ASUHAN KEPERAWATAN TRAUMA TULANG BELAKANG Tinggalkan Balasan TINJAUAN TEORITIS A. DEINISI
Tulang Belakang (vertebrae) adalah tulang yang memanjang dari leher sampai ke selangkangan. Tulang vertebrae terdri dari 33 tulang: 7 buah tulang servikal, 12 buah tulang torakal, 5 buah tulang lumbal, lum bal, 5buah tulang sacral. Diskus intervertebrale merupakan penghubung antara dua korpus vertebrae. Sistem otot ligamentum membentuk jajaran barisan (aligment) tulang belakang dan memungkinkan mobilitas vertebrae. Di dalam susunan tulang tersebut terangkai pula rangkaian syaraf-syaraf, yang bila terjadicedera di tulang belakang maka akan mempengaruhi m empengaruhi syaraf-syaraf tersebut (Mansjoer, Arif, et al. 2000). Trauma pada tulang belakang (spinal cors injury) adalah cedera yang mengenai servikal, vertebralis, dan lumbalis dari suatu trauma yang mengenai tulang belakang (Mutttaqin, 2008). Cidera tulang belakang adalah cidera mengenai cervicalis, vertebralis dan lumbalis akibat trauma ; jatuh dari ketinggian, kecelakakan lalu lintas, kecelakakan olahraga dsb yang dapat menyebabkan fraktur atau pergeseran satu atau lebih tulang vertebra sehingga mengakibatkan defisit neurologi ( Sjamsuhidayat,1997). B. ETIOLOGI
1. Kecelakaan di jalan raya (penyebab paling sering). 2. Olahraga. 3. Menyelam pada air yang dangkal. 4. Luka tembak atau luka tikam. 5. Gangguan lain yang dapat menyebabkan cedera medula spinalis seperti spondiliosis servikal dengan mielopati, yang menghasilkan saluran sempit dan mengakibatkan cedera progresif terhadap medula spinalis dan akar; mielitis akibat proses inflamasi infeksi maupun non-infeksi; osteoporosis yang disebabkan oleh fraktur kompresi pada vertebra; siringmielia; tumor infiltrasi maupun kompresi; dan penyakit vaskular. a. Kecelakaan lalu lintas b. Kompresi atau tekanan pada tulang belakang akibat jatuh dari ketinggian c. Kecelakaan sebab olah raga (penunggang kuda, pemain sepak bola, penyelam, dll) d. Luka jejas, tajam, tembak pada daerah vertebra e. Gangguan spinal bawaan atau cacat sejak kecil atau kondisi patologis yang menimbulkan penyakit tulang atau melemahnya tulang.(Harsono, 2000). C. PATOFISIOLOGI
Tulang belakang yang mengalami gangguan trauma (kecelakaan mobil, jatuh dari ketinggian, cederaolahraga, dll) atau penyakit (Transverse Myelitis, Polio, Spina Bifida, Friedreich dari ataxia, dll) dapat menyebabkan kerusakan pada medulla spinalis, tetapi lesi traumatic pada medulla spinalis tidak selalu terjadi karena fraktur dan dislokasi. Efek
trauma yang tidak langsung bersangkutan tetapi dapat menimbulkan lesi pada medulla spinalis disebut “whiplash”/trauma indirek. Whiplash adalah gerakan dorsapleksi dan anterofleksi berlebihan dari tulang belakang secara cepat dan mendadak. Trauma whiplash terjadi pada tulang belakang bagian servikalis bawah maupun torakalis bawah misal; pada waktu duduk dikendaraan yang sedang berjalan cepat kemudian berhenti secara mendadak, atau pada waktu terjun dari jarak tinggi, menyelam yang dapat mengakibatkan paraplegia. Trauma tidak langsung dari tulang belakang berupa hiperekstensi, hiperfleksi, tekanan vertical (terutamapada T.12sampai L.2), rotasi. Kerusakan yang dialami medulla spinalis dapat bersifat sementara atau menetap. Akibat trauma terhadap tulang belakang, medula spinalis dapat tidak berfungsi untuk sementara (komosio medulla spinalis), tetapi dapat sembuh kembali dalam beberapa hari. Gejala yang ditimbulkan adalah berupa oedema, perdarahan peri vaskuler dan infark disekitar pembuluh darah. Pada kerusakan medulla spinalis yang menetap, secara makroskopis kelainannya dapat terlihat dan terjadi lesi, contusio, laserasio dan pembengkakan daerah tertentu di medulla spinalis. Laserasi medulla spinalis merupakan lesi berat akibat traum a tulang belakang secara langsung karena tertutup atau peluru yang dapat mematahkan /menggeserkan ruas tulang belakang (fraktur dandislokasi) Lesi transversa medulla spinalis tergantung pada segmen yang terkena (segmen transversa, hemitransversa, kuadran transversa). Hematomielia adalah perdarahan dalam medulla spinalis yang berbentuk lonjong dan bertempat disubstansia grisea. Trauma ini bersifat “whiplash “ yaitu jatuh dari jarak tinggi dengan sifat badan berdiri, jatuh terduduk, terdampar eksplosi atau fraktur dislokasio. Kompresi medulla spinalis terjadi karena dislokasi, medulla spinalis dapat terjepit oleh penyempitan kanalis vertebralis.Suatu segmen medulla spinalis dapat tertekan oleh hematoma ekstra meduler traumatic dan dapat juga tertekan oleh kepingan tulang yang patah yang terselip diantara duramater dan kolumna vertebralis. Gejala yang didapat sama dengan sindroma kompresi medulla spinalis akibat tumor, kista dan abses didalam kanalis vertebralis. Akibat hiperekstensi dislokasio, fraktur dan whislap radiks saraf spinalis dapat tertarik dan mengalami jejas/reksis. Pada trauma whislap, radiks colmna 5 -7 dapat mengalami hal demikian, dan gejala yangterjadi adalah nyeri radikuler spontan yang bersifat hiperpatia, gambaran tersebut disebut hematorasis atau neuralgia radikularis traumatik yang reversible. Jika radiks terputus akibat trauma tulang belakang, maka gejala defisit sensorik dan motorik yang terlihat adalah radikuler dengan terputusnya arteriradikuler terutama radiks T.8 atau T.9 yang akan menimbulkan defisit sensorik motorik pada dermatome dan miotoma yang bersangkutan dan sindroma sistema aaanastomosis anterial anterior spinal. D. MANIFESTASI KLINIS
Gambaran klinik tergantung pada lokasi dan besarnya kerusakan yang terjadi.kerusakan meningitis; lintang memberikan gambaran berupa hilangnya fungsi motorik maupun sensorik kaudal dari tempat kerusakan disertai shock spinal. Shock spinal terjadi pada kerusakan mendadak sumsum tulang belakang karena hilangnya rangsang yang berasal dari pusat. Peristiwa ini umumnya berlangsung selama1-6 minggu, kadang lebih lama.tandanya adalah kelumpuhan flasid, anastesia, refleksi, hilangnya fersfirasi, gangguan fungsi rectum dan kandung kemih, triafismus, bradikardia dan hipotensi. Setelah shock spinal pulih kembali, akan terdapat hiperrefleksi terlihat pula pada tanda gangguan fungsiotonom, berupa kulit kering karena tidak berkeringat dan hipotensi ortostatik serta gangguan fungsikandung kemih dan gangguan defekasi (Price &Wilson (1995).
Sindrom sumsum belakang bagian depan menunjukkan kelumpuhan otot lurik dibawah tempat kerusakan disertai hilangnya rasa nyeri dan suhu pada kedua sisinya, sedangkan rasa raba dan posisitidak terganggu (Price &Wilson (1995). Cedera sumsum belakang sentral jarang ditemukan.keadaan ini pada umumnnya terjadi akibat cedera didaerah servikal dan disebabkan oleh hiperekstensi mendadak sehinnga sumsum belakang terdesak dari dorsal oleh ligamentum flavum yang terlipat. Cedera tersebut dapat terjadi pada orang yang memikul barang berat diatas kepala, kemudian terjadi gangguan keseimbangan yang mendadak sehingga beban jatuh dsan tulang belakang sekonyongkonyong dihiper ekstensi.Gambaran klinik berupa tetraparese parsial. Gangguan pada ekstremitas atas lebih ringan daripada ekstremitas atas sedangkan daerah perianal tidak terganggu (Aston. J.N, 1998). Kerusaka tulang belakang setinggi vertebra lumbal 1&2 mengakibatkan anaestesia perianal, gangguanfungsi defekasi, miksi, impotensi serta hilangnya refleks anal dan refleks bulbokafernosa (Aston. J.N,1998). E. ANATOMI FISIOLOGI
Medula spinalis dan batang otak membentuk struktur continue dari hemisfer serebral dan memberikan tugas sebagai penghubung otak dan saraf perifer, seperti kulit dan otot. Panjangnya kira-kira 45 cm dan menipis pada jari-jari (Smeltzer, 2001). Medula spinalis tersusun dari 33 segmen yaitu 7 segmen servikal, 12 torakal, 5 lumbal, 5 sakral, dan 5 segmen koksigis. Medula spinalis mempunyai 31 pasang saraf spinal, masing-masing segmen mempunyai satu untuk setiap sisi tubuh. Columna Vertebralis atau rangkaian tulang belakang adalah sebuah struktur lentur yang dibentuk oleh sejumlah tulang yang disebut vertebra atau ruas tulang belakang, berfungsi melindungi medulla spinalis dan menunjang berat kepala serta batang tubuh, yang diteruskannya ke tulang paha dan tungkai bawah. Masing-masing tulang dipisahkan oleh disitu intervertebralis atau bantalan tulang belakang. Panjang rangkaian tulang belakang pada orang dewasa dapat mencapai 57-67 cm. Medula spinalis yang keluar dari foramen intervertebralis dikelompokkan dan dinamai sesuai dengan daerah yang ditempatinya (Smeltzer, 2001). Struktur medulla spinalis, dikelilingi oleh meningen, arakhnoid, dan pia mater. Diantara durameter dan kanalis vertebralis terdapat ruang epidural. Medulla spinalis berbentuk seperti huruf H dengan badan sel saraf (substansia grisea) dikelilingi traktus asenden dan desenden (substansia alba). Bagian yang membentuk H meluas dari bagian atas dan bersamaan menuju bagian tanduk anterior (anterior horn). Keadaan tanduk-tanduk ini berupa sel-sel yang mempunyai serabut-serabut, yang membentuk ujung akar anterior (motorik) dan berfungsi untuk aktivitas yang disadari dan aktivitas reflex dari otot-otot yang berhubungan dengan medulla spinalis. Bagian posterior yang tipis (upper horn) mengandung sel-sel berupa serabut-serabut yang masuk ke ujung akar posterior (sensorik) dan kemudian bertindak sebagai relay station dalam jaras reflex/sensorik. Vertebralis dikelompokkan sebagai berikut: a. Vetebra Cervicalis Vertebrata cervicalis ini memiliki dens, yang mirip dengan pasak.Veterbrata cervicalis ketujuh disebut prominan karena mempunyaiprosesus spinosus paling panjang. b. Vertebra Thoracalis Ukurannya semakin besar mulai dari atas kebawah. Corpus berbentuk jantung, berjumlah 12 buah yang membentuk bagian belakangthorax. c. Vertebra Lumbalis
Corpus setiap vertebra lumbalis bersifat masif dan berbentuk ginjal,berjumlah 5 buah yang membentuk daerah pinggang, memiliki corpusvertebra yang besar ukurannya sehingga pergerakannya lebih luaskearah fleksi. a. Os. Sacrum Terdiri dari 5 sacrum yang membentuk sakrum atau tulang kengkangdimana ke 5 vertebral ini rudimenter yang bergabung yang membentuk tulang bayi. b. Os. Coccygeal c. Terdiri dari 4 tulang yang juga disebut ekor pada manusia, mengalamirudimenter. Beberapa segmen ini membentuk 1 pasang saraf coccygeal (Price, 2005) Medula spinalis adalah bagian dari susunan saraf pusat yang seluruhnya terletak dalam kanalis vertebralis, dikelilingi oleh tiga lapis selaput pembungkus yang disebut meningen. Lapisan-lapisan dan struktur yang mengelilingi medula spinalis dari luar ke dalam antara lain: a. Dinding kanalis vertebralis (terdiri atas vertebrae dan ligamen) b. Lapisan jaringan lemak (ekstradura) yang mengandung anyaman pembuluhpembuluh darah vena. 1) Duramater 2) Arachnoid 3) Ruangan subaraknoid (cavitas subarachnoidealis) yang berisiliquor cerebrospinalis 4) Piamater, yang kaya dengan pembuluh-pembuluh darah dan yang langsung membungkus permukaan sebelah luar medula spinalis Lapisan meningen terdiriatas pachymeninx (duramater) dan leptomeninx (arachonoid dan piameter). Pada masa kehidupan intrauterine usia 3 bulan, panjang medulla spinalis sama dengan panjang kanalis vertebralis, sedang dalam masa-masa berikutnya kanalis vertebralis tumbuh lebih cepat dibandingkan medula spinalis sehingga ujung kaudal medula spinalis berangsur-angsur terletak pada tingkat yang lebih tinggi. Pada saat lahir, ujung kaudal medula spinalis terletak setinggi tepi kaudalcorpus vertebrae lumbalis II. Pada usia dewasa, ujung kaudal medula spinalis umumnya terletak setinggi tepi kranial corpus vertebrae lumbalis IIatau setinggi discus intervertebralis antara corpus vertebrae lumbalis I dan II. Terdapat banyak jalur saraf (tractus) di dalam medula spinalis. F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Sinar x spinal : menentukan lokasi dan jenis cedera tulang (fraktur atau dislok) b. CT scan : untuk menentukan tempat luka/jejas c. MRI : untuk mengidentifikasi kerusakan syaraf spinal d. Foto rongent thorak : mengetahui keadaan paru e. AGD : menunjukkan keefektifan pertukaran gas dan upaya ventilasi(Tucker,Susan Martin . 1998) H. PEMERIKSAAN MEDIS
Pembagian trauma atau fraktur tulang belakang secara umum: 1. Fraktur Stabila. Fraktur wedging sederhana (Simple wedges fraktur)b. Burst frakturc. Extension 2. Fraktur tak stabil
a. Dislokasi b. Fraktur dislokasi c. Shearing frakturFraktur tulang belakang terjadi karena trauma kompresi axial pada waktu tulang belakang tegak.Menurut percobaan beban seberat 315 kg atau 1,03 kg per mm2 dapat mengakibatkan fraktur tulang belakang. Daerah yang paling sering kena adalah daerah yang mobil yaitu VC4.6 dan Th12-Lt-2. Perawatan: 1. Faktur stabil (tanpa kelainan neorologis) maka dengan istirahat saja penderita akan sembuh. 2. Fraktur dengan kelainan neorologis.Fase Akut (0-6 minggu) a. Live saving dan kontrol vital sign b. Perawatan trauma penyerta • Fraktur tulang panjang dan fiksasi interna. • Perawatan trauma lainnya. c. Fraktur/Lesi pada vertebra 1) Konservatif (postural reduction) (reposisi sendiri) Tidur telentang alas yang keras, posisi diubah tiap 2 jam mencegah dekubitus, terutama simplekompressi. 2) Operatif Pada fraktur tak stabil terdapat kontroversi antara konservatif dan operatif. Jika dilakukan operasi harusdalam waktu 6-12 jam pertama dengan cara: – Laminektomimengangkat lamina untuk memanjakan elemen neural pada kanalis spinalis, menghilangkan kompresimedulla dan radiks. – fiksasi interna dengan kawat atau plate – anterior fusion atau post spinal fusio 3) Perawatan status urologi Pada status urologis dinilai tipe kerusakan sarafnya apakah supra nuldear (reflek bladder) dan infranuklear (paralitik bladder) atau campuran. Pada fase akut dipasang keteter dan kemudian secepatnya dilakukan bladder training dengan cara penderita disuruh minum segelas air tiap jam sehingga buli-buli berisi tetapi masih kurang 400 cc. Diharapkan dengan cara ini tidak terjadi pengkerutan buli-buli dan reflek detrusor dapat kembali. Miksi dapat juga dirangsang dengan jalan: a) Mengetok-ngetok perut (abdominal tapping) b) Manuver crede c) Ransangan sensorik dan bagian dalam paha d) Gravitasi/ mengubah posisi 4) Perawatan dekubitusDalam perawatan komplikasi ini sering ditemui yang terjadi karena berkurangnya vaskularisasi didaerahtersebut.Penanganan Cedera Akut Tanpa Gangguan Neorologis. Penderita dengan diagnose cervical sprain derajat I dan II yang sering karena “wishplash Injury” yangdengan foto AP tidak tampak kelainan sebaiknya dilakukan pemasangan culiur brace untuk 6 minggu.Selanjutnya sesudah 3-6 minggu post trauma dibuat foto untuk melihat adanya chronik instability. Kriteria radiologis untuk melihat adanya instability adalah: a. Dislokasi feset >50%
b. Loss of paralelisine dan feset. c. Vertebral body angle > 11 derajat path fleksi. d. ADI (atlanto dental interval) melebar 3,5-5 mm (dewasa- anak) e. Pelebaran body mas CI terhadap corpus cervical II (axis) > 7 mm pada foto APPada dasarnya bila terdapat dislokasi sebaiknya dikerjakan emergensi closed reduction dengan atau tanpa anestesi. Sebaiknya tanpa anestesi karena masih ada kontrol dan otot leher. Harus diingat bahwareposisi pada cervical adalah mengembalikan keposisi anatomis secepat mungkin untuk mencegahkerusakan spinal cord. Penanganan Cedera dengan Gangguan Neorologis. Patah tulang belakang dengan gangguan neorologis komplit, tindakan pembedahan terutama ditujukan untuk memudahkan perawatan dengan tujuan supaya dapat segera di imobilisasikan. Pembedahan dikerjakan jika keadaan umum penderita sudah baik lebih kurang 24-48 jam. Tindakan pembedahan setelah 6-8 jam akan memperjelek defisit neorologis karena dalam 24 jam pertama pengaruh hemodinamik pada spinal masih sangat tidak stabil. Prognosa pasca bedah tergantung komplit atau tidaknya transeksi medula spinalis. I. KOMPLIKASI
(Mansjoer, Arif, et al. 2000). 1. Syok hipovolemik akibat perdarahan dan kehilangan cairan ekstrasel ke jaringan yang rusak sehinggaterjadi kehilangan darah dalam jumlah besar akibat trauma. 2. Mal union, gerakan ujung patahan akibat imobilisasi yang jelek menyebabkan mal union, sebab-sebablainnya adalah infeksi dari jaringan lunak yang terjepit diantara fragmen tulang, akhirnya ujung patahandapat saling beradaptasi dan membentuk sendi palsu dengan sedikit gerakan (non union). 3. Non union adalah jika tulang tidak menyambung dalam waktu 20 minggu. Hal ini diakibatkan olehreduksi yang kurang memadai. 4. Delayed union adalah penyembuhan fraktur yang terus berlangsung dalam waktu lama dari prosespenyembuhan fraktur 5. Tromboemboli, infeksi, kaogulopati intravaskuler diseminata (KID). Infeksi terjadi karena adanyakontaminasi kuman pada fraktur terbuka atau pada saat pembedahan dan mungkin pula disebabkanoleh pemasangan alat seperti plate, paku pada fraktur. 6. Emboli lemak 7. Saat fraktur, globula lemak masuk ke dalam darah karena tekanan sumsum tulang lebih tinggi daritekanan kapiler. Globula lemak akan bergabung dengan trombosit dan membentuk emboli yangkemudian menyumbat pembuluh darah kecil, yang memasok ke otak, paru, ginjal, dan organ lain. 8. Sindrom KompartemenMasalah yang terjadi saat perfusi jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan untuk kehidupan jaringan. Berakibat kehilangan fungsi ekstermitas permanen jika tidak ditangani segera. ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien : terdiri atas nama, No MR, umur, pekerjaan, agama, jenis kelamin, alamat, tanggal masuk RS, alasan masuk, cara masuk, penanggung jawab. 2. Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan sekarang : karna kecelakaan yang mengakibatkan trauma
tulang belakang pasien mengalami gangguan gangguan mobilitas fisik, nyeri dan komplikasi lain. b. Riwayat kesehatan dahulu : adanya riwayat Kecelakaan di jalan raya (penyebab paling sering).Olahraga.Menyelam pada air yang dangkal.Luka tembak atau luka tikam. Gangguan lain yang dapat menyebabkan cedera medula spinalis seperti spondiliosis servikal dengan mielopati, yang menghasilkan saluran sempit dan mengakibatkan cedera progresif terhadap medula spinalis c. Riwayat kesehatan keluarga : biasanya trauma tulang belakang tidak ada faktor herediter, tapi dikarenakan ada riwayat seperti kecelakaan. 3. Pemeriksaan fisik 1. Kepala dan wajah : rambut hitam,tidak ada ketombe, tidak rontik, kulit kepala bersih, tidak ada oedema. 2. Mata : sklera biasanya tidak ikhterik, reaksi pupil ptosi. 3. Kesadaran : kompos mentis 4. Hidung : tidak ada deformitas, tidak ada pernafasan cuping hidung. 5. Mulut dan faring : tidak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi pendarahan, mukosa mulut tidak pucat. 6. Telinga : tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal. Tidak ada lesi atau nyeri tekan. 7. Leher : biasanya JVP dalam batas normal 8. Thorax/dada : Inspeksi : biasanya simetris kiri kanan, tidak ada lesi, pernafasan Bradikardi. Palpasi : taktil fremitus seimbang kanan kiri. Perkusi : tidak ada nyeri Auskultasi : napas pendek,ada ronki, pernafasan bradikardi, 9. Abdomen : Inspeksi : distensi abdomen Auskultasi : peristaltic usus hilang Palpasi : tidak ada pembesaran hepar Perkusi : tidak ada nyeri 10. Genitalia : biasanya tidak ada edema 11. Ekstermitas : ekstermitas dingin atau pucat kelumpuhan otot terjadi kelemahan selama syok spinal. kesemutan, rasa terbakar pada lengan atau kaki, paralisis flasid, Hilangnya sensasi dan hilangnya tonus otot, hilangnya reflek. 4. Pola kebiasaan sehari-hari: A. Eliminasi : inkontenensia defekasi dan berkemih, retensi urine, distensi perut, peristaltik usus hilang, melena emesis berwarna
seperti kopi atau tanah/hemaetemesis. B. Nutrisi : mengalami distensi perut, peristaltik usus hilang C. Tidur/istirahat : terganggu yaitu kurang dari 7-8 jam perhari karna trauma dan adanya kompresi syaraf D. Aktivitas dan latihan : terganggu, karna terjadi kelumpuhan otot (terjadi kelemahan selama syok spinal) pada atau dibawah lesi. B. DIAGNOSA DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul (Carpenito (2000), Doenges at al (2000)) 1. Pola napas tidak efektif b.d kelumpuhan otot diafragma 2. Kerusakan mobilitas fisik b.d kelumpuhan 3. Nyeri akut b.d adanya cedera 4. Konstipasi b.d gangguan persarafan pada usus dan rectum. C. INTERVERENSI
1. Ketidak efektifan pola nafas Defenisi: inspirasi dan/ekspirasi yang tidak member ventilasi Batasan karakteristik: • Perubahan kedalaman pernafasan • Perubahan ekskurasi dada • Mengambil posisi tiga titik • Bradipneu • Penurunan tekanan ekspirasi • Penurunan ventilasi semenit • Penurunan kapasitas vital • Dipneu • Peningkatan diameter anterior posterior • Pernafasan cuping hidung • Ortopneu • Fase ekspirasi memanjang • Pernafasan bibir • Takipneu • Penggunaan otot aksesorios untuk bernafas Faktor yang berhubungan: • Ansietas • Posisi tubuh • Deformitas dinding dada • Keletihan • Hiperventilasi • Sindrom hipoventilasi • Gangguan muskuloskleta • Kerusakan neurologis • Imaturitas neurologis • Disfungsi neuromuscular • Obesitas • Nyeri Resipiratory status: ventilation
Respiratory status : airway patency Vital sign status Kriteria hasil: Mendemonstrasikan batuk efektif suara nafas yang bersih, tidak ada sianosisDan dypsnu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafs, frekuensi pernafasan dalam batas normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda-tanda vital dalam rentang normal, (tekanan darah, nadi, pernafasan) Airway management – Buka jalan nafas gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu – Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi – Identivikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan – Pasang mayo bial perlu – Keluarkan secret dengan batuk atau suction – Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan – Lakukan suction pada mayo – Berikan bronkodilator blla perlu – Berikan pelembab udara kassa basah Nacl lembab – Atur intake untuk cairan mengobtimalkan keseimbangan – Monitor respirasi dan status O2 – Bersihkan hidung, mulut, trakea dan secretcs. – Pertahankan jalan nafas yang paten – Atur peralatan oksigen – Monitor aliran oksigen – Pertahankan posisi pasien – Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi – Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi – Vital sign monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR – Catat adanya flugtuasi tekanan darah – Monitor VS saat pasien berbaring 2. Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injury (biologi, kimia, fisik psikologis) kerusakan jaringan DS: – Laporan secara perbal DO: – Posisi untuk menahan nyeri – Tingkah laku berhati- hati – Gangguan tidur/mata sayu,tanpak capek sulit atau gerakan kacau menyaringai – Terfokus pada diri sendiri – Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu kerusakan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) – Tingkah laku distraksi contoh: jalan-jalan menemui orang lain dan/ aktifitas, aktivitas berulang ulang – Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
– Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dari rentang lemah ke kaku) – Tingkah laku ekspresisf (contoh: gelisah, merintis, menangis waspada iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) perubahan dalam nafsu makan dan minum
Nyeri kronis berhubungan dengan ketidak mampuan fisik-psiko social kronik (metastase, kangker injury neurologi arthritis) DS: – Kelelahan – Takut untuk injury ulang DO: – Atrropi otot – Gangguan aktivitas – Anoreksia – Perubahan pola tidur Pain levelRespon simpatis (suhu dingin perubahan posisi tubuh hipersensistif perubahan berat badan) Pain control Comfort level Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: – Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik non farmakologi untuk mengurangi nyeri mencari ban)tuan – Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri – Mampu mengenali nyeri (sklala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri – Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang – Tanda vital dalam rentang normal – Tidak mengalami gangguan tidur – Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, termasuk lokasi, karakteristik, lokasi, durasi kwalitas dan faktor presipitasi – Observasi reaksi non verbal dari ketidak nyamanan – Bantu pasien dan keluarga untuk mencapai dan menemukan dukungan – kontrol lingkungan yang dapt mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan pencahayaan dan kebisingan – kurangi faktor presipitasi nyeri – kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi – ajarkan tentang tekhnik non farmakologi napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin. – Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri – Tingkatkan istirahat – Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebabnyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidak nyamanan dari prosedur – Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan: • Gangguan metabolisme sel • Keterlembatan perkembangan
• Pengobatan • Kurang support lingkungan • Keterbatasan ketahan kardiovaskuler • Kehilangan integritas struktur tulang • Terapi pembatasan gerak • Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik • Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia • Kerusakan persepsi sensori • Tidak nyaman, nyeri • Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler • Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina • Depresi mood atau cemas • Kerusakan kognitif • Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa • Keengganan untuk memulai gerak • Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning • Malnutrisi selektif atau umum • Penurunan waktu reaksi • Kesulitan merubah posisi • Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek) • Keterbatasan motorik kasar dan halus • Keterbatasan ROM • Gerakan disertai nafas pendek atau tremor • Ketidak stabilan posisi selama melak ukan ADL • Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs Transfer performance Setelah dilakukan tindakan keperawatan gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: • Klien meningkat dalam aktivitas fisik • Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas • Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah • Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker) NIC : Exercise therapy : ambulation • Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan • Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana am bulasi sesuai dengan kebutuhan • Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera • Ajarkan pasien atau te naga kesehatan lain tentang teknik ambulasi • Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi • Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan • Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. • Berikan alat Bantu jika klien memerlukan Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
4. Konstipasi Definisi: penurunan pada frekuensi normal defakasi yang disertai oleh kesulitan atau pengeluaran tidak lengkap feses/pengeluaran fesesyang kering, keras dan banyak batasan karakteristik • Nyeri abdomen • Nyeri tekan abdomen dengan teraba resistensi otot • Anoreksia • Penampilan tidak khas pada lansia (mis: perubahan pada status mental, inkontinensia urunarius, jatuh yang tidak penyebabnya, peningkatan suhu tubuh) • Borbogirigmi • Darah merah pada feses • Perubahan pada pola defekasi • Penurunan volume feses • Distensi abdomen • Rasa rectal penuh • Rasa tekanan rectal • Keletihan umum • Feses keras dan berbentuk • Sakit kepala • Bising usus hiperaktif • Bising usus hipoaktif • Peningkatan tekanan abdomen Bowel elimination• Tidak dapat makan, mual Hydration Kriteria hasil: Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari Bebas dari ketidak nyamanan dan konstipasi Mengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi Feses lunak dan berbentuk Constipation/impaction management – Monitoring tanda dan gejala konstipasi – Monitor bising usus – Monitor feses: frekuensi, konstipasi Dan volume – Konsultasi dengan docter tentang penurunan dan peningkatan bising usus – Monitor tanda dan gejala rupture usus/peritonitis – Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien – Identivikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi – Dukung intake cairan – Kolaborasi pemberian laksatif – Pantau tanda-tanda dan gejala impaksi – Memantau gerakan usus, termasuk konsistensi frekuensi, bentuk, volume dan warna – Memantau bising usus – Konsultasikan dengan dokter tentang penurunan/kenaikan frekuensi bising usus – Pantau tanda-tanda dan gejala pecahnya usus dan/ peritonitis – Jelaskan etiologi masalah dan pemikiran untuk tindakan untuk pasien – Menyusun jadwal ketoilet – Mendorong peningkatan asupan
