con sellado.

15. Exploración de la sustancia dura dental y de las obturaciones mediante la sonda Para la exploración de los bordes de las obturaciones mal selladas o recubiertas o con caries secundaria se 'recomienda emplear una sonda con extremo curvado (p. ej., DeppelerCH 3). Fractura de la cúspide de un molar mandibular.

+

I I

+ + + + + + + +

a la percusión

U =desgaste

-

¡, I

Recogida de datos Una respuesta de CO2 negativa requiere exploraciones adicionales. Se explora la sensibilidad a la percusión. La calidad de la endodoncia y los posibles cambios del tejido periapical se juzgan con la ayuda de una radiografía. En las obturaciones antiguas se comprueba el sellado y el cierre marginal. En las restauraciones ya existentes, además de analizar la precisión en el ajuste y el cierre

9

marginal, deben analizarse los contornos y los pónticos. Además deberían detectarse las pérdidas de retención de las restauraciones existentes. Cabe hacer especial hincapié en la exploración de caries mediante una sonda fina y curvada (p. ej., Deppeler CH 3).

16. Revisión del sellado marginal de obturaciones antiguas A la izquierda: fisura marginal clínicamente mal sellada y restos de material de relleno excedente. A la derecha: obturación clínicamente perfecta. Paso de la sustancia dental al material aloplástico sin que se perciba el margen.

17. Exploración de la caries mediante una fina sonda curvada El hecho de que la sonda se pueda colgar del diente y una ligera decoloración indican la existencia de caries, A la izquierda: sonda para caries (p. ej" Deppeler CH 3).

Contornos dentales Abrasiones (A). La sustancia

18.

,g Qj "O ~ ~ w

ID ~ 'o 'o
§ '5
~

'5. o o o 'O Le
en

z O

(fJ (fJ ..: :;: @

'

dental puede lesionarse desde el punto de vista mecánico debido al empleo de cepillos dentales demasiado duros o al uso de dentífricos abrasivos. Erosiones (E). Por el efecto provocado por ácidos (p. ej., ingestión frecuente de zumos de frutas) puede lesionarse químicamente el esmalte dental. La lesión se caracteriza frecuentemente por una delimitación circular del esmalte. Desgastes (U). Abrasiones de carácter masticatorio.

10


Periodonto La exPloración del periodonto es el medio más importante para evaluar el aparato de inserción o soporte dental. Aporta información acerca de la envergadura y de la distribución topográfica de las lesiones periodontales. La pérdida de inserción se mide a través de una marca definida; en tanto que el sondaje se relacione con el límite amelocementario, la exploración periodontal reproduce una imagen pluridimensional del tejido de apoyo periodontal todavía existente.

A pesar de que se ha señalado en diferentys estudios (Listgarten, 1972, 1980; van der Velden, 1979; van der Velden y Vries, 1980) la imposibilidad de traducir clínicamente y de forma exacta el nivel histológico de inserción, los gráficos que señalan la profundidad de sondaje permiten determinar suficientemente el «nivel clínico de inserción». Aportan información imprescindible para la planificación de restauraciones extensas. Para obtener resultados fiables deberá tenerse en cuenta que tanto el diámetro de la punta de la sonda utilizada como la fuerza aplicada deben mantenerse lo más constantes posible. Cabe

Exploración periodontal en dos fases 45° 19.

Localización de la línea amelocimentaria (LAC) La primera medición efectuada en la exploración periodontal determina la distancia entre el margen gingival y el límite amelocementario. Para comprobar la LAC, la sonda deberá formar un ángulo de 45° con el eje longitudinal del diente (derecha).

20. Valor del sondaje de la bolsa La segunda medición para la exploración periodontal determina la profundidad del sondaje en el surco o bolsa. Ello se corresponde con la distancia del borde gingival al fondo de la bolsa (FB). La sonda se introduce según el eje longitudinal del diente (derecha). De la sustracción de la primera medición (fig. 19) respecto a la segunda puede obtenerse fácilmente el nivel de inserción.

-

21. Margen gingivallibre (MGL) Representación de los datos de la exploración periodontal. Las cifras indican la profundidad del sondaje. La línea roja indica el margen gingival con respecto a la LAC. La línea azul señala los valores de sondaje.

~21 ,

22

23

625

24

2

Recogida de datos citar en tercer lugar, como variable de mayor influencia en la medición, el estado de salud de los tejidos gingivales. De este modo, la profundidad de la bolsa se verá sobreestimada en caso de periodontitis, mientras que en condiciones de salud ocurrirá el caso contrario, ya que las características de la encía marginal pueden influir enormemente en la penetración de la sonda periodontal (Armitage y cols., 1977).

La exploración periodontal debe efectuarse no tan sólo al inicio, sino a lo largo del tratamiento, especialmente tras haber efectuado la fase higiénica. Como material resulta apropiada una sonda periodontal Michigan (Deppeler BE 1, Hu-FriefY MI), con un diámetro de punta de 0,4 mm y una división milimétrica de 3, 6, 8 Y 11 mm.

22. Exploración periodontal completa, incluyendo margen gingival, el nivel de inserción y los valores de sondaje Los valores presentados corresponden a la superficie vestibular (mesial, vestibular y distal) y las tres superficieslinguales (mesial,oral y distal) de cada dientey se le dictana la asistente dental. Ésta traslada los valores (MGL-LAC)directamente en forma de puntos en el formularioque indica el estado periodontal.

Movilidad

+

-

=

~

,g

a; "C ¡:

" 00 ID ¡: 'o 'o '" N '§ "5

'" ¡: '¡;; :;; '5o ou 15 LL ..: r;j

z o

Cf) Cf) « :; @

:'I'i~

~

o Dientes ausentes/(tacnar) D O D O O O O

Restos de alimentos impactados ({ood impaction) t,t Contactos abie.rtos, qiastemasU Versiones D~I Extruslones E f Restauraciones existentes Lesiones periapicales (en el ballazgo radiológico) ~ Signos de lasfo(ca$; - Furca.~ 2 mm~iniciode apertora O o

--

11

Furca ~3 .mm, aperturaqÚe

pe(mite atravesarla 8

= por encima de LAC = por debajo de LAC

La asistente anota los datos del sondaje (MGL-FB) en el mismo lugar con cifras. Tras la exploración se puede relacionar y comparar ambos valores (MGL-LAC) entre sí, y relacionar y anotar los correspondientes a la profundidad de la bolsa (MGL-FB) a partir de esta línea. De este modo se obtiene un patrón topográfico en relación con la LAC (nivel de inserción).

23. Hallazgos posteriores A la derecha: en la exploración periodontal pueden describirse otros hallazgos. A la izquierda: el sondaje de las furcas se realiza con una sonda especial para furcas (Nabers, Deppeler PG 1).

12


Estudio radiológico Deberá efectuarse siempre un estudio radio lógico del paciente mediante el uso del cono largo. Se trata de efectuar catorce radiografias ortorradiales que podrán completarse con radiografias de aleta de mordida. En determinadas ocasiones, el diagnóstico de dientes retenidos requiere una radiografia adicional mesial o distalcéntrica. Aunque sólo en dos dimensiones, la exploración radio lógica puede confirmar la situación periodontal, pero en ningún caso supera en importancia al diagnóstico clínico. Puede emplearse como ilustración para el paciente

24. Técnica paralela A la izquierda: empleo de un cono largo en combinación con un soporte de película acanalado. Para ello se cuenta con una geometría de exposición adecuada para el diagnóstico periodontal. A la derecha: soporte de película radiográfica acanalado para efectuar radiografias de los dientes anteriores.

25. Estudio radiológico completo El estudio radiológico permite detectar los siguientes hallazgos: 1. Defectos óseos angulares. 2. Alteraciones periapicales. 3. Obturaciones radiculares incompletas. 4. Falsa vía. 5. Márgenes desbordantes de las coronas. 6. Translucidez de la fisura marginal. 7. Obturaciones sobrecontorneadas. 8. Cálculo dental. 9. Furcas supuestamente abiertas. 10. Dientes retenidos, impactados. 11. Reabsorciones radiculares. 12. Caries. 13. Patología ósea. La mayoría de estos hallazgos no son suficientemente visibles ni detectables en una ortopantomografía.

durante la fase de presentación, puesto que ofrece una buena imagen de las estructuras óseas. Las radiografías son imprescindibles para el reconocimiento de las restauraciones. Todos los márgenes de coronas sobre extendidas y las obturaciones desbordantes que se ven en la radiografía se observan tal como son in natura; por el contrario, no todas las obturaciones desbordantes son visibles en la radiografia, ya que los márgenes de las restauraciones poco exactos son objeto de una proyección mal definida. La localización (topografia) de las lesiones óseas, por el contrario, se reproduce fielmente en una exploración periodontal.

Recogida de datos Higiene bucal La causa principal de la caries y las periodontopatías es la placa bacteriana. Por este motivo es imprescindible determinar el índice de placa al iniciar un tratamiento. Esta valoración debe ser sencilla, lo más exacta posible y contribuir a un ahorro de tiempo.

por tratarse de una exploración el índice de la placa en porcentaje tal.

13

sencilla que muestra de la superficie den-

En un esquema presentamos la distribución topográfica de la placa bacteriana sobre los dientes. El índice de la placa resulta de determinar la cifra total de las superficies dentales en relación con el porcentaje cubierto por la placa.

índice de placa (O'Leary y cols., 1971) Para determinar el índice de placa en la consulta resulta apropiado el denominado Plaque-Control-&cord

26. Presencia riana

de placa bacte-

Los depósitos de placa bacteriana pueden apreciarse perfectamente con la ayuda de reveladores de placa. Durante la instrucción del paciente puede'n emplearse para poder mostrarle mejor cómo se realiza la práctica de la higiene bucal.

27. Informe del control de la placa Este índice de la placa de Q'Leary y cols. (1971) indica no sólo la presencia de placa en porcentaje, sino además su distribución topográfica en los dientes. El patrón de distribución durante la fase higiénica indica la notable mejora en la práctica de la higiene diaria. Tras una fase higiénica llevada a cabo con éxito se debería anotar el índice gingival con la misma técnica de registro, que indicara la hemorragia al sondaje (fase de asesoramiento o de control). A = estado inicial. B = estado intermedio. C = estado tras la fase de higiene.

.,cj .." e,

0 ~ e 'O .5 0 N .~ "5 0 e .¡¡;

~

.ji O o O

o u.

.(

r¡j :i. O rn rn « ~ @

14

Formularies y planificación del tratamiento El análisis de la función

Análisis funcional Dado que por regla general se insertan al paciente restauraciones de mediano o gran tamaño, es importante determinar la situación inicial mediante un sencillo análisis funcional. Por ello, el montaje de los modelos de estudio en el articulador resulta en la mayoría de los casos de una importancia irrelevante. Solamente un encerado diagnóstico precisa un montaje de los modelos en el articulador.

28. Recogida morfológica de datos Se toma nota de la clasificación ortodóntica de la oclusión y del tamaño del maxilary del overjet. Se determina el espacio interoclusal. Se detallan en un esquema la mordida cruzada, los antagonistas y las facetas de desgaste extremo (derecha).

r

I

~

.&

D

I

I

Neutral O Dislal O Mesial O mm Mordidaprofunda primaria O -mm -mm

Tipo de oclusión Sobremordida

I

-

Overjel Espacio interoclusal

,

}

\

"

fológico y uno funcional del sistema estomatognático. En la recogida de datos morfológicos se emplean criterios de exploración ortodónticos, mientras que en la recogida de datos funcionales se aplica la cinesiología, es decir, se investiga concienzudamente la capacidad de movilidad de la mandíbula, así como los movimientos límite provocados por los dientes.

11 " 11

ICIID

Ir ~

se divide en un estudio mor-

)

Mordida cruzada

87654321

(señalar

8765432112305678

con un círculo los antagonistas)

Progenie O Secundaria O

12305678

8765432112345678

Facetas de desgaste

876543211234@)678 IlliU l1'li

al!! I

29. Estado funcional Los condilos articulares de la mandíbula se llevan hasta la posición más craneal de la fosa glenoidea con objeto de localizar los puntos de contacto en retrusión (PCR). Al mismo tiempo se marcan los pri" meros contactos dentales. A continuación, se registra el movimiento deslizante de la mandíbula desde los PCR hasta alcanzar la posición de máxima intercuspidación (PIC). Este deslizamiento en céntrica tiene siempre un mínimo de dos componentes (uno ventral [horizontal] y otro vertical). Puede aparecer un componente lateral hacia la izquierda o la derecha (derecha).

Posición de contacto mandibular -

~~, "--

en retrusión

(PCR): Conducción

en el punto más craneal

Determinación

de los precontactos

del cóndilo de la articulación

(cénit) de la fosa glenoidea en la PCR

Precontactos PCR

8 7 6 54 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

(señalar con un círculo los antagonistas)

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

-< ....

-

Deslizamiento

Sí

en céntrica

No

(movimiento deslizante

-

mm hacia delante

de la mandíbula

-

mm hacia la derecha/izquierda mm hacia vertical

de PCR a

la posición de máxima intercuspidación

(PIe)

-...-

30. Movimientos de excursión (articulación) Para los movimientos laterales deben determinarse los desplazamientos hacia el lado en el que se trabaja (contacto de grupo o disclusión canina) y las relaciones existentes en el lado en que no se trabaja (contactos oscilantes). En los movimientos de protrusión se determinan tanto los desplazamientos hacia delante como las relaciones con la región molar. Cara maxilar derecha: disclusión canina. Cara maxilar izquierda: contacto de grupo en el mismo paciente.

~

~ ~ ..,.

..."

J¡..

11 .:.

L

,.

.~

~

Recogida de datos Con objeto de poder explorar la función de las articulaciones temporomandibulares y la musculatura de la forma más rápida posible, se recomienda llevar a cabo una prueba de corta duración (prueba de medio minuto; Shore, 1958, prueba de función de Berna; Jenni y cols., 1988). Ésta puede aplicarse para la palpación de la articulación maxilar durante el movimiento y el lugar de inserción del músculo pteriogoideo externo, además de la determinación de la capacidad de apertura máxima.

15

En el supuesto de que se produjera un hallazgo patológico, especialmente si se trata de dolor, durante el transcurso de esta rápida prueba, que en principio tan sólo debería aportar una impresión global del sistema estomatognático, se recomienda llevar a cabo una exploración detallada que determine las alteraciones funcionales en la zona maxilofacial. Para ello se aconseja el estudio de la bibliografia recomendada (Ramfjord y Ash, 1980; Zarb, 1988) .

31. Movimientos

laterales

Lado de trabajo

Contactos

Contacto de grupo

D

CD

Disclusión canina

@

I

,

en balanceo

87654321112345678 8765432112345678

I

~ Movimientos de protrusión

87654321

12345678

Contactos de protrusión (férula)

87654321

12345678

Basculaclones posteriores

80654321

12345608

80654321

12345608

-,

'" g~m~

....

.1

Interferencias Para determinar las interferencias en balanceo y posteriores dificultades para el deslizamiento es mejor utilizar un lazo con seda dental, de modo que al quedar retenido permite señalar la interferencia, debiéndose hacer constar igualmente en un esquema (izquierda).

li!I

32. Prueba de medio minuto (Shore, 1958). Abertura maxilar máxima Determinación de la máxima abertura maxilar con la regla de los tres dedos: los dedos índice, medio (corazón) y anular del paciente deben caber entre los dientes anteriores, introduciéndose perpendicularmente a éstos. Esto representa una abertura normal de 40-50 mm, según el sexo y la constitución.

, J

g "Oi e :J "q¡

II

-';1

I.

I J.

e 'O

"" ~ N

§ :;~ e "¡¡¡ ¡¡ "a. o oo 15 u. "ID Z O

'iií.",

~ ,:; ~ .

(/) (/)

« ::;: @

.j¡

33. Prueba de medio minuto. Articulación temporomandibular y musculatura A la derecha: las articulaciones temporomandibulares se palpan tanto mediante movimientos de apertura y cierre como con movimientos laterales de la mandíbula. A la izquierda:se descarta, en primer lugar, una exploración sistemática. Los músculos pterigoideos externos apenas son palpables. Tan sólo puede palparse su espacio por medio del dolor que se produce al presionar, ya que estos músculos son los más dañados en los casos de alteraciones funcionales.

16

Formulariosy planificación del tratamiento

Modelos de estudio Los modelos de los maxilares deben mostrar de fonna exacta y fiel y reproducir con todo detalle, las superficies de los mismos. Son elaborados especialmente para: . Efectuar un análisis de la oclusión en el articulador. . El encerado diagnóstico. . La elaboración de puentes provisionales. . La elaboración de placas de mordida. . La elaboración de modelos de trabajo. . La elaboración de modelos de estudio para documentación.

34. Modelos de estudio en el articulador A la izquierda: este paciente perdió sus dientes anteriores debido a un traumatismo. Con objeto correctamente

de poder configurar las relaciones res-

pecto a la cresta maxilar desdentada y al arco dental, es necesario efectuar un encerado diagnóstico. A la derecha: restauración en cera de los dientes anteriores.

í .,t

~--."...... ..

.-'

r~~ 1'1 I

.

I

I

imagen (MI) se determina previamente (en inglés presetting). Como película suele emplearse un carrete de diapositivas de baja sensibilidad.

~

L'

Es aconsejable completar la exploración grafía anterior de la línea de la sonrisa.

La recogida fotográfica de datos en un paciente al que se le efectúa un tratamiento puede tener finalidad documental o servir como medio auxiliar para la motivación. También puede ser de utilidad como garantía o material para posibles comprobaciones. Por lo general se efectúan de 5 a 6 fotografías están dar (Wolf, 1987): 2/3 X . Proyección anterior con arcadas cerradas 2/3 X . Proyección lateral derecha 2/3 X . Proyección lateral izquierda 1/2 X . Toma oclusal del maxilar con el espejo . Toma oclusal de la mandíbula 1/2 X con espejo

(AM hasta 1:1). - Flash anular 1200 AF (Leitzahl 12/180100). El sistema fotográfico para la toma de imágenes de la boca se coloca en posición «manual»; la medida de la

"

!II

Fotografía intraoral

I

1" r,

I

L

35. Equipo fotográfico para la toma intraoral de imágenes de pequeño tamaño - Minolta 7000 (chasis con autofoco). - Objetivo macro 100 mm F/2.8

Para la planificación de restauraciones extensas como para la presentación del caso y el posterior comentario del tratamiento que hay que seguir, los modelos de estudio son perfectamente válidos como medios auxiliares adicionales. Los modelos de estudio se emplean con relativa frecuencia también durante el proceso de trabajo. En labores que resultan dificiles durante la construcción de puentes se recomienda efectuar previamente un encerado diagnóstico de la restauración sobre la preparación de los pilares.

111

con una foto-

Equipo fotográfico La perspectiva se alcanza con una distancia foca! del objetivo entre 90 y 120 mm, una profundidad de campo con la medida fotográfica deseada y una gran apertura del diafragma (F /22 hasta F /32). Puede obtenerse una iluminación intraoral segura con un flash anular. Sin embargo, en comparación con el flash lateral, la imagen resulta plana. Antes de efectuar las fotografías se procederá a secar la zona con aire a presión.

Recogida de datos Exploraciones especiales Las exploraciones bacteriológicas, de medicina general e histológicas pueden aportar información dental adicional y ser de ayuda en los casos donde existan implicaciones sistémicas. Exploraciones bacteriológicas Son pruebas para determinar los lactobacilos (Dentocult) y Streptococcus mutans de la saliva. En el diagnóstico de la caries sirven para identificar a los pacientes de nesgo.

1-I

Exploración médica general No conocer con exactitud el estado de salud de un paciente exige que se le efectúen una serie de exploraciones médicas específicas: . Diabetes: determinación de azúcar en sangre (en ayunas). . Infecciones y enfermedades sanguíneas malignas: sedimentación globular, recuento leucocitario con diferenciación, hemoglobina y, en ocasiones, punción en la médula ósea. . Enfermedades renales: análisis de orina, urea. . Enfermedades de transmisión sexual: serología de la sífilis. . Infección por VIH: serología de VIH. . Coagulación sanguínea: prueba de Quick, tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), recuento trombocitario.

El microscopio de campo oscuro o el de contraste de fases pueden aportar pruebas simples de diagnóstico periodontal. La caracterización morfológica de las bacterias no permite su determinación exacta. La determinación exacta de bacterias tales como PorPhyromonas (Bacteroides) y Prevotella como integrantes de una flora anaerobia gramnegativa patógena requiere técnicas de laboratorio de difícil elaboración, por lo que se reservan para centros clínicos de mayor envergadura. Las pruebas inmunológicas que se basan en antígenos-anticuerpos van aumentando su importancia.

36. Representación de una prueba bacteriológica gingival en el microscopio de campo oscuro A la izquierda: placa de agar-mitissalivarius con 20 % de sacarosa para el recuento de Streptococcus mutans cariógeno. A la derecha: las espiroquetas y los bacilos móviles pueden diferenciarse fácilmente de los formas cocoides (E = espiroquetas; BM = bacilos móviles; e = cocos). Este hallazgo refleja la presencia de microorganismos patógenos en el periodanta.

Exploración histológica No es posible efectuar un diagnóstico macroscópico de los numerosos cambios que pueden sufrir las mucosas. En las lesiones menores de la mucosa, que pueden tratarse in toto, una biopsia por escisión es lo más indicado. El odontólogo versado en cirugía puede eliminarlas sin ningún tipo de problemas en su propia consulta, pudiéndose de este modo proceder a explorar histológicamente la parte escindida. En los casos de lesiones mayores de la mucosa o ante la sospecha de una lesión maligna será necesario efectuar una biopsia por escisión. En cualquier caso, este tipo de biopsia deberá llevarse a cabo por especialistas, quienes asesorarán en última instancia el tratamiento. Biopsia por escisión Zonas de punción (puntos) y conducto de punción (línea discontinua) de la anestesia por infiltración en el tejido sano. Sección oval en forma de cuña y lesión in tato sobre la que se efectúa la escisión. A la izquierda: trazado de la.sección en forma de cuña en la submucosa con excavación de los bordes de la herida para alcanzar una mejor adaptación. 37.

g

(jj "C ~ ~ ~ ID ~ 'o '5 ,ro N

§ :; ro ~ '00 ii; '15. o " o "O L1.
en

z O en en « ::;: @

17

18


Diagnóstico A partir de la anamnesis y de la recogida de datos detallada deberá clasificarse diagnósticamente el sistema estomatognático. Para ello se tendrán en cuenta los aspectos funcionales en la totalidad de los órganos masticatodos, mientras que para los aspectos de carácter estrictamente dental se formularán diagnósticos de los dientes individuales. Las condiciones gingivales, periodontales, endodónticas y las referentes a la caries se determinarán no sólo para cada diente individualmente, sino incluso para cada raíz dental. Se recomienda para ello resumir en un esquema el diagnóstico en el sistema de listas de control. Con una representación esquemática es posible obte-

ner un juicio global miento sistemático.

que conducirá

a un plan de trata-

Diagnóstico periodontal Según la nomenclatura de la American Academy Periodontology (AAP, 1989/90) se distingue entre:

of

. Gingivitis. . Periodontitis adulta. . Periodontitis de aparición precoz. -

Periodontitis

prepuberal.

38. Diagnóstico Aspecto clínico de la parte anterior (izquierda) y fotografía en detalle de la región del diente 25 en un paciente de 38 años de edad.

J 39. Exploración radiológica El mismo paciente de la figura 38. Pérdida ósea horizontal general con defectos angulares en los dientes 18, 17, 16; 25, 26, 27; 3~ 45,46, 47. Dientes con tratamiento endodóntico: 17; 26; 46. Reabsorciones radiculares: 25, 26; 46. Alteraciones periapicales: 17; 27; 31; 46. Obturaciones desbordantes: 17; 35; 46. Diente temporal persistente: 53. Caries: 46.

f

,

r 19

Diagnóstico

. . . .

Periodontitis

juvenil.

profundidad de sondaje y la pérdida de inserción existentes. Cabe prestar especial atención al diagnóstico de los dientes multirradiculares. La presencia de lesiones de las furcas puede influir notablemente en la elección del tratamiento según sean su extensión y su localización. También en este caso, distinguiremos entre peridontitis interradicular o superficial y profunda. Se incluyen entre las situaciones agudas el absceso periodontal y la gingivitis y periodontitis ulceronecróticas. Estas dos últimas situaciones suelen aparecer con frecuencia en pacientes VIH-seropositivos.

Periodontitis rápidamente progresiva. Periodontitis en enfermedades sistémicas. Periodontitisulceronecrótica. Periodontitis refractaria.

Las enfermedades periodontales pueden diferenciarse por su sintomatología, lo que facilita los posteriores procedimientos de tratamiento. De este modo, por ejemplo, la gingivitis apenas presenta bolsas profundas ni pérdida de inserción, pero sangra al sondaje. La periodontitis se describe como superficial o profunda según la

o Periodontal

18

17

16

15

14

13

12

11

21

1-

+

-t- +

+

+

+ +

Gingivitissimple Periodontitismarginal superficial (TI ,,; 5 mm) Periodontitismarginal profunda (TI ;;, 6 mm) Periodontitisinterradicular S/P Periodontitisinterradicular S/P Periodontitismarginal profunda (TI ;;, 6 mm)

+ p

+ p

.J

P +

+

P +

22

23

Gingivitissimple

47

46

25

26

+

+

+ +

+

Periodontitismarginal superficial (TI ,,; 5 mm)

48

24

45

+

+

+

+

+

+

+

44

43

42

41

31

32

33

+

+

34

35

27

28

P/5 .s

P

+

+

+

36

37

38

40. Diagnóstico peridontal (arriba) Con objeto de facilitar la elección del tratamiento, a cada diente se le adjudica un diagnóstico periodontal en el sistema de listas de control, que a su vez se basa en el estado y la exploración periodontales.

33C

,936

~ a; "O e ~ w

.

e 'o 'o ~ N § "5 ~ e '¡;

~

~ '15. o u o

o

u.

'" en z

O (/) (/) ..:

:2 @

Movilidad

s.¡E

U;¡;-

Palatino ual

~~n

3ZE'

- --,~

~r

323. C-''33~.:

l

~

::63E=-~9=

41. Situación periodontal (izquierda) El mismo paciente de la figura 38. Furcas iniciales: (O). 17 (vestibular); 16; 26 (mesiopalatinos); 27 (vestibular); 36 (Iingual); 46 (vestibular). Furcas abiertas;;. 3 mm (e): 18, 17 (distopalatinos); 26 (distopalatino); 27 (palatino); 38 (Iingual); 46 (Iingual); 48 (vestibular).

, 20


Diagnóstico endodóntico y de la caries En los últimos tiempos, los diagnósticos de los dientes que precisan tratamiento se describen en esquemas parecidos a las listas de control, como, por ejemplo, una caries comprobable con una fina sonda curvada (CH 3) o visible a través de una radiografía. Las lesiones de white-spot o manchas cretáceas sin formación de cavidades y la caries sicca, es decir, lesiones de la superficie plana de apariencia dura al sondaje, no requieren otro tratamiento que una fluoración correcta. Las restauraciones defectuosas detectadas clínica y radiológicamente

42. Diagnóstico de caries y lesiones endodónticas En un sistema de listas de control se anotan los diagnósticos de cada uno de los dientes. De este modo puede obtenerse una idea sencilla y visualizadadel costo del tratamiento para cada diente.

quedarán

reflejadas

igualmente en el esquema. La pulpitis, más concretamente la pulpopatía irreversible, caracterizada en un primer momento por un dolor prolongado frente al frío y. posteriormente frente al calor, suele pasar inadvertida en una radiografía. En el caso de gangrena o, mejor dicho, necrosis pulpal, la pulpa se halla parcial (vitalidad residual) o totalmente necrosada. Desde el punto de vista radiológico, puede apreciarse un aclaramiento o radiolucidez apical. En ambos casos deberá llevarse a cabo un tratamiento endodóntico, al igual que en el caso de un tratamiento radicular que, radiológicamente, aparezca como incompleto.

Caries/lesiones endodónticas Caries Restauraciones defectuosas Pulpitis, gangrena

Caries Restauraciones defectuosas Pulpitis, gangrena

Función Es importante el estudio cuidadoso de los datos morfológicos recogidos en un paciente y determinar un diagnóstico a partir de ello, especialmente en los pacientes que precisan grandes restauraciones para restablecer la salud oral. Los hallazgos positivos pueden influir enormemente en el desarrollo del tratamiento. En los casos de dolor en la articulación temporomandibular al inicio de un tratamiento, contracciones (tensión) musculares o situaciones de mordida extremas, antes de dar comienzo a la restauración será necesario

43. Hallazgo morfológico En este paciente no se diagnostican alteraciones en la función, aunque presente interferencias oclusales de los dientes anteriores y PCR (puntos de contacto en retrusión) de los mismos. Sus movimientos maxilares discurren armónicamente. Ni la musculatura ni la articulacióntemporomandibularproducen dolor al ejercer presión. En la zona de la articulación no se perciben ruidos.

tomar las correspondientes medidas terapéuticas, como efectuar un tratamiento con férulas, un tallado selectivo planificado y/o llevar a cabo un encerado diagnóstico de la restauración nueva. En determinadas circunstancias, el paciente deberá llevar una prótesis provisional durante un tiempo prolongado. Tan sólo de este modo podrá demostrarse si será capaz de soportar la nueva restauración. Un bruxismo intenso puede influir en el plan de tratamiento y/o hacer necesario el control al finalizar el tratamiento con la incorporación de una férula para proteger la nueva restauración.

l1li""'"

Pronóstico

21

Pronóstico El resumen

en forma

de una lista de control

de los

diagnósticos radiológicos y clínicos simplifica la respuesta a las siguientes cuestiones de gran importancia para el pronóstico: . ¿Qué dientes merece la pena conservar? . ¿Cuáles son los dientes de mantenimiento dudoso? . ¿Cuáles son los dientes problemáticos y que deben describirse como «no válidos para su conservación», con lo que deberán ser extraídos? Como base para iniciar el plan de tratamiento se elabora un pronóstico para cada diente.

El plan de tratamiento ideado en un principio se ve influido por múltiples factores adicionales. Por parte del paciente, sus designios, su motivación y colaboración, la edad, las condiciones de salud y sus posibilidades económicas desempeñan un papel muy importante. Por parte del especialista, influyen su capacidad para el tratamiento y su versatilidad. Además, según se desarrolle la fase higiénica, el pronóstico de un diente puede verse notablemente influido.

44.

Diente que merece la pena

extraer (46) - Periodontitis interradicular profunda. - Alteraciones periapicales. - Caries secundaria. - Falsa vía al enroscar el tornillo. - Corona sobrecontorneada y con material excedente (desbordante).

45. Diente dudoso (26) Periodontitis interradicular superficial. Conductos radiculares completamente obturados sin cambios periapicales.

46. Pronóstico La clasificaciónde los dientes en: - seguros, - dudosos - insalvables,

.~ ~ w ID e

I Pronóstico

:~

Dientequemerecela exodoncia

e~

Dientedudoso Dienteseguro -

~

.~ Dienteseguro .~ Dienteque merece la exodoncia o

~

"DéeHú 18

Dientedudoso

17

16

15

~

14

@

12

11

44

43

42

41

21

22

23

24

25

26

27

28

+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + -++ + + + ++

+

48

+

47

46

45

+

31

32

33

34

35

36

37

38

posibilita una planificación global del tratamiento y con ello una valoración del costo del tratamiento.

22


Planificación del tratamiento y discusión del caso A partir de la anamnesis, de la recogida de datos y del diagnóstico se presenta al paciente un plan de tratamiento sistemático. En la discusión se orienta al paciente acerca de su problema de forma objetiva y se le informa sobre las posibilidades existentes respecto a cómo solucionado. De forma inmediata deberá llegarse a un acuerdo acerca del tratamiento dental global recomendado considerando la actitud por parte del paciente de seguir el tratamiento sistemático propuesto. En el transcurso de esta conversación orientativa no deben omitirse aspectos como el tiempo imprescindible para efectuado y los costes derivados del mIsmo. La discusión de cada caso particular se llevará a cabo inmediatamente después de que se hayan rellenado los formularios. Este tiempo resulta siempre una buena inversión por parte del paciente y facilita enormemente el desarrollo del tratamiento.

Condiciones acertado:

indispensables

para

un procedimiento

. Presentación de la situaciónactual. . Captar el deseoprincipaldel paciente. . Aclarar las necesidades del paciente respecto a su estética. . Aclarar las necesidades del paciente respecto a su bienestar o comodidad

masticatorios.

. Recomendar un plan de tratamiento óptimo individual. . Contemplar las posibles variantes al respecto teniendo en cuenta la situación económica del paciente. . Proceso de optimización juntamente con elpaciente. . Explicación acerca del desarrollo del tratamiento.

Objetivo de una consulta o asesoramiento dental: curar a un paciente significa satisfacer sus necesidades en cuanto a comodidad o bienestar masticatorios y estética. El tratamiento odontológico se desarrolla en una secuencia con distintas fases, las cuales deberá seguirse siempre el orden indicado.

.

. . .

Esta secuencia asegura un tratamiento causal antes del tratamiento reparador para evitar de este modo las recidivas. Las cuatro fases del tratamiento son las siguientes:

Fase sistémica. Fase higiénica y de preparación. Fase correctiva. Fase de asesoramiento y tratamiento de apoyo.

...-

Planificación del tratamiento y discusión del caso Fase sistémica

Se consideran pacientes de riesgo que requieren didas especiales aquellos que padecen:

El objetivo de la fase sistémica es proteger al paciente y al propio especialista respecto a los riesgos de carácter médico-general que comporta un tratamiento. Deben tomarse las precauciones necesarias, especialmente en los pacientes con riesgo de endocarditis bacteriana. Debe procederse a una protección antibiótica profiláctica antes de intervenir en las enfermedades que pueden provocar hemorragias, como:

. De riesgo moderado: -

Enfermedades quiridas.

cardiovasculares

congénitas

-

Estenosis del istmo. Enfermedades reumáticas de las válvulas.

o ad-

- Cardiomiopatías. Amoxicilina, 3 g v.o., 1 hora antes de la intervención. En los casos de alergia a la penicilina: clindamicina, 600 mg v.o., 1 hora antes de la intervención.

. De riesgo elevado: -

Prótesis valvulares.

-

Endocarditis de origen bacteriano.

Amoxicilina, 3 g v.o. 1 hora antes de la intervención y, posteriormente, 750 mg v.o. cada 6 horas (7 dosis). En los casos de alergia a la penicilina: clindamicina, 600 mg v.o. 1 hora antes de la intervención y, posteriormente, 300 mg cada 6 horas.

23 me-

. Diabetes mellitus.

.

.

Enfermedades Enfermedades

cardiovasculares. hematológicas.

. Alergias. Como medida profiláctica frente a la infección con el virus de la hepatitis B se recomienda indiscutiblemente la previa vacunación de todo el equipo sanitario, que deberá repetirse cada 5 años. En los últimos tiempos existe un número creciente de pacientes VIH-seropositivos, hecho que ha desarrollado una serie de medidas de precaución para todo el equipo que trabaja en la consulta, como:

. Anamnesis exacta.

. Emplear guantes, máscara de protección y gafas de protección para: - Las primeras exploraciones. - Las primeras intervenciones que puedan dar lugar a sangrado (exploraciones periodontales, raspado global y raspado y alisado de raíces, extracciones) . . Todos los trabajos de odontología conservadora y los tratamientos endodónticos se llevarán a cabo con dique de goma. . En los casos de intervenciones periodontales y cirugía oral, deberán efectuarse tomando las medidas adicionales de esterilización de la zona que hay que intervenir.

47. Peligro de hemorragia Las excoriaciones de color azul violáceo sobre el borde lateral de la lengua requieren una explicación exacta respecto a la patología oral. Diagnóstico de presunción: hemangioma.

o

,g iD "tJ ~ ~ 00 ID ~

-o '(3 ~ N

§ :J ~ ~ '¡¡;

~ '5oo o 15 LL
o

(/) (/)

« ::;; @

48. Peligro de infección La gingivitis delimitada por una banda del color del estaño, rojo intenso, en un paciente VIH-seropositivo precisa una anamnesis exacta, por lo que se deben tomar las medidas de precaución correspondientes para proteger todo el equipo médico y sanitario que lo atiende. Las alteraciones pilosas de color blanquecino en el borde lateral de la lengua indican una leucoplasia pilosa. Se trata de una imagen frecuente en los pacientes VIH-seropositivos. Colección

de M. Grassi.

24


Fase higiénica y preparatoria

Pertenecen

La función de esta fase del tratamiento,

que es en realidad las más importante para establecer un pronóstico, es el restablecimiento de unas condiciones higiénicas orales y una oclusión individual óptimas para la restauración de la dentición.

Fase sistémica Fase higiénica

"l)~

de ea. ~

de tM ~

Ltwada.

4- cak

~

'f4 el< ea.~

Motivación

~

e instrucción Se ~

~ '7~~

~ O O ~ O O

Raspado y alisado I

17

el< et «46 áet lttt6 de
e/ed_da~ - eeftdt6 ~

Bass Hilo Palillos dentales Cepillos interdentales Pasta dentífrica Productos químicos

18 ExtracCión dedientesirrecuperables

óp-

. La acción química de la placa bacteriana. . Eliminación de los posibles depósitos sobre los dientes, de las zonas de retención de placa. . Extracción de los dientes que no merece la pena conservar y que se consideran sin futuro.

Con este tratamiento inicial debe mentalizarse al paciente acerca de la causa de las enfermedades que padece y profundizar en el tratamiento y la profilaxis. Al mismo tiempo, se solicita del paciente su colaboración durante el tratamiento y la profilaxis.

49. Plan de tratamiento de la fase sistémica e higiénica En un sistema de listas de control se describe el plan de tratamiento que hay que seguir. Durante la fase higiénica deben eliminarse tanto la placa como las zonas de retención de la misma. Aparte los cálculos dentales, cabe incluir los márgenes desbordantes de las coronas y de los obturaciones y aquellos pónticos que tengan una forma y cobertura excesivamente cóncavas.

a la fase higiénica:

. La motivación del paciente. . La instrucción de una higiene bucal individual tima.

16

15

14

+

ZB O Waxed

o Superflorss

o Flúor

o CH 0,1 %

13

12

11

21

22

23

o Antibióticos

24

25

26

+

27

28

+

Estímulos marginales Estimulas marginales Raspado y alisado

+

+

Extracción dedientesirrecuperables

48

~

t:ÚiMutú

D Férula oclusal

ea.

~

47

46

+ 45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

.....--

Planificación del tratamiento y discusión del caso Fase correctiva

. Mejora de las condiciones medidas restauradoras.

El objetivo primordial de esta fase del tratamiento que persigue los designios del paciente incluye varios aspectos:

.

Mejora de las condiciones anatómicas para ampliar las posibilidades de una higiene bucal más efectiva (cirugía periodontal, etc.). . Mejora de las condiciones periodontales de los dientes no vitales. . Restablecimiento de unas condiciones de oclusión individuales óptimas.

D Quirúrgica 17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

Periodoncia:Alargamiento delascoronas

24

25

26

27

28

+ + + +

+ + + + + +

Operacióna colgajo Endodoncia: Apicectomía Hemisección/amputación General: Desdoblamiento Cirugía:

Dientesimpactados/~ Dientesimpactados/~ Desdoblamiento Hemisección/amputación Apicectomía

+ I

Operacióna colgajo Alargamiento delascoronas

48

47

+ + +

+ 46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

25

26

27

28

36

37

38

Tratamientooclusal D

lfI

Toma de registro (diagnóstico)

Tallado oclusal Siit6 ~

D

D

Ortodoncia

4i t4 ffl
u~:

Conservadora Endodóntica

18

D Restauración fija

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

Sistema conpindeoro Cofiaradicular conposteopln Corona parcial Corona deoro Póntico Corona colada

§ w

Póntico

'o T;

Coronadeoro

.o

Coronaparcial

.o

.N

§ :;

'¡¡;

~ 'o. o u o tí u.

(fJ (fJ o: :; @

+)

Corona colada

g "..

+

+

lB: f-+ +

+

+ +

Cofiaradicularconposteo pin Sistema

con pin de oro

48

47

46

45

44

43

42

41

31

gracias

a las

La fase correctiva representa, en la mayoría de los casos, la mayor parte del tiempo necesario para aplicar un tratamiento al paciente. Precisa, sin embargo, una fase higiénica previa favorable. Una vez que se ha elaborado una base periodontal y endodóntica sana, podrá mejorarse la función de los órganos masticatorios mediante restauraciones individuales óptimas.

Correctiva:

18

oclusales

25

32

33

34

35

~~B~~~~~~

50. Plan de tratamiento en la fase correctiva - Cirugía periodontal como método de abordaje de las superficies radiculares para adoptar posteriores medidas de limpieza o como medida preparatoria para las restauraciones (alargamiento de la corona clínica). - Tratamiento endodóntico o preparación para las secciones radiculares. - Medidas dentales conservadoras mediante obturaciones, restauraciones de los dientes desvitalizados y restauraciones fijas. - Medidas correctivas esporádicas para la mejora de la oclusión a base de férulas y ajuste oclusal o tratamiento ortodóntico. - Medidas de cirugía dental para la eliminación de dientes retenidos o impactados, o colocación de implantes. Durante la fase correctiva deberían garantizarse una serie de medidas profilácticas mediante un sistema de controles posteriores organizado. También puede especificarse en el esquema de la página 8 el tratamiento endodóntico que hay que seguir.

..

26


Desarrolloesquemático del tratamiento Un tratamiento dental tendrá éxito y se desarrollará sin complicaciones cuando el especialista, junto con el paciente, se decida por un plan de tratamiento basado en los principios biológicos de la odontología moderna. Por ello, durante el tratamiento, el odontólogo debe recurrir siempre al nivel de información obtenido y de

nuevo establecer un juicio de la situación. Estas reevaluaciones están indiscutiblemente recomendadas, en especial tras la fase de higiene, una intervención quirúrgica periodontal y un saneamiento endodóntico. La labor diagnóstica no resulta, por ello, única, sino que se recurre a ella continuamente.

51. Desarrollo del tratamiento El asesoramiento diversas fases.

médico pasa por

Mientras que el nivel informativo abarca de forma objetiva los diversos problemas y propone los diagnósticos, la realización de las posibles variantes de un tratamiento, la discusión o los comentarios acerca de los problemas planteados y la planificación final pertenecen al proceso de decisión. El tratamiento en cuestión tiene lu' gar en el nivel operativo, aunque este nivel se apoye y esté influenciado por los otros dos niveles.

Información

En caso de urgencia: evaluación a corto plazo

Determ inación Decisión

.Operación

Tratamiento del dolor

Evaluación Periodoncia, caries endodoncia, articulación temporomandibular

11

Reevaluación Periodoncia

1: .' .,

11'

111

..

r 27

Indicaciones para una restauración fija

Las indicaciones para el tratamiento de los dientes individuales con coronas protésicas no suelen poderse contemplar de forma absoluta. La realización de coronas representa una intervención de difícil equilibrio para la integridad de los principios funcionales y biológicos del órgano masticatorio. Por ello es aconsejable elegir un procedimiento terapéutico conservador que proteja en lo posible tanto la pulpa y el periodonto marginal como los tejidos duros. Esto significa que para la restauración de un diente con relativa frecuencia deben aplicarse otros tratamientos, en lugar de la colocación de coronas. En este sentido se han ampliado las posibilidades de tratamiento con el desarrollo de la técnica de grabado ácido y de nuevos materiales de obturación a base de resinas compuestas. Además, los conocimientos obtenidos a partir de las investigaciones clínicas también aumentan las posibilidades, de modo que puede evitarse la enorme pérdida de tejido duro que representaba la colocación de una corona sobre un diente. En relación con ello, centraremos la atención en el tratamiento ortodóntico '(pág. 176), el blanqueamiento de dientes desvitalizados, los implantes orales como pilares (pág. 87) y,el tratamiento con un objetivo terapéu-

tico reducido (página 71).

,

El tratamiento con coronas protésicas debería aplicarse una vez que se hubieran agotado todas las posibilidades de tratamiento conservador existentes. Dado que cada corona está expuesta a deficiencias técnicas y a las imprecisiones que pueden derivarse del propio especialista: La mejor corona es ninguna corona A continuación una corona:

. .. .

g a; "e "

00 ~ e 'o 'o ro N

§

:s ro

e '05 ~ 'ii O o o o u.
presentamos

una serie de indicaciones

Caries extensa. Defectos morfológicos. Traumatismo de la corona. Decoloraciones.

. . . .

generales

para la colocación

Anomalías de posición. Abrasiones, erosiones. Correcciones verticales. Anclaje de puelftes.

de

28


Caries extensa Los factores etiológicos que provocan la caries extensa no se deben únicamente a una insuficiente higiene bucal, sino también a la ingestión periódica de hidrato s de carbono (azúcar). Por ello, antes de realizar la restauración de una corona dental destruida, deberán analizarse y controlarse estos factores etiológicos. Las lesiones cariosas abiertas suponen un depósito de bacterias y, por consiguiente, una constante fuente potencial de infección. Por este motivo, en la fase higiénica de-

52. Caries múltiple Dentición descuidada en un recluta de 20 años de edad. No es posible efectuar una restauración de los dientes anteriores del maxilar mediante coronas individuales, dado que la caries ha afectado los dientes de forma circular.

53. Caries extensa En este paciente de 16 años de edad se han originado lesiones cariosas extensas en los cuellos dentales, provocadas por una higiene bucal deficiente y la frecuente ingestión de bebidas azucaradas (Coca-Cola).

54. Tratamiento conservador Ha tenido que descartarse por motivos económicos la colocación de coronas sobre los dientes. Con la técnica de grabado ácido y materiales de composite se restauran los dientes del mismo paciente de la figura 53.

berán excavarse estas lesiones extensas y obturarse como mínimo temporalmente. En la medida en que la caries ha destruido el tejido duro de forma circular, suele persistir la elección de una corona como tratamiento. Por el contrario, determinadas situaciones socioeconómicas pueden obligar a proceder a obturar las lesiones en los casos de caries extensa. Por ello, un tratamiento dental conservador o la colocación de coronas protésicas deben determinarse a lo largo de la planificación global.

-Defectos morfológicos

29

Defectos morfológicos

.

En el campo de las coronas clínicas, los defectos morfológicos pueden influir en el aspecto estético. Incluyen desde la formación de leves hipoplasias del esmalte hasta la bigeminación (o formación bigeminada) de los die ntesoLas aplasias múltiples del esmalte y la presencia también múltiple de dientes en forma de piña conducen con frecuencia a la aparición de múltiples espacios interdentales (diastemas) que pueden alterar, en determinadas circunstancias, la sensibilidad estética del paciente. Por regla general, los defectos morfológicos de menor enver-

gadura deberían poderse solventar mediante la técnica del grabado ácido y los materiales de composite. La colocación de una corona sobre un diente bigeminado con frecuencia suele aportar resultados poco favorables. Si la capa de esmalte ha desaparecido en más de un diente y existen múltiples diastemas que influyen negativamente en la estética del paciente, podrá plantearse la colocación de una corona, pero deberemos tener presente que el tallado de los dientes no cariosos representa un elevado riesgo para su salud.

55. Diente geminado con apiñamiento reducido

56. Diente bigeminado tallado Con el tallado del diente bigeminado (21) (fig. 55) pudo reduCirse ligeramente su anchura. No obstante, no deben olvidarse las consecuencias negativas de la preparación sobre el tejido gingival.

- -57. Coronas complotas de metalcerámica sobre el diente bigeminado 21 Esta corrección de carácter estético afecta la salud gingival. Además, el resultado estético de la corona individual frente a la dentición natural resulta poco satisfactorio por su diferente transparencia y su excesiva anchura.

g

a; "tJ o

,

~ m o -o 'ü ~ N

§ :;~

o '¡¡; 1; 'o. ou o

o

Le ..:

en ;i O

UJ UJ ..:

::; @

~

L'

30 58.

Indicaciones para una restauración fija Geminación

del diente

11

Este defecto del esmalte puede solventarse sin grandes inconvenientes mediante la técnica de grabado ácido y el material de composite. La colocación de una corona sobre este diente no aportaría mejores resultados y, además, alteraría la integridad del diente sano.

59. Hipoplasia del esmalte en el diente 31, provocada por un traumatismo A la izquierda: esta hipoplasia del esmalte ya había sido tratada unos años atrás mediante tratamiento conservador. A la derecha: mediante la técnica de grabado ácido se prepara para la restauraciónde los defectos morfológicos de la corona clínica del diente 31. a

60.

Corrección de la hipoplasia

del esmalte

en el diente

31

A los 2 años, restauración de la corona del diente 31 con la técnica de grabado ácido y material de composite. Otra medida que cabría considerar hubiera tal vez sido la colocación de una corona sobre el diente, pero habría representado mayores lesiones y pérdidas para el paciente que beneficios.

f ~

;

61. Hipoplasia del esmalte en el diente 21 A la izquierda: hipoplasia del esmalte en un paciente de 25 años. A la derecha: este defecto morfológico puede solucionarse óptimamente mediante la técnica de grabado ácido y material de composite.

j e 1 '"

---

Defectos morfológicos

31

62. Anodoncia parcial Paciente (mujer) de 20 años de edad con anodoncia parcial y múltiples dientes cónicos, que originan diastemas estéticamente desfavorables.

63. Restauración de la anodoncia parcial Restauraciones incorporadas: Coronas individuales sobre los dientes 14, 13, ""'-q

...,¡¡,

12,

11

21, 22, 24

El

"I!

I

(

, \

.J,

,,,"

y los puentes

..

A...

11*

~ 1:I"b

~

g

o; "

e ~

0 ~ e
g :;. e

'¡¡;

~ c. o u o ro

'I!"

64. Línea de la sonrisa La paciente de la figura 62 antes del tratamiento. Los diastemas múltiples le desagradan enormemente.

65. Línea de la sonrisa Paciente de la figura 63, una vez que se ha concluido la restauración. Resultado estético altamente satisfactorio.

32


Traumatismos de las coronas Si un traumatismo

se limita

a la corona

clínica

sin

global (p. ej., alargamiento quirúrgico de la corona clínica). Las fracturas que se producen a lo largo de la raíz o en su tercio medio tienen a menudo como consecuencia

afectación de la pulpa, se puede evitar colocar una corona protésica. En estos casos suele elegirse para la restauración de las coronas clínicas la técnica de grabado ácido con material de composite. Por otro lado, el traumatismo de una corona con afectación de la pulpa requiere un tratamiento de mayor envergadura, como, por ejemplo, un tratamiento radicular (endodoncia), la restauración y rehabilitación del muñón con una corona individual.

la extracción del diente, mientras que las fracturas producidas en el tercio apical de la raíz se pueden llegar a tratar mediante una apicectomía (con tratamiento endodóntico previo) . También durante la colocación de una corona en los casos con un traumatismo coronal deberá procederse del modo más conservador posible y tenderse a proteger el diente al máximo.

Si la longitud o línea de la fractura alcanza la raíz anatómica, será necesario aplicar un tratamiento aún más 66. Traumatismo de la corona Pacientede 32 años de edad con fractura oblicua postraumática de la corona de los dientes 12 y 11. En el diente 12, la pulpa ha resultado afectada.

67. Detalle de la fractura de la corona Representación de la línea de fractura de los dientes 12 y 11. La pulpa del 12 se desvitalizó, obturándose el conductoradicular.

111 ~

,

( 68. Parte anterior del maxilar restaurado Para tratar el diente 12 del paciente de la figura 66 se ha procedido a la construcción de un muñón colado de oro y una corona de metalcerámica. Al diente 11 se le efectuó un tratamientoconservador.

,,-.

,.,al'>

"

II1II

Q

.

.41/

'°tI:iI

~t ,

J l1li

ID

CI~

,

l1li

fM

~~

u

[

a

111

111

). \

I

~

......

Traumatismos de las coronas

33

69. Fractura oblicua de la corona Adolescente de 14 años. La fractura del diente 21 no ha afectado la pulpa. La colocación de una corona a esa edad está contraindicada debido a la amplitud de la cavidad pulpar.

70. Tratamiento conservador Tratamiento conservador mediante la técnica del grabado ácido y materiales de composite del diente 21 fracturado. El mismo paciente de la figura 69.

l1li

e

~

.. t1f

71. Pérdida dental traumática Diente 11 en un paciente de 14 años. Fractura oblicua del diente 21 sin afectación de la pulpa y pérdida del diente 11. A causa de la edad no puede tratarse el diente 11 con un puente convencional.

72. Tratamiento puente g

Qj e ~ 0 ~ e Q

protésico

con

Paciente de la figura 71. Puente adhesivo 12-21. El diente 21 puede a su vez restaurarse efectuándole un tratamiento conservador. Control de la situación a los 3 años de la colocación de un -puente adhesivo (pág. 119).

34


Decoloraciones Las decoloraciones de carácter exógeno y endógeno son distintas. Mientras que las exógenas (sedimentos del tabaco, sarro o placa bacteriana, decoloraciones debidas a antisépticos, té o café) pueden eliminarse con medidas profilácticas mediante taza de goma y pasta de pulir, las endógenas precisan con frecuencia la colocación de una corona. Si la decoloración se produce con motivo de la desvitalización de la pulpa, el blanqueamiento de la corona clínica deberá realizarse con H202 en un 30 % Y perborato sódico. Las decoloraciones de origen traumático o debidas a un granuloma interno deberían minimi-

zarse mediante la extracción de la pulpa. En las decoloraciones de origen medicamentoso (tetraciclinas) suele indicarse la colocación de una corona. La colocación de coronas debida puramente a motivos estéticos (dientes anteriores grandes u obturaciones antiguas de los mismos) tan sólo debería realizarse si es deseo expreso del propio paciente. La decoloración de la corona de un diente debida a la edad es un hecho fisiológico. La colocación de una corona en estos casos no es ni biológica ni recomendable, por lo que está contraindicada.

73. Decoloración de origen traumático Pacientede 37 añosde edad. Se ha elegido tratamiento con extirpaciónde la pulpa y posterior blanqueamiento.

.. 91 11

.~ i

J

~ ~

#~

Ua "'...::¡ r:f'

74. Decoloración medicamentosa Algunos dientes anteriores han sufrido decoloración por la ingesta de tetraciclinas a la edad de 2-3 años. La colocaciónde coronas en los 6 dientes anteriores maxilares mejoraría la estética notablemente. Los dientes anteriores mandibulares permanecerán en este caso sin tratamiento. También las carillas de porcelana (Veneers) podrían ofrecer resultados terapéuticos satisfactorios. Colecciónde P. Hotz.

75. Decoloración endógena El diente 11 ha sufrido decoloración debido a la pulpa necrosada que ha permanecido sin-tratamiento.

El blanqueamiento de estos dientes no ofrece resultados satisfacto-

I

~

durante varios años

'::!

d:"'''

-V'

ID

rios. Además, cabe señalar que la decoloración oscura de la raíz puede incluso traslucir por debajo de la corona, a través del tejido blando.

~.

~

~. ,

, ~~D~'

~

..

a1J.~':.] fa fJ

...-

Decoloraciones

35

76. Decoloración debida a obturaciones poco acertadas y de gran tamaño en los dientes anteriores Paciente (mujer) de 46 años con obturación extensa de cuello en las piezas 12 y 11, Y21 Y23, así como coronas de resina colada sobre los dientes 14 y 13, Y22 Y23.

77. Coronas de vitrocerámica Por deseo expreso del paciente de la figura 76, los dientes anteriores superiores se dotaron de coronas de vitrocerámica. Colección de U. Belser.

78. Decoloración de un diente no vital La imagen de conjunto muestra una estética que desagrada al paciente, condicionada por la decoloración del diente 21. A la izquierda: detalle del diente decolorado.

'1

I

jJI

a

L

l.. '.

1fIw..!\

g

.."

¡:

~

~ I ¡: 'o '13 m N § '5 m e '00

~

'Q. o u O 15 LI. <-

en z' O (jJ (jJ o: :2

@

1111

v¡,,ti' lJi

79. Blanqueamiento de dientes decolorados La imagen de conjunto muestra el resultado estéticamente satisfactorio del tratamiento. La colocación de una corona sobre el diente 21 no sería biológico. A la izquierda: el blanqueamiento del diente 21 se efectuó con H202 al 30 % Y perborato sódico, catalizado mediante calor.

36


Anomalías de posición Las anomalías de posición de los dientes individuales pueden corregirse, por regla general, mediante la colocación de coronas en la medida en que no se tenga que alterar la vitalidad de los pilares. Si las inclinaciones labiolinguales o mesiodistales, y la rotación sobrepasan un ángulo determinado, la corrección será posible sólo si se sacrifica la vitalidad del diente.

80. Anomalías de posición en el maxilar Paciente (mujer) de 25 años con dientes anterosuperiores rotados e inclinados hacia los lados labial y palatino, respectivamente. Apiñamiento. A la derecha: en los casos de dientes rotados, con la colocación de una corona a lo sumo podría obtenerse una corrección hasta 20° sin lesionar la pulpa.

81. Corrección de las anomalías de posición Región anterior del maxilar tratada ortodónticamente en la misma paciente de la figura 80. La colocación de coronas podría evitarse. A la derecha: En una versión labiolingual de un diente anterior puede corregirse la inclinación 15° dependiendode la edad y del tipo de diente. En los casos de mayor grado de inclinación será necesaria la desvitalización de la pulpa mediante un tratamiento radicular.

82. Marcado diastema central Paciente (mujer) de 50 años de edad con diastema central notable, dientes anterosuperiores inclinados y hundimiento secundario de la mordida (dimensión vertical). Sólo es factible la corrección de las anomalías de posición de los dientes anteriores con un tratamiento desvitalizador. También en este caso es discutible el tratamiento ortodóntico. A la derecha: los dientes con versión mesiodistal pueden corregirse mediante tallado sólo en 10° sin ninguna dificultad. En los casos de correcciones de más de 25° resulta imprescindible recurrir a las desvitalizaciones.

Por ello, se recomienda aplicar otros métodos, en lugar de las restauraciones protésicas. Está especialmente recomendado un tratamiento ortodóntico previo. Si se puede evitar la colocación de una corona mediante un tratamiento ortodóntico, debe efectuarse este último. Las anomalías en la posición de los dientes tan sólo deberán tratarse con coronas cuando su colocación sea lo más indicado

por otros motivos.

l

~-

Anomalías de posición

..

iI:

"

1'" 1.--

"1

37

83. Anomalías de posición debido a la pérdida dental A la derecha: paciente (mujer) de 22 años con pérdida de los dientes 11 y 21 a causa de un traumatismo. Los dientes 12 y 22 se mesializaron y se procedió posteriormente a colocar coronas (en otra consulta) por motivos estéticos. A la izquierda: imagen detallada de los dientes mesializados 12 y 22. Los bordes de la corona excesivamente supragingivales y que no siguen el borde gingival le resultan insoportables a la paciente.

84. Línea de la sonrisa elevada A la derecha: la imagen de conjunto con la línea de la sonrisa elevada en la misma paciente de la figura 83 muestra la situación estéticamente insatisfactoria. A la izquierda: pilares apenas tallados del 12 y 22, una vez extraídas las coronas antiguas.

85. Tratamiento con corona individual A la derecha: la imagen de conjunto muestra la situación estéticamente satisfactoria, una vez efectuada la colocación de las nuevas coronas sobre los dientes 12 y 22. A la izquierda: dientes tallados para aumentar la retención. Debido a la elevada línea de la sonrisa, el límite de la preparación se situó sobre el borde gingival.

86.

Línea de la sonrisa

A la derecha: restauración de los ,g

iD "O e ~ w ~ e 'o 'ij m ,~ 15

:; m e '¡;

I

~I 8-, g,

-

~-I z O (f) (f)

:L

dientes 12 y 22 mesializados. Paciente de las figuras 83-85. A la izquierda: a pesar de la colocación de coronas sobre los dientes 12 y 22 persiste un diastema central, pero cuya estética no desagrada a la paciente.

38


Abrasiones Las abrasiones

son alteraciones

en la estructura

dental

dura de origen mecánico que inicialmente inciden en la pérdida del esmalte y posteriormente pueden actuar incluso sobre la dentina. Las abrasiones de incidencia más frecuente están relacionadas con el empleo de una técnica deficiente o errónea durante la higiene bucal. Especialmente con el alargamiento de las coronas clínicas, en las cuales la línea amelocementaria se halla situada supragingivalmente, se manifiestan abrasiones producidas por el cepillado como si se tratara de defectos en forma de «cuña». Pueden ser tan amplias que lleguen a constituir un peligro de fractura de la corona. En estos casos puede 87. Abrasiones por cepillo dental Abrasiones extremas en las superficies vestibulares de los dientes anteroinferiores ocasionadas por el empleo de una técnica incorrecta con el cepillo denta~. Cabe añadir, además, que las abrasiones de los márgenes incisales se deben a adquirir malos hábitos durante la función masticatoria.

Traumatismo en la sustancia dental dura

88.

Extremo desgaste en un paciente leñador de 64 años de edad, que a causa de la pérdida dental sufrida sólo podía utilizar los dientes anteriores para la función masticatoria. La corona parcial sobre el 12 dio origen a la masticación unilateral (hacia la izquierda). La rehabilitación resulta extremadamente difícil.

89. Defectos en forma de cuña Por debajo del límite amelocementario el empleo de cepillos duros ocasiona con frecuencia defectos en forma de cuña. En este paciente se procedió en primer lugar a instruirle para mejorar la técnica de cepillado dental y restablecer su salud periodontal.

estar indicada la colocación de una corona, mientras que en las situaciones menos avanzadas se cuestiona la posibilidad de aplicar un tratamiento obturador con cemento de ionómero de vidrio y material de composite. Otras abrasiones suelen estar relacionadas con la propia profesión (modistas, músicos, etc.) o los hábitos y costumbres (fumar pipa, bruxismo). Las abrasiones externas que llegan a alcanzar la dentina requieren con frecuencia un tratamiento global. Por ello, deberá efectuarse un tratamiento con férulas para proteger al paciente de posteriores abrasiones ocasionadas al hacer chirriar los dientes.

Erosiones

39

Erosiones Las erosiones

son alteraciones

de la sustancia

dental

dura debidas a la influencia química que incide especialmente en el esmalte. Por la acción de los ácidos se desprenden numerosos minerales de la superficie de los prismas del esmalte, de forma que el efecto mecánico elimina fácilmente la matriz orgánica. Cabe diferenciar las erosiones de las abrasiones a fin de poder efectuar un tratamiento causal apropiado (análisis de la dieta). Desde el punto de vista diagnóstico, las erosiones se distinguen porque aún persiste el esmalte, en general dispuesto de forma circular. La influencia de ácidos puede ser debida a motivos y necesidades laborales, por un lado (trabajado-

res de laboratorio), y al placer de tomar bebidas y alimentos ricos en ácidos (Coca-Cola, manzana ácida, zumo de limón), por otro. De forma sistemática, la producción natural de ácidos (secreción de ácidos por trastornos gástricos) con frecuencia ocasiona erosiones sobre grandes zonas en las cúspides y en las superficies palatinas. También la anorexia nerviosa puede originar erosiones de difícil tratamiento restaurador. En estos casos resulta imprescindible llevar a cabo un tratamiento global con coronas, preferiblemente parciales, en los sitios que podrían aparecer problemas de retención.

90. Erosiones de carácter dietético Erosiones sobre las superficies vestibulares debidas a la frecuente ingestión de zumo de limón. En este caso, se tratarán las lesiones con la técnica de grabado ácido y material de composite para realizar la obturación, y no se colocará ninguna corona.

91. Incidencia de los ácidos Erosiones en las cúspides palatinas y las superficies dentales en una paciente de 20 años de edad con anorexia nerviosa. La frecuente ingestión de zumos de frutas y los frecuentes vómitos han ocasionadoestaslesiones.

92.

Lesiones

de

la

sustancia

dental de carácter dietético y mejj .."C e

~ .ID

e 'o '¡; ro N §

:;ro e

'~

~ '''O

u O 'O u.

z

O (fJ (fJ

« :> @

cánico combinado Paciente de 55 años con extremas erosiones y abrasiones. El consumo, durante años, de bebidas con' un alto contenido ácido (Coca-Cola) ha provocado esta difícil pérdida de sustancia dental dura, agravada por el empleo de una técnica incorrecta con el cepillo dental y bruxismo.

40


Erosiones múltiples 93. Situación de partida Aspecto frontal de una paciente de 30 años de edad que padece la afectación de ácidos ocasionada por acidez de estómago crónica.

94. Aspecto lateral Dentición tratada y bien cuidada sin ningún hallazgo clínico relevante. Ligera incidencia de caries interproximal.

95. Aspecto palatino del maxilar Erosiones frecuentemente marcadas en diversas cúspides y superficies dentales palatinas. En el 15 se adivina la cavidad pulpar. La paciente padece dolores difusos en el maxilar.

96. Aspecto palatino de la región anterior del maxilar En el diente 12 la erosión ha avanzado de tal modo que se aprecia la cavidad pulpar. En el 11 tuvo que efectuarse una endodoncia.

" fJr

Erosiones

41

97. Tratamiento restaurador Aspecto anterior al final del tratamiento. Los dientes 12 y 11 se recubrieron con una cofia dental retenida mediante pins o postes de oro, y algunos de los dientes anteriores, con corona completa de metalcerámica. En todos los dientes para mejorar o aumentar la retención fue necesario efectuar un alargamiento quirúrgico de la corona clínica.

98. Aspecto lateral Restauración de un molar con una corona parcial (corona escalonada) en el maxilar y over/ay en la mandíbula. Los premolares se recubrieron mediante una corona de metalcerámica completa.

~

~"

~ 99. Aspecto palatino del maxilar al final del tratamiento Las coronas parciales o escalonadas cubren completamente las superficies palatinas erosionadas.

¿

m ." c: ::J

"

c: -o "o lO

N "§ "5 lO c: "¡¡; :;; "O. o

" o o LL

CJJ CJJ

« ::; @

100. Aspecto palatino de la región anterior al final del tratamiento Los alargamientos de las coronas clínicas facilitan la retención necesaria para la restauración.

42


Correcciones de la posición oclusal Las correcciones de la posición oclusal por lo general condicionan las medidas globales que se deben tomar para la colocación de puentes y coronas protésicas. Para ello es necesaria una planificación correcta. Antes de efectuar la corrección de la posición oclusal o de mordida debería determinarse si esta posición de mordida modificada tiene un carácter esquelético o es debida a una interferencia dental. Los hundimientos de la oclusión debidos a la pérdida de los dientes a causa de abrasiones extremas (bruxismo) requieren por lo general un alargamiento de la dimensión vertical cuya influencia en el sistema estomatognático debería estudiarse a partir de un tratamiento provisional previo. Mordida lateral abierta 101. Mordida abierta resistente al tratamiento Paciente (mujer) de 24 años con mordidaabierta bilateral de carácter anatómico en combinación con macroglosia. Desde el punto de vista ortodóntico podría cerrarse en parte la mordida abierta lateral por el lado izquierdo, mientras que, en el lado derecho, la lengua logra situarse en medio de la arcada dental a cada acto de deglución.La paciente no accede a la resección parcial de la lengua.

102. Éxito ortodóntico parcial en el tratamiento de una mordida abierta Comoobjetivolimitadodel tratamientose propusola colocaciónde coronasindividualespara restaurar el lado izquierdo.

l'

103. Tratamiento restaurador de una dentición abierta Con una corona parcial tres cuartos sobre el diente 25, una corona total de metalcerámica sobre el 35 y un onlay sobre el 36 pudo reducirse al mínimo el presupuesto. Situación a los 4 años de haber concluido el tratamiento.

Mientras que antiguamente se evitaba efectuar un aumento de la dimensión. vertical, recientes investigaciones (Carlsson y cols., 1979) han demostrado que la modificación de la dimensión vertical en estos casos es bien tolerada por el paciente. El ajuste de equilibrio entre la articulación temporomandibular, la musculatura masticatoria y la oclusión modificada tan sólo puede obtenerse a largo plazo por medio de prótesis provisionales. En los casos de corrección de la posición oclusal se obtiene con frecuencia un objetivo del tratamiento limitado que puede considerarse satisfactorio para el paciente concreto.

43

Correcciones de la posición oclusal Corrección

de la mordida cruzada

104. Situación inicial de partida Paciente (mujer) de 49 años con mordida cruzada unilateral de carácter anatómico y hundimiento de la mordida debido a la pérdida dental. La paciente desea, tanto funcional (pérdida dental) como estéticamente, una restauración y especialmente que sea eliminada la mordida cruzada del lado izquierdo,

105. Aspecto posterior A la derecha: ausencia de premolares en el maxilar y de molares en la mandíbula. Caries secundaria en la mayoría de los bordes de las obturaciones. Ausencia de los dientes 22, 25, 26, 27, 28 Y 35, 36, 37 Y 38 en el lado de la mordida cruzada, A la izquierda: la mucosa de la región del 22 es traumática tras la incorporación de la prótesis parcial y muestra las correspondientes alteraciones inflamatorias,

106. Encerado diagnóstico En la mandíbula derecha se persigue una oclusión premolar. Con la elevación de la mordida y el tallado podría eliminarse la mordida cruzada. Las coronas clínicas cortas en el maxilar izquierdo requieren alargamiento quirúrgico para poder conseguir mayor retención en las restauraciones.

."

r.¡

)

r~ ..

107.

g

a; "O

Final del tratamiento

Restauración fija de la paciente de las figuras 104 Y 105. Puentes sobre los dientes:

o

.~ "

16 - - 13, 11

21 -

23 24 -

o

'o '¡¡

'" N § '5 '" o 'iñ ~ '5. uoo o u.
(j) (j)

« :;; @

3334El objetivo limitado del tratamiento garantiza a la paciente una función masticatoria individual óptima.

44


Retención de los puentes La incorporación de un puente se lleva a cabo en general por motivos estéticos y funcionales. Esto conlleva a que el empleo de un diente como pilar del puente sea una de las indicaciones más frecuentes para colocar una corona. La retención del puente puede llevarse a cabo mediante una corona completa o parcial. En los casos en los que los dientes pilares no estén cariados, su tallado representa una importante lesión para la integridad del diente (v. págs. 193 y sigs.). Por este mo-

108. Coronas totales como retenedores para puentes en extensión A la izquierda: paciente de 41 años con brechas dentales (13) que le desagradan. El diente 12 se halla completamenteintacto. A la derecha: utilización de los dientes 14 y 15 con un tratamiento restaurador como pilares para el puente de extensión 15, 14-. Estado a los 7 años de finalizar el tratamiento.

tivo tan sólo deberán emplearse dientes que estén estrictamente indicados como pilares para las restauraciones. Siempre que sea posible, en la elección del plan de tratamiento, deben cuidarse aquellos dientes todavía sanos (puentes en extensión, puentes adhesivos, implantes unitarios). También el uso de coronas parciales como retenedores de puentes y las medidas profilácticas necesarias se cuestionan como variantes cuando la dentición es resistente a la caries.

11

\

liII

"

( i,

~,'

W"

~

JI

t

109. Coronas parciales como retenedores para un puente A la izquierda:empleo de coronas parciales sobre los dientes 24 y 26 como retenedorespara un puente en una pacientede 34 años de edad. A la derecha: aspecto palatino, transcurridos 10 años de la incorporaciónde la restauración. Desde el punto de vista estético pudo obtenerse un tratamiento individualmente óptimo teniendo sumo cuidadocon la sustancia dental dura.

110. Corona total como retenedor en un caso de puente convencional A la izquierda:en esta paciente de 32 años, por motivos estéticos, el diente 14 debía ser sustituido. A la derecha: los dientes 13 y 15 sirvieron de pilares, donde las coronas totales de metalcerámica se emplearon como retenedores para el puente.

\

45

Contraindicaciones relativas en restauraciones fijas

Las contraindicaciones en restauraciones f~as deben considerarse como relativas, dado que por lo general a partir del tratamiento previo pertinente pueden crearse las condiciones necesarias para la colocación de una corona. El principio básico que rige una restauración es «no construir ninguna casa sobre la arena». Esto significa que unos cimieITtos poco o mal tratados representan una contraindicación para toda restauración protésica. Cabe prestar especial atención al estado de salud de la pulpa y del periodonto. También las molestias funcionales en la región maxilofacial constituyen una contraindicación relativa para toda restauración y tan sólo deben incorporarse trabajos protésicos en pacientes que presenten equilibrio neuromuscular. En los pacientes con alteraciones de función resulta casi imposible obtener un registro de mordida, por lo que debe efectuárseles un tratamiento funcional previo con férulas. Con el fin de que a partir de una restauración se desprenda un pronóstico favorable a largo plazo, la colaboración del paciente y las medidas profilácticas secundarias son de importancia capital. Por ello se considera irresponsable colocar restauraciones en una dentición periodontalmente enferma. Un procedimiento de este tipo de acuerdo con el estado actual de las investigaciones biológicas puede describrirse como un «mal uso del deber de atención médica». Las restauraciones f~as requieren un continuo cuidado y control posterior que incluya también los factores etiológicos de las caries y las periodontopatías. Si tras la incorporación de las restauraciones, los pacientes no muestran el interés necesario para llevar a cabo un control posterapéutico, la planificación del tratamiento deberá centrarse en restauraciones menos costosas y objetivos de tratamiento limitados. Para las restauraciones f~as no existen apenas contraindicaciones en lo referente a la edad. No obstante, debería evitarse el tallado de los dientes, especialmente en la colocación de coronas completas, en los jóvenes, debido a la amplitud de la cavidad pulpar. Desgraciadamente, este tema entra en frecuente conflicto con los aspectos de seguridad técnicos. Contraindicaciones relativas para la colocación de coronas sobre dientes individuales: . Dientes con pulpa necrosada sin tratamiento radicular y con lesiones periapicales. g Higiene bucal deficiente, gingivitis y periodontitis. 1i . Obstáculos y condiciones oclusales poco claras. Retención insuficiente. Aspectos socioeconómicos. "C

e ~ w ~ e '" .0 ~ N .[5 :; ~ e .¡;

:u .a. o o o o u. ..: ID Z O en en < ::;;

@

. . .

46

Contraindtüaciones relativas en restauraciones fijas

Vitalidad y condiciones periapicales Los dientes que reaccionan negativamente a las pruebas de vitalidad (nieve de CO2, pulpómetro electrónico) precisan un análisis exacto sobre la situación de la pulpa. En la mayoría de los casos, la determinación radiológica completa las exploraciones clínicas y permite emitir 'un diagnóstico claro sobre su vitalidad. A los dientes con pulpa necrosada no se les puede colocar una corona sin un tratamiento previo. Un tratamiento radicular realizado «siguiendo la norma» (lege artis) es la condición previa para alcanzar el éxito del tratamiento. Las endodoncias incompletas o in-

111. Diente gangrenoso con pulpa necrosada A la izquierda:lesión clínica de la mucosa que desemboca en una fístula del diente 34 con la pulpa necrosada. En el centro:la palpación de la lesión origina la formación y supuraciónde pus y sangre. A la derecha: imagen radiológica radiolúcidaen los dientes 14 y 12. Es imprescindibleefectuar un tratamientoradicular.

selladas deben revisarse antes de colocar la

corona, lo que se efectuará cuando el estado de los tejidos periapicales parezca sano, considerando para ello la documentación radiológica que se ha ido obteniendo a lo largo de los años. En los casos dudosos deberá llevarse a cabo una revisión de las raíces tratadas. En los dientes que reaccionan negativamente a las pruebas de vitalidad como consecuencia del tallado debe aplicarse un tratamiento endodóntico antes de cementar definitivamente la restauración. Se descartan los tratamientos radiculares

profilácticos

por motivos no fisiológicos.

~~ { n ~ I fI ... ~ "

112. Documentación radiológica. Posición inicial para la colocación de una corona El diente 14 debe tratarse con una corona individual.Responde negativamente al CO2y presenta una obturación radicular incompleta e insuficiente. Losdos pernos empleados para la retención de la reconstrucción con material plástico deben extraerse para proceder a la revisión del rellenoradicular.

L 113. Documentación radiológica al final del tratamiento Antes de la colocación de la corana sobre el diente 14 se incorporó una espiga de oro. No obstante, ello tan sólo pudo realizarse, una vez efectuada la revisión de las obturaciones radiculares.

correctamente

I

I

.

~

" ., t

Gingivitis y periodontitis

47

Gingivitis y periodontitis Junto a los fundamentos o bases endodónticas, en las restauraciones son de gran importancia los fundamentos periodontales. La motivación y la instrucción del paciente en relación a una mejor higiene bucal no aportan sólo las condiciones óptimas para la restauración, sino que también significan los requisitos para un buen pronóstico a largo plazo. Dado que tanto la caries como la periodontitis causada por la placa bacteriana dan origen a infecciones oportunistas, es imprescindible llevar a cabo un tratamiento causal en forma de fase higiénica.

La colocación de restauraciones f~as en una dentición con placa bacteriana es un tratamiento deficiente. Con la fase higiénica del tratamiento restaurador se mentaliza al paciente acerca de la importancia de una higiene bucal óptima. Sólo de este modo pueden obtenerse las condiciones necesarias para la elaboración y el cuidado de la restauración. Las periodontopatías diagnosticadas deberán tratarse previamente a toda restauración.

Higiene bucal deficiente

114. Dentición con infección por placa bacteriana Paciente (mujer) de 62 años de edad con la dentición afectada por placa bacteriana. El hecho de haber descuidado durante años la higiene bucal comportó no sólo la incidencia masiva de caries (caries radicular), sino también el origen de lesiones periodontales. La restauración sin una fase higiénica previa tendría un pronóstico desfavorable.

115. Estado tras un tratamiento de carácter causal (fase higiénica) La misma paciente de la figura 114, una vez llevada a cabo con éxito la fase higiénica. Ahora, las lesiones cariosas son muy visibles' y requieren la colocación de coronas en la mayoría de los dientes del maxilar.

.g

"a; e " '" w

e 'o '¡; .. N

¡¡

S .. e '¡¡; a; '5.

§

'O u.

.( en ;i O CIJ CIJ «

:::;: @

116. Tratamiento protésico La misma paciente de las figuras 114 y 115, transcurridos 4 años del final del tratamiento.

La fase higiénica efectuada antes de la restauración aportó también las condiciones óptimas para el tratamiento posterior.

... 48


Condiciones oclusales y articulares En las restauraciones protésicas debe procurarse que existan unas condiciones oclusales claras que garanticen una función masticatoria individual óptima. Las inclinaciones extremas y las elongaciones dentarias pueden, en determinadas ocasiones, impedir la colocación de coronas, por lo que se llevará a cabo tratamiento endodóntico, como paso previo a su reducción oclusal, requisito para obtener una adecuada curva de Spee. Las modificaciones de la posición oclusal requieren

117. Elongación dental intensa Diente 26 intensamente elongado que tan sólo permitirá considerar la curva de Spee durante la incorporación de un puente protésico en la mandíbulasi se le efectúa una marcada reducción ociusal.

118. Mordida profunda, arcada dental cerrada Hundimiento de la dimensión vertical debido a la pérdida de apoyos en los molares y premolares en un caso de sobremordida, esquelética preexistente. La restauración de esta dentición precisa un tratamiento global previo.

119. Sobremordida, boca abierta La extrema sobremordida (11 mm) ha lesionado el paladar, de manera que resulta imprescindible aumentar la dimensión vertical. El mismo paciente de la figura 118.

con frecuencia un enorme potencial de tiempo para el tratamiento previo por medio de férulas y provisionales especialmente en el caso de sobremordidas. Los pacientes con alteración de la función precisan igualmente un tratamiento previo. Para poder garantizar una óptima función masticatoria puede consultarse a otros especialistas cuando se considere necesario (ortodontistas, cirujanos maxilofaciales).

Problemas de retención

49

Problemas de retención En las coronas clínicas intensamente destruidas que se deberían restaurar o sustituir por un tratamiento pro tésico, suelen presentarse problemas con la altura del muñón de la corona que se ha formado al efectuar su tallado. En el supuesto de ser excesivamente pequeño, apenas ofrecerá la retención necesaria para la futura corona. Además, el resultado sería una corona sobrecontorneada. Para evitar este problema, antes del tallado del

muñón dental debe efectuarse el alargamiento quirúrgico de la corona clínica. Para ello y mediante una ostectomía se sacrificará, a propósito, la inserción con objeto de poder conseguir la altura de la corona clínica necesaria para la incorporación de la restauración. El alargamiento de la corona está especialmente indicado en pacientes todavía jóvenes.

120. Coronas clínicas cortas en una dentición desgastada Paciente (mujer) de 35 años de edad con dentición extremadamente desgastada. El tratamiento protésico resulta casi imposible sin el alargamiento previo de las coronas.

121. Situación antes del alargamiento de las coronas clínicas Paciente (mujer) de 23 años de edad con una combinación de erosiones y abrasiones producidas por el cepillo dental, y sospecha de anorexia nerviosa. Dado que casi todo el esmalte de los dientes anteriores ha desaparecido, deberáncolocarsecoronasindividuales sobre ellos.

g a; " e~

00 ~

e '" '0 m N '§ "5 m e .~ ~ '15. o u o 15 u. ..: en

z o

(/) (/) «: ::; @

122. Situación tras el alargamiento de las coronas clínicas La misma paciente de la figura 121, una vez efectuado el alargamiento quirúrgico de las coronas clínicas. Con ello se obtuvo, además, una mayor retención para las coronas individuales.

50


Aspectos socioeconómicos Las restauraciones protésicas de coronas y puentes suelen ser por lo general tratamientos de elevado costo. Requieren una gran inversión de tiempo tanto para el tratamiento previo como para su inserción definitiva. No cabe olvidar que, además, impone al odontólogo, al personal auxiliar, al protésico dental e incluso al propio paciente unas elevadas exigencias en lo que respecta a los niveles de exactitud y confianza. Por ello es comprensible, aun cuando no se citen contraindicaciones socioeconómi-

tratamiento ideal, en ciertos casos individuales sus gastos pueden superar el presupuesto de un paciente. En tales casos debe recurrirse a una restauración simple por motivos puramente económicos, mediante prótesis de armazón colado.

cas absolutas, que en los diversos costo con el beneficio.

ningún caso deberá evitarse el llevar a cabo un tratamiento previo fundamental por motivos económicos. Más bien deberá abogarse por un objetivo limitado del tratamiento (p. ej., una arcada dental reducida). Pot suerte, los costos de un tratamiento previo endodóntico y periodontal suelen ser más reducidos que los derivados de una restauración protésica. Dado que los esfuerzos por alcanzar una profilaxis merecen siempre la pena, es válida la frase:

casos se compare

el

Los pacientes que han sufrido experiencias desagradables pueden soportar, tan sólo en determinadas circunstancias y aun con dificultad, tratamientos prolongados. En algunos pacientes de edad avanzada se plantea la cuestión de su colaboración en lo referente a las medidas profilácticas, dado que, además, existen, en tales casos, enfermedades sistémicas, como reumatismos y artritis que influyen en la capacidad del paciente. Aun cuando la restauración de una dentición con soporte protésico fúo puede considerarse

una modalidad

de

A partir de la primera comienda tener presente des económicas antes de miento irreversible sobre

entrevista con el paciente, se resus prioridades y sus posibilidaproceder a efectuar un tratala dentición. No obstante, en

Siempre es preferible mantener sanos los elementos masticatorios existentes a una prótesis que cubra los dientes ausentes.

Tratamiento económico 123. Objetivo limitado de un tratamiento de bajo costo Región dental posterior en un paciente de 64 años de edad. Diez años antes había perdido los dientes 16 y 47 a causa de un absceso periodontal. Hace más de 15 años había perdido ya los dientes 27 y 37. Un trata-

mientoperiodontalcorrectopermitió la conservacióndel resto de dientes y una función masticatoria óptima en una arcada dental reducida.

124. Tratamiento simple de la furca en una dentición resistente a la caries A la izquierda: fotografía detallada del diente 46. A pesar de las furcas abiertas, este diente sigue ejerciendo sus funciones masticatorias. La eliminación periódica de la placa bacteriana es ejemplar. A la derecha: fotografía en detalle del diente 36. Situación del mismo a los 15 años del tratamiento periodontal. Con los medios más sencillos pudo mantenerse durante décadas una función masticatoria óptima en este paciente en particular, por poseer una dentición resistente a la caries.

.!!"11"

,

51

Pilares de puentes estratégicamente importantes

El objetivo del tratamiento dental es el restablecimiento de la función masticatoria y la estética del paciente (Lang, 1984). Un objetivo de tratamiento tan ideal y de tan amplias pretensiones requiere una planificación previa que valore de entrada los factores que pueden influir en su desarrollo. Esta planificación debe basarse en la anamnesis y la recogida de datos exactos, así como en un diagnóstico correctamente emitido de cada uno de los elementos masticatorio s (diente o raíz) aún existentes (pág. 18). Además de los aspectos puramente dentales, como la salud, estética y función del diente, deben tenerse en cuenta tanto los aspectos médicos como los socioeconómicos, psicológicos, económicos y demás puntos de vista especiales para cada paciente y su ambiente. La decisión acerca de la conservación o sacrificio de los dientes clave individuales depende del estado de su aparato de apoyo periodontal y endodóntico, la estructura dental y las funciones masticatorias. Para ello cabe responder a las 3 preguntas principales que ya nos son conocidas (pág. 21) basadas en la recogida de datos y en el diagnóstico: ¿Qué dientes (raíces) deben ser contemplados como

. . .

Dientes con buen pronóstico, Dientes con pronóstico dudoso, Dientes que no vale la pena conservar?

Se pretende obtener un optimum individual para cada paciente con la extracción de los dientes que se considera que «no vale la pena conservar». Debe actuarse con extremo cuidado, dado que numerosos estudios a largo plazo documentan que muchos dientes considerados inicialmente como «que no vale la pena conservar», tras efectuar un tratamiento causal, tuvieron un pronóstico favorable (Philstrom y cols., 1983). Por ello se recomienda una nueva revaloración del diente una vez que se han concluido, con resultados satisfactorios, la fase higiénica y el tratamiento periodontal. En este momento se puede proceder a decidir si es apropiado o no mantener los pilares existentes anteriormente cuestionados. La conservación de un diente o raíz dental va a depender de la posición clave que ocupe

~

§ en la arcada, así como de que exista una relación de equilibrio entre los costos del trata-

i miento u .. .~ ~

i ou o

o LI.

El diagnóstico guientes:

.,: uj

z o en en « ::;; @

y los resultados

que se obtendrán.

incluye

Tejido periodontal. Condiciones endodónticas. Sustancia dura del diente. Función masticatoria.

los 4 aspectos

si-

La planificación sistemática del tratamiento (Lang, 1984) tiene en cuenta las fases siguientes: 1. Fase sistémica. 2. Fase higiénica. 3. Fase correctiva. 4. Fase de mantenimiento.

52


Dientes clave multirradiculares El pronóstico de los dientes con periodontitis interradicular profunda es bastante menos favorable que el de los dientes dotados de una sola raíz. Cuando un diente de este tipo no deba ejercer las funciones como diente pilar en un puente, sino que tan sólo deba conservarse con objeto de no interrumpir una hilera dental, se indicará un tratamiento conservador poco laborioso. Éste constará de una intervención periodontoquirúrgica con los correspondientes raspados y alisado s de raíces. Según el grado de incidencia, puede llevarse a cabo simul-

125. Periodontitis interradicular profunda en el diente clave 16 Documentación radiológica de la pérdida ósea en la zona interradicular. El proceso patológico ha alcanzado la trifurcacióndel 16. Dado que con su pérdida se produce una reacción en cadena, lo consideramos un diente clave, por lo que parece justificado que el tratamiento comporte un enorme gasto.

126. Tratamiento de un diente clave Se ha efectuado el tratamiento radicularen el diente 16. Con la amputación de la raíz distovestibular pudo tratarse con resultados satisfactorios incluso la periodontitisinterradicular. Un onlayasegura la funciónmasticatoria. Situación 10 años después de finalizarel tratamiento.

127. Documentación radiológica del diente clave 16 tratado Situación 10 años después del tratamiento. La periodontitis interradicular se trató con éxito. No hay recidivas. La conservación del diente 16 aseguró la integridad de toda la arcada dental, lo que justifica el elevado costo del tratamiento.

táneamente un tratamiento con regeneración tisular guiada. Si el diente afecto adopta la función de diente pilar del puente, será imprescindible efectuar un tratamiento radical (pág. 60). La furca afectada de periodontitis se elimina manteniendo sólo como pilar para la restauración raíces individuales (pág. 64). En estos casos resulta imprescindible un tratamiento endodóntico previo con un sistema de espigas de oro coladas.

Dientes clave en una dentición completa

53

Dientes clave en una dentición completa Especialmente en los pacientes con dentición completa, pero afectada desde el punto de vista periodontal y de caries, al especialista se le presenta una reacción en cadena (de distintos pasos de un tratamiento) declarada por un diente previsto, en principio, para la extracción. Si con la extracción del diente clave se origina un hueco en una zona visible, será imprescindible por motivos estéticos cubrir ese hueco mediante un puente. ¿Qué ocurre cuando los dientes adyacentes pueden actuar como dientes pilares de un puente? ¿Presentan, acaso, obturaciones extensas? En caso afirmativo, ¿será necesa-

rio en determinadas

circunstancias

realizar un tratamiento

endodóntico previo de los dientes pilares? Estas preguntas permiten reconocer fácilmente qué medidas decisorias puede exigir la extracción de un diente clave tal. La conservación de un diente de este tipo estratégicamente importante puede representar un principio costoso y problemático. Sin embargo, en comparación con los resultados de una extracción en esta clase de dientes, vale la pena aplicar un tratamiento conservador. No obstante, no deberíamos cuestionarnos un tratamiento conservador que pueda alterar o destruir algún elemento sano.

128. Situación de partida: diente clave 21 Mujer de 52 años de edad con encía inflamada, retracciones, obturaciones antiguas de amalgama, mordida abierta en la región de los dientes anteriores y fístula con salida de pus en el diente 21. Este diente reviste una importancia estratégica, dado que su pérdida provocaría una reacción en cadena con diferentes secuencias de tratamiento.

129. Estado del periodonto Se confirma el diagnóstico de periodontitis marginal profunda, reafirmándose la importancia estratégica del diente 21. Con objeto de evitar restauraciones de elevado costo, deberán efectuarse todos los pasos necesarios para conservar el diente 21.

2.'%6

~ ~¿~ ~~ual

Palatina ???

~AAJ~"V 'J~

Movilidad

.".

. 54

Pilares de puentes estratégicamente

importantes

130. Diente clave 21 tras la fase higiénica Persiste, por el lado vestibular, la fístula, incluso una vez que se ha llevado a cabo la fase higiénica.

L 131. Colgajo de Widman modificado Tras efectuar un colgajo de Widman modificado, es posible ver el cálculo dentario subgingival del diente 21. El hueso alveolar vestibular casi ha sido reabsorbido hasta el ápice.

132. Diente clave 21 tras un tratamiento periodontal Durante la fase de asesoramiento se recomienda a la paciente volver a efectuar una sesión de control tras un intervalo de 4-6 meses. La fístula ha desaparecido. El diente cumple los requisitos estéticos y funcionales deseados. A la derecha: estado periodontal. El diente 21 ya no presenta bolsas ni depósitos patológicos.

133. Hallazgo tardío del diente clave 21 Al cabo de 9 años de la cirugía periodontal. Como la paciente presenta una línea de la sonrisa baja, la intensa recesión no parece molestar. Desde el punto de vista clínico no se aprecia signo alguno de infección.

1

Dientes clave como parte integrante de restauraciones totales

55

Dientes clave como parte integrante de restauraciones extensas Dientes individuales pueden poseer frecuentemente una posición clave no sólo en pacientes con una dentición completa o casi completa, sino también en aquellos en los que ya se habían incorporado años atrás restauraciones extensas por pérdida dental. Como consecuencia de ello, pilares insuficientemente cuidados y controlados pueden gozar también de importancia estratégica. La pérdida de un diente pilar de este tipo comporta

un enorme gasto/inversión en un tratamiento que suele concluir con la configuración de una nueva restauración sobre varios miembros. Con frecuencia resulta casi imposible llevar a cabo la restauración de la pieza por procedimientos conservadores. Para evitar una nueva y cara restauración, es importante conservar los dientes clave de una restauración, aun cuando represente una elevada inversión.

134. Situación periodontal de un pilar estratégicamente importante A la izquierda: estado inicial. Documentación de una periodontitis interradicular profunda. A la derecha: situación una vez finalizado el tratamiento.

---m--:iZ3

:a

---I

.'

I ]

~

"

0

a; ." <:: :J " <:: 'o '¡¡ "N '¡j

:;"

<:: '00

~

'5o o o 15 LL ..:

en ::i O

(j) (/)

« ::;: @

...

-:17-

136. Situación al finalizar el tratamiento Con la amputación de la raíz distovestibular del diente 26 y una odontoplastia simultánea pudo conservarse este pilar de gran importancia desde el punto de vista estratégico y, con ello, mantenerse la restauración del maxilar.

"

g

li;j-

135. Situación de partida El diente 26 afectado por furcas abiertas reviste importancia estratégica, dado que su extracción tendria como consecuencia la necesidad de una restauración. A la izquierda: documentación radiológica. La raíz distovestibular posee una mínima inserción periodontal. Además, la furca vestibular se halla completamente abierta.

-,

:",.}.,

-3

L,

56


Dientes clave en una dentición reducida Cuanto mayor sea la brecha dental que deba recubrirse, más importante será la posición que ocupan los dientes pilares teóricos, dado que ya se han determinado los límites y la amplitud de la restauración. La restauración debe asentar sobre pilares periodontal y endodónticamente sanos. Los dientes que se hallan en los extremos pertenecientes al grupo que se ha descrito como de «pronóstico dudoso» y que colindan con una zona maxilar desdentada adoptan una posición especial. En la mayoría de los casos

137. Pilares de importancia estratégica en una dentición reducida El diente 37 ha reaccionado positivamente a la prueba de CO2. A la izquierda: en la raíz mesial puede apreciarse una lesión periodontal que alcanza el ápice. El tabique interradicularaparece intacto. En el centro:dado que la raíz distal está dotada de suficiente periodonto sano circundante, podrá prepararse como futuro pilar, mediante tratamientoradicular. A la derecha: situación tras la separaciónde la raíz.

138. Radiografía de la restauración - 34 - - 37 Seis años después de la inserción de la restauración, la radiografía muestra condiciones periodontales y endodónticassanas.

139. Restauración - 34 - - 37 en una imagen clínica Documentación clínica del puente de la figura 138, transcurridos 8 años desde su incorporación. Colección de C. Gerber.

se trata de dientes multirradiculares con problemas endodónticos o periodontitis en la furca. Si se ha planificado realizar una restauración f~a, deberían intentarse conservar. Si tan sólo puede conservarse un diente con un raíz débil como pilar, existe el peligro de fracaso en forma de fractura radicular. En estos casos, hoy en día se plantea colocar implantes como alternativa de tratamiento, en especial en la mandíbula. Deberá determinarse cuidadosamente si el puente que soportará o incluirá el implante aporta, como método de tratamiento, un pronóstico mejor.

.

57

Lesiones de las furcas

La placa microbiana es el factor etiológico más importante en la formación de la gingivitis (Loe y cols., 1965). Cuando la placa persiste, la gingivitis puede transformarse en una periodontitis. La pérdida de soporte conectivo, la formación de bolsas y la reabsorción del hueso alveolar son sus signos clínicos más importantes (Sokransky 1, 1970; Lindhe y Nyrnan, 1975). Los estudios epidemiológicos (Loe y cols., 1978) han demostrado que la destrucción se origina por regla general en la región de los molares. La periodontitis de los dientes multirradiculares no se diferencia en modo alguno de la de los que poseen una sola raíz. Si la destrucción del hueso alveolar en los dientes multirradiculares es tan avanzada que en la zona de furca destruye el órgano de soporte dental, aparece una lesión de la furca, y pueden presentada, en consecuencia, todos los dientes multirradiculares. La gravedad de la enfermedad periodontal se acentúa con la edad (Larato, 1970). Los principales y primeros afectados tanto en el maxilar como en la mandíbula resultan los primeros molares. Es posible que esto esté relacionado con el hecho de que estos dientes son los que primero se encuentran en contacto con los microorganismo s patógenos para el periodonto. Por ello, desde el punto de vista diagnóstico debe prestarse una especial atención a estos dientes. Las proyecciones del esmalte que alcanzan la altura de las furcas se discute si son factores etiológicos en la periodontitis de la furca (Leib y cols., 1967). Las proyecciones del esmalte aparecen durante la formación del diente por losameloblastos activos persistentes en la vaina epitelial de Hertwig. Se hallan presentes en aproximadamente el 25 % de todos los molares. En cualquier caso no parece haber diferencias significativas en la incidencia de los problemas de las furcas en las superficies con o sin proyecciones (Leib y cols., 1967).

,g Qj " e~

w ~ e 'o "6 ro N

§ :; ro e "o; (¡¡ "<5. O u o

o u.
140. Proyección del esmalte La proyección del esmalte que abarca hasta la furca muestra una vaina radicular de Hertwig persistente.

--.. 58

Lesiones de las furcas

Exploración clínica de las furcas En los casos de periodontitis, la anatomía especial de los dientes multirradiculares causa problemas terapéuticos particulares. Por regla general, la apertura de la furca tan sólo se halla a 2-5 mm por debajo del límite del esmalte con el cemento. Con una ligera pérdida de inserción, la furca habrá ya sido afectada y se originará una zona de retención de placa. Para valorar el pronóstico de los dientes con afectación en la furca es de suma importancia reconocer a tiempo este tipo de problemas. Dado que la radiografía sólo puede aportar una información diagnóstica incompleta, el diagnóstico deberá efectuarse también de forma clínica, hecho que puede ser difícil por 141. Molar superior con periodontitis interradicular superficial A la izquierda:sondaje de la trifurcación del diente 16 (abertura mesiopalatina). En el centro:sin la introducciónde la sonda curvada no puede apreciarse con claridad la lesión periodontalen la radiografía. A la derecha: sonda empleada para la furca según Nabers Paillod (DeppelerNP 2) con código de color.

142. Direcciones de sondaje En el ,maxilarse recomiendan las siguientes direcciones de sondaje: 1. Premolar. - Desdeel ladomesiopalatino. 2. Molar. - Mesiopalatinopara las furcas mesiales. - Distovestibular para las furcas distales. - Vestibular para las furcas vestibulares. 3. Molar (con frecuencia, fusionado). - Mesiopalatinopara las furcas mesiales. - Distopalatino para las furcas distales.

143. Direcciones de sondaje Para los molares en la mandíbula, desde el lado vestibular y desde el lingua!.

motivos anatómicos.

Con la elección

de los instrumentos

apropiados es posible facilitar el diagnóstico clínico. Una sonda curvada con punta (HuFriedy CH 3) se considera apropiada, siéndolo también la sonda para furcas de Nabers (Deppeler NP 2). Las curetas son instrumentos poco apropiados para el diagnóstico, ya que, en un 58 % de los casos, la apertura de la furca es más pequeña que la cureta utilizada (Bower, 1979). Además, puede facilitarse sensiblemente el diagnóstico de las trifurcaciones afectadas en los molares del maxilar mediante las direcciones específicas

de sondaje

'"

(fig. 142).

Clasificación

59

Clasificación Con objeto de facilitar la elección del tratamiento adecuado para eliminar la infección periodontal, las lesiones de las furcas se clasifican, según las pérdidas óseas y de inserción, en diferentes grados. En sentido horizontal se calcula la profundidad que se puede alcanzar al introducir el instrumento en la furca. Las siguientes

clasificaciones

Según Ramfjord y Ash (1979): . Grado I penetración hasta 3 mm (símbolo: círculo blanco) . . Gradon 2 3 mm (símbolo: círculo negro).

. Grado In la atraviesa (símbolo: como mínimo 2 puntos

con círculo negro).

son las más frecuentes:

Según Hamp y Nyman (1983): . Grado 1::; 1/3 de la anchura del diente. . Gradon > 1/2 de la anchura del diente.

. GradonI la atraviesa.

144. Periodontitis interradicular superficial A la derecha: lado de masticación derecho con gran acúmulo de placa bacteriana. La infección ha conducido a la presencia de recesiones y pérdida de inserción, especialmente en la región de los molares. A la izquierda: la exploración periodontal documenta lesiones iniciales de furcas, y recesión en los dientes17,16y15.

145. Tratamiento conservador de la periodontitis interradicular superficial Con sólo el raspado y alisado de las raíces pudieron tratarse con éxito estas lesiones iniciales de furcas. No fue necesario efectuar una intervención quirúrgica periodontal.

¿

Q; "O

e ~ w ~ e 'o 'ij m N § ":5 m e "¡;;

~ "co

u O (5 u..

« en z O

(fJ (fJ -o: ::;; @

146. Odontoplastia A la derecha: el mismo paciente de la figura 141. En la mandíbula fue necesario aplicar como complemento al tratamiento conservador (raspado y alisado de las raíces) una odontoplastia en la zona de la periodontitis de la furca del diente 46. Con ello se mejora la posibilidad de acceder a la entrada de la furca para efectuar la higiene bucal. A la izquierda: representación esquemática de la odontoplastia.

....

I

160

Lesiones de las turcas

Tratamiento Periodontitisinterradicular superficial (grado 1,símbolo: círculo blanco)

Periodontitis interradicular profunda (grados

Básicamente se plantean los siguientes tratamientos que requieren una inversión relativamente baja: . Raspado, alisado radicular y eliminación de la placa. . Operación del colgajo, con odontoplastia ocasional, a fin de mejorar el acceso a los sistemas auxiliares para llevar a cabo la higiene en el maxilar vestibular y palatino. Las perlas de esmalte existentes pueden eliminarse con diamantes finos. 147. Problemas de furca múltiples

11y 111,símbolo:

Se plantean

los siguientes

círculo

negro)

tratamientos:

. Extracción. . Amputación radicular en los molares maxilares. . Separación, hemisección de los molares mandibulares.

. Tunelización. . Regeneracióntisularguiada. Si no se trata de dientes tracción del diente afectado.

.

clave, suele preferirse

la ex-

Movilidad

La exploración periodontal de esta paciente de 52 años de edad muestra que los dientes pilares extremos de las restauraciones se hallan afectos de periodontitis interradicuJar profunda. Por motivos económicos deberá intentarse conseguir una función individual óptima de la forma más simple posible. Los problemas de furca se eliminan con la extracción de los dientes afectos.

Antes

Exceptuando la nueva restauración - - 13, 12, se mantienen los antiguos puentes.

-48

Vestibular "" 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 1 1

1

o

".

148. Documentación radiológica del tratamiento Los dientes pilares 17, 14; 27; 38 Y 47 presentan problemas periodontales que no pueden ser tratados de modo conservador. '(

--J

Tratamiento

149. Paciente 10 años después de finalizar el tratamiento Sólo se le incorporó un puente en extensión- - 13, 12 como sustituto de la restauración 17 - - 14 eliminada.

!'I

..

IIII

'

.. di :.

IIJ

111

~

~-

--

~'"'~

, ,~~~I, "

.

...

~

'.

.

150. Situación periodontal Tras la eliminaciónsatisfactoria de los problemas de furcación mediante la extracción. Se alcanzó el objetivo de dotar a la paciente de una función óptima sin una inversión demasiado elevada.

-~ ~ Después

~ '" "'"

Vestibular :>"" ~

'" I ''''

151. Documentación radiológica después del tratamiento Los problemas de furcación fueron eliminados, por una parte, en el diente 26 mediante la extracción de las raíces, en el diente 38 mediante reducción del diente 35 en la restauración 35 - - 38 Y en el diente 47 mediante reducción del 45 y 44 en la restauración 47 - 45, 44.

~ a; "O c:

" '" w c: -o

~¡¡

'" N '§

:;'" c: '¡;; a; '5. ou o

o u.
Cf) Cf)
::; @

61

,-t .\ k.~' ~~

.f . .l-- I

"

~

"

,- .-. .

,¡

62


Separación y hemisección Siempre que sea posible un tratamiento endodóntico directo, las separaciones y las hemisecciones se llevarán a cabo tan sólo para el tratamiento de los molares mandibu[ares con periodontitis interradicular profunda. La separación se elige especialmente cuando el diente en cuestión presenta problemas de furca, es el único diente afecto en una hilera o arcada dental intacta y si con este tratamiento parece posible evitar una restauración me-

diante un puente y con ello el correspondiente tallado de los restantes dientes intactos. Se mantienen las dos raíces separadas, incorporándoles una corona individual. Tras la separación, la hemisección comporta la extracción de las raíces de riesgo elevado, mientras que la raíz que se conserva, si se restaura mediante una prótesis, puede funcionar como diente pilar.

152. Situación inicial El diente 46 es estratégicamente importante como pilar extremo en una restauración fija de la mandíbula.

153. Documentación radiológica En la radiografía puede apreciarse una periodontitis interradicular profunda en el diente 46.

1

En el supuesto de que este diente se emplee como pilar de una restauración, es imprescindible practicar una hemisección.

Antes

I

~154. Periodontitis interradicular profunda Una vez eliminadas las antiguas obturaciones de amalgama, es más sencillo efectuar el diagnóstico de la afección de la furca, pudiéndose determinar mejor el grado de afectación que en el caso de llevar todavía incorporadaslas restauraciones antiguas.

J

Separación y hemisección

63

155. Ejemplo de una separación en el diente 36 Una vez efectuado el tratamiento endodóntico y la separación, se restauran las raíces colocándoles coronas coladas completas. La configuración de las restauraciones permite un control óptimo de la placa.

156. Extracción de la raíz con riesgo del 46 Dado que las raíces mesiales presentan un defecto vertical, se ha procedido a su extracción. La odontoplastia de la raíz distal del 46 tiene la función de eliminarlas zonas de retención de los cantos mesiales y procurar a la raíz una forma apropiada para la inserción de la nueva restauración.

..¡..

-

157. Controles radiológicos tras la incorporación de la restauración en la mandíbula Con la hemisección y la odontoplastia posterior pudieron crearse las condiciones favorables para una higiene bucal óptima.

Después

"

--g a; "C e ~ 00 ~ e '0 .(3 "N

.¡¡ :; "e .¡;; "

'0. o oo "O LL ..:

en

z O en en ..: ::¡; @

" 158. Aspecto lingual de la restauración en la mandíbula derecha Corona completa de metalcerámica sobre el 43. Puente completo de metalcerámica44 - - 46.

64


Amputación En los molares maxilares que revisten una importancia estratégica, la amputación de la raíz suele ser el método elegido. Tan sólo será factible cuando pueda llegar a efectuarse un tratamiento endodóntico directo sin problemas. Con la amputación, el diente se reduce a la raíz o raíces estratégicamente importantes. Las raíces distovestibulares de los molares en el maxilar son delgadas y a menudo curvadas, por lo que deberán amputarse. Las raíces mesiovestibulares de los molares en el maxilar únicamente gaJo.

podrán

valorarse

159. Pilares de importancia estratégica A la izquierda: la exploración periodontal documenta una periodontitis interradicular profunda en el diente 16. En el centro: preparación de las cavidades para el tratamiento radicular. A la derecha: documentación radiológica del tratamiento radicular.

160. Incisión A la izquierda: preparación de un colgajo antes de la separación. A la derecha: al levantar el colgajo pueden apreciarse las entradas de las furcas.

161. Separación de la raíz A la izquierda: la raíz que va a extraerse se separa a partir de la furca, y desde apical hacia corona!. A la derecha: hendidura de separación.

durante

la cirugía a col-

Criterios para la elección de la raíz (o raíces) que vale la pena conservar Se valora especialmente: . La altura del tejido de apoyo periodontal remanente de las distintas raíces. . La anatomía de la raíz y del conducto radicular en relación con las posibilidades del tratamiento endodóntico.

. Relaciones periapicales. . Estabilidad de las raíces individuales separadas. . Condiciones anatómicas favorables para aplicar un sistema con tornillo de f~ación.

,

Amputación Los resultados de las exploraciones a largo plazo muestran cómo en los casos de periodontitis en las furcas puede alcanzarse un pronóstico favorable tanto empleando un tratamiento radical (Hamp y cols, 1975) como aplicando medidas conservadoras (Ross y Thompson, 1978, 1980; Hirschfeld y Wassermann, 1978). Un estudio publicado por Ramfjord y cols. (1987) demostró que transcurridos 8 años después del tratamiento

conservador (raspado y alisado de raíces) y, en determinadas ocasiones, cirugía a colgajo de los dientes que padecían en parte periodontitis interradicular avanzada, un 83 % de los molares maxilares mantenían su capacidad de función al completo. Los molares sin problemas de la furca, ni separación/amputación de raíces, mostraban un pronóstico todavía más favorable con un índice de supervivencia del 95 %.

'e!...

GI

-,..-

~

~

"""

5'=

~ a; "

-

e~

0 ~ e '" '0 al N

.¡¡ :; al e '00

o

LL

<

cri ;;i O en en
162. Extracción riesgo

de las raíces

de

A la izquierda: la raíz palatina se extrae cuidadosamente. A la derecha: tras la extracción radicular se alisan los contornos de las raíces remanentes.

163. Instrumentación periodontal de las raíces que vale la pena conservar A la izquierda: para el alisado de las raíces, el instrumento más apropiado para el lado palatino es la cureta Deppeler ZI 11/12. A la derecha: punto de sutura para la adaptación del colgajo.

IllIII!

~ '0. oo o

65

a

j-"

164.

Pilar preparado

A la izquierda: transcurrida 1 semana, la curación de la herida producida por la amputación progresa favorablemente. A la derecha: el diente pilar con la raíz palatina amputada soporta el puente del 16 - - 13.

66


Junto a los criterios de elección citados deben tenerse en cuenta la posición de las raíces en la arcada dental y sus relaciones entre los maxilares opuestos. Sólo de este modo podrá obtenerse una distribución lo más óptima posible de las futuras restauraciones. A pesar de que las raíces palatinas maxilares puedan tratarse con bastante facilidad desde el punto de vista endodóntico y presenten un periodonto remanente suficiente, su situación en la arcada dentaria no es ideal y podría conducir a la formación de «nichos» retentivos de la placa. Por este motivo, se suelen emplear como pilares las raíces mesiovestibulares en los primeros mola-

165. Distribución topográfica, pronósticos La elección de las raíces que podrán ser conservadas deriva de determinarla distribucióntopográfica y el pronósticode las raíces individuales tras la separación.

166. Situación tras la extracción de las raíces que no vale la pena conservar En el caso presentado se mantuvieroncomo pilares para la restauración del maxilar la raíz mesiobucal del 26 y la mesiobucal y palatina del 27, siguiendo los criterios descritos en la página 64.

167. Restauración del maxilar in situ Con la elección del 2.° premolar y las raíces mesiobucales del 1..' y 2.° molares pudo incorporarse una restauración que podría aportar resultados positivos. 165-167. Colección de G. Carnevale.

res superiores, en lugar de las raíces palatinas. Esto es válido especialmente cuando aún existe un segundo premolar. En caso contrario, el apoyo de la futura restauración sobre la raíz palatina constituye una alternativa razonable. En los casos avanzados con varios molares superiores afectos de periodontitis interradicular profunda se recomienda conservar únicamente las raíces adecuadas de la región molar correspondiente. En este caso, se elimina la corona de los molares y se separan las raíces, de forma que puede elegirse la más apropiada.

Tunelización

67

Tunelización En raras ocasiones, especialmente en dientes resistentes a la caries, también puede tratarse la periodontitis interradicular profunda mediante tunelización. Este tratamiento implica una operación a colgajo con osteoplastia para la abertura de la furca. Una vez efectuado el tratamiento, es imprescindible practicar una higiene bucal óptima con medios auxiliares especiales, como el empleo de un cepillo interdental y frecuente aplicación de flúor.

r-

La tunelización

no

debe

incluirse

como

168. Ángulo de la furcación A /a derecha: para la tunelización, el ángulo de furcación más apropiado es de 30°, de modo que se facilita la eliminación de la placa mediante los cepillos interdentales. A /a izquierda: no obstante, persiste el peligro de caries radicular en la' zona de las furcas si la tunelización es excesivamente grande.

.,

169. Amputación de la raíz A /a izquierda: diente 16 repetidamente afectado por periodontitis en la furca. , En e/ centro: la raíz mesiobucal probablemente se amputará, por lo que tan sólo se efectúa un tratamiento endodóntico en las raíces distales y palatinas. A /a derecha: durante la cirugía se decidió conservar únicamente la raíz distal.

170. Elección para la furcación

.

"O

A. Dentición completa Arcodental completo cerrado o retenido

" e '0

'"'" N

con brechas

' Dientes ausentes, brechas 21 B. Dentición parcial 'ti °

en

l

dentales

I dentales

estratégicamente importante I Diente C. Pilares protésicos

oz

@

I

D. En una «Tratamiento higiene bucal paliativo» deficiente

. . .

F1

Diagnóstico de la furcación

§

trata-

miento de rutina, puesto que las raíces abiertas se hallan expuestas a presentar caries, lo que fácilmente podría exigir la posterior extracción del diente. Sin embargo, este tratamiento es uno de los menos costosos para el mantenimiento de los molares de la mandíbula con periodontitis interradicular profunda.

i II

giD

un

.

. ..

del

tratamiento

Conservador: casi siempre si se conservan todas las raices. Intento de ¡curación a partir de métodos conservadores o quirúrgicos. Medidas especiales para llevar a cabo la higiene bucal.

Procedimientoradica/: hemi-

sección, resecciones radiculares y tunelización (extracción). La conservación de los dientes (raíces) individuales implica casi siempre también un tratamiento endodóntico.

....

68

Lesiones~'CIe' las turcas

Regeneración tisular guiada para conservar molares de importancia estratégica El principio de la regeneración tisular guiada se basa en el conocimiento de que las células del desmodonto (ligamento periodontal) poseen la capacidad de regenerar el cemento radicular y fibras de Sharpey (Nyrnen y cols., 1982). El tratamiento periodontal con raspado y alisado radicular, así como la cirugía a colgajo, van siempre acompañados de la proliferación apical del epitelio del margen gingival a lo largo de la superficie de la herida, y en estrecho contacto con la superficie radicular tratada (Caton y cols., 1980). Si se evita la proliferación del epite171. Puente protésico provisional El diente 16 muestra desde mesiopalatino una periodontitis interradicular profunda,aunque se trate de un diente de gran importancia estratégica para la restauración.

172. Tratamiento del diente 16 según el principio de regeneración tisular guiada A la izquierda:furcación completamente abierta cuya abertura es < 4 mm2. En el centro:tras la abertura mediante formación del colgajo, se procede a adaptar una membrana de Goretex Periodontal Material para evitar la proliferaciónno deseada de células en la zona alrededor de la furca. A la derecha: exploración periodontal del diente 16 antes del tratamiento.

173. Regeneración tisular guiada La membrana (GTPM) se mantiene durante 4 semanas, en las cuales deberá procurarse una higiene óptima, incluso reforzada con el empleo de agentes químicos (clorhexidina).

lio y el tejido conjuntivo gingival entra en contacto directo con la superficie radicular, existe el peligro de reabsorción radicular (Karring y cols., 1984). De la misma manera, cuando las células osteógenas entran en contacto con las superficies radiculares, las consecuencias son reabsorción radicular y anquilosis. Una nueva inserción exige la regeneración del cemento, la inserción de nuevas fibras periodontales y, en ocasiones, la regeneración del hueso alveolar.

Regeneración tisular guiada Tal objetivo del tratamiento sólo puede alcanzarse cuando se ha creado espacio suficiente para las células

I

desmodontales que proliferan alrededor de la herida y las restantes especies celulares (epiteliales, del tejido conjuntivo gingival) quedan excluidas de la carrera por la conquista de la zona de la herida. Con el empleo de membranas apropiadas (GoreTex Periodontal Material) puede lograrse guiar y controlar de tal manera las células desmodontales que incluso en las furcaciones sería posible obtener una verdadera regeneración con inserción de tejido conjuntivo y ocasionalmente nuevo hueso alveolar (Gottlow y cols., 1984).

69

Un estudio sobre los principios de la regeneración tisular guiada en defectos de las furcaciones totales o parciales, demuestra que el cierre parcial o completo del defecto se consigue sólo si la entrada a la furca no sobrepasa los 4 mm2. Las furcaciones enteramente abiertas con una abertura de entrada> 4 mm2 siguen manteniéndose abiertas, una vez que se ha concluido el tratamiento (Pontoriero y cols., 1989). Así que disponemos de los puntos de referencia necesarios para poder realizar con éxito el tratamiento de furcaciones siguiendo los principios de la regeneración tisular guiada.

174. Regeneración tisular guiada antes de la eliminación de la membrana Durante 4-6 semanas, la membrana se mantiene in situ. Es imprescindible llevar a cabo una profilaxis cuidadosa de la zona (clorhexidina).

!IIJIIIIII

175. Eliminación de la membrana A la izquierda: sondaje 3 meses después de la intervención quirúrgica. En el centro: 4 semanas después de la abertura del colgajo, para eliminar la membrana, se hace visible el tejido nuevo regenerado en la furca. A la derecha: curación de la lesión a los 3 meses de la intervención. Clínicamente,

la furca ha desaparecido.

~

g

Q; "C ~ ~ w ~ ~ '" "5

'" N § :;

"

~: '" "O.

o()

o 'ó LL ..:

en :Z CIJ CIJ o(

o

::> @

176. Control a medio plazo tras la regeneración tisular guiada A la derecha: la cobertura mesiopalatina de la furca en el diente 16 también continúa cerrada a los 2 años, de modo que este diente ejercerá la función de pilar. A la izquierda: documentación histológica de la regeneración tisular guiada en una bifurcación. La nueva inserción es visible en el fórnix de la furca. Colección de R. Pontoriero.

70


177. Ross y Thompson (1978) 387 molares superiores con periodontitis en la furca tratados de manera conservadora, es decir, mediante raspado y alisado radicular, y bien mantenidos. Tras un período medio de observación de 5-24 años, el 88 % de los molares se hallaban todavía in situ (8), mientrasque el 12% habíantenido que ser extraídos(A).

% 100 88

50

12 o

178. Hirschfeld y Wassermann (1978) 600 molares con periodontitis en la furca pudieron ser tratados mediante procedimientos conservadores: A. Transcurridos 22 años (centro), el 69 % de los molares seguían ejerciendo su función 8. 499 de los pacientes bien mantenidos mantenían todavía un 81 % de los dientes C. 76 pacientes con periodontitis avanzada mantenían un 30 % de los dientes D. 25 pacientes con periodontitis progresiva perdieron el 84 % de los dientes afectados 179. Hamp y cols (1975) Tratamiento de 110 pacientes con un total de 310 dientes multirradiculares con afección en la furca, en parte mediante procedimientos conservadores y en parte de forma radical. Transcurridos 5 años y habiéndose procedido a eliminar la placa de forma regular, continuaban in situ los dientes que no habían sido extraídos inicialmente. A. Raspado, alisado radicular y cirugía a colgajo 8. Tunelización C. Secciones radiculares D. Extracciones

180. Ramfjord y cols. (1982) Tratamiento conservador o mediante cirugía a colgajo en 97 pacientes. A lo largo de 8 años se perdieron el11,5 % de los molares (A). En la medida en que la periodontitis interradicular sólo había sido superficial, se registró sólo un 5,7 % de pérdidas dentales (8), mientras que, por el contrario, en los casos de periodontitis interradicular profunda, la cifra fue del 17,2 % (C).

A

B

% 100 31

19

A

B

84

50

o

e

o

% 50

44

28 25

2 o

A

o

e

B

% 100

50

o

A

B

e

71

Objetivos limitados del tratamiento

Frente al máximo objetivo alcanzable, hallamos el objetivo de tratamiento limitado que no representa forzosamente la restauración de toda la arcada dental en conjunto, sino que procura ofrecer al paciente una restauración reducida, pero óptima. Las investigaciones a largo o corto plazo (Kayser, 1976, 1981; Kayser y Van der Hoven, 1977; Battistuzzi, 1982; Imperiali y cols., 1984) demuestran que la sustitución protésica de los dientes ausentes en la zona distal a los segundos premolares, por motivos funcionales y estéticos, no es necesariamente aconsejable, tal como antes se suponía. Un tratamiento que se limite a la «oclusión de los premolares» es aconsejable siempre que el bienestar o la comodidad masticatorio s subjetivos se hallen, con ello, asegurados. Por este motivo, en la planificación del tratamiento es preferible una restauración individual óptima frente a la dentición completa tan frecuentemente resaltada en los libros de texto como ideal. Tanto la capacidad masticatoria como la comodidad o el bienestar orales influyen en el concepto del plan de tratamiento. Este «modo de ver» este tema en ningún modo innovador ya fue formulado por De Van en 1955:

«Our goal should be -the perpetuous preservation of what is present rather than the meticulous replacement of what is missing.» Nuestro objetivo debería ser el mantenimiento a lo largo del tiempo de los dientes presentes más que la sustitución de los ausentes.

~

La concepción, tan arraigada en odontología, de que sólo una dentición completa con 7 pares de antagonistas por cada lado garantiza una función masticatoria óptima (Franks, 1967; Gerber, 1971) se elevó al grado de dogma generalmente aceptado en odontología conservadora. Sin demostración científica alguna, se suponía que una arcada dental reducida representaba un factor etiológico para las alteraciones de función en el sistema masticatorio. Los estudios de Helkimo y cols. (1978), las investigaciones de carácter global acerca de las arcadas dentales

§ de Kiiyser (1976, 1981) Y las de Kayser y Van der Hoven ~ .~

(1979) han relativizado este dogma. En un grupo de 118 pacientes a los que se encuestó e investigó en relación a

~ sus

funciones

masticatorias,

su comodidad

masticatorio s, condiciones

l

ciones de función

~

ciones, bruxismo y pretensiones o deseos estéticos, comprobaron las diferentes hipótesis de trabajo.

(f)

z

o (f) (f)

« :;; @

en sus sistemas

Noventa pacientes muestran una arcada dental reducida desde hace más de 2 años y, de ellos, el 82 % incluso desde hace ya 5 años. Veintiocho pacientes con dentición completa configuran un grupo control. Las 3 hipótesis de trabajo probadas a partir de las respectivas funciones masticatorias se hallan representadas en la figura 181 de forma gráfica. Las unidades masticatorias oclusales se representan como equivalentes de premolares, es decir, un par de molares antagonistas corresponden a dos equivalentes premolares.

o bienestar

.~

~

periodontales,

Arcada dental reducida

posibles

masticatorio

altera-

Hipótesis

1.8

s, parafun-

se

En ausencia de una adaptación funcional del sistema masticatorio, la función masticatoria se reduce, de un 100 % de valor definitivo a un O % ante la pérdida de 4 premolares equivalentes (ambos pares. antagonistas de los segundos premolares).

72


Hipótesis 2.a

Hipótesis 3.a

En presencia de una buena capacidad de adaptación del sistema masticatorio, la función masticatoria se redu-

sistema

ce lentamente, pero nunca por debajo del valor de 60 % en el supuesto de que se pierdan 12 equivalentes de premolares, es decir, los pares antagonistas de los molares y de los premolares. Este valor parece ser suficiente para la trituración de la dieta actual.

de premolares, es 60 % cuando se pierden 8 equivalentes decir, 4 pares de molares antagonistas. Posteriores pérdidas de unidades masticatorias pueden reducir la función masticatoria a valores nada satisfactorios.

En caso de una capacidad masticatorio,

de adaptación limitada del la función se reduce sólo hasta el

En el estudio transversal de Kayser (1976, 1981) se respaldó la validez de dos de las tres hipótesis (fig. 183):

181. Arcada dental reducida. Hipótesis de trabajo Planteamos tres hipótesis de trabajo para la función masticatoria subjetiva teniendo en cuenta las unidades o elementos masticatorios existentes (Kiiyser, 1976). Estas unidades masticatorias se expresarán en forma de equivalencias respecto a los premolares (1 molar = 2 equivalentes de premolares; 2 equivalentes de premolares = 2 unidades oclusales). Hipótesis 1 (línea roja): sin adaptación. Hipótesis 2 (línea quebrada): adaptaciónlineal. Hipótesis 3 (línea negra): adaptación limitada a los premolares.

% 100

Función masticatoria

80

------------------------

----------

60 40 20

o . 12

8

4 2 O Unidades ociusales

182. Capacidad de adaptación Esta paciente de 40 años de edad muestra una extrema capacidad de adaptación del sistema masticatorio con una dentición remanente de dos incisivos superiores. Desde hace más de 8 años, la paciente goza de un bienestar masticatorio satisfactorio sin que aparezcan alteraciones de función. Según el esquema presentado en la figura 178, la paciente presenta O equivalentes de premolares como unidades masticatorias.

183. Arcada dental y capacidad de adaptación reducidas Dos posibilidades de la capacidad de adaptación reducida en un sistema masticatorio con pérdida dental (Kiiyser, 1976): A = zona de función masticatoria subjetiva óptima. S = zona de adaptación. C = zona de función masticatoria. Las unidades masticatorias se dan en equivalentes de premolares. Capacidad de adaptación hasta la oclusión premolar (línea continua). Disminución lineal de la función masticatoria (línea discontinua).

% Función masticatoria 100 ""....

80

""....

"".....

"".....

""'....

""..... ""....

60

"".....

"".....

""....

""....

""'....

"".....

""'.... ""''''''....

40 20

A O . 12

8

B 4 2 O Unidades ociusales

Bienestar masticatorio subjetivo - Ante la existencia de una buena capacidad de adap-

-

tación, se redujo la función masticatoria hasta la oclusión en los premolares, que en caso de progresar la pérdida dental desembocaría en un empeoramiento de la capacidad de masticación subjetiva y objetiva (parecido a la hipótesis 3.a). La función masticatoria se redujo de forma lineal con la pérdida dental, habiendo sido dificil definir el estado dental para obtener una capacidad masticatoría individual óptima (parecido a la hipótesis 2.a).

73

Bienestar masticatorio subjetivo Los estudios citados muestran claramente que la adaptación funcional del sistema masticatorio en una arcada dental reducida con 4 unidades masticatorias como mínimo preferiblemente simétricas (oclusión premolar) pueden ejercer una función óptima individual (Battistuzzi, 1982). En ocasiones, en las denticiones con oclusión premolar suelen apreciarse pequeños desplazamientos de dientes para obtener una estabilidad oclusal (fig. 187).

184. Planificación limitada de un tratamiento Situación de partida en una mujer de 64 años de edad con arcada dental extremadamente reducida tanto en el maxilar como en la mandíbula (maxilar: 13 hasta 23; mandíbula: 44 hasta 34). Además, ausencia del diente 12. El 11 había sido endodonciado y presentaba una intensa decoloración estéticamente desagradable. El diente 21 había sido restaurado, durante años, con un provisional a largo plazo.

185. Planificación limitada de un tratamiento a los 6 años del mismo En esta paciente, el tratamiento se redujo a una fase higiénica satisfactoria, a una revisión endodóntica del diente 11 con la consecuente elaboración de una corona con espiga de oro y a la incorporación del diente 12 con un extensión retenida en el 11.

ga;

"C e ~ <1> e 'o .¡¡

rn N

§ :;rn e '00 ~ '5. o u O O u..
z

O en en ..: ::;: @

186. Planificación limitada de un tratamiento a los 11 años del mismo La misma paciente de la figura 185 a los 11 años de la inserción de la restauración sin el más mínimo signo de alteración de la función. Su principal deseo, básicamente de carácter estético, se obtuvo a partir de un objetivo limitado del tratamiento. Debido a la práctica excesivamente rigurosa de la limpieza bucal pueden originarse recesiones; que, no obstante,\110alterarán la estética, dado que poseen una línea de la sonrisa muy profunda.

---

74


Otro estudio transversal (Imperiali y cols., 1984) se ocupó del estado de comodidad o bienestar masticatorio s subjetivos con 300 voluntarios elegidos al azar. En el grupo de edades comprendidas entre 50 y 59 años, un 10 % poseía la mandíbula desdentada y un 30 %, completamente dentada (fig. 189). El 60 % de los pacientes estudiados presentaban en la mandíbula una arcada dental reducida sin pérdida de los dientes anteriores. Ninguno de los 300 pacientes se quejaba de alteraciones de función o de bienestar masticatorio limitado. Un 50 % de los encuestados con arcada dental reducida, es decir, un 30 % del total de los pacientes en estudio, llevaban prótesis parciales o removibles y a su vez sólo la mitad las llevaba habitualmente.

El hecho de que el 45 % de los individuos en este grupo de edad similar presentara una función masticatoria perfectamente satisfactoria, a pesar de las reducciones en las arcadas dentales, nos da una idea acerca de la función principal que ejerce el bienestar masticatorio subjetivo a la hora de decidir si los dientes ausentes deben ser reemplazados o no. El bienestar masticatorio es individual y subjetivo, y depende del ambiente social en que se mueve el paciente. Dado que no existe documentación científica acerca del valor profiláctico de la arcada dental completada, el hecho de reemplazar los molares perdidos debe contemplarse de forma individual, planteándose con el paciente sus ventajas y sus inconvenientes.

187. Oclusión premolar individual óptima Con la pérdida de los molares se produce la denominada oclusión premolar. Ésta resulta suficiente en la mayoríade los casos para satisfacer el bienestar o la comodidad masticatoriossubjetivos. Los efectos negativos sobre la funcióny la salud del órgano masticatorio no han sido científicamente documentados.

y 188. Desplazamientos dentales de adaptación en una arcada dental reducida Éstos pueden reflejar las nuevas relaciones de los contactos de la denticiónremanente y no tienen ningún otro efecto negativo. Ante condiciones periodontales sanas, se produce, finalmente, una adaptación fisiológica.

M" 189. Distribución topográfica de la dentición en un grupo de pacientes de 50-59 años de edad escogidos al azar

100 Max.

M= molares P =premolares

e =caninos I = incisivos

El 60 % de los pacientes mostraron una arcada dental reducida y sólo una cuarta parte de ellos precisaba una prótesis parcial que paliara la ausencia de algunos dientes (Imperiali y cols., 1984).

o

Mand. 100

M

M

75

Puente.s en extensión

Los puentes en extensión o «puentes flotantes» no deben contemplarse aisladamente, sino en relación con la planificación del tratamiento del paciente. Tampoco deben indicarse como primera opción terapéutica, sino que deben presentarse como alternativas a los puentes de tipo normal con 2 anclajes o para completar la arcada dental reducida con prótesis libres removibles. También es importante tener en cuenta los problemas que con estos tratamientos pueden aparecer así como sus implicaciones respecto a comodidad o el bienestar masticatorios (página 71). Durante décadas, los puentes en extensión gozaron de mala fama no se consideraban indicados y si se colocaban se tildaban en muchas ocasiones de «error de tratamiento». Esta concepción se fundaba en dogmas básicamente de carácter mecánico y no demostrados científicamente, en una época en la que los aspectos fisicomecánicos se anteponían a los biológicos

(Lang, 1982).

.

El dogma imprescindible de que el mantenimiento de la salud del órgano masticatorio se basaba en la presencia de un maxilar completamente dentado (Franks, 1967; Gerber, 1971) dio origen a una filosofia basada en el pensamiento deductivo que ha dominado la ciencia de la odontología restauradora durante décadas. Una arcada dental reducida se consideraba un factor etiológico de las alteraciones de función en la zona maxilofacial. A este postulado se opusieron diferentes estudios clínicos controlados (Kayser, 1976, 1981; Imperiali y cols., 1984).; por otro lado, se vió que existía una relación entre los casos con anteriores alteraciones de la función y aquellos que presentaban pérdida total del soporte de molares y premolares (Mejersjo y Carlsson, 1984). Por este motivo parecía razonable alargar las arcadas muy reducidas con restauraciones hasta la oclusión a nivel de premolares, lo que es, por lo general, bien tolerado por los pacientes en lo referente a los aspectos estéticos y funcionales masticatorios (Kayser, 1976, 1981; Battistuzzi, 1982; Imperiali y cols., 1984). A partir de estos estudios, los puentes en extensión volvieron a utilizarse y ganaron popularidad como alternativa a las prótesis removibles (Lang y cols., 1984; Wright, 1986). Representan el tratamiento ideal para prolongar la arcada dental en especial unilateralmente, con ~ 1 o 2 unidades de premolares, en la medida en que la estética o la comodidad masticatoria ~ .~ .~

subjetiva lo exigen. En los países escandinavos, los puentes en extensión se colocan desde hace aproximadamente 20 años. Solían elegirse principalmente para la restauración de arcadas con soporte

! muy reducido,

después del tratamiento periodontal (Nyman y Lindhe, 1979; Izikowitz, 1985). .~Desde hace poco se han incrementado en el tratamiento de pacientes geriátricos (Budtz.:JorJ gensen y cols., 1985; Lang y Weber, 1986; Budtz:Jorgensen e Isidor, 1987). ~ Por desgracia existen escasos estudios a largo plazo, clínicamente bien controlados, que ~ puedan informar sobre el éxito o el fracaso de los puentes de extensión. CIJ CIJ

« ::;:

@

76

Puentes en extensiÓn

Restauración de una dentición con periodonto reducido Un estudio realizado por Nyman y Lindhe (1979) iluminó la problemática del tratamiento protésico en pacientes con enfermedad periodontal avanzada. Esta publicación aportó tal número de pacientes controlados, que deberemos hablar de ellos aquí con todo detalle y contemplarlos como directrices a seguir. Los pacientes, con pérdida dental del 50 % como mínimo y que presentaban bolsas periodontales, fueron tratados de forma sistemática y con éxito periodontalmente. Dado que se trataba de lesiones periodontales avanzadas,

en numerosos casos tuvieron que efectuarse extracciones múltiples. Por motivos de estabilidad no era posible sustituir algunos dientes ausentes con una prótesis parcial. La movilidad de los pilares había aumentado intensamente debido a la pérdida masiva de inserción. Sólo era posible restablecer una función masticatoria óptima mediante la incorporación de restauraciones f~as, en las que los pónticos en extensión uni o bilaterales le aportarían la estabilidad funcional necesaria.

190. Arcada dental reducida, antes del tratamiento Lado derecho en una paciente de 55 años de edad. La caries múltipley los problemas periodontaleshan sido la causa de la pérdida de los molares. Por ello se ha visto intensamente reducido el ladoderecho.

iiI

II!

Lado masticatorio derecho

191. Arcada dental reducida, tras el tratamiento Restauración del lado masticatorio derecho en la misma paciente de la figura190. Se incorporaron las siguientes restauraciones: - 15, 14, 13 - 11; - 44, 43. Mediante los pónticos en extensión 16 y 45 pudo alargarse individualmente y de forma óptima este lado.

lO> 192. Arcada dental reducida con mordida cruzada, antes del tratamiento Lado masticatorio izquierdo en una paciente de 52 años de edad. Arcada dental reducida y mordida cruzada del 23, 24 con el 33, 34; el diente 27 no es funcional.

Antes

If

,

\x.

1"- 1111 ~rJ

f

Restauración de una dentición con periodonto reducido Merece especial atención el programa de control de la higiene bucal que fue extremadamente efectivo. Todos los pacientes se mostraron dispuestos a colaborar, cumplieron las exigencias regulares de un sistema de mantenimiento periódico y aseguraron el éxito del tratamiento controlando de manera óptima la placa bactenana. Los 299 pacientes, con una edad media de 48,7 años (comprendida entre 23 y 72 años) se dividieron en dos grupos para llevar a cabo la valoración:

77

. Cuarenta y ocho pacientes que, como grupo control, no llevaban restauraciones en forma de puentes protésicos. . Los restantes 251 pacientes que tras un tratamiento periodontal sistemático, en el que se les hubo de extraer algunos dientes, precisaron restauración protésica. En todos los pacientes, el período de observación desde el inicio del tratamiento periodontal representó un

total de 8 años como mínimo.

'

193. Arcada dental reducida, antes del tratamiento Lado masticatorio izquierdo en la misma paciente de 55 años de edad de la figura 190. Caries múltipley problemas periodontales,-junto a restauraciones antiguas no biológicas. El diente 27 presenta una periodontitis interradicular profunda y no es funcional.

I!I:t'I

~~ 4 ~I 111 ~

t:II liI

Lado masticatorio izquierdo

194. Arcada dental reducida, tras el tratamiento Restauración del lado masticatorio izquierdo de la paciente de la figura 193. Se incorporaron las siguientes restauraciones: 21 - 23 - -; 33, 34 -. El póntico en extensión 24, 25 en el maxilar y el 35 en la mandíbula posibilitaronuna arcada dental individual reducida y óptima, con unos resultados estéticos muy favorables para la paciente.

g

Qi 1J c: ~ w m c: '" 'o ~ N

'¡¡ '5 ~ c: '¡¡; \ii 'o. o o o o LL
z

O

Cf) Cf) <{

::;; @

Después

(1

\

"'r

I!

195. Arcada dental reducida con mordida cruzada tras el tratamiento Restauración del lado masticatorio izquierdo en la misma paciente que aparece en la figura 192. Pudo obtenerse una óptima función masticatoria individual con la incorporación de un puente en extensión 21 - 23, 24 - Y 33, 34 -. Simultáneamente se eliminó la mordida cruzada. El diente 27 no funcional fue conservado y rehabilitado con una obturación de amalgama.

....

Puentes en extensión

78

Del grupo con restauraciones se exploraron concien50 pacientes con 74 puentes en total (es decir, 1 de cada 5 pacientes). A partir de esos 74 puentes se

zudamente

efectuó una 2.a clasificación de 3 subgrupos: . Veintiún puentes abarcando toda la arcada dental y con apoyo de los extremos distales de la restauración sobre dientes pilares. En estas restauraciones se incorporaron de 1 a 8 pónticos intermedios entre los dientes pilares. . Treinta y nueve puentes abarcando toda la arcada dental y con extensiones unilaterales o bilaterales. En estas restauraciones se incorporaron una media de 2,3 pónticos o piezas intermedias (de 1 a 7). . Catorce puentes con extensiones unilaterales. Todas estas restauraciones se hallaban in situ entre

8

años

(equivalente

a una

media

de 6,2 años)

después

5y de

su colocación. El grupo de pacientes sin restauraciones y el de los que presentaban restauraciones siguieron desde el principio un tratamiento periodontal idéntico. Durante la fase de mantenimiento se siguió un intervalo de revisión de entre 3 y 6 meses. En estas sesiones de revisión se instruyó a los pacientes de nuevo acerca de la higiene bucal que deberían seguir y se efectuó una profilaxis a fondo (Axelsson y Lindhe, 1981). Igualmente, una vez finalizado el tratamiento periodontal, algo m~s adelante y en intervalos de 1 año se midieron los siguientes parámetros clínicos:

. . . . .

Estado de la higiene bucal. Estado del tejido gingival. Profundidad de sondaje. Nivel de inserción periodontal. Altura del hueso alveolar, utilizando un sistemareproducible

Los resultados de la investigación muestran claramente que fue posible mantener un nivel bajo de placa y, por tanto, de los índices gingivales en todos los pacientes durante todo el período de observación. Resultó notable comprobar que, entre el grupo de pacientes portadores y el de no portadores de restauraciones, no existían diferencias significativas en lo referente a la profundidad del sondaje o al nivel clínico de inserción, ni tampoco respecto a la altura del hueso alveolar. La comparación de los dientes pilares en los distintos tipos de puentes (puentes de extensión, puentes convencionales) no señaló diferencia alguna en lo referente a la salud periodontal. Con el paso de los años, no se observaron pérdidas de (Nyman y Ericsson, 1982). Del inserción periodontal que el nivel óseo mismo estudio se desprende igualmente alrededor del diente pilar en el extremo de un puente en extensión no depende ni de su vitalidad ni del número de piezas en extensión. Los dientes pilares con raíces amputadas mostraban, en ocasiones, un pronóstico tan bueno como el de los molares que no habían experimentado amputaciones radiculares.

196. Puente en extensión Paciente de 56 años de edad con restauración maxilar. El diente 22 se dotó de una corona individual, pero sufrió una fractura radicular. Tras la extracción del 22 se incorporó un puente en extensión

21

-

de toma de radiografías.

con reten-

ción sobre el diente 21, de manera que no fue necesario renovar la restauración protésica 23 - - 26.

,

Fracasos de los puentes en extensión

79

Fracasos de los puentes en extensión En las restauraciones protésicas con puentes también puede existir, junto al peligro de fracasos por motivos biológicos, el riesgo derivado de los fallos técnicos.

Fracasos biológicos Los siguientes aspectos clínicos pueden influir en el pronóstico de una restauración con puente protésico: . Recidiva de una periodontitis, caracterizada por un aumento de la profundidad de sondaje y de la pérdida de inserción. . Abscesos periodontales especialmente alrededor de los dientes multirradiculares con periodontitis interradicular. . Lesión de un diente pilar debido a una preparación traumática, con consecuente necrosis pulpar. . Lesiones periapicales en los dientes pilares debido a su tratamiento radicular incompleto o efectuado de forma incorrecta. Con el alto nivel de conocimiento

actual, todos estos

fracasos biológicos pueden solventarse o ser tratados con éxito gracias a un diagnóstico efectuado a tiempo sin que se lesione o deteriore el puente protésico. En cualquier caso debe hacerse hincapié en un sistema de revisiones bien organizado, en el que, junto a la valoración de la situación de la higiene bucal y del estado de la encía y el periodonto, se lleven a cabo de forma igualmente periódica pruebas de vitalidad de los dientes pilares. En los estudios citados de Nyman y Lindhe (1979), de un total de 251 pacientes portadores de puentes, que suman la cifra de 332 puentes, no se registraron fracasos biológicos. Tampoco se apreciaron bolsas profundas ni pérdidas de inserción. Los pacientes con restauraciones no se diferenciaban en modo alguno de los 48 pacientes control con periodontopatías avanzadas que tan sólo fueron tratados periodontalmente.

Fallos técnicos A pesar de que desde el punto de vista biológico también pueden, en ocasiones, solventarse y tratarse los fraca, sos de los pacientes portadores de prótesis, en determina~ dos trabajos efectuados sobre puentes protésicos persiste § el riesgo desde el punto de vista técnico -en el momento .~ en que deben ser extraídos-, que suelen poder preverse

'" N § 'j'" e '¡;; ~ '<5. ou o 15 u.
z O m m « :;¡ @

con dificultad y que con frecuencia conlleva la necesidad de tener que volver a hacer una nueva restauración. Dado que el riesgo de rotura de las carillas de porcelana en un puente de extensión no parece ser mayor que el existente para los puentes convencionales, tan sólo se hace hincapié en lo referente a los problemas que podrían añadirse en los puentes en extensión:

. Pérdida de retención. . Fracturadel puente. . Fracturadel pilar.

Pérdida de retención La pérdida de retención de un puente apenas es notada por el paciente, o tal vez lo sea excesivamente tarde, de modo que la acumulación continua de la placa entre el muñón dental y la corona del puente puede provocar la destrucción del muñón y con ello una pulpitis puruleta. Por lo tanto, es sumamente importante revisar periódicamente el puente para determinar su retención. En la valoración de los fallos técnicos registrados en los 332 puentes de los estudios citados anteriormente (Nyman y Lindhe, 1979), tan sólo en 11 de ellos (es decir, en un 3,3 %) se desprendió el diente pilar de su muñón. Dado que de estos fallos técnicos, seis se registraron en puentes con pilares distales y 5, en puentes en extensión, puede deducirse que los puentes en extensión no comportan un mayor riesgo de pérdida de retención.

Preparación de los dientes pilares en los puentes en extensión Para evitar los fallos técnicos por pérdida de retención deberán aplicarse una serie de reglas básicas de la técnica de preparación. De este modo se recomienda (Rimoshenko y Goodier, 1970) que tan sólo se incorporen coronas totales como retenedores para puentes de extensión a fin de poder asegurar una óptima forma de retención. Las coronas parciales y los overlays presentan una menor retención, por otra parte significativa, ya que con la perforación de un cilindro éstas ven fuertemente debilitadas su inmovilidad. En los puentes cuenta el paralelismo

en extensión debería tenerse, en de las superficies talladas de los dis-

80


tintos retenedores (Hegdahl y Silness, 1977). Para poder combatir las fuerzas opuestas originadas durante el acto de la masticación, que a su vez podrían actuar sobre el póntico en extensión, se recomienda preparar el pilar del puente en la dirección contraria a la del póntico en extensión, es decir, hacia me sial en los casos en los que este póntico en extensión se dirija en séntido distal (figura 198) y hacia distal si se dirige a mesial. También en este caso deberá tenerse presente el máximo paralelismo de los correspondientes muñones del puente.

197. Preparación de un pilar para la incorporación de un puente en extensión A los pilares 24 y 25 se les dió la forma más cilíndrica posible con objeto de garantizar la retención. En el diente 25 desvitalizado se incorporó una espiga de oro, con excelente retención. A la derecha: la forma de retención ideal de un muñón se consigue mediante un ángulo de convergencia de 6°.

Para evitar la rotura del cemento de sellado e impedir la pérdida de r~tención, suele aconsejarse, especialmente en los puentes largos y en los puentes en extensión, intentar obtener retención óptima (Hegdahl y Silness, 1977). Debe procurarse que la corona tallada del diente pilar del puente tenga una altura suficiente y un mínimo de forma cónica, es decir, la longitud diagonal de la parte preparada del diente pilar sea más larga que el diámetro de su base (pág. 204).

f#

6°

198. Preparación del pilar para la incorporación de un puente de extensión Los pilares 34 y 35 se inclinan a propósito hacia el lado mesial, de forma que la dirección de la inserción en el puente en extensión 34, 35 - discurra fácilmente desde mesial oclusal hacia distal apical. Con ello se obtiene la estabilización natural del cuerpo protésico.

199. Paralelizaciones y compensación de las fuerzas de tracción Preparación del pilar en un puente en extensión de grandes dimensiones que transforma toda la arcada dental. Los dientes 13 y 11 se preparan ligeramente hacia mesial o vestibular. La superficie distal del 27 compensa las fuerzas de tracción que se originan en el proceso de morder con los incisivos.

Fracasos de los puentes en extensión Además de la forma de retención óptima de un muñón individual con 6° de conicidad en los puentes con gran extensión, debe tenerse en cuenta que, entre la pared distal del pilar situado en posición más distal y la pared mesial del pilar situado en posición más mesial, deben prepararse superficies paralelas. En una dentición tratada y reducida periodontalmente, los dientes remanentes presentan a menudo distinta movilidad. El pilar que presente menor movilidad actuará como centro de rotación y será el primero en se-

81

pararse del conjunto del puente, en caso de que la preparación presente una retención insuficiente. Con objeto de poder evitar esta situación debe prestarse especial atención a la retención de este pilar durante su preparación. Además, la retención puede reforzarse de forma adicional mediante surcos paralelos de retención (fig. 594). Con este paralelismo puede hacerse frente a las fuerzas frontooclusales que con frecuencia aparecen en los puentes con gran extensión.

200. Puente en extensión con extensión distal en el maxilar Restauración 24, 25 - en el mismo paciente que el de la figura 197. Las fuerzas masticatorias que afectan el póntico en extensión 26 se compensan mediante un preparación cilíndricadel pilar.

201. Puente en extensión con extensión distal en la mandíbula Restauación 34, 35 - en la misma pac;ientede la figura 198. La preparación del pilar básicamente inclinadahacia mesialaporta a la restauración34, 35 - una mejor retención.

1 g

.."O o

"

.o 00

'o 'o rn N § "5 rn o '¡¡; ~ 'o. uo o 15 u. .: r¡j

z o(f) (f) <: :; @

202. Restauración en el maxilar que abarca toda la arcada dental Restauración en el maxilar - - 13 - 11,21 - 23 - - - 27. Las 3 extensiones 16, 15 Y 14 requieren una retención reforzada. Con tal objeto la parte frontal de los pilares se dirige hacia vestibular y el diente 13 hacia mesial. La dirección de inserción obtenida de este modo aumentó la retención del puente, que se hallaba in situ desde hacía 10 años.

82


Fracturas de puentes Estos fallos técnicos aparecen en gran parte en las zonas de soldadura, por lo que se recomienda elaborar los puentes de pequeño tamaño en un solo colado. En los estudios citados antes de Nyman y Lindhe (1979), 7 de los 332 puentes, es decir, el 2,1 %, presentaron este tipo de fallos técnicos. A su vez no se apreciaron diferencias entre los puentes convencionales con retenedores a ambos lados del póntico y los puentes libres. En

todos los 7 fallos de este grupo de pacientes, los autores pudieron deducir que los puntos de soldadura del esquelético del puente estaban infradimensionados (figura 203). Tal como Timoshenko y Goodier (1970) recomiendan, en los puentes con gran extensión y en los puentes en extensión, hay que controlar las dimensiones de los puentes de soldadura, de tal modo que pueda hacerse frente a las elevadas fuerzas que se producen tanto en el primer caso como en el segundo. Es decir, tanto los pónti-

Dentición antagonista: dentición natural Altura y anchura mínimas de los puntos de soldadura frente a diferentes longitudes de extensión (de Erhardsson, 19S0) Restauraciones de dientes anteriores Restauraciones de dientes posteriores

Extensión enmm 7,S 1S 20 2S 30 40 SO

Altura mínima del punto de soldadura Anchura 4mm Smm 2 2 (4,7) (S,2) 2,4 2,7 (7,4) (6,6) 2,S 3,1 (7,6) (S,S) 2,2 2,S (6,7) (7,S) 3,4 3,S (9,3) 4,4 4,0 4,4 4,9

Entre paréntesis: puentes en extensión

203. Fractura de un punto de soldadura Los puntos de soldadura que han sufrido contracción o tienen porosidades pueden dar lugar a fracturas del puente, aun en el caso de una correcta dimensión del punto de soldadura.

204. dura

Fractura del punto de solda-

Aspecto lingual fracturado del punto de soldadura en un puente convencional de gran extensión.

3mm 2,2 3,1 3,6 2,9 4,4 S,1 S,7

(6,0) (S,S) (9,S) (S,7)

Extensión en mm 7,S 1S 20 2S 30 40 SO

Altura mínima del punto de soldadura Anchura 4mm Smm 2,S 3,1 (S,1) (9,0) 4,0 4,S 4,6 S,1 S,1 S,S S,6 6,3 6,S 7,3 7,3 S,1

3mm 3,6 S,1 S,9 6,6 7,3 S,4 9,4

Fracasos de los puentes en extensión cos como los puntos de soldadura deben volverse a dimensionar en lo que a su altura se refiere, permaneciendo la longitud y la anchura constantes. En un estudio realizado en la Universidad de Estocolmo, Erhardsson (1980) presentó un modelo matemático que podía tener una aplicación clínica para el cálculo de la dimensión de los puntos de soldadura. Los resultados de este estudio fueron que la dimensión de un

83

punto de soldadura dependía en parte de la longitud del puente. Además, se observó que el punto de soldadura en los puentes en extensión debía ser aproximadamente 3 veces mayor que el de un puente convencional (v. tablas adjuntas). Estos estudios permiten también llegar a la conclusión de que se considera como una ventaja el hecho de que sea posible elaborar los puentes a partir de un solo colado.

Dentición antagonista: prótesis total Altura y anchura mínimas de los puntos de soldadura frente a diferentes longitudes de extensión (de Erhardsson, 1980) Restauraciones de dientes anteriores Restauraciones de dientes posteriores

Extensión en mm 7,5 15 20 25 30 40 50

Altura mínima del punto de soldadura Anchura 4mm 3mm 5mm 2 2 2 (2,7) (3,0) 2 2 2 (3,8) (4,3) 2 2 2,1 (4,4) (4,9) 2 2 2,3 (4,9) (5,5) 2 2,2 2,5 (5,4) (6,0) 2,3 2,5 2,9 (6,2) (7,0) 2,5 2,8 3,3 (7,0) (7,8)

(3,5) (4,9) (5,7) (6,4) (7,0) (8,0) (9,0)

Extensión en mm 7,5 15 20 25 30 40 50

Altura mínima del punto de soldadura Anchura 4mm 3mm 5mm 2 2 2 (3,7) (4,1) 2 2 2,2 (5,2) (5,8) 2 2,2 2,6 (6,0) (6,7) 2,2 2,5 2,9 (6,7) (7,5) 2,4 2,7 3,2 (7,3) (8,2) 2,8 3,2 3,7 (8,5) (9,5) 3,2 3,5 4,1 (9,5)

(4,7) (6,7) (7,7) (8,7) (9,5)

Entreparéntesis: puentes en extensión

205. Fractura del punto de soldadura Para evitar las fracturas del puente debería, o bien evitarse los puntos de soldadura en los puentes en extensión o extenderlos el triple que si se tratara de un puente convencional (v, tablas).

g

.. " o,

..

o 'o

. N o

'o

.

,§

'iñ ii; '15. o oo

o u.

« :;; (ij

206. Porosidades Debido al excesivo tamaño de los puntos de soldadura, pueden originarse porosidades durante el proceso de soldadura. Se hace imprescindible una reelaboraCión del puente 34 - - 37,

84


Fracturas de pilares Estos fallos indeseables y, por regla general, de tipo técnico, requieren en su mayoría la reelaboración de la totalidad de la restauración. En el estudio de Nyman y Lindhe (1979), en un período de observación de 8 años, se diagnosticó en 8 de los 332 puentes estudiados un diente con fractura longitudinal radicular en cada uno de estos 8 puentes (figs. 207 y 208). Esta cifra equivale a un 2,4 % del conjunto de pacientes. Se detectaron 3 fractu-

207. Puente de extensión 21 - - 25 - tras la inserción El mismo paciente de las figuras 278-280tras el tratamiento periodon-

111 L

tal y protésico.

El diente 25 es de capital importancia en el 2.0cuadrante, al tratarse del únicoexistente. A la derecha: condición periodontal del diente 25 a los 5 años de colocada la restauración.

r J.. ~

1 208. Clínica de una fractura longitudinal radicular A pesar de que predominan las condiciones gingivales clínicamente sanas, el paciente de la figura 207 presenta "de repente» una profundidad de sondaje muy elevada (9 mm) en una zona concreta. Se sospecha una fractura radicularlongitudinal. A la derecha: condiciones periodontales en el momento del diagnóstico de una fractura radicular. Profundidad de sondaje de 9 mm.

209. Dimensión del armazón del conducto radicular Dimensión del armazón del conducto radicular en los casos de dientes desvitalizados que deben actuar como retenedores en un puente en extensión. Las espigas radiculares cortas y gruesas son desaconsejables, dado que pueden ocasionar fracturas radiculares. Fracaso a los 2 años de la colocación.

ras longitudinales en los puentes que contenían dientes pilares en los extremos y 5 fracturas longitudinales en los puentes en extensión. Cuatro de las 5 fracturas se originaron en el diente pilar adyacente al póntico de extensión. Dado que 6 de las 8 fracturas radiculares se produjeron en dientes con la pulpa necrosada, pero con obturación radicular, puede deducirse que los dientes endodonciados presentan un riesgo de fracturas radiculares 3 veces más elevado que los dientes pilares vitales.

Fracasos de los puentes en extensión Con objeto de reducir al mínimo el riesgo de fracturas radiculares longitudinales en los dientes pilares endodonciados -sobre todo en los casos de puentes en extensión-, Nyrnan y Lindhe (1979) aconsejaron obturar el conducto radicular con una espiga lo más larga y fina posible (figo 212) o Cabe añadir al respecto que puede reducirse aún más

85

el riesgo de tales fracturas tratando de forma circular el pilar desvitalizado del puente, donde obviamente deberán tenerse en cuenta los aspectos periodontaleso La forma circular de un muñón desvitalizado disminuye hasta 1965) .

10 veces el peligro

de rotura

(Sass y cols.,

210. Radiografía del pilar 25, de importancia estratégica A los 5 años de la inserción de la restauración de la figura 207.

2110 Radiografía de fractura radicular longitudinal ~a\r.o. ~ I,Q~~~ 00 la figura 208 durante el diagnóstico clínico de una fractura radicular. La radiografía tan sólo aporta información poco fiable. A la izquierda: el pilar 25 extraído muestra claramente la fractura radicular longitudinal. El diagnóstico se elaboró clínicamente.

g a;

"C o

.. "

o

'o 'o ~ N

§ '5 ~ o '00 ~ 'o. o o o 15 1.1.
;i

o (f) (f) ..:

~ @

212. Dimensiones correctas de una espiga para un conducto radicular Pilarescon muñóncoladode oro largosy finos, que puedenutilizarse como pilares de puentesen extensión.

86

IIIII


Pronóstico a largo plazo de los puentes en extensión Las exploraciones clínicas y radiológicas efectuadas sobre puentes con extremos libres unilaterales (Landolt y Lang, 1988) demostraron que la pérdida de retención de las coronas pilares de un puente era la máxima responsable de los fracasos producidos. Éstos eran 20 veces más frecuentes en los casos de pilares con pulpa necrosada y .

endodoncia que en los casos de dientes vitales, donde se registró un 2,1 % de pérdida de retención y un 4,2 % de pérdida de vitalidad. Fue desolador el índice de fracasos (pérdida de retención, fracturas radiculares) registrado

213. Fracasos en pilares vitales y desvitalizados A. 127 pilares en total, de los cuales dos terceras partes dieron positivo al CO2 (azul) durante el cementado. B. Pérdida de retención de la restauración únicamente (rosa claro) o en combinación con una fractura del muñón (rojo claro) o fractura radicular (rojo) y problemaapical (rosa oscuro). C. De 96 dientes pilares que dieron positivo al CO2 durante el cementado, sólo un 2,1 % presentó pérdida de retención (azul claro) y un 4,2 %, pérdida de vitalidad (azul). (Según Landolt y Lang, 1988.) 214. Fallos técnicos, en casos de pilares negativos al CO2 Pérdida de retención del anclaje (azul) en combinación con fractura radicular (azul claro) o de radicular y del anclaje (azul medio) (n = 58). (Según Landolt y Lang, 1988.) A. Sistema de muñón colado de oro B. Anclaje de rosca (radix)

cuando se emplearon espigas roscables cilíndricas (radix) como elementos de retención del diente pilar. se documenta un pronósEn un análisis retrospectivo tico a largo plazo de 36 puentes en extensión tras un período de funcionamiento de 5-12 años. En este grupo de pacientes (n = 34) a los 5 años se un puente en extensión de oro de 10 piezas sobre 3 pilares, debido a una periodontitis galopante. Otra restauración sufrió una fractura longitudinal radicular en un pilar endodonciado. Los restantes 33 puentes en extensión no mostraron complicaciones periodontales ni técnicas.

perdió

% 100

50

o

A

B

e

% 100

50

o

A

B

Reglas para la inserción de puentes en extensión

. Empleo de coronas completas como retenedores del puente. . Paralelismo de los muñones de los pilares. . Inclinación de la preparación del pilar hacia el lado opuesto a la extensión (hacia póntico en extensión distal).

mesial

en caso de

. No emplear tornillos ni espigas prefabricadas para la elaboración del pilar que se halla desvitalizado.

. Dotar los dientes desvitalizados y endodonciados con sistemas de espiga central de oro, larga, fina y colada. . Siempre que sea posible, se emplearán dientes vitales como pilares.

87

Los implantes como pilares protésicos

Desde hace aproximadamente 10 años se sabe que en condiciones ideales ciertos cuerpos extraños apropiados pueden insertarse en los maxilares, pudiendo funcionar como prótesis individuales o pilares para restauraciones fijas o removibles. Se ha demostrado que, desde el punto de vista del metal, puede obtenerse un material resistente a la corrosión a partir del titanio, una vez que ha sido recubierto de Ti02 (rutil) durante algunos minutos y con la mayor biocompatibilidad. Los sistemas de implantes utilizados actualmente se basan en el principio de curación mediante anquilosis funcional descrito por Schroeder y cols. en 1976 y definido

por Bdmemark y cols. (1977) como «osteointegración».

.

Las siguientes condiciones previas para lograr con éxito la osteointegración se formularon a partir de los estudios de la Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis (AO) y que gracias a la cirugía ortopédica se aplicaron a la implantología oral.

. .

Mediante la preparacióh exacta del lecho del implante que sea congruente con la superficie del mismo debe obtenerse la estabilidad primaria imprescindible. Durante una fase de curación de 3 meses no debe sobrecargarse el implante que se halla en fase de integración.

Dado que en el caso de implantes orales tratamos con un sistema abierto, es decir, un sistema en conexión con la cavidad oral, se sobreentiende que persiste el peligro de infección debido al acúmulo de bacterias en los pilares del implante. Por ello resulta de vital importancia aplicar los mismos principios de la profilaxis periodontal a los pilares de los implantes. A este respecto debe deducirse que la integración de implantes orales sólo puede aplicarse a determinados pacientes que estén dispuestos a llevar a cabo una higiene bucal óptima y someterse a los posteriores revisiones y cuidados correspondientes. El empleo de implantes orales como pilares de puentes debe considerarse, por ello, no como una disciplina individual, sino como una parte del concepto sinóptico de un tratamiento. Una vez elegidos los ~ métodos de tratamiento convencionales, en la planificación del tratamiento deben discutirse § las posibilidades de recurrir a una prótesis con implantes.

Sólo el cumplimiento

:~

; ción,

.~

iouo día,

15 u. -i. en zo Cf) Cf) ..: :; @

procedimiento

plazo. Sin embargo, un procedimiento

estricto de las indicaciones

quirúrgico

y cuidados

la rehabilitación respaldado

en cuanto a la correspondiente

posteriores

con un implante por numerosos

continuados

conduce

al éxito a largo

oral en un lugar estratégico

estudios

de investigación.

planificaes, hoy en

88


Cicatrización Existen 3 zonas de gran importancia zación:

durante

la cicatri-

. Hueso alveolar. La cicatrización tiene lugar, una vez obtenida la estabilidad primaria, mediante un lecho del implante que sea congruente con el cuerpo del implante. Para ello, tanto el material como la disposición de la superficie y la forma del cuerpo del implante desempeñan un papel importante. . Estructuras fibrosas supracrestales. Al igual que en el diente natural, donde las fibras gingivales y dentoalveolares penetran en el cemento, la cobertura gin-

215. Representación esquemática de las 3 zonas de interés . Hueso alveolar. . Estructuras fibrosas supracrestales. . Inserción epitelial.

gival alrededor del pilar del implante representa un factor importante para la adaptación del tejido blando. Ésta es la región en la que también podrían producirse reacciones infecciosas.

. Inserción ePitelial.El mecanismo de la inserción del epitelio marginal regenerado y suavemente adaptado alrededor del implante cumple una función parecida a la del diente natural y constituye la puerta de acceso para una infección marginal. Por motivos biológicos, esta región goza de una especial importancia.

216. Implante de titanio integrado en el hueso alveolar La imagen al contraluz muestra la unión sin fisuras de la mucosa periimplantarsobre el implante osteointegrado (histologíade Beagle). Colección de H. Stich.

Cicatrización Hueso alveolar La osteointegración (Branermark y cols., 1977) equivalente a una anquilosis funcional (Schroeder y cols., 1976) se consigue con la preparación cuidadosa del lecho o asiento del implante y evitando la sobrecarga del cuerpo del implante durante 3 meses. La preparación debe desarrollarse de forma atraumática, es decir, con los instrumentos estandarizados y apropiados y bajo una continua refrigeración a base de solución salina fisiológica previamente enfriada. Mediante una buena estabilidad primaria se consigue una distribución equilibrada de la presión sobre el tejido óseo circundante.

89

Junto a la forma de retención macroscópica y la biocompatibilidad del material, la condición de la superncie del implante es de una enorme importancia. Una superncie rugosa re cubierta por una capa de plasma de titanio asegura una microrretención óptima. Es preferible el asentamiento del hueso sin una capa de tejido conjuntivo intermedia. El hueso crece por igual sobre el cuerpo del implante, y las células óseas individuales del sistema óseo de Harvey con arteriolas centrales o espacios medulares se hallan de forma manifiesta en contacto directo con la capa de óxido de titanio (Listgarten

y cols., 1991).

217. Osteointegración A la izquierda: implante de titanio con cilindro hueco, que tuvo que ser extraído a los 3 años debido a una infección marginal. La sección histológica muestra osteointegración completa con unión ósea directa sobre la superficie del implante (histología: Horno, X 40). A la derecha: detalle aumentado de la figura 213 a la izquierda. La superficie cubierta con plasma de titanio muestra una anquilosis funcional óptima, en la que los osteocitos individuales han ido penetrando y creciendo en las microrretenciones de la capa de plasma (histología: Horno, X 160).

- ---~ ,

~-

fj

~

.'

1".. 'fiI;

lt

~

ol

,

I

.,.

~ .

~

, ,~-'I...

g .. 1:> e ~ 0 m e 'o 'i) m N

II

;;

~ ,,.'t,' ~

§ :; m e '00

I

,

~

'Q.

ou O 15 u.
14

z O Cf) Cf) <: ::; @

-

--

- _1

218. Adherencia (unión) directa de las células óseas A la izquierda:osteointegración de un implante de cilindro hueco con superficie cubierta por plasma de titanio. Por fluorescencia. Son visibles tanto la unión directa de osteocitoscomo la secciónlongitudinal de un sistema óseo de Harvey en contacto directo con la superficie del implante (histología: Beagle, X 160). A la derecha: la misma preparación que la de la figura 214 a la izquierda. Al contraluz es perfectamente visible la regeneración o unión de los osteo-

citos(histología:Beagle,X 160). 216-218. Colección de A. Schroeder y H. Stich.

90


Estructuras fibrosas supracrestales Dado que los implantes constituyen un sistema abierto que se halla en estrecha relación con las bacterias que residen en la cavidad oral, el sellado funcional de la mucosa implantogingival resulta de gran importancia para obtener un buen pronóstico y evitar una posible infección periimplantaria. Deducimos de ello que las fibras supracrestales parecen ser también responsables del mecanismo de inserción óptimo. Las investigaciones efectuadas con el microscopio óptico de refracción han revelado (Buser y cols., 1989) estructuras fibrosas periimplantares y

219. Estructuras fibrosas supracresta les A la izquierda:al contraluz pueden apreciarse las estructuras fibrosas supracrestales. La cresta ósea es visible desde el lado basa!. Con luz polarizada predominarían las fibras de colágeno verticales y horizontales (histología: Beagle, X 40). A la derecha: gran aumento de la figura 219 a la izquierda. Las fibras de colágeno verticales se han adheridoa la cresta ósea (flecha). Junto a ello aparecen fibras de colágeno que discurren perpendiculares (círculo) y parecen relucir de la capa de plasma de titanio (histología: luz polarizada con filtro UV, Beagle, X 200).

220. Manguito de tejido conjuntiva A la izquierda: imagen mediante microscopio electrónico de barrido de las estructuras fibrosas supracrestales que parecen colocarse perpendiculares sobre las superficies toscas del plasma de titanio. La retención del tejido conjuntivo en el correspondiente diente natural sirve para el cierre funcional del manguito gingival frente a la cavidad bucal (histología de Beagle, X 240). A la derecha: las fibras de colágeno discurren preferiblemente en vertical y paralelas a la superficie del implante (flecha) (histología: Beagle, luz polarizada, X 180). Colección de D. Buser y H. Stich.

subepiteliales que configuran una estrecha red alrededor del pilar del implante. Cabe destacar que las fibras gingivales se hallan dispuestas perpendicularmente a la superficie del implante -de modo similar a las de los dientes naturales- de forma que pueden simular una inserción en el cuerpo del implante. A pesar de que es imposible una inserción en la superficie del metal mediante cemento fibrilar, las fibras dispuestas perpendicularmente o en paralelo respecto a la superficie del implante pueden considerarse como una retención de tejido conjuntivo real y compararse a la situación creada en el diente natural.

Cicatrización Inserción epitelial En el diente natural, la estructura del epitelio de unión en el epitelio marginal configura una unidad funcional de gran importancia biológica. Representa la puerta de entrada de elementos bacterianos, que como consecuencia desarrollarían una reacción infecciosa en el tejido conjuntivo. Con ello la pérdida de colágeno en Haly la pérdida de inserción. Hallamos una situación plante. El epitelio marginal cie de titanio mediante una

se crean las condiciones para el tejido conjuntivo subepiteparecida en los pilares del imparece adherirse a la superfilámina basal y hemidesmoso-

91

mas, siempre que lo permita la estructura de tejido conjuntivo subepitelial intacta. Dado que por motivos técnicos es difícil determinar o comprobar las microestructuras del epitelio de unión (Schroeder y Listgarten, 1971), deberá ser posible mostrar mediante un artefacto (figura 222) que los mecanismos de unión de las células del epitelio marginal en contacto con la superficie de titanio son más fuertes que en el resto de epitelio con uniones intercelulares. In vivo, incluso en los implantes de epoxirresina vaporizados con titanio podrían comprobarse las estructuras microscópicas de un epitelio marginal (Listgarten y Lai, 1976; Gould y cols., 1984).

221. Surco periimplantar A la izquierda: epitelio del surco adherido que deriva en un epitelio de surco oral (paraqueratinizado) (histología: Beagle, X 60). A la derecha: epitelio de unión en apical de la figura 221, a la izquierda. Esta localización corresponde al surco histológico y con ello representa la puerta de entrada de los productos tóxicos de la placa (histología: Beagle, X 80).

"

.

/

., ~:~ I

.,

g

iD "O o

.. ,

o 'o 'o "N § :;" o '00 ~ '15. oo o a u.
« :;; @

/' .

222. Epitelio marginal en el implante de titanio A la izquierda: límite apical del epitelio marginal situado en un implante de tornillo hueco. Por el lado apical de la figura 221 a la derecha (histología de Beagle, X 160). A la derecha: artefacto del principio del epitelio en un implante con tornillo hueco. La deposición directa de las células epiteliales marginales sobre la superficie de titanio señala que las fuerzas de adhesión de la parte inicial del epitelio son mayores que las intercelulares (histología: Beagle, X 400). Colección de D. Buser y H. Stich.

I

I

....

Los implantes como pilares protésicos 92

Aspectos biomecánicos y técnicos del material en la osteointegración Tanto las características físicas como la biocompatibilidad del titanio hacen de este material el elemento ideal

forma rutil (Ti02) sobre el titanio puro, este quedará protegido frente a posteriores erosiones y corrosiones. Por ello no resulta sorprendente que el titanio pertenezca a los materiales que presentan la mayor biocompatibilidad. Incluso los metales nobles como el oro y el platino no resultan tan resistentes a la corrosión como el titanio.

para la osteointegración. En comparación con otros materiales destinados a implantes, por sus propiedades físicas éste es el más parecido al hueso. Gracias a la elevada elasticidad y resistencia del titanio pueden configurarse cuerpos de implante de la forma más grácil posible si se trata con cuidado la parte ósea existente. Con ello se demuestra que, en los implantes perforados por su parte inferior, no sólo se acelera la osteointegración sino que, tras la curación llevada a buen término, queda garantizada una distribución equitativa de la presión -ejercida por las fuerzas que actúan en el cuerpo del implante- sobre la parte ósea remanente. Un implante hueco y perforado presenta una elasticidad comparable a la de la cortical ósea. Dado que inmediatamente después de la contaminación por el aire se

223. Comparación de la rigidez del material y la construcción Amarillo: cortical del hueso maxilar de un cerdo. Rojo (línea discontinua estrecha): cuerpo hueco de titanio perforado. Rojo (línea discontinua ancha): cuerpo hueco de titanio. Rojo (línea continua): cuerpo compacto de titanio. Azul: cuerpo compacto de acero empleado para el instrumental. Verde: cerámica de aluminio. (Según Sutter, 1988.)

mm 2 I

I

I I

I

No es sólo la configuración de macrorretenciones (perforaciones, roscas) la que asegura una osteointegración óptima, sino que el tratamiento de la superficie del implante con plasma de titanio (polvo de titanio espolvoreado sobre la superficie del cuerpo de titanio a una tem-' peratura de 15.000-20.000 DC mediante un gas conductor como es el argón a una velocidad de 3.000 m/seg) ofrece microrretenciones adicionales que permiten la óptima retención del cuerpo del implante en una estrecha unión con el hueso.

I I I I

/

I /I

/

//

/

1/

/

// // //

//// ,/~

5

224. Biocompatibilidad de los distintos materiales Resistencia a la corrosión y reacción tisular de los metales puros y aleaciones. Relación entre la tolerancia quirúrgica y biológica. Los metales pesados (azul oscuro) sufren corrosión en una cantidad 1.000 veces inferior que los metales tóxicos (azul claro). Entre ellos se hallan los metales que provocan un secuestro (azul medio). (Según Steinemann, 1988.)

10

15 F(kp)

lag 10 Rp, Ohm /cm2 8

-FeCaI ..~I I ..

..

7

5 4 3

Cr Cr

.

6

I

Ca

I!V Cu

1

8Ni Ni ..A9 Ma Ma

__Au

. MaAl Fe

Pt

Ta Nb

TI

Th alloysJ

Aspectos de la osteosíntesis

93

225. Macrorretención A la izquierda: las macrorretenciones permiten un crecimiento óptimo del cuerpo del implante. Las fuerzas oclusales están repartidas equitativamente por todo el hueso. A la derecha: distribución de las fuerzas de un cuerpo hueco sobre el hueso. Imagen extensiométrica de un implante cilíndrico hueco. Está garantizada una distribución equitativa de las fuerzas del implante sobre la zona adyacente.

226.

1.25

"

"

\

"',~'h

jj ID "O o ~ 00 ~ o 'o 'ü rn N

§ :;rn o '¡¡; ~ '6. ou o 15 LL

.(

ui z' o rJJ rJJ o: ::;: @

'"

Configuración en rosca

A la izquierda: en la configuración adicional de una macrorretención en forma de rosca deberá configurarse la forma tanto en profundidad como en distancia entre roscas, de tal modo que las fuerzas que actúen sobre el implante se distribuyan en la masa ósea adyacente de forma óptima. A la derecha: representación extensiométrica de un implante de tornillo hueco, en el que las fuerzas se distribuyen equitativamente alrededor del propio póntico enroscable. 225 y 226 Colección de F. Sutter.

227. Microrretenciones Imagen al microscopio electrónico de barrido de la unión ósea con la microrretención de la superficie del plasma de titanio. A la izquierda: superficie de un implante cubierto por una capa de plasma de titanio (MES, X 5.000). Colección de ITI.

11IIIIII

94


Concepto ITI-Bonefit Como ejemplo de un sistema de implantes simple y de múltiples elementos basado en el principio de la osteointegración citaremos el concepto de implante ITI-Bonefit (Internationales Team für orale ImPlantologie, equipo internacional para implantología oral). En este sistema el implante es un cuerpo perforado, definido por las siguientes características: . Gran superficie de retención para el implante. . Escaso volumen del implante en la zona de la retención.

. . . . . .

Escasa pérdida

ósea durante

228. Concepto ITI-Bonefit Comparación del implante de cuerpo hueco (izquierda) con uno de cuerpo compacto de igual dimensión (derecha)en lo referente a la superficie de anclaje, volumen del implante y defectos

óseos.

Rosa claro: superficie de anclaje en mm2 Rosa: pérdida ósea en mm3 Rojo: volumen del implante en mm3

Los cuerpos compactos muestran una pérdida ósea notablemente mayor que en el caso de los cuerpos huecos. Por otra parte, la superficie de anclaje de los cuerpos huecos es mayor que la de los cuerpos compactos.

142

305

11ft

193

lli1 229. Macro y microrretenciones A la izquierda: implante con cilindro hueco y perforaciones laterales efectuadas sistemáticamente (MES, X 15). A la derecha: detalle de la figura 229 a la izquierda. La capa de plasma de titanio «espolvoreada» aumenta la superficie de contacto y mejora la microrretención (MES, X 4.000). Colección de ITI.

la preparación

del le-

cho del implante. Rigidez del implante parecida a la del hueso. Favorece la osteointegración mediante micro y macrorretenciones. Disminución de la tensión entre el hueso y el implante. Biocompatibilidad ósea óptima. Instrumentalización estándar, simple, pero de alta precisión.

Concepto ITI-Bonefit El concepto ITI se basa en un procedimiento efectuado en un solo tiempo que conduce a una anquilosis funcional mediante la conservación de la estabilidad primaria sobre un lecho de implante congruente. Para ello, los pilares del implante deben ser siempre transmucosos. Los cilindros y tornillos huecos de una y dos piezas pueden emplearse siguiendo las indicaciones pertinentes. En el presente capítulo sólo presentamos implantes de dos piezas, que posibilitan una restauración protésica provisional durante la curación en el paciente parcial-

95

mente dentado, sin que el implante resulte sobrecargado. Incluso para obtener una estabilidad primaria suficiente cuando la porción ósea es reducida, se emplean preferiblemente tornillos huecos. Sólo se emplean cilindros huecos cuando se ha indicado una prótesis en la zona de los dientes anteriores, dado que el atornillado del implante no es posible debido a la inclinación hacia vestibular o al grado de angulación del cuerpo del implante.

230. Secuencias de inserción de un implante de dos miembros con tornillo hueco e instrumentalización estándar Fresa de preparación, fresa hueca, medidor de profundidad, terraja, implante con tornillo hueco sin y con parte secundaria (pilar protésico). A la izquierda: representación esquemática del implante de dos elementos ITI con tornillo hueco (Bonefit). El pilar protésico se enrosca a la parte transmucosa tras la fase de curación.

231. Cilindro hueco de dos piezas ITI-Bonefit e implantes de tornillo hueco

-

Cilindro

hueco

ITI con 15° de

inclinación para la región anterior del maxilar. - Cilindro hueco ITI con hombro de implante inclinado hacia vestibular para que el borde de la corona sea estéticamente favorable. - Implante ITI con tornillo hueco para la región anterior. Todos estos implantes pueden conseguirse para una profundidad de inserción de 8, 10 Y 12 mm, con una profundidad adicional de 6 mm para el tornillo hueco.

ga;

"C e ~ 00 ID e 'O '0 m N

§ S m e .¡¡; :;; '5. O oo O u. ..:

en ;i. O CfJ CfJ

« ::¡ @

232. Cilindro hueco para implantes en los dientes anteriores El implante de cilindro hueco con un determinado grado de inclinación cumple elevadas exigencias desde el punto de vista estético. Además, puede utilizarse con los correspondientes dientes pilares en los sectores posteriores para corregir inclinaciones y conseguir paralelismo. A la izquierda: implante dotado de pilar de cicatrización durante la fase de curación. A la derecha: parte secundaria colocada en posición de 15° de inclinación con corona sobre el incisivo.

96

~


Indicaciones

generales

Los implantes osteointegrados se emplean mente para las siguientes indicaciones:

especial-

. Mandíbulas desdentadas. . Sillaslibres. . Brechas dentales individuales.

Mandíbula desdentada Es básico que la restauración protésica de una mandíbula desdentada se lleve a cabo siguiendo los principios habituales para una prótesis total, es decir, mediante la in-

corporación de una prótesis brio muscular, teniendo en dientes protésicos en la zona masticatoria. La estabilidad

puede sustituirse por implantes. Por el contrario, en los casos de maxilar intensamente atrofiado, los implantes pueden crear una retención adicional para la prótesis total funcionalmente óptima incorporada antes de la implantación. Posteriormente pueden incorporarse de 2 a 4 implantes como elementos de inserción, especialmente en la región interforaminal, y unirlos adicionalmente mediante una barra de conexión. Con esta unión de los im-

233. Mandíbula desdentada Cresta alveolar intensamente

atro-

fiada. Una prótesis total no presentará la suficiente sujeción.

234. Restauración con barra sobre 4 implantes Se colocaron implantes con tornillo hueco (Bonefit, ITI) en la zona entre los 2 agujeros mentonianos distribuidos equidistantemente. Una barra redondeada de conexión posibilitó la colocación de la prótesis al poco tiempo de la intervención. I'!J

..~.. '1

"" ~ ...

235. Un año después de la intervención La óptima higiene bucal ha hecho posible que el sellado de las partes blandas periimplantares esté libre de toda infección.

--....

total de mandíbula en equilicuenta la colocación de los que presenta una estabilidad alcanzada de este modo no

~

Indicaciones generales plantes mediante la barra puede incorporarse a las 2 semanas de la operación y restablecer masticatoria.

la prótesis la función

En los últimos años se ha preferido una solución más simple: con la incorporación de 2 implantes dotados de andajes de bola para la retención, en las mandíbulas que se hallan intensamente atrofiadas, puede obtenerse la inserción necesaria para dotar de una función óptima la prótesis mandibular (Mericske, 1988). Los implantes sustituyen los caninos inferiores ausentes. Esta solución eco-

97

nómica y social parece suficiente para la compensación de las fuerzas masticatorias. El equilibrio muscular óptimo de la prótesis total de mandíbula incorporada es una condición indispensable (Geering y Kundert, 1992). En posteriores restauraciones de la parte anterior mandibular se emplea por regla general una prótesis de barra con tornillos huecos o compactos. Para una cabeza de retención con anclaje de bola los implantes más apropiados son los de dos piezas con tornillo hueco (Bonefit, ITI).

236. Mandíbula desdentada El hueso alveolar atrofiado hace que la restauración protésica sea problemática.

237. Sobredentadura en 2 implantes individuales Se incorporaron 2 implantes de tornillo hueco de 2 piezas (Bonefit, ITI)en la zona de las coronas mandibulares. Un anclaje de bola actúa en este caso como elementode retención para la prótesis total.

¿j o; "C e ~ ~ ~ e 'o 'o m ,~

"

:; m e

'.

~ '6. oo o O u.
238. A los 3 años del postoperatorio El buen cuidado de los implantes garantiza el buen pronóstico a largo plazo. Se aprecian claramente las condiciones gingivales exentas de toda infección alrededor del cuello del implante. 233-238 Colección de D. Buser.

98


Sillas libres Los pilares de puentes en forma de implantes, especialmente en las sillas libres en la mandíbula, representan una posibil.idad favorable de tratamiento. Como variantes adicionales suelen emplearse también la prótesis parcial removible colada o los puentes en extensión en los casos individuales. Estos últimos pueden llegar a plantear problemas al especialista que lleve a cabo el tratamiento, quedando limitados en la mayoría de los casos a sólo 1-2 extensiones. El empleo de implantes

como pilares de puente

es es-

pecialmente apropiado cuando la restauración que ya poseía el paciente es funcional y estéticamente válida y técnicamente libre, de modo que merece la pena ser conservada y no requiere ser incluida en una nueva reelaboración. Incluso ante dientes adyacentes intactos, suele elegirse el puente implantosoportado puro como tratamiento. En la medida en que resulta suficiente la parte ósea existente para llevar a cabo una implantación, se prefieren las restauraciones puras implanto soportadas a las formadas por la combinación del soporte diente-implante, por razones biomecánicas.

239. Situación del maxilar izquierdo libre Paciente de 34 años con restauraciones que parece que vale la pena conservar. El diente 33 ya había sido incluido como extensión

en la restauración

existente. La porción ósea en la región posterior es suficiente para una restauración implantosoportada.

240. Planificación de la localización del implante Antes de la implantación, deberá determinarse exactamente la localización del implante mediante modelos y teniendo en cuenta la morfología y las dimensiones de los dientes. En el caso presentado a continuación deben colocarse en la región 34 y 36 sendos implantes procurando configurar de forma estilizada todos los elementos del puente como premolares.

241. Tras la implantación A los 3 meses de haber colocado los implantes de tornillo hueco de 2 piezas, éstos están preparados para la inserción de los pilares de prótesis. A la derecha: imagen detallada del implante en la región del 36. Las condiciones de la mucosa son favorables, y está libre de inflamación.

L

j

Indicaciones generales

99

242. Pilares de prótesis dispuestos para la inserción de la restauración Una vez que se han atornilladoy sellado los pilares de prótesis con poca cantidad de cemento-fosfato, éstos se hallan preparados para la toma de impresión.

243. Aspecto vestibular Puente puramente implantosoportado a los 3 años del cementado, Las condiciones del espacio permitieron la configuraciónde las superficies rnasticatoriasa base de porcelana.

244. Radiografía Al año de la incorporación del puente implantosoportado puro pueden apreciarse unas condiciones óseas óptimas.

245. Aspecto lingual La misma restauración que la de la figura 244 a los 3 años de su incorporación. Condiciones gingivales libres de toda infección.

,g a; "O e

" w ~ e 'o '6 ~ N 'e o '5 ~ e 'iñ :;; '5. o uo 1) u.

.: en ;i O

(f) (f) ..: ::;; @

- --

100

LOS Imf)tdlfltA!=: r:nmrr

rJllrtrHS

Restauraciones mixtas implanto-dentosoportadas La restauración protésica con implantes en sillas libres depende de la oferta ósea disponible y, en el maxilar, de la longitud y amplitud de las brechas. Mientras que en la región anterior suele haber suficiente parte ósea para el implante, la situación en la región premolar resulta más dudosa y en la región molar generalmente es insuficiente. En estos casos, sólo es posible efectuar una planificación fiable a partir de las imágenes obtenidas en una ortopantomografia.

246. Silla libre en un maxilar derecho El diente 12 está dotado de una corona individual que vale la pena conservar. La parte ósea de la región 15 resulta suficiente para efectuar la implantación.

247. Un año después de la implantación y de la restauración Se incorporó una restauracion soportada por la combinación dienteimplante sobre el implante 15 y el canino 13. El espacio condicionó la configuración de las superficies oclusales que se hicieron de porcelana. El diente 15 ha sido atornillado a la cabeza del implante.

248. Radiografía Situación a los 3 años de la finalización del tratamiento.

..

IHIIIP.SI(.(JS

Las restauraciones con puentes no sólo pueden ser implantosoportadas, sino también construirse a partir de la combinación de diente-implante. Para ello cabe tener en cuenta que cada diente presenta una movilidad propia que depende de la amplitud de la hendidura desmodontal y de la altura y anchura del periodonto (págs. 310 y sigs.). Un diente con el periodonto reducido, pero sano, puede ser muy móvil. Es tan importante la salud periodon tal como la gingival. Si un diente de este tipo debe incluirse como pilar de una restauración y el segundo pilar de la misma será un implante, deberá tenerse en cuenta esta elevada capacidad de movilidad que tendrá el diente

Indicaciones generales natural. Cuanto mayor sea la extensión del puente, mejor podrá la elasticidad del cuerpo del puente equilibrar las diferencias de movilidad de ambos pilares (diente natural e implante). Cuanto más cercana sea la posición del pilar del implante al diente pilar natural, más pronto podrá captar el implante, anquilosado y curado, la acción global de las fuerzas sobre la restauración.

101

pre que el diente natural presente una escasa movilidad propia. Por el contrario, si se emplea un diente natural con periodonto reducido, lo que representa un aumento de la movilidad del diente, debería colocarse un implante lo más distal posible respecto al diente natural. En el caso de una restauración de soporte mixto (diente-implante), la sensación táctil está más desarrollada debido a que sigue existiendo el periodonto frente a la restauración implantosoportada pura.

En las restauraciones soportadas por la combinación diente-implante se prefieren las de poca extensión, siem-

249. Silla libre de la mandíbula izquierda La anchura de la cresta alveolar en la región del 35 es excesivamente justa para la implantación. Por el contrario, la parte ósea de la región del 36 resulta suficiente.

250. Tres años después de la restauración Al diente 34 se le efectuó un tratamiento endodóntico y se dotó de un sistema con espiga colada de oro y sirvió como diente pilar del puente. Comosegundo pilarde este puente se escogióun implanteen la región del 36. Dado que la restauraciónera una combinaciónde soporte diente-implante,se atornillóal implante36.

i l1li 1111

g ,g ID "O o

,

00 ~ e 'o '(3 m N

§ :;m o '¡;; :. 'o. ou o 15 u.

.( en zO

(fJ (fJ

« :;; @

...

..

-;¡'

251. Radiografía Situación a los 3 años de haber concluido el tratamiento; pueden apreciarse unas condiciones óseas ideales en la zona del implante. 246-251 Colección de D. Buser.

102

...

Los implantes como pilares protéslcos

Prótesis unitarias En los casos de brechas dentales individuales se plantea la colocación de un implante como método de tratamiento. Especialmente cuando los dientes adyacentes que deberán ser tallados para un puente no son cariosos, ni se hallan lesionados periodontalmente, mediante una próte-

sis individual con implante se consigue una restauración sencilla, económica y biológicamente óptima. También desde el punto de vista estético, la restauración mediante implantes aporta resultados favorables. En el caso de las restauraciones dignas de conservación o en situaciones de la región anterior difíciles (diastemas), el implante individual resulta una alternativa ideal de tratamiento frente a las prótesis coladas.

252. Pérdida de un canino El diente 23 tuvo que extraerse debido a una fractura radicular. Los dientes 24 y 25 se dotaron de coronas completas de metalcerámica.

253. Cuatro meses después de la implantación Llegado este punto, se enrosca la cabeza de la corona en el implante de dos piezas con cilindro hueco (Bonefit, ITI). A la derecha: radiografía a los 8 meses de la incorporación de una corona completa de metalcerámica sobre el implante 23.

111

-

254. A los 2 años A la izquierda: resultado estéticamente óptimo del tratamiento. Desde el punto de vista funcional, el pilar del implante 23 forma parte del grupo de contacto en el movimiento lateral. A la derecha: condición gingival óptima exenta de inflamación gracias a la revisión y controles periódicos realizados por la higienista dental (intervalo de las revisiones, 4-6 meses).

t:P IPIiI

rr

i-J

., '""~,

, ..l

Indicaciones generales

103

255. Diastema central y estado periodontal fuertemente deteriorado en el diente 21 El incisivocentral 21 tuvo que ser extraído en esta paciente de 36 años debido a una periodontitisavanzada,

256. Restauración provisional con una placa en el maxilar La prótesis, aún teniendo en cuenta el amplio diastema central, no parece ni estética ni funcionalmente satisfactoria, La sustitución del diente 21 perdido medianteun puenteno aportaría en absolutouna restauraciónestéticamente satisfactoria,

,

¿ "

ID

e~

w ID e 'o 'o ro N

§ :;ro e '¡¡;

~

'5. o o o -O LL

..:

en

z

O Cf) Cf) ..: :; @

257. Dos años después de la implantación El diente 21 perdido se sustituyó por un implante con cilindro hueco de dos piezas con una inclinación de 15° (Bonefit, ITI), El marcado diastema central se conservó por deseo expreso de la paciente. A la izquierda: condiciones estéticas y funcionales óptimas, y gingivales sanas.

258. Línea de la sonrisa Al sonreír, la paciente muestra unas condiciones estéticas óptimas. 252-258 Colección de D. Buser.

104


Indicaciones

particulares

En las siguientes situaciones están indicados, ocasIOnalmente, implantes como dientes pilares: . Grandes brechas dentales con defectos anatómicos. . Para evitar una prótesis total. . Sustitución de pilares estratégicamente importantes. Para todas estas indicaciones deberán determinarse con suma precisión las condiciones anatómicas y morfológicas y sopesar las restauraciones implanto soportadas con las restauraciones de puentes convencionales.

Brecha dental de gran tamaño Cuando la extensión de un puente es excesivamente grande o la restauración protésica debe abarcar toda la arcada dental, en los puentes convencionales existe el peligro de que se produzcan fallos técnicos (pérdida de retención). Si la ausencia de dientes se debe a motivos accidentales y como consecuencia de ello se han creado unas condiciones de la cresta alveolar desfavorables, las restauraciones implanto soportadas ofrecen una variante de tratamiento favorable frente a una prótesis colada.

259. Gran brecha dental en la mandíbula Paciente joven de 22 años con pérdida dental debido a un accidente. . La pérdida de los dientes 41; 31, 32, 33 Y 34 provocó una gran pérdida de tejido.

260. Puente implantosoportado 41--34El espacio interdentalse rehabilitó mediante una restauración fija soportada sobre 2 implantes. La configuraciónpoco convencional de los pónticos facilitó una higiene bucal óptima. El defecto tisular de la cresta alveolar se compensó mediante la configuración de los pónticos. Con ello, la restauración es, desde el punto de vista fonético, satisfactoria y presenta un buen apoyo labial.

261.

Línea de la sonrisa

Restauración satisfactoria desde el punto de vista estético y fonético en la mandíbula. Situación a los 3 años. 259-261 Colección de D. Buser.

m

al¡,

~~

g 11

Indicaciones particulares

105

262. Brecha dental de gran tamaño en el maxilar Pérdida dental producida por un traumatismo en una paciente de 28 años de edad. Existe una porción ósea suficiente en la región anterior para la colocación de implantes.

263. A los 4 meses de la implantación Para la inserción de una restauración en la parte de los incisivos anteriores se elaboró un implante inclinado de cilindro hueco de dos piezas (Bonefit, ITI) para cada una de las piezas dentales 12, 11 Y 23. De este modo pudo rehabilitarse mediante prótesis y de forma estéticamente satisfactoria este maxilar con ligero prognatismo. A la izquierda: condiciones gingivales sanas en la región del 23.

264.

Restauración

en el maxilar

La enorme brecha dental se rehabilitó con una restauración implantosoportada fija sobre 3 pilares de implante. Con ello pudo evitarse el tallado de los dientes adyacentes exentos de caries. A la izquierda: ligera inflamación de la encía alrededor de ambos pilares de los implantes 12 y 11. El escalonamiento del implante ligeramente inclinado asegura una configuración estéticamente satisfactoria de las coronas.

~ ID "

e~

~ ~ e 'o '¡;

.N

.

§ :;

e '¡¡;

~

'6. o o o O LL

«

::;: @

265. Línea de la sonrisa En el caso de una línea de la sonrisa baja casi siempre es posible obtener un resultado satisfactorio de la restauración desde el punto de vista estético. En el caso de una línea de la sonrisa elevada deberá prestarse suma atención a la disposición correcta de la inclinación del implante.

106


Para evitar la prótesis total Aunque por regla general las prótesis totales en el maxilar pueden configurarse de forma funcional e incluso llegar a ser estéticamente favorables, muchos pacientes empiezan a considerar la «tercera dentición» como una molestia. Especialmente cuando se ha invertido mucho tiempo en la conservación dental y se han realizado grandes inversiones en restauraciones, la decisión de la extracción de varios dientes con objeto de incorporar una prótesis total significa un trauma psíquico. Esta decisión debe tomarse cuando, a causa de una caries secundaria, una

266. Situación inicial En esta paciente de 55 años se ha deteriorado el canino 23 debido a una caries secundaria, diente de gran importancia estratégica para la restauracióndel maxilar. La lesión cariosa se introducía profundamente en el conducto radicular provocando una basculación del sistema de espiga radicular. El diente 23 no puede conservarse por mástiempo. El diente 26 presenta una lesión de la trifurcación completa.

267. Ortopantomografía Puede apreciarse un porción ósea suficiente en la totalidad de la región maxilar. Gracias a esta porción ósea puede planificarse la colocación de implantes en la región 12; 21, 23 Y 25 de localización estratégicamente importante.

268. Un mes después de la intervención Tras la incorporación de 4 implantes con tornillo hueco de 2 piezas (Bonefit, ITI) se colocan las cofias de cicatrización que facilitan la higiene bucal. El paciente está dotado de un provisional parcial en el maxilar tallado en la zona colindante con los implantes. Con ello se evita sobrecargar los implantes durante la fase de cicatrización.

fractura radicular longitudinal o transversal, u otros fallos técnicos, se lesiona un diente clave en una restauración ya existente. En tales casos, la implantación representa una alternativa de tratamiento afortunada. Las condiciones para la colocación de una restauración f~a implantosoportada son, en cualquier caso, unas condiciones morfológicas de las crestas alveolares con porción ósea suficiente, el hecho de contar con la voluntad del paciente para que se le efectúe un tratamiento a largo plazo y el compromiso de que seguirá las medidas higiénicas para la limpieza de la restauración insertada.


107

269. Pilares protésicos A los 3 meses de la intervención los implantes están preparados para la incorporación de los pilares protésicos. En este momento se les puede cargar.

270. Aspecto frontal Restauración en el maxilar sobre los implantes12 - 21 - 23 - 25 -, El diente 26 fue extraído debido a una periodontitis interradicular profunda. A la izquierda: el diente 13 fue restaurado con una nueva corona completa de metalcerámica con hombro de porcelana cocida, pudiendo conservar la restauración 14 -16.

271. Control radiológico Incorporación del implante con resultado satisfactorio en una zona estéticamente importante. Mediante la ortopantomografía pueden compararse entre sí las posiciones de los implantes (paralelización) y comprobarse respecto a los dientes adyacentes.

g

.."

o"

.~ o

'o '5 ~ N

~

~ o '00

~

'i5. o uo

o

Le

.,: en z

O (f) (f)

« :> @

272. Línea de la sonrisa Incluso la sonrisa más amplia permite que los márgenes de las coronas cubiertos por el labio superior no queden al descubierto.

108


Sustitución de pilares estratégicamente importantes Consideramos pilares estratégicamente importantes aquellos dientes cuya pérdida tiene como consecuencia una reacción en cadena de reparaciones y restauraciones obligadas, y cuya ausencia plantea dudas sobre una restauración f~a. El uso de implantes como sustitución de pilares «irreparables» y de importancia estratégica ofrece hoy en día al especialista la posibilidad de incorporar restauraciones, a menudo relativamente económicas y, por otro lado, fi-

jas. Especialmente cuando se ha sufrido algún fallo técnico, puede colocarse una restauración que asegure al paciente una función y estética individuales óptimas mediante la incorporación de un implante. Con la implantación no sólo es posible cuidar los dientes sanos no tratados, sino también facilitar la colocación de retenciones para un puente en otra restauración. El siguiente ejemplo de un paciente de 45 años tratado periodontal, endodóntica y protésicamente con gran costo ilustra cómo la pérdida de un pilar dental de gran importancia para la restauración puede compensarse mediante la colocación de implantes.

273. Situación periodontal inicial antes del tratamiento El paciente presenta una dentición intensamente reducida y desigualmente distribuida. Se diagnosticó una periodontitis marginal profunda en la mayoría de los dientes. Los dientes 17, 16, 24, 36 Y 48 presentan una furca afectada por la periodontitis.

Palatina

_1~

Exploración radiológica al inicio del tratamiento

274.

Puede apreciarse una pérdida ósea horizontal avanzada y generalizada en la mayoría de los dientes. Se efectuó sin éxito la implantación de las piezas 13 y 21. En el maxilar pueden apreciarse defectos óseos angulares en la región de los molares, así como en los de los dientes 22, 23 Y 24.

~

r


109

275. Situación clínica de partida La intensa movilidad dental de la región maxilar anterior se solucionó de cualquier manera mediante una ferulización temporal de resina. Con objeto de restaurar la brecha dental de la mandíbula derecha (4147) se incorporó una prótesis dental.

:--nn-:~-~-

276. Situación periodontal al final del tratamiento Un tratamiento periodontal satisfactorio consiguió reducir la profundidad de sondaje, Para eliminar la periodontitis, los dientes 17, 16,22,23 Y 24 fueron extraídos por considerar que no valía la pena conservarlos. En la mandíbula pudieron conservarse todos los dientes.

_'00'"'

~

-~

-

~

Palatina

MWlIMi ~

~

-~ 45

Vestibular 144 143 142 141 lSj31132 133 134 135 136

Movilidad

g

.."C

o " w ~ o 'o "o m N § '5 m o '¡¡; :; '5. o u o 15 u.

277. Exploración radiológica, una vez finalizado el tratamiento periodontal La documentación radiológica muestra contornos óseos fisiológicos. A pesar de que el periodonto ha visto reducida su altura intensamente debido en parte a la periodontitis y al tratamiento correspondiente, resulta suficiente para soportar una restauración en el maxilar. Los dientes 15 y 25 son estratégicamente importantes. Las transfixiones de los dientes 13 y 21 se retiraron mediante resecciones de los ápices radiculares.

110


278. Aspecto anterior al final del tratamiento Tras un tratamiento periodontal realizado con éxito, un tratamiento endodóntico previo y la incorporación de restauraciones amplias en el maxilar y la mandíbula, el paciente posee una capacidad masticatoria óptima y un aspecto estético favorable. Las condiciones gingivales sanas son el testimonio de unos cuidados inmejorables. Restauración en el maxilar: -15 -13,12,11; 21 - - - 25-. Restauración en la mandíbula: 48 31,32,33.

279. Restauración en el maxilar El aspecto vestibular muestra parte de la restauración en el maxilar 21---25 -. El diente 25 es estratégicamente importante. A la derecha: a los 2 años de la incorporación de la restauración, el diente 25 presenta unas condiciones clínicasy periodontales sanas.

'C"'

F

lfG u liiiI

u

e 1.'11

f

",

"

~ ,.

1

"

~ I L

280. Documentación de una fractura radicular longitudinal A la izquierda: radiografía que muestra las condiciones sanas a los 4 años de la incorporación de la restauración. En el centro: documentación radiológica de la fractura radicular longitudinal a los 4 años y medio de la incorporaciónde la restauración. A la derecha: clínicamente se ha detectado un aumento súbito en la profundidad de sondaje de 3 (originariamente) a 9 mm.

I 8L-..~ 281. Fallo técnico La fractura radicular longitudinal del diente 25 condujo a la pérdida de este pilar. Como medida de tratamiento de urgencia tuvo que separarse la restauración hacia el lado distal de la extensión 23 y extraerse el - 25 -.

r.;¡

..


111

282. Sustitución de un diente 25 estratégico mediante implantes En la región 24 y 26 se incorporaron sendos implantes de tornillo hueco a base de dos piezas (Bonefit, ITI).

283. A los 3 meses después de la intervención El atornilladode los pilares de prótesis favorece la sobrecarga de los implantes con la nueva restauración.

284. A los 5 años de la renovación de la restauración Aspecto vestibular del nuevo puente de extensión - implante 24 implante 26. La nueva restauración puramente implantosoportada cumple las necesidades funcionales, masticatorias y estéticas del paciente.

285.

Documentación

radio lógica

A los 5 años de la incorporación de la nueva restauración se aprecian unas condiciones óseas sanas alrededor del implante con tornillo hueco. La porción ósea en el maxilar posibilita la incorporación de un implante con tornillo hueco de 10 mm de longitud en la región del 24 y otro de 8 mm en la del 26.

g

ID "C e

.ID "

e

'o '6 '" N '§ '5 '" e '~

~ '5.

oo

o oLL
en Z O (/) (/)

« :2 @

lIIItr

A.

112

Los implantes como pitares protésicos

Aspectos de la prótesis de puentes Tras una fase de curación (Schroeder y cols., 1988), no podrán sobrecargarse las partes secundarias y base de fosfato de cinc.

de 3 meses como mínimo

durante los cuales los implantes funcionalmente, se atornillarán se f~arán mediante cemento a En la restauración de coronas-

puentes mediante pilares con implantes Bonefit-ITI debe procederse igual que en los dientes pilares naturales desde el punto de vista técnico. Ello facilita notablemente la elaboración de los puentes, dado que no deben emplearse ni los elementos amortiguadores ni las articulaciones u otros elementos auxiliares. Las modificaciones tan sólo tienen lugar en las restauraciones atornilladas. En determinadas circunstancias, el pilar del implante deberá ser corregido en el paralelaje según el espacio interoclusal. Esta corrección se efectúa con fresas diamantadas dotadas de suficiente refrigeración. Las coronas y puentes provisionales no deberán influir en la eliminación de la placa que llevará a cabo el paciente. Tras la colocación del provisional, se instruirá al paciente acerca del empleo adecuado de medios auxiliares para la higiene bucal; en ocasiones deberán aplicarse medios de higiene adicionales, por ejemplo, cepillos interdentales y pequeños cepillos con penachos de cerdas individuales interproximales.

286. Restauración protésica con implantes en el maxilar. Aspecto vestibular Una vez que han sido colocados los implantes y los pilares de prótesis en la región 11, 21 Y 23, el paciente se halla preparado para la lomade impresión.

287. Restauración protésica con implantes en el maxilar. Aspecto

oclusal

.

La distribución de los implantes posibilitauna configuración ideal del cuerpo de la prótesis y de sus elementos individuales. Antes de la toma de impresión deberán colocarse en los surcos hilos de retracción,dado que los hombros de los implantes se sitúan fácilmente en la zona subgingival.

6' ljJ

Toma de impresión Como a pesar de la construcción transgingival de los implantes, pueden interferirse fragmentos de mucosa, la toma de impresión se efectuará con la ayuda de hilos de retracción, que se situarán con sumo cuidado entre la mucosa y el cuello del implante en el surco. También durante la toma de impresión se dejará un hilo delgado in situ, mientras que uno de mayor grosor se elimina directamente antes de la aplicación de la masa de impresión (Shillingburg, 1986; Lang, 1988). Si la restauración se atornilla, deberá enroscarse una cofia de transferencia estándar en la parte secundaria, directamente antes de la toma de la impresión, de forma que pueda transferirse al modelo la dirección de la inserción del tornillo oclusal. La toma de impresión se efectúa con la técnica de
Aspectos de la prótesis de puentes Configuración de una restauración Durante la configuración de la restauración deberán tenerse en cuenta los aspectos de profilaxis periodontal junto a los funcionales y estéticos (Lang, 1988). La construcción transgingival del implante ITI a base de dos miembros lleva el margen de la restauración obtenido previamente en el miembro primario hasta una posición, por lo general, supragingival o sólo ligeramente subgingival. En cualquier caso, el paso o límite entre la

113

restauración y el implante está ubicado en una zona que al paciente le es posible higienizar. El escalón inclinado aporta el espacio suficiente para el armazón y el colado, de manera que pueden evitarse los sobrecontornos. Debe poder accederse a los espacios interdentales en la zona de los implantes y en la de los pilares naturales mediante cepillos especiales (pág. 277). En la región anterior deberá llegarse a un «compromiso» entre las exigencias estéticas y funcionales (fonética), así como obtener una configuración higiénica.

288. Rehabilitación provisional Sobre los pilares de prótesis puede colocarse ya una restauración protésica provisional que dotará a la restauración definitiva de los puntos de referencia para la configuración estética y funcional.

289. Toma de impresión En un material de impresión de goma elástica pueden apreciarse claramente todos los hombros del implante. Al mismo tiempo, se han registrado completamente las zonas desdentadas (págs. 219 y sigs.).

g

.."C e

.w "

e

'o '(3 "N §

," e

'00 ii 'o. o uo O; u.
z

O "' "' «::; @

290. Configuración del modelo La impresión es vaciada en resina epoxi o en un yeso duro especial. Se colocan las espigas individualespara los muñones y se confecciona un modelo segueteado.

114


Los pónticos presentarán únicamente superficies convexas y no deben ensancharse contra la mucosa móvil o alrededor de los frenillos labiales o bucales (pág. 291). Los pónticos en forma de silla de montar provocan ulceraciones en la mucosa (Stein, 1966; Finger y cols., 1983), I por lo que deben evitarse. r I

La configuraciónde la oclusión se realiza según las reglas

de libertad en céntrica (freedom in eentne) (Rarnfjord y Ash, 1992; Lang y cols., 1989), donde sea factible un des-

291. Armazón sobre el modelo de trabajo Observando con exactitud, el armazón sobre el modelo de trabajo aporta una primera impresión sobre el ajuste y el sellado marginal de los retenedoresindividuales del puente.

- 292. Prueba del armazón Se comprueban clínicamente y con sumo cuidado el asiento correcto, el ajuste y los aspectos oclusales mediante una sonda (páginas 243 y sigs.) Además, cabe determinar si el armazón resultante es adecuado como medio para llevar a cabo la higiene bucal y permite a la vez la limpieza de los espacios interdentales.

293. Prueba del bizcocho Una vez determinado el color, se procede al revestimiento del armazón del puente. La prueba del bizcocho tiene como objetivo comprobar los aspectos estéticos y funcionales (páginas. 251 y sigs.).

- -

plazamiento libre de interferencias desde PCR hasta PICo Los contactos PIC no deberían tener lugar en la zona de los tornillos oclusales. La articulación no debe ser modificada por la nueva restauración. En caso de que tenga que ser construida de nuevo, debería realizarse en el lado sobre el que se trabaja, según los puntos faciales ideales con guía canina o contactos de grupo. Deben evitarse los contactos en balanceo o los contactos posteriores en la protrusión.

Aspectos de la prótesis de puentes "'t\1~~

115

~~~~~..~-

~e\ ~Tmmb"

Durante la prueba del armazón se comprueba que el asiento de la restauración se halle libre de tensiones y balanceos y su ajuste sea correcto. Si la configuración oclusal es de metal, se comprueban la oclusión y la articulación, ajustándolas consecuentemente. Todos los controles se llevan a cabo siguiendo la anamnesis de las páginas 243 y siguientes.

81 "

.~

Durante la prueba de bizcocho se detectan y mejoran los factores de distorsión desde el punto de vista estético y periodontoprofiláctico. Las correcciones más frecuentes son la abertura de espacios interdentales y la modificación de la forma de los pónticos hasta que la restauración pueda limpiarse de forma óptima con los medios auxiliares correspondientes. En la confección de la oclusión en porcelana deberán comprobarse con exactitud la oclusión y la articulación. La configuración de las superficies masticatorias de los tornillos oclusales se efectuará en oro.

T

~-

294. Restauración terminada sobre el modelo Se verifica si existen deficiencias técnicas.

~;¡

''(

-

295. Restauración concluida in situ Antes del cementado se repiten todas las comprobaciones y se considera la opinión subjetiva del paciente.

296. Línea de sonrisa Al paciente se le concede la posibilidad de comprobar la estética de la nueva restauración sobre un espejo de mano. En el supuesto de mostrar su acuerdo en relación a la estética y la función, se cementará la restauración con cemento de fosfato

~ a; "C e ~ w ~ c: '" "o

." N

(página

"¡¡ 5

"e

"¡¡;

:;; "5"oo 15 u.
a 'I!

257 y sigs.).

, !

116


Aspectos microbiológicos de los implantes Varios estudios en estos últimos años han demostrado que en las infecciones periimplantares anidan tantas bacterias anaerobias gramnegativas como puedan estar asociadas en las lesiones periodontales avanzadas. Tanto las papilas linguales y las amígdalas como especialmente los dientes remanentes sirven de reservorio para las bacterias. I

Inmediatamente del implante

o

después de la implantación,

se coloniza de bacterias

el cuerpo

en las zonas o pun-

tos de abertura de la mucosa. En un paciente completamente desdentado

se demostró

297. Periodontitis experimental inducida por ligaduras A la izquierda: con objeto de favorecer la acumulación de la placa pueden colocarse pasivamente hilos o ligaduras de seda alrededor del cuello dental de forma experimental en un animal de prueba. De este modo, en pocos meses se obtiene un proceso patológico acelerado que de otro modo exigiría años, induciéndose también de esta manera la pérdida de retención fibrosa (según Korman y cols., 1981) (histología: macaca,X 6). A la derecha: la placa acumulada alrededor de las ligaduras provoca una respuesta de «huésped» y posteriormente una gingivitis local, pero transcurridas unas semanas desemboca en una periodontitis. con pérdida de inserción y ósea (histología: macaco,X 40).

(Mombelli

y cols., 1988)

que la microbiótica a los pocos días, en el caso de efectuar una higiene bucal óptima, era similar a la que se presenta en unas condiciones sanas o, como máximo, con gingivitis. Si debido a una higiene bucal deficiente o a la negligencia del especialista, se produce la colonización del surco periimplantar por parte de gérmenes patógenos, se desencadena, en primer lugar, una reacción defensiva inflamatoria que tiene como consecuencia la creación de las condiciones ideales para la colonización de los nichos periimplantares ecológicos por otros gérmenes pa-

1 --

'-..,~~ .

¡i~"t'oll'

,

" ~.~

'\. "1i

298. Infección experimental periimplantar inducida por ligaduras A la izquierda: al igual que en el modelo de periodontitis inducida por ligaduras, en un animal de experimentación pueden producirse lesiones similares a la periodontitis mediante la colocación de ligaduras de seda alrededor del cuello dental. La pérdida de hueso alveolar avanza a la misma velocidad que lo haría en el diente natural (según Lang y cols., 1993)(X 6). A la derecha: Se aprecia claramente el radio de acción de las bacterias que se acumulan alrededor de las ligaduras. El hueso es reabsorbido a una distancia de 1-2 mm por la masa bacteriana. Se produce un defecto óseo vertical alrededor del implante (histología: macaco, X 40).

,"

...

Aspectos microbiológicos de los implantes tógenos. Los signos clínicos de una "periimplantitis» inicial son el sangrado de sondaje, valores de sondaje profundos y supuración. Desde el punto de vista radiológico, pueden apreciarse reabsorciones óseas en forma de embudo alrededor del implante. En cualquier caso, en un estadio posterior, la infección puede extenderse alrededor del implante, de forma que las alteraciones radiológicas visibles delimitan toda la circunferencia del im-

117

plante. Desde el punto de vista histológico, las infecciones periimplantares muestran una infiltración crónica inflamatoria dominada por los linfocitos y las células plasmáticas, que a su vez son similares a los de una periodontitis avanzada. Las infecciones periimplantares son especialmente difíciles de tratar cuando su extensión ha alcanzado las macrorretenciones ras. 299-301).

del cuerpo del implante

(figu-

299. Infección periimplantar Junto a la hemorragia del sondaje y la aparición de bolsas periodontales, se detecta clínicamente la aparición de pus.

300. Fracaso de un implante Infección periimplantar idéntica a la de la figura 299. Se aprecia claramente la reabsorción ósea alrededor del pilar del implante. Desde el lado apical, todos los pilares siguen siendo osteointegrados, por lo que todavía no se aprecia clínicamente la movilidad.

301. Lesiones periimplantares en la imagen durante la operación

g

a; "C e

.ID ,

e

'o '"m N "§ '5 m e "¡¡; :¡; "c. o ou

o u.
z O

(j) (j)

« :2 @

Las lesJones han alcanzado las macrorretenciones del implante de forma que éstos deberán ser extraídos. A la izquierda: preparación de la explantación. El tejido de granulación de la infección periimplantar (rojo) es reconocible, mientras que en la zona apical sigue siendo todavía osteointegrado (verde) (x 8). 299-301 Colección de D. Buser.

...

118


«Periimplantitis». Microbiología En un estudio transversal (Mombelli y cols., 1987) se investigaron los microorganismo s existentes en implantes de cilindro hueco sanos y con «periimplantitis», mediante métodos microscópicos, inmunoquímicos y cultivos. Cinco pacientes desdentados con implantes recientemente incorporados con éxito y que desde hacía más de 1 año servían como elementos de retención para sobredentaduras configuraban el grupo control (A). Como grupo test, en 7 pacientes desdentados que presentaron fracasos clínicos se practicaron pruebas microbiológicas. En estos pacientes y

302. Recuento bacteriano El grupo de pacientes que han dado resultados favorables muestra en una prueba microbiológica aproximadamente 106bacterias/mi (A). Pueden apreciarse valores similares en las zonas sanas de los pacientes que han dado resultados desfavorables(B). En las zonas enfermas del grupo de pacientes con resultados desfavorables (C), el número de bacterias aumenta 20 veces más. CFU = colony forming units.

CFU X 20

El grupo de pacientes con resultados favorables (A) muestra más de un 50 % de gérmenes grampositivos, cocos anaerobios facultativos (G + C), un 15 % de bacilos anaerobios facultativos grampositivos (G + R) y tan sólo un 20 % aproximado de anaerobios estrictamente gramnegativos (G - An). Las zonas sanas (B) presentan una composición de microorganismos similar en el grupo con resultados desfavorables, mientras que en las zonas afectadas de este mismo grupo de pacientes (C) se aprecia un notable aumento de G-An.

304. Crestas (alveolares) periodontopatógenas En el grupo de pacientes con resultados favorables (A) y en las zonas sanas de los que muestran resultados desfavorables (B) se han detectado únicamente pequeñas cantidades de Prevotella intermedia y P. melaninogenica. También se aprecian en proporciones reducidas bacterias en forma de huso. En las zonas afectadas (C) se hallan en un número comparativamente muy elevado; también aquí, la proporción de P. intermedia es 5 veces mayor. Además aparecen en C. Selenomonas. No se detectaron en estos pacientes Porphyromonas gingivalis.

106

I

15

10

5 O

303. Composición de la microbiótica

en las zonas que presentaban infecciones periimplantares pudieron detectarse sangrado al sondaje y profundidades de sondaje de más de 6 mm con supuración y pérdida de hueso alveolar visibles en la radiografía. Estos 7 pacientes presentaron igualmente implantes cicatrizados con éxito con parámetros clínicos normales (profundidad de sondaje, 2-4 mm; índice de hemorragias, 0,8). De este modo, pudieron compararse en los pacientes que habían sufrido fracasos las zonas sanas (B) Y las infectadas (C), mientras que los pacientes control tan sólo presentaban zonas sanas.

A

B

C

% 100

80

60

o G+C l1li G+R

. G- An

40

20

O

A

B

C

% 15

..

10

P. gingivalis

P. intermedia P. melaninogenica CJ Fusobacterium sp. CJ Selenomonas

111

5

B

C

119

Puentes adhesivos

En los casos de desdentación parcial del adolescente como consecuencia de traumatismos o agenesia, no suele estar indicado el tratamiento convencional con puentes debido a la extensión de la pulpa, a la erupción incompleta del diente o a ambas. La prótesis removible provisional puede actuar como «parche», pero no ofrece la mejoría estética deseada, es difícil de limpiar y puede representar una considerable carga psíquica para el adolescente. Además, si esta prótesis parcial removible es de pequeño tamaño, suele estar contraindicada por el peligro de su aspiración. Después de desarrollar la técnica del grabado ácido y de aplicarla con éxito en la odontología conservadora, este método se ha intentado aplicar al tratamiento provisional de los casos de desdentación parcial de origen traumático en adolescentes sin caries. Los dientes protésicos o luxados se «pegan» a los pilares próximos con materiales de composite (Ibsen, 1973; Buonocore, 1975). Este tratamiento no exige limar los pilares, respeta extraordinariamente el diente y es reversible. Además, se puede realizar en una sola sesión y es relativamente económico. Sin embargo, cuando el material del composite no fragua de manera adecuada, se producen fracasos, ya que el diente pegado se desprende de su lugar de ancl~e. Aunque la reparación es sencilla, estas sesiones reiteradas resultan desagradables para el paciente y también para el odontólogo. Se confiaba en que los métodos indirectos, más laboriosos, se asociaran a resultados más duraderos. Así, la prótesis dental construida en el laboratorio y compuesta por un armazón metálico con elementos de retención perforados se adhería con el composite original a las superficies lingual y palatina de los pilares no preparados (Rochette, 1973; Howe y Denehy, 1977). El grosor del ar~ mazón de estas prótesis determinaba interferencias oclu§ sales, sobre todo en el área de los incisivos. Por este mo-

.

ID o 'o "o m N

~ m o "¡¡; :¡; "O. o u o

o u.

. . . .

Principios generales de la preparación. Preparación de los incisivos. Preparación de los caninos. Factores reguladores.

tivo, la indicación de los puentes de Rochette se limitaba a los dientes anteroinferiores y a los posteriores. En los dientes anterosuperiores, la desdentación parcial se trataba sólo con un puente de Rochette en caso de mordida abierta. La retención del armazón metálico tenía lugar únicamente en los cilindros de plástico que emergían de las perforaciones. La abrasión de estas retenciones con el paso del tiempo determinaba problemas de retención en la superficie limítrofe entre el composite y el armazón metálico. Más adelante se diseñaron estructuras con macrorretenciones que, en lugar de perforaciones, contenían una malla en la cara interna de los elementos de retención, perlas de retención o cristales hidrosolubles adheridos al modelo de trabajo. Otras posibilidades de conseguir la retención entre el elemento de anclaje yel composite consisten en, lograr microrretenciones grabando con ácido o realizando un arenado de la cara interna, así como su silanización. Las microrretenciones permiten reducir el grosor de la estructura (0,5 mm); en el caso de la silanización, un aspecto crítico es la precisión del ajuste de la estructura. Además de las alternativas mencionadas para mejorar la microrretención, es necesario lograr una retención mecánica del armazón. Para lograr que los pilares adquieran

. Microrretención. . Cementación. . Indicaciones-contraindicaciones.

Puentes adhesivos

120

resistencia, se recomiendan las preparaciones con surcos o cuñas de retención (Holste y Renk, 1985; Marinello y Scharer, 1988). En consecuencia, del tratamiento original, económico, «reversible» y provisional de la desdentación parcial del adolescente, en zonas no cariosas, se ha pasado con el tiempo a un tratamiento más laborioso e invasivo, pero de carácter definitivo. Como no existe ningún estudio clínico, a largo plazo y bien controlado ni tampoco ningún estudio comparativo

305. Desdentación parcial de origen traumático. Visión oclusal El tratamiento provisional y prolongado de las brechas desdentadas de origen traumático en el adolescente con prótesis parciales, que en general son gingivosoportadas, suele producir hiperplasias gingivales y lesiones periodontales a los futuros dientes pilares. En este caso se aprecia bien la extensión palatina de la prótesis parcial provisional por las alteraciones inflamatorias de la mucosa.

306. «Prótesis primitiva» La prótesis no sólo no resulta estética ni funcional, sino que dificulta la higiene bucal y amenaza los dientes con los retenedores. El peligro de aspiración de esta pequeña prótesis dental provisional es considerable.

307.

Prótesis

provisional

del

diente 41. La corona del diente 41, desaparecida por un traumatismo previo, se adhirió con la malla de retención y un polímero de composite a los dientes vecinos. A la derecha: visión especular lingual de la malla de retención del diente 41 luxado y pegado con composite.

frente a los puentes clásicos, no debe considerarse el puente adhesivo como tratamiento definitivo, sino únicamente como tratamiento provisional a largo plazo. Si el paciente está bien informado, la indicación es correcta y se lleva a cabo una planificación cuidadosa y un trabajo profesional por parte del odontólogo y el técnico, puede considerarse como una alternativa terapéutica.

Principios generales de preparación

121

Principios generales de preparación Los objetivos fundamentales de la preparación de los pilares del puente adhesivo comprenden: . Paralelización de los pilares y creación de superficies/líneas guías. . Desplazamiento gingival del ecuador dental. . Reducción de los contactos oclusales (grosor mínimo del armazón: 0,3-0,5 mm). La retención mecánica debe vencer las fuerzas de escisión y tracción que pueden causar una rotura dentro del composite.

Por eso, se recomienda crear surcos y cuñas de retención para mejorar la resistencia y los anclajes verticales. Debe evitarse la exposición de la dentina durante la preparación, ya que ello reduce la superficie de retención que puede grabarse con ácido. Por eso, es necesario conocer aproximadamente el grosor del esmalte. En la cara gingival de los dientes anteriores y premolares, el grosor es de 0,2-0,4 mm, en la zona media, de 0,4-0,9 mm y en la incisal, de 0,6-1,2 mm.

308. Corte transversal a través del incisivo de un adolescente Los amplios cuernos pulpares muestran que el grosor vestibular de la sustancia dental dura es de aproximadamente 2,0 mm, Si se extrae 1,5 mm de sustancia dental dura para preparar una corona estética, queda una capa de dentina de únicamente 0,5 mm en determinados lugares. Esta capa de dentina es demasiado delgada, por lo que la pulpa se desvitaliza, como sucede en el adolescente por la abertura aún amplia de los canalículos de la dentina, Por este motivo, el puente adhesivo .constituye una alternativa terapéutica satisfactoria. Como la preparación necesaria es mínima, sólo hay que tener en cuenta el grosor palatino del esmalte, que es únicamente de 0,4-0,8 mm. Corte de H. Stich.

g "e

ID ~ 00 ~ e 'o '5

'" N § '5 '" e '00

~

'i5. o u o 'O u. .,: uj

z O

(f) (f)

« :2 @

309. Puente adhesivo (Rochette) Tratamiento provisional de un área desdentada con un puente adhesivo en un adolescente. El armazón de metal perforado, que contiene un elemento de retención, se fijó a la cara palatina de los dientes 11 y 23 con material de composite, pero sin ninguna preparación. Las abrasiones para el material de composite, fundamentales para la adherencia, en el retenedor del diente 21 se observan claramente.

122

Puentes adhesivos

Preparación de los dientes anteriores En el área de los dientes anteriores, la paralelización de los pilares puede exigir una preparación extensa, dependiendo de la anatomía de las coronas, tanto en el maxilar como en la mandíbula. En los modelos de estudio, en los que se establece definitivamente la indicación del puente adhesivo, se analiza con el paralelizador el eje de inserción más adecuado de la preparación que se asocia a la mínima pérdida de la estructura dental dura. La creación de una línea guía (fig. 310), que impida la luxación de la prótesis en dirección vestíbulo-palatino,

310. Preparación de los dientes anteriores Paciente de 15 años con pérdida traumáticadel diente 11. Para poder adquirir una forma resistente y actuar como pilares, es necesario paralelizar los dientes. Las superficies/líneas guíasdebenimpedir la inclinaciónpalatinade la restauración.

es compleja y se asocia a menudo a problemas estéticos, sobre todo en la región anterosuperior (fig. 311). Por otro lado, las cuñas o surcos de retención que favorecen la retención vertical sólo cumplen su función cuando poseen una determinada profundidad (0,51 mm). Sin embargo, el grosor del esmalte en el tercio palatino medio de un diente anterior es únicamente de 0,4-0,6 mm (Ferrari, 1987). El efecto de las muescas cingulares más pequeñas (Simonson, 1983) (fig. 314) es cues~ionable. En el momento actual no se sabe hasta qué

~ j2f!J

r;

ID

311. Retención mecánica. Estética El mismo caso de la figura 310. La preparación de una forma resistente obligó a ensanchar considerablemente el área desdentada de por sí grande, colocando una restauración poco estética. La retención mecánica se logra a costa de la estética.

312. ca

Retención

mecánica.

Estéti-

Muchacha adolescente de 16 años con una luxación total de los incisivos centrales secundaria a un traumatismo; se ha colocado como sustitución un puente adhesivo fijado a los dientes 12 y 22. Debido a la mínima preparación necesaria para conseguir las superficies de guía se obtiene un resultado estético satisfactorio.

...

Preparación de los dientes anteriores punto puede resultar perjudicial para el tejido pulpar una preparación que alcance hasta la dentina ni cuál sería su efecto en la retención del puente adhesivo. En la actualidad existen materiales adhesivos comerciales que se pegan a la dentina. La técnica del grabado ácido abre los canalículos de la dentina. El material adhesivo fluye por estos canalículos y crea unas cuñas artificiales que aumentan la adhesión de la dentina (Masuhara, 1982). El comportamiento de este material dentro de la cavidad bucal y la reacción de la pulpa a la técnica del grabado ácido se han investigado de manera insuficiente. En el

123

caso de que los criterios estéticos justifiquen una extensión proximal del armazón, esta técnica debe preferirse a cualquier otro método de preparación, ya que, al aumentar la superficie de retención, incrementa también el anclaje de la restauración (Murakami y Barrack, 1986). Considerando la principal ventaja de los puentes adhesivos, es decir, el tratamiento conservador, no invasivo y, por tanto, reversible, es necesario actuar con prudencia durante la preparación de los dientes pilares, según indican los datos publicados.

313. Planificación del puente adhesivo A la izquierda: el estudio cuidadoso del modelo con el paralelizador es imprescindible. En el centro: para obtener las superficies/líneas guías (flechas) debe eliminarse parte del esmalte dental. Las preparacionescon surcosde retención adicionales casi nunca se limitan al esmalte. A la derecha: la capa de esmalte de 1,2 mm de la región premolar permite la colocaciónsin problemasde apoyos oclusales (flecha).

J

-...... ~ .-

314. Preparaciones mínimas A la izquierda: el mismo caso de la figura 312. Se requiere una preparación mínima de los pilares. Las incisiones cingulares tan suaves no pueden apenas cumplir su función de transmitir las fuerzas sobre el diente pilar. A la derecha: puente del mismo caso. La incisión cingular del pilar 12 no se reproduce en el armazón. La sospecha de retención insuficiente se confirma por la pérdida de la retención a los 6 meses.

L g

a; "C e ~ 0 ~

e '" 'ü m N '§ "5 m e .¡¡; m '0. oo o ¡; u.
« :;¡ @

315. Adherencia superficial insuficiente A la izquierda: mujer de 65 años, en la que se extrajo el diente 31 inferior por motivos periodontales. El armazón no se adaptaba muy bien y la fijación era demasiado pequeña, por lo que se produjo una pérdida de la retención al día siguiente. A la derecha: nueva restauración. Se observa una extensión mucho más amplia de las caras de fijación. Este puente se encuentra colocado desde hace 2 años, sin ningún tipo de surco ni cuña de retención.

124

-

Puentes aaneslvos

Preparación de los dientes posteriores Después del control de los modelos de estudio con el paralelizador, debe procederse a la paralelización de los pilares posteriores, conservando la mayor cantidad posible de esmalte. Para ello, se examina el eje de inserción más adecuado de la prótesis y al mismo tiempo se desplaza el ecuador dental en un plano cervical, para obtener la mayor superficie posible de retención. La extensión oclusogingival del armazón debe ser, como mínimo, de 3 mm y terminar aproximadamente 1-2 mm por encima del límite amelocementario (Eshleman y cols., 1988). Si se desea aumentar la retención, se debe exten-

der el armazón en sentido vestibular en el lado del póntico y apoyar el armazón en el cuerpo de los pilares. Los elementos vestibulares del armazón ayudan a soportar las fuerzas oclusogingivales que pueden provocar la pérdida de la retención del puente (Holste y Renk, 1985). Los apoyos oclusales, que aumentan la fuación vertical, se colocan fácilmente en la cara del pilar que mira al segmento desdentado y son muy útiles. Los premolares inferiores tienen cúspides linguales cortas que dificultan en ocasiones la creación de un área de contacto suficientemente grande

entre

la restauración

316. Puente adhesivo en los dientes posteriores Muchacha adolescente de 16 años 2 años después de la extracción quirúrgica del diente 23 retenido. Por deseo de la paciente se trató el área desdentada con un puente adhesivo 22-24. Situación después de la preparación: los pilares se han paralelizado. El diente 24 muestra una superficie guía palatina. En la superficie mesial se realiza una preparación conservadora para actuar como apoyo. En el diente 22 palatino se ha practicado una pequeña incisión cingular.

CI

317. Prueba del armazón. Visión vestibular El mismo armazón de la figura 318. La inclinación palatina o vestibular de la restauración no resulta posible por la contención de los pila-

'"

~

res.

~I

318. Prueba del armazón. Visión palatina La misma paciente de la figura 317. El armazón debe quedar 11,5 mm por encima del borde gingival. El sobrecontorneado discreto no siempre se puede evitar. Los pacientes deben mantener, por este motivo, una limpieza cuidadosa de estas áreas.

(h..-

Ii'

Q 11

y el esmalte.

En este caso

Preparación de los dientes posteriores está indicada la obturación de las cúspides linguales sin función oclusal (Eshleman y cols., 1988; Murakami y Barrack, 1986). La superficie de las cúspides palatinas de los molares superiores se dirige en el tercio medio y oclusal en dirección claramente vestibular. Para poder obtener una extensión adecuada de la restauración, es necesario limar los dientes por el tercio cervical, paralelamente al eje de inserción previsto y allongitudinal del diente.

125

Después de marcar los contactos céntricos, se procede a limar suavemente el tercio medio y oclusal en sentido tangencial (Eshleman y cols., 1988). Las ventajas e inconvenientes de la preparación y de los correspondientes surcos de retención también deben sopesarse cuidadosamente en el área de los dientes posteriores. En la medida de lo posible, conviene evitar las preparaciones que llegan hasta la dentina (Creugers y cols., 1988) .

319. Puente adhesivo en los dientes posteriores. Visión palatina La misma restauración de las figuras 316-318,1 año después. Control oclusal.

320. Puente adhesivo preparado antes de la cementación Las aletas retentivas contienen macrorretenciones en la forma para atrapar el bonding y se han tratado, además, mediante grabado ácido.

.

.~ 15 u e

.. "

e 'o '(3 ~ N

§ :;~ e '00

~

'5o ou "O LL
321. Puente adhesivo en los dientes posteriores. Visión vestibu lar La misma restauración de las figuras 316-318,1 año después. Se utilizó para la cementación un adhesivo con un aditivo opaco. Se aprecia ligeramente la línea de cementación blanca. A pesar del aditivo opaco, se aprecia una coloración gris del margen incisal del diente 22, producida por el armazón metálico.

126

Puentes adhesivos

Factores reguladores Los siguientes factores resultan decisivos para el resul- rrack, 1986). Así pues, los métodos no invasivos en los que la superficie del esmalte dental se amplía mediante extentado de los puentes adhesivos: sión proximal y obturación de las cúspides linguales sin . Tamaño de la superficie de retención. a los métodos invasivos . Acondicionamiento de la superficie metálica y del función oclusal se contraponen esmalte. con surcos y cuñas de retención. Hasta la fecha, se desconoce si la pérdida del esmalte dental tan importante para . Precisión en el ajuste de la restauración. . Cementación. la retención reduce la adhesión. Existen datos de que esse asocian a una menor retención (01Los datos de los estudios in vitro señalan que la reten- tas preparaciones ción de la restauración aumenta linealmente con el ta- sen y cols., 1988). maño de la superficie interna de anclaje (Murakami y Ba-

322. Pérdida traumática del diente 41 Mujerde 25 años con una pérdida traumática del diente 41. La herida todavíano ha cicatrizado.

l11l:I

~. ~

323. Modelo de estudio. Visión lingual Modelode estudio del paciente de la figura322. Con el paralelizador se determina el eje de inserción en el modelo de estudio que menos dañe la dentina. La preparación diagnóstica sobre el modelo resulta útil. Además de la consolidacióncorporal de los pilares, se programa en este caso un pe. queño apoyo distal del 31.

,

, ~

, - --324. Preparación de los pilares. Visión vestibular Preparación del mismo caso. Los dos pilares muestran una forma triangular; para su paralelización se requeriría el sacrificio de una gran cantidad del esmalte, sobre todo en el tercioincisal.

~I

~

I 1:1 s¡)al!l

"

Factores reguladores En la actualidad se aplican diferentes tratamientos para la superficie interna de anclaje. Con todos ellos se pretende obtener la máxima adherencia del bonding utilizado a la superficie metálica. Sin embargo, las técnicas utilizadas para aumentar la retención no deben debilitar la restauración. Las retenciones macromecánicas del tipo de redes, perlas de retención y cristales salinos muestran valores de retención aceptables en los ensayos in vitro, son fáciles de controlar y se pueden ¡aplicar con aleaciones de metales nobles.

[--, ".

Sin embargo, en el área marginal de las restauraciones no se observa una íntima unión entre el metal y los medios adhesivos. La precisión en el ajuste de la restauración se valora durante la prueba del armazón y se simplifica considerablemente, otorgando a los pilares una forma resistente que impida la caída espontánea del armazón en dirección incisal o bucolingual. Este tipo de valoración se facilita aplicando una capa fina de pasta o cera indicadora.

325. Modelo de trabajo A la izquierda: el área en donde se realizarán las macrorretenciones se marca sobre el modelo de trabajo a lápiz. A la derecha: las macrorretenciones sólo se aplican en el centro, en donde se apoya fundamentalmente el grosor del armazón. En las áreas marginales, marcadas en rojo, apenas se apoya el armazón. Las macrorretenciones determinarían, en esta zona, una perforación.

~-"""'-.

\

'\

'\

:'~

"

'"

-

~

, ~

. ¡¡,. , . .. ,

'

,'<"1;1

ti~ . j..' l' 111

127

....

!!o

326. Duplicación del modelo de trabajo A la izquierda: molde negativo de los pilares en la impresión de duplicación. Los cristales salinos (macrorretenciones) son hidrosolubles y se lavan. A la derecha: dientes pilares en el modelo duplicado. Las áreas que contienen las macrorretenciones se reconocen fácilmente. Estas áreas se corresponden en el armazón con la parte negativa del área de macrorretención.

327.

Encerado del puente adhe-

sivo

~ ~ ,(\ O;:"P

A la izquierda: encerado de la restauración en visión linguaL La superficie del esmalte disponible para la retención debe aprovecharse al máximo, pero el armazón debe quedar a 1-1,5 mm del margen gingival o del límite amelocementario, por razones de profilaxis periodontaL A la derecha: visión vestibular del encerado. Para evitar la inclinación lingual de la restauración, debe desplazarse el armazón lo más posible en dirección vestibular.

128

Puentes adhesivos

Microrretención La única microrretención mecánica posible de las aleaciones de metales nobles consiste en grabar con arena de partículas de 150-250 !lm de tamaño. El grabado electroquímico o químico sólo es aplicable a las aleaciones de metales no nobles, que suelen contener níquel. Las microrretenciones que se logran mediante la técnica del grabado ácid<¡> miden únicamente 20-30 !lm. Como las aleaciones de metales no nobles tienen una mayor resistencia, permiten construir un armazón más fino. Otra ventaja de las retenciones micromecánicas consiste en la «gruesa zona marginal», ya que el patrón de gra328. Armazón del puente adhesivo A la izquierda:armazón sobre el modelode estudio en visión vestibular. Los lugares de conexión con el póntico son más voluminosos, para otorgar mayor estabilidad al armazón. A la derecha:visión lingua!.Se observa la extensión incisal del armazón, sobre todo en el diente 31. Si se produjera una coloración gris, poco estética, debería recortarse aproximadamente 1 mm.

329. Retenciones A la izquierda: las macrorretenciones de la cara interna del anclaje para el atrapamiento del bonding se aprecian claramente. Para poder obtener un cierre marginal adecuado en las zonas marginales, antes de la cementación, es necesario grabar con ácido los anclajes de retención de las restauraciones. A la derecha: ejemplo de superficie metálica tratada con un grabado ácido. Además de las macrorretenciones se observa el patrón causado por el grabado electroquímico (MES, x 62,5).

330. Prueba del armazón A la izquierda: visión vestibular. Debido a la consolidación corporal de los pilares, el armazón adopta una posición clara y no se desplaza en sentido vestibular ni lingual, lo que permite valorar mejor la precisión del ajuste. A la derecha: visión lingua!. La extensión del anclaje de retención es óptima. El asiento del armazón se puede comprobar también con Fitchecker.

[

bada retentivo llega hasta la periferia del anclaje. El grabado de las caras internas del retenedor ocasiona muchos problemas. Cuando el técnico no trabaja correctamente o utiliza bebederos al preparar el patrón de colado, se puede alterar con facilidad el retenedor de grabado ácido. Por desgracia, el efecto de las microrretenciones sólo se puede investigar a X 60. El odontólogo puede controlar también la humectación de la cara interna de retenedar con el adhesivo y lavado luego con cloroformo o acetona. La combinación entre macro y microrretención en

Microrretención forma de cristales de sal y grabado ácido (Benzer, 1985) es bastante razonable, pero las macrorretenciones exigen un mayor grosor del armazón. El cuidado y la precisión son obligados en cualquier método de tratamiento del metal. Por desgracia, no existen estudios clínicos controlados a largo plazo de todas las técnicas que justifiquen unas recomendaciones muy claras. Cuando la exactitud en el ajuste no es adecuada, el

129

fracaso es seguro. Los elementos de retención, mal ajustados, quedan separados por una gruesa capa de composite de la correspondiente superficie del esmalte, que se rompe al actuar las fuerzas oclusales masticatorias y determina una pérdida de la retención. Por este motivo, es necesario que el odontólogo y el técnico actúen con sumo cuidado durante la impresión y el trabajo en ellaboratorio, respectivamente.

331. Microrretenciones Grabado ácido con un baño electroquímico (se utilizan diferentes soluciones según la aleación) y ácido sulfúrico (H2S04al10 %). Es frecuente observar microrretenciones de 20-30 ~m de profundidad en la superficie metálica. El patrón variable de grabado de una aleación a otra garantiza una adherencia adicional (MES, x 48).

332. Microrretención insuficiente El grabado ácido insuficiente se ha acompañado de microrretención mínima de aproximadamente 10 ~m. Por este motivo, las posibilidades de retención del puente adhesivo disminuyen considerablemente. A la izquierda: imagen no grabada (MES, x 48).

..-'""...~ ~ a; " c: :J "Q)

c: <> "o " N

"¡¡ "5 "

..

c: "~ ¡; "O. o o o o LL
o

CfJ CfJ

« ::;: @

!,,~:!'

l1li

I!.

;~

11

C'

4 I

333. Puente adhesivo insertado Sustitución del 41, 3 años después de la inserción. Para la cementación se utilizó un adhesivo con un aditivo opaco. La inclinación vestibular del armazón se reconoce, pero no produce alteraciones estéticas en el área de los dientes anteriores e inferiores. Distal al diente 41 se observa una débil coloración gris del reborde incisal que no llama demasiado la atención, a pesar de utilizar adhesivos con aditivos opacos.

130

Puentes adhesivos

Cementación En la actualidad, las medidas de fluoración están muy extendidas entre los adolescentes, si bien determinan una menor solubilidad ácida de la capa externa del esmalte. Para obtener un patrón de grabado cualitativamente impecable en el esmalte dental, es necesario eliminar la capa más externa y fluorada del esmalte (20-30 !lm) antes de tomar la impresión. Lo mejor es utilizar un disco de Soflex (Wirz, 1988). Hay que indicar al paciente que abandone momentáneamente las medidas locales de fluoración, hasta que se inserte Jiger, 1986a, b). 334. Cementación Ejemplo adecuado de la aplicación del dique de goma. Uno de los factores esenciales cuando se aplica la restauración es el control de la humedad. Para ello, es imprescindible que el dique de goma esté bien colocado. Las matrices de composite sujetadas con cuñas evitan la ferulización del espacio interdental.

335. Ejemplo de la aplicación incorrecta del dique de goma Entre las perforaciones de los pilares debe quedar suficiente espacio para que .el dique de goma asiente sin ningún tipo de tensión. Si esta distancia es muy corta, se producen desadaptaciones debido a la gran tensión generada.

336. Puente adhesivo cementado en los dientes anteriores e inferiores La misma restauración de las figuras 328-333 en visión vestibular. La conexión con el póntico es suficientemente robusta, pero permite un acceso fácil a los agentes limpiadores.

la restauración

(Besimo

y

La limpieza de los pilares antes de grabar debe efectuarse con una pasta de polvo de piedra pómez yagua. Durante el grabado hay que respetar en todo momento los tiempos establecidos. Conviene evitar la contaminación salival de los pilares grabados y también de las aletas de retención de los puentes adhesivos, que alteran considerablemente la retención (Cassidy y Storie, 1987; Ballesteros y cols., 1986). Es imprescindible utilizar un dique de goma resistente.

131

Indicaciones-contrai ndicaciones

Indicaciones-contrai ndicaciones El éxito o el fracaso de los puentes adhesivos depende de numerosos factores de tipo técnico y clínico. Si se desea reducir el número de fracasos, hay que procurar controlar las posibles fuentes de error. Para ello, lo primero es establecer una indicación rigurosa. En general, las restauraciones adhesivas sólo están indicadas en dientes no cariosos. Las obturaciones y las lesiones cariosas, que se incluyen en la restauración, reducen la superficie óptima y necesaria del esmalte para la retención. Esta gran limita-

ción explica por qué el tratamiento con puentes adhesivos está indicado fundamentalmente en adolescentes que sufren pérdidas dentales de origen traumático o agenésico. El puente adhesivo también se puede colocar como retención en una brecha creada mediante ortodoncia. En determinadas circunstancias se puede sustituir un diente con un puente adhesivo en pacientes de edad avanzada, resistentes a las caries con un tejido periodontal reducido.

337. Pérdida dental de origen traumático en una dentición de un adolescente sin tendencia a la caries A la izquierda: situación inicial en un paciente de 15 años tras la luxación total '\3el diente 11 y fractura del ángulo medial del 21. Se programa tratamiento provisional y prolongado con un puente adhesivo. A la derecha: visión palatina. Antes de la toma definitiva de la impresión, se colocó un apoyo en la esquina del 21. El puente se fija ampliamente en la extensión de los dos pilares. No se practicó ningún surco ni cuña de retención. La restauración lleva 4 años colocada,

J

A

..

.g .. "

o ,

.ID o

'o '5 ~ N §

:;

~ o '¡¡; ii 'o. o u o

o u.
338. Agenesia A la izquierda: situación inicial en una paciente de 14 años después de la extracción del molar 54 provisional. Se aprecia una agenesia del diente 14. El tratamiento de ortopedia maxilar ya ha terminado. Se obseNan todavía restos de composite de los brackets recién retirados en el diente 13. A la derecha: dientes pilares preparados en visión vestibular. Se obseNa un claro desplazamiento gingival del ecuador del 15.

339. Agenesia A la izquierda: la misma paciente. de la figura 338. En el diente 13, además de la superficie guía mesial, parece conveniente una incisión cingular. La preparación se limita únicamente al esmalte.

'

A la derecha: puente adhesivo definitivo en la misma paciente en visión palatina. Los pilares sustentan correctamente el puente. En la parte distal del 15 se coloca un apoyo oclusal para soportar las fuerzas oclusales de los oponentes.

132

Puentes adhesivos

Sin embargo, si los pilares son móviles, hay que actuar con cautela, ya que la cementación precisa de la restauración resulta compleja. Las «bases de sustentación» vestibulares, que se retiran después de colocar la restauración, pueden ayudar en estos casos a prevenir los errores de cementación. Es necesario siempre obtener una buena retención, para lo cual se necesita una cantidad suficiente de esmalte. No se debe ampliar el anclaje a varios pilares, con objeto de compensar la retención. Cuando se actúa así, se crean espacios interdentales en los pacientes ado-

lescentes, que dificultan el acceso a la seda dental y a los cepillos interproximales. Además, la pérdida de retención de un pilar pasa inadvertida durante mucho tiempo. Entre las posibles secuelas se encuentran las lesiones cariosas extensas por debajo del elemento de retención. Las férulas periodontales tienen una utilidad dudosa, por este mismo motivo. Otras contraindicaciones comprenden los dientes inclinados y rotados, ya que, para conservar el eje de inserción, es necesario sacrificar una gran cantidad del esmalte dental. Los pacientes con diastemas muy amplios

340. Dentición resistente a la caries con un soporte periodontal reducido A la izquierda: mujer de 60 años con pérdida del diente 31 por problemas periodontales. Si fuera necesario preparar los pilares para un puente convencional, resultaría inevitable el tratamiento radicular de ambos. La profundidad de sondaje periodontal en ambos casos es de 2-3 mm. A la derecha: después de establecer el eje de inserción, se practica una incisión cingular en cada pilar. El puente podría apoyarse en el cuerpo de ambos pilares.

341. Soporte periodontal reducido A la izquierda: restauración cementada de la paciente de la figura 340. Visión vestibular. A la derecha: visión lingual del puente adhesivo 41-32. Las superficies de anclaje cubren los dientes pilares en una extensión máxima y garantizan una retención óptima como consecuencia del soporte corporal y la incisión cingular. Los espacios interdentales se limpian con facilidad.

342. Pérdida dental traumática y reabsorción radicular A la izquierda: paciente de 12 años con una pérdida dental de origen presumiblemente traumático. A pesar de haber recibido un nuevo golpe con una puerta oscilante, no se aprecia ninguna pérdida de retención en el puente, sino únicamente una fractura de la porcelana del póntico 21. A la derecha: visión palatina. Para evitar la coloración gris de los bordes incisales, no se extendió la superficie de anclaje en dirección incisal. Estado a los 4 años.

D ¡j¡ '"

:~

~

..

\

~

o

,

..

Indicaciones-contraindicaciones o mordida profunda acusada, pilares con intensa abrasión, sospecha de parafunciones o diastema en el área de los dientes anteriores, tampoco son candidatos idóneos para el tratamiento con los puentes adhesivos. La preparación conservadora y atraumática,junto con el reducido tiempo de tratamiento de los puentes adhesivos, constituye un motivo de satisfacción para los pacientes y también para el terapeuta. Sin embargo, mientras no se disponga de los correspondientes estudios a largo

133

plazo, es necesario indicar al paciente el carácter provisional del tratamiento y la necesidad de revisiones semestrales. La posibilidad de aumentar la respuesta a través de preparaciones extensas con surcos, cuñas o fosas de retención, que anulan la posible ventaja de esta técnica no invasiva, es dudosa. Es necesario que el paciente compruebe periódicamente la capacidad de retención del puente adhesivo.

343. Contraindicación: diastema anterior Ejemplo de un paciente de 18 años con un diastema anterior. El tratamiento del diastema con un puente adhesivo no resulta estético y está contraindicado. Debido a los espacios tan grandes que se crean en sentido mesiodistal, no se pueden ocultar los conectores del armazón detrás de la porcelana del póntico, El tratamiento definitivo con un implante se asociaría a mejores resultados estéticos.

344. Agenesia múltiple A la izquierda: situación inicial en una mujer de 19 años con agenesia múltipley mordida profunda extrema. Se rechazó el tratamiento de ortopedia maxilar previo al protésico en esta paciente. A la derecha: la prótesis convencional de corona y puente es una alternativa que cabe considerar en la arcada superior, sin efectuar tratamiento endodóntico de los pilares. Desde el punto de vista estético, no representa la solución ideal, pero mejora considerablemente el estado de la paciente.

..

¿

Q; "C e ~ ~ ID e 'o '¡; ~ N

§ :;~ e

'" ~ 'cou O O Le
en

z O

(f) (f) ..: :;

@

345. Agenesia múltiple Los incisivos y caninos inferiores eran tan pequeños y débiles que todos los pilares de puentes convencionales hubieran precisado tratamiento endodóntico o requerido coronas con pivote. Los pilares 44, 43, 42 Y 33 han sido mínimamente preparados. Debido a la mordida profunda, hubo que recortar fundamentalmente los dientes 43 Y 33. A continuación, se colocó una restauración en forma de puente adhesivo 44

- 43 Y42 -

Situación 4 años más tarde.

- 33.

134

Puentes adhesivos

Pérdida de la retención Si desaparece la retención en un pilar, hay que retirar con gran cuidado el puente, ya que el armazón, delgado, se deforma con facilidad. Los resultados del calentamiento del anclaje, aún fijo, con una taza de caucho rotatoria son dudosos; el paciente debe indicar si se genera un calor excesivo. Para retirar los puentes adhesivos, se han desarrollado recientemente unos raspadores modificados para aparatos ultrasónicos. Una vez retirado el

346. Agenesia Paciente de 19 años con agenesia de los dientes 42, 41 Y 32. Este paciente fue remitido para la restauracióncon un puente adhesivo 43 - - 31 -. El diente 31 se encuentra en una situación bastante poco favorable. La brecha del 32 es muy pequeña.Como el paciente ya ha recibido tratamiento ortopédico maxilar, rechaza nuevas intervenciones ortopédicas.

puente, se incineran en el laboratorio los restos de COIDposite y se graba de nuevo el anclaje. Luego, se procede a la recementación del puente. Si se establece correctamente la indicación, se informa al paciente y se planifica el trabajo cuidadosamente por parte del odontólogo y el técnico, los puentes adhesivos representan una alternativa adecuada al tratamiento, con carácter semidefinitivo.

IJ it8P 11 rg¡

::::1

fji

t"

~

347. Preparación de los pilares. Modelo de trabajo El diente 31 debe ser limado ampliamente para mantener el paralelismo. Para aumentar las retenciones, se practican incisiones cingulares en los dientes 31 y 43.

. ".,

~~ ~ .~

Íj

:

.

..

"

348. Comparación entre el puente adhesivo y convencional A la izquierda: los incisivos centrales, ausentes, se sustituyeron por un puente adhesivo anclado sobre los dientes 12 y 22. A la derecha: mujer de 20 años con pérdida traumática del diente 21 y sustitución mediante puente convencional con el hombro de cerámica cocida. Se observa un margen poco estético de la corona de los pilares, que se sitúa, sin embargo, en el área invisible, por encima de la línea de la sonrisa.

.. ,"

~

diiaI...' "y"

'l

I t

A.,o II~a L ~

f1 !h..

-'.

''f

ID

135

Hendiduras labio-maxilo-palatinas

Las hendiduras labio-maxilo-palatinas (LMP) se deben a la fusión incompleta de los esbozos embrionario s de la cara o las apófisis palatinas, es decir, malformaciones congénitas que ocurren entre la 7.a y 10.a semanas de vida embrionaria. Estas malformaciones se manifiestan en la clínica de manera variable, desde una simple hendidura labial hasta una hendidura LMP bilateral. Pueden aparecer en uno o ambos lados, de manera aislada o asociada a otros síndrome s genéticos. Las hendiduras LMP se asocian de manera especial a la trisomía 13 o síndrome s de Pateau o Pierre-Robin (Vanderas, 1987). Aunque no puede descartarse una predisposición genética como factor etiológico (Langmann, 1974), no se conocen con detalle los vínculos genéticos de este trastorno (Bixler, 1981). En cualquier caso, la patogenia de la hendidura LMP es de tipo multifactorial (Vanderas, 1987). En nuestro medio, la hendidura labial alcanza una frecuencia de 1:1.000, especialmente en el sexo masculino, mientras que la hendidura palatina predomina en el sexo femenino, con una frecuencia de 1:2.500 (Vanderas, 1987). Aparte la predisposición genética, se han discutido como factores etiológicos el tratamiento con cortisona, la hipervitaminosis A y la deficiencia de ácido fólico en el segundo mes de la gestación. Ciertas sustancias teratógenas producen hendiduras palatinas en experimentos animales, pero hasta la fecha no se ha identificado ningún factor ambiental definitivo (Langmann, 1974) responsable de su etiología. Los pacientes con hendiduras LMP son diagnosticados, tratados y atendidos de manera di: ferente en los distintos países. Sin embargo, en la mayoría de los centros universitarios están comenzando a crearse equipos competentes para el control a largo plazo de este trastorno. En estos equipos participan generalmente varios especialistas: cirujano infantil, cirujano maxilofacial, cirujano plástico, otorrinolaringólogo, ortopeda maxilar, periodoncista, protésico,

logopeda y asistente social.

.

Para poder alcanzar un resultado satisfactorio del tratamiento e integrar a estos pacientes en la sociedad, se requiere una vigilancia coordinada desde el nacimiento hasta la edad adulta. g

..1J o

.. ,

o .0 .0 m N

§ '5 m o .¡;; ~ '0. o u o

o u.

zo (/J (/J o: :;: @

. Concepto de la planificación global. . Consideraciones estéticas. . Inserción larga de tejido conjuntiva en un diente de la hendidura.

. . . .

Hendiduras LMP con pequeños defectos tisulares. Hendiduras LMP con grandes defectos tisulares. Problemas de retención. Estabilidad oclusal.

136

--Hendiduras labio-maxilo-palatinas

Concepto de tratamiento integral Para que las restauraciones, tan complejas en estos casos, puedan resultar adecuadas, es necesario establecer un estado periodontal, libre de inflamación, y mantener una higiene bucal óptima (Silness, 1970; Lindhe y Nyrnan, 1975; Lang, 1988). Por desgracia, este aspecto suele olvidarse con demasiada frecuencia en los pacientes con hendiduras LMP. Los criterios mecánicos (Kantorowitz, 1975) prevalecen sobre los biológicos (Lang, 1981). En lugar de educar al paciente en la higiene bucal, éste piensa, a menudo erróneamente, que el éxito o

el fracaso de la restauración ración.

no dependen

de su colabo-

Los pacientes con hendiduras LMP muestran una higiene bucal discreta, de acuerdo con estudios epidemiológicos (Bragger y cols., 1985). La consecuencia evidente de llevar los aparatos f~os de ortodoncia durante mucho tiempo es el desarrollo de periodontitis, que puede alcanzar incluso las furcas (Zachrisson, 1976; Gusberti y cols., 1983; Hochstein, 1986; Bragger y cols., 1992) .

349. Hendidura labio-maxilo-palatina bilateral Incluso en casos tan desfavorables como los de hendiduras LMPbilaterales, es posible mantener un adecuado nivelde higieneoral. Paciente de 19 años antes de la restauración protésica. Es necesario normalizarla condición gingival antes del tratamiento.

Antes

350. Restauración poco fisiológica El tratamiento protésico no puede impedir la higiene bucal. Paciente de 38 años en la que se colocó 5 años antes un puente 12, 11 - - - 24 - 26 para tratar la hendidura labio-maxilopalatinadel lado izquierdo. El puente que sustituye a los dientes 21, 22 Y 23 no es aceptable desde el punto de vista biológico.

Antes

351. Restauración mediante barra colada de los dientes 13, 11, 21 Y 24 para cubrir las fisuras residuales Comunicación abierta entre el paladar y la cavidad nasal en un paciente de 20 años. A la derecha: la conexión con la barra colada tiene un diseño tan poco fisiológico que apenas favorece la higiene bucal. Además, el paciente no ha recibido instrucciones antes del tratamiento protésico. Este tipo de restauraciones tienen un pronóstico desfavorable a muy corto plazo.

Concepto de tratamiento integral

137

En los pacientes en que se observan hendiduras LMP, además de restablecer la masticación de manera óptima, las restauraciones tienen como misión cumplir los dos objetivos siguientes: . Estabilización del resultado del tratamiento de ortodoncia.

. Programa preventivo de caries y periodontopatías que debe iniciarse siempre antes y, a ser posible, cuando comience el tratamiento ortodóntico (Stephen y McFayden, 1977; Bragger y cols., 1985; Hochstein, 1986). . Los pacientes con hendiduras LMP tratados con

. Conservación de la salud periodontal de los pilares, creando las condiciones para una higiene bucal óptima (Ramstad, 1973; Lang, 1981). Desde el punto de vista protésico periodontal, el tratamiento integral exige:

prótesis deben ser revisados una vez que termine el tratamiento, que suele prolongarse varios años. Sólo así se puede garantizar el pronóstico favorable de las restauraciones, en ocasiones muy complejas (Axelsson y Lindhe, 1978; Bragger y cols., 1990).

352.

Restauración fija El mismo paciente de la figura 349 después de concluir la etapa de higiene y el tratamiento protésico con un puente fijo 16 - - - 11 Y21 - 23 -26.

Después

353.

Sustitución de la restauración no fisiológica La misma paciente de la figura 350 después de sustituir la restauración fija 12,11 - - - 24 - 26.

Después

El diseño del póntico facilita una higiene bucal óptima. A pesar del amplio defecto tisular, se logra el apoyo labial con un diseño ovalado del póntico.

354. Restauración removible El mismo paciente de la figura 351. El defecto tisular se trata sin barra colada, insertando una cofia radicular con cilindros de retención, que facilita la higiene bucal óptima. El aspecto biológico (limpieza óptima) debe preferirse siempre al mecánico (ferulización).

¿

Qj "O e :J 0 ~ e '" '0 m N '5

:; m e .~ Oi '5. O

8 o u. .: cri ;i O m m « ::;; @

l

~ CI a

..

138


Consideraciones estéticas Indudablemente, la estética tiene una enorme importancia para los pacientes con hendiduras LMP, ya que después de casi 20 años de tratamiento multidisciplinario esperan que el tratamiento protésico produzca resultados similares a los naturales. Con estas consideraciones, es necesario valorar: 1) la situación de los límites de la preparación, 2) los apoyos labiales y molares, y 3) la transparencia de las prótesis dentales en comparación con los dientes naturales. Como los pacientes con hendidura LMP casi siempre tienen poca movilidad del labio superior, el aspecto estético de la situación de los límites de la

preparación no tiene tanta importancia. El labio superior, relativamente inmóvil en la zona de la hendidura, requiere habitualmente un apoyo con varios pónticos. Muchas veces, estos pónticos tienen un aspecto estético poco convencional, pero satisfactorio en el área visible que se asoma a través de la línea de la sonrisa. Con frecuencia, es necesario un encerado diagnóstico o una valoración exacta después de realizar la prueba en boca de la restauración. El tratamiento provisional constituye un medio auxiliar esencial para la correcta colocación de los pónticos.

355. Límite de la preparación Límite supragingival de la preparación en un paciente de 19 años con hendidura labio-maxilo-palatina bilateral. Los márgenes de la corona muestran un acceso óptimo para la limpieza.

'1:1 l1li

ir (

í

.-

tl 1:1.

!:I ~

L.

"'-

~ ~

11'\

11, 21

~

lJ

'iI

" ...

~ ~

I

~

~

, """"".'-1-

I~

357. Puentes en extensión Tratamiento de la hendidura labiomaxilo-palatina bilateral de un paciente de 19 años con un puente en

-

.~

lJ~h

111 ",

-.

De esta manera, los caninos 13 y 23 quedan intactos, sin ningún tipo de preparación.

'111

;

~H

-o/' "Y ~,

ti

.,

,

,

á

extensión

r

"."'.

. 356. Apoyos labiales Tratamiento de una hendidura labio-maxilo-palatina del lado izquierdo de una paciente de 20 años con un puente 21 - - 24. Los pónticos 22 y 23 son algo más prominentes, para favorecer el apoyo labial. El principio de la forma ovalada y, con ello, el acceso para la higiene pudieron, de este modo, ser conservados.

D

11

~ !

,

V

El

T ..... --¿

'-'t

.

; á,

iI'

Consideraciones estéticas

139

358. Pónticos no convencionales La prominencia vestibular facilita el apoyo labial, y la insinuación de las raíces dentales cubre el defecto. La forma ovalada y los espacios interdentales abiertos garantizan una higiene bucal óptima. Esta estructura tan poco convencional de los pónticos no plantea ningún problema estético, ya que, al reír, sólo se aprecia el borde incisal (la misma paciente de la fig. 349).

Línea de la sonrisa 359 El mismo paciente de la figura 355. No se aprecian los márgenes supragingivales de las coronas.

l1li

360 La misma paciente de la figura 356. El labio se apoya en el póntico, con un diseño prominente. El límite apical del mismo no se aprecia.

111111

I

g

Qj "O e ~ 00 ~ e 'o 'ü

'" N § :;'"

e "¡¡; '" "O. o u o

o

lL

361 Labios del paciente de la figura 357. Al dejar los caninos, se obtiene una impresión natural, ya que los caninos muestran en general una transparencia e intensidad de color diferentes a las de los incisivos. La restauración protésica con su «transparencia artificial» sólo afecta los incisivos.

140

~


Inserción larga de tejido conjuntiva en un diente situado en una hendidura La exploración clínica (Bragger y cols., 1985) de 80 pacientes con hendidura LMP, tratados durante 20 años por un equipo de especialistas, reveló que en la zona de esta hendidura faltaba hueso alveolar, pero no inserción. Esto significa que existe una inserción larga de tejido conjuntiva, en la zona de la hendidura, como se ha confirmado posteriormente en estudios histológicos (figura 363). Antiguamente se consideraba que estos dientes no eran funcionales por la escasa cantidad de hueso que se

362. Radiografía del diente de la hendidura La radiografía de la región de la hendidura muestra una disminución considerable de la altura del hueso alveolar en la cara distal del diente 22.

363. Imagen histológica del surco Las primeras fibras de tejido conjuntiva (F) se insertan en la superficie radicular (R), aproximadamente 1 mm apical al límite amelocementario (CEJ). No se observa hueso alveolar, lo que indica una inserción prolongada de tejido conjuntiva. A = artefacto. D = dentina. 5 = esmalte. FGM = margen gingival. El mismo diente de la figura 362.

veía en la radiografía y, por eso, se extraían (Bennington y cols., 1979). Sin embargo, estos resultados permiten suponer que los dientes de las hendiduras sin bolsas periodon tales profundas pueden aprovecharse perfectamente como pilares valiosísimos, aunque el soporte radiológico de hueso alveolar aparezca reducido en la hendidura. Los estudios experimentales (Lindhe y cols., 1984) han demostrado claramente que la presencia de hueso alveolar no constituye un requisito imprescindible para la inserción de las fibras de tejido conjuntiva.

364. Inserción de tejido conjuntiva Imagen a mayor aumento de la figura 363. Se aprecia claramente la inserción de las fibras de tejido conjuntiva inmediatamente apicales al límite amelocementario (CEJ). E = epitelio gingival.

365. Inserción larga de tejido conjuntiva Inserción larga de tejido conjuntiva, inducida experimentalmente (Lindhe y cols., 1984). La inserción no depende de la presencia del hueso alveolar unido a las fibras. Inserción de las fibras en la región comprendida entre las flechas. Tejido conjuntiva: azul. Epitelio: rojo (mono, x 16). Colección de J. Lindhe, S. Nyman y T. Karring.

---

Inserción en un diente situado en una hendidura

.~

141

~

¿Lugar de menor resistencia? El mismo colectivo de pacientes con hendidura LMP, valorado inicialmente con parámetros epidemiológicos (Bragger y cals., 1985), fue sometido 8 años más tarde a un examen periodontal (Bragger y cols., 1990). Entre los resultados más llamativos se encontraban las alteraciones de los dientes de la hendidura, en comparación con los lugares de control. Durante el período de observación, la progresión de la enfermedad periodontal se estableció determinando el nivel de inserción clínica y la pérdida ósea.

Con independencia de los problemas anatómicos, se observó una mínima pérdida de inserción aproximada de 0,5-1 mm en los lugares de prueba (diente de la hendidura) y de control (lado Cl de la hendidura o C2 contralateral). Como no se apreciaron diferencias significativas en los parámetros clínicos, cabe concluir que los dientes situados en la hendidura con una inserción larga de tejido conjuntivo coronal a la cresta alveolar no representan un mayor riesgo de patología periodontal que aquellos que presentan una cantidad normal de hueso alveolar. Por este motivo, es necesario realizar un examen periodontal de los dientes de la hendidura y no sólo radiológico.

366. Visión anterior de una paciente de 19 años con LMP unilateral (Bragger y cols., 1990.) T = dientes de la hendidura. CI = dientes de control próximos a lailendidura. C2 = dientes de control homólo gos.

.

111

Q¡

~ ~

Pérdida de inserción clínica * mm I

2.5

* 2.0 1.5 lO 0.5

lit

T

C1

C2

368. Nivel del hueso alveolar A lo largo de los 8 años de obser vació n no se apreciaron diferencia significativas en el nivel del huesoal veolar entre los dientes de prueba \ los de control. Columnas azules: nivel óseo ra diológico después de concluir el tra tamiento (paciente de 20 años). Columnas rojas: disminución de nivel óseo radiológico 8 años má~ tarde.

Nivel óseo ,,<:! a; " e~ 00 w e '0 '0 '" ,~ (; '5

'" e .¡;; :. '5. oo o

o

LL
z O

% 12 10 8 6 4 2

(f) (f)

« ::;: @

367. Pérdida clínica de la inser. ción A lo largo de 8 años, los diente~ de prueba no mostraron una mayo recesión gingival que los de control. Columnas azules: recesión gingi val después del tratamiento ortodón tico y protésico (paciente de 2( años). Columnas rojas: recesión gingi val 8 años más tarde. Asteriscos: diferencias significati vas entre las columnas azules y ro jas.

T

C1

C2

142


Hendiduras LMP con pequeño defecto tisular El tratamiento protésico con puentes en los pacientes con hendiduras LMP que muestran defectos tisulares mínimos se corresponde, en general, con el tratamiento de los demás pacientes, si bien la edad y los problemas asociados al recubrimiento de la corona (conservación de la vitalidad de la pulpa) deben tenerse en cuenta al programar y efectuar la restauración. El labio superior, que suele ser menos móvil de lo habitual por los tractos cicatriciales, explica por qué no se aprecia el margen gingival

al abrir la boca al máximo o al sonreir. Por este motivo, los márgenes de la preparación se deben colocar, en principio, supragingivales para obtener una higiene óptima. Los tractos cicatriciales más amplios suelen dificultar la preparación del pilar en el área de la hendidura. Para garantizar una retención óptima de la nueva restauración, puede estar indicado un previo alargamiento quirúrgico de la corona clínica de los pilares.

369. Hendidura labio-maxilo-palatina con pequeño defecto tisular Situación inicialen una hendidura LMPdel lado derecho en la región 12. Los tractos cicatriciales que llegan hasta la región provocan seudobolsas mesiales al 13 que dificultan el talladoretentivode este pilar.

Antes

370. Hendidura labio-maxilo-palatina bilateral los dos caninos 13 y 23 están libres de caries. En las hendiduras se encuentran los dientes cónicos 12 y 22 en posición oblicua y craneal con una corona clínica muy pequeña. El recubrimientode estos dientes cónicos resultaría problemático desde el punto de vista protésico y de profilaxis periodontaly biológica. A la derecha:documentaciónradiológica de los dientes 11 y 21, previstos como pilares.

~

,

,1"-

..

,

.,

ID

\¡

.J.

!

1

1&

lIii

371. Hendidura labio-maxilo-palatina izquierda con un pequeño defecto tisular en la región 22 El defecto tisular es demasiado grande para un póntico, pero demasiado pequeño para dos. El diente cónico 22 de la hendidura muestra una corona clínica muy pequeña y, además, una inclinación craneal y dista!. El recubrimiento con corona de este diente está contraindicado.

Antes

r-.J

Hendiduras LMP con pequeño defecto tisular

143

372. Puentes convencionales como tratamiento de la hendidura labio-maxilo-palatina bilateral 13 - 11 Y 21 - 23. Inserción a la edad de 20 años. Situación después de 10 años de tratamiento revisado.

Después

373. Restauración de un pequeño defecto tisu lar LMP. Los tractos cicatriciales mesiales al13 se eliminaron mediante un alargamiento quirúrgico de la corona clínica. La cirugía periodontal con colgajo permitió el tallado retentivo del pilar. El diente conservó su vitalidad. El puente en extensión 13 - descarga el diente anterior 11 sin caries.

..

374. Restauración de un defecto LMP bilateral Se han extraído los dos dientes cónicos 12 y 22. De esta manera, se ha creado espacio para insertar un puente anterior en extensión - 11 21 - con un resultado biológico y estético satisfactorio. Los dos pilares 11 y 21 mostraban ya obturaciones, así como hipoplasias del esmalte. Al renunciar al recubrimiento con corona, quedan intactos los caninos.

,g ..

"C e ~ 0 ~ e -O 'o ~ N

§ :; ~ e

'.~ 'Q. o o O

O Le

« ui ;i o

UJ UJ ..: :; @

Después

375. Puente convencional La extracción del diente cónico 22 en mala posición permite insertar un puente convencional con dos pónticos 21 - - 23, con lo que se obtiene un tratamiento óptimode la brecha. El diente 21 fue restaurado con un perno-muñón de oro colado, mientras que se pudo conservar la vitalidad del 23.

144


Hendiduras LMP con gran defecto tisular Restauraciónfija En los grandes defectos tisulares de las hendiduras, se prefieren las restauraciones con puentes f~os y tratamiento protésico, también por motivos de profilaxis periodontal. Es necesario configurar correctamente los pónticos (págs. 292-304). Éstos cumplen con frecuencia una función de apoyo labial y de la mejilla en la hendidura. Cuando se construye una estructura convexa con los pón-

ticos, se obtienen resultados estéticos poco habituales. En general, su importancia es mínima por la línea de sonrisa tan profunda. Además, al construir la estructura del puente con una forma convexa, se favorece de manera óptima la higiene bucal y se mejora al máximo el pronóstico para los dientes pilares. Las restauraciones removibles sólo están indicadas cuando es necesario cerrar una hendidura

residual

o fístula en el área del paladar.

376. Radiografía de un paciente con hendidura labio-maxilo-palatina bilateral Se observaun gran defectotisular, sobre todo en el maxilar derecho.

377. Proyección oclusal La proyección oclusal muestra la gran hendidura en el lado derecho y la descarga insuficiente de la arcada dentaria.

~ Antes lO

"..

378. Visión clínica anterior Hendidura labio-maxilo-palatina bilateral con gran defecto tisular en la región del 15 a112.

~

J;br

"'l1li

145

Hendiduras LMP con gran defecto tisular 379.

Estado

periodontal

Estado del maxilar del paciente de las figuras 376-378 con un gran defecto tisular en el lado derecho. No se aprecian claras lesiones periodontales (a excepción de la cara distovestibular del diente 17: profundidad de sondaje, 7 mm).

380. Documentaciónradiográfica

"

-,/

Serie radiográfica obtenida después del tratamiento con un puente protésico del paciente de la figura 376.

~

"~; "r l\.

381. Visión oclusalde la restauración delmaxilar Tratamiento con puente de los defectos de la región 12-15 y 22. El contorno redondeado de la arcada dentaria, necesario para la oclusión, se logró mediante la restauración.

Después

382. Visión anteriorde la restauración del maxilar Paciente de la figura 378. Los apoyos de las mejillas de los pónticos de 12, 13 Y 14 se observan claramente. Estado de la restauración a los 8

g
"

años. El seguimiento este caso es óptimo.

.¡¡ '"

N

§ '5 '"

e .00

~ Ii o o o (5 u..

1 i

¡j

lIiI ..:
;i o CIJ CIJ

«

:2 @

o

,'{1

'Ir¡¡

1

e iII

J!I

\.!

posterior

de

~

146


Restauración removible Sólo en los casos más raros resulta difícil o imposible tratar a los pacientes con hendiduras LMP con una restauración de tipo puente, desde el punto de vista estético y funcional. Por eso, la elección de una restauración removible o f~a-removible-combinada está indicada en los pacientes con grandes defectos tisulares, hendiduras palatinas abiertas, fístulas residuales o incongruencia extrema entre ambas arcadas maxilares. Cuando se construyen es-

tas restauraciones, debe respetarse también el principio de conservación de la higiene bucal posterior. Hay que evitar los bloques que dificultan las medidas de higiene. Lo mejor es elegir anclajes primarios simples y adaptar los anclajes de precisión para poder limpiar de manera óptima los pilares. Antes de la restauración es necesario que la higiene del paciente sea adecuada. Deben reducirse las posibles bolsas (seudobolsas) mediante cirugía periodontal. Con frecuencia está indicada la prolongación quirúrgica de la corona clínica, para mejorar la retención.

383. Hendidura labio-maxilo-palatina derecha No se realizó tratamiento

ortodón-

tico en un paciente de 35 años antes del cierre quirúrgico de la hendidura LMP, con objeto de evitar la inclinación vestibular del segmento maxilar derecho más corto (fig. 384). La restauración, que no cumplía las normas de la estomatología, se colocó 5 años antes.

384. Proyección oclusal después de retirar el póntico secundario El mismo paciente de la figura 383. El segmento maxilar derecho, inclinado en dirección palatina, imposibilita el diseño de una restauración fija en una arcada dentaria congruentecon la inferior. Los molares 17 y 16 se encuentran en medio del paladar. El bloque de los molares 18, 17 Y 16 impide una higiene bucal óptima.

385. Visión vestibular del lado derecho, después de eliminar el póntico secundario El mismo paciente de la figura383. Después de retirar el póntico secundario se aprecia el gran defecto tisular. La restauración está sobrecontorneada, muestra márgenes coronales excesivos y no es accesible a la limpieza, por lo que se ha desarrollado una periodontitis de los molares maxilares en el curso de 5 años.

Antes

.......--

Hendiduras LMP con gran defecto tisular

147

386. Estado después de la fase higiénica correcta La misma proyección de la figura 385, La contracción de los tejidos ha permitido la limpieza de los espacios interdentales en los molares maxilares del lado derecho, Los márgenes prominentes de las coronas de los retenedores primarios se aprecian con claridad,

387. Restauración fija-removible combinada . Paciente de la figura 383 después de concluir el tratamiento, Se respetaron los mismos principios de restauración que durante el primer tratamiento, Situación a los 10 años de proceder a la nueva restauración. D

Después

g

iD

"C ~ ~ ~ ID ~ 'o '¡¡

'" N

§ :;'"

~ '00

z o

(/) (/)

« :2 @

388. Visión oclusal del nuevo puente Como retenedores primarios de la prótesis maxilar removible se encuentran el puente 18 - 16 Y los dientes 21, 22, 23 Y 24. El diente 17 se extrajo por razones periodontales y endodónticas. Situación a los 10 años de la inserción.

389. Visión vestibular, 10 años después de insertar la nueva restauración La extracción del diente 17 facilita la higiene bucal de los pilares 16 y 18. Al colocar un atache de precisión, la retención del elemento secundario es óptima. A la izquierda: atache de precisión mesial del diente 21 para la recepción del elemento secundario de la restauración. El margen coronal mesial al 21 muestra un acceso óptimo para la higiene.

148


Problemas de retención En muchos casos se eligen restauraciones con puentes f~os para la retención de segmentos maxilares en pacientes con hendidura LMP (Kantorowicz, 1975; Bennington y cols., 1979). Es muy importante que la corona clínica de los pilares sea suficientemente elevada. Si el cíngulo palatino no alcanza totalmente la cavidad bucal, es necesario alargar la corona clínica mediante cirugía para garantizar la máxima retención. Las opiniones acerca de la retención de los segmentos maxilares y la estabilidad de las arcadas dentarias se encuentran divididas en la literatura, si bien se basan única-

390. Paciente con hendidura LMP y altura satisfactoria de la corona clínica Situación inicial para el trata-

~~~

~'-\i

'"

''"'~

oa

mente en observaciones clínicas y no en estudios científicos. Así, Kantorowicz propone la extensión del puente hasta el segundo premolar o incluso primer molar para garantizar la estabilidad de los segmentos maxilares. Sin embargo, estas restauraciones tan amplias son desaconsejadas enérgicamente por otros autores (Ramstad, 1973; Johanson y cols., 1974). Teniendo en cuenta el peligro de la retención de la placa en los bordes de la corona y espacios interdentales, que se asocian a las restauraciones, sobre todo en los lugares de soldadura extensos (Waerhaug, 1960), es conve-

--

~~

,~ ,.t

mientocon puente.

:~

Antes

E>

~.

..~".

.~

~ .

'"

..

~~.

.t

391. Paciente con hendidura LMPy corona clínica reducida Situación inicial para la oclusión con un puente de la hendidura LMP derecha. El cíngulodel 13 apenas se ve en la cara palatina, y la corona clínica es demasiado corta para una reten-

Antes

ción óptima.

''.. ~

1, I

,

"

~ '11

.t

\1

TiIB

.....

iIII'iI

392. Paciente con hendidura LMPy corona clínica extraordinariamente corta Las coronas clínicas afectadas por las caries ofrecen muy poca retención, después de eliminar el material aloplástico para apoyar las coronas del 21 y el diente cónico 22. Además, los dos pilares han sido sometidos a tratamiento radicular.

Antes 11

"" !I liI

11

ICI

.PJ6;

a

~

.~

9.,

!I~

.Q:OI'

YJ IIC iI¡..#'

Problemas de retención niente planificar la restauración de la forma más conservadora posible. Además, se ha comprobado Oohanson y cols., 1974) que en general no es necesaria la retención permanente de los segmentos maxilares con puentes. Por este motivo, la restauración fija rara vez incluye más de dos pilares a ambos lados del defecto tisular (Ramstad, 1973). Una buena intercuspidación en oclusión y una buena articulación garantizan más la estabilidad oclusal que la retención ortodóntica por medio de restauracionesfúas (Lang, 1981; Ramfjord y Ash, 1992).

149

La experiencia clínica de los últimos 15 años ha revelado, por otra parte, que el pronóstico de las restauraciones en los pacientes con hendiduras LMP depende fundamentalmente del tratamiento y cuidado de los pacientes, así como de su motivación e higiene bucal (Bdigger y cols., 1989). Los aspectos mecánicos y técnicos tienen una importancia secundaria. Por este motivo, se recomiendan restauraciones pequeñas y conservadoras, incluso en los pacientes con hendidura LMP.

Preparación del tratamiento protésico

Después

393 El mismo paciente de la figura 390.

101

'"

Al preparar, respetando el paralelismo, los pilares 13 y 11, se asegura la retención óptima del puente 11 - 13. Como sucede con la preparación normal de la corona, se procura establecer una conicidad de las paredes del muñón de aproximadamente 6°.

I

L

Después

g .. "O e ~ 0

'"

e 'O 'o .. N

§ :;.. e

'00

~ 'a. o 8 o u.

«

uj ;i O (f) (f) « ::¡ @

Después

394 El mismo paciente de la figura 391. Mediante el alargamiento quirúrgico de la corona clínica se alcanzan las condiciones óptimas para el tallado retentivo del pilar 13.

395 El mismo paciente de la figura 392. El tratamiento de los muñones de los pilares 21 y 22 con espiga de oro colado facilita la colocación del puente 21 - 22.

150


Estabilidad oclusal La estabilidad oclusal y la función masticatoria óptima se garantizan con un diseño adecuado de la estructura oclusal de todas las restauraciones. Hay que evitar las interferencias en retrusión y en la posición de máxima intercuspidación. Por otro lado, la restauración no debe alterar el balanceo durante los movimientos laterales hacia el lado masticatorio que ocurren sobre la superficie opuesta (Ramfjord y Ash, 1992). No obstante, conviene señalar que los pacientes con hendiduras LMP suelen presentar una oclusión de clase III con la correspondiente

mordida cruzada por el escaso desarrollo del maxilar. En estos casos, debe valorarse la posibilidad de colocar una guía en el lado del balanceo. Sin embargo, la experiencia clínica revela que los pacientes con hendiduras LMP rara vez sufren trastornos funcionales. Los resultados del tratamiento ortodóntico se tauración. El diseño de siempre el principio de trica) (Ash y Ramfjord, Ysigs.) .

mantienen o mejoran con la resla superficie oclusal debe respetar freedom in eentríe (libertad en cén1988; Lang y cols., 1989; págs. 237

Tratamiento protésico de la hendidura labio-maxilo-palatina 396. Situación inicial A pesar del tratamiento de ortodoncia previo se observa una mordida abierta lateral en el lado derecho. Se aprecia únicamente la guía canina 13/43.

397. Tratamiento protésico concluido Restauración para apoyo del lado masticatorio derecho y cierre protésico de la hendidura LMP derecha con un puente 11-13 y colocación de coronas en los dientes 14, 15 Y 3/4 del 16. A la derecha: restauración de la cara oclusal derecha. La mordida abierta se ha cerrado introduciendo 3/4 partes de corona en el diente 16 y coronas de metalcerámica en los dientes 15 y 14.

398. Proyección oclusal El diseño del relieve de las superficies oclusales de acuerdo con el principio de «libertad en céntrica» facilita una función individual óptima.

'!:I a.,

151

Medidas de preparación

El tratamiento de los pacientes debe realizarse con una secuencia sistemática, teniendo en cuenta los principios científicos basados en las observaciones biológicas y un conocimiento preciso de la etiología y patogenia de las enfermedades dentales. El objetivo del tratamiento es la recuperación de una óptima función masticatoria del paciente y de la estética, para lo cual es necesario conservar la salud de las estructuras de la cavidad bucal. Como los depósitos bacterianos constituyen la causa principal de las dos enfermedades más frecuentes, la caries y la periodontitis, es necesario iniciar el tratamiento etiológico de estas enfermedades antes de proceder a la rehabilitación. La restauración de una dentadura con patología periodontal casi nunca se realiza de manera aislada, sino que representa la última etapa de la necesaria secuencia del tratamiento con que se pretende recuperar la salud bucal. '

El principio de toda higienización exige conocer algunos hechos básicos (anamnesis, examen clínico, diagnóstico) que deben quedar registrados y planificar el tratamiento, valorando de manera especial la relación causal entre etiología y enfermedad. Antes de iniciar la fase de preparación previa a la restauración, es necesario proceder a la higiénica. Con ella se establecen las condiciones necesarias de limpieza y salud, que influyen favorablemente en los resultados posteriores del trabajo protésico. La fase higiénica también repercute en la precisión de las etapas de tratamiento dental. Con frecuencia, para higienizar un diente se requieren también medidas de tratamiento periodontal. Estas intervenciones de cirugía periodontal se realizan después

g iD " e~

00 ~ e 'o 'o

'" N §

:;'" e '~ ~ '5. ou o

o

u. "en

zO

(/J (/J « :;; @

. Fase higiénica. . Alargamiento quirúrgico de la corona clínica. . Hemisecciones y amputaciones radiculares.

de la fase higiénica y antes de preparar los dientes pilares. Entre estas intervenciones se encuentra el alargamiento quirúrgico de las coronas clínicas, que aumenta el espacio necesario para resolver los problemas de retención derivados del recubrimiento final de las coronas de los pilares. El tratamiento de los dientes desvitalizados también pertenece a esta categoría, cuando la terapéutica de la raíz no da el resultado esperado, de acuerdo con el examen clínico. En ocasiones, algunos pacientes candidatos a la restauración sufren trastornos funcionales del sistema estomatognático que deben repararse antes del tratamiento restaurador. Para poder restablecer de manera óptima la función masticatoria, se requieren las siguientes medidas de preparación:

. Tratamientoendodónticoy de la caries. . Tratamientoortodónticoprevio. . Tratamientofuncionalprevio.

152


Fase de higiene bucal La eliminación regular y completa de la placa es esencial para el buen pronóstico de cualquier restauración. Por eso, todo paciente que precise tratamiento protésico debe pasar previamente por esta fase. Una vez eliminados el depósito bacteriano y el problema que lo favorece, el paciente debe aprender a eliminar de manera periódica y completa la placa. Ello exige un esfuerzo mantenido del terapeuta y del paciente. La higiene bucal incluye las siguientes tareas:

. Motivación del paciente. . Instrucción acerca de la higiene óptima de la cavidad bucal. . Limpieza sistemática de todos los dientes: - Extraer los cálculos dentales. - Alisar las raíces. - Eliminar los excesos del material de obturación. - Eliminar los márgenes rebosantes de las coronas. - Recontornear los pónticos con un diseño biológico incorrecto. - Extraer los dientes de mal pronóstico.

399. Higienización previa al tratamiento Paciente de 46 años que es remitido para higienización de la dentición. Se aprecia una gingivitis severa, productode la mala higiene bucal.

400. Estado periodontal Se examinó la profundidad de sondaje en los cuatro cuadrantes y se diagnosticóuna periodontitismarginal avanzada. Además, los molares presentaban una periodontitis marginalinterradicular. Es evidente que, antes de la restauración, el paciente requiere tratamiento periodontal, que debe co-

Antes

menzar por un buena higiene.

666

Palatina

966

--~S===

~

Movilidad

ic'f6---c!jc...

~

,...

Fase de higiene bucal

-

153

401. Estudio radiológico Confirma el diagnóstico clínico de periodontitis marginal avanzada y revela un tercer molar incluido (18), El diente 17 «no vale la pena conservarse» por la periodontitis marginal interradicular profunda y su escasa importancia estratégica.

402. Conclusión de la etapa de higiene El mismo paciente de la figura 399. La conclusión con éxito de la fase de higiene se refleja en una dentición limpia y relativamente exenta de inflamación. La remisión de los síntomas inflamatorios se acompaña de una recesión de la encía y, con ello, de una reducción de la profundidad de sondaje.

403. Estado periodontal 1 mes después de la etapa de higiene A pesar de que el estado periodontal no refleja únicamente profundidades de sondaje dentro de lo normal (1-4 mm), es evidente su marcada reducción. Durante la fase de higiene se eliminaron los cálculos dentales de la superficie radicular y se procedió a su alisado sistemático; además, también se eliminaron los lugares de retención de la placa como los márgenes rebosantes de las coronas (36) y el diente 17, en estado difícil.

Después

g

ID "C

o ~ 00 ~ o 'o '" ~ N

§ '5 ~ o '00 :. '5. o u o 15 LI.

.,: en z O (f)

(f) « :;; (ij)

~

~

...,

154


Antes de la etapa de higiene a

404 El mismo paciente de la figura 399. A la izquierda: visión palatina del maxilar derecho. El diente 17 no merece conservarse debido a los hallazgos clínicosy se extrae junto con el diente 18 retenido. A la derecha: visión lingual de la mandíbula izquierda. La corona del diente 36 muestra márgenes rebosantes en todo el perímetro, que favorecen la retención de la placa.

=

rJli

D

~

~

111

~ 405 A la izquierda: visión lingual de la mandíbula derecha. Afectación masiva por placa y cálculo dental supra y subgingival. A la derecha: visión lingual de los dientes 34, 33, 32 Y31.

d¡J~$.

., ..

g

Conclusión del tratamiento periodontal 406. Estado periodontal Dos meses después de la cirugía periodontal, se aprecia una reducción de los valores de sondaje. El requisito ideal para el buen pronóstico de las restauraciones posteriores es una situación periodontal sana.

~"

~.8i ~

~

_PiI Palatina

ii81"~,--~

Movilidad

.-.

...c

..

, '.

-..

.-.

-.

r

- ---i--=~

~

- ~-

,

CD 11

Fase de higiene bucal

155

Un mes después de concluir la etapa de higiene

-

407 A

la

derecha:

mandíbula

iz-

quierda. Relaciones gingivales sanas después de recortar los márgenes de la corona del 36. A la izquierda: maxilar derecho. El diente 17 se extrajo junto con el diente 18 retenido. La herida aún no ha cicatrizado

111

completamente.

408 A la derecha: mandíbula izquierda. En el área de los dientes anteriores también se observa una contracción tisular y remisión de la gingivitis. A la izquierda: mandíbula derecha. La limpieza determina una contracción tisular con remisión de la gingivitis.

Conclusión del tratamiento periodontal 409 Dos meses después de una nueva cirugía periodontal en todos los cuadrantes, se observa un estado clínicamente normal de las encías, que puede considerarse aceptable como situación de partida para la restauración.

go; "e "

~ ~ e 'o 'ü

"N

§ 'S

" e '¡¡;

'., ~

« :2 @

,

'

4 '

. 1,; '

,

r,¡.: ,

,

,,

410. Estudio radiológico Se ha logrado una situación inicial óptima para la restauración del área desdentada. El diente 18 retenido y el 17 «no recuperable» han sido extraídos. Además, se han creado las condiciones necesarias para la restauración de los dientes posteriores, con el tratamiento radicular de los dientes 26 (amputación radicular) y 36 (hemisección y extracción de la raíz mesial).

.....

156


Alargamiento quirúrgico de la corona clínica El alargamiento quirúrgico de la corona clínica es una intervención con la que se pretende salvar un diente colocado estratégicamente, que suele valorarse como posible pilar. Se trata de una intervención de cirugía periodontal que debe conocer todo odontólogo. En los tratados de periodoncia rara vez se menciona esta intervención y se equipara al desplazamiento apical del colgajo para la ostectomía y osteoplastia (Lindhe, 1983). El concepto propuesto por Ingber y cols. (1976) del espacio biológico de la encía (biologic width) emerge con s-

411. Coronas clínicas demasiado cortas Dientes anteroinferiores en una mujer de 30 años con múltiples erosiones y anorexia nerviosa en tratamiento. Los dientes anteroinferiores deben ser recubiertos con una corona por motivos estéticos y funcionales (progresión de las erosiones).

412. Situación después de la etapa de higiene Gracias a la buena higiene bucal de esta paciente, la profundidad máxima de los surcos es de 3 mm. Si no se decide una preparación lesiva para el periodonto, que alcance la región subgingival, la altura de las coronas clínicas es demasiado reducida para poder retener adecuadamente las futuras restauraciones sobre los pilares preparados. Este caso constituye una indicación quirúrgica de alargamiento de las coronas clínicas.

413. Incisión inicial Incisión. Hoja de bisturí que se introduce en el eje longitudinal del diente, haciendo contacto con el hueso. La incisión puede serintrasulcular o efectuarse a una distancia de 0,5-1 mm del margen gingival, según el grado de reducción tisular deseado. A la derecha: esquema de la inci.sión inicial. .

tantemente en la literatura. Se ha propuesto que el alargamiento de la corona debe realizarse de tal modo que pueda aparecer un «surco fisiológico» en la fase de cicatrización. En la intervención, la distancia mínima entre la cresta alveolar y el futuro margen de la corona o de la preparación debe ser de 3 mm. De esta manera, queda una distancia óptima de 2 mm desde el fondo del surco hasta la cresta alveolar para la inserción de las fibras de tejido conjuntivo y del epitelio gingival.

-Alargamiento quirúrgico de la corona clínica La base de la regla de los 3 mm proviene del estudio de Gargiulo y cols. (1961). Los valores del «espacio biológico» hallados en preparados histológicos de material de autopsia fueron:

. 0,69 mm de profundidad del surco. . 0,97 mm de inserción epitelial. . 1,07 mm de inserción supracrestal del tejido conjuntivo. Esta distancia de 3 mm (o más exactamente de 2,73 mm), necesaria para la creación del surco fisioló-

157

gico, se puede lograr con una intervención quirúrgica de alargamiento de la corona, como se demostró en un reciente estudio experimental (Bragger y cols., 1992). En otros trabajos publicados en la literatura (lngber, 1976; lvey y cols., 1980) se describe el tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía para la conservación de los dientes anteriores con fracturas profundas. Una ventaja del tratamiento combinado es que el resultado clínico es más satisfactorio y se produce menos recesión del tejido conjuntivo en los dientes próximos.

414. Fin de la incisión Para facilitar la adaptación posterior del colgajo, se practica una incisión en U a una distancia de aproximadamente 0,5 mm del margen gingivaL La incisiónen el lado bucales intrasulcular.

415. Colgajo mucoperióstico vestibular Con el raspador se desprenden inicialmente las puntas de la papila. Luego, se levanta por completo el colgajo mucoperióstico.

g

a; "C ~ ~ 00 ~ ~ 'o '(3

'" N '§

:;'" ~

'~

~ 'i'i o u o oLL

.( en z oCI) CI) « ~ @

416. Colgajo mucoperióstico lingual El colgajo mucoperióstico lingual se levanta de manera análoga al vestibular (fig. 414).

---

158


417. Extirpación del margen gingival Para poder visualizar el campo quirúrgico se extirpa el margen gingival incidido con una cureta hasta apreciar la cresta alveolar. A la derecha: modelos de curetas: Deppeler e GX 2. e GX4. e 2111/12.

418. Ostectomía El hueso alveolar se elimina hasta la altura deseada con fresas a baja velocidad e irrigación, hasta que se alcanza una distancia de 3 mm apical al futuro límite de la preparación. A la derecha: fresas de ostectomía.

111

419. Alisado repetido de la raíz Se eliminan las fibras de tejido conjuntivo supracrestales para impedir su reinserción.

iIII

420. Comprobación de la cresta alveolar La distancia entre la cresta alveolar y el futuro margen de la corona después de la ostectomía y alisado de la raíz es de 3 mm. A la derecha: «espacio biológico» (biologic width) del tejido gingival. A. Inserción epitelial y de tejido conjuntiva ( -2 mm). B. Profundidad del surco (corte histológico). C. Inserción del epitelio (longitud). D. Inserción supracrestal de las fibras. B + C + D. Espacio biológico (aproximadamente 3 mm).

B

e A

D

Alargamiento quirúrgico de la corona clínica

159

421. Adaptación interdental del colgajo Las papilas se recortan ligeramente con una tijera, sino se ha procedido así durante la incisión inicial, para adaptar mejor el colgajo.

422. Sutura del colgajo vestibular y lingual Los colgajos vestibular y lingual se suturan en posición apical con suturas de un solo nudo. A la izquierda: para facilitar la higiene bucal y la cicatrización deben prescribirse enjuagues con clorhexidina al 0,1 % (dos veces al día). Si es necesario, se puede prescribir un analgésico.

423. Estado después de 1 semana Gracias a los lavados con digluconato de clorhexidina al 0,1 % no se observan depósitos bacterianos. La tinción marrón, producida por los lavados, se elimina con facilidad.

.g a; "C e ~ ~

.

e '0 '¡¡ ~ N

§ '5 ~ e '¡¡; :;; 'o. o u o

" LL '"

uj Z O (/J (/J

« :; @

424. Pulido Después de retirar la sutura se limpian los dientes con pasta de pulir.

... 160


425. Cicatrización Tres meses después del alargamiento quirúrgico de las coronas clínicas, el tejido se encuentra libre de inflamación. Los dientes pueden prepararse sin temer posibles pérdidas de retención de las restauraciones.

426. Preparación de los dientes Se preparan los dientes 43, 42, 41, 31 Y 32, pilares de coronas metalcerámica. El diente 43 mostraba una caries secundaria avanzada bajo el composite, que exigió inevitablemente tratamiento radicular.

427. Reconstrucción del diente 43 desvitalizado y sometido a tratamiento radicular El futuro perno muñón de oro está dispuesto para el colado. La espiga de oro ya confeccionada constituye el núcleo receptor del muñón de Dura-Lay.

428. Colocación del muñón de oro Todos los pilares se prepararon con una conicidad de aproximadamente 6°, para la retención. El margen de la corona es ligeramente supragingival. Situación previa a la impresión.

T

---

I

Alargamientoquirúrgicode la coronaclínica

.161

429. Tratamiento provisional Para evitar posibles pérdidas de la retención, se unen las coronas provisionales. Nota. Los espacios interdentales se diseñan intencionadamente abiertos para facilitar el cuidado (con el cepillo interproximal).

Restauración

óptimo

definitiva

430. Visión vestibular de las restauraciones insertadas Las coronas definitivas se cementan por separado (no ferulizadas). La retención de cada una de las coronas es correcta gracias a su alargamiento quirúrgico. Nota. No se observa sobrecontorneado. El acceso para limpieza las restauraciones es óptimo.

de

431. Visión lingual de las restauraciones Las relaciones gingivales son ideales, incluso desde la cara lingual, debido a la óptima higiene bucal.

g

"..o

.. ,

e .0 .¡;

m N § :;m e .¡;; ~ "O. o o O 15 u.
« ::; @

432. Visión anterior de las restauraciones después de 2 años Los espacios interdentales abiertos y las coronas correctamente contorneadas facilitan la higiene bucal. El alargamiento quirúrgico de las coronas clínicas permitió una retención óptima de las restauraciones.

162


Hemisecciones

y amputaciones radiculares

Si no se efectúa tratamiento causal, la periodontitis interradicular, un estado que aparece frecuentemente en la clínica, ensombrece de manera definitiva el pronóstico de un diente multirradicular. Por eso, es esencial diagnosticar la periodontitis interradicular al planificar el tratamiento. Los dientes multirradiculares, afectados por esta enfermedad, no pueden incluirse como pilares de las restauraciones, si no se realiza tratamiento. La periodontitis interradicular superficial, es decir, la

433. Periodontitis interradicular Visiónvestibulardel diente 16. Se observa una recesión gingival con pérdidade inserción. A la derecha: estado periodontal del diente 16. Aunquela profundidadde sondaje no es mayor de 4 mm, se aprecia una pérdidaclínicade la inserción de 11 mm. La trifurcaciónes accesible portodas las caras.

lesión en donde la sonda periodontal curva sólo penetra parcialmente en la furca (menos de 3 mm), se controla adecuadamente mediante manipulación instrumental (raspado y alisado de la raíz) y posible limpieza con visión directa (cirugía a colgajo con o sin odontoplastia) (pág. 59). Sin embargo, la periodontitis interradicular profunda exige un tratamiento más extenso. Con frecuencia, la furca muestra varios lugares de acceso. El tratamiento en estos casos puede consistir en:

()

434. Periodontitis interradicular Visiónpalatina del diente 16 de la figura433. Se observa el acceso sin problemas a la trifurcación,desde todas las caras.

435. Situación inicial para la sección y amputación radiculares Anestesia terminal de la papila para disminuir la hemorragia en el campo quirúrgico.

r

Hemisecciones y amputaciones radiculares . Extracción en caso de que el valor estratégico del diente sea mínimo o si se observa una pérdida avanzada de la inserción, así como en dientes sin posibilidad de tratamiento endodóntico. . Separación de las raíces de los molares inferiores, sobre todo cuando el diente afectado forma parte de una dentición, por lo demás completa y se desea evitar la restauración con un puente. En general, la «premolarización» de las dos raíces separadas exige el recubrimiento de la corona. . Hemisección en los dientes birradiculares con extracción de la raíz afectada.

La raíz conservada

163

senta un pilar muy valioso con la forma de un premolar.

. Amputaciónradicularen los dientes multirradiculares, siempre que las raíces no estén unidas (página 64). . La tunelización suele estar justificada cuando las condiciones radiculares son favorables (ángulo de separación mínimo de 30°) o se comprueba que la higiene bucal es adecuada y no existe riesgo de caries; sin embargo, estos dientes no deben elegirse como pilares de restauraciones.

repre-

436. Incisión Se aplica una incisión a «bisel invertido», dentro del surco, respetando al máximo el tejido. En los segmentos maxilares desdentados se puede practicar al mismo tiempo una escisión distal en cuña de descarga que garantiza el acceso libre a la trifurcación. La incisión se extiende hasta el diente próximo en la cara mesial, con lo que se evitan las incisiones de descarga verticales.

del colgajo 437. Movilización m ucoperióstico La movilización del colgajo se efectuó con un raspador y facilita la valoración de la trifurcación.

~ a; " e,

.. N §

e 'o '"

. '.. :; e

ro 'o.

o

g

15 L1. .: en

z O

(f) (f) <: :> @

438. Eliminación del tejido de granulación El epitelio de la bolsa y el tejido de granulación de la furca se eliminan bajo visión directa. La inspección de las relaciones anatómicas interradiculares facilita la valoración de las raíces y el tratamiento posterior.

. 164

Medidas"de preparación

439. Separación de la corona y de la raíz La corona anatómica se separa de las raíces por el límite amelocementario. Para ello se utiliza una fresa diamantada con irrigación continua de suero salino fisiológico y estéril.

440. Forma de conveniencia Facilita una revisión de los conductos de entrada de las furcas por la cara oclusal y permite valorar las raíces conservadas y separarlas de la raíz que hay que amputar. A la derecha: para elegir las raíces, además de valorar el periodonto residual, es necesario examinar la anatomía de los conductos radiculares, las relaciones periapicales, la mortología radicular y la situación de las raíces en la arcada dental con respectoa los antagonistas.

441. Separación de las raíces La separación se debe efectuar en todos los casos desde apical, desde el techo de la furca, en sentido coronal. De esta manera se evitan los contornos poco fisiológicos y los lugares de retención de la placa en las zonas de corte.

442. Extracción de las raíces de alto riesgo En el caso de este diente (16) es conveniente extraer la raíz mesiovestibular y, por motivos topográficos, también la palatina.

Hemisecciones y amputaciones radiculares

""

~..rl

165

443. Relación con los antagonistas Al quedar la raíz distovestibular del diente 16, se obtienen las condiciones óptimas para la distribución de las fuerzas oclusales.

¡

~ Itl' t

444. Odontoplastia Con una fresa diamantada se «premolariza» el futuro diente pilar. Es necesario realizar odontoplastia para evitar que se formen lugares de retención de la placa en el área de la separación.

445. Osteoplastia Los márgenes óseos agudos de las heridas de extracción se suavizan con osteoplastia para adaptar mejor el colgajo. Esta maniobra simplifica la adaptación del colgajo.

-, ga; "C e

" 0 ~ e 'O "o ~ N

§ '5 ~ e "¡¡;

~

"O. o u o ¡;

"-

<

en ;i O CJj CJj

« ::¡ @

I

446. Alisado de la raíz La nueva raíz se alisa. Con ello se conseguirá una reinserción óptima de los tejidos blandos del futuro pilar.

166


447. Cuidados de la herida El pilar alisado se limpia con solución salina fisiológica y se retiran las partículas de tejido de la herida.

448. Suturas de situación Después de adaptar el colgajo, se cierran las heridas con suturas de un solo punto.

449. Radiografía de control Se observa el pilar preparado con un tratamiento correcto de la raíz.

450. Visión oclusal Después de una cicatrización sin complicaciones a lo largo de 2 semanas, el paciente se encuentra preparado para continuar el tratamiento protésico.

-

Tratamiento endodóntico y de la caries

167

Tratamiento endodóntico y de la caries Como las recidivas de caries primaria y secundaria son frecuentes, su diagnóstico en un posible diente pilar futuro es muy importante. Después de extraer inevitablemente las obturaciones o restauraciones antiguas, se procede a una exploración minuciosa de los pilares con una sonda puntiaguda (CH 3). Al mismo tiempo, se valora el estado de la estructura dental dura y las posibilidades de una preparación retentiva. La posición, el tamaño y la extensión de la cavidad influyen en la forma del futuro muñón de la corona, así como en las perspectivas de mante-

DI

']

~

ner su vitalidad a largo plazo. Si se puede incluir la cavidad en la preparación, sin comprometer la vitalidad ni la retención de la futura corona, es preferible actuar así a colocar una nueva obturación. Sin embargo, si después de extraer la obturación antigua y excavar la cavidad se observa que es muy profunda, resulta inevitable su nueva obturación. De todas maneras, la cavidad debe prepararse de tal forma que la obturación pueda quedar retenida, incluso después de preparar la corona.

451. Diagnóstico de la caries Antes de preparar la corona es necesario valorar la posición y extensión de la caries con objeto de decidir si se elimina ésta durante la preparación o se piensa colocar una obturación. Se valora macroscópicamente la lesión, se prepara el diente y, en caso de que quede aún caries, se procede a su excavación. Si la caries es muy profunda, se puede continuar preparando la cavidad para su posterior obturación.

L 452.

Control de la caries después de la preparación El diente 23 está correctamente preparado para el recubrimiento con corona. La lesión cariosa de la figura 451 ha sido eliminada con la preparación. El núcleo de dentina debe mostrar una superficie dura y lisa al revisar la zona de la caries con la sonda puntiaguda.

453. ,g .."C

,e 00 m e '"

.N

."

.

§ :;

e .¡¡

:;; 'c. o 8 o u.
« :; @

Premolar fracturado Diente 24 vital con fractura de la pared vestibular, remitido para reconstrucción de la corona. De antemano no resulta posible saber si después de extraer la antigua obturación quedará una retención suficiente de la corona o será necesario desvitalizar el diente.

168

Medidas de preparación Las reacciones inflamatorias de la pulpa y los depósitos de dentina que reducen considerablemente la cavidad pulpar y estrechan la luz del conducto, dificultando el tratamiento endodóntico, aumentan con la intensidad y frecuencia de la irritación pulpar (Langeland, 1967; Seltzer y Bender, 1985). Cuando el diente se encuentra muy dañado, es de esperar que la preparación adicional de la corona determine una lesión irreversible de la pulpa (páginas 194 y 195). Los dientes propuestos como pilares de grandes restauraciones y sometidos a tratamientos previos del conducto radicular deben ser minuciosamente explorados

Retención y estabilidad La retención y la estabilidad de las futuras restauraciones se ven muchas veces amenazadas por la excavación de las obturaciones existentes y por las caries avanzadas. Cuando la extensión de la corona es reducida, la situación puede mejorar con una intervención quirúrgica de alargamiento de la corona clínica. El tratamiento de elección, que comprende el alargamiento de la corona o la extirpación de la pulpa, el tratamiento de la raíz y la inserción posterior de una espiga de oro en el pilar (página 205), depende de la respuesta pulpar.

~

454. Extracciónde la antigua obturación de amalgama Para valorar si la corona tiene suficiente retención, es necesario retirar todas las restauraciones antiguas de forma completa. Sólo de esta ma-

I'!!

~ 11

nera se puede diagnosticar y tratar la recidiva de la caries.

455. Preparación de la corona Después de retirar la obturación antigua de amalgama, queda un núcleo de dentina que ofrece suficiente retención para la corona, sin necesidad de realizartratamiento radicular.

456. Tratamiento provisional Con un tratamiento provisional se proporciona el muñón dental vital limpioe impregnado.

:11

""i' w

IIII! ' . íl'. ~'~

~;il 111'

" ID ~

~

Tratamiento endodóntico y de la caries desde el punto de vista clínico y radiológico. La anamnesis,la prueba de percusión y el estado de la obturación radicular son elementos necesarios del examen clínico. Hay que revisar todas las obturaciones radiculares antiguas, elaboradas con pasta. Desde el punto de vista radiológico, conviene verificar la integridad de la obturación radicular, que debe extenderse hasta la zona del orificio fisiológico y descartar posibles fragmentos de material de instrumentación o perfo-

169

raciones. Las imágenes radiolúcidas del ápice o de la región próxima a los conductos laterales y la obturación incompleta de la raíz obligan necesariamente a revisar el tratamiento del conducto radicular. Sólo se pueden utilizar como pilares de las restauraciones los dientes con un aspecto periodontal y periaPical impecables. El incumPlimiento de este principio biológico debe ser considerado mala práctica.

Recubrimiento con corona de un diente sin retención adecuada 457. Situación inicial Los dientes 13 y 15 deben prepararse como pilares de un puente, El diente 15 muestra una profunda lesión cariosa dista!. A la izquierda: visión vestibular del diente 15, que parece aún intacto.

458. Preparación de la retención después de la desvitalización del diente 111 '"

!!iIi

Después de excavar la caries y tallar el pilar 15, es necesario proceder al tratamiento de la raíz. A la izquierda: se colocará un perno-muñón de oro en el conducto radicular, que es fundamental para la retención de la futura corona.

459. tado

g

.."O e

.., e 'o '¡; .N

.

§ '5

e '¡;j

:; 'o. ooo o u.
Perno muñón de oro inser-

Después de preparar el lecho radicular para la inserción de la espiga de oro (pág. 205), se prepara el muñón de oro, cuya forma se asemeja a la de un diente vital intacto.

170


460. Estudio radiológico La espiga de oro rellena el conducto radicular. Hay que examinar la pérdida de dentina y comprobar la conservación del sellado apical de 5 mm obtenido con una obturación de la raíz. En este ejemplo, las luces del conducto del diente 15 eran relativamente grandes; de esta forma llama la atención el relleno masivo del conducto.

461. Restauración final Después de insertar la espiga de oro, el pilar 15 recibe la forma ideal de retención para la colocación de un puente 15-13.

jj¡

. lIi

I

~ "

a~ 1

462. ¡Cuidado con las perforaciones! Evidentemente, antes de insertar la reconstrucción, el odontólogo debe comprobar que no se ha producido ninguna perforación lateral al obturar el conducto radicular.

La no observación de la perforación constituye un ejemplo de mala práctica.

" If: jII

..~ 463. Diagnóstico de la perforación Después de introducir el vástago normalizado, debe efectuarse un control radiológico. De esta manera, no se omiten las posibles perforaciones. En este ejemplo, el diente 15 sufrió una perforación media!.

I

j

.....

Tratamiento endodóntico y de la caries Tratamiento del conducto radicular El objetivo del tratamiento endodóntico es la conservación del diente con pulpitis irreversible o pulpa desvita!izada. Para ello se elimina el tejido pul par residual, se prepara el conducto, se desinfecta y se procede al cierre de todos los conductos radiculares, con lo que se erradica la infección de la raíz. Para poder lograr este objetivo, es necesario conocer la anatomía radicular e identificar todos los conductos de cada raíz. Los conductos no obtura-

171

dos de forma completa o permeables a las bacterias se asocian a una persistencia de las lesiones endodónticas. La preparación cónica del conducto (Wine, 1982; Guldener y Langeland, 1992) se asocia a un efecto de limpieza y ofrece mejores resultados que los métodos clásicos. Si se aplica correctamente, no se produce perforación apical ni tampoco irritación del tejido periapical. El riesgo de que aparezcan zonas débiles en la raíz por la preparación circular y homogénea, respetando la anatomía del conducto, es muy escaso.

464. Valoración de la endodoncia Antes de recubrir con la corona, es necesario revisar clínica y radiológicamente todos los casos de tratamiento radicular. El tratamiento radicular del diente 34 es completo y correcto, mientras que la obturación del 36 parece incompleta. El 34 se puede recubrir, pero es necesario revisar la endodoncia del 36.

465. Endodoncia incompleta con hallazgos patológicos El diente 35 no está obturado de manera completa ni correcta. El segundo conducto radicular no fue obturado y como consecuencia se aprecia una lesión periodontal lateral, originada a partir de uno de los conductos laterales.

~466. Endodoncia rrecta de la raíz

gID "C

e ~ 0 ID e '" '0 m N §

:; m

e .¡¡;

.

'0. oo o 15 u. <-

en

z O

(f) (f) ..: ::> @

completa

y co-

Antes de la reconstrucción provisional de la corona con un elemento de retención y amalgama, se revisaron los conductos radiculares del diente 35 y se sellaron con un material de obturación impermeable a las bacterias. La lesión lateral ha curado y el diente se puede recubrir definitivamente con la corona. 464-466 Colección de P. Guldener.

172


467. Situación inicial tratamiento radicular

previa

al

A la izquierda: es necesario el tratamiento radicular del diente 26, vital, antes de proceder ción de la raíz.

a la amputa-

A la derecha: después de colocar el dique de goma, se logra el acceso a los conductos radiculares.

468.

Forma de conveniencia

A la izquierda: la preparación generosa de las cavidades y el recorte de las cúspides facilitan el acceso al sistema de canalículos. A la derecha: al recortar las cúspides, se obtienen los puntos de referencia incisales marcados. Se lavan las cavidades pulpares.

469. Determinación de la longitud de trabajo A la izquierda: con el calibre de medida se determinan los tres instrumentos necesarios para la preparación, sobre la base de la longitud hallada en la radiografía. A la derecha: el conducto radicular, humedecido, se prepara con la longitud de trabajo elegido, hasta un instrumento que sea 3 veces mayor que el. instrumento inicial (15-20-2530). Conviene evitar la instrumentación

excesiva.

470. Preparación cónica A la izquierda:después de colocar el tope apical, se continúa la preparación con el siguiente instrumento, hasta una distancia de 1-1,5 mm menor. La punta del último instrumento elegido debe quedar a 4-6 mm del ápice. A la derecha: después de trabajar con cada uno de los instrumentos, se «recapitula» y lava el conducto, para evitar el bloqueo del segmento apical por posibles astillas de la dentina.

~

Tratamiento endodóntico y de la caries 471. do

Conducto

radicular

173 prepara-

A la izquierda: en este caso, el grosor de la última fresa utilizada era de 0,5 mm (n.o50). A la derecha: después de lavar todos los conductos preparados, se secan con alcohol y puntas de papel.

Obturación de la raíz A la izquierda: con un lentulo o

472.

ensanchador de los conductos (trabajando en sentido contrario a las agujas del reloj) se rellenan los conductos con cemento de obturación radicular"'(;i\H 26). La punta de los vástagos de gutapercha se cubre también con cemento y se introduce lentamente por el conducto. A la derecha: con el separador, se desplaza lateralmente la gutapercha, con lo que queda espacio para introducir nuevas puntas más finas de gutapercha (condensación lateral).

473. Condensación lateral terminada A la izquierda:la condensación lateral permite obturar de manera más adecuada el conducto que con un solo vástago. No se observan apenas burbujas de aire. A la derecha: el exceso de gutapercha se elimina con un excavador calentado. Luego, se aplica una compresión vertical sobre la obturación del conducto con un tope de cemento fino.

11

.."C ,e

0 ~ e 'o '(3

.N

.

§ '5

e '00

:;;

'5ou o 15 u.

« en z O (f) (f) «: :¡

(i'j

1

474. Conclusión del tratamiento radicular A la izquierda: los dos conductos vestibulares muestran una obturación correcta e impermeable a las bacterias. A la derecha: control radiológico. La raíz palatina no está obturada, ya que debe ser amputada por razones periodontales.

.

IIIIIIII

174

Medidas~ee preparación

Revisión de endodoncias antiguas Los dientes, cuyas raíces han sido tratadas y que precisan un recubrimiento con corona, deben ser cuidadosamente examinados, prestando especial atención al estado de las estructuras periapicales y a los síntomas clínicos. Antes de la restauración, hay que revisar las endodoncias antiguas, siempre que no se pueda establecer a través de controles radiológicos repetidos que el tratamiento radicular no ha producido ningún síntoma después de varios años. Las endodoncias incompletas o con pastas desinfectantes (¡cuidado con la reabsorción radicular!) simulan a

Cambio de una restauración «no fisiológica» 475. Situación inicial del caso que hay que tratar Estudio radiológico de una restauración insertada 3 años antes. Se aprecian márgenes rebosantes de las coronas y ferulizaciones que impiden la higiene bucal. Asimismo se observan obturaciones incompletas de las raíces, sobre todo en los dientes anteroinferiores, y lesiones periodontales res, no tratadas.

en los mola-

I

476. Restauración no fisiológica, que impide la limpieza La misma paciente de la figura 475, 3 años después de insertar la restau ración.

Hemorragia con el sondaje aproximadamenteen el 90 % de los casos. Examen periodontal: bolsas en los molares, premolares y dientes anterosuperiores.

477. Estado después del tratamiento periodontal El tratamiento periodontal consistió en una fase de higiene y el alargamiento quirúrgico de las coronas clínicas de los dientes anteriores, así como la cirugía con colgajo de Widman en los molares.

veces una respuesta terapéutica satisfactoria, pero no cumplen el principio básico de la impermeabilización bacteriana. La preparación y ensanchamiento del conducto para la recepción de una superestructura obligan necesariamente a abrir los conductillos laterales, sobre todo si han sido cerrados de manera defectuosa o con una obturación permeable a las bacterias. Por este motivo, son esenciales la nueva limpieza del conducto radicular y la consecución de un sellado apical de 5 mm. El riesgo de infección secundaria y, en consecuencia, de extensión de las lesiones endodónticas, se reduce considerablemente al revisar las endodoncias incompletas.

~

Tratamiento endodóntico y de la caries

175

478. Tratamiento endodóntico previo Obturación de las raíces de los dientes anteriores e inferiores con AH 26 Y puntas de gutapercha, aplicando el método de condensación lateral.

479. Control radiológico Las obturaciones radiculares llegan hasta la zona del orificio fisiológico y rellenan por completo el conducto en la radiografía. En los dientes 32 y 33, la preparación pudo llegar hasta 3 mm del ápice, debido a la calcificación. Es necesario dejar un sello apical de 5 mm durante la preparación del conducto para la colocación de la espiga.

, J 480.

Colocación

de apoyos

Para obtener una retención adecuada de las coronas, se colocan pernos muñones de oro en los conductos radiculares.

go; "C e

.~ e .N ,

'o 'ü

.

§ :;

e '¡¡;

~ '5. ou o

o

IJ. <-

en :i. O en en « :2 @

481. Conclusión del tratamiento Después de insertar las nuevas coronas y puentes, la paciente puede efectuar una higiene bucal perfecta. Las nuevas restauraciones son totalmente accesibles a la higiene,

176


Tratamiento ortodóntico previo Cuando se planifica globalmente el tratamiento, es necesario analizar si las medidas de ortodoncia podrían mejorar la situación inicial, pensando en la futura restauración. Para que los movimientos ortodónticos den el resultado esperado, se requiere una fase de higiene bucal previa. Los movimientos ortodónticos aplicados a denticiones infectadas (con placa) crean nichos ecológicos que favorecen la colonización de las bacterias patógenas (Ericsson y cols., 1977). Como consecuencia de ello, se

desarrolla una microflora que determina una pérdida de la inserción periodontal. Los movimientos ortodónticos se pueden aplicar sin problemas a las denticiones con encías sanas, sin que sufra por ello el periodonto. Las bandas ortodónticas, que a menudo quedan a un nivel subgingival, pueden aumentar el riesgo de infecciones oportunistas periodontales (Diamanti-Kipioti y cots., 1987); por eso, se requiere una higiene bucal óptima durante el tratamiento de ortodoncia.

482. Situación inicial Mujer de 34 años con oclusión de los premolares superiores derechos. Como es de desear más elementos oclusales, la distalización ortodóntica del segundo premolar crearía una situación inicial óptima para la restauración.

, r'iaa

1'1

~

,

483. Movimiento dental sincrónico con el hueso En el curso de 8 meses y aplicando pequeñas fuerzas se logra la distalización de un premolar de ancho del segundo premolar.

I j

I ,la "

111 I

484. Puente insertado Los dos premolares se utilizan como pilares del puente, después de 3 meses de retención.

..

a ('1 I

~

.A, ,,",,,,,

4

\

,

.. ~ '!:I J

CI

,.......--

Tratamiento ortodóntico previo Las medidas de ortodoncia, previas a la prótesis, afectan fundamentalmente movimientos de un solo diente: . Movimientos dentales sincronizados con el hueso. . Movimientos dentales a través del hueso. . Enderezamiento de dientes versionados.

Movimientosdentales sincronizados con el hueso Requieren fuerzas ortodónticas dosificadas y relativamente escasas. Dependiendo de la aplicación de la

177

fuerza, se puede mover el diente en la dirección deseada con una mínima inclinación o bien una traslación. De esta manera, se obtiene una buena distribución de los pilares de los puentes, cierres de brechas o disminución de diastemas. La distribución más favorable de los pilares se asocia a mejores resultados estéticos y funcionales. Si las fuerzas aplicadas son escasas, el hueso alveolar se desplaza con el periodonto y no debe ocurrir, en principio, una reabsorción radicular. La inserción periodontal se mantiene al mismo nivel con una buena higiene bucal.

485. Situación radiológica inicial La proximidad del seno maxilar impide la colocación de implantes, El periodonto se encuentra en buen estado,

486. Movimientodental sincrónico con el diente Ya a los 4 meses se observa en la radiografía una distalización adecuada del diente 25 de aproximadamente la mitad de la anchura del premolaL El hueso alveolar «acompaña» el diente en su movimiento, No obstante, siempre se produce una ligera inclinacióndel eje longitudinal del diente,

487. Radiografía final El puente insertado ofrece una retención permanente del diente 25 distalizado, Después del movimientodental se establece un nuevo quilibrio homeostático con un espacio desmodontal de anchura normal.

¿

o; "C e

.. "

e 'o 'o

~ N § :s ~ e '¡¡; ~ 'c. ou o ¡; u.
482-487

~

,~

"

Colección

de U, BelseL

liliiii

178


Movimientos dentales a través del hueso En general, se requieren fuerzas ortodónticas mayores, con un control exacto de la dirección. En el caso de la extrusión, el diente «arrastra» totalmente el tejido periodontal, y el nivel de inserción periodontal no se modifica. En cambio, la neoformación de hueso alveolar se retrasa en el tiempo, debido a la rapidez de la extrusión. Se crea así una inserción larga de tejido conjuntivo. En estos

488. Situación inicial Paciente de 15 años. El diente 21, sometido a tratamiento radicular, sufre una fractura longitudinalpor traumatismo. A la derecha: la radiografía muestra que la fractura longitudinalacaba en la zona de transición entre el tercio coronaly medio de la raíz.

489. Inicio del tratamiento ortodóntico (movimiento dental a través del hueso) Aplicando una fuerza relativamente elevada se provoca la extrusión del diente 21, que «arrastra consigo» la inserción periodontal. El hueso neoformado no se produce con la misma rapidez que la extrusión.

490. Fin de la extrusión El movimientoa través del hueso, aplicando una fuerza relativamente grande, crea una nueva situación para la futura restauración protésica. A la derecha: estudio radiológico después de completado el tratamiento ortodóntico. Se aprecia una pequeña reabsorción apical de la raíz.

casos de movimiento dental a través del hueso suele ser necesaria la prolongación posterior de la corona clínica mediante cirugía (páginas 156-161), sacrificándose en forma controlada inserción periodontal. Las terapias ortodónticas como ésta permiten conservar los pilares más importantes desde el punto de vista estratégico y evitar una preparación innecesaria de los dientes vecinos. El mayor esfuerzo que se exige a un solo diente merece la pena, ya que no se daña la salud de los demás dientes.

.....

Tratamiento ortodóntico previo

179

491. Prolongación quirúrgica de la corona clínica Para poder cubrir con una corona el lugar fracturado que aún sigue insuficientemente situado hacia coronal a pesar de la extensión, se decide alargar la corona clínica mediante cirugía. La intervención pone de relieve la extrusión del diente a través del hueso.

11

.l

492. Perno muñón de oro Después de cicatrizar la herida quirúrgica, se coloca una espiga de oro sobre el muñón del pilar.

493. Fin del tratamiento La colocación de una corona metalcerámica sobre el perno muñón de oro en el pilar extruido del 21 ofrece un resultado estético satisfactorio.

494. Siete años después de finalizado el tratamiento A la derecha: además del resultado estético satisfactorio, se observan unas relaciones gingivales normales. La conservación del diente fracturado evitó trabajos protésicos laboriosos, permitiendo procurar mantener la sustancia dental sana; sin embargo, se requirió un tratamiento ortodóntico previo. A la izquierda: el estudio radiológico a los 7 años demuestra una estructura ósea marginal y apical normales.

)

~;

'l

f

\

~

~1

r

!i!

=

180


Enderezamiento de los dientes inclinados A menudo, cuando las relaciones oclusales son inestables por la caída prematura, sobre todo, de los molares inferiores, se produce la inclinación de los dientes vecinos distales hacia el área de extracción. La inclinación dental resulta desfavorable no sólo desde el punto de vista biomecánico para la futura restauración f~a, sino también desde el punto de vista de la profilaxis periodontal. El enderezamiento preprotésico de los molares inclinados se consigue con medidas relativamente simples de ortodon-

cia y mejora considerablemente las relaciones anatómicas del futuro diente pilar. Estas medidas disminuyen la creación de nichos de suciedad y seudobolsas, e incluso permiten recuperar, cuando las condiciones son favorables, la inserción clínica en el lado mesial y lingual (Lang, 1977) . Después del enderezamiento, es necesario f~ar inmediatamente el pilar o mantener el espacio interdental con un se parador. En estos casos, el tratamiento provisional es esencial, mientras se construye la restauración.

495. Situación inicial El estudio radiológico muestra una seu do bolsa mesial al diente 47. Este diente se piensa utilizar como pilar para una restauración mandibular con tres elementos.

--

496. Inclinación intensa de los segundos molares Esta mujer de 27 años sufrió un hundimiento de la mordida con una inclinación marcada de los dos segundos molares mandibulares debido a la inestabilidad oclusal.

, .

497. Estudio radiológico inicial La ortopantomografía demuestra la situación desfavorable de los molares inferiores y la formación de seudobolsas y ángulos de retención en las caras mesiales de los dientes 37 y 47.

...

~

,..

Tratamiento ortodóntico previo P.D.

45]mm

31

2

I

l

"

'**

"

,""""'1*

In*

LII

1

o

LLLJ

1

ILil

2 3 mm L.A.

Distal

Vestibular

Mesial

Lingual

181

498. Estudio previo al enderezamiento de los molares mesializados Los valores de la profundidad de sondaje revelan una reducción significativa en todas las caras de los 30 dientes enderezados después de la fase higiénica (columnas intermedias). El enderezamiento (columnas oscuras) reduce aún más la profundidad de sondaje en las caras mesial y lingua!. Asimismo se obtiene un aumento de la inserción clínica (Lang, 1977). P.D. = profundidad de sondaje (rojo). L.A. = nivel de inserción (azul). Columnas claras: situación inicial. 499. Documentación final El mismo paciente de la figura 495. Después de extraer el diente 48, afectado por la caries y aún cubierto por la mucosa, se logra el enderezamiento del 47 en un plazo de 2 meses. Se aprecia la neoformación de hueso alrededor del molar, que aparece enderezado. A los 4 meses, la seudobolsa mesial está rellena de hueso.

500. Enderezamiento de los segundos molares La misma paciente de la figura 496. Los molares inferiores de ambos lados se enderezan con un arco segmentario. Para la retención se coloca un muelle regulador pasivo. Conviene que el diente 16 no deforme el arco segmentario al ocluir.

,g

"o , . m o ..

-o

'ü ~ N '§ "5 ~ o .¡¡;

"

i

.~

501. Documentación radiológica del enderezamiento de los molares La misma paciente de la figura 497. La ortopantomografía muestra los dientes 37 y 47 durante la fase de retención. Las seudobolsas han desaparecido y los pilares enderezados facilitan la higiene bucal de manera óptima.

. 182


Tratamiento funcional previo Ejercicios musculares isométricos No es nada raro que un paciente estresado tenga dificultad para relajar la musculatura maxilar, tan importante para una impresión exacta previa a la restauración. Los pacientes con alteraciones funcionales maxilofaciales muestran tal grado de contractura muscular, que resulta inevitable el tratamiento funcional previo. Además de las que férulas (págs. 83 y sigs.), los ejercicios musculares provocan una contractura isométrica permiten relajar los

502. Paciente con alteraciones funcionales Esta paciente de 28 años ,refiere espasmos musculares y sensación de tensión, sobre todo a primeras horas de la mañana. Se. aprecia una hipertrofia del músculo masetero derecho.

503. Abertura limitada de la boca Los espasmos musculares suelen provocar una limitación de la apertura de la boca. La regla de los tres dedos (pág. 15) es negativa. La apertura máxima de la boca provoca, además, dolores.

504. Paciente relajada La paciente comprobó en el espejo que, simplemente con la realización de ejercicios musculares isométricos, podía coordinar los movimientos de la mandíbula, abrir más la boca y desplazar la mandíbula, una vez abierta, a la derecha o a la izquierda. La regla de los tres dedos es positiva en este momento. La paciente puede ejecutar movimientos armónicos con ningún dolor.

músculos y aliviar las molestias. Para ello es necesario activar al máximo durante 6 seg cada uno de los músculos masticatorio s, repitiendo el mismo ejercicio, después de pausas breves, en cinco ocasiones. Antes de activar un nuevo grupo muscular, hay que intercalar una fase de relajación de aproximadamente 30 seg, apoyando la frente del paciente sobre ambas manos para que la mandíbula pueda colgar de manera óptima, sin ningún tipo de contracción.

Tratamiento funcional previo

183

505. Activación de la musculatura masticatoria derecha El mentón se deja caer, con toda la fuerza posible, sobre la mano derecha apoyada, mientras se realiza con ella un movimientoopuesto.

506. Activación de la musculatura masticatoria izquierda Al igual que en el lado derecho (fig. 505), se deja caer el mentón, con toda la fuerza, contra la mano izquierda apoyada firmemente, mientras se realiza un movimientoopuesto con la mano.

507. Activación de la apertura maxilar El mentón se deja caer con toda la fuerza sobre la base de la palmade la mano apoyada, mientras se intenta abrir la boca sin mover la cabeza.

-- -- ~ "Qj e~

0 m e

-o

"o ~ N "§ '5 ~ e "¡¡;

~

"O. oo o

o

IL .:

en

z

O (/) (/)

«

::; @

508. Activación de los músculos oclusores de la boca La boca se abre al máximo de manera que las yemas de los dedos de la mano dominante ejerzan una contrapresión sobre los dientes anteroinferiores. Los intentos de oclusión de la boca fracasan, a pesar de forzar los músculos al máximo.

184


Tratamiento con férulas

. La mandíbula debe quedar en una posición estable, sin interferencias,

La colocación de una férula oclusal ayuda al sistema masticatorio, con un desequilibrio funcional, a recuperar el estado homeostático. La férula oclusal no debe actuar, en ningún caso, como un factor nocivo añadido. Para poder satisfacer esta necesidad, hay que respetar los siguientes puntos (Ramfjord y Ash, 1992): . Los dientes deben deslizarse sin interferencias sobre la férula.

509. Modelo de estudio con las marcas Para la preparación de una férula oclusal sirve un modelo de trabajo vaciado a partir de una impresión de alginato exacta. Los socavados interproximales palatinos se ferulizaron con yeso de modelar. Se marca la extensión prevista de la férula.

510. Modelo de trabajo en la mandíbula Se requiere el modelo antagonista de la mandíbula para el montaje en el articulador. Éste se utiliza como modelo de estudio y se conserva durante la fase de preparación de la férula oclusal.

511. Modelo de trabajo montado El modelo de trabajo se monta en un articulador parcialmente ajustable, de valor medio, después de registrar la mordida (pág. 230).

con relación

al maxilar.

. La dimensión vertical, en que aumenta la restaura. . . . .

ción, debe aceptada el enfermo. Los labios deben unirse al establecerse el contacto. No se debe obstaculizar la deglución. No se ha de dificultar, a ser posible, el habla. No se debe irritar la mucosa yugal. El aspecto del paciente no debe alterarse considerablemente.


---""

.'

~~ ",

"

~':

"~re

"

'"

'

.,;,- .;J\¿--~..; "

"

512. Límites marcados de la extensión vestibular Como la férula oclusal generalmente se prepara en el maxilar, su retención debe garantizarse desde la superficie vestibular hasta la circunferencia máxima de los dientes, es decir, hasta una línea imaginaria que pasa por los puntos de contacto.

_! ~

- ,..,

',",

" '

"

185

,

.,

,

,

,,

,,

- - - -- -

--

11

.

"

l

l-

513. Límites marcados del contorno anterior Los márgenes incisales deben quedar aproximadamente a 2 mm de los labios en la cara vestibular. La extensión de la retención se marca con un lápiz.

11

-- t f ,,i

I ~'! I~' ,

'"

'> ~~,-

,

~ :..

I ~t"

,

514. Comprobación de la elevación de la mordida Con un puntero incisal se eleva la altura de la mordida en el articulador en una cantidad equivalente al grosor de la futura férula oclusal. En general basta con una doble placa de cera (aproximadamente, 3mm).

" '. < .."

J! 515. Verificación de la elevación de la mordida Se comprueba la elevación de la mordida. Es fundamental que los movimientos de desplazamiento lateral y anterior ocurran sin interferencias.

lUb

...

Memaas ae preparaclon

Férula de Michigan La introducción de la férula de Michigan (Ramfjord y Ash, 1992) pretende: . Eliminar las interferencias oclusales. . Estabilizar la oclusión, en posición de máxima intercuspidación maxilar y en relación céntrica. De esta manera, se evitan los problemas entre la guía de la articulación temporomandibular y la guía oclusal, y los posibles factores nocivos que conducen al bruxismo.

516. Modelo de trabajo del maxilar Con un lápiz se marca la extensión futura de la férula. La línea tiene forma de U en el paladar en una extensión de aproximadamente 5-7mm. Para evitar una retención exagerada de la férula, todos los socavados interproximales palatinos se rellenancon yeso.

'1

517. Placa de cera rosada La extensión circular de la férula se marca sobre una plancha de cera rosada, que se recorta convenientemente.

518. Extensión en U de la férula Las dos láminas de cera rosada se utilizan para preparar la férula oclusal.

Como consecuencia de ello, se relaja la musculatura afectada y desaparecen los síntomas. La férula de Michigan evita, además, la abrasión y la extrusión de los dientes sin antagonistas. Si este tratamiento de los síntomas maxilofaciales no da resultado, es necesario diferencial, problemas:

valorar, dentro

. Neurológicos. . Reumatológicos. . Otorrinolaringológicos.

del diagnóstico

Tratamiento funcional previo La férula de Michigan se puede utilizar, por tanto, como una herramienta de diagnóstico diferencial (Geering y Lang, 1978). El criterio fundamental de la férula de Michigan, que se aplica al maxilar, es la existencia de una superficie oclusal lisa y plana, que permita un contacto de varios puntos en oclusión máxima y en relación céntrica (con respecto a la articulación temporomandibular). Las cúspides de trabajo antagonistas de los dientes de la mandíbula deben recibir la férula de manera uni-

187

forme. Ésta tiene una guía canina. Los movimientos de la mandíbula deben ocurrir, sin ningún problema, dentro y fuera de la «relación céntrica de la férula». Durante las excursiones laterales de la mandíbula, los premolares y molares no entran en contacto, por la guía canina, si se supera el pequeño margen de libertad de las excursiones horizontales (que es de aproximadamente 0,5-1,0 mm). Los dientes anteriores dejan de tener contacto cuando se produce un movimiento de protrusión de aproximadamente 0,5 mm, debido a la guía canina (Ash, 1976).

519. Ajuste de las láminas de cera La primera capa de cera se calienta en agua y se comprime suavemente sobre las superficies oclusales del modelo de trabajo.

520. Doble capa de cera Se procede con la segunda capa de cera igual que en la figura 519. El material sobrante se recorta con la espátula de cera. La superficie oclusal de la férula se reblandece a la llama de alcohol o con una espátula caliente y se alisa.

521. Configuración de la supeñicie oclusal plana

,g " ..

o "

..

o <> .¡; rn N

§ "5 rn o .¡;; ~ 'Ci oo o (5 u..

.,: uj z om m « ::; @

Tras la oclusión repetida en el articulador se producen pequeñas impresiones en la cara oclusal por las cúspides de los dientes antagonistas. El exceso de cera se extrae con un cuchillo puntiagudo hasta la base de estas impresiones.

~

188


522. Moldeado del área de los dientes anteriores En el área de los dientes anteriores, la superficie oclusal plana debe desplazarse en sentido posterior aproximadamente 1 mm con relación a las huellas de contacto de los incisivos inferiores para apoyar la mandibula en caso de retrusión. A partir de ahí se elabora la cobertura palatina, dejando libre el techo del paladar.

.,.

523. Fusión de las planchas de cera Con la espátula de cera caliente se funden entre sí las planchas de cera sobre el modelo de yeso.

I , --1 524. Guía canina En caso necesario, se prepara una estrecha tira de cera rosada calentada y se funde en los lugares de la férula, en donde quedan grabadas las muestras de los movimientos del canino mandibular (anteriores y laterales).

525. Contactos oclusales y articulares La guía canina (cera azul) debe quedar suficientemente inclinada para que durante los movimientos excéntricos de la mandíbula ocurra una disclusión de los premolares y molares, así como de los incisivos. No obstante, conviene garantizar una libertad de excursión horizontal de 0,5 mm.

...


189

526. Preparación

---,

del modelo de cera La férula se termina en cera y se sella a lo largo de los márgenes vestibular y palatino con una espátula de cera caliente. Las guías caninas (cera azul) señalan los movimientos de protrusión y laterotrusión.

527. Comprobación del modelo de cera Los «topes céntricos» y la guía canina se revisan fácilmente impregnando la férula modelada a partir de la cera con polvos de talco. El modelo con la férula encerada se retira del articulador.

528. Enmuflado del modelo de trabajo Para preparar la férula con un composite transparente, hay que introducir el modelo de cera en la mufla.

529. Preparación de la polimerización El modelode cerase escaldacon agua calientey la muflase rellenaa rebosar.

j

.. 190


Entrega de la férula Después de polimerizar, se elabora la férula y se prepara para su colocación en el paciente. La cara oclusal debe pulirse, para que quede lisa, revisándose los contactos oclusales y articulares. Luego, se procede a verificar el ajuste de la férula en la boca. La férula debe descansar sobre los dientes con una mínima fricción y no debe moverse a la presión digital. Cuando la férula abarca el área vestibular, es fácil reconocer su asiento correcto.

530. Extracción de la férula La férula de composite transparente, polimerizada y caliente se extrae con cuidado.

I

531. Marca de los contactos en el articulador El modelo de trabajo con la férula polimerizada se monta nuevamente en el articulador. Los contactos oclusales y articulares se marcan. Se desbasta la férula.

532. Preparación de la férula por el técnico Después de revisar los contactos, se prepara la férula de oclusión para el ajuste en boca. Se retira la férula del modelo y se pule su superficie.

Después de revisar la precisión en el ajuste de la férula, debe valorarse su relación céntrica en la posición de intercuspidación habitual y los movimientos de laterotrusión y protrusión. La relación céntrica de la férula suele situarse ligeramente por detrás de la intercuspidación habitual. Todos los contactos dentales deben mostrar un movimiento similar de deslizamiento ClaS.

en el plano vertical, sin interferen-

Tratamiento funcional previo El paciente debe conocer cómo utilizar la férula: ésta debe llevarse durante las 3 primeras semanas por el día y por la noche (excepto en las comidas). Muchos enfermos prefieren llevarla sólo por la noche, por razones prácticas. Sin embargo, en las 3 primeras semanas es fundamental que la férula también se aplique durante el día, durante algunas horas. La primera revisión se llevará a cabo 1-7 días después, dependiendo de las molestias.

191

Sesiones de control Durante

los controles

se revisarán

las huellas

de

apoyo de la férula. Éstas pueden indicar rechinamiento, compresión o alteraciones de la posición de la mandíbula. La férula debe asentar correctamente. Asimismo, es imprescindible un examen cuidadoso de la posición pasiva y activa de la mandíbula, que muchas veces varían. Las interferencias, que se manifiestan frecuentemente después de llevar la férula algún tiempo, deben eliminarse.

533. Ajuste de la férula en boca Se revisan la cara interna de las superficies oclusales y la mucosa palatina antes de ajustar la férula polimerizada. Los defectos del material como las perlas de composite se recortan cuidadosamente. La férula no debe oscilar hacia la región anterior ni posterior con la presión digital.

534. Precisión en el ajuste Se comprueban la precisión en el ajuste de la férula en boca y su correcta colocación. Si se observa una retención excesiva, que imposibilite la inserción, basta reducir las dimensiones bucales. En ningún caso está justificado rellenar la férula con resinas autopolimerizables en frío para «mejorar el ajuste».

g .."O e " w

.

e 'o

'5 m N § :; m e '¡¡; ~ '1i ou o 15 lL
z O UJ UJ « :;; @

535. Después de revisar los contactos oclusales Después de revisar el asiento correcto, se cubre la férula con «cera indicadora oclusal de Kerr» a la derecha y a la izquierda. De esta manera, se reconocen fácilmente y se pueden eliminar las interferencias en la posición de retrusión mandibular pasiva. Todos los dientes deben apoyar, en esta posición, sobre la férula, bastando un solo contacto por pieza.

... 192


536. Movimiento de protrusión y mordida lateral A la izquierda: los dientes posteriores se deben desocluir con los movimientos de laterotrusión y protrusión. La guía canina debe dejar libertad y quedar, aproximadamente, a 0,5 mm de la «relación céntrica de la férula». Desplazamiento libre y sin interferenciashacia el lado derecho. A la derecha: movimiento lateral de desplazamientoa la izquierda, sin esfuerzo ni interferencias.

537. Marcas de oclusión y articulación A la i;zquierda:después de eliminar las interferencias, se revisa la posición mandibular con el cierre activo del paciente. Deben obtenerse múltiples puntos de contacto con el apoyo de todos los dientes, por lo menos,en un punto. A la derecha: guía «áspera» del canino derecho.

538. Marcas de oclusión y articulación en la férula pulida A la izquierda: las diferentes posiciones entre la colocación mandibular pasiva y activa deben unirse a través de superficies planas. De esta manera, el paciente dispone de la libertad necesaria en y alrededor de la «relación céntrica de la férula» (freedomof cenlric). A la derecha: las posibles interferencias que impiden un movimiento de excursión armónico deben ser eliminadas.

539. Revisión de todos los movimientos de la articulación A la izquierda: después de concluir el ajuste de la férula, se pule con piedra pómez y creta lavada. Luego se vuelven a comprobar una vez más los distintos contactos. Finalmente, se dan las instrucciones al paciente. A la derecha: férula correctamente marcada para la relación céntrica y guías de las excursiones.

fi

If¡

.;¡;:¡ "",i!!: >:;""

- - -,

.

~

!\Ij

~' f/

193

Preparación de los pilares

La preparación de un diente vital como pilar de una restauración representa una agresión definitiva a su integridad. Además de la preparación incorrecta, los productos químicos y los estímulos térmicos de los materiales de impresión utilizados y resinas autopolimerizables (material de rebase de las prótesis provisionales) pueden provocar reacciones de la pulpa. De manera similar a lo que ocurre en periodoncia, actualmente se discuten los efectos de las bacterias y sus metabolitos en la biología de la pulpa (Bergenholtz y cols., 1982). Las alteraciones permanentes y graves de la pulpa pueden causar problemas endodónticos, una vez finalizado el tratamiento de restauración. Estos problemas obedecen posiblemente a la sumación de las distintas noxas que actúan sobre la pulpa. La posibilidad de que el tejido pulpar movilice todas sus defensas y las alteraciones de la pulpa producidas por la preparación remitan depende, en principio, del estado inicial del pilar preparado. Un diente con afectación intensa por caries sufrirá con mayor probabilidad una lesión irreversible por los «efectos de la elaboración»de una restauración que un pilar completamente sano. Uno de los problemas es que los síntomas clínicos rara vez se corresponden con los hallazgos histológicos de la pulpa. Las alteraciones irreversibles de la pulpa suelen desencadenar problemas endodónticos muchos años después, cuyo tratamiento, aunque posible, se asocia a nuevas restauraciones muy costosas (pérdida de la retención como consecuencia de la preparación endodóntica de la cavidad). Para preparar un pilar, sin provocar una alteración transitoria o irreversible de la pulpa, deben respetarse todas las medidas de precaución. Por lo que se refiere al periodonto, los efectos de la preparación (traumatización de la encía durante la preparación, impresión o tratamiento provisional) tienen

una importancia secundaria. En cambio, los «efectosfuncionales» que aparecen cuando se coloca la restauración son muy importantes. Éstos obedecen a una configuración deficiente de los márgenes de las coronas, espacios interdentales, pónticos u oclusión (págs. 261 y sigs.). «Salus aegroti suprema lex» (la ley suprema es procurar la salud del enfermo) y «primum nil nocere» (ante todo, no hacer daño) constituyen las bases de la medicina de la antigüedad (Hipócrates, 330 a. de J.C.), que siguen vigentes en nuestros días. Dado que incluso la mejor restauración sólo es una sustitución protésica y nunca una réplica de las condiciones naturales, debe tenerse en cuenta al planificar el tratamiento que la preparación de los dientes alberga siempre, en sí misma, riesgos biológicos y técnicos. Por eso, la función y la estética de una restauración se deben medir siempre cuidadosamente frente a los factores biológicos. Sólo si se respeta el principio de la función y de la biología, es decir, si se respetan los tejidos, se pueden cumplir las leyes antes enunciadas.

.g ..

"C e ~ 00 m e '" °0 ~ N

§ "5 ~ e O¡;; :; °c. O o O O IL ..:

en

z O

(fJ (fJ

« ::. @

. Aspectosbiológicosde la preparación de los pilares. . Limpiezadel muñón. . Aspectostécnicos de la preparación.

. Cuidados del diente sometido a tratamiento radicular.

. Sistemade f~aciónCYTCO.

. 194


Aspectos biológicos de la preparación de los pilares El odontólogo, con su fresa, constituye yores amenazas para la pulpa dental. Fresar o preparar un diente representa vivo. Dependiendo de la proximidad de la nen 70.000 o más canalículos de la dentina

Si la preparación de la corona se realiza con una refrigeración insuficiente (agua), pueden provocarse reacciones pulpares, que dependen del calor generado. Si el calor actúa durante breves segundos, aumenta la salida del líquido fuera de los canalículos de la dentina. Las fuerzas capilares que se originan provocan una aspiración de los odontoblastos hacia los canalículos de la den-

una de las macortar el tejido pulpa, se expopor milímetro

cuadrado.

.

A través de estos canalículos de la dentina abiertos, sale el líquido tisular de la pulpa, ya que entre la pulpa y la superficie de la dentina existe una diferencia de presión de 6 mm Hg.

540. Capa odontoblástica A la izquierda: capa odontoblástica intacta en empalizada de la pulpa antes de la preparación (mono,x 16). A la derecha: la pulpa reacciona con una hiperemia e inflamación local en la capa odontoblástica que se comunicacon la cavidad a través de los túbulosde dentina (mono, x 40). Colecciónde G. Bergenholtz.

-

., ... -

--

. '" J

tina. Los odontoblastos sufren rápidamente una autólisis, que estimula las células de la zona pul par a la producción de dentina irritativa (reacción de defensa «positiva»).

, /-..

",,,,- .... . '-

"""

'"

...'"

~

"'--

... .-7' ..,.J 541. Diente hiperémico A la izquierda: la preparación ha provocado una clara agresión de la pulpa dental. La hiperemia se aprecia perfectamente unos días más tarde. Las posibilidades de supervivencia son nulas. El tratamiento radicular resulta inevitable en este caso. A la derecha: con un buen dispositivo de aspiración se pueden administrar grandes cantidades de agua como refrigeración. Hay que procurar que el agua de refrigeración no sea aspirada desde la fresa.

542. Pulpa hiperémica A la izquierda: capa odontoblástica lesionada por el traumatismo de la preparación (mono, x 40). A la derecha: prolongaciones odontoblásticas aspiradas. Numerosos odontoblastos se hallan dentro de los canalículos de la dentina y sufren autólisis (mono, x '60). Colección de K. Langeland.

-

JW "'-,

.... ~I ,...,

111'

-... ......

...

111

-.'

" -~

J I L", I

1 t

.. ..

. ~

..,.

.I

. " ~

.-

... 1.

Aspectos biológicos

Las nuevas fresas, más cortantes, el trabajo intermitente sin aplicación de presión y la refrigeración suficiente con agua constituyen factores esenciales para una preparación conservadora. No basta una refrigeración adecuada con agua para que la preparación no altere la pulpa. Para evitar las fisuras provocadas por la tensión y la desestructuración tisular, es necesario refrigerar abundantemente con agua y extremar las precauciones, incluso cuando se preparen dientes desvitalizados.

Sin embargo, si el efecto de la temperatura sobre la superficie de la dentina y, en ~onsecuencia, de la pulpa persiste más tiempo (preparación sin refrigeración con agua), se produce una lesión tanto de las células como de los vasos sanguíneos de la pulpa, que se asocia a necrosis locales. Este tipo de pulpa no produce dentina secundaria y, por tanto, no protege de la entrada de bacterias y sus productos. En definitiva, se extiende el proceso de necrasis pulpar y antes o después resulta inevitable el tratamiento endodóntico.

a &1.11

J:==: I

543. Refrigeración adecuada con agua Únicamente cuando penetra una cantidad adecuada de agua (3050 ml/min)entre la fresa y la sustancia dura del diente, se puede considerar adecuada la refrigeración. Para ello es necesario utilizaruna jeringade tres vías. A la izquierda:cabezadel contraángulo con tres orificios de salida para el agua de la refrigeración.Estos orificiosse taponancon facilidad y se debenlimpiarperiódicamente.

~.

1/1'"

'II~ ""

544. Refrigeración .inadecuada con agua Incluso cuando se refrigera con agua desde tres puntos diferentes, el método puede resultar deficitario si el chorro de agua no llega a la parte inferior de la fresa. A la izquierda: el chorro de agua queda atrapado en la superficie oclusal. Sería deseable la refrigeración adicional con la jeringa de tres vías.

:;¡

'

/, i> . .

+

I@

195

.

1& .~.~'YJ

.(.~" .

. l'

'~

.

~ .,<~~\~ --11 Z,

545. Necrosis de la pulpa Como consecuencia de la proximidad y de la refrigeración inadecuada ocurre una necrosis de la pulpa. El infiltrado de granulocitos neutrófilos limita la lesión. A la izquierda: secuelas tardías de la preparación de la corona. La refrigeración insuficiente con agua y la acumulación de posteriores traumatismos yatrogénicos determinaron una lesión periapical 8 años después de colocar la restauración. Hallazgo casual en una revisión. Colección de A. Schroeder.

~

~

-

J

I

196

Preparación 'de los pilares

Limpieza del muñón La dentina recién preparada que queda sobre la pulpa y la capa de barrillo que se origina al preparar (smear layer) son permeables y no protegen de la invasión de las bacterias ni del efecto de los productos químicos (Bergenholtz y cols., 1982). Los microorganismos y sus metabolitos provocan una inflamación del tejido que limita la pulpa. Como consecuencia de la gran permeabilidad de la dentina, es necesario considerar el diente recién preparado como si fuera una herida. El objetivo de los cuidados de esta herida comprende la desinfección y la disminu-

546. Barrilla dentinario y reacción de la pulpa A la izquierda: después de fresar, queda una capa de barrillo contaminada por bacterias en la superficie de la dentina, Esta contaminación se observa claramente con el miscroscopio electrónico de barrido (MEB, x 10,000)(Brannstrom, 1981), A la derecha: reacción de la pulpa tras la agresión bacteriana, Se aprecia congestión vascular e infiltrado por granulocitos neutrófilos debajo de la dentina, Colección de K. Langeland,

.f

547. Desinfección del muñón A la izquierda: El muñón recién fresado se lava con un desinfectante y agente de limpieza. Con ello no deben abrirse aún más los túbulos de dentina, A la derecha: Tubulicid contiene cloruro de benzalconio (desinfectante), fluoruro sódico y, además, el detergente EDTA (0,2 %),

548. Superficies impregnadas A la izquierda: en las superficies impregnadas con Tubulicid se observa un número reducido de bacterias, Al mismo tiempo, los túbulos dentinarios y la dentina peritubular se hallan intactos (MEB, x 4,200) (Brannstrom, 1981), A la derecha: después de retirar el barrillo dentinario y desinfectar, se aplica Ca (OH)2 puro o una capa de Tubulitec, que es una película protectora. Tubulitec se compone de un cebador de Shellak y una capa de poliestireno con Ca (OHh.

ción de la permeabilidad de la dentina. Con la desinfección sólo se eliminan las bacterias del barrilla, sin abrir más los canalículos de la dentina. Luego, se procede a disminuir la permeabilidad de la dentina, taponando los canalículos de dentina con lacas y/o Ca (OH2). Esta impregnación se realiza inmediatamente después de la preparación y la primera desinfección. La desinfección del muñón debe repetirse cada vez que se vaya a colocar la prótesis provisional o antes de la cementación definitiva de laTestauración.

~I

-~ ~

~~

..,.

'" ~

Aspectos técnicos de la preparación

197

Aspectos técnicos de la preparación La eficiencia de las fresas cortantes depende de la fuerza de tracción del vástago o pieza angular y de la velocidad de corte. Esta última representa, por su parte, el producto del número de revoluciones aplicadas, el diámetro de la fresa y una constante. Por eso, para las fresas de mayor diámetro se escogen revoluciones más bajas del motor del contraángulo conservando la misma eficacia. Como ejemplo, se puede citar el empleo de una taza de pulido con una pieza de mano desmultiplicadora en ángulo recto de color verde (5,8:1 o 7,4:1). En cambio, las

v = m/min

fresas con un diámetro reducido exigen piezas de mano en ángulo recto con un número muy elevado de revoluciones. Por eso, para la preparación de un muñón o una cavidad se utiliza una fresa diamantada (diámetro de 0,8/1,3 mm) en una pieza de mano con ángulo recto roja que multiplica la velocidad (1:3). El número de revoluciones de las piezas angulares rojas varía entre 12.000 y 200.000/min. Por eso, esta pieza de mano roja ha sustituido prácticamente las turbinas de mayor velocidad, debido a su fuerza de tracción.

0012,5mm

0 2 mm

1500

.

1000

500

40

V = (2)x

11:

x U/min

100

150

200

250 X 103

549. Velocidad de corte Depende del diámetro de la fresa y del número de revoluciones del taladro. A modo de ejemplo, una rueda de 12,5 mm de diámetro que gire a 40.000 U/min muestra la misma eficiencia que una fresa de 2 mm de diámetro que opere a 250.000 U/mino A la izquierda: fresa diamantada, no revestida en la punta, de 1,3 mm de diámetro y de 6° de conicidad, para configurar de manera óptima la forma de retención del pilar. El granulado del diamante (110 ¡.tm) de la fresa de la derecha se ha eliminado parcialmente.

U/min

550. Piezas de mano rojas superveloces Dependiendo del fabricante, estas piezas de mano se reconocen por la presencia de 1 a 3 anillos rojos. La multiplicación suele ser de 1:3. Las piezas normales, de color azul, no son adecuadas y únicamente deben utilizarse para la preparación fina de la cavidad. A la izquierda: fresas diamantadas para pulir el muñón dental. Existen granulados de 45 ¡.tm (rojo) o 60 ¡.tm (amarillo) (Berner Prap-Set, tipo A5 'y A 11, Intensiv; Gentilino, Lugano/ Suiza).

g

¡¡; "C e

.. "

e 'o

.

'¡¡

N

.

§ :;

e '¡¡; ii; 'o. o u o 15 u.
z O m m .: :;: @

551. Equipo de preparación de Berner Esta fresa diamantada se suministra en dos modelos (Intensiv; Gentilino, Lugano/Suiza). A la izquierda (parte superior): punta de una fresa diamantada con conicidad de 6° para la preparación del muñón. Esta fresa no está revestida en la punta, lo que evita el hundimiento imprevisible al preparar el hombro (tipo A8). A la izquierda (parte inferior): punta de una fresa diamantada, revestida únicamente en la punta con un diámetro de 0,8 mm para alisar el hombro (tipo A9).

. oJU

,

I "''''U,

U"'IVI'

Uv

IV""

Formas de la preparación El pilar ideal es aquel que ofrece las mejores condiciones para la ejecución técnica de la restauración y tiene una forma óptima de retención y resistencia. La forma de retención impide el deslizamiento de la corona en la dirección de inserción o longitudinal. Cuanto mayor es la forma de retención (perímetro X altura), mayor es la resistencia a la fricción y la prensión de la corona. La resistencia a la presión (N/mm2) disminuye desde el infinito hasta 4,1 N/mm2 cuando se aplica una convergencia de hasta 6°. Si la inclinación de la pared muestra

552. Preparación continua

553.

Convergencia de hasta 15°. Ventajas: respeta la dentina, pocos errores de cementación y ejecución técnica simple. Inconvenientes: la línea de termi-

Ángulo del hombro de 80-90°. Convergencia de 6°. Ventajas: límites marcados de la preparación y espacio suficiente para el material protésico. Se pueden colocar hombros de porcelana cocida. Inconvenientes: sellado marginal defectuoso en caso de aplicar una capa gruesa de cemento; posible proximidad a la pulpa en el área del hombro.

nado, que no suele reconocerse, determina con frecuencia sobrecontorneados y márgenes rebosantes las coronas. Retención menor

de en

caso de gran convergencia.

556. Hombro para porcelana cocida Así como las coronas de metalcerámica con un borde metálico mínimo se pueden preparar con un escalón inclinado, la porcelana cocida exige una preparación auténtica en hombro, sin ningún tipo de inclinación. A la derecha (parte superior): para que la capa de porcelana cocida sin núcleo de metal sea suficientemente gruesa, se necesita espacio suficiente. A la derecha (parte inferior): cuando se prepara un hombro inclinado, la porcelana puede astillarse como consecuencia de las fuerzas aplicadas.

....

",'IC:l1 v""

Preparación en hombro

una convergencia aún mayor, la retención es insuficiente (1,4 N/mm2). La forma de resistencia impide que se afloje la restauración por las fuerzas de tracción que actúan desde apical o en forma oblicua. Esta forma se logra extrayendo una cantidad homogénea de sustancia dura, teniendo en cuenta la forma anatómica del diente y la morfología del relieve oclusal. La extirpación homogénea, por todas las caras, de la dentina ofrece suficiente sitio al material protésico, evitando el sobrecontorneado. Las formas de la preparación influyen en la calidad del ajuste marginal.

554. Chamfer (bisel) Convergencia de 6°. Ventajas: claros límites de terminado y espacio suficiente para el material protésico. Bordes estéticos y buena forma de retención. Inconvenientes: difícil de preparar.

555. Hombro biselado Combinación del escalón con la preparación continua. Convergencia de 6°. Ventajas: límites marcados de la preparación, espacio suficiente para el material extraño, preparación en dos etapas y mayor solidez del área del hombro. Buena forma de retención. Inconvenientes: posible proximidad del escalón a la pulpa.

Preparación sistemática del hombro Preparación sistemática del hombro El resultado del tratamiento depende de la calidad de la preparación. Por eso, es tan importante actuar de manera racional. El tallado sistemático de surcos de orientación garantiza la extirpación homogénea de la capa de esmalte. En general basta con extirpar 1 mm de sustancia dura (fresa diamantada cónica de 0,8 mm). Sin embargo, en zonas visibles o en áreas donde se coloquen piezas de cerámica, es necesario disponer de 1,5 mm (fresa dia-

mantada de 1,3 mm). Para reducir las superficies oclusales y linguales de los dientes anteriores, lo mejor son las fresas elípticas (diámetro de 2,5-3,5 mm). La preparación se alisa con fresas diamantadas finas y uniformes. Las esquinas, cantos y ángulos se redondean, para facilitar una impresión de mayor calidad y preparar el modelo con mayor exactitud. La configuración en línea recta de los límites de la preparación facilita su identificación en el modelo e influye en la calidad del ajuste marginal.

111'

~

557. Preparación del hombro biselado La extirpación uniforme de la capa del esmalte (1,5 mm) garantiza sitio suficiente para el armazón de oro, opacificador y porcelana cocida. En el hombro queda espacio suficiente para los tres materiales extraños que deben converger en la punta. El armazón de oro se prepara con bordes mínimos. La inclinación de 45° evita los posibles errores de precisión en el ajuste. La preparación resulta más sencilla, por su delimitación, para el técnico. Con una buena refrigeración con agua se previene la lesión de la pulpa, ya que queda un núcleo suficientemente denso de dentina (especie humana, x 16). Histología de H, Stich.

558. Preparación selado en clínica ¿ -¡¡ "C e

"

00 w e 'o '(3 ~ N

§ "5 ~ e '00 ii; 'i5. o u O 15 LL

199

con hombro bi-

La localización supragingival del límite de la preparación facilita la limpieza y no provoca irritación gingival. Si la línea de la sonrisa no se eleva, tampoco se observan problemas estéticos.

200


559. Situación inicial Los dientes 22 y 23 requieren una corona de recubrimiento. Para mayor comodidad, el diente 22 se encuentra ya preparado.

560. Orientación de la fresa La inclinación mesiodistal y vestibulolingual de la fresa dependen del eje longitudinal del diente. El límite de la preparación está marcado por una línea supragingival imaginaria que garantice la distancia con relación al borde gingival.

561. Surco de orientación vestibulo vertical La fresa diamantada ligeramente cónica (6°) se introduce en todo su grosor (1,3 mm) a lo largo del eje longitudinal del diente. De esta manera, se crea un surco de orientación que es paralelo al contorno externo del diente. Este surco da una idea de la cantidad necesaria de tejido duro que hay que extraer.

562. Surco de orientación vestibuloincisal La fresa diamantada

se introduce

en todo su grosor (1,3 mm) paralela a la superficie del tercio incisal del diente (fresa cónica de 6°). Este surco de orientación es muy importante. Muchas veces no se extirpa una cantidad suficiente de tejido duro en esta región. El espacio disponible para las sustancias extrañas, oro, opacificador y porcelana es muy reducido, con lo que el sobrecontorneado y/o transparencia del opacificador resultan consecuencias antiestéticas inevitables.

r

567. Eliminación de la cara oclusal palatina Para eliminar la cara de oclusión palatina se requiere una fresa elíptica. Para configurar las caras oclusales palatinas con oro basta con eliminar 0,5 mm de dentina.

568. da

Preparación inicial termina-

El límitede la preparaciónes paralelo al borde gingival y queda situadoalgoporencimade él.

569. Alisado de la raíz en las superficies de separación Después de la preparación inicial, se facilita el acceso a la superficie radicular. Con un instrumento de mano (Columbia 13/14 o curetas GX2/GX4 de Deppeler) se repasan apicalmente los límites de la preparación para garantizar que se han eliminado todos los depósitos y cálculos dentales. Al mismo tiempo, se aprovecha para eliminar los prismas del esmalte de los límites de la preparación.

570. Acabado del muñón dental Con una fresa diamantada ligeramente convergente (6°), de grano fino (tamaño de los granos de 60 ¡.tm)se acaba el muñón.

Preparación sistemática del hombro

C' i:II

201

t'I

'"

563. Eliminación vestibular de la eapa de esmalte La capa de esmalte se extrae, en un grosor adecuado (1,2-1,5 mm) a una distancia uniforme del borde gingivalcon la misma fresa diamantada cónica (6°).

El contorno original del diente se respeta.

564.

no

Surco

de orientación palati-

Surco de orientación incisal Con la misma fresa se practica un

565.

El surco palatino y ceNical de orientación es paralelo a la superficie vestibular ceNica!. El manto del esmalte se extirpa, en el tercio ceNical, hasta llegar al área vestibular, con lo que se obtiene una forma de resistencia y de retención más idónea.

surco de orientación incisal y se recorta el diente, paralelamente a la superficie incisal, en un margen de aproximadamente 2 mm.

572. Alisado del hombro Con una fresa cilíndrica con corte en la punta (tamaño de grano: 100 ¡tm) se alisan las irregularidades del hombro.

573. Hombro biselado Con una fresa puntiaguda, de grano fino (60 ¡tm) se inclina el escalón en todo el perímetro en un ángulo de 45°.

566. Preparación inicial La preparación inicial ya ha terminado, con excepción de la cara palatina. La transición de la superficie vestibuloincisal hacia la vestibulocervical (flecha) debe controlarse muy especialmente, ya que en esta zona se suele eliminar muy poca dentina. Por este motivo, el espacio disponible para la masa de cerámica no es siempre adecuado. Las secuelas comprenden el sobrecontorneado, de resultados pocos estéticos, o la transparencia del opacificador de la restauración.

'l1li 111

111

571. Acabado de la superficie oelusal palatina La superficie oclusal palatina ,g se acaba con una fresa diamanta~ da elíptica, de grano fino (tamaño: ~ . 60¡tm). e 'o 'o " N § :;

"

e '¡¡;

"

'a. o

o O 'O Le
(/) (/) ..: :2

@

574. Muñón del 23 preparado Después de acabar el muñón y biselar el hombro, el diente se encuentra preparado para otras etapas del tratamiento como la limpieza del muñón, restauración provisional e impresión.

202


575. Situación inicial Situación previa a la preparación de un puente en extensión 15, 14-.

~1

576. Estudio de la preparación Como el diente 13 será sustituido por una extensión mesial, el eje de inserción del puente se debe inclinar algo distalmente. De esta manera, se produce una retención mecánica sobre las caras distales de la restauración, si se sobrecarga el póntico en extensión.

J

577. Surcos de orientación Como se trata de un puente en extensión, los surcos no se crean en el eje longitudinal del diente, sino en la dirección de inserción del puente, en este caso con una inclinación ligeramentedista!.

578. Extirpación circular de la capa de esmalte de los pilares 15 y 14 La capa de esmalte se extirpa circularmente de forma homogénea, atendiendo a los surcos de orientación. Hay que procurar una vez más que quede suficiente espacio en el tercio vestibuloincisal para los materiales metalcerámicos.

Preparación sistemática del hombro

579. Surcos de orientación oclusales Los surcos de orientación oclusales se labran con una profundidad aproximada de 2 mm y permiten extirpar la superficie oclusal de forma homogénea, respetando la morfología del diente. Las antiguas obturaciones se retiran durante la preparación, y la dentina subyacente se examina con cuidado para descartar caries y para incluir, en lo posible, irregularidades o socavados en preparación.

a

~ g

.::1 11

1111

Q

1 ¡;

n¡¡¡q"

11El

,]

~ "'" -:"

I

I

()

l1li

,

111

;-

580. Acabado de los pilares 15 y 14 Los ángulos y esquinas cortantes se redondean con una fresa diamantada de grano fino (60 11m) y se acaba la preparación, para facilitar una impresión lo más precisa posible. Después de retirar las antiguas obturaciones de amalgama, los pilares muestran una retención adecuada.

581. Biselado del hombro El hombro se bisela en todo el perímetro con una fresa puntiaguda con angulación de 45°. De esta manera, el límite de la preparación llega por vestibular justo hasta el margen gingival.

JiIlII

~

203

po

-"....

I

¡;j¡

,

AI ~Ii.

I

-.,1

1"

582. Pilares 15 y 14 preparados Los pilares preparados se encuentran ya dispuestos para la fase de limpieza del muñón, impresión y colocación de la restauración provisional. El eje de inserción del futuro puente de extensión, que se desvía ligeramente en un plano distal del eje longiludinal, se reconoce con facilidad.

204

Preparación de los pilares A>B

A
B

B A>B

583. Forma de resistencia Para combatir las fuerzas de extracción, el diámetro de la máxima circunferencia del muñón debe ser menor que su diagonal. A = diagonal. B = diámetro máximo.

584. Mejoría de la forma de retención y resistencia mediante el alargamiento de la corona clínica Cuando se desplaza el límite de la preparación en sentido apical, la diagonal del muñón aumenta con relación al diámetro máximo.

585. Colocación de surcos de retención Los surcos de retención no sólo mejoran la retención del anclaje del puente, sino que, al modificar el eje de inserción, también favorecen la forma de resistencia.

586. Surcos de retención vistos desde la cara oclusal Los surcos de retención vestibulares y linguales deben discurrir de la manera más paralela posible. Si el anclaje del puente asienta correctamente, se produce un efecto de sellado.

589. El relieve oclusal no ha sido respetado Esta preparación excesivamente plana no ofrece la resistencia ni retención suficiente. Además, el espacio que se ofrece a la superficie oclusal no es suficiente, con lo que aumenta la tensión sobre la cerámica, que puede astillarse.

590. Socavados Las fresas con un revestimiento frontolateral pueden provocar socavados durante la preparación, si no se sigue rigurosamente la guía del eje longitudinal del diente. Estos socavados deben ser ferulizados por el técnico, ya que alteran considerablemente la forma de resistencia y retención.

\'1

587. Preparación demasiado anguiada Los muñones no acabados, con ángulos y esquinas cortantes producen errores de impresión. Los bordes oclusales se deben redondear siempre para evitar que se formen burbujas e hilos. De esta manera, se evitan los posibles lugares de debilidad en el armazón.

588.

Preparación no retentiva

La fresa no se dirigió sobre el eje longitudinal del diente de este pilar anterior, por lo que se ha obtenido una forma de preparación cónica. La retención hubiera mejorado con un fresado cilíndrico hasta la altura del cíngulo. Ciertamente, existe espacio suficiente en el tercio incisal para la masa metalcerámica, pero se ha comprometido en exceso la pulpa debido a la preparación cónica del diente.

..

Cuidados del diente sometido a tratamiento radicular

205

Cuidados del diente sometido a tratamiento radicular En la mayoría de los casos, el tratamiento radicular obedece a lesiones cariosas y extensas o a efectos traumáticos con una pérdida considerable de la estructura dental dura. Luego, se consolida el diente, debilitado de forma adicional por el tratamiento radicular, y se protege frente a las fuerzas funcionales futuras. Los tres elementos constitucionales -raíz, retención o armazóny el diseño propio de la corona dental deben unirse de forma estable. Los aspectos biológicos, técnicos y funcionales se deben corresponder. Cuando resulta inevitable una restauración protésica costosa con un puente, el odontólogo debe proceder con un método seguro para la restauración de los dientes con mayor grado de destrucción. Se han propuesto innumerables técnicas de restauración de los dientes sometidos a tratamiento radicular. Sin embargo, no existen datos fiables, basados en una investigación rigurosa. Por este motivo, los principios terapéuti,

cos que se aplican a los dientes sometidos a tratamiento radicular se basan más bien en la experiencia clínica y en las consideraciones deductivas que en fundamentos científicos. La importancia clínica de los estudios sobre el tema, generalmente in vitro, debe ser cuestionada. La reconstrucción retenida en el conducto radicular

. Fuerzas de tracción. . Fuerzas de cizallamiento o flexión. . Fuerzas de torsión. Para que se retenga la reconstrucción son determinantes varios factores, que guardan una íntima relación con la mecánica de los pilares:

. Configuración o forma de la espiga. . Longitud de la espiga. . Características de superficie de la reconstrucción o muñón. . Diámetro de la espiga en relación con el diámetro de la raíz. . Material de la espiga. Estos aspectos se satisfacen de manera óptima, introduciendo una incrustación de oro colado. Para ello, es necesario preparar una espiga lroncocónica, cuya longitud se corresponda como mínimo con, el brazo de fuerza y que, además, garantice el sellado apical de la obturación radicular; esta espiga actúa como núcleo central y debe unirse a un muñón colado, conservando el máximo posible de dentina.

se expone a las siguientes fuerzas:

1$

..

~,

-,'

111

'X'j,

r

..

591. Situación inicial El diente 12 muestra una lesión cariosa circularextensa, cuya elimi-

~

nación podría provocar problemas

~e de retenciónde la futura corona arti-

~ ficial. ~

I

592. Muñón residual después de excavar la caries Después de excavar la caries y extirpar la antigua obturación queda muy poca dentina sana. El tratamiento radicular y la colocación de un perno muñón de oro crean las condiciones necesarias para obtener una adecuada corona protésica.

593. Instrumentos de preparación Los instrumentos Torpan se han consolidado en la preparación de los conductos obturados con AH 26 Y gutapercha. El diámetro del primer instrumento depende de la preparación inicial del conducto radicular. Cuando se piensa preparar el canal únicamente, hasta unas dimensiones ISO de 30, se elige en principio un instrumento más fino que si se piensa preparar un conducto de 50. El tamaño del instrumento se debe elegir de tal manera que sólo se extraiga la gutapercha.

594.

Preparación

A partir de un punto de referencia se determina en la radiografía la longitud deseada de la preparación. Para garantizar un sellado correcto, es necesario obtener como mínimo 3-5 mm de sellado apical. Para que la raíz pueda condensarse correctamente y retener el pernomuñón de oro, es necesario excavar un conducto largo y fino. La preparación se realiza con un instrumento, a una velocidad de rotación lenta, sin aplicar presión.

206

PreparaGión de los pilares

595. Instrumentos normalizados para la preparación Después de extirpar aproximadamente 2/3 de la obturación del conducto radicular, se procede a la preparación normalizada, dejando un sellado apical de 3-5 mm. El conducto excavado actúa como guía de los instrumentos normalizados. Los instrumentos de preparación de conducto tienen códigos de colores: amarillo, rojo, verde, azul y negro, de acuerdo con la normalización de los pretaladros y espigas MP.

596. pan

Conducto

excavado

con Tor-

El instrumento Torpan de mayor tamaño utilizado es una o dos medidas más pequeño que el pretaladro normalizado de menor tamaño.

597.

Preparación normalizada

Se efectúa con un pretaladro y, si es necesario, en varias etapas sucesivas, dependiendo de las dimensiones de la luz del conducto. La longitud inicial de preparación se determina en la radiografíacon el primer instrumento Torpan. Los taladros de precisión normalizados sirven únicamente para dilatar el conducto excavado.

El

.1

602. Material para preparar la reconstrucción del pilar El material Duralay, un plástico que se compone de polvo y líquido de polimerización, y combustiona completamente bajo efecto del calor sirve para modelar directamente el futuro muñón de oro. Este material permite construir el futuro muñón de oro en porciones y se deja fresar sin problemas.

603.

Preparación

del material

El polvo y el líquido se preparan por separado en un recipiente Resimix. El pincel se recubre con el líquido monomérico y se sumerge en el polvo del polímero, con lo que se produce una licuefacción en porciones del composite.

604. Porción composite

para

pincelar

el

Gracias a estas pequeñas porciones, se puede aplicar el composite, sin que aparezcan burbujas, incluso en los ángulos más recónditos de la preparación, sobre todo de la incrustación del conducto.


207

-. El

iIP Ii'

598. Visión oclusal El conducto excavado y dilatado no debe debilitaren exceso la raíz. La luz del conducto parece redonda y no debe contener ningún resto del materialde obturación. Los posibles restos de gutapercha alteran la retención del pernomuñón de oro (resorte) y pueden determinar su posterior pérdida. Las paredes del conductose deben examinar cuidadosamentecon una sonda larga.

599. Incrustación del conducto Para proteger el pernomuñón de oro colado de la torsión, hay que preparar una incrustación en la boca del conducto. Para ello, lo mejor es extender la preparación en dirección vestibulolingual con los diamantes cónicos de acabado en los dientes anteriores.

600. Ajuste de la espiga Las espigas se preparan con aleaciones de oro revestidas. La espiga, que se adapta a la preparación, se introduce a modo de prueba. Si la retención es insuficiente, se continúa excavando el conducto con una fresa de un número mayor o, si no es posible, se prolonga la longitud de la. espiga. Para ello, hay que comenzar una vez más con los instrumentos más finos.

601. Longitud oclusal de la espiga Una espiga larga puede alterar, a veces, la oclusión y la articulación, y debe recortarse.

, L-

605. Impresión de la incrustacióndel conducto. La incrustación del conducto se ~ aísla y se coloca la espiga de oro ~ elegida cuidadosamente. El pinceladode la incrustación del conducto ~ conalgode líquido monomérico facilitala impresiónsin burbujas, ya que 'g el líquidomonomérico lleva a todos ~ los ángulos y cavidades al compo.~ site licuado. Después de breve .~ tiempo, se endurecen las primeras § porciones.La espiga con la incrusta-

~ ~

"ó .

cióndelconductoimpresase retira, y se controlala precisiónde la im-

~ presión.

606. Reposición de la espiga tras la impresión de la incrustación del conducto Si se obtiene una buena impresión de la incrustación, se repone cuidadosamente la espiga.

607. Aplicación del resto del composite Sin retirar la espiga, se aplican las demás porciones de Duralay.

608. Estructura de Duralay sin fresar Visión palatina del muñón de composite construido con Duralay, dispuesto para la preparación.

208


"

~ ~. "'~U' ~~~ ...

&.,"'"'"

609. Muñón de composite preparado Esta visión vestibular muestra un núcleo de Duralay que sustituye de manera perfecta el muñón de dentina.

..

3111

610. Visión palatina Observe la preparación con hombro inclinado.

,.

circular

611. Extracción del muñón de composite Con unas pinzas y aplicando unos golpes suaves con el martillo se retira el pernomuñón de Duralay preparado.

612. Estructura de Duralay preparada para el colado La incrustación

del conducto tiene

una forma perfecta. La estructura de Duralay es incluida en revestimiento y calentada en el laboratorio por el técnico. Luego, se cuela con oro.

~~:;y<~

& r.= ¡¡. .J1 . --';;':1' 1. t:}."" .. 617. Inserción del muñón de oro Después de cubrir la punta de la espiga con el cemento, se coloca el muñónen su posición y se ajusta definitivamente aplicando golpes suaves con un martillo de vibración. Si se aprecia un error de cementación al verificar el ajuste perfecto del muñón con una sonda picuda (CH 3), cabe prever una pérdida de la retención.

618. Endurecimiento del cemento El proceso de endurecimiento dura 10-20 mino Durante este período, el muñón de oro debe mantenerse lo más seco posible por parte del paciente (morder un rollo de algodón) o del médico; el muñón debe sostenerse a presión, y el campo quirúrgico ha de estar limpio para no alterar el proceso de fraguado del cemento.

619. Muñón de oro insertado Se ha retirado el cemento sobrantey limpiadoel muñón.

.~

~_.

:;;1, J

620. Visión palatina Se observa un ajuste marginal adecuado en todo el perímetro. El muñón se halla preparado para la impresión y la fabricación de una restauración provisional sin espiga.


209

1 I

!:

613. Perno muñón de oro preparado para la cementación Todos los contornos de la incrustación del conducto y el muñón de la preparación se reconocen perfectamente. Después de la prueba en boca y de la valoración del sellado marginal y de la retención, se limpia con alcohol.

614. Preparación del conducto Antes de retirar la espiga provisional, se aísla el diente con un dique de goma. Para purificar la luz del conducto se utilizan un escarificador o fresas endodónticas cubiertas con algodón. Estos instrumentos son preferibles a las puntas de papel, ya que se puede aplicar cierta presión para limpiar las paredes del conducto.

615. Desinfección de la cara interna del conducto Con un escarificador o fresas endodónticas envueltos en algodón embebido en Tubilicid se limpia y desinfecta cuidadosamente la parte interna del conducto antes de cementar el pernomuñón de oro. El dique de goma evita una nueva contaminación de las paredes del conducto por las bacterias de la saliva. Además, la luz se puede lavar y secar perfectamente con alcohol. De esta manera no existe en general ningún problema para cementar el muñón de oro.

616. Aplicación de cemento Con un lentulo se aplica cemento, sin que se formen burbujas, dentro de la luz del conducto (girando el instrumento).

'" 621. Preparación de la restauración provisional con espiga Hasta que se pueda incorporar el ~ pernomuñón de oro, es necesario -8 tratar el diente con una restauración provisional con espiga. Se ajusta ~ una espiga de acero (del mismo ta~ mañaque la espiga de oro del pos'§ terior muñón) al conducto radicular, ~ que se prepara de la forma conven.~ cional; esta espiga actúa como relención de la. restauración provisiog nal de composite. En primer lugar, ~ se loma la impresión de la incrusta
~

1

~ topolimerizable del color del diente, I~

@

después de aislarlo.

622. Ajuste de una corona Pella Se ajusta una corona Pella, cuyo diámetro supere ligeramente la raíz del diente. La espiga de acero debe recortarse a veces en la cara oclusal.

623. Restauración provisional La corona Pella rellena del acrílico autopolimerizable se aplica sobre el vástago y la incrustación del conducto. Después de que se endurece el composite, se retira la corona provisional y se recorta, pule o cementa. Atención: para evitar el taponamiento del conducto preparado de la manera convencional, el cemento provisional sólo puede aplicarse en la zona de la incrustación del conducto y nunca en la punta de la espiga de acero.

k

j

624. Documentación radiológica Pernomuñón de oro en los dientes 13 y 12 con corona de recubrimiento. El sellado apical y la obturación de la raíz (5 mm) se han respetado de forma consciente.

210


Sistema de fijación CVTCO La estructura de perno-muñón de oro colado (páginas 205 y sigs.) representa el medio de obturación óptimo y técnicamente más seguro del conducto radicular. No obstante, en la práctica se recurre muchas veces por motivos logísticos y económicos a métodos directos con sistemas de condensación propios. Sin embargo, los muñones radiculares, las espigas o sistemas de f~ación no tienen en cuenta de manera suficiente los aspectos biológicos del diente desvitalizado. Por eso, no debe extrañar que, cuando se utilicen estos sistemas, el número de fracasos sea mayor que con los pernos muñones de oro colado (Landolt y ~ang, 1988). Más concretamente, los elemen625. Instrumentos CYTCO Para preparar el conducto radicular se dispone de dos taladros de precisión en el sistema CYTCO. El pretaladro (1 anillo) permite excavar el conducto hasta la profundidad deseada. El taladro de precisión (2 anillos) sirve para preparar la luz del conducto y la dentina. El calibre de profundidad (3 anillos) ayuda a elegir la cabeza. de fijación adecuada y permite controlar el conducto preparado (Maillefer, Ballaigues, Sui.za). A la derecha: aplicación del pretaladro hasta la incrustación del conducto.

626. Preparación radicular

del

conducto

En principio, se prepara el camino a través de la gutapercha con un taladro de Gates o escarificador. El pretaladro muestra la profundidad, y el taladro de precisión, la anchura y profundidad de la luz del conducto. Además, se prepara el apoyo esencial de la dentina. A la derecha: taladro de precisión (2 anillos) con fresa para configurar el apoyo de la dentina y la punta troncocónica.

627. Control de la preparación Con un calibre de profundidad se comprueba el lecho preparado verificando la profundidad y la anchura de la luz y se determina la altura de la cabeza de retención (marca de los 3 o 4 elementos de retención). A la derecha: calibre de profundidad para revisar la punta del elemento CYTCO.

tos de retención cilíndricos suelen debilitar de tal manera la raíz, que es frecuente que aparezcan fracturas radiculares son una sobrecarga no axial. Recientemente se ha presentado un sistema de f~ación nuevo, que no sólo impresiona por su sencillez, sino también por satisfacer de manera casi ideal los aspectos biomecánicos de la obturación radicular. El sistema CYTCO se prepara con titanio, elemento biocompatible,y tiene en cuenta la naturaleza troncocónica de la raíz. La retención queda garantizada al máximo por los breves filetes en que se encuentra cortada la porción cilíndrica. Con un procedimiento normalizado, verificando la preci-

Sistema de fijación CYTCO sión del
211

embargo, no existe todavía ningún estudio controlado, a largo plazo, de ninguno de los sistemas de fijación, por lo que la sustitución de los pernos muñones de oro sólo cabe imaginarla a través de procedimientos deductivos. Todos los sistemas de fijación están contraindicados en los puentes en extensión. Cuando se piense utilizar dientes sometidos a tratamiento radicular como pilares de un puente en extensión, deben colocarse pernos muñones de oro colado (Landolt y Lang, 1988).

628. Inserción del anclaje CYTCO

~

Después de untar ligeramente la punta del anclaje CYTCO con el cemento de obturación radicular (AH 26), se enrosca el anclaje CYTCO elegido con la llave suministrada en la posición convencional. A la izquierda: las roscas del vástago, que van labrando automáticamente el surco, ofrecen una retención adicional.

629. Anclaje CYTCO colocado Se ha introducido un anclaje CYTCO con una cabeza de retención corta (tres elementos de retención). La cabeza de retención sujeta de manera sumamente estable el material aloplástico. A la izquierda: anclaje CYTCO con cuatro elementos de retención en la cabeza, filetes autorroscables, surcos para drenaje del cemento, forma troncocónica y apoyo dentinario.

¿

a; "O o

o. 'o

. ,

'ü ro N § "5 ro o .¡; ~ '0. o uo 15 LL
en z' O CfJ CfJ <: :;; @

630. Restauración de amalgama Con una matriz de Caulk y cuñas se procede a la obturación óptima de la restauración con amalgama.

.... 212


631. Restauración de amalgama terminada Restauración de amalgama perfectamente condensada con un adecuado relieveoclusal.

632. Control radiológico En la radiografíase aprecia el sellado marginal de la restauración, la obturaciónde la raíz y las dimensiones de las espigas. Los elementos de fijación del titanio suelen ser difícilesde diferenciar en la radiografíade la obturación del conducto; por eso, se recomienda examinarla radiografíacon una lupa.

633. Control de oclusión Después de tallar las superficies oclusales, se comprueba cuidadosamente la oclusióny la articulación.

634. Restauración de amalgama pulida Esta restauración de amalgama pulida sirve de alternativa de la corona de recubrimiento. Dependiendo de la necesidad, se puede preparar la restauración posterior y recubrir el diente con la corona protésica.

213

Restauración provisional

La importancia diagnóstica de la restauración provisional de los dientes preparados suele infravalorarse. Sin embargo, precisamente cuando se requiere un trabajo de restauración extensa, es necesario planificar cuidadosamente la restauración provisional, que puede facilitar de manera esencial la restauración definitiva. El odontólogo y el paciente deben discutir conjuntamente los aspectos estéticos y funcionales. El odontólogo puede llevar a cabo fácilmente las variaciones necesarias. La toma de impresión final de la restauración provisional ofrece al técnico una información clara que puede integrarse en la restauración definitiva. Cuando la restauración provisional se tiene que construir de acuerdo con la restauración definitiva posterior, el odontólogo suele enfrentarse a conflictos de tipo técnico. Muchas veces, el material que se utiliza en los puentes en extensión no es suficientemente resistente a las fracturas. Para evitar los sobrecontorneados y/o las fracturas, se pueden utilizar fibras de Keflar (Hess y Belser, 1987). Para preparar las restauraciones provisionales unitarias se recomiendan los elementos prefabricados de composite o las cofias de celuloide. Ambos se adaptan perfectamente para el recubrimiento con resinas autopolimerizables, con el mismo color del diente, en el muñón dental ya preparado. Para la fabricación de los puentes provisionales se pueden utilizar métodos directos o indirectos. En general, como la restauración provisional actúa como método diagnóstico, se recomienda el método indirecto. El técnico prepara en el laboratorio, a partir del encerado diagnóstico, la «restauración provisional en forma de cáscara de huevo». Esta restauración provisional debe asemejarse bastante en su forma y función a la definitiva. El recubrimiento y la adaptación definitiva por el odontólogo no exigen demasiado tiempo. A continuación, se expondrá la elaboración indirecta de un puente en extensión provisional, que exige algunas medidas de preparación.

635.

go; "C e ~ 00 ~ e

"" '0

"

N '§ :; " e .~ ~ '5O oO O u.
@

Modelo de estudio

Situación inicial para la fabricación de un puente provisional 15, 14-.

'r~

...

"

"

214


636. Sustitución del diente 13 ausente A la izquierda:el diente 13 es sustituido por el técnico con una pieza de cera o un diente protésico en el modelo. A la derecha:corte transversal esquemáticode una restauración provisionál con la forma ideal. Ajuste perfecto en los márgenes y contornos sin ningún tipo de socavados, que facilitanla salud periodontal y la impresión(ninguna hemorragia).

"" '~

,

~ 637. Sobrecontorneado intencionado

gingival

-,

A la izquierda: el área cervical de los dientes pilares se sobrecontornea con cera. La restauración provisional en «cáscara de huevo» se extiende más allá de los límites de la preparación. Se aprecia una impresión del margen de la preparación en el material de revestimiento, que facilita la adaptación de los bordes. A la derecha: corte transversal esquemático a través de la restauración provisional con el sobrecontorneado cervical de cera.

638. Marca de los dientes vecinos A la izquierda: la porción que hay que extirpar de los dientes vecinos, en contacto con la restauración provisional, se marca y s~ elimina. A la derecha: sobrecontorneado cervicalpalatino.

14

639. Configuración de las áreas de contacto A la izquierda: retocando los dientes vecinos se obtiene una adecuada configuración de los contactos interdentales del puente provisional. A la derecha: visión palatina del modelo retocado.

..

I ....

Restauración provisional 640.

215

Elaboración del negativo

A la izquierda: este corte transversal esquemático a través de la forma negativa muestra la relación de la futura restauración provisional con los contornos naturales del pilar. A la derecha: con una cubeta estándar y una masilla de impresión de silicona se prepara un negativo del modelo de cera retocado.

641. Recorte del negativo A la izquierda: con un bisturí afilado se eliminan las porciones gingivales y los socavados. A la derecha: negativo preparado para la aplicación del composite.

,~ J

11

~

7'

.~( .¡,r.¡'\.. . ."¡¡¡¡,,

642. Elaboración de la restauración provisional en cáscara de huevo A la izquierda: el encerado diagnóstico se extrae con agua caliente y se preparan los pilares del modelo de trabajo de forma aproximada. El modelo, aislado está ya preparado para recibir el negativo rellenado con el composite. A la derecha: la impresión se rellena con resina autopolimerizable líquida y se repone sobre el modelo.

~ Qj "C e ~ 0 ., e 'O .ü al N

.5 :s al e .¡¡;

:o '0. oo o o u.
« ::; @

~.

1. I

643. Forma preliminar de la restauración provisional en cáscara de huevo A la izquierda: corte esquemático provisional de la restauración en cáscara de huevo. Gracias al sobrecontorneado con cera, la restauración se extiende más allá de los límites de la preparación. A la derecha: después de que se endurece el composite en la cubeta de impresión, se extrae la forma preliminar de la restauración en cáscara de huevo del negativo y se prepara por el técnico.

216


644. Preparación de la restauración provisional en cáscara de huevo A la izquierda: con una fresa para composite se eliminan los rebordes gingivales y el material aglomerado, que se recortan cuidadosamente. A la derecha: la restauración provisional debe reducirse hasta el grosor de la cáscara de huevo para que el odontólogo pueda colocarla sin problemasen la boca del paciente.

~

645. Pulido A la izquierda: para evitar la retención de la placa en las superficies ásperas, debe procederse al pulido fino en el laboratorio. Las zonas que requieran corrección se pulen después tras el ajuste en boca. A la derecha: restauración en cáscara de huevo preparada.

646.

Aislamiento

de

los

muño-

nes preparados A la izquierda: antes de recubrir la restauración provisional en cáscara de huevo hay que aislar los muñones con aceite de silicona o vaselina. A la derecha: el rebasado se efectúa con resina autopolimerizable. La restauración provisional se empuja ligera y repetidamente durante el proceso de endurecimiento de la resina y se coloca in situ. Si el paciente experimenta el calor del endurecimiento, es necesario retirar la restauración para el endurecimiento definitivo fuera de la boca.

647. Restauración en cáscara de huevo rebasada A la izquierda: el corte transversal esquemático muestra el sobrecontorneado de los márgenes. Gracias a este sobrecontorneado, es posible su configuración precisa con suficiente material. A la derecha: los límites de la preparación se observan claramente en el composite.

~

"'1::",

"

","' 111

....

Restauración provisional 648. nes

217

Preparación de los márge-

A la izquierda: los márgenes se recortan hasta el límite de la preparación. A la derecha: se verifica la precisión de ajuste en clínica.

J

... ,11

649. Adaptación de la restauración provisional en cáscara de huevo A la izquierda: corte transversal a través de una restauración con la configuración correcta en donde no se aprecia sobrecontorneado de los márgenes. A la derecha: control de la oclusión. En cada diente debe obtenerse un tope céntrico.

650. Fresado de la oclusión A la izquierda: se eliminan a interferencias oclusales. A la derecha: último control con las marcas de oclusión. Los contactos oclusales con la restauración provisional deben tener la misma intensidad que con los dientes vecinos.

¿

.."C

e ~ 0 ~ e 'o 'o rn N

I

§ :;rn e '¡;;

.~ c. ,

o uo 15 Le
Z O CfJ CfJ -o: :; @

...... l'

651. Acabado y pulido final A la izquierda: las restauraciones provisionales deben tener unos márgenes perfectamente acabados, que no irriten el periodonto. Son preferibles márgenes de corona cortos que excesivamente largos y rebosantes. Los discos diamantados convexos facilitan el contorneado óptimo de los espacios interdentales. A la derecha: pulido fino de los bordes con el disco.

218


652. Precisión en el ajuste y espacios interdentales A la izquierda: comprobación de la precisióndel ajuste con la sonda. A la derecha: comprobación de la posibilidad de higiene con el cepillo interdental.

lf !ti

1:1'l11li

111 111

653. Desinfección del muñón dental A la izquierda: los muñones dentales se limpian y desinfectan con Tubilicid antes de cementar. A la derecha: Kerr Temp-Bond, un cemento provisional que contiene óxido de cinc-eugenol.

654. Cementación provisional A la izquierda: la restauración visional acabada se cementa

procon

Temp-Bond. A la derecha: la seda dental introducida en el espacio interdental facilita la eliminación del exceso de cemento interproximal.

!Ii

655. Restauración provisional A la izquierda: la brecha del 13 se cubre con el puente provisional 15, 14-. A la derecha: compárese con la situación anterior o previa a la preparaciónde los muñones.

ti

r 219

Toma de impresión

El objetivo es la toma de impresión precisa de los pilares preparados y de sus relaciones con los dientes vecinos, áreas desdentadas y tejido gingival. Para lograrIo, es necesario que el material de impresión reúna numerosos requisitos. En primer lugar, no debe resultar tóxico para el paciente, el terapeuta ni tampoco el técnico. Además de una elaboración sencilla (miscibilidad óptima de los distintos componentes, tiempo de elaboración suficientemente largo), las características más importantes son la estabilidad dimensional, la resistencia a la tracción y la compatibilidad con los materiales de preparación del modelo. De los materiales de impresión rígidos o elásticos, los primeros han caído en desuso en la última década, ya que sólo pueden aplicarse en dientes preparados o áreas desdentadas, situaciones ambas en que no suelen existir, por lo general, zonas socavadas. Por el contrario, los materiales de impresión elásticos se pueden aplicar en todas las situaciones. Este tipo de material permite tomar una impresión de trabajo que reproduce el estado de los dientes pilares y su relación con los dientes vecinos, así como las relaciones oclusales de toda la arcada. Para las prótesis de coronas y puentes, suelen utilizarse fundamentalmente los materiales de impresión elásticos irreversibles como polisulfuros, poliéteres y siliconas, así como hidrocoloides elásticos reversibles. Los Polisulfuros se caracterizan por su tiempo de elaboración y endurecimiento más prolongado. Este material mantiene durante mucho tiempo la forma y no absorbe la humedad, por lo que se adapta para las impresiones más precisas. Sin embargo, su olor y sabor suelen provocar rechazo en los pacientes, por lo que se utiliza poco. El poliéter se utiliza en la misma consistencia para jeringas y cubetas. La absorción de agua puede producir deformación e irregularidades. Sin embargo, este material ofrece buenos resultados, si se conserva en seco. Sin embargo, al vaciar la impresión hay que esperar por lo menos 3 horas. Desgraciadamente se han descrito algunos ¿ casos de reacción alérgica. "ID

e~
«en

z oCfJ CfJ
. Cubetaindividual. . Materialesde gomaelástica. . Retraccióngingival.

Las siliconas que polimerizan por adición no liberan ningún producto terminal durante su endurecimiento. Por este motivo, se pueden almacenar durante más tiempo hasta el vaciado y conservan de modo excelente la forma. Sin embargo, se requiere un campo de trabajo absolutamente seco y limpio, puesto que son extraordinariamente hidrófobas. Un resto mínimo de humedad puede producir irregularidad en la impresión. Existen cinco tipos de silicona con viscosidad diferente, cuya combinación da origen a numerosos métodos de impresión con o sin cubetas individuales. Sin embargo, no se recomienda la denominada impresión modificable o método en dos etapas con dos masas diferentes «
. Otras medidas de preparación. . Toma de impresiones con hidrocoloides.

......

220

Toma de impresión

Cubeta individual Siempre que sea posible, la impresión con elastómeros se debe efectuar con cubetas de composite individuales como portadoras del material. La cubeta debe prepararse, por lo menos, 24 horas antes de la impresión. Las cubetas preparadas poco antes de la impresión pueden deformar ésta por la contracción que ocurre durante la polimerización (Shillingburg, 1986). Por eso, se requiere una planificación cuidadosa previa por parte del odontólogo. Las cubetas ya preparadas tienen un grosor diferente del material de impresión, que también puede asociarse a 656. Material para la elaboración de las cubetas individuales - Modelode estudio. - Rotulador. - Plancha de cera. - Vaselina. - Tablade madera. - Rodillo. - Acrílicoautopolimerizable con recipientede mezcla. - Hojade plástico.

657. Modelo de trabajo. Visión vestibular La extensión de la cubeta se marca sobre el modelo de trabajo, delimitandoclaramente los socavados.

658. Modelo de trabajo. Visión palatina Es necesario marcar también la extensión palatina. No debe cubrirse el paladar, ya que se dificultaríaconsi(!jerablementela retirada de la cubeta. Para mantener limpio el modelo, se cubre con hoja de plástico.

imprecisiones. En cambio, la cubeta de composite, que se prepara de manera individual, garantiza un grosor prácticamente homogéneo del material de impresión (lo ideal es 3-4 mm). Los topes oclusales simplifican la colocación de la cubeta cubierta con el material de impresión. Si se configuran correctamente los bordes (abarcando la superficie distal de los últimos dientes), se evita la salida del material de impresión hacia el paladar, con lo que mejora la calidad de la impresión y resulta menos desagradable (reflejo nauseoso) para el paciente. Las cubetas individuales se preparan con una resina

. Cubeta individual autopolimerizable. El grosor de aproximadamente 5 mm garantiza la estabilidad dimensional de la cubeta. Un mango central perfectamente adaptado y la colocación de pequeñas aletas laterales facilitan la retirada de la cubeta. Como al retirar la cubeta se desarrolla fuerza y es preciso que el material de impresión

una gran quede re-

221

tenido en la cubeta, antes de la impresión debe aplicarse un adhesivo adecuado al producto. Para que despliegue toda su eficacia, este adhesivo debe dejarse endurecer durante, como mínimo, 15 mino La cubeta de acrílico puede absorber agua y deformarse, por lo que no deben almacenarse las impresiones de material elastomérico en ambientes húmedos.

659. Ajuste de la plancha de cera rosada Se calientan ligeramente dos planchas de cera rosada y se adaptan a la arcada dental.

;:Iio~1ii'

,

(\

.'

.:::s 1\oI.Ib:iI

660. Recorte de la cera Con una espátula de cera caliente se elimina su exceso por la línea translúcida, que se marcó con el rotulador,

ga; "C e ~ 00 ~ e

-o

'ü ~ N '§ '5 ~ e '¡;; O;

1I

1";

661. Fusión de las planchas de cera Las planchas de cera se fusionan ligeramente por los márgenes con la espátula de cera caliente, La extensión de las planchas se ajusta perfectamente a la línea marcada.

222

Toma de impresión

662. Recorte de los márgenes de la cera Alrecortar los bordes de la cera, a lo largo de la línea marcada con el rotulador,queda un hueco que se rellena con acrílico. La depresión que queda en la cubeta ofrece una retención adicionaldel material de impresión.

"""".2!

663. Apertura de ventanas en la cera Para colocar los topes oclusales en los lugares adecuados, se abren unas ventanas laterales y anteriores. Los topes oclusales y laterales no debensituarsesobre los pilarespreparados, sino quedar, a ser posible,

distales.

~,

~

~,

j

/,l~

664. Mezcla del acrílico Las cantidades indicadas del polvo y del monómero se mezclan en el recipiente. A la derecha: en cuanto se aprecia que el material ya no se pega, se prepara un cilindro que se corresponde con la extensión de la arcada dental.

665. Preparación del cilindro de acrílico Con el rodillo se extiende sobre una tabla de madera adecuada (cuyos márgenes se eleven en un grosor de 5 mm) el cilindro con un grosor aproximado de 5 mm. Para evitar que el material se pegue al rodillo o a la tabla, deben untarse éstos previamente con vaselina.

G ""

,.

liI

.;;.5," ¡.,~ &.-

¡¡¡¡"'Ji!I; .'" E!I,,' '" ,,,!!,,'

.Cubeta individual

223

666. Adaptación del acrílico Para prevenir la contaminación de la cara interna de la cubeta con cera durante el endurecimiento exotérmico del acrílico (impide la adhesión del material de impresión), se cubre la cera con hoja de plástico antes de colocar el acrílico.

667. Recorte del exceso del material El material marginal sobrante se recorta para obtener una forma de cubeta estable.

,"",..

668. Cubeta individual preparada Las caras distales de los últimos molares quedaron incluidas en la cubeta, lo que impide la salida del material de impresión. A la izquierda: la doble capa de cera se calienta con agua caliente; la cubeta se puede retirar sin que se deteriore el modelo.

'l';;

~ a; 'C e ~ 0 ~ e 'o '(3 ro N

§ '5 ro e '¡¡; ii; '5. o o o o LL
669. Cubeta individual dispuesta para el acabado Las irregularidades y los contornos marginales rebosantes se recortan.

224

Toma de impresión

670. Preparación de la cubeta individual Las irregularidades y excesos se recortancon una fresa para plástico. La cubeta ha de tener una consistencia fina, pero estable. Los topes oclusales (flechas) y el socavado marginalse aprecian perfectamente.

671. Cubeta individual preparada y colocada sobre el modelo La extensiónse corresponde exactamente con las marcas. El mango de la cubeta tiene una forma estable.

--

-"

'-

672. Corte transversal a través de la impresión con la cubeta individual Elgrosor homogéneo en las áreas oclusales y marginales ayuda a retraer correctamente el material de impresión.

673. Corte transversal de una impresión con una cubeta estándar En las zonas marginales queda una cantidad claramente mayor o menor de material (flecha) que en las oclusales. Por este motivo, puede producirseuna deformación por la contracción no homogénea del material de impresión.

Materiales de goma elástica

225

Materiales de goma elástica En la actualidad, existen en el mercado nuevas generaciones de materiales elastoméricos de impresión que se caracterizan por una extraordinaria precisión de la impresión y una adecuada estabilidad dimensional. Sin embargo, la precisión de la impresión no depende sólo de los aspectos técnicos, sino más bien del trabajo del odontólogo. Como todos los elastómeros irreversibles son hidrófobos, hay que secar cuidadosamente el campo quirúrgico con rollos de algodón, gasas o jeringas de aire. En caso de que el flujo salival sea intenso, debe reducirse con

medicación (Pre-Emp). El surco se debe abrir antes de la impresión, para que pueda cubrir todos los límites de la preparación en las preparaciones gingivales o ligeramente subgingivales. Esta apertura del surco se realiza por vía mecánica con hilos de retracción (Racard, Pascard, Gingipak, AluPak, Gingibraid, de dimensiones 1, 2 y 3). Esta técnica permite tomar la impresión de los límites de la preparación con exactitud, sin que se formen burbujas de aire, siempre que la capa del material sea suficiente.

674. Retracción gingival Después de secar el campo quirúrgico, se colocan cuidadosamente los hilos de retracción del tamaño 1 en el surco, A la izquierda: los tres tamaños diferentes de los hilos de retracción. El hilo más fino, de tamaño 1, permanece durante la impresión en el surco y permite secar el área marginal.

.~. I a

".

675. Colocación de nuevos hilos de retracción Para obtener una mayor retracción gingival, se introduce un hilo de retracción del tamaño 2 en el surco sobre el hilo del tamaño 1. Hay que condensar siempre en dirección del comienzo del hilo, para evitar que éste se salga por la presión del condensado.

....

a

El

, " w.

A la izquierda: el instrumento Deppeler BT 7 ayuda a introducir el hilo dentro del surco.

~

g

.."C e ~ 0 ~ e '" 'o ~ N '§

.e

:;

'¡;;

l

oo ,.9 o

11

_

4-""" . ¡t!, l'

a iI:I

'~

\

1

11

i 131

1111

"

676. Hilos de retracción in situ Se han colocado hilos de retracción de los tamaños 1 y 2. Para el surco quedan 2-3 mm del hilo del tamaño 2, que se recoge con facilidad con las pinzas, lo que permite retirar el hilo inmediatamente antes de la impresión. El hilo del tamaño 1 queda totalmente dentro del surco y no produce interferencias con la impresión.

226

Toma de impresión

Retracción gingival Los hilos de retracción que contienen adrenalina no se recomiendan. Tampoco son muy útiles los hilos de retracción impregnados con cloruro de aluminio, porque pueden lesionar la encía (Anneroth y Goranssen, 1965). Los productos cáusticos como el cloruro de cinc y el ácido tricloroacético son incontrolables y también provocan lesiones de la encía que curan de manera muy lenta (Harrison, 1961). Si los límites de la preparación discurren a lo largo del margen gingival o ligeramente subgingivales, basta con una retracción gingival puramente mecánica

por hilos de retracción no impregnados. Para ello, se coloca un hilo de tamaño 1 durante la impresión en el surco, que, además, permite secar el área marginal y evita la penetración en profundidad del material de impresión. El hilo del tamaño 2 se coloca por encima y se retira antes de la impresión. Si el límite de la preparación se sitúa bastante por debajo de la encía como consecuencia de la caries o de una fractura subgingival, es necesario alargar la corona clínica mediante intervención quirúrgica, antes de la impresión (págs. 156 y sigs.).

677. Bloqueo de los socavados Para evitar arrastres en la impresión y la eliminación (accidental) de algunas restauraciones, se bloquean los socavados con cera. Para que la cera se adhiera, es necesario que los lugares correspondientes estén totalmentesecos.

678. Retirada del hilo de retracción del tamaño 2 Antes de la impresión, se humedece y retira lentamente el hilo de retracción del tamaño 2 (para evitar la hemorragia),colocado en el surco. Se aprecian claramente los límites de la preparación y los hilos del tamaño 1 colocados en la profundidad del surco. 1'1 1]

I

I

r

679. Acoplamiento de la punta de la jeringa Antes de mezclar el material de impresión y rellenar la jeringa se compruebasu orientación.

1

...~ 111

I

'"

I l. l1li

"

Otras medidas de preparación

227

Otras medidas de preparación El uso del bisturí eléctrico

en la encía o en el surco

gingival es una técnica incontrolable, que no se recomienda. Se ha comprobado en investigaciones controladas que puede producir lesiones pulpares y pérdida grave de inserción (Wilhelmsen y Ramfjord, 1976; Robertson y cols., 1978). Se recomienda efectuar la retracción gingival b~o anestesia local. Además del secado y la retracción gingival, es necesario bloquear los socavados (espacios interproximales, pónticos de restauraciones) con cera, antes de la impre-

sión. De esta manera, se facilita la retirada del material de impresión y se evitan las deformaciones e irregularidades macroscópicas. Vale la pena invertir suficiente tiempo en estas medidas de preparación. Si el campo se encuentra seco y limpio, no hay problemas para obtener una impresión precisa. Sin embargo, la inflamación periodontal, la hemorragia o la inflamación gingival de los pilares o dientes vecinos constituyen una contraindicación relativa para la impresión.

~-~

I

680. Inyección alrededor del surco del pilar Para empezar se inyecta el material de impresión con la jeringa alrededor del pilar. No debe tocarse el diente ni la encía con la jeringa. El material debe introducirse a lo largo del surco, rodeando el pilar. Como la masa de impresión es viscosa, se requiere cierto tiempo para ello.

681. Extensión oclusal del material de impresión del pilar Con la punta de la jeringa siempre dentro del material de impresión, sin que se produzcan burbujas, se cubre todo el pilar en dirección oclusal. El exceso de material se puede repartir después sobre las superficies oclusales de los dientes vecinos.

,g .."C e

.. "

e 'o '0 m N § :;m e

'. ~

'0. ou o

o

lL

<-

en ;i O C/) C/)

« ::; li!J

682. Control de la impresión después de la retirada El límite de la preparación se observa claramente. La inclinación se aprecia como «banda brillante». Se recomienda el control de la impresión con el estereomicroscopio.

228

Toma de-impresión

Toma de impresiones con hidrocoloides Los hidrocoloides reversibles se componen de un 85 % de agua y de un 12,5 % de agar. Para aumentar su consistencia conviene añadir pequeñas cantidades de sulfato potásico y Borax. Por lo demás, también se añaden productos bactericidas, de relleno, colorantes y correctores del sabor. Los hidrocoloides se pueden almacenar en un estado líquido (sol) o semi sólido (gel), dependiendo de la temperatura. Entre 65 y 95°C, el estado del coloide es de sol, mientras que entre 32 y 55°C se cambia a un estado de gel. Debido a estas propiedades físicas, para la elaboración de los hidrocoloides, se requieren diferentes

baños de temperatura. Para alcanzar el estado líquido, se cuece el hidrocoloide inicialmente durante 10 min y luego se lleva a un baño de almacenamiento de 63-65 °e. Este baño puede conservarse, dispuesto para su uso, durante varios días. Poco antes de su aplicación debe llevarse a un baño templado a 43°C. Debido a sus propiedades (tiempo de elaboración, elasticidad, precisión, precio económico, biocompatibilidad, hidrofilia), los hidrocoloides representan el material de impresión de elección para los enfermos con un tejido periodontal sano.

683. Aparato de hidrocoloides

'.1 ¿jJ OO ~

Consta de tres baños de agua: - Un baño de ebullición. - Un baño de almacenamiento (63-65°C). - Un baño templado (43°C). Las temperaturas se mantienen constantes gracias al termostato y a las resistenciasde cada baño.

.

'

.

"

.

~

'-~~

.

.'

.~

~ .

.

.

..~..... ,:;: ",.~

..

..

.

..

.

.

.

Cubeta de impresión estándar con sistema de refrigeración Para la aplicación de los hidrocoloides se utilizan cubetas de impresión con sistemas de refrigeración por agua incorporados.

684.

j

.

685. Material hidrocoloide Se suministra con dos consistencias diferentes, en tubos o cartuchos con material de inyección. Ambos deben calentarse previamente antes de su uso, para obtener una licuefacción homogénea. El material del tubo se debe colocar en el baño templado antes de su aplicación a la cubeta de impresión, pero el material de la jeringa se puede aplicar directamente desde el baño de almacenamiento.

'"

.,~ ,¡ j"f

11"""""'"

Toma de impresiones con hidrocoloides

229

686. Colocación de los hilos de retracción Como con los demás métodos de impresión no anular, el surco debe ampliarse para la impresión con hilos de retracción. Se recomienda introducir primero los hilos de tamaño 1 y luego los de tamaño 2. 111

11

687. Retirada del hilo de retracción Una vez secado, se retira lentamente el segundo hilo de retracción después de humedecer levemente el surco; el hilo de tamaño 1 queda dentro del surco.

688. Secado Inmediatamente antes de la impresión, se seca cuidadosa y repetidamente el campo de trabajo con una jeringa de aire para evitar la aparición de burbujas e hilos.

g

o; "C e ~ 0 m e '" "¡¡ m N "§ '5 m e "¡;

l

o u ,2 o

689. Inyección del material de impresión El material de impresión, con una consistencia relativamente líquida, se inyecta alrededor de los pilares, cubriendo todos los límites de la preparación.

230

Toma de impresión

Aplicación oclusal del material semilíquido Después de cubrir todos los límites de la preparación con el material inyectado, se aplica también el material a cada pilar en la cara oclusal. La punta de la jeringa debe siempre introducirse dentro del material. 690.

691. Aplícación de la cubeta La cubeta de impresión provista del sistema de refrigeración contiene el material hidrocoloide más viscoso. Para garantizar la unión del material inyectado con el de la cubeta, deben esperarse, por lo menos, 30 seg. Después de 3-5 min en el baño templado, se puede proceder a la impresión.

692. Retirada de la impresión El proceso de enfriamiento dura aproximadamente5 min y es garantizado por el agua que circula a través de la cubeta. Hay que procurar que la temperatura del agua no baje de 12 ae, ya que entonces se produce una refrigeración poco homogénea de consecuenciasdesfavorables. Después del enfriamiento, se retira la impresión, con un movimiento enérgico, en la dirección del eje longitudinal de los dientes preparados.

693. Almacenamiento de la impresión Después de retirar la impresión, debe colocarse durante 10 min en una solución con sulfato potásico al 2 % para garantizar una superficie precisa y dura del modelo (Eames y cols., 1978). Esta solución impide que se altere el contenido de agua del material de impresión. Una vez transcurridos 10 min, es necesario vaciar inmediatamente la impresión.

-

231

Registro de mordida

Para que el técnico pueda preparar la oclusión correctamente, es necesario montar los modelos de trabajo en el articulador que reproduce con bastante exactitud la relación entre la articulación temporomandibular del paciente y la oclusión. Como referencia de trabajo es necesario disponer de un registro de mordida y del arco facial. El registro del arco facial permite f~ar el modelo del maxilar en el articulador, con una relación tanto anteroposterior (sagital) como mesiolateral (transversal) correcta con respecto al «eje de la bisagra funcional» de la articulación temporomandibular. El registro de mordida facilita la disposición del modelo de la mandíbula con relación al del maxilar.

. . .

Posición de los cóndilos. Métodos de transferencia rápida. Libertad en céntrica. 694.

Doble plancha de cera Se cortan dos capas de la plancha base de Moyco y se templan en un baño María a 52 DG.

695. Adaptación de la plancha de cera Se lleva la doble plancha de cera a la arcada superior; las finas indentaciones determinan los límites futuros de la plancha.

g

, .. "C

e ~ w ID e '" '0 ~ N § '5 ~ e .¡; ~ '5. o u O 15 u.

z O

(f) (f) « :;; @

-1

232

Registro de mordida

Posición de los cóndilos Los cóndilo s de las articulaciones temporomandibulares se encuentran dentro de la fosita articular, es decir, entre la vertiente dorsal del tubérculo y el ligamento lateral, que lo bloquea por detrás. Esta posición superoanterior máxima de los cóndilos, dentro de la fosa, es la que mejor se puede reproducir de la relación entre los dos maxilares. Para poder registrar esta posición, debe relajarse por completo la mandíbula, de modo que siga en todo momento las indicaciones del terapeuta.

En los pacientes contracturados se recomienda el tratamiento funcional previo (págs. 182-192). El registro de mordida y del arco facial resulta imprescindible en las restauraciones extensas, pero no siempre se requiere el registro del arco facial para los trabajos de restauración más pequeños y sencillos (p. ej., coronas únicas, incrustaciones, overlays) cuando el resto de la dentición garantiza la oclusión. Sin embargo, el registro de mordida en relación céntrica es imprescindible y repre-

696. Recorte A la izquierda:se recorta la plancha de cera por la cara vestibular, siguiendo las depresiones de las cúspides. Se recorta desde la zona mesíal de los caninos hasta la cara distaldel últimodiente. A la derecha:se calienta de nuevo en un baño María (52 °G) Y se ajusta. Las depresiones vestibulares de las cúspides deben verse claramente.

697. Nuevo recorte A la izquierda:con un escalpelo, se adapta la plancha de cera a la extensión de las cúspides vestibulares de los dientes maxilares. El recorte perfecto permite al odontólogo y al técnico controlar si la plancha se apoya sin problemas. A la derecha: prueba en boca. La plancha no debe moverse y las cúspides deben apoyarse de manera precisa en las indentaciones de la cera, es decir, no debe quedar ninguna hendidura entre las puntas de las cúspides y la plancha de cera.

698. Primeros contactos de la mandíbula A la izquierda:un movimientodiscreto de retrusión mandibular con la mandíbula relajada muestra una gran distancia interoclusal en el lado derecho en 14/44. A la derecha: reducción de la amplitud interoclusal con cera Moyco. Esta etapa es necesaria, ya que una capa gruesa de cera Aluwax no es suficientemente estable y ofrece resultados imprecisos.

¡¡

Posición de los cóndilos senta el componente más importante de los métodos de transferencia; así, el registro de mordida es el documento más importante y el que debe tratarse con más cuidado. El registro céntrico de mordida se lleva a cabo en dos etapas. Primero, se guía la mandíbula de tal manera que con un movimiento relajado de bisagra sobre la plancha de cera Moyco en la región de los caninos aparezca una marca de indentación en la cera Aluwax. Luego, se repite este procedimiento en la región molar. La relación céntrica se controla repetidamente.

233

La transferencia gnatológica exacta de la «localización precisa» del eje de bisagra y el cálculo de los valores individuales de la inclinación condílea, ángulo de Bennett y <,desplazamiento lateral» inmediato y progresivo exigen mucho tiempo y casi nunca están justificados incluso en las restauraciones más extensas, excepto en pocos casos. En general, basta con los métodos de transferencia rápida.

699. Ajuste de la plancha de cera en los contactos retrusivos A la izquierda: llama de alcohol para calentar la cera Aluwax, que se aplica con la espátula de cera. A la derecha: sobre la plancha de cera Moyco se aplica la cera Aluwax para marcar los topes céntricos en la región de los caninos, llevando la mandíbula a la posición más retruida y craneal.

(

,g .."

,e~

w ID e 'o "6

"N § :; " e "¡¡; :;; "ti ou o -O u.

.,: en ;i O CJJ CJJ «:

:;;; @

700. Método en dos etapas A la izquierda: guía de los cóndilos mandibulares hasta el eje terminal de bisagra. Apoyo del pulgar sobre los incisivos mandibulares. A la derecha: inicialmente, se recoge la impresión en la cera Aluwax de los caninos y luego de los molares.

701. Verificación de la mordida en el contacto retrusivo A la izquierda: la plancha de cera repuesta se sujeta con la mano izquierda, mientras se repite el movimiento de bisagra de la mandíbula y se controlan las impresiones en la cera Aluwax. A la derecha: el registro (enfriado) muestra las cuatro impresiones en la región de los caninos y molares.

234

Registro de mordida

Métodos de transferencia rápida Entre los métodos de transferencia rápida se encuentra el sistema de Quickmount de los articuladores semiajustables de valor medio. La base para la reposición del modelo del maxilar es la horquilla de mordida cubierta de cera. Esta horquilla se monta fácilmente en un arco facial, cuya orientación espacial se corresponde con el plano horizontal de Frankfurt o el plano de Campero De esta manera, el maxilar se puede colocar en relación con el eje funcional de bisagra de la articulación. Con el sistema de Quickmount (Whip-Mix) no se determina en

cada caso el eje de bisagra, sino que se escoge de manera arbitraria, a 13 mm del centro del trago. Esta relativa imprecisión apenas tiene consecuencias clínicas. Estas determinaciones arbitrarias y la utilización de los valores medios para ajustar la inclinación condílea, la distancia intercondílea, el ángulo de Bennett y el desplazamiento lateral inmediato y progresivo en el articulador son suficientes para la correcta disposición espacial de los modelos del maxilar con relación a la articulación y la simulación de las funciones del maxilar en el articulador.

702. Material para la transferencia del arco facial (Denar Mark 11) - Horquillade mordida. - Arco facial Denar Slide-matic con elemento de transferencia. - DestornilladorImbus. - Patrón para la localización de los planos de referencia. A la derecha: capa de cera cúpricapara la horquillade mordida.

703. Ajuste de los puntos de referencia Después de marcar el punto de referencia anterior, se mide desde ahí la distancia hasta la comisura ocularinternay se mantieneconstante. A la derecha:patrónde localización del arco otofacial Denar Mark

704.

11.

Marcas de los puntos de re-

ferencia

.

El punto de referencia anterior se marca a una distancia de 45 mm del borde incisal. A la derecha: marca con el rotulador.

-

- ------

.. 'BP tIlA"

~ ti, .."'-

iI

....

Métodos de transferencia rápida DenarMark

11

El método de transferencia, que se ilustra, se basa en el arco otofacial Denar Mark 11 (modelo D 31AB). Las ayudas de transferencia utilizadas indican las estructuras faciales del maxilar en relación con el plano de referencia horizontal y las transfieren al articulador. En principio, se marca un punto de referencia en la cara del paciente. Con la plantilla localizadora, que se extiende desde el centro del límite superior del conducto auditivo externo hasta la comisura ocular externa, se traza el eje

235

imaginario de bisagra de las dos articulaciones tempotomandibulares. El punto de referencia anterior se ma.rca a una distancia de 43 mm del borde incisal en la región de la comisura ocular. El plano de referencia horizontal constituye la línea de unión entre los puntos de referencia anterior y posterior. La horquilla de mordida se monta paralela a este plano de referencia. La transferencia del arco facial con el sistema WhipMix Quickmount no tiene en cuenta las marcas de los puntos de referencia y se basa en un patrón normalizado para establecer el plano horizontal de Frankfurt.

705. Colocación de mordida

r

de la horquilla

A la izquierda: cera cúprica aplicada a la horquilla de mordida. A la derecha: la horquilla de mordida se aprieta sobre los dientes anteriores, para marcar las indentaciones en la cera.

t

706. Colocación riculares

de las olivas au-

A la izquierda: la oliva auricular Slide-matic se introduce al mismo tiempo a ambos lados, en el conducto auditivo externo. A la derecha: la horquilla de mordida se mantiene in situ, mordiendo sobre rollos de algodón.

707.

jr ~ o

'~

I

!f

'¡¡;

~ '0.

o§

LL

en

z o en en o{ ::; 9

,

a

Ajuste

del

arco

facial

al

punto de referencia anterior A la izquierda: punto de referencia del sistema de transferencia Denar Mark 11. A la derecha: horquilla de mordida apoyada sobre rollos de algodón y fijada al arco facial.

236

Registro de mordida

708. Montaje del elemento de transferencia (Slide-matic) Desde la horquilla de mordida, se monta el elemento de .transferencia del arco facial Slide-matic. A la derecha: elemento de transferencia del arco Denar Slide-matic.

709. Retirada de la horquilla de mordida con el elemento de transferencia El arco facial Whip-Mix se retira simultáneamente con la horquilla de mordida y se lleva todo el conjunto al laboratorio.

710. Elemento de transferencia con la horquilla de mordida del aparato Cenar Slide-matic Estas dos porciones, unidas, se remiten al laboratorio técnico, pero el arco facial Slide-matic lo conserva el odontólogo. A la derecha: indentaciones en la horquillade mordida.

711. Articulador Cenar Mark 11 Articulador semiajustable, de valor medio, con tornillos de ajuste de las posiciones de intercuspidación de los cóndilos.

111

,..........--

237

Encerado. Libertad en céntrica

La «libertad en céntrica» representa un concepto terapéutico de oclusión que ha sido desarrollado fundamentalmente por Ramfjord y Ash (1971, 1992). La idea básica consiste en procurar .que la mandíbula adopte la posición más agradable posible para el paciente durante la oclusión maxilar. Hay que tener en cuenta que el sistema masticatorio muestra una gran dispersión de movimientos maxilares, que se modifican continuamente a lo largo de la vida. Otros conceptos sobre oclusión proponen una posición fJja de la mandíbula, determinada por el terapeuta y que el paciente no siempre considera agradable. El concepto terapéutico de oclusión, que se describe a continuación, se basa en la relación entre las crestas marginales y los contactos entre fosas de «un diente con otros dos». En la práctica, estas condiciones ideales no siempre se realizan y se puede recurrir, si es necesario, a la relación «diente a diente» o a una combinación de ambas.

,

712. PIM en céntrica larga La posición de intercuspidación máxima (PIM) garantiza la dimensión vertical (altura de la mordida), El principio de oclusión en «céntrica larga» se basa en que el contacto retrusivo (CR) también se sitúa en la misma dimensión vertical que PIM, El vástago de apoyo del articulador permanece, por esta razón, en el mismo plano cuando se desplaza la mandíbula de PIMa CA.

M PIM-4 ~ CR,

~ ID "O e

,

00 ID e 'o '5 m N

§ :; m e '~

~

'5. o uo

o

u.

.( en

z' O

(jJ (jJ

« :; @

713. Guías articulares A la izquierda: a partir de una oclusión con «libertad en céntrica» (forma de gotas), las cúspides superiores trazan durante la protrusión una guía recta en dirección posterior y con los movimientos hacia el lado de trabajo una guía recta lingual sobre las vertientes vestibulares de las cúspides linguales inferiores, Si se produce un movimiento al lado contrario al de trabajo, la guía del tope céntrico se dirige sobre las vertientes linguales de las cúspides vestibulares inferiores en sentido vestibular y posterior. A la derecha: guías de articulación del tope céntrico, proyectadas sobre los molares superiores, A. Movimiento del lado de trabajo, B. Guía de balanceo del tope céntrico,

-

P. Guía de protrusión del tope céntrico,

238

Encerado: Libertad en céntrica

Marcas del «tope céntrico» con un rotulador rojo en el maxilar

714.

Las marcas se sitúan en las fisuras centrales de los molares superiores y en las prominencias mesiales marginales de los premolares y molares maxilares.

715. Marcas de los conos de las cúspides céntricas (vestibulares) de la mandíbula con rotulador rojo Estas marcas representan los «topes céntricos» en la mandíbula. Estos topes garantizan el mantenimiento de la dimensión vertical. .

~

716. Marcas de las líneas verticales auxiliares Desde las puntas de las cúspides se trazan unas líneas auxiliares hasta el borde gingival. Asimismo se marcan las crestas mesiales y distales de las cúspides.

-717. Líneas auxiliares de la mandíbula Desde las cúspides vestibulares se trazan líneas auxiliares hasta el borde gingival y líneas que rodean la circunferencia máxima. Las crestas mesiales y distales de las cúspides también se marcan en la mandíbula.

.... Encerado. Libertad en céntrica

239

718. Grabado del relieve masticatorio del maxilar Después de eliminar el relieve oclusal, se proyectan las líneas auxiliares de las cúspides sobre la superficie aplanada.

~i~- .-';~)

11

l

~''(

WJ~'1

'-

,

""-y"

,

,

~

'~'

J

-''' ,

"

""

~ [

1 "

i "W¡"""" '?"",

719. Grabado del relieve masticatorio mandibular Después de eliminar el relieve oclusal, se proyectan las líneas auxiliares de las crestas sobre la superficie aplanada de las cúspides.

~ '

~

r, I

"1:11

..'""'-

."

"

,s"

-'"

~-~,..+~

I

L

J

""'" "

~ ' '

,\~

-

'/

~'

,

'

."~'

..b"",

':;/ ,,~.~ f

< ,

,

~

,

~

"

..

¡r_1ffI"

--,

t

'\1''

.', ,

f

~

~

"

,

"

l ,

~

-'

,

,\ ~

'' "

. .,'

I

""

"

',,,

-- -....

'C e ~ 0 ~ e -o 'o m N

~ '5. o u B O

"

;"..~ "

~"'"'"

~ Qi

'§ S m e '¡;;

l" f'

J:

",

",,

.

"""¡

720. Modelado de los conos de las cúspides del maxilar En el punto de intersección de las líneas se modelan los conos céntricos de las cúspides con cera amarilla. Las puntas de los conos se dirigen contra los topes céntricos de la mandíbula.

,,

< ~ ~'

""'""",,-

.'"

T""'""

,

~'

,

' .. " ,

,,

"'f

'

'

~

--:l 111 r

..

\

'~r--:::~~,,~= 1~~~l:¡

721. Modelado de los conos de las cúspides en la mandíbula Los conos céntricos vestibulares se modelan en el punto de intersección de las líneas con cera amarilla. Los conos de las cúspides excéntricas también se modelan' con cera amarilla.

240


722.

Revisión de los movimientos de excursión En el articulador se comprueba si los conos de las cúspides se deslizan sin problemas, uno sobre otro, en los movimientos de excursión.

lO

I t

-723. Topes céntricos Enfrente de cada uno de los conos céntricos se construyen ahora los correspondientes «topes céntricos» con cera verde; estos topes junto con las cúspides definen la dimensión vertical en la posición de contacto retrusivo (PCR).

~

,-..8 I

~~'V'r-=

-

"

'fiJ 1--.)

f'~ ~

t ~~;ii¡:,~..':>i. 724. Pistas céntricas de oclusión en el maxilar Para satisfacer el concepto de «libertad en céntrica», se desplazan los topes céntricos del maxilar en sentido mesial (cera verde). De esta manera, la cúspide antagonista encuentra también apoyo en la posición de intercuspidación (PIM).

1 ~ 0; "'

1

-r...1

,..

""'f)

L 725. Pistas céntricas de oclusión en la mandíbula La configuración de la pista céntrica de oclusión en la mandíbula ocurre mientras la cera verde tiene una consistencia plástica. Como las puntas de las cúspides céntricas se desplazan en el articulador de PCR a PIM, se obtiene una pista de oclusión con forma de gota que se dirige distalmente desde PCA.

},,(

l

+

,

....


241

Delimitación del área masticatoria en el maxilar 726.

I

Unión de los conos de las cúspides céntricas y excéntricas con las pistas de oclusión con cera roja. Estas crestas marginales definen el contorno externo del diente y establecen una forma anatómica de las superficies masticatorias. La cresta marginal del maxilar se introduce en el centro de la fisura y conforma ellímite distal de la pista de oclusión (pág. 227).

727. Delimitación de las áreas masticatorias en la mandíbula El contorno de las crestas marginales externas es más simétrico en la mandíbula que en el maxilar. Las crestas marginales adoptan el aspecto de «boca de pez». Es necesario comprobar la ausencia de interferencias en todas las etapas de modelado con el articulador.

11

\

-dental externa 728. Superficie del maxilar Las caras externas de los dientes superiores se han modelado y alisado con cera roja. Las cúspides (palatinas) céntricas muestran una forma algo más prominente y las excéntricas (vestibulares), más aplanadas.

jJ

\ \ L

---729. Superficie dental externa de la mandíbula La cara vestibular de la mandíbula es algo más prominente que la lingua!.

~

,uo; e

"

00 ~ e -o 'ü ~ N

~

§ ';~ e '¡¡;

~ '15. o

g o Le

..: en :i O I~ @

'

.""

¡

'\

'"

\

242


730. Crestas triangulares en el maxilar La configuración de las crestas triangulares no debe provocar nin-guna interferencia en los desplazamientoslaterales.

L 731. Crestas triangulares en la mandíbula También en la mandíbula, la confección de las crestas triangulares debe evitar cualquier tipo de interferencia en los movimientos de laterotrusión y protrusión mandibulares.

732. Terminado de las superficies masticatorias del maxilar Finalmente se modelan las superficies aún abiertas, con cera. Según su forma anatómica, el relieve de la superficie masticatoria se alisa, las fisuras se retocan y se comprueban las relaciones funcionales en el articulador. Para marcar los puntos de contacto funcionales se puede utilizar el talco o el estearato de cinc.

l 733. Terminado de las superficies masticatorias de la mandíbula Para controlar la función correcta de los elementos oclusales se utiliza talco o estearato de cinc. Todos los contactos funcionales se observan claramente en la superficie de cera espolvoreada.

--

243

Prueba del armazón

Los aspectos que se deben revisar cuidadosamente prenden:

. . .

durante

Colocación del armazón sobre los muñones dos, retención y ajuste marginal. Contactos proximales y contornos. Oclusión y articulación.

la prueba

del armazón

com-

prepara-

Estos puntos se revisan sucesivamente en el modelo y en la boca del paciente. La comparación de la prueba en el modelo y en la boca puede ayudar a resolver los posibles problemas. Como 'medios de control se pueden utilizar sondas puntiagudas y curvas (Hu-Friedy CH 3, Deppeler S 3 D), seda dental, tiras finas (10-12 ¡.lm), cera de oclusión y papel de articular (ArtiFol de 0,01 mm). Además de comprobar los aspectos citados, en la evaluación de la restauración es necesario tener en cuenta la sensación subjetiva del paciente. La valoración de la función por parte del paciente es mucho más sencilla, si la prueba del armazón: se realiza sin anestesia local. El asiento correcto de la restauración y el ajuste marginal impecable se hallan en íntima relación. Lo más fiable es valorar el ajuste marginal visualmente y con una sonda curva puntiaguda (Hu-Friedy CH 3, Deppeler S 3 D) (¡secar bien!). Si el asiento y/o ajuste marginal son inadecuados, se comprueban los contactos proximales, en principio con la seda dental. Los contactos exagerados se marcan con un papel de articular fino y se reducen. Si la configuración de los contactos proximales es correcta, la seda dental se puede apretar contra las zonas de contacto con una ligera resistencia. Sin embargo, si la restauración no asienta correctamente, a pesar de la configuración correcta de los contactos, se pinta la cara interna de la restauración con cloropercha o se frota con «Fitchec~ ker» y se coloca de nuevo. Las huellas brillantes y los luga1,

§ res ,~

de compresión dan información sobre las posibles «áreas de fricción». A veces, es necesario partir los puen-

§ tes (con un disco de diamante fino por el póntico) y pro§ bar por separado sus componentes. ,~ La retención se considera adecuada si la restauración

l

se puede colocar sin problemas

~ durante Le

..: rar sin necesidad

UJ

zo

UJ UJ « :;;; @

in situ, manteniéndose

así

el control oclusal; finalmente, se debe poder retide realizar grandes

esfuerzos.

Otro aspecto que hay que controlar en el armazón es el sobrecontorneado. La longitud y el grosor marginales se deben valorar y corregir, en caso necesario, hasta que se produzca una transición sin escalones entre el diente y el armazón. Unos márgenes coronales demasiado cortos o rebosantes pueden hacer necesaria la elaboración de una nueva restauración. La comprobación de la oclusión y de la articulación ayuda a ajustar los aspectos funcionales de la restauración, simulados con los medios técnicos, a las condiciones biológicas de la boca. En muchos casos, la configuración de la oclusión queda demasiado elevada, hecho que se corrige fácilmente. Sin embargo, una infraoclusión suele obligar a construir una nueva prótesis. En las restauraciones extensas es conveniente probar individualmente cada uno de los segmentos, ferulizándolos en la boca del paciente (p. ej., con Duralay) y soldándolos después en el laboratorio. Prácticamente, todas las restauraciones fúas requieren una corrección durante la prueba, ya que incluso el mejor articulador o los métodos de transferencia más laboriosos jamás reproducirían en su totalidad las condiciones anatómicas. Por eso, la prueba del armazón es una etapa decisiva del tratamiento, que no puede omitirse nunca.

,

244

Prueba del armazón

,-

734. Armazón sobre el modelo A la izquierda: el encerado de la restauración se incluye y se cuela con la correspondiente aleación. A la derecha: colado para metalcerámica preparado por el técnico y dispuestopara la prueba en boca.

-

I

r'" I

I

-~ 735. Valoración de la estructura del armazón sobre el modelo A la izquierda: visión vestibular. Se examina la retención, ajuste marginal, colado (porosidad) y fortaleza del armazón. Para el puente estético se requiere un espacio uniforme de 1-1,5 mm. Preparación en chanfer de 30° con márgenes externos, a ser posible,en ángulo recto. A la derecha: visión palatina. La configuración de la cara inferior del póntico tiene una forma ovalada correctasin lugares de compresión.

..

I --

736. Comprobación de la posición de contacto retrusivo (PCR) y de intercuspidación máxima (PIM)

-; -1

A la izquierda: se revisan las posiciones PCR y PIM sobre el modelo, sin la restauración. A la derecha: se revisan las posiciones PCR y PIM con la restauración colocada en el modelo. Durante este control, las posibles diferencias pueden indicar los problemas que ocurren en el enfermo. El papel de aluminio debe quedar retenido durante el contacto.

I

~(

737. Prueba en la boca A la izquierda: antes de probar el armazón en la boca, se marcan los contactos PCR y PIM. El papel de aluminio es muy útil para valorar la altura de la restauración. Si el papel se coloca entre el diente vecino a la restauración y su antagonista, se debe desgarrar ante el intento de tracción. Cuando se incorpore el puente, el resultado debe ser el mismo. A la derecha: puente 15, 14 - in situ.

l r

~o

J

r

Prueba del armazón

245

738. Control de la colocación y ajuste marginal A la izquierda: comprobación de los contactos proximales con la seda dental. El contacto mesial del 13 y distal del 12 se preparan con porcelana. A la derecha: se comprueba el ajuste marginal correcto del puente, por todas sus caras, con una sonda curva puntiaguda (Hu-Friedy CH 3, Deppeler S 3 O). El control visual es muy importante (oscilación con los movimientos de presión, rotación de las distintas coronas, salida de líquido por el borde marginal).

~

i I I

739. Control adicional de la precisión del ajuste A la izquierda: las masas de silicona fluida (Fit-Checker) permiten controlar adicionalmente la precisión en el ajuste del armazón. A la derecha: se revisa cuidadosamente la presencia de impurezas, perlas metálicas, etc. en la cara interna del armazón.

a

740. Control del ajuste del armazón con pasta indicadora A la izquierda: el armazón del puente, relleno de pasta indicadora, se coloca in situ. El exceso del material se exprime y se retira, mientras permanece en estado semilíquido, con la sonda. A la derecha: la cara interna del armazón está revestida de forma homogénea por una delgada capa de pasta indicadora (Fit-Checker) que confirma la colocación correcta y la precisión en el ajuste de la restauración.

JII'

a

741. Marcas céntricos

~ "
Ir

o 'o '5

,~

o .o '¡¡; '5

:; '5. o oo

~
.,

I

de

los

contactos

A la izquierda: los contactos céntricos se marcan con papel de articular fino y de color (después de secar las superficies oclusales). A la derecha: contactos céntricos marcados in situ. Los contactos se sitúan en el lugar correcto sobre las cúspides palatinas de los dientes 15 y 14.

246

Prueba del armazón

742. Control de las ¡nterferencias en PCR A la izquierda: se revisan las posibles interferencias del armazón con cera de oclusión (cera indicadora oclusal de Kerr). A la derecha: se observa una interferencia de la cúspide palatina del diente 14, que debe eliminarse.

743. Marcas y eliminación de las interferencias en PCR A la izquierda: con un lapicero se marcan las interferencias que hay que eliminar. A la derecha: luego se eliminan con una fresa que disponga de refrigeración con agua. Es necesario localizar perfectamente los contactos céntricos. Éstos no deben nunca ser fresados, cuando se procede a eliminar la interferencia.

744. Revisión de la articulación A la izquierda: interferencias en el lado de trabajo: la mordida lateral derecha ofrece información sobre la configuración de las superficies vestibulares guía. Atención: si la superficie guía está muy inclinada, el paciente puede tener dificultades para realizar los movimientos laterales hacia el lado de trabajo. A la derecha: contactos

de balan-

,

,

,

...

ceo: en la mordida lateral izquierda se controlan las interferencias de balanceo de la restauración con la seda dental (pág. 15).

745. Altura de oclusión y acceso de los medios auxiliares de higiene bucal A la izquierda: la tira de aluminio (0,01 mm) es un medio imprescindible para ajustar la altura de la oclusión de una manera fina. La tira debe mantenerse homogénea tanto en la restauración como en los dientes naturales, durante la oclusión maxilar. A la derecha: el control definitivo del acceso al espacio interdental de los medios auxiliares de higiene bucal sólo puede efectuarse durante la prueba de bizcocho.

~

,...

247

Elección del color

En odontología, el término estética hace referencia a los aspectos morfológicos de la restauración y el de cosmética, al color. Así pues, cuando se trata de elegir el color, se valoran fundamentalmente los aspectos cosméticos. Hay que procurar que la prótesis artificial no llame la atención dentro del conjunto de la dentición residual, cara y hábito constitucional. Para alcanzar esta armonía, es fundamental copiar hasta el más mínimo detalle de la naturaleza. De la misma manera que en un cuadro, en el que los matices más finos del color están perfectamente ajustados y no llama la atención ningún objeto por la intensidad del color, claridad o forma, es necesario que la claridad e intensidad del diente artificial se adapten de manera exacta a los dientes vecinos, antagonistas y análogos. Como la transparencia de la prótesis nunca se corresponderá con la del diente natural, la consecución de un color parecido al natural es esencial.

-

.. ""

11 l1li

g ..1:J o" ~" o 'o 'ü '" ,~ o :;'" o '¡¡; :¡; '5. oo o o u.
746. Armonía de colores Al igual que cuando se compone un cuadro, debe procurarse la armonía de colores y forma de los dientes artificiales con la vecindad (fondo). Composición del cuadro y fotografía de U. Grunder.

248

Elección del color

747. Factores nocivos A la izquierda: con una iluminación adecuada, algunos objetos de la ropa o los delantales pueden confundir a la hora de elegir el color. A la derecha: el delantal de papel blanco dificulta la elección del color.

748.

Iluminación

ideal

---

..

El color se debe elegir con una luz diurna, a ser posible con la iluminación norte (en la hora del mediodía). Se recomienda que el técnico elija el color para las restauraciones más extensas o los casos de restauración aislados y complejos.

11 749. Elección del color en condiciones de iluminación errónea Para elegir un color armónico, es necesario tener en cuenta el tipo de iluminación al que suele exponerse el paciente. Desde luego, la elección del color con la luz procedente de la consulta no es correcta y resulta desafortunada.

750. Influencia del tipo de paciente Las pacientes rubias, de piel blanca y ojos azules requieren criterios diferentes para la elección del color que las morenas, de pelo oscuro y ojos también oscuros. Por eso, no se aconseja elegir el color después de una exposición extrema a la radiación solar (vacaciones en el mar).

l

~-

Elección del color

249

751. Influencia del maquillaje Las pacientes que normalmente se maquillen deben acudir maquilladas para la sesión de elección del color y aquellas que no lo hagan deben respetar esta costumbre, A la izquierda: paciente sin maquillar. A la derecha: paciente con maquillaje.

752. Compensación de los matices En condiciones ideales de iluminación, el terapeuta debe tratar de igualar un objeto de color desconocido (el diente que hay que restaurar) con otro de color, claridad e intensidad conocidos (dientes de la guía de colores), Dependiendo de los fabricantes, existen diferentes denominaciones clasificadas según los tonos de rojo, amarillo, marrón o gris.

753. Metamerismo Cuando la restauración afecta un solo diente, sobre todo si se trata de un incisivo central, aparece un problema importante de metamerismo. Un fondo neutro ayuda a mantener una iluminación uniforme,

1---

i

g

ID "C e ~ ~

. e 'o

'"~

N

~~ e '00

~ '5. o u o 1'í le
754. Comparación con dientes análogos o similares Para lograr una compensación lo más natural posible del color del diente que hay que restaurar, es necesario comparar en todos los casos con los antagonistas, dientes vecinos y sobre todo los dientes de. la guía de colores.

250

Elección del color

Patrón de refracción diferente (del diente frente a la corona protésica) El aspecto estético de una corona metalcerámica nunca será el mismo que el de un diente natural sano; ello obedece fundamentalmente a la refracción diferente de la luz que incide y al patrón de reflexión distinto de las masas de cerámica y de la dentina. Los dientes naturales dejan pasar la luz. Por otra parte, la reflejan en los límites de las distintas capas dentales duras (esmalte-dentina, dentina-pulpa). La cavidad de la pulpa rellena con dentina secundaria de los pacientes de edad avanzada posee unos efectos cromáticos especiales que son muy difíciles

de imitar en la cerámica (Berger, 1968; McLean, 1975). Por otro lado, los bordes incisales más o menos reducidos y transparentes contribuyen al aspecto estético del diente natural. Los dientes desvitalizados y sometidos a tratamiento radicular muestran una problemática diferente. Como para fundir las masas de cerámica se requiere un armazón de metal oxidado, la prótesis dental artificial nunca podrá mostrar el mismo efecto estético que el diente natural.

755. Patrón de refracción Reflexión y permeabilidad a la luz del diente natural. La luz se refleja fundamentalmente en las zonas limítrofes de las estructurastisulares. A la derecha: la luz es reflejada por las coronas metalcerámicas de manera difusa (por la capa de opacificador). El borde cerámica incisal deja pasar la luz sin problemas.

756. Efecto clínico estético de la corona metalcerámica Las coronas de un solo diente son difíciles de insertar en la dentición natural. Como el patrón de refracción de la luz se diferencia del diente natural, la prótesis artificial parece "poco viva». El diente 11 es el análogo al 21 restaurado.

757. Ilusiones Para configurar de manera más viva el diente protésico, suelen crearse <
~de~

"Peveú é.Hd44t de ~~

'?i4wut dd eJ.Heatte

,.. 251

Pruebadel bizcocho

Para las restauraciones del área de los dientes anteriores, puentes con superficies oclusales de porcelana y puentes muy extensos se requiere necesariamente la prueba del bizcocho, que representa la última posibilidad para corregir la oclusión, articulación, configuración de los pónticos, fonética, estética y contornos (profilaxis periodontal) sin que quede ningún resto en la restauración. Como ocurría con la prueba del armazón (pág. 243), lo primero que es necesario comprobar es el asiento correcto y el ajuste marginal con una sonda curva fina. Los. contactos proximales exagerados configurados en porcelana o la colocación de los pónticos, comprimiendo la mucosa alveolar, pueden alterar negativamente la colocación y el ajuste marginal de la oclusión. Con la seda dental se controlan los contactos proximales y también el apoyo del póntico, que, si es necesario, se reduce. La forma transversal de la cara inferior del póntico debe quedar tangencial al hueso maxilar desdentado sin rozar la mucosa.

- --

't 11'

f-~(.iJ{ ~ ~ ,

-..A..,

..

~

.

,

_.

,.

~

'"

g "a; e~

0 ~ e -O .0 ~ N .§ '5 ~ e .¡;;

~

'5. o o O

o

u. <. uj

z

O (fJ (fJ <: ::; @

;....

1

.' 1

.

~

758. Restauración extensa del maxilar en fase de bizcocho En primer lugar, se analizan las relaciones en el modelo. En esta fase se procede a una valoración aproximada de la forma (profilaxis periodontal), configuraciónde los espacios interdentales y apoyo de los pónticos.

)'

~

J

,,,,,,,, .#

."",...

...

759. Visión oclusal de una restauración extensa del maxilar en fase de bizcocho Además de configurar las caras oclusales se presta una atención especial a la extensión vestíbulo-oral de los puntos de unión.

252

Prueba del bizcocho

Controles clínicos En las restauraciones con superficies oclusales de porcelana se puede verificar, justo en este momento la oclusión y la articulación. El control se realiza de la misma manera que para la prueba del armazón de las restauraciones con superficies oclusales metálicas (pág. 243). Sin embargo, es necesario un control adicional, sobre todo en los dientes anteriores, para localizar los contactos céntricos. Debido al peligro de astillamiento de la porcelana, no pueden ocurrir estos contactos en la transición entre metal y cerámica.

760. Control de la precisión en el ajuste Con una sonda curva puntiaguda (Hu-Friedy CH 3) se revisan todos los márgenes, que deben ser impecables sin intersticios. Al mismo tiempo se valora el posible sobrecontorneado vertical de la forma dental.

761. Control de los contactos proximales con la seda dental Las caras proximales, que son de porcelana, se controlan con seda dental. Un contacto excesivo de las caras proximales dificulta la precisión en el ajuste de la restauración. Un contacto muy débil determina una «impactación de los alimentos» y se debe corregir, añadiendo más porcelana.

762. Control de los espacios interproximales La configuración ideal de los espacios interproximales facilita una limpieza eficiente con el cepillo interdental. La abertura del espacio interproximal debe configurarse de tal manera que no ocurran problemas fonéticos ni estéticos.

Por último, en las restauraciones de los dientes anteriores hay que valorar la fonética y la estética. El flujo de aire necesario para silbar se interrumpe en los bordes incisales de los dientes anteroinferiores. Cuando se pierde el aire a través de los grandes espacios interproximales de los pónticos anteriores, puede alterarse la dirección del chorro de aire. En estos casos es necesario cocer más porcelana. El grado de corrección se valora con cera, que se aplica en el espacio interproximal del póntico.

,.......--

Controles clínicos Para valorar la estética, se humedece in situ la restauración y se examina la línea media, el eje de simetría, el eje de inserción del diente, el contorno de los márgenes de la corona, el contorno gingival, las formas dentales, los márgenes incisales (j translúcidos!), la configuración de las superficies dentales (hendiduras, surcos), la línea de la sonrisa y el color. Debe recordarse que la sensación estética del paciente no coincide necesariamente

253

con la del odontólogo. Por eso, es imprescindible que el paciente juzgue por sí mismo con un espejo. Se recomienda dejar solo al paciente durante algunos minutos. Únicamente de esta manera puede valorar los nuevos dientes, sin sentirse presionado. Si se atiende con corrección a los deseos del paciente, pueden evitarse posteriores disputas y frustraciones.

763. Control del apoyo del póntico sobre el modelo El apoyo del póntico sobre el modelo se puede controlar visualmente. La cara inferior del póntico es convexa por todos sus lados y se sitúa tangencial al maxilardesdentado, sin rozarlo.

764. Control del póntico en la boca Visión palatina. Durante la inspección visual del apoyo del póntico debe prestarse especial atención a la tinción blanquecina de la mucosa (por la compresión del póntico). Estos lugares de compresión deben eliminarse.

g

ID " ,o w ~ o 'o '" "N § :;

"

o '¡¡;

"

'ii ou o o lL

.,: uj z'

oC/) C/)

« :¡

@

765. Control del póntico con la seda dental Visión palatina. La seda dental se introduce debajo del póntico y debe desplazarse de mesial a distal y regresar con una mínima fricción.

254

Prueba del bizcocho

766. Control del apoyo del póntico con la seda dental Visiónvestibular. El póntico debe configurarsede tal manera que produzca un impacto lo más natural y estético posibley no fomente la apariciónde lugares de compresión en la mucosa móvil.

767. Prueba del bizcocho Visión oclusal de una restauración extensa del maxilar durante la prueba del bizcocho.

768. Control de la oclusión En las restauraciones con superficies oclusales de porcelana, el controlar la oclusión en una prueba del bizcocho es imprescindible. A la izquierda: se marcan las interferencias potenciales con una cera indicadora. A la derecha: marcas de los contactos céntricos con papel de articular de colores (pág. 245).

.

769. Control en PIMcon una hoja de aluminio La hoja de aluminio debe quedar retenida perfectamente por todos los dientes. La altura de la oclusión en PIM puede ofrecer una información valiosa, debido a la adecuada sensación de tacto de los dientes naturales (hasta 10 11m). Dependiendo de la sensibilidad, una restauración discretamente elevada no siempre produce el rechazo de un paciente, mientras que puede resultar extraordinariamente desagradable para otro.

~

Controles clínicos

255

770. Control del lado de balanceo Si se mantiene tenso el lazo de la seda dental,se obtieneuna idea de las interferencias de balanceo.

771.

Valoración

de la estética

Aunque sólo sea en la prueba del bizcocho, la restauración de los dientes anteriores se puede valorar, después del recubrimiento, no sólo desde el punto de vista funcional, sino también estético, respecto a los siguientes aspectos: eje dental, relación entre el margen de la corona y el trayecto de la encía, formas dentales, márgenes incisales (liso, con muescas, transparencia), superficie dental (surcos, hendiduras), línea de la sonrisa, disposición de los bordes incisales y color.

772. Valoración de la línea de la sonrisa A la izquierda: con la sonrisa normal, la línea de los márgenes incisales de los dientes anterosuperiores sigue a la línea de la sonrisa del labio inferior. A la derecha: en reposo, sólo se aprecian 1-2 mm de los márgenes incisales de los dientes anterosuperiores.

¿

"a; §

.e

00

.

'o '6

.e N

§ '5

'¡;j :;; '15. ou o

o u.
zO

(j) (j) <1: :; @

773. Control del apoyo de los pónticos Con seda dental se comprueba el apoyo de los pónticos correspondientes a los dientes anteriores. Los pónticos de forma ovalada, con convexidad en todas sus caras y apoyo únicamente tangencial, se pueden aplicar también en el área de los dientes anteriores y no provocan zonas de compresión o inflamación.

., 256

Prueba del bizcocho

774. Configuración del espacio interproximal Además de la accesibilidad a los medios de higiene bucal, es necesario tener en cuenta aspectos fonéticos y estéticos al configurar los espacios interproximales.Debe quedar suficiente espacio para las papilas gingivalesy cepillos interdentales, y, al mismo tiempo, no debe alterarse la estética ni la fonética.

.

...

Control de la configuración del póntico sobre el modelo

1

775. Visión palatina A la izquierda: el póntico se sitúa tangencial a la superficie desdentada. La cara inferior es convexa por todas partes, lo que facilita la eliminación de la placa y la salud de la mucosa alveolar. A la derecha: si se raspa el área desdentada, la extensión apical del póntico es tan grande que aparecen zonas de compresión.

776.

~

'"

Visión vestibular

A la izquierda: los espacios interproximales son perfectamente accesibles a la higiene bucal. La extensión vestibuloapical del póntico parece adecuada en este modelo, pero sólo puede valorarse definitivamente en el paciente (atención: ¡mucosa alveolar móvil!). A la derecha: la superficie inferior del póntico, convexa por todas sus caras, se aprecia perfectamente en esta fotografía.

~-

~

L \

"'" 11,

"""""

~

777. Restauración en la prueba del bizcocho A la izquierda: visión palatina. El apoyo del póntico no muestra contornos cóncavos. A la derecha: como las impresiones estéticas del paciente no siempre coinciden con las del odontólogo, es fundamental que el paciente emita su impresión durante la prueba del bizcocho. Conviene que el paciente se quede algunos minutos solo para poder efectuar esta valoración.

.. .. ...:-=

~

-
. """,

JJI!ii-

~

/

~

,

t

.,

257

Inserción definitiva

Antes de la inserción definitiva, es necesario valorar el glaseado y pulido de la restauración preparada. Después de una prueba de vitalidad de los pilares con nieve de CO2, se comprueba, sin anestesia, el asentamiento y precisión de ajuste, los contactos interproximales, la configuración del póntico, la oclusión y la articulación, y la estética y la fonética por última vez. Para evitar errores durante la cementación, la pérdida posterior de la vitalidad de los pilares o pérdidas de retención, es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos antes de la cementación definitiva de las coronas y puentes:

. . . .

Elección del cemento. Tratamiento previo de los pilares antes de la cementación. Mezcla del cemento. Cementado de la restauración.

La eleccióndel cementodepende de los requisitos que se establezcan sobre el material para el cementado definitivo de las restauraciones f~as. Además de la escasa viscosidad y grosor, el cemento debe tener un tiempo de elaboración prolongado con un fraguado rápido en boca, así como propiedades químicas y mecánicas favorables; el material debe adherirse al diente y a la restauración, tener un comportamiento neutro con respecto a la caries, favorecer la pulpa y, por último, ser translúcido y radiopaco. De todos los cementos comercializados, el de oxifos" fato de cinc sigue siendo el mejor, a pesar de su discutido efecto sobre la pulpa. Si se preparan los pilares con una refrigeración adecuada con agua, se desinfectan, se impregnan y se coloca una restauración provisional correcta (páginas 196 y 213 Y sigs.), las lesiones de la pulpa que ~ causa el cemento de oxifosfato de cinc resultan insignifi~ ~ .~

i

cantes en clínica (Langeland y Langeland, 1965; Klotzer y Langeland, 1973). Las adecuadas propiedades de elaboración, la capa tan fina, la facilidad para eliminar el mate-

rial sobrante y su resistencia a la presión .~ plia difusión. Todos los materiales que K

~o u.
o

(/J (/J o: :;; @

cementación

en la actualidad

justifican su amse utilizan en la

se miden frente al cemento

de fosfato, que se utiliza desde 1878.

La retención de una restauración puede depender enormemente del tratamiento previo de los Pilares antes de la cementación. Los pilares contaminados por el cemento provisional de óxido de cinc-eugenol deben limpiarse previamente. Para ello se utilizan cepillos de profilaxis y una papilla de polvo de piedra pómez yagua (Dahl, 1978). Hay que evitar las soluciones corrosivas para limpiar los muñones, ya que abren considerablemente los túbulos de la dentina. La permeabilidad de la dentina aumenta, con lo que puede incrementarse la irritación de la pulpa después de la cementación. Un buen secado con desinfección posterior con Tubulicid (pág. 196) contribuye a evitar la contaminación bacteriana de los muñones dentales preparados para recibir la restauración. No se recomienda impregnar los pilares inmediatamente antes de la cementación con lacas como Copalite, Hydroxiline, Tubulitec o Calxyl, ya que se altera enormemente la retención de la restauración (Zumstein y Strub, 1981). Cuando la corona clínica es corta, la preparación cónica o el puente extenso, esta impregnación puede provocar una pérdida posterior de la retención. Sí tiene sentido impregnar el pilar inmediatamente después de la preparación, con preparados a base de hidróxido cálcico (pág. 196).

258

Inserción definitiva

Toda cementación provoca, en teoría, una elevación de la mordida. Sin embargo, si se mezcla correctamente, el grosor. de la película de cemento no debe ser mayor de 20 f.1m,lo que apenas tiene repercusiones clínicas. La calidad del cemento depende de los siguientes factores: relación entre polvo y líquido, temperatura de la loseta de mezcla, tipo y tiempo de mezcla. Si se utiliza una loseta de vidrio enfriada y gruesa para la mezcla, se puede añadir más polvo al líquido (con la misma fluidez), lo que aumenta la resistencia a la presión del cemento y reduce su solubilidad. Sin embargo, la loseta de vidrio no debe en-

778.

Consentimiento

del enfermo

friarse de manera que esté cubierta con agua de condensación; la humedad acorta considerablemente el tiempo de fraguado del cemento. La restauración que hay que cementar debe limpiarse y desengrasarse con alcohol, y secarse con cuidado. Sobre las caras internas de la restauración se extiende el cemento que debe fluir en forma filamentosa de la espátula, si su consistencia es la correcta. La restauración se coloca in situ; con unos golpes suaves de vibración sobre la corona mejoran las propiedades de fluidez del cemento y se facilita la inserción correcta de la restauración.

I ~,

==

A la izquierda: antes de la cementación, el paciente debe revisar tranquilamente la restauración. Es necesario obtener su consentimiento para la cementación. A la derecha: comprobación línea de la sonrisa.

de la

779. Prueba de vitalidad A la izquierda: antes de la cementación definitiva, debe comprobarse la vitalidad de los pilares (en este caso, nieve de CO2). Si el pilar responde negativamente a la prueba de vitalidad, es necesario proceder en ese momento al tratamiento radicular. A la derecha: se desinfectan los pilares con Tubulicid después de limpiar con polvo de piedra pómez y agua. El secado cuidadoso y los aspiraaores de saliva ayudan a evitar la contaminación.

780. Limpieza de la restauración A la izquierda: el puente se limpia y desengrasa con alcohol. A la derecha: el cemento está preparado para la mezcla en la loseta de vidrio fría y gruesa. Por cada unidad del puente se añaden 3-4 gotas de líquido a la loseta. El polvo se mezcla en porciones.

"'''IJ iII !Ii

11

f

Inserción definitiva La comprobación inmediata de los márgenes de la corona con una sonda puntiaguda ayuda a reconocer rápidamente los errores de cementación. Si asienta correctamente, la restauración debe quedar mantenida a presión (estática) al morder un palillo de madera o un rollo de algodón durante aproximadamente 5-7 mino En general, las restauraciones se cementan de manera definitiva. Sin embargo, cuando aún no ha curado la herida de la extracción dental previa, existen problemas fonéticos, incertidumbre del paciente en relación con la estética y función, o aparecen síntomas de pulpitis aguda en los dientes pilares (traumatismo de la preparación), se puede colocar una restauración provisional durante algu-

259

nos días. No conviene infravalorar los peligros de la cementación provisional. El desprendimiento de los pilares puede determinar caries o pulpitis, si el paciente no acude rápidamente al tratamiento. Si la retención' es adecuada, existe peligro de que la restauración no pueda retirarse sin necesidad de recurrir a una fractura de la raíz o del muñón dental. La restauración cementada de forma definitiva se debe controlar a las 3-4 semanas, revisando la vitalidad de los pilares; a veces se requieren pequeñas correcciones oclusales. Luego, debe comenzarse la fase de mantenimiento del paciente.

781. Mezcla del cemento A la izquierda: el tiempo de mezcla no debe sobrepasar 1 min; el tiempo se controla con un cronómetro. A la derecha: el cemento se mezcla de "forma homogénea con el líquido en tres pequeñas. porciones, después en tres grandes porciones y, por último, de nuevo en porciones pequeñas.

-..,

782. Colocación del cemento en la restauración A la izquierda: si el cemento forma hilos al levantar la espátula sobre la loseta de vidrio, la consistencia es correcta. A la derecha: se unta la cara interna de la restauración de manera homogénea y uniforme con cemento.

1\ 'U

783. Colocación mento

e,

.ID .N § :; e

e 'o '¡;

.

';; :¡; 'c. O u o 1; u.
del ce-

A la izquierda: el llenado exagerado de la corona con .cemento determina una acumulación del cemento y errores durante la cementación. A la derecha: la restauración se ha desengrasado de manera insuficiente, por lo que el cemento es rechazado de la superficie. Existe el peligro de que el puente no quede retenido.

g .. "

« ::¡

errónea

--

260

Insercrón definitiva

784. Restauración cementada Una vez colocada la restauración, se mantiene a presión durante los siguientes 10 mino

I

~~

fIl'

:

\

.....

1 .'t<

...

"'~

~

"'\Joo.

-y lIiI

785. Control de la precisión de ajuste El control del margen de la corona permite reconocer rápidamente cualquier error de cementación y retirar a tiempo ésta con una pinzas de goma y aplicando 2 o 3 golpes con el martillo antes de que fragüe el cemento.

786. Eliminación de los restos de cemento Todos los restos de cemento se eliminan con una sonda y seda dental anudada.

!~ i

I

~

1

i

\\

~

.

. ,.,

.,',

~

.,.1.' '.:. ~rj':" -.'~,.

~ ~

.-

.

1!1""";;:;"'"

i

.}A~':~;~,.',:;"

...~ )

::

,

...

-

~ lr:II

~

~

y-

)

11

\

!!I(J J .l ..

~

787. Restauración forma definitiva

insertada

de 11

.

I

~

liII

f

'y.'.

')

,

r IJ

I

m ..L.

¡;:....

,..

261

Principios de las restauraciones

Las investigaciones biológicas han demostrado que la caries y las periodon topatías pueden considerarse como infecciones oportunistas que pueden evitarse mediante la eliminación de la placa (Loesche, 1976). Desde el punto de vista terapéutico, es posible detener las periodontopatías (Axelsson y Lindhe, 1980). Las lesiones cariosas que, por regla general, suelen ir acompañadas de pérdida de sustancia dental dura deben, por el contrario y en el mejor de los casos, ser tratadas mediante terapéutica obturadora y, en el peor de los casos, mediante restauraciones protésicas. Para ello es imprescindible que los aspectos técnicos necesarios para elaborar la restauración vayan al unísono con los conocimientos de las investigaciones biológicas. Deben asegurarse tanto la estética como la función y la salud dental. Con la nueva restauración no debe alterarse bajo ningún concepto el poder llevar a cabo una higiene bucal óptima y no se debe dudar en aplicar un tratamiento periodontal con éxito. Para poder cumplir con todas estas exigencias, durante la elaboración de la restauración deberá tenerse en cuenta especialmente la región dentogingival, el espacio interdental, la configuración del póntico y la oclusión. En la restauración pueden distinguirse las siguientes zonas problemáticas:

. . . . .

g

.. "O e ~

..

e

'o 'o m N § '5 m e '¡¡; ti 'o. O o O

" lL

Zona Zona Zona Zona Zona

problemática problemática problemática problemática problemática

1: margen de la corona y región dentogingival. 2: espacio interdental y caras proximales. 3: contornos vestibulares y linguales en la zona cervical. 4: zona mucosa desdentada en el póntico. 5: configuración de la oclusión (v. pág. 299).

788. Zonas problemáticas en una restauración 1, Margen de la corona, 2, Espacio interdentaL 3, Contornos. 4. Configuración de los pónticos. 5. Configuración de la oclusión.

.,

262


789. Función masticatoria alterada Ejemplo clínico de una función masticatoria intensamente alterada, problemas estéticos y salud deficiente del órgano masticatorio. Pérdida de la estructura dental dura, caries secundaria y gingivitis.

'.. r,"

790. Rehabilitación de la función masticatoria (oclusal)

~

a

Tratamiento de la paciente de la figura 785 con la incorporación de las siguientes restauraciones en el maxilar y la mandíbula: 11, 21 - 23 -; 33 -35-. Se han alcanzado los objetivos que perseguía el tratamiento: función masticatoria individual óptima, estética satisfactoria y unas condiciones pulpares y periodontales sanas.

\t

,

jI..¡..

,..

J L-

-~

.. . - .-

791. Desatención de los principios biológicos Ejemplo clínico de un tratamiento llevado a cabo de forma inapropiada, que debido a la falta de cuidados posteriores, insuficiencias técnicas y desatención de los principios biológicos ha desembocado en una periodontitis avanzada y originado caries secundaria.

792. Tratamiento del puente protésico El mismo paciente de la figura 791 tras un tratamiento previo endodóntico y periodontal. Para mantener el éxito del tratamiento es muy importante llevar un controlo asesoramiento postoperatorio adecuado.

-"" t

r~

r- .. r-r¡ . ~11'"

f

, !

lO

liI"" "" " " ~

I Ai-

Zona problemática 1

263

Zona problemática 1: margen de la corona y región dentogingival

Caries La máxima extensian far preventian, enunciada por Black en 1908, comprende la necesidad de configurar todos los límites de la preparación en zonas que puedan «autolimpiarse». Este requisito basado en el pensamiento deductivo fue seguido durante décadas. En los casos de las restauraciones, ello significaba que los bordes de la corona se adentraban en el surco gingival, ya que de ese modo se pensaba que se verían constantemente limpiados por el líquido del surco. Estudios experimentales (Lindhe y Wicén, 1969) cuestionaron estas zonas de autolimpieza.

La masticación experimental de alimentos ricos en fibras dieron como resultado que, en los 18 días en que no se llevó a cabo la limpieza de los dientes en absoluto, no se había apreciado efecto alguno sobre la formación de placa en el borde gingival. Tampoco se apreciaron cambios durante la formación de inflamaciones gingivales (índice gingival o exudado gingival). Estudios epidemiológicos realizados demostraron que los márgenes subgingivales de las coronas o de las obturaciones no presentan efectos profilácticos en lo referente a caries secundaria (Hammer y Hotz, 1979; Valderhaug y Birkeland,1976).

A

B

2,0

1,5

1,0

0,5

o 2 7 14 18

g

.."C e ~ ~ ~ e 'o 'o

.N

.

§ "5

e '¡;j ii; '15. o u o "O Le
en

z O (fJ

(fJ o: :2 @

o 2 7 1418

o 2 7 14 18

793. Autohigiene bucal Ausencia de auto higiene bucal en la zona dentogingival (Lindhe y Wicén, 1969). Acumulación de placa a los 18 días de no practicar una higiene bucal adecuada. A. índice gingival. B. índice de la placa, Colores claros: dieta regular (o habitual), Colores oscuros: masticación repetida (continuada) de ali: mentos fibrosos. A la izquierda: acumulación de placa por la ausencia de higiene bucal durante una semana comiendo al mismo tiempo alimentos fibrosos (nabos, zanahorias, manzana). 794. Caries subgingival Ejemplo clínico al incorporar una restauración que se hallaba en posición subgingival (47 - - 44). El margen de la corona ha resultado afectado de caries secundaria. A la izquierda: documentación radiológica de la caries secundaria.

264


Margen subgingival de la corona A los 5 años de la incorporación de obturaciones de amalgama clínicamente perfectas, el índice de caries secundaria asciende a un 15,4 % en los márgenes de las obturaciones colocados supragingivalmente y a un 30,4 % en los colocados subgingivalmente (Hammer y Hotz, 1979). Los pacientes que se sometieron a estas investigaciones no estuvieron sujetos a ningún control después del tratamiento. Los pacientes

que sí estuvieron

795. Incidencia de la caries secundaria Incidencia de la caries secundaria en distintas posiciones en el margen de la corona a los 10 años de la incorporación de la restauración (Valderhaug, 1980). A = supragingival. B = junto a la encía. C = margen de la corona situado subgingival.

sujetos a controles

con

limpieza bucal llevada a cabo por un higienista cada medio año, una vez finalizado el tratamiento, presentaron, a los 10 años de la incorporación de las restauraciones, un 8,3 % de caries secundaria en los casos de márgenes subgingivales de la corona y un 9,5 % cuando los márgenes eran supragingivales (Valderhaug, 1980). A partir de estos datos y por motivos profilácticos no podemos recomendar los márgenes de coronas y obturaciones subgingivales. Además, las zonas límite de las restauraciones deben situarse en las áreas accesibles a una óptima higiene bucal.

% 15 B 10

5

o

796. Caries en el margen de la corona Documentación clínica de la caries secundaria en el margen de la corona de los dientes 14, 13, 11; 21,23. Puede apreciarse claramente una recesión en el diente 21. En esta área, la caries llega hasta la zona subgingival.

797. Caries dida

secundaria

exten-

Tras la elevación de un colgajo del mucoperiostio, se hace claramente visible una caries secundaria situada subgingivalmente (fig. 796). Tanto el diente 13 como el 11 se hallan afectados.

5

10

Años

,...

Zona problemática 1 Periodonto Con frecuencia suele cuestionarse un tratamiento periodontal que en principio fue llevado a cabo con éxito desde el punto de vista del pronóstico a partir de las restauraciones realizadas posteriormente. Durante la elaboración pueden lesionarse los tejidos periodontales con motivo de la preparación, la toma de impresión o la prótesis provisional. En los casos de preparación subgingival puede producirse una pérdida de inserción originada en determinadas ocasiones por el traumatismo causado por el instrumento de tallado (Ramfjord y Costich, 1963).

265

Durante la toma de impresión, el empleo de hilos de retracción provoca lesiones gingivales que en la mayoría de los casos suelen ser reversibles (Loe, 1968). Las reacciones periodontales intensas con pérdida masiva de inserción se han registrado al detectar material de impresión en el tejido gingival incluido por descuido (ü'Leary y cols.,1973). La rehabilitación provisional de los dientes pilares se ha llevado a cabo con resinas autopolimerizables. Éstas no permiten el ajuste exacto del margen de la corona. La fisura marginal se llena de placa bacteriana, con lo que se origina una lesión gingival (Waerhaug, 1960).

798. Límite supragingival de la preparación Posición correcta del límite de la preparación (supragingival) teniendo sumo cuidado de los tejidos gingivales. La encía no debería sangrar durante el tallado.

799.

Tallado no biológico

Manipulación incorrecta del instrumental de tallado en una preparación subgingival con intenso sangrado. La toma de impresión en este tipo de situaciones no puede aportar buenos resultados.

-.4 ~

800.

'..., l.",' ,

g " "ijj

'1:'

e~

~ ~ '"e '¡; '" N §

:;'"

e '¡¡; (¡; 'o. o oo -O u.. .,: en

" :z f! z., ". ''',Y. ~,

\ ~,\

'1

"

.

11 "', í I

Preparación

en el surco

A la izquierda: la sola operación

\,

1I

subgingival de una taza de goma con pasta pulidora puede causar lesiones en el epitelio de unión (Waerhaug, 1968). A la derecha: intenso aumento de la zona periférica del epitelio de unión, transcurrido 1 mes del pulido mediante taza de goma. La unión dentogingival ha cicatrizado gracias a la eliminación de la placa. Colección de J. Waerhaug.

.,

266


801. Colocación de hilos de retracción Antes de la impresión suelen aplicarse con frecuencia

hilos de retrac-

1011

ción, cuya función es la de facilitar la apertura del surco gingival para la toma del material de impresión. Este procedimiento no provoca por lo general lesiones irreversibles si se aplica con cuidado.

I

\

802. Hilos de retracción en el surco A la izquierda: el hilo de retracción

r"

impregnado con líquido de retracción ha lesionado el epitelio marginal y lo ha separado. A la derecha: a las 4 semanas de haber sido aplicado un hilo de retracción, ha cicatrizado la lesión de la unión dentogingival. Dicha cicatrización está documentada histológicamente por una nueva inserción epitelial intacta (Waerhaug, 1968). Colección de H. Loe.

803. Efectos de la electrocirugía A la izquierda:dentina secundaria e hiperemia de la pulpa tras una manipulación electroquirúrgica suave del cuello dental. En el centro: quemadura del cemento radicular y de la dentina, una vez efectuada la electrocirugía. A la derecha: marcas de quemaduras y pérdida de retención a los 9 meses de la aplicación de electrocirugía (Wilhelmseny Ramfjord, 1976). Colección de S. P. Ramfjord.

""

1 1

~" '. . I f.

1"1 ~~! 11! ,\,

1

,f

t.l

f')

804. Cicatrización de una herida ocasionada por electrocirugía La abertura electroquirúrgica del surco con coag.ulación tan erróneamente recomendada con frecuencia no sólo provoca alteraciones histológicas que han podido ser documentadas, sino que muestra también clínicamente una cicatrización prolongada del tejido y dolorosa para el paciente. Por ello debería evitarse y desaconsejarse el uso de electrocirugía antes de la impresión. Situación clínica a las 6 semanas del empleo de electrocirugía.

\~

,1, 1. . , . ~. /

~I\."

,~)

267


805. Puente protésico en la mandíbula A la izquierda: el diente 36 debe servir como retenedor del puente. A la derecha: dado que la toma de impresión es el paso inmediatamente posterior a la preparación y se efectuó con la encía todavía inflamada, el material de impresión llegó hasta el periostio.

806. Reacción frente a un cuerpo extraño A la izquierda: biopsia de escisión con material de impresión elástico incluido, que provocó una intensa reacción frente a un cuerpo extraño. A la derecha: tras la completa curación de la herida producida por la biopsia, se incorporó un puente 34 36.

..

'..Jf .,' ..

'Ir

807.

Un año después

de la incor-

poración del puente 34 - 36

A la izquierda: puede apreciarse una inflamación gingival persistente con una hinchazón vestibular en el diente 36. A la derecha: la radiografía registra la pérdida de inserción en el diente 36, ocurrida a lo largo de 1 año, debido a una irritación persistente provocada por el material de impresión remanente.

j

808. Nueva biopsia A la izquierda: está nueva biopsia muestra los restos del material de impresión (marrón) y la masiva proliferación de epitelio. A la derecha: curación a los 2 años de la segunda revisión periodonta!.

g "o; ¡; ,

.. . N

¡; 'o '(j

.¡;

§ :;

'¡j ii 'Q. o o o

o u.
(/) (/) <: :¡; @

-.J

...,

268


809. Provisional deficiente Prótesis provisional, clínicamente insatisfactoria, con espacios interdentales sobrecontomeados, ferulizados y ajuste marginal inexacto. Acumulación múltiple de placa e inflamación gingival que dificultan una toma de impresión exacta de los dientes pilares.

810. Reacción gingival en un provisional deficiente A la izquierda:encía marginal que limitacon una corona de resina mal ajustada y excesivamente colocada hacia subgingival. La expansión de la inflamación aguda sobre el tejido adyacente es claramentevisible. A la derecha: acumulación de la placa en la hendidura de cemento engrosada e inflamación tisular; la hendidura se expande entre la corona y el diente preparado (hendidura marginal de 300 ¡..tm).

Colecciónde J. Waerhaug.

\ ,;~

,

\ ,

I

~:5

,J

,

~ I

, ,/' -

.,..4¡

.~

I

i'~'

,/

/

u

/

..... '>

..

1

"\

.,

I

1

'"

\

'"

.-

811. Rehabilitación provisional clínicamente satisfactoria La localizaciónde los límites de la preparación a la altura del margen gingivalpermiteuna adaptación marginal del provisional, controlable tanto desde el punto de vista óptico como mediante la sonda.

'1:1 D

~Y'~

,. \.

812. Configuración del espacio interdental Especialmente los espacios interdentales como los márgenes de la coronas de una prótesis provisional deben ser sumamente accesibles para la limpieza. El paciente deberá ser controlado en lo que respecta al cuidado del provisional.

,.. 111

-y-


Efectosde las restauraciones definitivas Numerosos estudios han registrado los efectos de las restauraciones definitivas en el periodonto. Las inflamaciones múltiples registradas en los pacientes con los márgenes de la corona situados subgingivalmente fueron relacionadas con diferentes factores. Propiedades químicas, naturaleza de las superficies y la capacidad de retención de la placa de los materiales empleados constituyeron las causas principales de los problemas periodontales aparecidos tras la inserción de las restauraciones (Waerhaug, 1956; Waerhaug y Zander, 1957; Wise y Dykema, 1975; von Rothen y cols., 1978).

269

Actualmente es indiscutible que estos problemas no han sido provocados por irritaciones químicas o mecánicas, sino por la acumulación local de placa. En la práctica de la consulta dental pueden hallarse márgenes clínicamente correctos en un 20 % de las coronas exploradas (Bjorn y cols, 1969; Lang, 1984). También debe considerarse un margen de corona, aunque sea clínicamente perfecto, como un punto de retención de la placa. Teniendo en cuenta estos hechos, si los márgenes de las coronas son subgingivales, las inflamaciones de la encía adyacente son inevitables.

813. Reacción gingival en una corona acrílica perfecta A la izquierda: encía gíngival que limita con una corona acrílica clínicamente perfecta dirigida hacia subgingival. A la derecha: zona alrededor de la hendidura marginal (x 60), que, a pesar de gozar de unas condiciones óptimas desde el punto de vista clínico, presenta acumulación de placa

en la hendidurade cemento(50 11m), asociada a una infección claramente visible de los tejidos gingivales adyacentes. Colección de J. Waerhaug.

814. Ajuste exacto en restauraciones incorporadas en las condiciones de la consulta Desgraciadamente, en las condiciones de la consulta, el ajuste exacto de las restauraciones resulta insatisfactorio. A = 18,2 % de los márgenes de las coronas son clínicamente perfectos. B = 81,8 % de los márgenes de las coronas presentan desajustes (> 0,5 mm) (Lang, 1984).

% 100

50

o

¿

a; "

e~

00 w e 'o '6 ro N

§ '5 ro e '00 :;; 'a. o uo

o

LL
« ::; @

A

B

815. Márgenes de coronas desajustadas que obligaron a realizar extracciones Con frecuencia, los dientes con coronas deben ser sacrificados debido a periodontopatías producidas por los desajustes de los márgenes.

270


Ecosistema del surco Los efectos sobre el ecosistema de la zona dentogingival de los márgenes de las coronas clínicamente perfectos o de los no ajustados se han investigado ampliamente en un estudio de carácter clínico y experimental (Lang y cols., 1983). Ocho estudiantes de odontología con la dentición cuidada y la encía clínicamente sana se presentaron voluntarios para este experimento. Se colocaron 5 onlays MOD con bordes no ajustados de 0,5-1 mm en los molares de la mandíbula, siendo controlados durante 19-23 semanas. Posteriormente se sustituyeron ésos por 5 onlays similares con el ajuste de los márgenes clínicamente perfecto. Al resto de voluntarios les fueron colocados por doble partida a cada uno 5 onlays de forma contraria a lo anteriormente realizado. Antes de proceder al cementado y en un período de 2-3 semanas se efectuaron pruebas microbiológicas subgingivales. Por métodos de cultivos anaerobios se determinó la flora predominante cultivable. En las restauraciones con márgenes desbordantes se halló una flora subgingival parecida a la existente en una periodontitis crónica: elevado porcentaje de bacterias anaerobias gramnegativas, PorPhyromonas de pigmentación negra y Prevotella, pudiéndose determinar una mayor relación de anaerobios frente a los organismos facultativos.

816. Protocolo clínico La profilaxis periodontal inicial condujo a la salud gingival de los pacientes a prueba. Posteriormente, en un grupo, se cementaron onlays con márgenes desbordantes y en otro grupo onlays colocados con márgenes perfectos. Tras 16-24 semanas se intercambiaron los onlays. El grupo con el margen desbordante se dotó de onlays con bordes clínicamente perfectos, mientras que el grupo con bordes perfectos soportó onlays desbordantes durante 12-27.semanas. Líneas rojas: grupo A = pacientes a prueba que soportaron en primer lugar onlays desbordantes y posteriormente onlays clínicamente perfectos. Líneas azules: grupo B = pacientes a prueba dotados en primer lugar de onlays perfectos y posteriormente de onlays desbordantes. Onlays grises: desbordantes. Onlays verdes: bordes clínicamente perfectos.

Tras la colocación de las obturaciones con los márgenes clínicamente perfectos se observó una microflora parecida a la que presenta una situación gingival sana o a la que es característica en una gingivitis inicial: en esta situación se detectaron en una proporción muy reducida (1,6-3,8 %) bacilos gramnegativos pigmentados de negro. Las variaciones en la microflora subgingival aparecían independientemente de si los onlays con los márgenes se hubieran colocado en el primer o segundo período de prueba. Desde el punto de vista clínico se apreció un elevado índice gingival en las regiones en las que se hallaban los márgenes desbordantes. Siempre se produjo hemorragia durante el sondaje (realizado con sumo cuidado) del surco gingival antes de alcanzar las partes que contenían el mayor porcentaje de bacilos gramnegativos pigmentados de negro. Es probable que la pérdida de inserción no fuera apreciable debido a que el período de prueba no duró lo suficiente. Un período de prueba más prolongado no nos parece admisible desde el punto de vista ético. Las alteraciones de la microflora subgingival tras la colocación de los onlays dotados de márgenes desbordantes registran un mecanismo potencial de introducción de la destrucción periodontal debido a factores yatrogénicos.

Q Pruebas básicas

5 onlays (10 posiciones)

5 onlays (10 posiciones)

Período de observacíón I

Período de observación 11

17-27 semanas

112-27 semanas

Zona problemática 1 Además, los resultados apoyan la naturaleza oportunista de la infección peridontal producida por la placa. Los bacilos gramnegativos que crecen en colonias negras, especialmente Porphyromonas gingivalis y Prevotella intermedia, configuran un grupo de microorganismos indicadores que permiten detectar el ecosistema patológico de la bolsa y con ello la actividad de una lesión.

Estudios epidemiológicos Las alteraciones del ecosistema dentogingival conducen irremisiblemente a una provocación de los mecanismos de defensa y, con ello, a la inflamación gingival. Todos los controles posteriores efectuados sobre las coronas demuestran que el aumento de los índices gingivales, la profundidad de los valores de sondaje del surco y la situación de la inserción epitelial pueden resultar influidos por la situación del margen de la corona respecto a la encía (Silness, 1970; Silness y Ohm, 1974; Bergman y cols., 1971; Valderhaug, 1972). En un estudio a largo plazo (Valderhaug y Birkeland, 1976) realizado en pacientes de edad avanzada se ha demostrado que los márgenes de las

coronas situados subgingivalmente presentaban los índices gingivales más elevados, mientras que los situados supragingivalmente presentaban los más bajos. Los márgenes que se hallaban a la altura del margen gingivallibre presentaron valores medios. También se demostró que el aumento de los índices gingivales depende de la profundidad a la que se halla situado el margen de la corona en el surco (Newcom, 1974; Reichen y Lang, 1989). Valderhaug y Birkeland (1976), en un estudio longitudinal que comprendía 5 años de investigación en 335 dientes con coronas, señalaron que la pérdida del aparato de soporte periodontal en los márgenes subgingivales de coronas era notablemente más elevada que en aquellos que se hallaban en posición supragingival (fig. 822). Además, a los 5 años del cementado, los pilares dentales preparados subgingivalmente presentaban valores de sondaje más profundos que los señalados por aquellos cuyos límites de la preparación eran supragingivales o estaban a la altura de la encía (fig. 822). El mismo estudio demostró que a los 5 años del cementado, en los márgenes subgingivales de las coronas y debido a que resultaban constantemente afectados por irritaciones, se produjeron recesiones en un 30 % de la encía.

817. Distribución de la frecuencia de los valores del índice gingival Diferentes tiempos de observación para ambos grupos de pacientes: A. 4 pacientes a prueba, dotados al inicio de onlays desbordantes (+) y posteriormente de onlays con bordes clínicamente perfectos (-) (columnas rojas). B. 4 pacientes a prueba que al principio poseían onlays clínicamente perfectos H y a los que posteriormente se dotó de onlays desbordantes (+) (columnas azules).

% 100,+

A

50

o

% 100

g.. "C o ~ 0 ~ o 'O "o ~ N "~ :;

.o

Base

2-5

7-11

12-21

-

4-5

22-23

8-15

20 - 27 Semanas

índices gingivales: IG = O (normal, sano) (blanco). IG = 1 (alteración del color) (azul claro/rojo claro). IG = 2 (hemorragia durante el sondeo) (azul intermedio/rojo intermedio). IG = 3 (hemorragia espontánea) (rojo oscuro).

+

B

,---,-

50

-

¡¡; ~

yJ

Q. oo o

y

o

271

Base

2-5

7-11

12-21

o

2-5

7-11

I(;t;(

12-21 22-27 Sem.

....

272


818. Valores previa experimentación Arriba: G - rods = bacilos gramnegativos. G - cocc; = cocos gramnegativos. G + rods = bacilos grampositivos. G + cocc;= cocos grampositivos. BPB = black pigmenting bacteroides: bacteroides que crecen en colonias negras (actualmente: bacilos gramnegativos pigmentados de negro -Porphyromonas, Prevotella-). El grupo del SPS existe en proporciones reducidas (1-2 %).

En el centro: microorganismos subgingivales tras la incorporación de material de relleno desbordante. Anaerobios gramnegativos y bacteroides pigmentados de negro (SPB), significativamente elevados frente a los valores o datos normales (básicos). Centro a la derecha: en el ensayo cruzado, los onlays bien adaptados muestran una microflora «sana» adecuada.

Abajo: microorganismos subgingivales tras la sustitución de onlays desbordantes por los que tenían márgenes clínicamente perfectos. Los bacilos anaerobios gramnegativos con pigmentación negra han disminuido considerablemente y son similares a los datos o valores normales(básicos). Abajo a la derecha: en el ensayo cruzado, los onlays desbordantes señalan un aumento de SPS.

819. Anaerobios pigmentados

gramnegativos

A la izquierda: en el caldo de cultivo se halla aislada una colonia pigmentada (flecha). Aproximadamente 1-3 % de anaerobios gramnegativos pigmentados corresponden al margen de la corona clínicamente adecuado. A la derecha: ante un 20-30 % de estos anaerobios existe un riesgo de pérdida de inserción. Prueba en un margen de una corona no ajustado.

'--::""'" ~~... ~

11

,.

Q ,.'

11 '1

D82**m (.~~~~~

,iZI~

~'I:I !-'/fM,'
.

r. 11',¡,.

'\ ....

-

'" '. 'lJ.¡JIIIJ.~ ,~

C'.~. 11 f(

!!!l.,'

a~,

. ....

. .,

.-

..~

,,'

.,, ~, "

,.~i."

11

lIiI .J" ......

f

~

."Lo'

. ea... II'P I:!I

'\

,,~. a

w 1m

.

"

ti

f

Zona problemática 1 Un estudio efectuado

en más de 700 reclutas suizos ha

demostrado que incluso las obturaciones perfectas conducían a índices gingivales notablemente elevados (Lang y cols., 1988) (fig. 820). La pérdida de inserción periodon tal, es decir, el desarrollo de una lesión, tan sólo podía probarse en este grupo relativamente joven (19-20 años de edad) cuando el volumen del margen desbordante sobrepasaba 0,8 mm (fig. 820).

273

La consecuencia de todas estas investigaciones podría resumirse en que los márgenes de las coronas deben colocarse supragingivalmentepor motivos de profilaxis periodontal. Con ello son accesibles para efectuar la limpieza bucal, de manera que quedan asegurados la conservación de la salud gingival y un riesgo mínimo de caries secundarias.

820.

G.I. 2,0

Lang y cols., 1988 índice gingival medio (rojo) o pérdida de inserción (azul) en dientes obturados (B) y no obturados (A). Clase O, sobrecontorno: < 0,2 mm. Clase 1, sobrecontorno: 0,2-0,4 mm. Clase 2, sobrecontorno: 0,4-0,8 mm. Clase 3 + 4, sobrecontorno: > 0,8 mm.

mm 1,4

1,6

1,3 1,2

1,2 0,8

B

A

o

%

60

60

50

50

40

40

30

30

20

20

10

10 3

g

..'C e ID

e

'0 'ü

ro .

,

30

.

I 20

LL

I 10

c. ou o 15

PO 5mm

4

rr

% 60

"

1,1

3/4

%

2

:; ro e '¡;;

2

2

3

4 5 LA (mm)

B

o

A

2

3/4 821. Valderhaug y Birkeland, 1976 Distribución de las frecuencias de los valores de sondaje en dientes con coronas. En el momento del cementado, las curvas de distribución en los 389 dientes resultaron idénticas en todas las posiciones de los límites de la preparación. Límites de la preparación: Negro: en la encía. Rojo: supragingival. Azul: subgingival.

2

3

4

5

, PO 6mm

822. Posición supragingival de los márgenes de la corona A la izquierda: distribución de la frecuencia de pérdida de inserción periodontal en 335 dientes con coronas a los 5 años del cementado. Las superficies situadas subgingivalmente (azul) muestran claramente mayor pérdida de inserción que las situadas supragingivalmente (rojo) (Valderhaug y Birkeland, 1976). A la derecha: posición ideal de los márgenes de la corona. Desde el lado lingual resultan apropiados para llevar a cabo la higiene bucal.

..,

274


La excepción confirma la regla

sos, la preparación supragingival no es visible para los demás; en cuanto a la otra tercera parte, puede pensarse en una variante para la configuración de los márgenes de la corona. Se recomienda especialmente un hombro de cerámica que puede imitar el límite amelocementario. Precisa, sin embargo, como mínimo una preparación del hombro labial de 1,5 mm de anchura. Otras excepciones son las derivadas de los problemas de retención y las restauraciones antiguas que deben renovarse. En estos casos suele estar indicado un alargamiento quirúrgico de la corona clínica (pág. 156).

Tanto por motivos de caries como de profilaxis periodontal no deberían colocarse en la región subgingivallos márgenes de una preparación. Sin embargo, el deseo de obtener una estética perfecta suele dejar los aspectos de salud en un segundo plano. Por ello, es sumamente importante que se capten los deseos y exigencias subjetivos y estéticos del paciente antes de iniciar la restauración. Debe determinarse la línea de la sonrisa desde un punto de vista objetivo. En dos terceras

823. Límite supragingival de la corona Restauración maxilar 16 - 14 12 con los límites de la preparación en posiciónsupragingival.Alsonreír, se descubre totalmente el diente 12, lo que resulta estéticamente molesto.

partes de los ca-

11

,

Ci

II!I

~

~, ~"

1 I

r~ .

~

--,-

~

r M

'

a

,

m

,. ~ 824. Margen supragingival de la corona La posiciónsupragingivaldel margen de la corona del diente 13 es inadmisibletanto desde el punto de vistaestético como desde el de la retención.

825. Pérdida dental traumática del diente 12 y fractura de los dientes 11 y 21 Además de los problemas de retención, el paciente presenta una línea de la sonrisa muy elevada.

D

J

" ~

.

~..

Ui! ~iW'

~

::::

't'

i 11

Antes

...


- - ----

826. Líneade la sonrisa La restauración supragingival de los dientes 11 y 21, a pesar de la translucidez de la raíz desvitalizada y decoloreada del 21 (izquierda),no resulta estéticamente molesta, dado que el margen de la corona queda cubierto por la sonrisa.

111

4'",,,,. r!Pf

275

....~ !

f \

~i I

1

~

~III

~oa %¡,'w

'.~

míll

"

I!.'J

111 11

~f

e

~.

~

..

~

"

1 <

"

827. Hombro de cerámica Nueva confección de una corona de metalcerámicasobre el diente 12 (fig. 823) que resultaba molesto estéticamente debido a que la línea de la sonrisa era demasiado elevada. A la izquierda:corona de metalcerámica con un hombro de porcelana preparada supragingivalmente de modo que imita el límite amelocementario.

iD'

1 II1II

Ii

l1li'"

..

.

Después

I¡¡,

lila

lIIIiI

!!I

,

a",:! '"¡;¡

_u\

ti

.rJ 828. Hombro de cerámica Nueva configuración del puente 16 - 13, que resultaba estéticamente desagradable por la excesiva altura de la línea de sonrisa, debido a que el margen de la corona era ancho y supragingival (fig. 824). El límite de la preparación se ha desplazado al borde gingival.

11

829. Hombro de cerámica Restauración de la región anterior del maxilar (fig. 825) con un puente de extensión 11

r.II!II'"

"

~

....

. I

"'¿,. u

-< ,

~

,

}

~

-

11, 21. A pesar de la

excesiva elevación de la línea de la sonrisa, los límites de la preparación se hallan en posición supragingival. El hombro de porcelana imita el límite de la línea amelocementaria. A la izquierda: los hombros de porcelana requieren un mínimo de 1,5 mm de anchura del hombro de la preparación sin bisel. Los materiales de porcelana actuales permiten un ajuste marginal satisfactorio.

276


830. Situación inicial antes de un tratamiento extenso Estas restauraciones antiguas señalan, en parte, los límites de una preparaciónsubgingivaL A la derecha: situación tras la eliminación de la restauración del diente 46 y de la extracción del 45. La preparación subgingival del diente 46 está determinada por la restauraciónya existente. n

831. «Falsa vía» La radiografía muestra una falsa vía del tornillo radicular en el diente 46, que alcanza la zona de la furca. La raíz mesial del 46 no ha sido endodonciaday presenta una radiolucidez apicaL

T

832. Tratamiento previo Antes de realizar una restauración tuvieron que tomarse las siguientes medidas: revisión de los conductos radicularesdel 44 y 46 (distal), hemisección del 46, extracción del 45 y 46 (mesial), alargamiento de la corona clínica del 46 (distal) y pernomuñón de oro en el 44 y el 46 (distal).

833. Controles puente 46

-

radiológicos del

11 u

44, 43

Tratamiento clínicamente finalizado en la paciente de la figura 830. A la derecha: gracias al tratamiento previo, es posible llevar a cabo la higiene de todos los márgenes de las coronas.

"', -~ ..


277

Zona problemática 2: espacio interdental y caras proximales

Las condiciones de contacto de los dientes adyacentes, el trazado del límite amelocementario, el tamaño del espacio interdental y la morfología dental influyen en la forma y la estructura de las papilas interproximales. Los dientes anteriores en forma de pirámide presentan una superficie vestibular, otra palatina, otra mesial y otra distal.

res y molares existe una papila vestibular dirigida hacia coronal y otra lingual, uniéndose interdentalmente. La forma de este asiento denominado «coI» depende de la situación de contacto existente entre los dientes. Entre los extremos de las papilas vestibulares y linguales existe una distancia de 2-7 mm. La profundidad del col varía de 0,1 a 2 mm (figs. 834 y 835). La profundidad y la anchura aumentan de anterior a posterior, hecho que no parece variar con la edad (Pilot, 1973).

Entre los puntos de contacto, en el vértice de las papilas se unen estas 4 superficies. En la zona de los premola-

834.

Anchura de los cols La extensión de los cols se origina por la distancia creciente de anterior a posterior entre el extremo de las papilas oral y vestibular (Pilot, 1973).

mm

I

8

-1

. .. . .

e

~

"o

ID

~

P1

.. .

. ... .

P2

...

P2

§ :;ro o '00 ro "co u o 15 LL
. ..

. 1,0 0,5

«

e

P1 P2

M1

M2

1,5

. .

... ..

M1

.

.

o

::< @

P1

.

.

.ID

e

mm 2,0

~

'o '5 ro N

. .

0fX:C;0

M2

.

. .. .

.

. .. ..

. . . . .

.

M1

.

. .

.

M2

.. ..

.

..

.. .

:.

..

0fX:C;0 e P1P2 M1 M2

835. Profundidad de los cols Depende de la relación del contacto existente entre los dientes; aumenta de anterior a posterior y puede variar entre 0,1 y 2 mm (Pilot, 1973).

.. 278


Histología Desde el punto de vista histológico, el tejido conjuntiva gingival está formado en su mayoría por densas uniones de fibras colágenas que configuran una unidad funcional compleja. Parece que se desarrollan lentamente durante la erupción de los dientes y posteriormente se modifican debido a la adaptación funcional (Goldman, 1951). Gracias a esta lenta adaptación en la dentición natural se crea espacio para el tejido interdental. La orientación estructural de las fibras de tejido conjuntivo de la encía permite hacer frente a la incidencia y a

los efectos físicos durante el acto de la masticación y de la deglución. Las papilas interproximales, tanto las vestibulares como las linguales, están cubiertas por un epitelio plano con varias capas, Por el contrario, en la zona del col podemos encontrar el mecanismo de sujeción del epitelio marginal interno compuesto por epitelio plano, no queratinizado, con hemidesmosomas y lámina basal (Schroeder y Listgarten, 1971). La red vascular gingival intensamente ramificada y el elevado índice de metabolización del epitelio marginal interno crean las condiciones ideales para la cicatrización de este delicado tejido (Glavind y Zander, 1964).

836. Fibras transeptales La papila interproximal entre ambos premolares se caracteriza por una red fibrosa gruesa de colágeno. Las fibras transeptales se reconocen claramente en un corte mesiodistal (mono, x 8).

837. Epitelio de inserción en la zona del col Las papilas lingual y vestibular se unen en la zona periférica del col, donde el epitelio interno no queratinizado cubre el tejido conjuntivo (corte en la zona de contacto de un molar; mono, x 6). A la derecha: delicada red del sistema de vascularización en la zona del col (preparación de látex, perro). Colección de J. Hock.

-t'

,~

,,¡J- ".-~

~~ ~' I

~

~

f",',.

.. .. '. W,~.~;:"; ,~¡t ...~~

...

t ,..-".,.~ ~~\r,.,. ..' ~~~!¡f.,,1'e¡l' '-;~:"f6..,~.." - oi .' N~;"r¡.;r,..'.!:} , "~'''¡; '." r.'Í~~. . 'c" 1 ; "',~),'i."~fi".)~" f... . ~..''..nl'''\ I "

,

-

., "~--,~'I,~~"I'¡'"''~''' , ','"'",...J' ".. ~ ,':;' " ~ -'~~;" ' ,""~.-., "'.

",', , ,

...

.,

'

'

,

'

l~riIJ ¡J'.ifJJ.. '.t"- . " ~j ,.,;.?,la;" . "J '"

,',

:ot~"~iI'"

~.~7~'.~''. j"*

I~'

l

~ l'''..~.r'' :.'..íf~.~:, ~ ,\fr

~1~i.~~:!l~P¡'th~ 1 .

Zona problemática 2 Sobrecontornos

proximales

Las superficies proximales de los dientes naturales poseen en la parte gingival de la zona de contacto una forma plana o ligeramente cóncava (Wheeler, 1962). Desde el punto de vista clínico, predomina la tendencia a sobre contornear todas las restauraciones por el lado interproximal. Las restauraciones con sobrecontornos favorecen la acumulación de la placa y disminuyen el espacio interdental. La papila afectada durante la preparación y la toma de impresión no tiene espacio suficiente. A pesar de la perfecta capacidad de curación de los deli-

279

cados tejidos interdentales, éstos se recuperan lentamente de las influencias traumáticas recibidas. Es aproximadamente a los 6 meses de la inserción de una restauración cuando se estabiliza la forma de las papilas interproximales. Su morfología original no se alcanza hasta al cabo de 1 año y medio, siempre que la restauración incorporada lo permita (Stolk, 1977). Con frecuencia, los sobrecontornos proximales suelen exagerarse ya sea debido a la confección de un punto de contacto interproximal o a la colocación de matrices para obturaciones de amalgama, así como al modelado de restauraciones coladas.

838. Sobrecontornos interproximales Debido a la voluminosidad de las zonas de soldadura se reduce el espacio interdental y se limita la capacidad de limpieza en una restauración.

~

, I ,g -¡; 'C e ~

~ e ,o 'o

~ o I

'5 ro e '~ :. '5. ou o 'O LL

< en z O U) U) o<: ::¡; @

J D

a

839. Elementos de unión correctos Las zonas de soldadura o la conexión de los pónticos de un puente, aunque deberían presentar una dimensión de 3 mm2, no deben, bajo ningún concepto, perjudicar el tejido interdental. Nueva configuración del puente de la figura 838.

840. Dientes anteriores mandibulares con sobrecontornos Mediante el tallado suficiente de la estructura dental dura y una preparación elaborada con sumo cuidado, también es posible configurar correctamente tanto los incisivos mandibulares como los espacios interdentales, de modo que permitan una correcta higiene bucal, pudiéndose conservar los dientes vitales. ó A la izquierda: los dientes anteriores mandibulares se han configurado con sobrecontornos debido a la falta de espacio.

...

280


Restauración tras un tratamiento periodontal

perficies proximales resultan accesibles a los medios auxiliares especiales necesarios para la higiene bucal. En la medida en que lo permiten la estética y la fonética, es preferible efectuar infracontornos, en vez de sobre contornos, a la hora de configurar el espacio interdental. Deberán situarse en la máxima posición oclusal posible tanto los contactos interproximales como los puntos de soldadura. Con objeto de garantizar la suficiente estabili,dad en una restauración con puente, la mínima extensión de la soldadura no debe sobrepasar los 3 mm2. Hace ya muchos años, Hirschfeld (1930) hizo hincapié en la importancia periodontal de los contactos interproximales. La impactación alimentaria, es decir, la compresión o acumulación de restos de comida en el espacio interdental, puede provocar irritaciones periodontales. Las interferencias oclusales o la deficiente configuración de las crestas marginales, que suelen conducir a la abertura funcional de los contactos interdentales, también pueden provocar impactación alimentaria. Todo ello podría evitarse si se tomaran las correspondientes medidas, como elaborar más correctamente las restauraciones, efectuar un tallado oclusal y llevar a cabo un tratamiento ortodóntico.

Incluso en los pacientes, que, tras haberles efectuado intervenciones quirúrgicas periodontales, continúan presentando espacios interdentales amplios sin papilas relevantes, persiste la tendencia a configurar coronas de resina en extensión mesiodistal excesiva. La escasa porción de espacio residual para los materiales restauradores ocasionada por un tallado incorrecto provoca la elaboración de una restauración con sobrecontornos casi de forma obligada. Por motivos estéticos se limitan en lo posible los espacios interproximales abiertos. Este tipo de sobrecontornos son poco fisiológicos, originan zonas de retención de la placa y provocan irritaciones gingivales que no sólo no son biológicas, sino que además son cuestionable s desde el punto de vista estético. Como consecuencia se producen un hundimiento de la región del col y una papila bucal y lingual hiperplásicas. A su vez, esto facilita la formación de la placa y complica la eficacia de la higiene bucal. Un espacio interproximal ligeramente ampliado se considera una ventaja para la salud periodontal. Las su-

841. Restauración con sobrecontornos Tan sólo a los 3 meses de la inserción de restauraciones en el maxilar y la mandíbula aparecieron lesiones gingivales y dolorosas en la encía marginal, en esta paciente de 46 años de edad. Las coronas son en su mayoría sobrecontorneadas, los espacios interproximales, ajustados y los márgenes de las coronas, mal adaptados,

W

¡¡;

a 11

'"

~..

I!I

111

..

13 12 11

- 44 43 42 41

~ It

~

~

Ira--'IJ¡'!-.r:1Ii1

D

&111'

111 11'1

f

21 22 23 - 'rv

31 32 33 - -

Situación a los 8 años. Los espacios interproximales abiertos facilitaron una higiene bucal individualóptima.

~

...1>

~~~

- -

~ iP

11

..

842. Nueva configuración Tras el tratamiento periodontal se incorporaron las restauraciones del maxilar y mandíbula con puentes en extensión:

\':111

11 11

I

¡fj

r

Zona problemática 2 Aspectos profilácticos La directa relación de causa-efecto entre la placa bacteriana y la gingivitis es conocida desde los estudios realizados por Loe y cols. (1965). Las periodontopatías parecen desarrollarse con más rapidez en las zonas de los espacios interproximales que en las superficies vestibulares y linguales (Loe y cols., 1978). Esto significa que, en lo referente al espacio interproximal, la profilaxis de las periodontopatías desempeña el papel principal. Cumming y Loe (1973) pudieron comprobar, en 15 estudiantes a los que se había instruido de forma especial en lo que respecta a la higiene bucal, que presentaban un patrón de distribución de la placa" constante desde el punto de vista topográfico, aunque individualmente diferenciado. Cada 2 días, durante 10 días en total, se registró la incidencia de la placa mediante la determinación del

índice de placa en todas las superficies. Esto demostró que en general los espacios interdentales se hallaban cubiertos por placa de forma más masiva y frecuente que lo estaban las superficies vestibulares y linguales (fig. 843). Las superficies proximales de los molares suelen también hallarse cubiertas de placa aun en los pacientes que practican una correcta higiene bucal. En las superficies dentales recientemente pulidas, la placa hace su aparición en primer lugar en las caras proximales (Lang y cols., 1973). Tanto la caries como las periodontopatías tan sólo pueden evitarse en las zonas interdentales mediante una limpieza extremadamente cuidadosa (Axelsson y Lindhe, 1978). Por ello, para todas las restauraciones odontológicas es válida la máxima de que de ningún modo éstas deberán limitar la capacidad de higiene efectiva de los espacios interproximales.

100

o

Facial

100 100

M

p

:C

843. Patrón topográfico de la placa en pacientes jóvenes Los voluntarios estudiados que no habían sido especialmente instruidos en el tema de la higiene bucal presentaban un patrón constante de la placa. Porcentaje de superficies faciales, linguales y proximales (distales) en el maxilar y la mandíbula que fueron descritos con IP I = 0,1 o 2 (Cumming y Loe, 1973). IP I = o: blanco IP I = 1: azul claro IP I = 2: azul oscuro

M

D = derecha I = izquierda

o

M = molares P = premolares e = caninos I = incisivos

~

ID l:J e ~ 00 ~ e "o "13

'" N § :; '" e "00 ~ "ti o " O 15 lL

100

e

100

o

en z. O en en ~

:2 @

p

M

Distal

..:

100

D

281

...

282


Medios auxiliares para la higiene bucal En los espacios interproximales de las personas jóvenes, completamente llenados por la papila, están indicados como medios auxiliares para poder eliminar de forma efectiva la placa dental especialmente la seda dental y, en determinados casos, los palillos dentales. Si la papila parece algo más retraída y el espacio dental, mayor, los palillos dentales triangulares permiten una higiene bucal efectiva en las superficies preferentemente convexas, siempre que el espacio interproximal quede completamente obturado por el palillo en su parte transversal (fric-

ción; fig. 844 B). Si el espacio interdental es mayor que la parte transversal del palillo, deberá elegirse un cepillo interproximal como medio auxiliar. Si la dimensión es correcta, éste podrá incluso alcanzar las concavidades de las superficies radiculares (fig. 844 D Y E). El cepillo interproximal fue probado por Waerhaug (1976) a lo largo de más de 10 años. Su uso regular puede evitar la aparición de caries radicular en el espacio interdental. Si se emplea correctamente, las cerdas pueden alcanzar hasta 2,5 mm en la zona subgingival y conseguir eliminar la placa subgingival responsable de las periodontopatías (fig. 846), siempre que no existan restos de bolsas.

84iJ. Higiene de los espacios interproximales El medio auxiliar adecuado para llevar a cabo una limpieza exhaustiva de los espacios interproximales depende de su tamaño y forma. Azul: placa bacteriana. Rojo: medio adicional apropiado. Flecha: fricción.

A

e

B

o

845. Cepillos interproximales Dado que los espacios interproximales en mesial y distal del diente 14 presentan dimensiones distintas, el paciente deberá emplear cepillos interproximalesde distinto tamaño.

'""-

I I

I

1

,

846. Efectos de la higiene Los cepillos interproximales pueden llegar a eliminar hasta 2,5 mm de placa bacteriana en caso de una correcta elección de la dimensión (Waerhaug, 1976).

E

....

~ e ~ ;>U >O

.

. ,aNal marain G''''''0 o o o Ó "ti o ,

00

,

.

o o

o

Atea of ep¡the\\'o\

"

~ "

"

11~r{

r Zona problemática 3

Zona

problemática 3: contornos vestibulares y linguales en la zona cervical

En la literatura odontológica existe la creencia de que los contornos vestibulolinguales enormes son necesarios para las coronas, a fin de proteger la encía de compresiones y posibles traumatismo s condicionados por una intensa masticación. Los contornos vestibulolinguales deberían también garantizar que durante el acto de masticación no queden presionados, en los surcos gingivales, restos de alimentos (Wheeler, 1962). Estos requisitos implican una serie de fundamentos científicos, y si bien es posible obtener un tejido gingival sano mediante la eliminación efectiva de la placa, no tiene por qué indicarse la «protección» de los contornos de las coronas. Un margen gingival que termina en forma delgada tan sólo puede observarse en un contorno dental normal. Si la encía entra en contacto con una superficie dental plana, se tenderá a engrosar el margen gingival. Esto no es de ninguna manera patológico, pero requiere una técnica de limpieza dental que pueda eliminar la placa del

g

ID

"e

~ 00 w e 'o 'o m N

§ '5 m e .~ ~ 'Q. o u o o Le
z O CfJ CfJ

« :2 @

283

interior del surco gingival. Lo más indicado para ello es la técnica de vibración intrasulcular descrita por Bass (1954) . No existe ninguna razón para elaborar de forma subgingival los márgenes de las coronas a fin de alcanzar un contorno gingival anatómicamente «normal». El sobrecontorneado de las restauraciones o la incorrecta colocación de los contornos son un peligro aún mayor para la salud periodontal que el que representa la ausencia de contornos o el infracontorneado, dado que las coronas sobrecontorneadas favorecen tanto la formación de placa subgingival como supragingival y dificultan su eliminación (Youdelis y cols., 1973). En la clínica puede apreciarse con más frecuencia el error surgido al elaborar de forma demasiado abombada y redondeada las coronas artificiales, especialmente las metalcerámicas, sobre las superficies vestibulares (Eissmann y cols., 1971).

847. Coronas sobrecontorneadas Coronas sobrecontorneadas tanto desde el punto de vista vestibular como lingual a causa de una preparación incorrecta y una pésima elaboración técnica. Situación tras la fase higiénica.

., 284


Evitar los sobrecontornos

var el espacio necesario para el metal y la porcelana (figs. 848-850). Un sobrecontorno de -este tipo hace imposible el efecto de «sellado» de la encía contra el diente e im-

El motivo principal para el sobrecontorno reside en que durante la preparación de los dientes vitales se reb~a demasiado poco tejido dental duro, de modo que el técnico debe sobrecontornear la corona para poder conser-

pide el mecanismo fisiológico de defensa en el surco gingival. Con ello se favorece la retención de la placa bacteriana y la gingivitis.

..

848. Márgenes intensamente sobrecontorneados en las coronas de porcelana del 11 y 21 Las coronas de metalcerámica de los dientes anteriores se hallan intensamente sobrecontorneadas. El resultado de la acumulación de la placa en el margen de la corona es una grave infecciónde la encía.

~

Dr

i

'

"

~ ~

m

-.

ft!

'" [!!;.

\¡

r

/

i

.

'\.

,,:

-~~~

¡

r 111'

~

.

,/

.

.

,

1

~

~

(Kuwata, 1982).

'

. O¡f

\ ,. "j

850. Ángulo de preparación crítico de 57° A la izquierda: con un ángulo < S7° respecto al eje longitudinal del diente, los sobrecontornos son imprescindibles, ya que deben respetarse unos grosores mínimos para el metal,el opacificador y la porcelana. A la derecha: sin sobrecontornos en un ángulo de preparación> sr

~~~..

."

i a 11

849. Efecto de curación inmediato Únicamente con la mejora de la higiene bucal se ha reducido el edema de la encía, aunque no se haya podido eliminar por completo la infección de la encía. Con objeto de alcanzar este fin deberán reelaborarse de nuevo las coronas sin los sobrecontornos.

'l ,

~" .,,,~"'\!....

.. fé!

"-

,

Zona problemática 3 Furcas Los dientes cuyas furcas están parcialmente descubiertas, y a los cuales se les debe colocar una corona, merecen una enorme atención a la hora de la preparación y de la inserción de la corona de resina. Con objeto de evitar los sobrecontornos en la zona periférica de la furca y poder mantener el suficiente espacio para el metal y, en ocasio-

285

nes, la porcelana en el margen de la corona en la furca, se efectuará durante la preparación en esta zona un surco cóncavo en el diente que se corresponda con la furca (fig. 851). Con excesiva frecuencia, en la zona de las furcas suelen pulirse mallas restauraciones y éstas presentan bordes gruesos. Estos márgenes de las coronas que sobresalen suelen favorecer la formación de la placa.

851. Restauración en caso de periodontitis con incidencia en la furca Los dientes 47 y 46 presentaban una periodontitisinterradicularsuperficial antes del tratamiento protésico. La acentuación de la furca crea unas condiciones especialmente favorables para la higiene bucal. A la izquierda: overlay del diente 47.

4 11

,

I

.,

t

.g

"4i e~

§ '5 ~ e '~

~ 'i'i ou o

o u. ..: en

z

O U) U) « :;; @

852. Colocación de coronas en dientes multirradiculares Una vez efectuado un tratamiento periodontal con amputación de las raíces del 16, pudo incorporarse un sistema con pernomuñón de oro.

853. Limpieza de un molar con raíces amputadas El mismo diente de la figura 852. La acentuada configuración de la furca permite una curación óptima y facilitael cuidado posterior. A la izquierda: el cepillo unipenacho es el instrumento más apropiado para la correcta higiene de la furca.

286


854. Coronas sobrecontorneadas Debido a la acumulación de la placa, las coronas 31 y 41 han conducido a una irritación gingival y a una pérdida de inserción.

o

855. Abertura del espacio interproximal Esto facilita la higiene óptima de los espacios interproximales y debe efectuarse durante la fase higiénica. Con ello pueden conservarse las restauraciones antiguas permitiendo unas condiciones gingivales sanas.

r

\

4 (, .'

\

L 856. Márgenes de coronas no ajustadas En las coronas antiguas de aro ajustado, los márgenes no ajustados provocan una gingivitis crónica a causa de la acumulaci'ónde la placa.

~c;jo'

. ¡) El

:r

I

.~

L_-

857. Acortamiento de márgenes de una corona no ajustados El acortamiento de los márgenes de la corona mal ajustados tiene lugar durante la fase higiénica. El margen de la corona se sitúa de forma supragingival, permitiendo una higiene bucal óptima. En determinadas circunstancias pueden conservarse los tejidos gingivales curados y las antiguas coronas (p. ej., por motivos económicos). Se utiliza el mismo procedimiento en la restauración del maxilar.

Ir

1'1

I\!':'!'I

111

I

~ ~

,

, o

". '" ~

IJII

lf'


287

Zona problemática 4: zona mucosa desdentada y configuración de pónticos

El problema de la zona mucosa desdentada y su situación para el asiento de pónticos se conoció muy pronto. También se intentó que para cada situación pudiera dotarse de una forma de póntico óptima e ideal (Stein,

1966). La línea directriz entonces seguida se basaba más en la observación clínica que en la investigación experimental. De este modo se describieron las desventajas de los distintos tipos de pónticos, mientras que se prestó demasiada poca atención a sus ventajas. El póntico higiénico o socavado (sanitary pontic) ya fue indicado en 1918 por Tinker. No debía estar en contacto con la mucosa que se hallaba directamente por debajo de éste. Rumpel (1975) informó acerca de las inflamaciones e irritaciones producidas en la zona que sostenía el póntico de un puente f~o. Junto a los pónticos higiénicos, por motivos estéticos, se hizo muy popular el póntico en forma de silla de montar, aunque ya Reichenbach (1931) señalara que al poco tiempo de la incorporación del puente por debajo del póntico podían apreciarse alteraciones inflamatorias de la mucosa, demostrables macroscópica e histológicamente. El material empleado parecía tener una escasa importancia en todo el proceso. En los últimos tiempos, pocos han sido los autores que han tratado la problemática a la que nos estamos refiriendo. Existen por ello pocos trabajos o estudios, y casi a este respecto. ninguno experimental,

¿

a; U t: ~ 00 ~ e

'"

00

ro

"

o~

:;

ro e o~ :;; 00. oo o o Le ..; °en :~ o::; @

Henry y cols. (1962) estudiaron en 6 voluntarios con 14 pónticos del tipo higiénico las alteraciones macroscópicas e histológicas en la mucosa alveolar que se halla por debajo del póntico. Sin tener en cuenta los materiales empleados, la mayoría de los pónticos, una vez transcurridos 6 meses de su incorporación, presentaban alteraciones en el color y el contorno de la encía, donde, a los 10 días de su inserción, ya podían apreciarse proliferaciones de tejido. Éstas parecían estar en relación directa con la superficie del soporte del póntico y, por tanto, con la efectividad de la higiene bucal practicada por el paciente. Podshadley no halló, ni en experimentos realizados en animales (1966) ni en los efectuados en personas (1968), diferencia alguna entre los distintos tipos de materiales para pónticos (porcelana glaseada y pulida, oro pulido y resina pulida) y la envergadura de las irritaciones resultantes en la mucosa situada por debajo del póntico. De todas maneras, las más amplias observaciones clínicas proceden de Stein (1955). A los 10 días de la colocación de un póntico en forma de silla de montar, sin ejercer presión, ya podían apreciarse alteraciones ulcerativas e inflamatorias. A los 30 días de transformar el contorno

del póntico en forma de gota y puntiforme, todas las alteraciones anteriormente aparecidas habían desaparecido. Esta curación tan sólo puede producirse si todas las zonas se han pulido cuidadosamente y son limpiadas a conciencia por el paciente.

288


Formación de placa sobre distintos materiales El intento de reducir la inflamación existente por debajo del póntico en forma de silla de montar mediante el empleo de seda dental no condujo a tal disminución, sino a aumentar la intensidad de la irritación (forma cóncava, irritación por seda dental). Por este motivo, Stein (1966) abogó por la elaboración de un póntico que facilitara la limpieza. Resulta de gran importancia, especialmente en los pónticos empleados en los pilares que precisan una profilaxis periodontal.

858. Póntico higiénico Esta forma de póntico fue considerado durante mucho tiempo como higiénico. Fue ampliamente empleado en los puentes sobre dientes posteriores. Actualmenteestos pónticos socavados rara vez se usan, dado que resulta difícilllevar a cabo la higiene de los dientes pilares con medios auxiliares cuando no existen superficies guías.

859. Póntico en forma de silla de montar Por motivosestéticos se elaboran con frecuencia los pónticos en forma de silla de montar. Esto conduce irremediablementea la acumulación de placa y con ello a las correspondientes lesiones de la mucosa. A la derecha: el resultado de una higiene bucal insuficiente en las superficiescóncavas es una lesión de la mucosa en la región maxilar desdentada.

860. Úlcera por decúbito Alpoco tiempo de la incorporación del puente con pónticos en forma de sillade montar se forman úlceras por decúbito. Al extraer el puente, pueden apreciarse las alteraciones de carácter inflamatorio de la mucosa masticatoria en la región desdentada del maxilar, situadas por debajo del puente.

Clayton y Creen (1970) han apoyado en sus estudios este requisito y han demostrado que todos los materiales acumulan placa, aun cuando se les haya efectuado un intenso pulido. Diversos autores (Wise y Dykema, 1975; van Rothen y Schar, 1978) han confirmado que la acumulación de placa sobre los materiales de las restauraciones dentales, tales como el oro, la resina y la cerámica, es mayor que en el esmalte. En contra de lo esperado, el oro presenta la mayor acumulación de placa, al que le siguen la resina termopolimerizable y la porcelana.

---

Zona problemática 4 Experiencia clínica con pónticos estéticos La bibliografía citada permite extraer las siguientes conclusiones: los pónticos elaborados en forma de silla de montar están siempre asociados a una reacción inflamatoria de la mucosa del maxilar. La acumulación de la placa es mayor en los materiales empleados para las restauraciones que en el esmalte. Incluso en caso de efectuar un trabajo con un pulido

289

óptimo, la labor del paciente en lo referente a la higiene bucal es de vital importancia. Por ello, no debería quedar limitada por la configuración del póntico. Dado que estas afirmaciones se han demostrado de forma clínica y no experimental, son necesarios estudios controlados. De este modo se demostró que la placa bacteriana es el factor responsable de la aparición de las ulceraciones de la mucosa existente por debajo del póntico (Silness y cols.,1982).

861. Póntico que alcanza hasta la zona de la herida por extracción El resultado de la incorporación de un puente en la zona de una herida de extracción aún sin cicatrizar fue un póntico (11) que alcanzaba hasta la zona de la herida y posteriormente ocasionó situaciones de dolor difuso,

862. Póntico colocado en la región de los dientes posteriores El mismo paciente de la figura 860 tras la extracción de la restauración del maxilar. En la zona de los dientes posteriores pueden apreciarse las lesiones producidas por la placa en la parte de la mucosa desdentada.

863. Configuración correcta de una pieza interproximal anterior

g

a; "C

e ~ ~ ~ e 'o '5

'" N

§ '5 '" e '00 ~ '6. ou o o LL
« :¡ @

El mismo paciente de la figura 861 tras la inserción de la restauración del maxilar. Todos los pónticos adoptan una forma de contacto puntiforme o lineal respecto a la zona de la mucosa. Las superficies convexas facilitan una higiene óptima y con ello aseguran unas condiciones gingivales sanas.

-290


Formación experimental de placa en pónticos En una investigación in vivo con microscopio electrónico de barrido se registró la formación a corto plazo de la placa (48 horas) sobre pónticos de distinta configuración (Gusberti y cols., 1985). Se incorporaron 8 puentes con la parte inferior (base) gingival cambiable. Las pruebas individuales se tomaron de placa adherida y se exploraron en el microscopio electrónico de barrido. Los resultados mostraron que el desa-

rrollo de la placa variaba de un paciente a otro. En los que formaban una «ligera» placa dominaba una flora cocoide, mientras que los que presentaban una «intensa» formación de placa mostraban una flora bacteriana más bien compleja. El soporte de la base del póntico sobre la mucosa alveolar no evitaba la formación de placa. Por el contrario, parecía crear las condiciones óptimas para la adhesión de distintos tipos de bacterias y el rápido desarrollo de una flora bacteriana compleja. De ello se deduce que la configuración del póntico debe facilitar una correcta higiene de todas las superficies.

864. Configuración de una forma experimental de póntico 1. Póntico en forma de silla de montar con espacio interproximalabierto y base cóncava. 2. Póntico en forma de gota con espacio interproximalabierto y base convexa. 3. Pónticoen formade gota con espacio interproximalcerrado y base convexa. 4. Póntico en forma de corazón sin contacto con la mucosa (o higiénico).

~

G::2 1

A la izquierda: visión vestibular del póntico en sección mesiodistal. A la derecha: sección del póntico (Gusberti y cols., 1985).

2

3

.. ~

4

865. Puente experimental Se elaboró con 4 pónticos de distinta forma mediante guías estandarizadas. Durante 48 horas no se llevó

a

cabo la higiene bucal debida sobre el cuadrante del puente a prueba.

,

DI

-IIJP

....


866. Formación poco intensa de placa Placa formada en 48 horas sobre la base de póntico en forma de gota con espacio interproximal abierto (forma 2). Tan sólo pueden apreciarse microcolonias individuales (x 11).

"

~.

291

~

"'. ~ ~

867. Formación intensa de placa Acumulación continuada de placa que cubre la base del póntico higiénico (forma 4) (x 22).

.

~ .

'

,<

""

,

~':"'" ~~:" ~ 11: ',' ".IA...~' .., ; '

868. Formación de placa en las concavidades Formación de placa intensa, preferentemente acumulación de placa interproximal (x 22).

"

,

,

869. Localización habitual en los pónticos en forma de gota El espacio interproximal (A), el ángulo de la línea formada entre las superficies vestibulares y linguales (B) y las cavidades ocasionales (C) pueden resultar afectadas por la placa (x 11).

870. Células cocoides Las superficies basales linguales y vestibulares de los pónticos, en los casos de intensa formación de placa, se han cubierto de células cocoides en 48 horas (x 700). 871. Bacilos y filamentos En las concavidades de la base de un póntico en forma de silla de montar pueden apreciarse filamentos y bacilos en tan sólo 48 horas (x 700).

ga; "c: "

..
!~ .en

~ @

872. Colonización de bacterias en los defectos de las superficies También en los casos de formación ligera de placa se colonizan concavidades y defectos superficiales mediante placa madura (bacilos, x 1.400). 873. Placa madura Las bacterias en forma de bacilos dominan la base de los pónticos en las zonas protegidas (x 2.800).

292

Principies de las restauraciones

874. Placa cocoide sobre convexidades Una parte de la base de los pónticos es claramente visible (zona en forma de corazón). Además. la convexidad del póntico en caso de presencia de intensa formación de placa está dominada básicamente por los cocos. Esta formación precoz de la placa comprueba que no se realiza una autolimpiezadel póntico (x 2.800).

... -'-' -- '\

..

'

,

7

"'

~,

.

'" ,

'"

...

'1 ), ~',

~,."'. "'

-,

~

'." ~- "'8\ "'1., ')...' , -'\..~' ~ ,.., ',..:,

{

~:

';..

,

..

'\

"~'''''-~' .. , ...,~

1-

'\.~" '.

-

,

~

'

"'\

.

"\ .. '.."'.

\..

'

,,"'1

' ........

.......

-- :' ~.\.'" "'1" "'1 .. - ~,,::;\'

~

'

,'':',

')'"

, ")\...' .~t..,, '"" '

''!f:¡

.. ,r'~ ~

\ ,

"'", "'1

""',\",~,, '- ~...

"""'"

'"..., '

~~~ "\ .:'t~\\

-'\,'-;'",, .',

'...,.

, ," ,

'.

"-

\.-'\ ",'""'..'""'" "111

, .""'"-.."'\ )', '

'~~"'-"""

"',

'.. \"'"'. '

'~

'"'"1 ,,," 14 . A

'-.

-'

... ..

's.

,

'.

""'",,: '\ . '\ - \ ;,If"~' - '", '" )..<"".':' <-o " "\ .\', "'1

.1'!I.. \. ,'1 '!t. ; \. 1

"''''''''.

~

,1 ,,\ '

,

""

""'"Al '\ 'It..:~ " It.., ' - Ji¡"' ", ~

--) ~ ",..., , 'l.. .'",' ,. ' . ¡ " ...' "1 . .,

¡ ' ~...-~"'.." "\ ~'\, " -'~ '-, '\\) "'- .,

875. Placa filamentosa

. "~\"'.~ ,~-, "'\~ \\1

,

.)

,

, " , j." '. -~

'\ +. '1 "\ . ')"'\~. .

" "'\

;

. ""

.~.

,

~

\

"

".'" ':".' , ~.,

~, ""''''' "'.~

.

..

'...,

.""'..;:,

.,

en las

concavidades Las zonas protegidas, concavidades y zonas basales de los pónticos insertados, muestran una microbiota "madura», en la que dominan los bacilos y los filamentos (x 2.800).

876. Configuración óptima de un póntico La óptima configuración de un póntico no presenta concavidades ni, bajo ningún concepto, contactos con la región de la mucosa desdentada situada directamente por debajo. Su forma se parece a un huevo.

'.r f '(1(1

-

~ .... -'

....

Ir I

~

\.

I"

"

",..

~.~ iII!'"

\,

~-

¿~ ." .Ii ...

~ '1;-

---Zona problemática 4

293

877. Configuración del póntico ideal para dientes posteriores del maxilar Al configurar los pónticos como premolares sólo se consiguió un apoyo puntiforme de los pónticos sin que el técnico retocara el modelo.

1"

4 \

\

\

110'"

,.-

-, .

878.

Mucosa alveolar y póntico La extensión del póntico a la mucosa alveolar móvil (flecha) provoca irritaciones, por lo que debe evitarse. A la izquierda: irritación de la mucosa alveolar debido a influencias mecanicoquímicas.

" a

",¿!8

;a

1 ..

\

.

\

'".

«

Ig a; "

e ~ 00 ID e ""ü .. N

§ :;.. e "¡¡; :ti "5o" o o

LL
z O

Cf) Cf) «:

::. @

11 11

879. Mínima extensión de la mucosa masticatoria En esta situación se acusa el traumatismo de la mucosa alveolar. Para evitarlo debe configurarse el póntico con una extensión apical más corta y ovalada (flecha). A la izquierda: en el caso de una extensión mínima de la mucosa masticatoria, puede evitarse el traumatismo de la mucosa alveolar mediante la configuración de un póntico corto.

294


Pónticos en la zona anterior Por motivos estéticos, apenas puede configurarse el póntico en forma ovalada cuando la línea de la sonrisa es profunda. La forma debe inclinarse hacia vestibular y configurarse de modo que alcance hasta el lado apical, sin que se vean alterados los principios de colocación de una restauración óptima, con contacto puntiforme o lineal. Con frecuencia, el póntico no descansará sobre su vértice, sino en algún lugar en el tercio apical de la zona de la mucosa desdentada. Deben tomarse precauciones en

880. Configuración ideal de un póntico para los puentes de los dientes anteriores El póntico22 del puente de extensión - 23, 24 es convexo por todas sus caras y está situado en la zona apical, sólo tangencialmente, respecto a la zona de la mucosa desdentada. A la derecha:visión lateral de la posicióntangencia!.

881. Visión palatina de un póntico Con la configuración en forma convexa por todas las caras, se facilita la eliminación de la placa. A la derecha: también puede realizarse un apoyo tangencial en el caso de una cresta alveolar ancha.

cuanto a esta relación con el tejido blando, y el apoyo de la base deberá ser puramente tangencial. Los trabajos de tallado que los técnicos dentales efectúan sobre los modelos de trabajo marcando los márgenes de los pónticos suelen casi siempre conducir a úlceras por decúbito. Si por motivos estéticos, una cresta alveolar ancha requiere la colocación de un apoyo en un póntico, puede evitarse una lesión permanente en la zona de la mucosa desdentada, configurando un póntico con forma ovoidea. De esta manera, la mayor curvatura linda con la cresta alveo lar en forma lineal.

~....

~

"

~.

882. Documentación a largo plazo Póntico configurado de forma sa-

.W"

tisfactoria desde el punto de vista estético, a los 10 años de su inserción. La misma paciente de la figura 880. A la derecha: vista lateral de la prótesis a los 10 años.

l1li

f!""

~

...

Zona problemática 4 Configuraciónde pónticos en la región de los dientes posteriores Mientras que en la región posterior del maxilar priman los aspectos estéticos, en la región posterior de la mandíbula deben tenerse en cuenta, además, el trazado de la lengua y de las mejillas respecto al póntico. Si no se tiene en cuenta el trazado de la lengua y las mejillas se habrán sentado los precedentes para la aparición de fibromas traumáticos. Por lo demás, se forman nichos que a su vez dan origen a los movimientos de em-

295

puje de la lengua. Por este motivo suelen sustituirse los pónticos higiénicos por pónticos en forma ovalada y puntiformes sobre la mucosa. Éstos llegan hasta el cénit de la cresta alveolar y configuran las condiciones ideales para poder emplear de forma efectiva los cepillos interproximales. La higiene bucal se vería dificultada sin el apoyo creado por el póntico. Si a pesar de ello se coloca un póntico higiénico deberá configurarse en forma de corazón, transversalmente, con objeto de asegurar un trazado de la lengua y las mejillas óptimo durante el acto de la masticación y los períodos de reposo.

883. Movimientos de la lengua y las mejillas

~.

A la izquierda: con la función masticatoria se desplaza el bolo alimentario por la acción de la lengua y las mejillas hacia las caras oclusales. Si se ha configurado un póntico erróneamente, el alimento podría quedar retenido debajo de la superficie masticatoria. A la derecha: correcta guía del póntico para lengua y mejillas. El alimento desmenuzado llega hasta el espacio paralingual y el vestíbulo, y no se sitúa por debajo del póntico.

884. Movimientos incorrectos de la lengua y las mejillas Este tipo de póntico al que se le da el nombre de higiénico, aunque permita la función masticatoria, no impide que el bolo alimentario se sitúe por debajo de la base del póntico, hecho que resulta incómodo para el paciente.

885. Póntico que funciona como superficie guía para los medios auxiliares empleados en la higiene bucal Se recomienda que al técnico dental se le proporcionen los medios auxiliares para llevar a cabo la higiene bucal (cepillos interproximales), de modo que en el encerado se tengan presentes las superficies guía correctas para el empleo de estos medios (p. ej., se considere la configuración de los espacios interproximales).

g

a; "C e

" " e '" '0 .. .!:! (; :;.. e .¡; :. '5. o oo 15 u. ..: en

z O Cf)

J ~. J O;

Cf)

« ::; @

~

f

296


Configuración de pónticos en casos de gran defecto tisular Mientras que para los pónticos individuales la configuración ideal (forma ovalada) debe ser ligeramente modificada por motivos estéticos (dislocación vestibular y apical del «vértice del huevo»), ello es indispensable para la elaboración de una restauración en la arcada dental en una región con enormes defectos tisulares. Para ello, no deberemos desviarnos de los principios de convexidad generalizada y de la posición tangencial del póntico.

886. Configuración no fisiológica de una epítesis gingival Paciente (mujer) de 34 años con una hendidura labio-maxilar-paladar en el lado izquierdo. El defecto tisular en la región de los dientes ausentes 21, 22 Y 23 se cubrió permanentemente con una epítesisgingival. La concavidad resultante provocó la acumulación masiva de placa, úlceras, mal sabor de boca y mal aliento.

887.

Pónticos

en un caso

con

gran defecto tisular Reelaboración del puente de la figura 886 con una correcta configuración de los pónticos. Los pónticos dirigidos hacia vestibular y extendidos hacia apical ofrecen también un apoyo labial.

888. Restauración de un defecto tisular Vista oclusal de la restauración 12, 11 - - - 24, 25 de la figura 887. Demuestra que con una correcta configuración sin epítesis gingival también pueden restaurarse satisfactoriamente grandes defectos tisulares.

Con el póntico extendido hacia la región apical puede configurarse un apoyo para los labios y las mejillas. En la prueba del bizcocho se recomienda efectuar en cera las adaptaciones correspondientes. Si por motivos estéticos (en caso de una línea de la sonrisa elevada) deben realizarse epítesis de las mucosas, deberá procurarse que la forma global del póntico con las epítesis mucosas corresponda a una forma ovalada modificada con convexidades generalizadas que favorezcan al máximo la limpieza bucal.


297

889. Póntico con epítesis gingival Con objeto de restaurar un gran defecto tisular de forma estéticamente satisfactoria, en un caso con una línea de la sonrisa elevada se eligió la combinación de póntico con epítesis gingival.La forma de toda la restauración adopta la forma ovalada y puede limpiarse con los medios auxiliares apropiados.

890. Línea de la sonrisa ante un gran defecto tisular La misma paciente de la figura 889. La incorporaciónde encía artificial en el póntico 21 y 22 obtuvo un resultado estéticamente favorable. Los retenedores del puente 11 y 23 presentan una forma «normal,,-

..

I!I 11 .. l1li

g O; "C

e ~ w ID e .0 .(3

"

N § "S

" e "¡¡; ~ '5. o" o 15 u..

.,:

ID Z O rJ) rJ) « :;: @

m

891. Extensiones no fisiológicas de los pónticos La incorporación prematura de pónticos en los alveolos que han sufrido extracciones puede resultar estéticamente favorable, pero debe descartarse por motivos fisiológicos. El resultado de estos pónticos es, con frecuencia, la aparición de dolores difusos. A la izquierda: puede apreciarse claramente la base del póntico 21 excesivamente extendida hacia apical. La encía alrededor de los dientes 21 y 22 se halla intensamente inflamada. La paciente sufría desde hacía tiempo dolores en la zona de los dientes anteriores, no localizados con exactitud. 892. Consecuencias de pónticos excesivamente extendidos La nueva elaboración del puente 13 - - 22,23 (en la misma paciente de la figura 891) consigue que desaparezcan las molestias. También puede apreciarse un resultado satisfactorio desde el punto de vista estético sin la extensión del póntico en la herida producida por la extracción. A la izquierda: una vez extraída la antigua restauración, se visualiza la úlcera en la base del póntico sobre el alveolo del 21.

298


Restauraciones en la cresta alveolar mediante regeneración tisular guiada

de la herida y las células que tienen la capacidad de favorecer la formación ósea, por el contrario, proliferan, se conseguirá regenerar el hueso alveolar a partir de la autorregeneración del propio cuerpo. Esto significa que el epitelio de la mucosa y el tejido co~untivo ven fomentada su proliferación gracias a la retención de la membrana y a las células óseas de la apófisis alveolar. A los 6-8 meses aproximadamente puede apreciarse un volumen óseo regenerado que puede crear las condiciones ideales para una restauración posterior (Buser y cols., 1990; Lang y cols., 1993).

Como variante a un tratamiento para modificar la configuración de un póntico en los casos con grandes defectos en la región desdentada puede citarse la restauración del hueso alveolar ausente. El principio biológico de la regeneración tisular guiada facilita, mediante la colocación de las barreras correspondientes, una regeneración local del hueso alveolar (Nyman y cols., 1990). Si gracias a la correcta colocación de membranas se excluyen de la proliferación las células indeseables en una zona cerrada

-,-:

893. Situación inicial La extracción del diente temporal 75 produjo un enorme defecto tisular con mucosa modificada y una cicatriz que aportaba unas condiciones pésimas para una restauración. A la derecha: la vista oclusal confirma las condiciones difíciles para la configuración de un póntico.

.,

'"

~

~ ,~ , '11.

lIIiII

L

A..,

894. Regeneración tisular guiada Una vez abierto el colgajo mucoperióstico y efectuada la perforación de la compacta del hueso, mediante una membrana Goretex-PTFE se crea el espacio necesario para la proliferación de las células óseas. El tejido conjuntiva y el epitelio se mantienen a distancia. A la derecha: colocación de la membrana que deberá situarse con todos sus bordes pegada al hueso, pero que creará el espacio imprescindible para que tenga lugar la regeneraciónósea.

DI

_J

,

L 895. Condiciones ideales para la restauración A los 6 meses aproximadamente, deberá haberse rellenado el espacio creado por la membrana con tejido óseo generado por el propio cuerpo. Con ello se ha creado el volumen imprescindiblepara la restauración. A la derecha: la proyección oclusal confirma el volumen óseo regenerado.

~

1i

.., ;;

11

\t'

~

t:Q~

D ",

~

~i

~~~~~."".

,

¡J "" ,¡;;¡

..

299

Aspectos oclusales

La base para comprender la función oclusal o guía de la oclusión debe buscarse en la documentación científica de la neurofisiología. Los avances en este campo no siempre son fácil-

mente accesibles a los odontólogos

en activo. Esto explicaría por qué se introducen

-en

la

consulta numerosos conceptos y medidas de tratamiento no científicos, cuando realmente inducen la correspondiente confusión. El objetivo de este apartado es presentar un concepto oclusal practicable para la incorporación funcional de una restauración llevada a cabo con éxito, a partir de los resultados tomados de estudios controlados. El objetivo del tratamiento sería la conservación o recuperación de una homeostasia funcional, en la que el paciente presente una función masticatoria individual óptima y esté exento de molestias tanto subjetivas como objetivas. El marco de las condiciones para una oclusión funcional tal fue descrito por Ash y Ramfjord (1988):

.

. .

Las superficies oclusales de referencia favorecen los movimientos deslizantes y libres de interferencias. «Libertad» en oclusión céntrica, relación céntrica y máxima intercuspidación. Las zonas de contacto y las relaciones oclusales producen estabilidad oclusal.

Debe distinguirse claramente entre el concepto oclusal homeostático y el terapéutico: en el paciente que se halle libre de molestias y presente una función óptima pueden tolerarse divergencias respecto a la norma. Por el contrario, al formular un concepto de oclusión terapéutico (p. ej., una restauración), deberán tenerse presentes los factores responsables de la estabilidad oclusal. Dado que en más del 90 % de la población no coincide la posición de intercuspidación máxima (PIM) con la posición de contacto en retrusión (PCR o RC = relación céntrica) (Posselt, 1961), que en la función estáng dar tienen lugar la mayoría de contactos funcionales en y ~ ~

alrededor de la PIM (Grafy Zander, 1963) y que en la laterotrusión mediante una guía canina y grupos de dientes

:8 son posibles los movimientos armónicos, deberían mantej nerse inalterados todos los factores de los que nos dota la ~ -¡¡; o; -5. o u o

o u. .,: en z. oen en « ::;: @

naturaleza y no pretender

ajustarlos a un «concepto

uniformes

ideal» desde el punto de vista profiláctico. De este modo, la simple presencia de un movimiento de deslizamiento de PCR hacia PIM (slide in centric) no constituye un motivo para efectuar un tallado oclusal. Si debido a la restauración o a otras intervenciones terapéuticas se ven influidas las situaciones oclusales, deberán asegurarse tanto la estabilidad oclusal como el equilibrio neuromuscular con una nueva elaboración de las superficies oclusales. El concepto de libertad en céntrica (freedom in centric) descrito por Ramfjord y Ash (1983) cumple estos requisitos. Posibilita la libertad de movimientos de PIM hacia PCR manteniendo la dimensión vertical. Al provocar la laterotrusión debería poderse restablecer, siempre que fuera posible, la guía de la que nos dotaba la propia naturaleza, ya existente antes del tratamiento.

300

Aspectos oclusales

Traumatismo

oclusal

En 1901, Karolyi expuso un dogma por el cual consideraba el traumatismo oclusal como el principal factor etiológico de la periodontitis erigiéndolo como máximo responsable de su desarrollo. Sus teorías se basan en la observación de que las denticiones con intensas abrasiones por bruxismo presentaban con frecuencia lesiones periodontales. Fue más allá pretendiendo presentar el traumatismo oclusal como el principal factor de la aparición de periodontitis. Estas reflexiones eran un reflejo de la definición del traumatismo oclusal de Stillman (1919). Contemplaba el traumatismo oclusal como una sobrecarga oclusal anómala, que es capaz de «lesionar el periodonto» o "haberlo lesionado». Algo más diferenciadora, pero también más correcta, era la definición de Mühlemann (1954): «el traumatismo oclusal aparece en una lesión microscópica y/o submicroscópica de la membrana periodontal que provoca una movilización patológica reversible».

En esta definición dad de las alteraciones.

se hace referencia

a la reversibili-

A partir de las investigaciones histológicas efectuadas sobre material de autopsias, Glickman y Smulow (1962) formularon su teoría acerca de la propagación de la inflamación gingival en el periodonto. Distinguen dos zonas del proceso destructivo: una de «irritación» y otra de «codestrucción» . . La zona de irritación se refería al periodonto marginal (encía) y a las papilas, y se extendía hasta las fibras transeptales. Los autores reconocieron que la placa bacteriana provocaba la inflamación del tejido en esta zona. Las fuerzas oclusales no influirían ~n la aparición de esta inflamación. La zona de codestrucción estaba constituida por el aparato de soporte de los dientes, que empezaba en las fibras transeptales por mesial y distal, y sobre la cresta alveolar por vestibular y lingual.

,1

, ~~ 896. Fractura radicular Fractura de los dos dientes anteriores 31 y 41 como resultado de un traumatismooclusal. Desde el punto de vista radiológico, las fisuras de las fracturas son claramentevisibles.

897. Hipercementosis Como resultado de un traumatismo oclusal o pulpitis crónicas se desarrollan con frecuencia hipercementosis en la región apical de las raíces dentales. Los dientes 24 y 25 son vitales y muestran estas hipercementosis debidas a traumatismos oclusales patentes.

Cemento de fibras mixtas La imagen histológica de una biopsia en bloque en un diente conservado tras un traumatismo oclusal corfirma la hipercementosis visible radiológicamente en la región apical. Es perfectamente visible el depósito estratificado de cemento de fibras mixtas celulares. 898.

899. Espacio desmodontal aumentado en la zona apical y en la coronal Rara vez se puede determinar con facilidad en la radiografía un traumatismo oclusal. El aumento del espacio desmodontal en la zona apical y coronal hace presumir su existencia. Desde el punto de vista clínico, puede esperarse una elevada movilidad dental. Colección

de S. P. Ramfjord.

.....

Traumatismo oclusal En esta zona, las fuerzas oclusales deberían regular continuamente la función y morfología del tejido periodontal y hueso alveolar., En el momento en que la lesión gingival alcanza esta zona, es decir, la zona de «irritación», el traumatismo oclusal se convierte en un factor codestructor en el desarrollo de la lesión periodontal. Los autores deseaban especialmente explicar la aparición de defectos intraóseos mediante su teoría de las «VÍas de inflamación alteradas» (altered pathways 01 inflammation). La idea de una propagación directa de la inflamación gingival en el desmodonto, provocada por un traumatismo oclusal, es un típico ejemplo de pensamiento deductivo. Con demasiada rapidez se extrajeron conclusiones como establecer la relación de causa-efecto ante la presencia simultánea de fuerzas oclusales y una bolsa ósea intraósea, sin que se hubiese tenido suficientemente en cuenta el papel esencial de las bacterias en la etiología de las periodontopatías.

Los experimentos en animales que tenían que haber permitido explicar el papel del traumatismo oclusal en el proceso destructivo de las enfermedades periodontales mostraron resultados poco homogéneos. Varios investigadores (Waerhaug, 1955; Bhaskar y Orban, 1955; Wentz y cols., 1958; Waerhaug y Hansen, 1966) pudieron demostrar que los traumatismo s oclusales en los animales que presentaban gingivitis clínicas no conducían a la proliferación del epitelio marginal ni al hundimiento de las bolsas gingivales. Fue el grupo de investigadores de la Universidad de Goteborg en Suecia, con Svanberg (1974), Lindhe y Svandberg (1974), Y Ericsson y Lindhe (1977), quienes pudieron sacar a la luz los problemas aún sin clarificar en relación a los traumatismos oclusales y su papel en la etiología de las enfermedades periodontales, partiendo de una serie de nueve experimentos perfectamente planificados y controlados efectuados en perros sabuesos (beagles) .

r-

900. Traumatismo oclusal inducido ortodónticamente Radiografía

~

riores, .1J zación e ~ 0
'" 'o

'"

N '§ :;

'"

e '¡¡; O; '5. o o o

o

LL

..:

en

11 @

de dos incisivos

11 y 21, antes ortodóntica.

de una

supemovili-

901. Hipercementosis Radiografía de los dientes 21 y 23 en el mismo paciente de la figura 900 a los 6 meses del movimiento dental ortodóntico. En la zona radicular pueden apreciarse claramente las hipercementosis.

301

~

902. Reabsorciones radiculares Los movimientos dentales ortodónticos suelen ir asociados a reabsorciones radiculares, especialmente cuando en los adultos inciden de forma intensa y continuada las fuerzas aplicadas.

903. Reabsorción del cemento y la dentina Representación histológica de una radiografía que documenta la reabsorción ósea y radicular tras un movimiento dental ortodóntico. Flechas: a la izquierda, cementoclastos, y a la derecha, osteoclastos.

302

Aspectos oclusales

Manifestaciones clínicas El traumatismo

oclusal

suele

reconocerse

clínica-

mente por la muestra de extrema abrasión que presenta la dentición. No obstante, no deberá tomarse cada faceta pulida como un signo de traumatismo oclusal. El bruxismo extremo o una intensa carga en los dientes aportan con frecuencia unos síntomas claros de traumatización de la estructura dental dura. Las extremas interferencias

anteriores

y las interferen-

904. Traumatismo en la estructura dura dental Abrasiones extremas de los dientes anteriores en un leñador de 64 años de edad condicionado por la reducciónde la capacidad masticatoria a la regiónanterior. Hace ya unos 30 años que el paciente ha perdido el apoyo oclusal en ambos lados sin que éste haya sufrido alteraciones en su función, Dado que el diente 12 ha sido dotado de una corona parcial, el traumatismooclusal se manifiesta especialmente en el lado masticatorio izquierdo,

905. Atrición oclusal inducida por la alimentación Visión palatina del relieve masticatorio del maxilar en una india de 28 años de edad, cuya anamnesis demuestra la ingestión habitual de alimentosricos en fibra. Las atriciones claramente reconocibles en las cúspides permiten deducir la acción de un traumatismo oclusal a causa de una función extrema.

11

/11 D

906. Facetas pulidas en las superficies de trabajo Visión lingual del relieve de las superficies masticatorias en los dientes inferiores sin caries, en la misma paciente de la figura 905. También en este caso se manifiesta un traumatismo oclusal en la estructura dental dura, en la que las superficies guía del lado del trabajo se encuentran extremadamente abrasionadas.

cias al deslizamiento especialmente en la zona de no trabajo pueden desencadenar en determinadas circunstancias en el sistema nervioso central impulsos a lo largo de los cordones nerviosos aferentes propioceptivos, que pueden provocar alteraciones de función en el aparato masticatorio (espasmos musculares, etc.). El efecto de un traumatismo oclusal clínicamente suele reconocerse' más a menudo por sus manifestaciones, en el desmodonto (sensibilidad a la percusión, elevada movilidad dental).

Traumatismo oclusal

r

303

907. Consecuencias de un bruxismo extremo Visión oclusal de los dientes superiores de un paciente de 58 años de edad que padece bruxismo. La restauración de los dientes posteriores condujo mayoritariamente a abrasiones extremas en la parte anterior que alcanzaban incluso hasta la pulpa.

I

908. Exploración radiológica El mismo paciente de la figura 907. Los dientes que sufren una intensa abrasión apenas señalaban pérdida de inserción periodontal. Por el contrario, pueden apreciarse radiolucideces periapicales en la zona de los dientes 12, 11 Y 23 debido a las extremas abrasiones sufridas. 907 y 908 Colección de S. Nyman.

"~ Interferencias en el balanceo A la izquierda: los molares inferiores en versión pueden tener contactos por la posición de máxima intercuspidación, aunque actúan originando interferencias en balanceo que trastornan el movimiento de lateralidad. A la derecha: en el movimiento lateral de la mandíbula hacia la izquierda, el diente 47 en versión muestra una clara posición de interferencia frente al diente 17, hecho que produjo trastornos de función dolorosos en la articulación temporomandibular del paciente.

909.

---

l

g a; "C ~ ~

..

'"~ '0 ~ N

§ :;

~ ~ .~ m '0. o

Al a

I

a

~ :II~ aIiIG

910. Elongación Molar 16 intensamente elongado que apenas molesta al juntar ambos maxilares. Al efectuar un movimiento lateral hacia la izquierda podía detectarse una interferencia en el equilibrio con el diente 47. Sin embargo, este paciente no presentaba alteraciones de función.

304

Aspectos oclusales

Movilidad dental La movilidad dental se determina mediante la amPlitud del desmodonto o la altura del periodonto. La relación fuerza-palanca puede verse modificada cuando aumenta la amplitud del espacio desmodontal por un tratamiento oclusal o se reduce la altura del periodonto por haber sufrido una periodontitis. Dado que la movilidad de un diente se mide aplicando una fuerza definida a la altura de la corona dental, las relaciones de palanca determinadas por la altura del periodonto no pueden establecerse de forma satisfactoria.

911. Esquema de la movilidad dental según Mühlemann (1964) Al empujar un diente con una determinada fuerza (1,0 N), la capacidad fisiológica de desplazamiento del mismo diente, condicionada por el desmodonto en la zona coronal, se define como movilidaddental inicial. Una mayor incidencia de la fuerza (5,0 N) sobre el diente forzaría, además, la elasticidad del hueso alveolar. Este tipo de movilidaddental se describe como secundaria.

913. Ejemplos clínicos A la izquierda: periodonto sano con una altura normal del aparato de inserción periodontal. La movilidad dental fisiológica únicamente está determinada por la distancia de la lámina dura respecto a las superficies radiculares. A la derecha: en un periodonto sano, pero reducido, con una anchura del desmodonto normal, la movilidad dental fisiológica será mayor, dado que las condiciones de «palanca» modifican sensiblemente la inclinación del diente frente a la acción de las fuerzas.

Por el contrario, un diente afectado por un traumatismo oclusal presentará una elevada movilidad, siempre que el traumatismo provoque el ensanchamiento del espacio desmodontal. Se recomienda, por ello, que en el diagnóstico se expongan con exactitud ambos componentes (amplitud del espacio periodontal y altura del periodonto) .

mm x 10-2 5 4 3 2

o

912. Factores determinantes Existen dos factores determinantes de la movilidad dental: - La anchura del desmodonto. - La altura del periodonto. A la izquierda: en un periodonto normal sano, la anchura del desmodonto determina la cantidad de movilidad dental. A la derecha: en un periodonto reducido, pero sano, la movilidad dental se ve influida sensiblemente por la altura del periodonto, dado que se han modificado las condiciones de «palanca».

Una elevada movilidad dental no es, por ello, patognomónica de la presencia de un traumatismo oclusal. Un diente con el periodonto reducido debe presentar una elevada movilidad dental.

100

300

500

p

Traumatismo oclusal Otros aspectos diagnósticos Dado que el traumatismo oclusal suele ser captado por el periodonto, cabe esperar alteraciones de adaptación en la zona del desmodonto. En homeostasia, es decir, en una función normal, el diente queda retenido en su alveolo mediante las fibras demodontales que alcanzan desde la lámina cribosa de la apófisis alveolar hasta el cemento. El desmodonto posee la función de amortiguador de los traumatismo s o impactos. Por ello, la «movilidad dental fisiológica» está deter-

305

minada por la anchura normal del desmodonto. Además del aparato vascular y del tejido conjuntivo, en el desmodonto se halla una fina red ramificada de fibras nerviosas con receptores que pueden registrar estímulos e interferencias mínimas de grosores de 10-20 11m. Debido a un traumatismo oclusal, el hueso alveolar se ve desmineralizado en su tercio coronal, hecho que origina un espacio desmodontal ampliado. En la radiografía puede apreciarse una reabsorción en forma de re tícula sin que haya sido alterado el nivel de inserción del diente.

914. Homeostasia A la izquierda: corte óseo de un desmodonto normal en los dientes sin pérdida de inserción. La amplitud del desmodonto es de 200300 11m. A la derecha: representación histológica del desmodonto en homeostasia. El espacio entre el haz óseo y el cemento de fibras extrañas se llena mediante el múltiple aparato fibrilar del desmodonto y la dotación de su sistema vascular, fibras nerviosas y receptores nerviosos.

915.

Traumatismo oclusal Destrucción ósea y, con ello, ampliación del espacio desmodontal en el tercio coronal de la raíz. A la izquierda: representación histológica de un diente movido hacia un lado y otro por acción de las fuerzas basculantes durante 180 días. Se mantuvo el nivel de inserción. A la derecha: representación histológica del diente control inamovible, con una amplitud normal del espacio desmodontal.

916. Constatación radiológica de un traumatismo oclusal A la izquierda: a los 180 días de aplicar fuerzas de vaivén en sentido mesiodistal puede apreciarse una pérdida ósea en forma de embudo en el tercio coronal de la raíz del diente de prueba (flecha). A la derecha: el diente control inamovible presenta una amplitud normal del espacio desmodontal. 915 y 916 Colección de G. Svanber y J. Lindhe.

g

Qj TI e ~ 00 ~ e 'o '<3 ro N

§ "5 ro e '~ i¡; '15. o u O o LL
«

::;; @

~,

306

Aspectos oclusales

Periodonto sano. Dimensiones normales del aparato de inserción dental Con objeto de poder entender los efectos de un traumatismo oclusal se elabora un modelo biológico que posibilita el estudio de las reacciones tisulares. En el caso de un periodonto normal y sano en su extensión (condiciones gingivales clínicamente libres de toda inflamación, sin pérdida de inserción ni de hueso alveolar) puede analizarse, mediante un movimiento dental ortodóntico, la fuerza que incide en dirección al diente. Dado que

se trata de fuerzas que actúan de manera puntual, el movimiento de inclinación del diente sirve como modelo biológico. En el lado donde actúa la fuerza opuesta se origina una zona de presión que desencadena los procesos de degeneración de la reabsorción ósea, y sobre el lado de acción de las fuerzas se origina una zona de tracción con aposición ósea en el tercio coronal del periodonto. Las zonas de presión y tracción pueden reconocerse fácilmente desde el punto de vista histológico y permiten obtener conclusiones acerca de la acción de las fuerzas citadas.

917. Movilidad dental ortodóntiea A la izquierda: representación esquemática de un diente movido de forma ortodóntica: a la izquierda, zona de presión, y a la derecha, zona de tracción. A la derecha: resultado de la acción de las fuerzas ortodónticas de inclinación,A la izquierda de la zona de presión se produce reabsorción ósea, mientras que a la derecha de la zona de tracción se hace visible la aposiciónósea.

918. Movimiento dental ortodóntieo A la izquierda: zona de presión. Microtrombosy movilizaciónde osteoclastos (flecha). En el centro: zona de tracción. Elevada celularidad, movilización y diferenciaciónde osteoblastos en el lado del hueso alveolar y cementoblastos (derecha). A la derecha: diente en situación traumática. Las zonas de presión y tracciónson fácilmente reconocibles en el espacio desmodontal ensanchado en el tercio coronal y apical.

919. Esquema de los diferentes movimientos ortodónticos dentales A la izquierda: «traslación» con zona de presión a lo largo de todo el desmodonto. En el centro: intrusión con dominio de la zona de presión (desaparición de la lámina dura en la radiografía). A la derecha: extrusión con dominio de la zona de tracción. Ante estas reacciones se mantiene la inserción de fibras de tejido conjuntivo (inserción).

ii,\ , '#!ltl \'-'", ,"

~;-III¡.i.

.!.".. 4;'':-",'':... O',::»J.-,

:'"" -,., :" )<\', ""i.. ..~

.- J'. 'i.,," ,-" '-'

,...---Traumatismo oclusal En los molares en versión ortodóntica pueden observarse con especial claridad las reacciones tisulares en la zona de la furca. El tabique óseo situado entre las raíces es reabsorbido en la zona de acción de la presión. Este hecho es documentado por la aparición de osteoclastos de mayor tamaño y más enérgicos. Este mismo tabique, pero en el lado contrario a la acción de las fuerzas, es estimulado con una aposición ósea mediante osteoblastos. En el análisis histológico del material de autopsias, los movimientos dentales pueden determinarse fácilmente por la presencia de osteoclastos, cementoclastos y denti-

307

noclastos en las zonas de presión y la aposición de cemento de fibras mixtas y/o huesos en las zonas de tracción. Todas las reacciones tisulares inducidas por la acción de las fuerzas se desarrollan sin la influencia de las bacterias, es decir, no son infecciosas. En el diente se mantiene el nivel del tejido conjuntivo de la inserción de las fibras. El diente «se lleva su aparato de apoyo». Tan sólo la acción adicional de las bacterias podría deshacer el aparato de fibras supracrestales y, con ello, inducir la pérdida de inserción.

920. Movimiento de inclinación de un molar Reacción tisular a las 3 semanas de la aplicación de las fuerzas de inclinación. Sobre el lado izquierdo del septo alveolar en la furca puede observarse claramente una zona de presión. Son visibles los osteoclastos. Sobre el lado derecho del septo alveolar es visible la proliferacióncelularde la zonade tracción(mono,x 40). A la izquierda:visión de un molar inferiorbirradicularinclinadohaciala derecha.

921. Reacción tisular a las 12 semanas de la aplicación de fuerzas de inclinación Sobre el lado izquierdo del septo alveolar, los osteoclastos se ocupan de la destrucción ósea. Sobre el lado derecho del septo alveolar se produce una aposición ósea en la zona de tracción (flecha gruesa). Flecha pequeña: dirección del movimiento dental (mono, x 40). Situación a las 12 semanas.

g

1ii u e ~ 00 m e

-o 'ü ..N

§ :; .. e .¡¡; <; '1i. O o O O Le .,: en :;i O U) U) «:

::;: @

922. Preparación de autopsia Mediante un corte transversal histológico a través de la trifurca de un molar superior se puede concluir en la rotación de este molar antes de morir. Reabsorciones palatinas y distovestibulares visibles en las raíces. La rotación tuvo lugar alrededor del eje longitudinal de la raíz mesiovestibular (hombre, x 8). Colección de D. Kerr.

308

Aspectos oclusales

Alteraciones óseas como consecuencia de traumatismos oclusales

lante que debía provocar Clas.

Con objeto de poder estudiar la influencia de un traumatismo oclusal en el desmodonto, el hueso alveolar y la inserción periodontal, Polson y cols. (1976) llevaron a cabo un experimento en un animal (mono squirrel) moviendo de forma intermitente dos dientes de prueba mediante anillos elásticos de goma y alternando hacia medial y distal durante 2 días para cada diente. El septo alveolar situado entre ambos dientes recibía de este modo la acción de las fuerzas en dirección osci-

A los pocos días de la actuación de las fuerzas oscilantes, podía apreciarse la re absorción ósea en la cresta alveolar. Se constató que el nivel de inserción de ambos dientes a prueba no había variado. Esto significaba que la reabsorción ósea bajo la acción de un traumatismo no implicaba la pérdida de inserción. Si se elimina el traumatismo recíproco que actúa, el hueso alveolar re absorbido se regenera totalmente. De ello puede desprenderse que el traumatismo puede desmineralizar el hueso sin deteriorar la matriz.

el efecto de intensas

interferen-

923. Situación inicial antes del traumatismo oclusal (izquierda) El corte histológico documenta una altura fisiológica del septo alveolar, unas fibras transeptales intactas y un nivel de inserción en el límite amelocementario.

~ ...,.-

~. . 't.

, . 924. Traumatismo de vaivén inicial (derecha) El vaivén que alterna mesial y distal en ambos dientes a,prueba desarrolla, en primer lugar, una ampliación del espacio desmodontal, en el que el nivel de inserción permanece intacto.

'Iff,

t I

.t

I

t

\.

. - l' ,

; fi 'r l'

. I f

I

, f

I

í

\t

"~ ~

...

I . ..~ ...

.

.tI

.... '. ..

Traumatismo oclusal

309

925. Esquema del ensayo En los monos «ardilla» se colocaron aros elásticos y se movieron los dientes de prueba en forma alternada hacia mesial y dista!. De este modo, el septo interdental sufrió un traumatismo alterno que concluyó en reabsorción ósea del septo.

-"""

-

./-~~ :.

í

~\..

t'

~

." {, ..

1"

,

~ I

.. ..,

'f ~,.

<'. "

/, 1

'

J

~

#,

926. Desmineralización del septo (izquierda) El traumatismo oclusal que actuaba de forma alterna sobre el septo óseo interdental condujo a un deterioro óseo masivo. El nivelde inserción se mantiene localizado en el límiteamelocementario. Existe una gran inserción de tejido conjuntivo entre ambos pilares con inserción de fibras Sharpey sin que el espacio interproximal se mineralice. La reabsorción ósea tiene lugar a causa del traumatismo y no debido a la periodontitis.

,~ "~

927. Remineralización del septo (derecha) La regeneración del septo alveolar tiene lugar una vez que dejan de incidirfuerzas de vaivén alternas en el espacio interalveolar. Las células responsables de la mineralización ósea aún existían. El experimento muestra que la pérdida ósea originadapor el mecanismode un traumatismopuedeconsiderarseun hecho reversibley deberíaestarclaramente diferenciado de la pérdida ósea originadapor una infecciónde periodontitis.

923-927 Colecciónde A. Polson.

Jj Qj 'C c: :J 00 W c: 'o "o
§ '5
"o; :;; "5. oo o oLL
en

z o

(/) (/) « ::;: @

310

Aspectos oclusales

Efectos de las fuerzas oscilantes o de vaivén En esta serie de experimentos se eligió el perro sabueso (beagle) como animal de prueba (Svanberg y Lindhe, 1973). En el maxilar se unieron los caninos y los 4 premolares mediante guías con cofias. En la mandíbula se incorporó una guía con cofias y barra conectara lingual desde el canino hasta el primer molar, de modo que los 4 premolares permanecían sin ferulizar. La guía con cofias del maxilar se configuró de manera que, por un plano inclinado, actuaba sobre el 4.° premolar mandibular produciendo interferencias en la posición de intercus-

pidación. Como consecuencia de ello, este diente de prueba (P 4) se inclinaba hacia me sial al cerrar los maxilares, mientras que la apertura de éstos accionaba un resorte situado en la mandíbula para la reposición del diente de prueba. El modelo elaborado de este modo, es apropiado para comprobar las reacciones tisulares de los dientes frente a fuerzas oscilantes o de vaivén en las diferentes situaciones clínicas. Se trata de actividades relativamente intensas de las fuerzas, que de forma análoga a las interferencias deben describirse más bien como exageradas para los pacientes.

928. Interferencia experimental Esquema de un contacto previo en intercuspidaciónde un molar inferior traumatizado. Posición inicial en el modelo de Svanbergy Lindhe (1973).

+-

929. Guía con muñones en la mandíbula con barra conectora lingual En un perro sabueso se colocó una guía con muñones y barra conectara lingual en la mandíbula desde el canino hasta el primer molar. Un resorte repone el diente a

pruebatraumatizadoP4 (4.° premolar) al abrir los maxilares (flecha).

930.

Guía con muñón en el maxi-

lar Ferulización de los dientes C, P1, P2, P3 Y P4. El 4.° premolar en el maxilar se configuró de tal manera que, en el lado de prueba de la mandíbula, movía hacia mesial el diente a prueba P4 al cerrar los maxilares. A la derecha: plano inclinado loca-

lizadosobreel P4 en el maxilar,que mueveel dientede pruebaP4 en la dirección de la flecha. 929, 930 Y 932 Colección Svanberg y J. Lindhe.

de

G.

---

Traumatismo En primer lugar, se estudiaron las reacciones vasculares y celulares en el desmodonto. La posición de partida fue una encía clínicamente exenta de inflamación o con una gingivitis localizada en la zona del margen gingival (Svanberg y Lindhe, 1974). Se pudo identificar una fase traumática a los 60 días, que presentaba una vascularidad elevada, una gran permeabilidad vascular y una intensa actividad osteoclástica en la zona del periodonto. De ello se deducía una ampliación del desmodonto y, como consecuencia de ello, un aumento (progresivo) de la movilidad dental.

311

A los 60 días se consiguió una homeostasia caracterizada por parámetros histológicos normales. La movilidad dental se mantuvo permanentemente elevada como consecuencia del aumento de espacio desmodontal, pero no progresó. Dado que en ningún momento se pudo observar la pérdida de inserción periodontal, estos procesos de reconstrucción se describen como mecanismos de adaptación fisiológica.

931. Movilidad dental Alteración de la movilidad dental durante 180 días, en los que se aplicaron fuerzas de vaivén sobre los dientes de prueba, La movilidad dental aumenta progresivamente durante 60 días y se mantiene permanentemente elevada en la fase postraumática, La movilidad dental de los dientes de control se mantiene inalterada. Columnas: movilidad dental. Gris: diente de control. Blanco: dientes de prueba.

T500

mm x

oclusal

10-2

14 12 10 8 6 4 2

30

90

60

180 Días 932. Imágenes radiológicas A la izquierda: un diente control no traumatizado presenta una amplitud fisiológica del espacio desmodontal y una marcada lámina dura. A la derecha: un diente de prueba traumatizado por el efecto de fuerzas de vaivén muestra, a los 180 días, reabsorciones en forma de embudo en el tercio radicular coronal y reabsorciones en los ápices. El espacio desmodontal ampliado tiene como consecuencia una movilidad dental permanente elevada.

,g W "C

§ :5 '" e 'iñ :¡; '5. O () o (5

2 2

5

"
:2 @

Parámetros histométricos Pueden obseNarse claramente dos fases: 1. Fase traumática (rosa) de 60 días con un espacio desmodontal ampliado (PLA TIC), elevada vascularidad, intensa permeabilidad vascular (VP) y una actividad osteoclástica igualmente elevada (OC TIC). 2. Fase postraumática (rosa claro) a los 60 días con espacio desmodontal ampliado en el tercio radicular coronal, permeabilidad vascular normal (gris) y actividad osteoblástica normal.

Proporción OC TIC 10

3

e ~ ~ Q) e 'o '¡:;

'" N

933

VP

Proporción PLA TIC

o o

7

14 30

60

90

180

7

14

30

60

90

180

o

7

14

30

60

90

180 Días

312

Aspectos oclusales

Periodonto reducido, pero sano En un experimento posterior realizado también en animales (Ericsson y Lindhe, 1977) se estudiaron las influencias de fuerzas oscilantes o de vaivén traumáticas sobre un periodonto intensamente reducido, tratado y, por ello, sano. En una primera fase del ensayo de 210 días se provocó una periodontitis mediante la colocación de ligaduras para favorecer la retención de la placa. Ésta se eliminó tanto por medios quirúrgicos, con la extracción de las bolsas, como por la adopción de medidas profilácticas. A

934. Periodontitis experimental Se provoca mediante la aplicación de hilos durante 210 días para retener la placa. La inserción se ha visto reducida aproximadamente hasta la mitad.

11

C = diente control. T = diente de prueba.

935. Documentación de periodontitis inducida por la placa A los 270 días, es decir, a los 60 tras un tratamiento contra la periodontitiscon resultados satisfactorios, el dientecontrol y el de prueba poseen un periodontosano, pero de altura reducida.

r 936. Representación clínica a los 180 días de la aplicación de fuerzas basculantes (día 450) Las condiciones clínicas del lado de prueba (T) con un periodonto sano, pero reducido, son idénticas a las del lado control (C). 934-936 y 939 Colección de 1. Ericssony J. Lindhe.

los 2 meses y medio (día 270) se había conseguido crear una situación con un periodonto sano, pero intensamente reducido. El 4.° premolar del lado de prueba fue traumatizado durante 180 días por la incidencia de fuerzas oscilantes, mientras que en el lado control no tuvo lugar traumatismo alguno. Durante la fase de ensayo se procuró mantener la dentición libre de placa. Los resultados de estos estudios fueron prácticamente idénticos a los obtenidos por Svanberg y Lindhe (1974), en los que la situación de partida poseía una altura normal del periodonto. Nuevamente, el traumatismo no pudo inducir una gingivitis ni una pérdida de inserción.

Traumatismo

Vaivén ... 60

40

% 50

rm x 10-' 1

/

I 20

25

T500'

/

O

"

" 270

I

210

Línea azul: dientes control. Línea rosa: dientes de prueba, A la derecha: amplitud del espacio desmodontal. Columnas azules: dientes control.

300

I

,'f---r-

330

450

O 210

270

Vaivén

% 40

experimental

30

4

20 2 10

O

210

270

450

O

210

Días

Columnas ba,

rosas: dientes de prue-

270

939. Imagen radiológica en el día 450 Ha transcurrido medio año desde la aplicación del traumatismo basculante sobre el lado de prueba (T). El nivel óseo registra la situación tras la curación de la periodontitis. A la izquierda: no se produjo pérdida ósea en el lado control (C). A la derecha: el diente de prueba (T) presenta pérdida ósea en forma de embudo en la porción radicular coronal como consecuencia de las fuerzas de vaivén (flechas),

,g

"e a¡

~ ~ w e 'o 'C¡

'"N

~ '" e

'¡;; :;; '15. o

" o O

LL
z

O rJ) rJ) « ::;; @

450

938. Nivel de inserción clínico e histológico A pesar de la pérdida ósea en el tercio radicular coronal del desmodonto remanente, el lado de prueba no ha sufrido pérdida de inserción a causa de las fuerzas de vaivén, Este hecho se demuestra tanto clínica como histológicamente. A la izquierda: pérdida de inserción (LA) en mm. A la derecha: pérdida ósea en porcentaje de la longitud radicular. Columnas azules: dientes control. Columnas rosas: dientes de prueba.

LA 6 ~ Periodontitis

313

937. Movilidad dental (MD) y nivelóseo El aumento de la MD tiene lugar con la aplicación de fuerzas de vaivén como consecuencia de la pérdida dental en la porción radicular coronal del desmbdonto remanente (ampliación del espacio desmodontal). A la izquierda: movilidad dental.

1500

//

oclusal

l,D 450

jf -~

314

Aspectos oclusales mento, es decir, era progresiva. También los parámetros

Periodonto reducido con periodontitis Para poder estudiar las fuerzas de vaivén que inciden en un diente con periodonto reducido e infectado, se provocó una periodontitis experimental (Lindhe y Svanberg, 1974) en un animal de prueba, que, sin embargo, no fue tratada. Las fuerzas oscilantes aplicadas sobre el diente de prueba influyeron en las consecuencias de la pérdida progresiva de inserción inducida por la placa. La movilidad dental aumentó constantemente a lo largo de este experi-

940. Periodontitis inducida por ligaduras Imagen clínica de la situación de partida. La colocación de ligaduras para retener la placa ha provocado periodontitisavanzada en los dientes control y de prueba.

histométricos registraron una fase traumática que no alcanzó la situación de homeostasia. A los 180 días de la colocación de las ligaduras para la retención de placa podía apreciarse en el lado de prueba una mayor pérdida de inserción. Pero también en el lado control se había perdido inserción periodontal, inducida por las ligaduras. Con esto se demostró que los traumatismo s oclusales de considerable intensidad podían influir en la pérdida de inserción en el caso de existir periodontitis avanzada.

......

L 941. Periodontitis experimental a los 120días Documentación radiológica de una periodontitis generada con una pérdida ósea de aproximadamente un 40%. A la derecha: documentación histológica de una periodontitis inducida por la placa. Puede reconocerse claramente la pérdida de inserción (entre las flechas). 940, 941, 944 Y 945 Colección de G. Svanbergy J. Lindhe.

942. Protocolo experimental La esquematización del ensayo de Svangerg y Lindhe (1974) contemplaba, en primer lugar, la inducción de la periodontitis por medio de ligaduras para la retención de la placa (figs. 940 y 941). Posteriormente se aplicó un traumatismo de vaivén sobre el lado control.

Permeabilidad vascular Biopsia Radiografía

-50

Control

t

Periodontitis experimental

o

'-

t 30

60

90

180

./

V Exploración

clínica

Días

Traumatismo oclusal

315

Movilidad dental (Tsoo) En el transcurso de 180 días se modificó la movilidad dental en el diente de prueba por la combinación del traumatismo oclusal con periodontitis experimental. La movilidad dental era de carácter progresivo. El diente control únicamente presenta una movilidad dental condicionada por la periodontitis. Tsooen 1/100 mm. Columnas grises: dientes control. Columnas blancas: dientes de prueba.

943.

60

O

30

90

60

180 Días

944. Imágenes radiológicas Modificación en el tercio radicular coronal y en el ápice en el día 180. A la izquierda: el diente control (C) presenta una marcada pérdida ósea horizontal de un 50 % aproximadamente. A la derecha: el diente de prueba (T) traumatizado adicionalmente mediante fuerzas de vaivén presenta, además de una pérdida ósea horizontal de un 50 % aproximadamente, un defecto óseo vertical y reabsorción apical.

e

T 945. Imagen histológica Efectos de una periodontitis experimental en combinación con fuerzas de vaivén. A la izquierda: el diente control (C) presenta, a los 180 días, una pérdida de inserción inducida por la retención de placa. A la derecha: el diente de prueba (T) muestra, a los 180 días, una pérdida de inserción notablemente mayor (flechas). Con ello se demuestra que unas fuerzas basculantes masivas asociadas a periodontitis pueden provocar una pérdida de inserción progresiva.

Periodonto Fase traumática

normal

Periodontitis

experimental

Fase traumática

Fase postraumática

g

ID "C e :>

'"

(]) e 'o '5 (]) N

'~

(]) e '¡¡;

lo

I

~

IMovilidad dental

LL

~ g

~

O

Espacio desmodontal Vascularidad

Permeabilidad vascular ::;¡ Actividad osteoclástica @

60

Creciente Elevada Elevada Elevada

180/0

Elevada Normal Normal Normal

60

Creciente Elevada Elevada Elevada

180 Días Creciente Elevada Elevada Elevada

946. Traumatismo oclusal Mientras que, en caso de existir un periodonto sano, el traumatismo inducido conduce claramente a la fase traumática y a la postraumática, durante la periodontitis experimental únicamente puede detectarse la fase traumática. Esta fase se caracteriza por una movilidad dental progresiva. Los parámetros histológicos son elevados, mientras que, en la fase postraumática, éstos son normales.

316

Aspectos oclusales -

La pérdida ósea no significa pérdida de inserción

Mediante bandas elásticas se aplicaron, en un mono, fuerzas oscilantes sobre un diente que condujeron a reabsorciones óseas en el lado vestibular. A los 5 meses de mo-

Como ya se indicó anteriormente (pág. 314), alrededor de los dientes se produce pérdida ósea como resultado de fuerzas ortodónticas, que no tienen por qué coincidir con la pérdida de inserción. Este hecho se entiende como una desmineralización del hueso, por lo que puede tratarse de un proceso reversible. La eliminación de la fuerza que actúa sobre el diente conducirá a su vez a la remineralización del hueso (Karring y cols., 1982; Nyman y cols., 1982).

vimientos continuados hacia uno y otro lado pudieron originarse dehiscencias en la cara vestibular; acto seguido, el diente se reposicionó; con una escisión semilunar se abrió un colgajo en forma de fisura que facilitaba el acceso vestibular al diente control y al de prueba. Una vez efectuada la inspección del tejido situado por encima de la raíz, se suturó el colgajo en el diente control; por el contrario, en el lado de prueba, el tejido vestibular blando de la dehiscencia ósea se extrajo cuidadosamente y después se suturó el colgajo.

947. Desarrollo de una dehiscencia óseo-alveolar En el modelo de Nyman y cols. (1982) se movilizó un 2.0 premolar hacia vestibular y posteriormente hacia su lugar de origen, mediante bandas de goma elásticas. Con ello se causó la pérdida del hueso alveolar vestibular.

/

~ 948. Incisión semilunar Una vez que se ha procedido a abrir un colgajo en forma de hendidura, se llevó a cabo la resección, en la dehiscencia ósea, del tejido conjuntiva correspondiente. Este colgajo debería tener la capacidad de regenerar el hueso en ausenciade traumatismo oclusal.

949. Hallazgo histológico A la izquierda: tras un período de cicatrización de 6 meses, podían apreciarse unas condiciones normales en el lado control, al que se le ha practicado una operación de prueba con regeneración vestibular del huesoalveolar. A la derecha: el lado de prueba del que se habían eliminado los tejidos blandos osteoblásticos (Nyman y cols., 1982) presentaba una prolongada inserción de tejido conjuntiva y tan sólo una limitada regeneración del hueso alveolar. 947-949 Colección de S. Nyman y T. Karring.

Traumatismo oclusal A los 6 meses de la operación

se sacrificaron los animales, y la longitud de inserción de tejido conjuntiva en las superficies radiculares se determinó en preparaciones histológicas. El hueso alveolar se regeneró por completo en el lado control al eliminar el traumatismo; igualmente, pudo registrarse una inserción de tejido conjuntiva supracrestal de altura normal. En el lado de prueba, donde se había eliminado el tejido blando creado por la dehiscencia, faltaba la regeneración ósea y podía apreciarse una inserción de tejido conjuntiva largo. Estas observaciones permiten deducir que la reabsor-

317

ción ósea inducida por fuerzas oscilantes deja un componente de tejido conjuntiva dotado de la capacidad para regenerar la parte ósea. Desde el punto de vista clínico deben diferenciarse los diagnósticos radiológicos establecidos de la pérdida ósea: si ésta es consecuencia de un traumatismo o de una periodontopatía. En el primer caso, cabe la posibilidad de una remineralización y, con ello, una reversibilidad de la lesión, mientras que, en el segundo, sólo cabe esperar la curación a partir de una reparación.

950. Pérdida ósea por un traumatismo en los dientes anteriores Desde el punto de vista radiológico puede apreciarse una pérdida ósea, de etiología desconocida. Únicamente la exploración clínica permite reconocer que la pérdida ósea debe ser el resultado de un traumatismo.

951. Regeneración ósea tras la eliminación del traumatismo Con la ferulización de los dientes anterosuperiores se pudo inducir una regeneración ósea al cabo de 5 semanas, porque existían células regeneradores óseas en el tejido, que posibilitaron una restitutio ad integrum.

.1ii ID

"

§ 00 ID e .0

'"~ N

§ :;~ e .00

:a '5. o () o

o "
z

O (fJ rJJ « :;; @

952. Pérdida ósea en periodontopatías A la izquierda: a la pérdida ósea por acción de la placa le sigue la pérdida de inserción. Con ello desaparecen las células regeneradoras óseas. A la derecha: la eliminación de los factores etiológicos conduce a la cicatrización de la lesión. El resultado es la reparación con epitelio de unión largo. No tuvo lugar una neoformación ósea. 950-952 Colección de S. Nyman.

318

Aspectos oclusales

Configuración de la oclusión en denticiones con extrema reducción de la altura del periodonto Siempre que por acción de la placa durante una periodontitis se pierda una parte importante del periodonto residual, estas denticiones presentarán una elevada movilidad, aun después de un tratamiento periodontal satisfactorio. Además, con motivo de fuerzas masticatorias fisiológicas suelen inducirse desplazamientos dentales que influyen de forma decisiva en la capacidad de función de una dentición. Con objeto de poder impedir estos trau-

matismos continuos, suelen ferulizarse pilares con una altura de desmodonto reducida. De este modo, las fuerzas ocasionadas no sólo se transmitirán a la totalidad de la arcada dental, sino que todos los elementos individualmente mantienen una estabilidad arcada dental.

masticatorios dentro de la

Al ferulizar, deberá tenerse en cuenta que las fuerzas originadas durante la función normal de oclusión y articulación sean compensadas. Por ello suele ser necesario equilibrar la articulación. Si faltan los pilares distales, éstos deberán sustituirse por extensiones con conectores rígidos para la ferulización.

953. Dentición con periodonto reducido Situación inicialen un paciente de 52 años de edad con problemas periodontalesy endodónticos múltiples. Apariciónde pus de las bolsas en los dientes 11 y 12.

954. Situación radiológica inicial La pérdida ósea horizontal generalizadacon defectos angulares individuales es signo de periodontitis avanzada en el adulto. Los dientes 12 y 11 presentan, además, lesiones periapicales. En el diente 12 ha desaparecido el hueso desde mesial hasta el ápice.

955. Final del tratamiento Una vez efectuado un tratamiento periodontal satisfactorio, se incorporó en el maxilar una restauración extensa - - - - - - 21 - 23, 24, 25 -. Se conservó la arcada dental reducida en la mandíbula. A la derecha: visión lingual de la extensión con 6 piezas (16, 15, 14, 13, 12 Y11), que impide el desplazamiento vestibular de la restauración en mordidalateral hacia la izquierda. 953-959 Colecciónde S. Nyman.

iD g

Traumatismo oclusal

319

956. A los 10 años del final del' tratamiento El puente con 6 extensiones posibilitó durante todo el tiempo de observación la función óptima de la dentición periodontalmente reducida.

957. A los 14 años del final del tratamiento Es sorprendente la cuidadosa y periódica eliminación de la placa por parte del paciente, que ha originado unas condiciones libres de inflamaciones, La faceta del diente 21 sufrió una lesión durante este tiempo.

i1!I

~

"

~ '

¡

~.

~5 ~ a;

"e

~ 00 w e 'o '6 '"N '§ '5

'"

e '~ ~ 'i'i O u O

15

LL .,:

en

z O (j) (j)

« :2 @

....

radiográ958. Documentación fica a los 12 años del tratamiento La férula que abarca la totalidad de la arcada dental maxilar evitó la acción de fuerzas de inclinación continuadas sobre los dientes 23, 24 Y 25 en mordida lateral y de los dientes 21, 23 Y 24 en protrusión, A la izquierda: el diente 21 apenas muestra ampliación del espacio desmodontal como signo de estabilidad oclusal.

~ 959. Lado del trabajo y lado de balanceo Para la función es suficiente la arcada dental reducida en oclusión premolar. A la izquierda: las extensiones 25 y 26 son de gran importancia desde el punto de vista estético, y las 11, 12, 13 Y 14 se emplean como equilibrio para la mordida lateral hacia la izquierda. A la derecha: el diente 26 sólo posee importancia estética. En mordida lateral hacia la derecha, los dientes unidos 23, 24 Y 25 son los que compensa(l.

320

Aspectos oclusales

¿La ley de Ante? En el tratamiento de pacientes con periodontitis avanzada, la destrucción del periodonto suele ser tan avanzada que deben extraerse algunos dientes. El resultado de un tratamiento periodontal satisfactorio puede ser una dentición reducida con aún menos dientes pilares, que presentaría una elevada movilidad dental debido a la intensa reducción del periodonto. Dado que estos dientes, ante fuerzas masticatorias normales, estarán expuestos posiblemente a continuos traumatismos, como dientes individuales no se consideran aptos para desempeñar las funciones masticatorias necesarias. La restauración de este tipo de dientes se llevará a cabo mediante un puente f~o que no sólo distribuirá de forma equitativa las fuerzas funcionales por toda la dentición remanente, sino que neutralizará las fuerzas de vaivén sobre un único pilar. Las prótesis parciales extraíbles, en caso de denticiones periodontalmente tratadas con periodonto residual reducido, incidirán desfavorablemente mediante fuerzas de vaivén sobre los dientes individuales. El momento de fuerza podría conducir, con el tiempo, a la extracción de algunos dientes (Nyman y Lindhe, 1979). La restauración f~a de una dentición con escasos pilares, cuyo periodonto residual es sano, pero intensamente reducido, suele ser descartada por numerosos tratados y escuelas, porque no pueden responder a la ley de Ante (1926).

960. Ferulización innecesaria Siguiendo la ley de Ante, hace unos 20 años se diseñó una férula para la mandíbula que unía todos los dientes entre sí, dificultando con ello una higiene bucal adecuada del paciente. Los dientes 44 y 45 se dotaron de coronas únicamente para satisfacer los paradigmas de orientación mecánica. A los 7 años, la restauración tuvo que reelaborarse debido a una periodontitis avanzada.

961. Restauración según la ley de Ante Tanto los riesgos técnicos como el peligro para la vitalidad de la pulpa en este tipo de restauraciones son elevados. Además, la continua acumulación de placa a lo largo de estos 7 años había originado periodontitis avanzada en la región de los dientes posteriores.

Este paradigma influyó en la planificación del tratamiento odontológico durante más de medio siglo y pone de manifiesto el pensamiento mecanicista de años pasados. Trata de la relación corona-raíz y la totalidad de las superficies del desmodonto de los dientes que recibirán coronas, y dice así: «La superficie pericementaria total de los pilares debe ser como mínimo del mismo tamaño que la de los dientes que hay que sustituir». Aparte la demostración de carácter anecdótico del autor, no existe ninguna documentación acerca de la veracidad de esta afirmación. A pesar de ello, se respetó este dogma, de manera que en la planificación del tratamiento cayeron en el olvido los factores biológicos. El resultado fue la ferulización y colocación de coronas innecesarias en dientes pilares en parte sanos con la intención de poder construir un puente más fuerte. A la luz de las investigaciones biológicas en odontología, este dogma fue examinado de manera crítica. En un análisis retrospectivo, se comparó la superficie total del desmodonto calculada en los pilares con un periodonto en parte muy reducido, pero sano, con una superficie desmodontal calculada normal ficticia, que fue sustituida por un póntico (Nyman y Lindhe, 1982).

;

¿La ley de Ante? Con todo este material compuesto por 332 puentes en 251 pacientes se eligieron 60 puentes al azar, que al finalizar el tratamiento periodontal inicial fueron revisados al menos durante 8 años más. En un 57 % de los puentes, la superficie total del desmodonto del pilar dental era inferior al 50 % de la de los dientes que debían ser sustituidos. Cinco puentes o un 8 % del material respondían a la ley de Ante (1926). En cualquier caso, ninguno de los dientes pilares sufrió pérdida de inserción u ósea a lo largo de los 8-11 años de observación. De ello se desprende que:

. La existencia de periodontitis debe ser tratada previamente

a la colocación

configurados que pueden SIva.

Pilares

~ a; "c:

::J '" Q> c:

36 33 43 44 46

352 159 159 130 352

30 40 40 70 35

Superficies desmodontales residuales 106 64 64 91 123

-o 'ü .. N .<: o

:;

.. c: .¡¡; m '5. o o o 15 LL
z O

CIJ CIJ

« ::;: @

Total en mm2

1.152

448

con

según la «libertad en céntrica», dado provocar una movilidad dental progre-

Restauración mandibular en la paciente de la figura 962 Superficie desmodontal en mm2 Reducción del nivel óseo (%)

de una restauración

puente, con la total eliminación de todas las acumulaciones bacterianas en los dientes y las superficies radiculares, y el propio paciente deberá considerar evitar por sus propios medios una recidiva. . Las fuerzas de vaivén sobre los periodontos residuales deben evitarse mediante los relieves oclusales

)

Superficies desmodontales normales

321

Dientes que deben sustituirse 36C12) 35 34 32 31 41 42 42 46C12)

Superficies desmodontales normales 176 135 130 124 103 103 124 135 176 1.206

962. Valoración de la totalidad de las superficies pericementarias Exploración radiológica de la mandíbula al finalizar el tratamiento en la paciente de la figura 967. Los dientes 47, 42, 41; 32, 35, 37 fueron extraídos. Los dientes 46; 36 se hemiseccionaron. Además, se trataron periodontalmente los dientes 46, 44, 43; 33, 36, Y se emplearon como pilares para la restauración fija 46 -44,43 33--36. La suma de todas las superficies pericementarias de lOs pilares de la mandíbula resultaría de 1.152 mm2 con una altura normal del periodonto. Si se tiene en cuenta la reducción del aparato de apoyo debido a periodontopatías, el resultado es de 448 mm2. La superficie pericementaria total de los dientes que deben ser sustituidos es de 1.206 mm2. Con ello, el aparato de apoyo periodontal del pilar tan sólo alcanza un 40 % del total requerido por Ante (valoración según Jepsen,1963).

322

Aspectos oclusales

Dientes pilares con periodonto reducido, pero sano El éxito o el fracaso de las restauraciones fuas en pacientes con escasos pilares y tejido de apoyo periodontal sano, pero reducido, no depende de la capacidad biológica del periodonto remanente, sino más bien de los factores técnicos y biomecánicos, así como de un tratamiento periodontal y endodóntico llevado a cabo de manera satisfactoria sobre los dientes aún existentes. La documentación sobre pacientes de las páginas 322-327 se basa en la importancia de tratamiento causal para obte-

ner el éxito en las restauraciones en extensión sobre periodontos intensamente reducidos. La distribución equitativa de los pilares y la ferulización aseguran una estabilidad oclusal que garantiza una función individual óptima del aparato masticatorio, aun cuando se haya determinado una elevada movilidad dental de los elementos individuales por reducción del aparato de apoyo periodontal. En las denticiones remanentes periodontalmente reducidas de manera intensa, deberá esperarse que la restauración presente a la vez una elevada movilidad dental que no altere la comodidad masticatoria subjetiva del propio paciente.

963. Hallazgo inicial tras la fase higiénica Paciente de 51 años con periodontitis avanzada en una dentición reducida. La paciente muestra una buena disposicióna cooperar.

.~ l

1

t'1. 964. Restauración protésica mediante prótesis parcial removible La eliminaciónregular de la prótesis parcial para efectuar la higiene bucal ha actuado como fuerza de vaivénsobre varios dientes. Por este motivo, estos dientes presentaban una movilidaddental progresiva.

~, .

4 i

,

¡)I

; t

I I

Jic 965. Visión lateral Se instruyóa la paciente para que llevara a cabo una higiene bucal satisfactoria. Además, suele enjuagarse con clorhexidina (0,2 %). A la izquierda: lado masticatorio derecho. A la derecha: lado masticatorio izquierdo. El diente 34 se perdió de forma espontánea a causa de periodontitis avanzada.

IIII"'FI!Ii

, I

¿La ley de Ante?

323

966. Exploración periodontal La misma paciente de la figura 963. En todos los dientes pueden apreciarse valores de sondaje elevados y pérdida de inserción avanzada. Debido a la pérdida del aparato de apoyo, todos los dientes presentan una elevada movilidad. La paciente notó una movilidad dental progresiva en los dientes 13, 23,34,41 Y 42. Existe movilidad en el maxilar también en dirección axial.

Movilidad

--~--"i<"<-~

~

~ ""~

-c1""-~"~~.,.,.,,.,I" ,,,,~~ Vestibular ~=:5afi

-,

Movilidad

967. Exploración radiológica La misma paciente de la figura 963. Al inicio del tratamiento, la paciente presenta una pérdida ósea generalizada de más del 50 %. Defectos óseos angulares: 16

13

45 44 43 42

11

22 23 26

41

32 34 36

Radiolucidez periapical: diente 34; caries 37, 36 Y 47.

~ " Qj

e~

00 w 'oe -¡¡

'" .to!

"

:; '" e '¡¡; (¡; 'o. o" o (5

LL

.,: en z O CfJ CfJ

« :;;: @

324

Aspect@s"oclusales

968. Hallazgo al cabo de 1 año de finalizar el tratamiento En el maxilar se colocó la restauración de la arcada dental completa 16 - - 13 - 11 - - 23 - - 26. En la mandíbula se han colocado dos puentes 46 - 44 Y 43 - - - - 33 --36. La higiene de la boca es óptima. La movilidad dental del puente en el maxilar es elevada, pero no progresiva.

969. Situación periodontal La misma paciente de la figura 968. Al finalizar el tratamiento, todos los valores de sondaje son fisiológicos. Los dientes presentan un periodanta intensamente reducido, pero sano. El tratamiento periodontal puede considerarse un éxito.

Ri:'Wilfij ~ ~ ~"~

~¡IB 970. Exploración radiológica Al cabo de 1 año de finalizar el tratamiento, pueden reconocerse unas condiciones periodontales estables y periapicales sanas. Las furcas abiertas de los dientes 16 y 26 son accesibles a la higiene bucal.

r-

¿La ley de Ante?

325

971. Hallazgo a los 10 años de finalizar el tratamiento La paciente presenta unas condiciones clínicamente sanas gracias a la óptima eliminación de la placa y a un control periódico, La movilidad de la restauración sigue siendo elevada debido a la reducida altura del periodonto de los pilares, aunque no es progresiva.

ibIj'" ~ ~

972. Situación periodontal a los 10 años de finalizar el tratamiento La misma paciente de la figura 971. Las condiciones periodontales se mantuvieron estables gracias a un control posterior óptimo, pudiendo evitarse la posterior reaparición de la infección, Tampoco las furcas abiertas de los dientes 16 y 26 ocasionaron una mayor pérdida de inserción.

-"~ iMfiIl-

-~

~--><'>"r~

g

"e a;

" '" "

e 'o '5

'" N § :;'"

e '¡¡; ¡¡; '1i o u o

o

LL

« en z

O CfJ CfJ ... ~ @

~

' Vestlbular

=FPF=

~~

,,'--

973. Documentación radiológica a los 10 años de finalizar el tratamiento La misma paciente de la figura 971, Jl. pesar de la elevada movilidad, no se aprecia mayor pérdida ósea. Por el contrario, a los 8 o 9 años hubo de practicarse tratamientos radiculares a causa de necrosis pulpar y renovarse las correspondientes restauraciones.

326

Aspectos oclusales

974. ¿Ley de Ante? En la paciente de la figura 968 se calcularon las superficies desmodontales de los pilares en relación con los dientes que deben ser sustituidos. La ley de Ante no se cumple ni en un 50 %.

Restauración maxilar en la paciente de la figura 968 Superficie desmodontal en mm2

Pilares


16 13 11 23 26

352 159 130 159 352

1.152

Total en mm2

Reducción del nivel óseo (%)

Superficies desmodontales residuales

Dientes que deben sustituirse


40 40 30 30 25

140 64 39 48 88

15 14 12 21 22 24 25

135 135 130 140 130 135 135 940

379

975. Situación inicial en el lado masticatorio derecho Debido a una periodontitis avanzada, este paciente de 46 años de edad ha perdido los molares de la mandíbulay los dientes 17 y 15. Se ha detectado igualmente periodontitis marginal profunda en los dientes43 y 44.

'"

976. Situación inicial en el lado masticatorio izquierdo Debido a una periodontitis y a una fractura radicular del diente 25, el paciente presenta en el maxilar una arcada dental intensamente reducida. También en la mandíbula, la arcada dental se ve reducida en los premolares.

\

977. Exploración radiológica Al inicio del tratamiento el paciente presenta: - Periodontitis interradicular profunda: 16 y 26. - Obturación radicular incompleta: 14, 21 Y 24. - Radiolucideces periapicales: 14,21 Y 24. - Fractura radicular: 24. ~

Defectos angulares: 16, 14,

21, 24, 26, '34, 33, 42, 43 Y 44.

¿La ley de Ante? Restauración mandibular en la paciente de la figura 968 Superficiedesmodontal en mm2

Pilares


Reducción del nivel óseo (%)

Superficies desmodontales residuales

Dientes que deben sustituirse


46 43 33 35

352 159 159 135

30 70 50 60

248 48 80 54

45 44 42 41 31 32 34

135 130 124 103 103 124 130

Total en mm2

428

805

327

978. ¿Ley de Ante? Tampoco en la mandíbula se cumplió la ley de Ante. Los dientes que iban a ser sustituidos presentan una superficie desmodontal el doble de grande frente a la de los pilares.

849

979. Éxito del tratamiento en el lado derecho 14 años más tarde El lado masticatorio derecho de la mandíbula fue restaurado hasta la oclusión premolar tras un tratamiento periodontal. En el maxilar se incorporó un puente que abarcaba toda la arcada dental; se emplearon las raíces palatinas 16, 13, 11 Y 23 como pilares.

980. Éxito del tratamiento del lado izquierdo 14 años más tarde En el lado izquierdo se colocaron 3 extensiones 24, 25 Y 26 con unión rígida con el segmento anterior. De este modo se neutralizaba el efecto de las fuerzas de vaivén, Sin estas extensiones, los dientes anteriores 13, 11 Y 23 habrían estado afectados continuamente por fuerzas de inclinación, y el diente 16, por fuerzas de tracción. La oclusión de los premolares garantiza una oclusión individual óptima,

III'I"'!'

981. Documentación radiológica 14 años más tarde La documentación radiológica a los 14 años de finalizar el tratamientó presenta unas condiciones periodontales estables y periapicales sanas. Tampoco en esta restauración del maxilar se cumplió ni en un 50 % la ley de Ante.

,g

Qj "C c: ~ ~ w c: 'o '¡j

'" N

§ S'" c: '¡¡; ¡; '5o() o

o u.
zo (f)

(f) -o: :2

@

"'--

328

Aspectos oclusales

Principios de la oclusión

En cinesiología -la ciencia del movimientode la mandíbula, tanto los movimientos límite como los funcionales se caracterizan por las dimensiones en los planos sagital, frontal y horizontal. Representaremos los movimientos límite mandibulares estudiados por Posselt (1963) en estos tres planos de la mano de un puntero indicador f~ado entre los incisivos inferiores. Para ello, interesa especialmente encontrar los puntos de contacto que se producen en y alrededor de la denominada céntrica en el momento de máxima oclusión. Los movimientos límite describen la capacidad de movimiento total de la mandíbula y se hallan condicionados desde el punto anatómico y morfológico, mientras que los movimientos funcionales se produ-

982. Movimientos límite y de abertura del punto incisal según Posselt (1963) En el plano sagital, un pin localizado entre los incisivos de la mandíbula forma una figura cuyos límites vienen dictados por las estructuras anatómicas. En contacto con el maxilar aparecen las siguientes posiciones límite:

ca = centric

occlusion (posición de intercuspidación máxima, PIM). CR = centric relation (posición de contacto en retrusión, PCR). F = Posición de máxima protrusión. La posición de reposo funcional (R) se halla localizada en la trayectoria del movimiento de abertura.

ea

cen dentro de los movimientos límite y son condicionados por los músculos. Este término denominado por los anglosajones envelope of motions fue descrito por Posselt originariamente con una figura parecida a la forma de un plátano partido, cuyos movimientos craneales están formados por el relieve oclusal, y los de las restantes superficies, a partir de los ligamentos y la articulación temporomandibular. Los movimientos craneales, es decir, la configuración que viene dada por los contactos oclusales, poseen una especial importancia. En este caso existen dos posiciones maxilares dignas de mención proyectadas sobre el plano sagital (fig. 982).

Principios de la oclusión rre a través de un centro de rotación

Centricrelation = posición de contacto en retrusión (PCR) La posición de contacto en retrusión (PCR) es una posición límite, en la cual, ante la máxima relajación de la musculatura, la mandíbula se desplaza de tal modo que los cóndilos de la articulación temporomandibular se detienen en la posición craneal y posterior máxima. La PCR se denomina en lengua inglesa centric relation (CR) (figura 982). En esta posición es posible efectuar una rotación pura de los cóndilos en un movimiento de apertura y de oclusión de la mandíbula a una distancia corta. Los cóndilos rotan alrededor de un eje imaginario que discu-

329

de ambos maxilares.

Dado que los cóndilos se hallan en la posición craneal máxima durante la posición de contacto en retrusión, esta posición de contacto representa también la única y estable posición de contacto de la mandíbula reproducible. La PCR es importante, además, como movimiento límite funcional de la mandíbula, especialmente al deglutir. Las interferencias oclusales en esta zona pueden ocasionar alteraciones de función en el sistema neuromuscular. La PCRes la única posición de referencia que puede garantizar una disposición simultánea y armónica de ambas articulaciones temporomandibulares.

983. Posición de contacto en retrusión en el articulador La PCR presenta la única posición reproducible. Se traslada al articuladar mediante la mordida en relación céntrica (RC). Esto implica la elevación de la mordida (puntero incisal). Los cóndilos simulados se hallan en el cenit de la fosa.

PCR~ RC'

- }

I 984.

PIM

,, ~,

,,I 'I

PCRM

PCRlPIMen el articulador

Los movimientos de deslizamiento (slide in centric) de PCR hasta PIM conducen al cierre mandibular. La dimensión vertical queda asegurada mediante el puntero incisal. Los cóndilos dibujan una trayectoria hacia delante y abajo.

I ,I

,

, ,, ,,, , I

,, I'

1M

,. I' lO

CR PIM

g

a; "C C ::J

'"

" c 'o '" N

'5

"§ "5

'" c "00 ii; "5o "o

o

u.
M

985. PIM en el articulador La PIM garantiza la dimensión vertical. El puntero incisal toca la platina oclusal. Los cóndilos simulados se hallan en posición anterior y ventral.

330

Aspectos oclusales de las caras oclusales de los dientes. A causa de las alteraciones en la oclusión, por ejemplo, abrasiones, tallado o restauraciones protésicas, puede modificarse la PIM a lo largo de una vida. Durante los movimientos masticatorios fisiológicos se realizan especialmente contactos dentales en la zona de la posición de intercuspidación máxima (Graf y Zander, 1964). También puede obtenerse esta posición durante la deglución. En cualquier caso garantiza la dimensión vertical.

Centric occlusion = posición de intercuspidación máxima (PIM) En contraposición a la posición de contacto en retrusión (PCR) se halla la posición de intercuspidación máxima (PIM), denominada en la literatura anglosajona como centric occlusion (CO). Esta posición se caracteriza por hallarse en máxima intercuspidación, es decir, en posición de máximo contacto dental. La PIM describe también una relación de diente contra diente en ambos maxilares, que dicta la relación

986. Movimientos limitantes proyectados en el plano horizontal El punto incisal se mueve en el plano horizontal formando un rombo. Los contactos funcionales se hallan en PIM (CO). Al deglutir se incluye ocasionalmente también la PCR (CR). lEC = contactos de los bordes incisales. F = posición de máxima protrusión. D = máxima posición de mordida lateral derecha. E = máxima posición de mordida lateral izquierda.

F

E

D

CR

Slide in centric (deslizamiento en céntrica)

Interferencias

En un 90 % de la población, la PCR y la PIM no se hallan en la misma dimensión vertical, es decir, ambas posiciones están claramente separadas entre sí. En el primer contacto dental (provocado) en relación céntrica se aprecia, ante oclusión maxilar máxima, un desplazamiento de PCR hacia. PIM, que se denominará deslizamiento en céntrica (slide in centric) (figs. 984 y 985). Un deslizamiento en céntrica equilibrado, que sólo presente un componente vertical y otro anterior, pero no lateral, suele ser bien aceptado por el paciente. En las restauraciones suele ser difícil, en cualquier caso, poder configurar este tipo de movimientos desplazados de PCR hacia PIM. La dimensión aceptada por regla general del deslizamiento en céntrica es de 1-3 mm. Sin embargo, siguen desconociéndose los factores que determinan la amplitud del movimiento deslizante. Los movimientos de deslizamiento de PCR hacia PIM con componentes laterales suelen tender a provocar trastornos de función en el sistema neuromuscular.

En el plano horizontal parece claro que la gran mayoría de movimientos masticatorio s tienen lugar en yalrededor de la PIM.

Ambas posiciones funcionales límites de PCR y PIM, determinadas por el relieve oclusal, pueden proyectarse en el plano horizontal (fig. 986).

Ocasionalmente existe una deglución en PCR, en la que pueden apreciarse excursiones lateral y protrusivas como parte de una función masticatoria normal, aunque el ciclo deglutivo finaliza generalmente en la PIM. El registro de estos movimientos funcionales límite presentaría idénticos hallazgos en el plano frontal. De todo lo enunciado hasta el momento se deduce que de las interferencias entre PCR y PIM pueden desprenderse con más probabilidad alteraciones de función neuromusculares durante la deglución que durante los movimientos de masticación (fig. 987). Por el contrario, las interferencias oclusales laterales y anteriores de la PIM alteran más por lo general la armonía muscular durante la función masticatoria que durante la deglución. Las interferencias oclusales, que aparecen en PCR lateral pueden desarrollar bruxismo, aunque no suelen interferir durante la función de masticación.

Principios de la oclusión de oclusión

Conceptos naturales o terapéuticos El concepto oclusal citado anteriormente, que aparece en un 90 % en la naturaleza y en el que PIM y PCR no coinciden siendo separadas por el deslizamiento en céntrica, sólo deberá ser modificado cuando esté claramente indicado como resultado de alteraciones de función o en caso de restauraciones.

existente

en la naturaleza

331

es extremadamente

difícil para la configuración de una oclusión y pueden aparecer fácilmente interferencias oclusales, han cristalizado dos tipos de concepto de tratamiento para la oclusión:

.

.

Punto de céntrica (point centric). Libertad en céntrica (freedomin centric).

Dado que el concepto

987.

PCR~

Punto de céntrica El concepto de oclusión gnatológico se caracteriza por el punto de céntrica. En este concepto terapéutico coinciden PIM y PCR (fig. 988). Además, se estabiliza todo contacto oclusal mediante una tripodización de las cúspides de apoyo. Dado que en este concepto coinciden PCR y PIM, puede determinarse también mediante este punto de céntrica la dimensión vertical. Esto condiciona que durante la función deban evitarse interferencias molestas al efectuar los movimientos hacia un lado o de protrusión con una guía canina rígida.

g

a; "C

<:: :J

'" " <:: <> "o ., N

§

"5 ., <:: "00 :;; "j'i o o o (5 LL

.,: en z

O CJJ CJJ

« ::;: @

PCR=PIMH

Interferencias en PCR En una correcta toma de mordida, el articulador registra los primeros contactos en los movimientos terminales del eje de bisagra como interferencias en PCR. Se hallan situadas en posición posterior a la PIM determinada por la dimensión vertical. Los cóndilos realizan una rotación pura.

El concepto oclusal terapéutico denominado gnatológico no suele encontrarse en la naturaleza al completo (incluida la tripodización). Por el contrario, tan sólo en un 10 % de la población coinciden ambas posiciones de contacto, PIM y PCR. Si la restauración se configura con punto de céntrica, por regla general suele ser bien tolerada por los pacientes. En cualquier caso, es necesario efectuar grandes adaptaciones neuromusculares. Además, para elaborar un concepto en punto de céntrica deben restaurarse la totalidad de los elementos del maxilar.

988. Punto de céntrica El concepto terapéutico del punto de céntrica prevé una coincidencia de ambas posiciones (PIM/PCR), que debe estabilizarse mediante una tripodización de las cúspides afectadas. En la posición de mordida lateral se toma el canino como elemento guía. Con ello es factible la disclusión directa de los dientes posteriores durante los movimientos articulares.

332

Aspectos oclusales

Libertad en céntrica El concepto trica representa tico.

de oclusión denominado libertad en cénuna alternativa como concepto terapéu-

Diversos estudios han demostrado que este concepto terapéutico posibilita la completa armonía oclusal de la articulación temporomandibular y muscular. Para ello se configura un pequeño plano entre PCR y PIM con el fin de obtener un posicionamiento activo libre de interferencias en la mandíbula en ambas posiciones. Con la realización de un concepto de libertad en céntrica pueden eliminarse las interferencias oclusales en la zona donde se producen los movimientos masticatorios. Este concepto queda justificado también porque la gran mayoría de los movimientos masticatorio s finalizan en la PIM. Pero al no conocerse el tamaño del deslizamiento en céntrica en la dentición natural, tampoco puede definirse con exactitud la dimensión, es decir, la longitud ideal de esta long eentríe (figs. 989 y 990).

989. PCR en long centric Una restauración construida en long centric presenta la misma dimensión vertical tanto en PIM como en PCR. Con el pulido de las interterencias se reduce la dimensión vertical, que se había situadoen la PCR, al planode la posiciónde máximaintercuspidación. Ésta se define en el articuladormedianteel punteroincisal.

990. PIM en long centric En el articulador también es posible efectuar el movimiento, sin esfuerzo, de PCR a PIM, en el que el puntero de apoyo garantiza la dimensión vertical en ambas posiciones. En PIM y alrededor de la misma se producen la mayoría de movimientos funcionales. Por este motivo, en las restauraciones debe prestarse siempre atención a la PIM, mientras que no debe olvidarse que la PCR puede considerarse como la única posición reproducible para la correcta colocación de la mandíbula respecto al maxilar.

Sin embargo, algunos estudios han demostrado que, en la mayoría de los pacientes, pueden tolerarse aproximadamente 0,5-1 mm por el sistema neuromuscular gracias a los mecanismos de adaptación. La libertad en céntrica es un concepto oclusal, en el que la mandíbula puede situarse en oclusión maxilar sin interferencias, en PIM, PCR o cualquier otra posición intermedia. También son posibles los ligeros contactos anteriores y laterales alrededor de la PIM con la misma dimensión vertical. La libertad en céntrica puede realizarse mediante el tallado oclusal o una restauración. Para ello no es condición básica efectuar una nueva restauración de los elementos mayores de los maxilares. El principio de libertad en céntrica puede reproducirse en una obturación de amalgama, un inlay o una restauración con corona. Por este motivo parece razonable, teniendo en cuenta la posición de indicación correspondiente, configurar una oclusión según el concepto individual óptimo y funcional.

PCRM

I.. ,

.II

M

.. .I .., ,I I .. .I,

". ...

," .

Ajuste oclusal

333

Ajuste oclusal Partiendo de Mann y Pankey (1959) y de Schuyler (1935, 1947), Ramfjord y Ash (1983) han desarrollado en los últimos años el concepto citado anteriormente y que puede emplearse por su simplicidad en la consulta en todos los pacientes -en las indicaciones correspondientes-. Estas reglas de ajuste formuladas a este respecto tienen la misión de preservar las zonas más importantes de la oclusión, mientras sea posible. Con ello se evitan las al-

teraciones no intencionadas del patrón masticatorio (adjust away from function). El esquema que presentamos resume las diferentes reglas de ajuste, intenta sistematizarlas, las fundamenta y presenta la localización de las distintas zonas sobre las superficies oclusales desde el punto de vista óptico. De este modo se crean ópticamente las bases para la toma de decisión a la pregunta sobre qué contactos antagonistas deben ajustarse.

991.

I I I

.

¿

a; "C e ~ ro m e 'o '¡¡ ~ N

§ :;~ e 'iñ (¡; .~ ~ O

~ I

z

O en en <: ::;; @

Las zonas funcionales más

importantes Las reglas para el tallado que resumimos a continuación, basadas en sus consecuencias, permiten un tallado oclusal sin modificaciones indeseables de'las funciones masticatorias o de las zonas de la articulación y la oclusión, Las zonas de importancia funcional en las superficies oclusales son los topes céntricos, los vértices de las cúspides de trabajo y las crestas marginales. Las vertientes vestibulares de las cúspides vestibulares en la mandíbula pueden tener cierta importancia, Negro (puntos y círculos): topes céntricos. Rojo: vértices de las cúspides fundamentales, Azul: crestas marginales, Amarillo: vertientes vestibulares de las cúspides vestibulares de la mandíbula, Verde: vertientes palatinas de las cúspides vestibulares del maxilar. Cuidado. Estas zonas funcionales no son válidas para el tallado de la mordida cruzada.

----

334

Aspectos oclusales

Reglas de ajuste o tallado Las reglas generales tratan sobre el mantenimiento de los topes céntricos (figs. 992-994) y, con ello, de la dimensión vertical. Las reglas especiales afectan el tallado de las interferencias en la posición de contacto en retrusión (figs. 995 y 996). Durante el tallado de los movimientos de lateralidad, en determinadas circunstancias, deben modificarse las reglas generales. En el lado de trabajo, se procede al tallado siguiendo las reglas de BULL. Las interferencias producidas en el balanceo siempre afectan las cúspides fundamentales de

los dientes en el maxilar y la mandíbula con sus vertientes oclusales. Dado que estas cúspides son de gran importancia para la estabilidad de la posición dental, debe llevarse a cabo con sumo cuidado la eliminación de las interferencias de balanceo. Tan sólo deberá tallarse una de las cúspides implicadas si ambas sirven como topes céntricos. Las interferencias en los movimientos de protrusión afectan por regla general las vertientes de las cúspides mesiolinguales en la mandíbula y en las distovestibulares en el maxilar. Por ello, el tallado de estas interferencias apenas se efectuará en las zonas oclusales funcionales.

992. No deben tallarse los topes céntricos Mantienenla dimensión vertical. Puntos y círculos negros: topes céntricos.

993. No deben tallarse los vértices de las cúspides principales Éstas también mantienen la dimensión vertical. Rojo: vértices de las cúspides principales.

994. No deben tallarse las cres-

tas marginalespor debajo del nivel de la cresta marginal adya-

cente La alteración de la relación existente entre dos crestas marginales vecinas puede provocar la impactación de alimentos (food impaction). Sobre las crestas marginales len hallarse topes céntricos. Azul: cresta marginal.

sue-

(1JJ~ ,,)

Ajuste oclusal

335

995. Maxilar: no deben tallarse los vértices vestibulares ni las vertientes palatinas de las cúspides vestibulares, ni los márgenes incisales Pueden determinar trayectorias en posiciones excéntricas. Verde: vertientes palatinas de las cúspides vestibulares del maxilar.

[996. Mandíbula: no deben tallarse los vértices vestibulares, ni las vertientes de las cúspides, ni los márgenes incisales Estas estructuras pueden determinar trayectorias en la articulación. Amarillo: vertientes vestibulares de las cúspides vestibulares de la mandíbula.

997. Ajuste del movimiento de lateralidad Ciclo masticatorio: contactos dentales ideales en intercuspidación. Azul: superficies de deslizamiento que conducen la mandíbula hacia PIM durante el ciclo masticatorio. A la izquierda: cierre maxilar directo hacia PIM. A la derecha: cierre maxilar guiado por las superficies de deslizamiento.

998. Ciclo masticatorio terferencia articular

,g "Q; c: :J

:g

c: '" .0

'" N § :; '" c: .¡¡; (¡; .(i O O O

15 LL ...; .(/)

Z O (/) (/)

« ::;; @

con in-

Se produce una resistencia al deslizamiento entre las vertientes vestibulares de las cúspides de la mandíbula y las vertientes palatinas de las cúspides del maxilar. Rojo: cúspides con interferencias entre sí.

336

Aspectos oclusales

999. Regla de BULL (bucal upper, linguallower) Tallado correcto (izquierda). Las interferencias del lado del trabajo se eliminan mediante el tallado de las cúspides vestibulares del maxilar y de las linguales de la mandíbula. Tallado incorrecto (derecha). Si se procede a tallar por fuera de las zonas señaladas en la figura 999 (izquierda), los vértices de las cúspides fundamentales del maxilar y la mandíbula resultarán afectados.

1000. Ajuste del lado de no trabajo-lado de balanceo con molares inferiores en versión hacia lingual Ajuste correcto (izquierda). Eliminación de la interferencia en el diente superior. Ajuste incorrecto (derecha). Pérdida del tope céntrico en un caso de versión lingual de un molar inferior y ajuste del mismo.

1001. Molares inferiores en versión hacia vestibular Ajuste correcto (izquierda). Eliminación de la interferencia en el molar inferior. Ajuste incorrecto (derecha). Pérdida del tope céntrico en caso de versión hacia vestibular del molar inferior y ajuste del molar superior.

337

Asesoramiento y control posterapéutico

Dado que la terapéutica de la dentición tratada va encaminada a la eliminación de las causas de la caries y las periodontopatías, es conocido que en un asesoramiento y control a largo plazo del paciente que ha sufrido un tratamiento costoso deben tenerse en cuenta los aspectos preventivos. No sólo el especialista, sino también el paciente son responsables de que el tratamiento se prolongue durante años. Mediante el control periódico, es decir, continuas revisiones y diagnósticos, y la actuación terapéutica adecuada llevada a cabo a tiempo pueden combatirse las recidivas. Ello requiere dotar cada consulta y clínica dental de un sistema organizado, en el cual el paciente sea citado para que le sea efectuada una revisión individualizada cada determinado intervalo de tiempo (recallsystem). Mientras que los períodos de las revisiones parecen ser de 3-6 meses para el control de pacientes tratados de periodontitis para garantizar la conservación de un nivel de inserción a largo plazo (Ramfjord y cols., 1973; Lindhe y Nyman, 1975; Rosling y cols., 1976; Knowles y cols., 1979; Lindhe y Nyman, 1984), las restauraciones deberían revisarse a fondo con un intervalo de 1-2 años para evitar los errores técnicos (Lang y Landolt, 1989). Además, debería comprobarse la vitalidad de los pilares. De este modo podrían detectarse a tiempo las desvitalizaciones de la pulpa y tratarse consecuentemente. En los casos de restauraciones completas deberá tenerse 'siempre en cuenta el riesgo ya registrado de desvitalización de los dientes pilares (lO % aproximadamente a los 8 años; Bergenholtz y Nyman, 1984).

,~ a;

"

~ ~

w ~ ~ 'o '13 m N

§ Sm

~ '¡;; (;; 'i:i o u o 'O Le
(f)

« :;

@

1002. Situación inicial Paciente de 23 años de edad con dentición intensamente afectada por la caries, La mala higiene bucal y la ingesta regular de azúcar han ocasionado esta extrema degeneración de toda la dentición,

338


Exploraciones a largo plazo Las exploraciones clínicas controladas han demostrado que mediante un control posterapéutico regular puede evitarse una recidiva de periodontitis y garantizarse el nivel de inserción pos terapéutico. La función principal de la continua eliminación de la placa bacteriana por parte del paciente con objeto de prevenida fue registrada en un estudio realizado por Axelsson y Lindhe (1981). En él se veía claramente cómo la caries y las periodontopatías podían llegar a evitarse en grupos de distinta edad mediante la eliminación clínica de la placa. Durante un período de 6 años, el grupo control desarrolló de 12-15 nue-

1003. Exploración radiológica En esta serie radiográfica pueden apreciarse múltiples lesiones cariosas y coronas clínicas intensamente destruidas. También pueden observarse los numerososdientes endodonciados. Los dientes 17, 27, 36, 35 Y 47 ya habían sido extraídos como consecuencia de la caries. El mismo paciente de la figura 1002.

,/'.~

vas lesiones cariosas por persona. El grupo de prueba exento de placa mostró durante el mismo período de tiempo una media de 0,2-0,3 nuevas lesiones. Respecto a la pérdida de inserción, se apreciaron resultados similares. A los 6 años, el grupo control había perdido una media de 0,13-0,26 mm de inserción por año. Por el contrario, en el grupo de prueba, el nivel de inserción se mantuvo inalterado. Un estudio a largo plazo (6 años) realizado por Axelsson y Lindhe (1981) registró sorprendentemente que, al no efectuarse un control posterapéutico sistemático, tam-

..

1004. Primer tratamiento Durante 1 año todos los dientes cariosos se dotaron de coronas y en la mandíbula se incorporó un puente de los dientes 34 a 36. Los dientes se ferulizaron, hecho que dificultó sensiblemente la higiene bucal. Tampoco se realizó un tratamiento causal como era debido ni un control posterapéutico. Los trastornos inflamatorios de la encía atestiguan esta negligencia.

1005. Exploración radiológica a los 10 años de la incorporación de la restauración Sin un sistema de control posterapéutico se produjo la aparición de caries secundarias en la mayoría de los dientes pilares. La ferulización no mejoró el mal pronóstico. La consecuencia de esta falta de revisiones es un nuevo tratamiento. El mismo paciente de la figura 1002 a los 10 años del primer tratamiento.

~-

..

,......----

Exploraciones a largo plazo bién se puede esperar que caduquen los resultados del tratamiento inicialmente óptimos y la recidiva de periodontitis. Sesenta pacientes de prueba fueron controlados tras habérseles efectuado un tratamiento periodontal satisfactorio. Durante los 2 primeros años se realizó una revisión cada 2 meses, mientras que en los últimos 4 años se llevaron a cabo cada 3 meses. Incluía la re instrucción de la higiene bucal, un raspado cuidadoso y una limpieza dental efectuada por un profesional. A los 3 y 6 años, estos pacientes presentaban un índice gingival y de placa

339

muy bajo, unos valores de sondaje reducidos y una inserción en el nivel posterapéutico. Treinta pacientes de control fueron enviados de nuevo al odontólogo que los había remitido, tras una terapia periodontal satisfactoria. A los 3 Y 6 años, los índices gingivales y de placa eran notablemente más elevados que los del grupo de prueba y a nivel preterapéutico. Esto provocó valores de sondaje más profundos y una pérdida continua de inserción (1,9 mm en 6 años).

1006. Gingivitis y caries recidivante A la edad de 33 años, el paciente de la figura 1002 presenta una gingivitis generalizada y unos valores de sondaje profundos en todos los pilares. Además, están afectados de caries secundaria. El segundo tratamiento es ineludible.

1007. Siete años después de finalizar el segundo tratamiento Una vez llevados a cabo un tratamiento causal consecuente y un control posterapéutico intensivo (revisión cada 3 meses), pudo protegerse la segunda restauración frente a posibles recidivas.

,g
"

00 w e 'o '5
§ "5
z O

(/) (/) ..: :;

@

1008. Éxito a los 7 años del segundo tratamiento Con la intensa mejora de la higiene bucal, bajo la protección de agentes químicos (clorhexidina al 0,1 %) Y habiendo tomado medidas preventivas respecto a la caries (dieta y enjuagarse a base de flúor) se pudo asegurar el éxito del segundo tratamiento. Cabe suponer que con un control posterior y una profilaxis efectiva se puede seguir evitando la recidiva.

340


En pacientes con restauraciones extensas cabe también plantearse que debido al tallado pueden aparecer traumatismo s por necrosis pulpar. Un estudio a largo plazo de Bergenholtz y Nyman (1984) mostró que, a los 911 años, aproximadamente el 10 % de los pilares con coronas habían perdido la vitalidad por causas desconocidas. Aún habiendo tomado todas las medidas posibles a la hora de efectuar el tallado con objeto de poder evitar al máximo el posible traumatismo sobre la pulpa, aparecen necrosis pulpares individuales. Durante las revisiones posteriores, se trata de diagnosticadas precozmente, en la

1009. Exploración radiológica 14 años antes del inicio de un tratamiento causal Paciente de 35 años de edad con periodontitis avanzada, especialmente en la zona de los molares e incisivos. El tratamiento incluía raspado y alisado radicular, así como la eliminación de las bolsas, por cuadrantes, mediante cirugía de colgajo. Se obviaron los controles posterapéuticos.

1010. Exploración radiológica 10 años antes del inicio de un tratamiento causal La falta de controles posterapéuticos condujo a una recidiva de periodontitis.Los abscesos periodontales se desarrollaron en varios puntos. Los dientes anteroinferiores sólo se ferulizarontemporalmente. Seguía sin efectuarse un control posterapéutico.

1011. Exploración radiológica 8 años antes del inicio de un tratamiento causal La ferulización de los dientes no pudo evitar la periodontitis recidivante. Además, se desvitalizaron variosdientes. Se produjo la incorporación de una restauración fija en el maxilar y la mandíbula, pero se seguía sin efectuar un control posterapéutico.

~

medida

de lo posible, y efectuar

los pasos terapéuticos

co-

, rrespondientes.

Las restauraciones pueden presentar igualmente fracasos técnicos (págs. 76-86). A fin de evitar al máximo tener que elaborar de nuevo una restauración, es importante detectar este tipo de errores en un estadio inicial. Debe controlarse especialmente la pérdida de retención ,

de las prótesis., Finalmente debe prestarse suma atención a la profilaxis para evitar las caries secundarias y las radiculares mediante la aplicación tópica de fluoruros.

Exploraciones a largo plazo 1012.

Situación

341

periodontal

al

inicio del tratamiento Mujer de 50 años de edad con periodontitis avanzada que produjo la exfoliación de las raíces vestibulares de los dientes 16 y 26. Se le aplicó un «tratamiento periodontal» 14 años antes (fig. 1009), con el que se eliminaron las bolsas mediante intervención de colgajo tras la fase higiénica y se alisaron las superficies radiculares. En este caso, la ferulización de los dientes anteriores no mejoró el pronóstico. Faltaba un tratamiento causal consecuente y el control posterapéutico.

~

r

~

1013. Exploraciónréidiológica 'al inicio del tratamiento La recidiva de la periodontitis con motivo de la infección continua de la placa se registra mediante la pérdida ósea angular y horizontal. Todas las furcas de los molares están afectadas.

1014.

Situación

clínica inicial an-

tes del tratamiento causal g a; "O <:: :J

'" "

<:: 'o "13 ea N § S ea <:: "¡¡; ~ "5. o

"o o u..
lE:'

A pesar de la ferulización permanente se produjo una periodontitis recidivante. Faltó un control posterior exhaustivo. A la izquierda: la pérdida de inserción en la zona del diente 26 es tan avanzada que las raíces vestib'Jlares se hallan completamente exfoliadas.

342


1015. Documentación clínica al finalizar el tratamiento causal Mediante una fase higiénica consecuente y tomando las medidas quirúrgicas necesarias pudo controlarse la infección en el periodonto. Se incorporóuna nueva restauración en el maxilar.

1016. Exploración radiológica tras el tratamiento causal y la incorporación de la restauración maxilar Los dientes que no merecía la pena conservar fueron extraídos o amputados. Una vez efectuado un tratamiento periodontaly endodóntico, se incorporó la nueva restauración en el maxilar.

1017. Situación periodontal a los 10 años del tratamiento causal El nivel de inserción posterapéutico pudo mantenerse mediante un controlposteriorconsecuente. La paciente presenta unas condiciones periodontales y gingivales sanas. A pesar de la altura reducida del periodonto, su dentición es funcionalmente correcta y la comodidad masticatoria se define, desde el punto de vista subjetivo, como óptima. Las revisiones periódicas condujeron a un éxito del tratamiento a largo plazo.

~".. ~

~

-~

~ Movilidad

~ "'''''

Vestlbular "'''''

343

Exploraciones a largo plazo

r-

1018.

Control de la higiene

Control de la higiene

61

%

Placa/gingivitis Fecha

Exploración radiológica a

los 10 años del tratamiento causal No tuvo que sustituirse la antigua restauración en la región anterior de la mandíbula tras el tratamiento causal. Todas las restauraciones poseen un base periodontalmente sana. En el diente 16 se aprecia una lesión periapical derivada de la obturación del conducto radicular palatino, que ha sido, durante años, asintomática.

2'1-. 1. ~~

15

%

28

%

23

%

10

%

10

%

10

%

Placa/gingivitis 21

%

Fecha

15

%

Placa/~itis Fecha 20.6.35

5

%

Fecha 3. 1. 36

'1-

%

Fecha

%

Fecha

122.~5

Placa/gingivitis

Placa/qinqil>itis 22.7'.

116

Placa/ainaivitis 2

1019. Control de la higiene Mediante un esquema que distingue 4 superficies por cada diente (mesial, vestibular, distal y palatina) pueden registrarse periódicamente los índices ~ gingivales y de la placa durante la fase higiénica y en el control posterapéu~ tico. ~

Paraellose recomiendaefectuarel registromedianteun sistemade dicoto-

,§ mías, es decir, detectar la presencia o ausencia de placa o hemorragias du.~ rante el sondaje. '§ :;'" Alfinalse obtiene el porcentaje de incidencia sobre las zonas afectadas. c: '¡;; :;; '5. o "o

o

LL
z o en en « :;; @

'1-.2.8

i'

Durante la fase higiénica se registra la incidencia de la placa. En el control posterapéutico, por el contrario, interesa especialmente la hemorragia durante el sondaje (bleeding on probing). Con este control también se registr¡¡.la respuesta patógena individual durante la eliminación de la placa. Azul: superficies dentales cubiertas por placa (registradas esencialmente durante la fase higiénica). Rojo: unidades gingivales que sangran al sondarse (apropiadas para el diagnóstico inicial y continuado y el control).

344

Visión de conjunto

El objetivo del presente ATLASes plantear los aspectos biológicos de los puentes protésicos y pretender realzar su posición en la escala de valores durante el desarrollo a largo plazo de un tratamiento. Es evidente que no han podido mostrarse con igual detenimiento y profundidad todos los aspectos mecánicos y los referentes al material técnico. Muchos tratados y manuales presentan estos aspectos de un modo específico y con ello producen la sensación de que la parte que trata de los puentes protésicos es una disciplina relativamente mecanicista de la odontología. Los autores están convencidos de que esta idea es errónea. Se exploran tejidos vivos que a su vez se manipulan, instrumentalizan, tratan y se contaminan por la acción de las bacterias. Las lesiones yatrogénicas producidas durante el tratamiento sólo pueden tolerarse gracias a la buena capacidad de reacción y curación del tejido en el orgalllsmo. Sin duda, la investigación odontológica futura deberá combinarse con el estudio de las reacciones tisulares.

elaboradas de la manera más precisa alteran la integridad del diente intacto, por lo que no han dejado de buscarse variaciones del tratamiento para la sustitución tradicional de un diente. Es esencial el desarrollo de los implantes osteointegrados que serán empleados como pilares para las restauraciones. Este sector se considera ya una verdadera revolución en un futuro próximo. Los implantes pueden emplearse como elementos individuales cuando deba mejorarse el bienestar masticatorio subjetivo, hayan de sustituirse pilares ausentes estratégicamente importantes y, con la incorporación de un implante, puedan conservarse determinados dientes intactos. Al tener en cuenta los principios biológicos de la implantología mencionados, actualmente pueden considerarse los implantes como una posibilidad terapéutica con un elevado índice de éxitos y muy escaso riesgo terapéutico previsto. La implantología aporta, sin duda alguna, un cambio de paradigma en la planificación de un tratamien to.

Cabe citar a modo de ejemplo que hasta hoy en día no se ha descubierto ningún cemento sellador biocompatible para las restauraciones, que al mismo tiempo disponga de las características fisicas satisfactorias. En el campo del material se han realizado sensibles avances en los últimos 10 años. Las coronas de vitrocerámica o totalmente cerá-

Este ATLASpresenta la prótesis de puentes de forma consecuente desde el punto de vista de un tratamiento global, es decir, desde la óptica o modo de pensar sinópticoso Dado que en los países industrializados se produce una regresión de la caries y se limitan las periodontopatías a grupos de riesgo, no se mantendrán las necesidades de las prótesis con puentes. Cabe suponer que un número notablemente más reducido de coronas clínicas

micas han ganado en importancia. Sin embargo, al lector le sorprenderá que en el presente ATLASse hayan empleado, salvo en contadas excepciones, coronas de metalcerámica como restauraciones protésicas. Dado que, en la práctica hasta hoy en día, la precisión en el ajuste de la fisura marginal no es del todo satisfactoria, debe seguir concediéndose mayor prioridad, desde el punto de vista biológico, a las coronas completas de metalcerámica. Cabe esperar en un futuro que los avances no sólo mejoren la técnica de las coronas de metalcerámica, sino también la manipulación de la vitrocerámica, de la cerámica y de resinas especiales recientemente desarrollados, que puedan modificar la prótesis con gran precisión y aporten la correspondiente estética. Incluso las coronas que se consideran estéticamente satisfactorias y

será afectado por la caries y, en consecuencia, no se colocarán coronas. Las prótesis de coronas-puentes seguirán empleándose para paliar los efectos de traumatismos y malformaciones. Tampoco dejarán de utilizarse en los casos de dentición con una higiene bucal deficiente y ante la ausencia de un asesoramiento y control odontológicos. Por ello, el odontólogo conservador llevará a cabo tratamientos exigentes, que requieran la correspondiente formación posterior por su parte. Por ello también, los autores esperan que el concepto de odontología sinóptica presentado contribuya en este sentido a que la prótesis sea incluida en la práctica no ya como una acción individual, sino como una parte del tratamiento global.

.... 345

índice de permisos de figuras

Aproximadamente ellO % de todas las ilustraciones de este ATLASnos fueron ofrecidas por diversos colegas de todo el mundo. Citaremos sus nombres por separado. , Puesto que para diferentes figuras hubo de emplearse más de una ilustración, en los agradecimientos con los nombres de los compañeros, en cada una de sus aportaciones, se ha incluido la descripción de sus correspondientes localizaciones (p. ej., 1 para izquierda, C para centro y D para derecha). El 90 % del material iconográfico restante procede tanto de las colecciones de los propios autores como de las documentaciones de las asistentas y asistentes de la Clínica de Periodoncia y Prótesis Fija de la Universidad de Berna. A este respecto desearíamos expresar nuestro agradecimiento por su incansable búsqueda de imágenes clínicas de gran calidad a: PD Dres. U rs. Bragger, Daniel Buser y Andrea Mombelli; Lektorin Dr. Barbara Lehmann, Lektor Dr. Christoph Hammerle y Dres. Fran~ois Aebi, Jürg Dahler, Claude Gerber, Markus Grassi, Alex Grendelmeier, Urs GruIidei, Herbert Hofstetter, Daniel Imperiali, Andreas Joss, Dorte Kaarup, Daniel Keller, Thomas Liechti, Andrea Neuenschwander-Schüpbach, Peter Nielsen, Gianni Salvi, Jürg Schmid, Bruno Schmid, Christoph Senn, Marco Stocker, Christian Tritten, Hans-Peter Weber, Christian Weigel y Anton Wetzel. Todas las fotografías de estudio han sido tomadas por Peter Wegmüller, fotógrafo de la Clínica Odontológica de la Universidad de Berna. Los cortes histológicos, salvo contadas excepciones, proceden del laboratorio del Dr. h.c. Hermann Stich, de la Clínica de Odontolog,ía Conservadora de la Universidad de Berna.

ga; 'O e

,

0 ~ e 'o '¡j

'" N § '5 '" e '~ ¡¡¡ 'o. ou o 'ó u. .: ui :i. O en en ..: ::;; @

Las imágenes obtenidas por el microscopio electrónico de barrido fueron cedidas por el Dr. Ralph Buzzi de BieljBienne. Todas las ilustraciones gráficas (dibujos) y diagramas son aportación de la Sra. Susanne Weber, ilustradora de temas de medicina de la Clínica Odontológica de la Universidad de Berna. Las preparaciones microbiológicas proceden de PD Dr. Andrea Mombelli, Laboratorio de Microbiología Oral de la Clínica Odontológica de la Universidad de Berna. Los trabajos tecnicodentales han sido realizados en Berna por los siguientes laboratorios: Dentalstudio Bern, Gipp-Immler Dentalteam, Dentallabor Flury, Peyer Dentallabor y Dentalkeramik Wydler. Las fotografías tecnicodentales de estudio han sido preparadas por Edward Peyer, ZTM, Berna (puentes adhesivos); Alfred Gipp, ZTM (rehabilitación protésica, libertad en céntrica), y Andreas Wenger (férula de Mi-chigan). La ilustración de la portada fue compuesta por el Dr. med. dent. Urs Grunder de Berna y muestra las ruinas prehistóricas de Stonehenge. A partir de las variaciones videofotográficas, las estructuras naturales de los puentes son presentadas de un modo distinto a la realidad. La analogía de esta construcción ilustra la variabilidad con la que la dentición natural puede modificarse a partir de las medidas protésicas y cómo puede restablecerse su función y estética.

346

índice de permisos de figuras Institutos universitarios

Dr. G. Svanberg, Prof. Dr. J. Lindhe, Department of Periodontology 9151, D, 916 1,D, 929, 930 e, D, 932 1,D, 940, 941 e, D, 9441, D, 9451, D

Aarhus Universitet, Royal Dental College Prof.

Dr. H. Loe, Department

of Periodontology

8021, D

University of Miehigan, Sehool of Dentistry Prof. Dr. S. P. Ramfjord, 8031, D, 899.

Universitat Bern

Department

of Periodontics

Prof. Dr. D. Kerr, Department of Oral Pathology 922

Prof. Dr. P. Hotz, Klinik für Zahnerhaltung 74

Prof. Dr. B. Ingervall, Klinik für Kieferorthopadie 81 e

Prof.Dr.A. Schroeder, Emeritus, Klinik für Zahnerhaltung

Oslo Universitet Prof. Dr. J. Waerhaug, Department of Periodontology 8001,D,8101,D,8131, D

216,2171,D,2181,D,2201 PD Dr. D. Buser, Klinik für Oralchirurgie 219 1,D, 220 D, 221 1,D, 222 1,D, 233-238, 246-251, 252-258, 259-261, 299-301

University of Roehester, Eastman Dental Center Prof.Dr.A. Polson, Department of Periodontology 923-927.

University of Conneetieut Health Center

Institut StraumanJí, Waldenburg

Prof. Dr. K. Langeland,

Dr. h. c. Franz Sutter 225 D, 226 D, 227 1,e, 229 1,D

Department

of Endodontology

5421, D, 546 D

Prof. Dr. J. Hock, Department of Periodontology 837 D

Université de Geneve Prof. Dr. U. Belser, 482-487

Division de Protheses

Consulta privada Fixes el d'Occlusion

G6teborgs Universitet Prof. Dr. S. Nyman, Prof. Dr. T. Karring, Department of Periodontology 947-949 Dr. 1.Ericsson, Prof. Dr. J. Lindhe, Department of Periodontology 934-936, 939 1,D

Dr. M. Grassi, Langnau 12 D, 48 Dr. C. Gerber, Bern 1371, e, D, 138, 139 Dr. G. Carnevale, Bologna, Italia 165, 166, 167 Dr. R. Pontoriero, Firenze, Italia 1761

Prof. Dr. J. Lindhe, Prof. Dr. S. Nyman, Prof. Dr. T. Karring, Department of Periodontology 365

Dr. A. Grendelmeier, Olten 184, 185, 186

Prof. Dr. G. Bergenholtz, Department of Endodontics and Oral Diagnosis 5401, D

Dr. P. Guldener, Bern 464,465,466

Prof. Dr. S. Nyman, Department of Periodontology 907,908,950-952,955-959

Dr. U. Grunder, Bern 746

347

Bibliografía

A American Academy of Periodontology (AAP): Proceedings of the World Workshop in Clinical Periodontics. Princeton, New Jersey 1989 Ante, l. H.: The fundamental principies of abutments. Mich. S1.den1. Soco Bull. 8: 14-23, 1926 Ante, l. H.: The fundamental principies, design and construction of bridge prosthesis. J. Canad. den1. Ass. 10: 1-9, 1938 Armitage, G. C., Svanberg, G. K., Loe, H.: Microscopic evaluation of clinical measurements of connective tissue attachment levels. J. clin. Periodontol. 4: 173-190, 1977 Ash, M. M., Ramfjord, S. P.: Okklusion und Funktion: Eine Anleitung. Quintessenz, Berlin 1988 Axelsson, P., Lindhe, J.: Effect of controlled oral hygiene procedures on caries and periodontal disease in adults. J. clin. Periodontol. 5: 133-151, 1978 Axelsson, P., Lindhe, J.: The significance of maintenance care in the treatment of periodontal disease. J. clin. Periodontol. 8: 281-294,1981 a Axelsson, P., Lindhe, J.: Effectofcontrolledoral hygiene procedures on caries and periodontal disease in adults. Results after 6 years. J. clin. Periodontol. 8: 239-248,1981 b

Besimo, C., Jager, K.: Die Klinik der Adhasivbrückentechnik, Teil 11. Schweiz. Mschr. Zahnmed. 96: 1259-1272, 1986b Bhaskar, S. N., Orban, B.: Experimental occlusal trauma. J. Periodontol. 26: 270-284,1955 Bixler, D.: Genetics and clefting. Cleft Lip Pal. 18: 10-18, 1981 Bjorn, A. L., Bjorn, H., Grkovic, R.: Marginal fit of restorations and its relation to periodontal bone level. Part 1:Metal fillings. Odontol. Revy 20: 311-321,1969 Black, G. V.: Operative dentistry. Pathology of the dental hard tissues of the teeth. Medico-Dental Publishing, Chicago 1908 Bower, R. C.: Furcation morphology relative to periodontal treatment Furcation entrance architecture. J. Periodontol. 50: 23-27, 1979a Bower, R. C.: Furcation morphology relative to periodontal treatment Furcation root-surface anatomy. J. Periodontol. 50: 366-374, 1979b Bragger, U., Schürch, E. jr., Gusberti, F. A., Lang, N. P.: Periodontal conditions in adolescents with cleft lip, alveolus and palate following treatment in a coordinated team approach. J. clin. Periodontol. 12: 494-502,1985

Bragger, U., Nyman. S., Lang, N. P., von Wyttenbach, T., Salvi, G., Schürch, E. jr.: The significance of alveolar bone in periodontal disease. A long-term observation in patients wich cleft lip, alveolus and palate. J. clin. Periodontol. 17: 379-384, 1990

Bragger, U., Schürch, E. jr., Salvi, G., von Wyttenbach, T., Lang, N. P.: Periodontal conditions in adult patients with cleft lip, alveolus and palate. Cleft Palate craniofac. J. 29: 179-185, 1992a Bragger, U., Lauchenauer, D., Lang, N. P.: The surgicallengthening of the clinical crown. J. clin. Periodontol. 19: 58-63,1992 b

B Ballesteros, T.J., Duke, E. S., Norling, B. K., Mayhew, R. B.: The influence of contamination on the bond strength of an etched resinbonded retainer. J. Amer. den1. Ass. 112:359-361,1986 Bass, C. C.: An effective method of personal oral hygiene. J. La. med. Soco106: 57-73, 101-112,1954 Battistuzzi, P. G. E C. M.: Het gemutileerde gebi1. Een beschrijvend epidemiologisch onderzoek. Universitet te Nijmegen. Klijsen, Tilburg 1982 Bennington, l. C., Watson, l. B., Jenkins, W. M. M., Allan, G. R. J.: Restorative treatment of the cleft lip and palate patien1. Bri1.den1. J. 146: 14-17,47-50,79-82,115-118,144-148,183-186,1979 Benzer, E.: Retentionen am Maryland-Flügel durch Atzung und Waschkristalle. Den1.Lab. 4: 467-473, 1985 Bergenholtz, G., Cox, C. E, Loesche, W. J., Syed, S. A.: Bacterial

leakage around dental restorations: Its effect on the dental pulp. Path.11:439-450, 1982

J. oral

Bergenholtz, G., Nyman, S.: Endodontic complications following periodontal and prosthetic treatment of patients with advanced periodontal disease. J. Periodontol. 55: 64-68,1984 Berger, C. C.: Control of color of crowns for pulpless anterior teeth. J. prosth. Den1.19: 58-62,1968 Bergmann, B., Hugoson, H., Olsson, C. O.: Periodontal and prosthetic conditions in patients treated with removable partial dentures and artificial crowns.Acta odontol. scand. 29: 621-638,1971 Besimo, C., Jager, K.: Die Klinik der Adhasivbrückentechnik,Teil 1. Schweiz. Mschr. Zahnmed. 96: 1126-1136, 1986a

Brimemark, P.-l., Hansson, B. O., Adell, R., Breine, U., Lindstrom, J., Hallén, O., Ohman, A.: Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a ten-year periodo Scand. J. plas1. reconstr. Surg. 11,Suppl. 16, 1977 Brannstrom, M.: Dentin and pulp in restorative dentistry. Wolfe, London 1981 (pp. 99f.)

Budtz-Jargensen, E.,Isidor, F.: Cantilever bridges or removable part,ial dentures in geriatric patients: A 2-year study. J. oral Rehab. 14: 229-249, 1987 Buonocore, M. G.: The Use of Adhesives in Dentistry. Thomas, Springfield/III. 1975 (pp. 334-344) Buser, D., Stich, H., Krekeler, G., Schroeder, A.: Faserstrukturen der peri-implantaren Mukosa bei Titanimplantaten. Eine tierexperimentelle Studie am Beagle-Hund. Z. zahnarztl. Implantol. 5: 15-23, 1989 Buser, D., Bragger, U., Lang, N. P., Nyman, S.: Regeneration and enlargement of jaw bone using guided tissue regeneration. Clin. oral Impl. Res. 1: 22-32, 1990

e Carlsson, G. E., Ingervall, B., Kocak, G.:

Effect of increasing vertical

dimension on the masticatory system in subjects with natural teeth. J. prosth. Den1.41: 284-289, 1979

348

Bibliografía

Cassidy, A. J., Storie, D. a.: Saliva contamination and resin bonding 01etched metal retainers. J. prosth. Den!. 57: 29-32, 1987 Caton, J., Nyman, S., Zander, H.: Histometric evaluation 01periodontal surgery 11.Connective tissue attachment levels alter 4 regenerative procedures. J. clin. Periodontol. 7: 224-331,1980 Clayton, J. A., Green, E.: Roughness 01 pontic materials and dental plaque. J. prosth. Den!. 23: 407-411, 1970 Creugers, N. H. J., Snoek, P.A., Vogels, A. L. M.: Overcontouring in resin-bonded prosthesis: Plaque accumulation and gingival health. J. prosth. Den!. 59: 17-21,1988 Cumming, B. R., Loe, H.: Consistency 01 plaque distribution in individuals without special home care instruction. J. periodon!. Res. 8: 94-100, 1973

D De Van, M. M.: Preserving natural teeth through the use 01 clasps. J. prosth. Den!. 5: 208-214,1955 Diamanti Kipioti, A., Gusberti, F. A., Lang, N. P.: Clinical and microbiological effects 01lixed arthodontic appliances. J. clin. Periondontol.14: 326-333, 1987

E Eissmann, H. F., Radke, R. A., Noble, W.A.: Physiologic design criteria lar lixed dental restorations. Den!. clin. N. Amer. 15: 543-568,1971 Erhardsson, S.: BrottmekaQisk dimensionering av dentala guldlbdningar. Swed. den!. J. Suppl. 5: University 01 Stockholm, 1980 Ericsson, l., Lindhe, J.: Lack 01effect 01trauma Irom occ:usion on the recurrence 01experimental periodontitis. J. clin. Periodontol. 4: 115-127, 1977 Ericsson, l., Thilander, B., Lindhe, J., Okamoto, H.: The effect 01orthodontic tilting movements on the periodontal tissues 01 inlected and noninlected dentitions in dogs. J. clin. Periodontol. 4: 278-293, 1977 Eshleman, J. R., Janus, C. E., Jones, C. R.: Tooth preparation designs lor resin-bonded lixed partial dentures related to enamel thickness. J. prosth. Den!. 60: 18-22, 1988

F Ferrari, M., Cagidiaco, M. C., Bertelli, E.: Anatomic guide lar reduction 01enamel lar acid-etched retainers. J. prosth. Den!. 58: 106-110, 1987 Finger, M., Hotstetter, H. W., Gusberti, E A., Lang, N. P.: Die Zwischengliedgestaltung bei lestsitzenden Rekonstruktionen. In Lange, D. E.: Parodontologie, Implantologie und Prothetik im Brennpunkt von Praxis und Wissenschalt. Quintessenz, Berlin 1985 (pp. 235-247) Fowler, C., Garret, S., Crigger, M., Egelberg, J.: Histologic probe position in treated and untreated human periodontal tissues. J. clin. Periodontol. 9: 373-385, 1982 Franks, A. S.1:: Dental health 01 patients presenting with temparomandibular joint dislunctions. Bri!. J. oral Surg. 5: 157-166, 1967

Gerber, A.: Kielergelenk und Zahnokklusion. Dtsch. zahnarztl. Z. 26: 119-141,1971 Glavind, L., Zander, H. A.: Dynamics 01 dental epithelium during tooth eruption. J. den!. Res. 49: 549-555, 1970 Glickman, l., Smulow, J. B.: Alterations in the pathway 01 gingival inllammation into the underlying tissues induced by excessive occlusal larces. J. Periodontol. 33: 7-13,1962 Goldman, H.: The topography and role 01 gingival libres. J. den!. Res. 30: 331-336,1951 Gottlow, J., Nyman, S., Karring, T., Lindhe, J.: New attachment lormation as the result 01 controlled tissue regeneration. J. clin. Periodontol. 11: 494-503,1984 Gould, 1: R. L., Westbury, l., Brunette, D. M.: Ultrastructural study 01the attachment 01human gingiva to titanium in vivo. J. prosth. Den!. 52: 418-420,1984 Grat, Den!. Grat, beim 1964

H., Zander, H. A.: Tooth contact patterns in mastication. J. prosth. 13: 1055-1066, 1963 H., Zander, H. A.: Okklusale Zahnkontakte und Muskelaktivitat Kauen und Schlucken. Schweiz. Mschr. Zahnheilk. 74: 495-510,

Grat, H., Grassl, H., Aeberhard, H.-J.: A method lar measurement 01 occlusal lorces in three directions. Helv. odontol. Acta 18: 7-11,1974 Guldener, P. H. A., Langeland, K.: Endodontologie: Diagnostik und Therapie, 3. Aull. Thieme, Stuttgart 1993 Gusberti, F. A., Kipioti, A., Lang, N. P.: Der EinlluB kielerarthopadischer Bander aul die subgingivale Mikrollora. Eine klinische Langzeituntersuchung. Acta parodontol. 12: 119-126, 1983 Gusberti, E A., Finger, M. Lang, N. P.: Scanning electron microscopie study 01 48 hour plaque on dilferent bridge pontic designs. Helv. odontol. Acta 29: 1-11, 1985

H Hammer, B., Hotz, P.: Nachkontrolle van ein- bis lünljahrigen Amalgam-, Compositund GoldguBlüllungen. Schweiz. Mschr. Zahnheilk. 89: 301-314,1979 Hamp, S. E., Nyman, S., Lindhe, J.: Periodontal treatment 01 multirooted teeth. Results alter 5 years. J. clin. Periodontol. 2: 126-135, 1975 Hamp. S. E., Nyman, S.: Treatment 01lurcation involved teeth.ln Lindhe, J.: Textbook 01 Clinical Periodontology, 2nd ed. Munksgaard, Copenhagen 1989 (pp. 515-533) Helkimo, E., Carlsson, G. E., Helkimo, M.: Chewing efficiency and state 01 dentition. Acta odontol. Scand. 36: 33-41, 1978 Henry, P. J.: Investigation into the changes occuring in the oral mucosa beneath lixed bridge pontics. Thesis, Indiana University Library 1963 Hess, D., Belser, U.: Ponts provisoires en extension renlorcés au Kellar. Rev. Mens. Suisse Odonto-Stomatol. 97: 457-463,1987 Heydahl, 1:, Silness, J.: Preparation areas resisting displacement 01artificial crowns. J. oral Rehab. 4: 201-207,1977 Hirschteld, l.: Food impaction. J. Amer. den!. Ass. 17: 1504-1528, 1930 Hirschteld, L., Wassermann, B.: A long term survey 01tooth lossin 600 treated periodontal patients. J. Periodontol. 49: 225-237, 1978 Hochstein, H. J.: Über den GebiBzustand van Patienten mit Lippen-, Kieler-, Gaumenspalten. Fartschr. Kielerorthop. 47: 451-458,1986 Holste, T., Renk, A.: Klebebrücken in der Zahnheilkunde. Hanser, München 1985 Howe, D. E, Denehy, G. E.: Anterior lixed partial dentures utilizing the acid etch technique and a cast metal Iramewark. J. prosth. Den!. 37: 2831,1977

G Gargiulo, A. W., Wentz, E M., Orban, B.: Dimensions and relations 01 the dentogingival junction in humans. J. Periodontol. 32: 261-267, 1961 Geering, A. H., Lang, N. P.: Die Michigan-Schiene. Ein diagnostisches und therapeutisches Hillsmittel bei Funktionsstbrungen im Kaussystem. Schweiz. Mschr. Zahnheilk. 88: 32-38,1978 Geering, A. H., Kundert, M.: Total- und Hybridprothetik. Farbatlanten der Zahnmedizin, Band 2, 2. Aufl. Thieme, Stuttgart 1992

Ibsen, R. L.: One appointement

technique using an adhesive composite. Den!. Surv. 49: 32-39, 1973 Imperiali, D., Grunder, U., Lang, N. P.: Mundhygienegewohnheiten, zahnarztliche Versorgung und subjektive Kaulahigkeit bei sozio-bkono-

Bibliografía misch unterschiedlichen Bevblkerungsschichten in der Schweiz. Schweiz. Mschr. Zahnheilk. 94: 612-624, 1984 Ingber, J. S.: Forced eruption. Part 11.Method 01treating nonrestorable teeth-periodontal and restorative considerations. J. Periodontol. 7: 203-216,1976 Ivey,D.W.,Calhoun, R. L., Kemp, W.B., Dorfman, H. S., Wheless, J. E.: Orthodontic extrusion: its use in restorative dentistry. J. prosth. Dent. 43: 401-407,1980 Izikowitz, L.:A long term prognosis lor the Iree-end saddle-bridge.J. oral Rehab. 12: 247-262,1985 Jenni,M., SChürch,E. jr., Geering, A.H.:Schnellerlassung von Funktionsstbrungen. Symptomtrias zur Schnellerlassung behandlungsbedürftiger Funktionsstbrungen des Kausystems. Schweiz. Mschr. Zahnmed. 98: 1251-1252, 1988 Johanson,B., Ohlson, A., Friede, H., Ahlgren, J.: Alollow-up study 01 cleft lip and palate patients treated with orthodontics, secondary bone graftingand prosthetic rehabilitation.Scand. J. plast. reconstr. Surg. 8: 121-135,1974

K Kantorowicz, G. F.: Bridge prosthesis lor cleft-palate patients. An analysisoBrit. dent. J. 139: 91-97, 1975 Karring. T., Nyrrian, S., Thilander, B., Magnusson, l.: Bone regeneration in orthodontically produced alveolar bone dehiscences. J. periodont. Res. 17: 309-315,1982 Karring, T., Nyman, S., Lindhe, J., Sirirat, M.: Potentials lor root resorption during periodontal healing. J. clin. Periodontol. 11:41-52, 1984 Kayser, A. F.: De gebitsluncties bij verkorte tandbogen. Tanheelkundige monogralieen 20. University 01 Nijmegen. Stallen & Tholen, Leiden 1976 Kayser, A. F., Van der Hoeven, J. S.: Colorimetric determination 01 the masticatory performance. J. oral Rehab. 4: 145-148, 1977 Kayser, A. F.: Shortened dental arches and oral lunction. J. oral. Rehab. 8: 457-462, 1981 Knowles, J. W., Burgett, F. G., Nissle, R. R., Shick, R. A., Morrison, E. C., Ramfjord, S. P.: Results 01periodontal treatment related to pocket depth and attachment level. Eight years. J. Periodontol. 50: 225-233,1979 Kornman, K. S., Holt, S. C., Robertson, P. B.: The microbiology 01 ligature-induced periodontitis in the cynomolgus monkey. J. periodont. Res. 16: 363-371,1981

L Landolt, A., Lang, N. P.: Erlolg und MiBerlolg bei Extensionsbrücken. Eine klinische und rbntgenologische Nachuntersuchung unilateraler Freiendbrücken.Schweiz. Mschr.Zahnmed. 98: 239-244, 1988 Lang, N. P., Cumming, B. R., Loe, H.: Toothbrushing Irequency as it relates to plaque development and gingival health. J. Periodontol, 44: 396-405,1973 Lang, N. P.: Das praprothetische Aulrichten von gekippten unteren Molaren im Hinblick aul den parodontalen Zustand. Schweiz. Mschr. Zahnheilk. 87: 560-569,1977 Lang, N. P.: Lokalisation der Praparationsgrenze im Hinblick aul die Prophylaxe von Karies und Parodontalerkrankungen. Ouintessenz 30: (3) 97-106, (4) 103-106,1979

Lang, N.P., Gerber, C., Hofstetter,H.W.: Der InterdentalraumProblemzone lür die rekonstruktive Zahnheilkunde. Ouintessenz 32: 1069-1075,1271-1277,1981 Lang, N. P.: Considerations in treatment planning and preventive aspects 01dental reconstructions in cleft lip and palate. In Kehrer, B., Slongo, T., Gral, B., Bettex, M.: Long-term Treatment in Cleft Lip and Palate with Coordinated Team Approach. Huber, Bern 1981 (pp. 332-338) Lang, N. P.: Was heiBt lunktionelle Rekonstruktion im parodontal reduzierten GebiB? Schweiz. Mschr. Zahnheilk. 92: 365-377, 1982 Lang, N. P., Kiel, R. A. Anderhalden, K.: Clinical and micribiological effects 01subgingival restorations with overhanging or clinically perlect margins. J. clin. Periodontol. 10: 563-578,1983

349

Lang, N. P., Hofstetter, H.W., Gerber, C.: Extensionsbrücken - eine Alternative zur Freiend-Teilprothese? In Lange, D. E.: Parodontologie, Implantologie und Prothetik im Brennpunkt von Praxis und Wissenschaft. Ouintessenz, 1984 (pp. 249-262) Lang, N. P., Weber, H. P.: Fixed prosthodontics in geriatric dentistry.In Holm-Pedersen, P., Lbe, H.: Geriatric Dentistry. Munksgaard, Copenhagen 1986 (pp. 339-354) Lang. N. P., Kaarup-Hansen, D., Joss, A., Siegrist, B. E., Weber, H. P., Gerber, C., Saxer, U. P., Curilovic, Z.: The signilicance 01 overhanging lilling margins lor the health status 01 interdental periodontal tissues 01 young adults. Schweiz. Mschr. Zahnrned. 98: 725-730,1988 Lang, N. P.: Checkliste zahnarztliche Behandlungsplanung, 2. Aull. Thieme, Stuttgart 1998 Lang, N. P., Gipp, A., Grendelmeier, A.: Freedom in centric. Ouintessenz, Berlin 1989 Lang, N. P., Bragger, U., Walther, D., Beamer, B., Kornman, K. S.: Ligature induced peri-implant inlection in cynomolgus monkeys. 1.Clinical and radiographic lindings. Clin. oral. Impl. Res. 4: in Press 1993 Langeland, K.:The histopathologic basis in endodontic treatment. Dent. Clin. N. Amer.11: 491,1967 Langemann, J.: Gesicht, Nase, Gaumen.ln Langemann, J.: Medizinische Embryologie. 8. Aull. Thieme, Stuttgart 1974 (S. 342-351); 1989 Larato, D. C.: Furcation involvements: Incidence and distribution. J. Periodontol. 41: 499-501,1970 Leib, A. M., Beidon, J. K., Sabes, W. R.: Furcatiún involvements correlated with enamel projections lrom the cemento-enamel junction. J. Periodontol. 38: 330-334, 1967 Lindhe, J., Wicén, P. O.: The effects on the gingivae 01 chewing librous lood. J. periodont. Res. 4: 193-201,1969 Lindhe, J., Svanberg, G.: Inlluence 01tauma Irom occlusion on progression 01experimental periodontitis in the beagle dogo J. clin. Periodontol.1: 3-14,1974 Lindhe, J., Nyman, S.: The effect 01 plaque control and surgical pocket elimination on the establishment and maintenance 01periodontal health. A longitudinal study 01periodontal therapy on cases 01advanced disease. J. clin. Periodontol. 2: 67-79,1975 Lindhe, J., Nyman, S., Karring, T.:Connective tissue reattachement as related to presence or absence 01 alveolar bone. J. clin. Periodontol. 11: 33-40, 1984 Lindhe, J., Nyman, S.: Long-term maintenance 01 patients treated lor advanced periodontal disease. J. clin. Periodontol. 11: 504-514,1984 Listgarten, M. A.: Normal development, structure, physiology and repair 01 gingival epithelium. Oral Sci. Rev. 1: 3-67,1972 Listgarten, M.A., Lai, C.-H.: Ultrastructure 01 the intact interlace between an endosseous epoxy resin dental implant and the host tissues. J. Biol. bucc. 3: 13-28, 1975 Listgarten, M. A., Mao, R., Robinson, P. J.: Periodontal probing and the relationship 01the probe tip to periodontal tissues. J. Periodontol. 47: 511-513, 1976 Listgarten, M. A.: Periodontal probing: what does it mean? J. clin. Periodontol. 7: 165-176, 1980 Listgarten, M. A., Lang, N. P., Schroeder, H. E., Schroeder, A.: Periodontal tissues and their counterparts around endosseous implants. Clin. orallmpl. Res. 2: 1-19, 1991 USe, H., Theilade, E., Jensen, S. B.: Experimental gingivitis in manoJ. Periodontol. 36: 177-187, 1965 Loe, H.: Reaction 01marginal periodontal tissues to restorative procedures. Int. dent. J. 18: 759-778,1968 Loe. H., Anerud, A., Boysen, H., Smith, M.: The natural history 01 periodontal disease in manoThe rate 01periodontal destruction belore 40 years 01 age. J. Periodontol. 39: 607-620,1978 Loesche, W.J.: Chemotherapy 01 dental plaque inlections. Oral Sci. Rev. 9: 65-107, 1976

M McLean, J. W.:The ceramo-metallic bond. In Fraunholer,J.A.: Scientilic Aspects 01Dental Materials.Butterworth, London 1975 (p. 307) Mann, A. W., Pankey, L. D.: Oral rehabilitation utilizing the Pankey-

350

Bibliografía

Mann instrument and functlonal Mareh: 215-230, 1959

bite technique.

Den!. Clin. N. Amer.

Marinello, C., Soom, U., Scharer, P.: Praparation in der Adhasivprothetik. Sehweiz. Mschr. Zahnmed. 98: 139-152, 1988 Masuhara, E.: Die neuentwickelten haflfahigen Kunststoffe und ihre klinische Anwendung. Dtsch. zahnarztl. Z. 37: 155-159, 1982 Mejersjo, C., Carlsson, G. E.: Analysis of factor influencing the longterm effect of treatment of TMJ-pain dysfunction. J. oral Rehab. 11: 289-297,1984 Mericske-Stern, R., Geering, A. H.: Implantate in der Totalprothetik. Die Verankerung der Totalprothese im zahnlosen Unterkiefer durch zwei Implantate mit Einzelattachmen!. Schweiz. Mschr. Zahnmed. 98: 871-875, 1988 Mombelli, A., van Oosten, M. A. C., Schürch, E. jr., Lang, N. P.: The microbiota associated with successful or failing osseointegrated titanium implants. Oral Microbiol. Immunol. 2: 145-151,1987 Mombelli, A., Buser, D., Lang, N. P.: Colonization of osseointegrated titanium implants in edentulous patients. Early results. Oral Microbiol. Immunol. 3: 113-120, 1988 Mühlemann, H. R.: Tooth mobility. The measuring method. Initial and seeondary tooth mobility. J. Periodontol. 25: 22-29,1954 Murakami, l., Barrack, G. M.: relationship of surface area and design to the bond strength of etched cast restorations: An in vitro study. J. prosth. Den!. 56: 539-545,1986

N Newcomb, G. M.: The relationship between the location of subgingival erown margins and gingival inflammation. J. Periodontol. 45: 151-154, 1974 Nyman, S., Lindhe, J.: A longitudinal study 01combined periodontal and prosthetie treatment 01 patients with advanced periodontal disaese. J. Periodontol. 50: 163-169, 1979 Nyman, S., Gottlow, J., Karring, T., Lindhe, J.: The regenerative potential 01the periodontal ligamen!. An experimental study in the monkey. J. elin. Periodontol. 9: 257-265, 1982a Nyman, S., Ericsson, l.: The capacity 01 reduced periodontal tissues to support lixed bridgework. J. clin. Periodontol. 9: 409-414,1982 Nyman, S., Karring, T., Bergenholtz, G.: Bone regeneration in alveolar bone dehiscences produced by jiggling lorces. J. periodon!. Res. 17: 316-322, 1982 b Nyman, S., Lang, N. P., Buser, D., Bragger, D.: Bone regeneration adjacent to titanium dental implants using guided tissue regeneration: A report 012 cases. In!. J. oral max.-Iac. Implants 5: 9-14,1990

o O'Leary, T.J., Drake, R. B., Naylor, J. E.: The plaque control record. J. Periodontol.43: 38,1972 O'Leary, T.J., Standish, S. M., Bloomer, R. S.: Severe periodontal destruetionlollowing impression procedures. J. Periodontol.44: 43-108, 1973 Olsson, R. A., Duke, E. S., Norling, B. K.: Enamel reduction and the bond strength 01resinbonded retainers.J. prosth. Den!. 60: 32-35,1988

p Pihlstrom, B. L., McHugh, R. B., Oliphant, T. H., Ortiz-Campos, C.: Comparison 01surgical and nonsurgical treatment 01peridontal disease. A review 01 current studies and additional results alter 61/2 years. J. clin. Periodontol. 10: 524-541,1983 Pilot, T.: Die Makro-Morphologie der interdentalen Papille. Dtsch. zahnarztl. Z. 28: 1220-1221,1983

Podshadley, A. G., Harrison, J. D.: Rat connective tissue response to pontic materials. J. prosth. Den!. 16: 110-118, 1966 Podshadley, A. G.: Gingival response to pontics. J. prosth. Den!. 19: 51-57,1968 Polson, A. M., Meitner, S. W., Zander, H. A.: Trauma and progression 01marginal periodontitis in squirrel monkeys.IV. Reversibilityolbone loss due to trauma alone and trauma superimposed upon periodontitis. J. periodon!. Res. 11: 290-298, 1976 Pontoriero, R., Lindhe, J., Nyman, S., Karring, T., Rosenberg, E, Sanavi, F.: Guided tissue regeneration in the treatment 01 lurcation delects in mandibular molars. J. clin. Periodontol. 16: 170-174, 1989 Posselt, U.: The physiology 01 mastication. J. Wes!. Soco Periodontol. 9: 40-53,1961 Posselt, H.: Physiologie 01 occlusion and rehabilitation. Blackwell, Oxlord 1962

R Ramfjord, S. P., Costich, E. R.: Healing alter simple gingveetomy. J. Periodontol. 34: 401-415, 1963 Ramfjord, S. P., Knowles, J. W., Nissle, R. R., Shick, R. A., Burgett, F. G.: Long itud inal study 01periodontal therapy. J. Periodontol. 44: 66-77, 1973 Ramfjord, S. P.,Ash, M. M.: Periodontology and periodontics. Saunders, Philadelphia 1979 (pp. 247-309) Ramfjord, S. P., Ash, M. M.: Occlusion, 3rd ed. Saunders, Philadelphia 1983 Ramfjord, S. P.: Maintenance eare lor treated periodontitis patients. J. clin. Periodontol. 14: 433-437,1987 Ramfjord, S. P., Ash, M. M.: Individuell optimale Okklusion. Ouintessenz, Berlin 1992 (pp. 135-185) Ramstad, T.: Post-orthodontic retention and post-prosthodontic occlusion in adult complete unilateral and bilateral clelt subjects. Clelt Palate J. 10: 34-50,1973 Reichenbach, E.: Untersuchungen zur Frage einer zweckmaBigen Gestaltung des Brückenkbrpers. Vschr. Zahnmed. 11:125-138, 1931 Reichen-Graden, S., Lang, N. P.: Periodontal and pulpal eonditions 01 abutment teeth./Schweiz. Mschr. Zahnmed. 99: 1381-1385,1989 Robertson, P. B., Luescher, B., Spangberg, L. S., Levy, B. M.: Pulpal and periodontal effects 01electrosurgery involving cervical metallic restorations. Oral Surg. 46: 702-710,1978 Rochette, A. L.: Attachment 01a splint to enamel 01lower anterior teeth. J. prosth. Den!. 30: 418-423, 1973 Rosling, B., Nyman, S., Lindhe, J., Jern, B.: The healing potential 01the periodontal tissues lollowing different techniques 01periodontal surgery in plaque-Iree dentitions. A 2-year clinical study. J. clin. Periodontol. 3: 233-250, 1976 Ross, l. F., Thompson, R. H. jr.: A long term study 01root retention in the treatment 01 maxillary molars with lurcation involvemen!. J. Periodontol. 49: 238-244, 1978 Ross, l. F., Thompson, R. H. jr.: Furcation involvement in maxillary and mandibular molars. J. Periodontol. 31: 450-454, 1980 v. Roten, A., Schar, W., Lang, N. P., Novak, A.: Plaque-Akkumulation aul drei zahnartzlichen Materialien. Med. Diss., Bern 1978 Rumpel, C.: Prophylaktische und lunktionelle Prothese. Dtsch. zahnarztl. Wschr. 226-233, 1975

s Sass, F., Bouché, Ch., Leitner, A.: Dubbels Taschenbuch lür den Maschinenbau. Springer, Berlin 1965 Schroeder, A. Pohler, O., Sutter, F.: Gewebereaktion aul ein Titan-Hohlzylinder Implantat mit Titan-Spritzschichtoberllache. Schweiz. Mschr. Zahnheilk. 86: 713-727,1976 Schroeder, A., Sutter, F., Krekeler, G.: Orale Implantologie. Thieme, Stuttgart 1988

..

Bibliografía Schroeder, H. E., Listgarten, M. A.: Fine structure olthe developlng epithelial attachment 01human teeth. In Volsky, A: Monographs in Developmental Biology, 2nd ed. Karger, Basel1977 Schuyler, C. H.: Fundamental principies in the correction 01 occlusal disharmony - natural and artilicial. J. Amer. dent. Ass. 22: 1193-1202, 1935 Seltzer, S., Bender, l. B.: The Dental Pulp, 3rd ed. Lippincott, Philadelphia 1985 Shillingburg, H.T., Hobo, S., Whitsett, L. D.: Grundlagen der Kronenund Brückenprothetlk. Ouintessenz, Berlin 1986 (S. 195-240) Silness, J.: Periodontal conditions in patients treated with dental bridges. J. periodont. Res. 5: 60-68, 1970 a Silness, J.: Periodontal cond itions in patients treated with dental bridges. 111. The relationship between the location 01 the crown margin and the periodontal condition. J. periodont. Res. 5: 225-229,1970 b Silness, J., Ohm, E.: Periodontal conditions in patients treated with dental bridges. V. Effects 01 splinting adjacent abutment teeth. J. periodont. Res. 9: 121-126, 1974 Silness, J., Gustavsen, F., Mangersnes, K.: The relationship between pontic hygiene and mucosal inllammation in lixed bridge recipients. J. periodont. Res. 17: 434-439, 1982 Simonson, R., Thompson, V. P., Barrack, G.: Die Saureatztechnik in der Brückenprothetik: Klinische und labortechnische Arbeitsablaule. Ouintessenz, Berlin 1983 Socransky, S. S.: Relationship 01bacteria to the etiology 01periodontal disease. J. dent. Res. 49: 203-222, 1970 Stein, R. S.: Pontic-residual ridge relationship: a research report. J. prosth. Dent. 16: 251-285, 1966 Steinemann, S.: Werkstoff Titan.ln Schroeder, A, Sutter, F., Krekeler, G.: Orale Implantalogie Thieme, Stuttgart 1988 (S. 37-58) Stephen, K.W., McFadyen, E. E.: 3 years 01clinical caries prevention lor cleft palate children. Brit. dent. J. 143: 111-116,1977 Stillman, P. R.: Traumatic occlusion, J. Amer. dent. Ass. 6: 691-697,1919 Stolk, A. H.: Morphological changes 01 the interdental gingiva. Academisch Proelschrilt. Vrije Universiteit te Amsterdam. De Nijverheid, Hilversum 1977 Sutter, F.:Grundlegende Hohlzylinderkonstruktion.ln Schroeder, A, Sutter, F.,Krekeler, G. Orale Implantologie. Thieme, Stuttgart 1988 (S. 66-90) Svanberg, G., Lindhe, J.: Experimental tooth hypermobility in the dogo A methodological study. Odontol. Revy 24: 269-282, 1973 Svanberg, G., Lindhe, J.: Vascular reactions to the periodontalligament incidenl to trauma Irom occlusion. J. clin. Periodontol. 1: 58-69,1974 Svanberg, G.: Inlluence 01trauma Irom occlusion on the periodontium 01 dogs with normal or inllamed gingivae. Odontol. Revy 25: 165-178, 1974

T

351

Valderhaug, J., Hel0e, L. A.: Oral hygiene in a group 01 supervised patients with lixed prosthesis, J. Periodontol. 48: 221-224,1977 Valderhaug, J.: Periodontal conditions and carious lesions lollowing the insertion ollixed prostheses: A 10-year lollow up study. Int. dent. J. 30: 296-304, 1980 Van der Velden, U., de Vries, J. H.: The inlluence 01probing lorce on Ihe reproducibilityol pocketdepth measurements.J. clin. Periodontol. 7: 414420,1980 Van der Velden, U.: Location 01the probe tip in bleeding and non-bleeding pockets with minimal gingival inllammation. J. clin. Periodontol. 9: 421-327,1982 Vanderas, A. P.: Incidence 01cleft lip, cleft palate and cleft lip and palate among races: A review. Cleft Palate J. 24: 216-225,1987

w Waerhaug, J.: Pathogenesis 01pocket lormation in traumatic occlusion. J. Periodontol. 26: 107-118, 1955 Waerhaug, J.: Effect 01zinc phosphate cemeni fillingson gingival tissues. J. Periodontol. 27: 284, 1956a Waerhaug, J.: Effect 01roug h surlaces upon 9 ingival tissues. J. dent. Res. 35: 323, 1956b Waerhaug, J. Zander, H. A.: Reaction 01 gingival tissues to sell curing acrylic restorations. J. Amer. dent. Ass. 54: 760-768,1957 Waerhaug, J.: Histologic considerations which govern where the margins 01restorations should be located in relation to the gingiva. Dent. Clin. N. Amer. 161-176, 1960 Waerhaug, J., Hansen, E. R.: Periodontal changes incidenlto prolonged occlusal overload in monkeys. Acta odont. scand. 24: 91-105,1966 Waerhaug, J.: The interdental brush and its place in operative and crown and bridge dentistry. J. oral Rehab. 3: 107-113, 1976 Wentz, E M., Jarabak, J., Orban, B.: Experimental occlusal trauma imitating cuspal interlerences. J. Periodontol. 117-127, 1958 Wheeler, R. C.: Complete crown lorm and the periodontium. J. prosth. Dent. 11:722-734,1962 Wilhelmsen, N. R., Ramfjord, S. P., Blankenship, J. R.: Effects 01electrosurgery on the gingival attachment in rhesus monkeys. J. Periodontol. 47: 160-170, 1976 Wine, E S.: Endodontic Therapy, 3rd ed. Mosby, SI. Louis 1982 Wirz, J., Besimo, C., Schmidli, E: Verbundlestigkeit von Metallgerüst und Haftvermittler in der Adhasivbrückentechnik. Schweiz. Mschr. Zahnmed. 98: 717-724,1988 Wise, M. D., Dykema, R. W.: The plaque-retaining capacity 01lour dental materials. J. prosth. Dent. 33. 178-190, 1975 Wright, W. E.: Success with the cantilever lixed partial denture. J. prosth. Dent. 55: 537-539,1986

Timoshenko, S. P., Goodier, J. N.: Theory 01 Elasticity. Mc Graw-Hill, New York 1970 Tinker, E.T.: Sanitary dummies. Dent. Rev. 32: 401-408,1918

Y,Z

v Valderhaug, J.: Prepareringsgrensens beliggenhet-krone-bro synspunkter. Norsk Tannlaegeloren. Tid. 82: 386-390, 1972 Valderhaug, J., Birkeland, M. M.: Periodontal conditions in patients 5 years lollowing insertion ollixed prostheses. J. oral Rehab. 3: 237-243, 1976

Yuodelis, R. A., Weaver, J. D., Sapkos, S.: Facial and lingual contours 01 artilicial complete crown restorations and their effect on the periodontium. J. prosth. Dent. 29: 61-64,1973 Zachrisson, B. V.: Cause and prevention 01 injuries to teeth and supporting structures during orthodontic treatment. Amer. J. Orthodont. 69: 285-300,1976 Zarb, G. A.: Implants lor complete denturetherapy.J. dent. Educ. 52: 721724,1988

352


A Abertura boca limitada, 182. - espacio interproximal, 186. - maxilar máxima, 15. - surco antes toma impresión, 225. -

-

aplicación electrocirugía, 266. Abrasión, 5, 8, 9, 38. - carácter laboral, 38. - cepillo dental, 38. - colocación corona, 38.

- cuña, 38. -

extrema, 302s. producida por cepillo dental, 38. Absceso periodontal, 19. Acabado muñón, 200s, 203. fresa, 197, 200s. Ácido tricoloroacético, 226. Acrílico, 221 s. - mezcla, 222. Acumulación placa sobre póntico, 288. Adrenalina, 226. Agenesia dental, 134. Ajuste exacto restauración definitiva,269. - oclusión, control prueba armazón, 243s. - - - - bizcocho, 252. Alisado radicular, 59, 65, 152s, 158,162,165. - - márgenes preparación, 200. Alteración encía bajo póntico, 287. - función, 182, 262. - - diagnóstico diferencial, 186. Altura oclusión, adaptación prueba armazón, 246. - periodonto, 304. - punto soldadura, 280. - - - puente extensión, 82s. Amplitud biológica tejido gingival, 156s. - desmodonto, 304. Amputación radicular, 64s, 155, 162s. Anaerobio gramnegativo pigmentados, 272. Análisis dieta, 39. - función, 141.

Anamnesis,

2s.

- dental, 5. - médica, 4. - medicamentosa, 4. - principales deseos paciente, 5. Anclaje, bola para retención, 97. Ángulo furcación, 67. - preparación crítico, 284. Anodoncia parcial, 31. Anomalía posición, 36s. - - colocación corona, 36s. - - dental. V. Anomalía posición. Anorexia mental, 39. Anquilosis hidrocoloide, 228. Aplasia múltiple esmalte, 29. Aposición hueso alveolar debido a movilidad dental, 306s. Apoyo póntico, control modelo, 253. - - - - en paciente, 253s. - tangencial póntico, 294. Arcada dental reducida, 71s. - - - capacidad adaptación, 72s. - - - hipótesis trabajo, 71s. Arco otofacial, 235s. Articulación maxilar, análisis función, 14s. - - eje bisagra funcional, 231. Articulador, 14, 16, 231. - medio graduable, 234. - posición contacto en retrusión, 328. - - máxima intercuspidación, 329. - valor medio, 234. B Bacilos, 291. - móviles, 17. Barrillo dentinario, 196. Bases de sustentación, 132. Bienestar (comodidad) masticatorio subjetivo, 71, 73s. Bigeminación (diente forma piña). V. Formación bigeminada. Biopsia con escisión, 17. Blanqueamiento, 35. Bolsa, valor sondaje, 10s. Brecha dental grande, restauración implantosoportada, 104s. Bruxismo, 20, 300, 302s, 330. - abrasión, 38, 42. - hundimiento mordida, 42.

e Carcinoma cavidad bucal, 7. Caries, 261. - colocación corona, 28. - diagnóstico, 20, 167. - etiología, 28. - exploración bacteriológica, 17. - extendida, 28. - hallazgo radiológico (radiografía), 9. - interdental, 281. - múltiple, 28. - posición margen corona, 263. - radicular interdental, profilaxis, 282. - - profilaxis, 340. - recidiva, 167,339. - secundaria, 8, 43, 167, 262s. - - dependiente de posición margen corona, 264. - - profilaxis, 340. - subgingival, 263. - sicca, 20. - tratamiento, 167s, 261. - - conservador, 28. Cemento, calidad, 258. - elección, 257. - fibra mixta, 300. - ionómero vidrio, 38. - provisional, 218. - - eliminación, 257. Centric occlusion. V. Posición máxima intercuspidación. - relation. V. Posición contacto retrusión. Cepillo interproximal, 112s, 282. Cera, 232s. - oclusión, 243. Chamler, 198. Chirriar dientes. V. Bruxismo. Ciclo masticatorio, interferencia articular, 335. Cirugía dental, 25. - periodontal, 25, 151. Cloruro aluminio, 226. - cinc, 226. Coagulación sanguínea, 17. Cocos, 17, 290s. Cofia celuloide, 213. Col, 277. - anchura, 277. - epitelio marginal, 278. - profundidad, 277. Colgajo mucoperióstico, 157, 163.

Colgajo Widaman modificado, 54. Colocación corona, 32, 34, 161. V. también Corona. - - documentación radiológica, 46. - - fase higiénica, 47. - - indicación, 27s. - - problema retención, 49. Compensación matices, 249. Concepto homeostático oclusal, 299. - ITI-Bonefit, 94s. - oclusión gnatológico, 331.

-

-

terapéutico, 299.

Cóndilo articulación

mandíbula,

14: Conducto -

-

-

radicular, dimensión, 84s. fuerzas, 205. sistema condensación propio, 210.

- - - - perno-muñónoro colado. V. Sistema prótesis perno-muñón oro colado. - - preparación cónica, 171s. - - preparado, 173. - - tratamiento. V. Tratamiento radicular. Configuración oclusión, 261. - - póntico región anterior, 289. Cono cúspide, deslizamiento en movimiento excursión, 240. - - modelado, 239. Contacto bordes incisales, 330. - céntrico, control en prueba bizcocho, 252. - oscilante, 14. - interproximal, 279s. - máximo diente, 330. - proximal, comprobación prueba bizcocho, 252. Contorno dental, recogida datos, 9. - lingual prominente, 283. - vestibular prominente, 283. Control ajuste marginal prueba armazón, 243, 245. - higiene, 343. - posterapéutico, 337s. - - índice placa, 13. - - sistema control, 337. Corona. V. Colocación corona.

índice alfabético de materias Corona acrílica, reacción gingival, 269. - clínica, alargamiento, 41, 49, 151, 156s, 168, 179,204,226,274. - - - en hendidura labio-maxilo-palatina, 148s. - - decoloración condicionada por edad, 34. - como anclaje puente, 44. - con aro ajustado, 286. - en implante, 112. - fractura, 32. - - colocación corona, 32. - metalcerámica, 344, 344. - - completa, 344. - - descoloración, 5. - - diente bigeminado, 29. - - efecto estético clínico, 250. - - erosión, 41. - - fractura corona, 32. - - preparación pilar, 198. - parcial, 41s. - - como retenedor puente, 44. - Pella, 209. - provisional, 161. - sobrecontorneada, 283, 286. - vidrio, 344. - vitrocerámica, 35. Corrección posición mordida (u oclusal), 42s.

- - - - - provisionallargo plazo,42. Cosmética, 247. Cresta alveolar ancha, configuración póntico, 294. - - distancia a futuro margen corona, 156s. - marginal, 333s. Cubeta individual, 219s. - - configuración, 220s. - prefabricada, 220, 224. - - con sistema refrigeración, 228, 230. Cuerpo implante perforado, 92. Cuestionario salud, 2s. Cuidado posterior, 45. Cúspide, 238. Cúspides que interfieren, 335.

D Defecto dental morfológico, 29s. - tisular, grande, configuración póntico, 296s. Dehiscencia hueso alveolar debido a fuerza basculante, 316. Denar Mark 11,234s. Dentición completa afectada, 53. - parcial (brecha dental) carácter traumático, paciente joven, 119s. - periodontalmente reducida. V. Periodonto reducido. Dentina irritada, 194s. - secundaria, 266. Depósito dentina cavidad pulpar, 168. Depuración, 24, 152, 162. Descoloración, 34s. - carácter medicamentoso, 34. - colocación corona, 34. - corona metal cerámica, 5.

Descoloración endógena, 34. - por obturación dental, 35. - producida por edad, 34. - - - traumatismo, 34. Desgaste,8s. - recogida datos, 8. Desinfección muñón, 196. Desmodonto, 68, 305. - efecto traumatismo oclusal, 302. Desplazamiento dental adaptativo, 74. - en céntrica, 14, 299, 329s. Desprendimiento pilar, 259. Diagnóstico, 18s. - endodóntico, 20. - periodontal, 18s. Diastema, 29. - central, 36s, 103. -línea sonrisa, 31. Diente, agenesia, 134. - - múltiple, 133. - - puente adhesivo, 131. - apiñado, aparición múltiple, colocación corona, 31. - blanqueamiento, 35. - clave, 51s. - - brecha dental, 56. - - en paciente completamente dentado, 53s. - - exploración periodontal, 53, 55. - - extracción, 53. - - multirradicular, 52. - - - tratamiento, 52. - - parte integrante restauración total, 55. - - tratamiento periodontal, 54. - contenido en hendidura labiomaxilo-palatina, 140s. - descoloración. V. Dese%ración. - devitalizado(s), coloración, 35. - dudoso, 21. - endodonciado como diente pilar, 205s. - - instrumental preparatorio, 205. - - restauración, 205s. - forma piña, 29. - hiperhémico, 194. - merece la pena conservar, 51. - movimiento basculante, 308s. - - - fase postraumática, 311. - - - - traumática, 311. - multirradicular, colocación corona, 285. - - como pilar, 162. - - diagnóstico, 19. - no merece la pena tratar, 21. - precisa extracción, 21. - - tratamiento, 20. - pulpa necrosada, 46, 151. - - - tallado, 195. - raiz. V. Raiz. - versionado, enderezamiento, 180s. Dimensión vertical, 42, 48, 185, 329s. Dique goma, 130. Disclusión canina, 14. Discusión problema, 22. Dura/ay, 206.

E Ecosistema dentogingival, 270s. Efecto ácido, 39. - crestas marginales, 280. - electrocirugía, 266. Ejercicio muscular isométrico, 182s. Elaboración superficie masticatoria, 242. Elección color, 247. - - iluminación, 248. Electrocirugía, cicatrización, 266. Eliminación cálculo (sarro) dental, 152s. - capa esmalte forma circular, 202. - - vestibular esmalte, 201. - placa, 261. Elongación, 48, 303. - dental, 48, 303. Encerado, 237s. - campo oclusal céntrico, 240. - delimitación superficie masticatoria, 241. - línea auxiliar, 238. - marcaje tope céntrico, 238. - - vértices cúspides, 238. - modelo cuña cúspide, 239. - protuberancia triangular, 242. - superficie dental externa, 241. - tratamiento superficie masticatoria, 242. Encía, histología, 278. Endocarditis bacteriana, 23. Endodoncia, 171, 173. - antigua, 169. -revisión. 174s. - condensación lateral, 173. - existente, exploración, 168s. - incompleta, 169, 171. -revisión, 174. - recogida datos, 9. Enfermedad sanguínea maligna, diagnóstico, 17. Epitelio marginal, col, 278. Epitesis encía, 296s. Equilibrio neuromuscular, 299. Equipo fotográfico, 16. - preparación Berner, 197. Erosión, 9, 39s. - colocación corona, 39s. Error cementado, 259. Escisión, prueba, 17. Espacio interdental amplio, 280. - - configuración, 295.

- - - comprobaciónprueba bizcocho, 252, 256. - - provisional, 268. - múltiple. V. Diastema. interoclusal, 14. interproximal (interdental), 261, 277s. Espasmos musculares, 182, 302. Espiroquetas, 17. Estabilidad oclusal, 299. Estética, 247. - inserción tejido conjuntivo, 90. - prueba colocación de restauración durante prueba bizcocho, 254, 255. -

- - - restauracióndefinitiva, 257s.

353

Estructura fibrosa supracrestal, cicatrización implante, 88, 90. Examen articulación en prueba armazón, 243, 246. Exploración bacteriológica, 17. -

histológica, 17. médica general, 17. radiográfica (radiológica), 18.

12,

Extensión póntico no fisiológica, 297. Extirpación pulpa, 168. Extracción, 163. - con margen corona separado, 269. - - problemas furca, 60s. - diente clave, 53. - radicular, 155, 164. Extremo céntrico cúspide, marcado, 238. - cúspide importante, 33s. Extrusión dental, 306.

F Faceta extremadamente tallada, 14. - pulida superficie trabajo, 302. Fase higiénica, 22, 24, 151s. Férula Michigan, 186s. - - contacto oclusal, 188, 191. - - control ajuste, 190s. - - función, 187. - - guía canina, 187s. - - marca articulación, 192. - - - oclusión, 192. - - modelo cera, 189. - - movimiento mordida lateral, 192. - - - protrusión, 192. - - preparación, 190. - - sesión control, 1912s. - o guía oclusal, 186s. - - - - - requisito, 184. Fibra desmodontal, 305. - transeptal, 278. Fibras Keflar, 213. Fit-Checker, 243, 245. Flora cocoide, 290s. Fluorización, 130, 340. Fonía, 252. Formación bigeminada, 29s. - cresta alveolar, 298. - placa, intensa, 290s. - - ligera, 290s. Formulario tratamiento, 1. Fosfato-cemento óxido cinc, 257. Fractura cúspide, 8. - pilar en puente extensión, 84s. - puente, 82s. - punto soldadura, 82s. - radicular, 56. - - debido traumatismo oclusal, 300. - - pérdida pilar, 110. - - puente extensión, 84s. Fresas con elevado número revoluciones, 197. Función articulación temporomandibular, 20.

354


Función, diagnóstico, 20. - masticatoria alterada, 262. - - óptima, 299. Furca, 19, 57s. - abierta, 19, 59, 69, 162. - dirección sondaje mandíbula, 58. - - - maxilar, 58. - elección tratamiento, 67. - higiene, 285. - problemas, 57s. - - amputación raiz, 64s. - - clasificación, 59. - - extracción, 60s. - - hemisección, 62s. - - regeneración tisular guiada, 68s. - - separación, 62s. - sobrecontorneado, 285. - sondaje, 11, 58. G Ganglio linfático submandibular, palpación, 6. - - submentoniano, palpación, 6. Gingiviti~, 18s, 45, 57, 152. - fase higiénica antes colocar corona, 47. - producida por corona clínica, 269. - - - provisional, 268. - producido por corona con aro ajustado, 286. - profilaxis, 281. - recidiva, 339. - simple, 19. - tras incorporación puente, 267. - ulceronecrótica, 19. Grosor esmalte, 121. Grupo contacto, 14. Guía canina rígida, 331. - lengua, 295. - malar (mejilla), 295. H Hemangioma, 23. Hemisección, 62s, 155, 162s. Hemorragia (sangrado) tras sondaje, 13, 343. Hendidura desmodontal ampliada, 300, 304s. -labial,135. - labio-maxilo-palatina, 135s. - - apoyo labial, 138s. - - bilateral, 135s, 142, 144. - - concepto integral, tratamiento, 136s. - - configuración póntico, 138s, 144. - - - - defecto tisular, gran . tamaño, 142s. - - - - pequeño tamaño, 142s. - - diente en hendidura, 140s. - - equipo tratamiento, 135. - - estabilidad oclusal, 150. - - estética, 138s. - - etiología, 135. - - fase control, 137. --higiénica, 146.

Hendidura labio-maxilo-palatina, higiene bucal, 136s. - - inserción tejido conjuntivo, 140s. - - límite preparación, 138. - - nivel hueso alveolar, 141. - - problema retención, 148. - - programa profiláctico, 137. - - prótesis, condiciones, 137. ---fija, 137. - - - removible, 137s. - - restauración combinada fija-removible, 150s. - palatina, 135. Herida extracción que alcanza póntico, 289. Herpes simple labial, 6. Hidrocoloide, 228s. Higiene bucal, 24, 289. - - deficiente, 47. - - - fase higiénica, 47. - - hendidura labio-maxilo-palatina, 136s. implante, 87. - - puente provisional, 112. - - recogida datos, 13. - - tras incorporación restauración, 261. - - tratamiento ortodóntico previo, 176. - espacio interproximal, 286. Hilo retracción gingival, extracción, 225s, 229. - - - conteniendo adrenalina, 226. - - - impregnado cloruro aluminio, 226. - - - lesión gingival, 265s. Hipercementosis por causa traumatismo oclusal, 300s. Hiperhemia pulpar causada por electrocirugía, 266. ~

- -

traumatismo preparación,

194. Hipoplasia esmalte, 29. - - debida a traumatismo, 30. Hombro cerámica cocido, 274s. Hueso. V. Hueso alveolar. -

alveolar, cicatrización implante, 88s. Hundimiento oclusión, 42.

Ilusiones, 250. Imagen intraoral pequeño tamaño,16. Impactación alimento, 280. Implante, 56, 344. - aspecto microbiológico, 116s. - cicatrización, 88s, 112. - concepto ITI-Bonefit, 94s. - configuración rosca, 92s. - cuerpo hueco dos piezas, 95. . - - - perforado, 94. - - - una pieza, 95. - epitelio marginal, 91. - evitar prótesis total, 106s. - inserción epitelial, 91. - - tejido conjuntivo, 90. - macrorretención, 92s. - microbiótica, 116. - microrretención, 92s.

Implante, osteointegración, 89.

87,

- - aspecto biomecánico, 92s. - - - material, técnico, 92s. - pilar protésico, 108s. - prótesis canino, 102. - - dientes anteriores, 103. - prótesis individual, 102s. - tornillo hueco, 95. Impregnación muñón, 196. Impresión, 219s. - abertura surco, 225. - agente adhesivo, 221. - control, 227. - cubeta individual, 219s. - - - configuración, 224. - - - elaboración, 220s. - - - placa cera, 221s. - - - prefabricada, 220, 224. - - - - con sistema refrigeración, 228, 230. - inyección alrededor pilar en surco, 227. - procedimiento dos fases, 219. - retracción encía, 225s, 229. Incidencia ácidos, 39. Incrustación en conducto, 207s. - - - configuración, 207. índice gingival, 270s. - - control posterapéutico, 343. Infección, 176. - diagnóstico, 17. - oportunista, 176. - - periodontal, 176. - periimplantar, 87s, 116. - VIH, enfermedades periodontales, 19. - - lesiones mucosa oral, 7. Inserción, aspecto microbiológicO,116. - epitelial, 91. - - cicatrización implante, 88, 91. - periodontal ante movimiento dental, 177s. - tejido conjuntivo, 90. Inspección mucosa, 7. Instrumento CYTCO, 210. - tallado afilado, 195, 197. - - - eficacia, 197. - - con diamante, 197, 199. - - orientación, 200. - - velocidad rotación, 197. Interferencia 330. - articulación, 335. - balanceo, 303, 334. - - determinación, 15. - - en prueba bizcocho, 255. - evitar, 332. - reglas tallado, 334s. Intrusión dental, 306.

L Lacado, 196. Lactobacilo, 17. Laterotrusión, guía, 299. Lengua, carcinoma, 7. - hemangioma, 23. - inspección, 7. - leucoplasia pilosa, 7, 23. Lesión gingival causada por cepillo dental, 7.

Lesión White-sport, 20. Leucoplasia pilosa lengua, 7, 23. Ley Ante, 320s. Libertad céntrica, 114, 150, 237s, 299,321,332. Límite amelocementario, 10s.

-

-

supragingival, 38.

- preparación, 199s. - - supragingival, 265. - superficie masticatoria, 241. Limpieza espacio interproximal (interdental), 282. - muñón, 196. Línea auxiliar, 238. - sonrisa, altura, 2/4s. - - anomalías posición, 37. - - control en prueba bizcocho, 255. -

-

determinación límite preparación, 274s. - - en diastema, 31. Lingualscaler, 65. Long centric, 332.

M Macrorretención, 93s. Mancha cretácea, 20. Mandíbula, brecha dental grande, restauración implantosoportada, 104. - campo oclusal céntrico, 240. - capacidad movimiento, 328s. - cresta triangular, 242. - cúspide, modelado, 239. - desdentada, implante como pilar, 96s. - dirección sondaje furca, 58. - elaboración superficies masticatorias, 242. - límite superficies masticatorias, 241. - líneas auxiliares, 238. - reglas tallado, 335. - superficie dental externa, encerado, 241. - tallado perfil masticatorio, 239. - vértice cúspide céntrica, marcaje, 238. Margen corona, 261, 263s. - - clínico perfecto, ecosistema dentogingival, 270s. - - desbordante, ecosistema dentogingival, 270s. - - separado, 269, 286. - - - reducción, 286. - - subgingival, 263s.

- - - ecosistema dentogingival,270s. - - supragingival,ecosistema dentogingival, 273. gingivallibre, proceso, 10. odontoblastos, 194. - traumatismo preparación, 194. - restauración implante, 113. - subgingival obturación, 264. Material composite, 29s, 38. - impresión elástico goma, 225. - - - irrerversible, 219. - - reacción cuerpo extraño, 267. - - requisitos, 219. -

I!!

índice alfabético de materias Materialprótesis dental, acumu-

Movimiento

lación placa, 288s.

Maxilar,anomalíasposición, 36s. - brechadental, restauración gran tamaño implantosoportada,105. - campooclusal céntrico, 240. - cúspide (protuberancia) triangular, 242. - direcciónsondaje furca 58. - enceradocara dental externa, 241. - grabadorelieve masticatorio, 239. -límite superficiemasticatoria, 241. - - - trabajo, 242. - modelocono cúspide, 239. - reglatallado, 335. -tope céntrico,238. Medida odontología conservadora,25. - preparatoria,151s. Medioauxiliar higiene bucal, 282. - - - - accesibilidad restauración, 246, 256. - - - - superficieguía en póntico, 295. Metamerismo,249. Microbiótica,implante, 116. - periimplantitis,118. - subgingival,270s. - - patógena,17. Microrretención,implante, 92s. - puenteadhesivo, 119, 128s. Microscopiocampo oscuro, 17. - contrastefases, 17. Modelosestudio, 16. - maxilar,16. Molaralargado,303. - endodonciado,limpieza, 285. - fracturacúspide, 8. - inferiorversionado por lingual, tallado, 336. - - - - vestibular, tallado, 336. - versionado de forma ortodóntica, 307. - - enderezamiento,180s. Mordidaabierta lateralmente, 42. - cruzada, 14,77,333. - - corrección43. -lateral máxima, 330. - profunda,48. Movilidaddental, 304. - - alteracióndebido fuerzas basculantes,311, 313, 315. - - elevada, 304. - - fisiológica, 304s. - - patológica reversible, 300. -progresiva,315. Movimientodental, 176s, 306. - - a través hueso, 178s. - - con hueso, 176s. - - ortodóntico, 176s, 306. - - - dentición afectada, 176. - - - reabsorción cemento, 301. - - - - dentina, 301. - - - - radicular, 301. - - - traumatismo oclusal, 301.

-

dental

ortodóntico

zona presión, 306. - - - tracción, 306. diente versionado ortodóntico, 307.

-

excursión, guía cono cúspide, 240. - mordida lateral, tallado, 335. - protrusión, 14. Mucosa alveolar, irritación por póntico, 293. - masticatoria, extensión mínima, 287s. Musculatura, análisis función, 15. - masticatoria, activación, 182s.

N Necrosis pulpar, 20, 340. - - causada por preparación, 195. - - diente pilar, 340. Nieve CO2, 8, 46, 257. Nivel clínico inserción, 10. - histológico inserción, 10.

o Objetivo tratamiento ideal, 51. - - individual óptimo, 51. --limitado, 50, 71s. Obturación, radiografía hallazgo, 9. Oclusión, 299s. - clasificación prueba armazón, 243, 245. - control prueba armazón, 243, 245. - - - bizcocho, 254. - Feedom in centri. V. Libertad céntrica. - mejora prótesis fija, 48. - premolar, 71 s, 75. - - individual óptima, 74. Odontoplastia, 59, 162, 165. Oliva, 235. - Slide-matic, 235. Operación colgajo, 64s. Oro, acumulación placa, 288. Ortodoncia, 25, 176s. Ostectomía, 158. Osteointegración, 87, 89. - aspecto biomecánico, 92. - - técnico material, 92 s. Osteoplastia, 67, 165.

p Paciente riesgo, 4, 23. - VIH seropositivo, medidas prevención equipo sanitario, 23. Palillo dental, 282. Papel articular, 243. Papila interdental, 277s. - - histología, 278. Pasta indicadora, 245. Patrón refracción, 245, 250. PCR. V. Posición contacto retrusión. Película cemento, grosor, 258. Pérdida canino, implante, 102.

Pérdida dental traumática, puente adhesivo, 131. - inserción, 19, 57, 59. - - causado por preparación, 265. - - corona sobrecontorneada, 141. - - por material impresión, 267. -

-

tras

aplicación electrocirugía, 266. - - - movimiento dental ortodóntico, 307. - retención, 79, 134, 340. Perforación en tratamiento radicular, 170s. Periimplantitis, 117s. - microbiótica, 118. Periodontitis, 18s, 45, 57. - adulto, 18. - aparición precoz, 18. - efecto fuerza basculante, 314s. - en enfermedad sistémica, 19. - experimental, 312s. - fase higiénica antes colocación corona, 47. - furca, 57. - - odontoplastia, 59. - hendidura labio-maxilo-palatina, 136. - incidencia furca, 285. - interradicular profunda, 19, 52, 60, 162. - - - documentación radiológica, 62. - tratamiento, 60s. - tunelización, 67. superficial, molar superior, 58. - - - tratamiento, 60. - - - - conservador, 59. - marginal interradicular, 152s. - - profunda, 152. - movilidad dental, 304. - profunda, 19. - profundidad sondaje, 11. - provocada por restauración desafortunada, 262. - rápidamente progresiva, 19. - recidiva, 339. - refractaria, 19. - superficial, 19. - tratada, intervalo control, 337. - tratamiento, 321. - ulceronecrótica, 19. Periodonto, efecto restauración definitiva, 269. - extremadamente reducido, configuración oclusión, 265. -lesión durante elaboración restauración, 265. - microbiótica patógena, 17. - recogida datos, 10s. - reducido, sujeción puente adhesivo, 132. - sano, 306. - - efecto fuerzas basculantes, 308s. -

-

-

-

-

-

reducido, diente pilar, 322s. - elaboración restauración, 322s.' - fuerzas basculantes, 312s.

355

Periodontopatía, 261. - interdental, 281. - profilaxis, 281. - provocada por margen separado corona, 269. - traumatismo oclusal, 301 s. Permeabilidad elevada dentina debido a preparación, 196. Perno-muñón oro colado, ajuste, 207. - - - colocación, 208. - - -longitud, 207. Pilar dental, 44. 156s. - - alargamiento corona, 41, 49, 151, 156s, 168, 179, 204,226,274. - - desvitalización, 169,337, 340. -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

extirpación pulpa, 168. importancia estratégica, 51s. impregnación, 257. inyección con hidrocoloide, 229. limpieza, 130. material impresión inyectado, 227. multirradicular, 52. necrosis pulpar, 340. pérdida, 55. periodonto sano reducido, 322s. perno muñón oro colado. V. Perno muñón oro colado. requisito, 169. tallado, tratamiento provisional,213s. toma impresión. V. Toma impresión. tratamiento antes cementado, 257. - endodóntico, 167s. - provisional insuficiente, 268.

- lesión gingival, 265. radicular. V. Tratamiento radicular. - - vitalidad, 257s. - implante, 87s. - - indicación, 96s. - - restauración, 112. Pistas céntricas oclusión, 240. Placa, 13, 176. - filamentosa, 291 S. - madura, 291. - agar-mitis-salivarius, 17. - persistente, 57. - subgingival, eliminación, 282s. Plancha base cera Moyco, 231. - cera doble, 231. - - rosa, configuración cubeta individual, 221 S. Planificación tratamiento, 21, 22s. - - factores influencia, 21. - - ideal, 21.

- -

-

limitado, 73s.

Plaque-Control-Record, 13. Plasma titanio, 92s. PMI. V. Posicción máxima intercuspidación. Poliéter, 219. Polisulfuro, 219.

356


Póntico, acumulación placa 288. - colocación tangencial, 294. - concavidad, formación placa. 291. - configuración, 261, 287s. - - ante gran defecto tisular, 296s. - - óptima, 292s. - - región anterior, 294. - - zona dientes posteriores. 295. - control apoyo sobre el modelo en paciente, 253s. - convexidad, formación placa, 292. -

defecto superficie, formación placa, 291. - en puente. V. Póntico. - forma corazón, 290. - - lágrima, 290. - - - formación placa, 291. - - ovalada, 294. - - silla de montar, 287s. - formación placa, experimental, 290s. - herida extracción, 289. - irritación mucosa alveolar, 293. - material, 287. - silla montar, 287s. - socavado, 287s, 290. - - caldo cultivo, 295. - superficie guía para medio auxiliar higiene bucal, 295. Porcelana cocida, 198. Porphyromonas gingivalis, 17, 271. Posición cóndilo, 232s. - contacto retrusión, 14,240, 299, 328s. - - - control prueba armazón, 244. - - - hendidura labio-maxilopalatina, 150. - máxima contacto retrusión, 328,330. - - intercuspidación, 14, 299, 328s. - - - comprobación prueba armazón, 244. - - - en hendidura labio-maxilo-paladar, 150. Premolar, distalización ortodóntica, 176. - fracturado, 167. Premolarización, 163. Preparación hombro, 198s. - - biselada, 199. - - sistemática, 199s. - pilar, 193s. V. también Tallado. - - alisado hombro, 200. - - aspecto biológico, 194s. ---técnico, 197. - - chamler, 198. - - continua, 198. - - eliminación capa esmalte circular, 202.

- - - -

(manto) vestibular esmalte,201. - - excesivamente angulosa, 204. - - - extirpación cara oclusal palatina, 200s.

Preparación pilar, forma, 108. - - - resistencia, 198, 204. --retención, 198. - - hombro, 198. - - - biselado, 198, 199, 203. - - no retentiva, 204. - - porcelana cocida, 198. - - preparación límites, 199s. - - puente adhesivo, 121 s. - - - extensión, 79s, 202s. - - reacción pulpar, 193. - - refrigeración mediante agua, 194s. - - región anterior, 122s. - - - surco orientación, 200s. - - surco orientación incisal, 201. - - - - oclusal, 203. - - - - palatino, 201. - - - - vestibuloincisal, 200. - - - - vestibulovertical, 200. - - - retención, 122, 204. - - - - paralelizador, 81. - - zona socavada, 204. - subgingival, lesión periodontal, 265. - sulcus, lesión gingival, 265. - (tallado), 195. V. también Preparación pilar. - - dientes con pulpa necrosada, 195. - - no biológico, 265. - - surcos orientación, 200s. - - - - incisales, 201. - - - - oclusales, 203. - - - - palatinales, 201. - - - - vestibuloincisal, 200. - - - - vestibulovertical, 200. - - velocidad tallado, 197. Prevotella, 17. - intermedia 118,271. Principio oclusión, 328s. Profilaxis antibiótica, 23. - infección, 23. Pronóstico, 21. Prótesis amalgama, 211 s. - con pilar, implante, 108s. - diente anterior, implante, 95, 103. - - individual provisional, 120. -

individual provisional, 120. primitiva, 120. total, evitar mediante implante pilar, 106s. - - mandíbula, implante como pilar, 96s. Protuberancia triangular, 242. Provisional cáscara huevo, 213, 215s. - configuración espacio interdental, 268. - individual, 213. - insuficiente, 268. - planificado, 213. Proyección esmalte, 57. Prueba armazón, 114s, 243s. - - control ajuste marginal, 243, 245. - - determinación altura oclusal, 246. - - eliminación interferencias, 246.

Prueba armazón, prueba oclusión, 243, 245. - - revisión articulación, 243, 246. - bizcocho, 115,246,251 s. - - configuración espacio interdental, control, 252, 256. - - contacto céntrico, 252. - - - altura oclusión, 254. - - - estética, 253, 255. - - - oclusión, 254. - - interferencia equilibrio, 255. - - prueba contacto proximal, 252. - detección cáncer (screening), 7. - medio minuto, 15. - retención, 243. Puente adhesivo, 119s. - - ajuste marginal, 127, 129. - - base sustentación, 132. - - cementado, 130. - - contraindicaciones, 132s. - - factor decisivo, 126s. - - indicación, 131 s. - - limpieza diente pilar, 130. - - pérdida retención, 134. - - planificación, 123. - - preparación pilar, 121 s. - - - - región anterior, 122s. -

-

- - - posterior, 124s. prueba armazón, 124, 128. retención, 126s. - mecánica, 122. superficie interna anclaje, grabar arena, 128.

-

-

-

-

grabado ácido, 128s. - transmisión retención, 119s. - tratamiento superficie interna anclaje, 127s. convencional en hendidura la-

-

bio-maxilo-palatina, 143. experimental, 290. extensión, 44, 75s. - centro rotación, 81. - en hendidura labio-maxilo-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

- -

-

-

palatino, 138, 143. fallo, técnico, 79. fracaso biológico, 79. fractura, 82s. - pilar, 84s. - punto soldadura, 82s. fuerza tracción, compensación,80s. - - paralelización, 80s. porosidades, 83. preparación pilar, 79s, 202s. pronóstico a largo plazo, 86. provisonal, 213.

-

elaboración indirecta, 213s.

-

-

-

reglas inserción, 86. zona soldadura, altura, 82s. provisional, 213.

-

-

higiene bucal, 112. implante, 112.

Puente Rochette, 119, 121. Pulpa, efecto calor, 194s, 266. Pulpitis, 20, 168, 171. - crónica, 300. - diente recientemente preparado, 196. - focal, causada por preparación, 194. Pulpómetro electrónico, 46. Pulpopatía irreversible, 20. Punto céntrico, 331. - contacto interproximal, 279s. - incisal, 328s. - - movimiento abertura, 328s. - - - límite, 328. - - - - en plano horizontal, 330.

Q Quemadura

dentina, 266.

R Radiografía aleta mordida, 12. - dental recogida, 8s. - diente anterior, 12. - extraoral hallazgo, 7s. - recogida, 6s. - técnica paralela, 12. Raiz merece ser conservada, 51. - - - - importancia estratégica, 64s. Reabsorción dentina por movilidad dental ortodóntica, 301. - hueso alveolar, 57. - - - debido traumatismo, 317. - - - periimplantar, 117. - - - periodontopatías, 57, 317. - - - por movilidad dental ortodóntica, 306s. - - - - traumatismo oclusal, 305,308s. - por movilidad dental ortodóntica, 301. - radicular, 68. - - movimiento ortodóntico, 301. Reacción cuerpo extraño, 267. - pulpar tras preparación pilar, 193s. Reflexión luz, 250. - hueso alveolar, 298. - - - tras traumatismo oclusal,308s. - tisular guiada, 52, 68s, 298. Región anterior, configuración póntico, 294. - - preparación diente pilar para puente adhesivo, 122s. - - prueba bizcocho, 251s. - dentogingival, 263s. - - autolimpieza, 263. - diente posterior, configuración póntico, 295s.

- - - preparaciónpilar puente adhesivo, 124s. Registro arco facial, 231s.

....

índice alfabético de materias Registro mordida, 231 s. Regla BULL, 334, 336. - tres dedos, 15. Restauración, accesibilidad medios auxiliares higiene bucal, 246, 256. - aspectos oclusales, 299s. - cementación, 258s. - - provisional, 259. - combinada removible-fija, 150s. - contorno, 261. - definitiva, ajuste marginal, 269. - -

efecto sobre periodonto, 269.

- diagnóstica, 16, 20. - efecto elaboración sobre diente, 193. - - función en periodonto, 193. - errónea, 20. - evitar sobrecontorneado 284. - existente, exploración, 8s. - fase provisional, 20. - fija, 27s, 137. - - aspectos socioeconómicos, 50. - - contraindicación relativa, 45s. - - control posterior, 45. --fase higiénica, 47. - - indicación, 27s. - - mejora oclusal, 48. - - prueba armazón, 243s. ---bizcocho, 251s. - fracaso técnico, 340. - implante-dentosoportado, 100. - implantosoportada, articulación, 114. - - configuración, 113s. - - - oclusión, 114. - - prueba armazón, 114s. - - - bizcocho, 114s. - - toma impresión, 112s. - incorporación definitiva, 157s. - - - controles, 259. - - - predisposición paciente, 258. - individual óptima, 71. - intervalo revisión, 337. -limpieza cementado, 258. - mixta implanto-dentosoportada, 100s. - no fisiológica, 174s. - prueba armazón. V. Prueba armazón. - - bizcocho. V. Prueba bizcocho. -

puntos fricción, 243. removible, 136s. sellado marginal, 243, 245. sobrecontorneado, 243, 279s, 283.

-

solución con pilar, 259. tras tratamiento periodontal, 280.

-

zona problemática,

261.

Retención, control, prueba armazón, 243, 245. - puente adhesivo, 126s. - - extensión, 80s. Retenedor (anclaje) puente, 44. - CYTCO, colocación, 211. - - sistema, 21 Os. - - - control oclusión, 212. - - - - radiológico, 212. - - - preparación conducto radicular, 210. - - - prótesis amalgama, 211s. -

puente, forma desvitalizada circular, 85. - - pérdida retención, 79. - - superficie interna, grabar arena, 128. - - - - grabado ácido, 128s. Retracción gingival antes toma impresión, 225s, 229. Revelador placa, 13. Riesgo hemorragia, 23. Rotación dental, 36.

s Seda dental, 243, 245, 255, 282. Sensibilidad a percusión, recogida datos, 8s. Separación, 62s, 163s. - raíces, 62s, 163s. Seudobolsa, 146, 180. Silicona, adición, 219. Sistema control, 337. - dental, recogida datos, 8. - estomatognático, prueba medio minuto, 15. - - recogida datos funcional, 14s. - - - - morfológicos, 14. - masticatorio, capacidad adaptación, 72. - prótesis perno-muñón oro colado, 85, 160, 168s, 179, 205s, 211. - Quickmount, 234. Situación libre mandíbula, implante, 98s. - - - restauración soportada implante-diente, 101. - - maxilar, restauración implantodentosoportada, 100. Sobrecontorneado, 243, 279s, 283s, 286. - proximal, 279. Sonda, 8. Sondaje furca, 11,58. - periodontal, 10s. Status fotográfico intraoral, 16. - periodontal, 10s, 19, 53, 55. Streptococcus mutans, 17. Superficie dental externa, encerado, 241. - masticatoria porcelana, 251s. - muñón impregnada, 196. - oclusal, zona funcional, 33s.

Superficie proximal, 277s. - - incidencia caries, 281. - - sobrecontorneado, 279. - total pericemental, 320s. Surco, ecosistema, 270s. - orientación, 200s. - - incisal, 201. - - oclusal,203. - - palatino, 201. - - vestibuloincisal, 200. - - vestibulovertical, 200. - periimplantario, 91. - - proliferación bacteriológica, 116. Surcos retención, 122, 204. - - paralelos, 81. Sustancia dental dura, traumatismo, 302. - dura dental, exploración, 8.

T Tallado, cepillo cerda individual, 285. - modo trabajo intermitente, 195. - oclusal, 25, 280, 332s. - - reglas, 334s. - relieve masticatorio, 239: Técnica grabado ácido, 29s. - limpieza dental, intrasulcular, vibratoria, 283. Tejido conjuntivo gingival, 278. - gingival, amplitud biológica, 156s. - periapical, recogida datos, 9. Tira fina, 243s, 246. Titanio, 87, 89, 92. - biocompatibilidad, 87, 92, 94. Toma impresión corrección, 219. - - en implantes, 112s. - - hidrocoloide, disposición, 230. - mordida céntrica, 232s. Tope céntrico, 240, 333s. - - marcaje, 238. - para hilos, 225. Torpan, 205. Transparencia rápida arco facial, 234s. - registro facial, 234s. - - - puntos referencia, 234s. Tratamiento, 1. - con ciclosporina, manifestaciones orales, 4. - - férula, 20, 25, 184s. - - - alteración función, 45. - - - bruxismo, 38. - conservador, 27. - desarrollo, 26. - económico, 50. - endodóntico, 25, 167s. - fase control, asesoramiento, 22,26. - - correctiva, 22 ,25. - - higiénica, 22, 24. - - preparación, 22, 24. - - sistemática, 22s. - periodontal, 77s, 151s, 280.

357

Tratamiento previo funcional, 182s. - - ortodóntico, 176s. - - - higiene bucal, 176. - provisional dientes tallados, 213s. - radicular, 151, 155, 168, 171s, 205s. - - antes colocación corona, 46. -

-

-

-

-

-

documentación radiológica, 64. forma simple, 172. Duralay conducto, 207s. instrumental preparación, 205s.

longitud preparación, 172, 205s. - - perforación, 170s. - - preparación estándar, 206. - simple furca, 50. Traumatismo cepillo dental, 7. - corona, 32s. - oclusal, 300s. - - alteración ósea, 308s. - - clínica, 302s. - - inducido ortodónticamente, 301. - - movilidad dental, 304. - - periodontitis, 315. - - periodontopatía, 301 s. - - provocado por alimentación, 302. - - radiografía, 305. - preparación. Tripodización cúspides apoyo, 331. Tubulicid, 196,257. Tubulitec, 196, 257. Tunelización, 67, 163.

u Úlcera decúbito en póntico forma silla montar, 287s. - - producida por póntico, 287s, 294. Unidad gingival, hemorragia tras sondaje, 343.

v Vaina radicular Hertwig, 57. Valor sondaje bolsa, 10s. Versión diente, 36, 48. Vertiente palatina cúspide, 333, 335. - vestibular cúspide, 333, 335. Vía falsa, 12, 276. Vitalidad pulpa, 8, 46.

z Zona funcional superficie oclusal, 333s. - mucosa desdentada, 287s. - socavada (recoveco), 204. - - - ferulización, 226s.

Atlas de Prótesis de Coronas y Puentes (Copia de NXPowerLite)

Recommend Documents