ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN Subdural Sub dural hematoma A. PENGERTIAN
Subdural Subdural hematoma adalah terkumpulny terkumpulnyaa darah antara durameter durameter dan jaringan otak, yang yang dapa dapatt terja terjadi di secara secara akut akut dan dan kron kronik ik.. Terjad rjadii akib akibat at peca pecahn hnya ya pemb pembul uluh uh dara darah h vena/je vena/jemba mbatan tan vena vena yang yang biasany biasanyaa terdapa terdapatt dianta diantara ra durama duramater ter,, perdar perdaraha ahan n lambat lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam – hari atau minggu dan kronik dapat terjadi dalam minggu atau beberapa bulan !cor"in, ##$%. &ematom &ematomaa subdur subdural al adalah adalah penimb penimbuna unan n darah darah di dalam dalam rongga rongga subdur subdural. al. 'alam 'alam bentuk akut yang hebat,baik darah maupun cairan serebrospinal memasuki ruang tersebut sebagai akibat dari laserasi otak atau robeknya arakhnoidea sehingga menambah penekanan subdural pada jejas langsung di otak. 'alam bentuk kronik, hanya darah yang e(usi ke ruang subdural akibat pecahnya vena)vena penghubung, umumnya disebabkan oleh cedera kepala tertutup. *(usi itu merupakan proses bertahap yang menyebabkan beberapa minggu setelah cedera, sakit kepala dan tanda)tanda (okal progresi( yang menunjukkan lokasi gumpalan darah !ari( mutta+in,##8%.
B. ANATOMI FISIOLOGI
Gambar aatom! da "!#!olo$! %e&ala
. Tengkorak Tulan Tulang g tengko tengkorak rak menuru menurut, t, *vely *velyn n - Pearce Pearce !##8% !##8% merupa merupakan kan strukt struktur ur tulang tulang yang yang menutupi dan melindungi otak, terdiri dari tulang kranium dan tulang muka. Tulang kranium
terdiri terdiri dari lapisan lapisan lapisan lapisan luar, luar, etmoid etmoid dan lapisan lapisan dalam. dalam. 0apisan 0apisan luar dan dalam merupakan struktur yang kuat sedangkan etmoid merupakan struktur yang menyerupai busa. 0apisan 0apisan dalam membentuk membentuk rongga / (osa 1 (osa anterior didalamnya didalamnya terdapat terdapat lobus lobus (rontalis, (rontalis, (osa tengah berisi lobus temporalis, parientalis, oksipitalis, (osa posterior berisi otak tengah dan sereblum.
. 2eningen 3tak dan sumsum tulang belakang diselimuti diselimuti meningia meningia yang melindungi melindungi syruktur sara( yang halus itu, memba"a pembulu pembulu darah dan dengan sekresi sejenis cairan, yaitu cairan serebrospinal yang memperkecil benturan atau goncangan !Pearce, *velyn - ##8%. Selaput meningen menutupi terdiri dari lapisan yaitu a. 'ura mater 'ura mater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan endosteal dan lapisan meningeal. meningeal. 'ura mater merupakan merupakan selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat (ibrisa yang melekat melekat erat pada pada permuk permukaan aan dalam dalam dari dari kraniu kranium. m. arena arena tidak tidak melekat melekat pada pada selapu selaputt arachnoid arachnoid di ba"ahnya, ba"ahnya, maka terdapat terdapat suatu ruang potensial ruang subdural subdural yang terletak antara dura mater dan arachnoid, arachnoid, dimana sering dijumpai perdarahan perdarahan subdural. subdural. Pada cedera otak, pembuluh – pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis supe superi rior or di gari gariss teng tengah ah atau atau diseb disebut ut 5rid 5ridgi ging ng 6eins, ins, dapa dapatt meng mengala alami mi robe robeka kan n dan dan menyebabkan perdarahan subdural. Sinus sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus tran transv svers ersus us dan dan sinu sinuss sigmo sigmoid ideu eus. s. 0ase 0aseras rasii dari dari sinus sinus)s )sin inus us ini ini dapa dapatt meng mengak akib ibat atka kan n perdarahan hebat . &ematoma subdural yang besar, yang menyebabkan gejala)gejala
terdiri terdiri dari lapisan lapisan lapisan lapisan luar, luar, etmoid etmoid dan lapisan lapisan dalam. dalam. 0apisan 0apisan luar dan dalam merupakan struktur yang kuat sedangkan etmoid merupakan struktur yang menyerupai busa. 0apisan 0apisan dalam membentuk membentuk rongga / (osa 1 (osa anterior didalamnya didalamnya terdapat terdapat lobus lobus (rontalis, (rontalis, (osa tengah berisi lobus temporalis, parientalis, oksipitalis, (osa posterior berisi otak tengah dan sereblum.
. 2eningen 3tak dan sumsum tulang belakang diselimuti diselimuti meningia meningia yang melindungi melindungi syruktur sara( yang halus itu, memba"a pembulu pembulu darah dan dengan sekresi sejenis cairan, yaitu cairan serebrospinal yang memperkecil benturan atau goncangan !Pearce, *velyn - ##8%. Selaput meningen menutupi terdiri dari lapisan yaitu a. 'ura mater 'ura mater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan endosteal dan lapisan meningeal. meningeal. 'ura mater merupakan merupakan selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat (ibrisa yang melekat melekat erat pada pada permuk permukaan aan dalam dalam dari dari kraniu kranium. m. arena arena tidak tidak melekat melekat pada pada selapu selaputt arachnoid arachnoid di ba"ahnya, ba"ahnya, maka terdapat terdapat suatu ruang potensial ruang subdural subdural yang terletak antara dura mater dan arachnoid, arachnoid, dimana sering dijumpai perdarahan perdarahan subdural. subdural. Pada cedera otak, pembuluh – pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis supe superi rior or di gari gariss teng tengah ah atau atau diseb disebut ut 5rid 5ridgi ging ng 6eins, ins, dapa dapatt meng mengala alami mi robe robeka kan n dan dan menyebabkan perdarahan subdural. Sinus sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus tran transv svers ersus us dan dan sinu sinuss sigmo sigmoid ideu eus. s. 0ase 0aseras rasii dari dari sinus sinus)s )sin inus us ini ini dapa dapatt meng mengak akib ibat atka kan n perdarahan hebat . &ematoma subdural yang besar, yang menyebabkan gejala)gejala
neurologis neurologis biasanya biasanya dikeluarkan dikeluarkan melalui melalui pembedahan pembedahan.. Petunjuk Petunjuk dilakukann dilakukannya ya pengaliran pengaliran perdarahan ini adalah % sakit kepala yang menetap % rasa mengantuk yang hilang)timbul % linglung 4% perubahan ingatan ingatan 7% kelump kelumpuha uhan n ringan ringan pada pada sisi tubuh tubuh yang yang berla"a berla"anan nan.. rter rteri)ar i)arter terii mening meningea ea terletak antara dura mater dan permukaan dalam dari kranium ruang epidural. danya (raktur dari dari tulang tulang kepala kepala dapat dapat menyeb menyebabk abkan an laserasi laserasi pada pada arteri) arteri)art arteri eri ini dan menyeb menyebabk abkan an perdarahan epidural. 9ang paling sering mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada (osa media (osa temporalis. &ematoma epidural diatasi sesegera mungkin dengan membuat lubang di dalam tulang tengkorak untuk mengalirkan kelebihan darah, juga dilakukan pencarian dan penyumbatan sumber perdarahan. b. Selaput rakhnoid rakhnoid Selapu Selaputt arakhn arakhnoid oid merupa merupakan kan lapisan lapisan yang yang tipis tipis dan tembus tembus pandan pandang. g. Selapu Selaputt arakhno arakhnoid id terletak antara pia mater sebelah dalam dan dura mater sebelah luar yang meliputi otak. Selaput ini dipisahkan dari dura mater oleh ruang potensial, disebut spatium subdural dan dari pia mater oleh spatium subarakhnoid yang terisi oleh li+uorserebrospinalis. Perdarahan sub arakhnoid umumnya disebabkan akibat cedera kepala. c. Pia mater Pia mater melekat erat pada permukaan korteks serebri. Pia mater adalah membrana vaskular yang yang dengan dengan erat membun membungku gkuss otak, otak, melipu meliputi ti gyri gyri dan masuk masuk kedalam kedalam sulci yang yang paling paling dalam. 2embrana 2embrana ini membungk membungkus us sara( otak dan menyatu dengan epineuriumny epineuriumnya. a. rteri) arteri yang masuk kedalam substansi otak juga diliputi oleh pia mater.
. 3tak 2enurut :anong !##%, Price !##7%, otak terdiri dari bagian, antara lain yaitu a.
-erebrum
Gambar ' Lobu#(lobu# Ota%
Serebrum atau otak besar terdiri dari dari bagian, hemispherium serebri kanan dan kiri. Setiap henispher dibagi dalam 4 lobus yang terdiri dari lobus (rontal, oksipital, temporal dan pariental. 9ang 9ang masing)masing masing)masing lobus memiliki (ungsi yang berbeda, yaitu yaitu % 0obus (rontalis 0obus 0obus (rontalis (rontalis pada korteks serebri terutama mengendalikan mengendalikan keahlian motorik misalnya menulis, menulis, memainkan alat musik atau mengikat tali sepatu. 0obus 0obus (rontalis (rontalis juga mengatur mengatur ekspresi ekspresi "ajah dan isyarat tangan. tangan. daerah tertentu pada lobus lobus (rontalis (rontalis bertanggun bertanggung g ja"ab terhadap aktivitas motorik tertentu pada sisi tubuh yang berla"anan. *(ek perilaku dari kerusakan lobus (rontalis bervariasi, tergantung kepada ukuran dan lokasi kerusakan (isik yang terjadi. erusakan yang kecil, jika hanya hanya mengenai mengenai satu sisi otak, biasanya tidak menyeba menyebabka bkan n peruba perubahan han perilak perilaku u yang yang nyata, nyata, meskip meskipun un kadang kadang menyeb menyebabk abkan an kejang kejang.. erusakan erusakan luas yang mengarah mengarah ke bagian belakang belakang lobus lobus (rontalis (rontalis bisa menyebabkan menyebabkan apati, ceroboh, lalai dan kadang inkontinensia. erusakan luas yang mengarah ke bagian depan atau samping lobus (rontalis menyebabkan perhatian penderita mudah teralihkan, kegembiraan yang berlebihan, suka menentang, kasar dan kejam. % 0obus parietalis 0obus 0obus parietalis parietalis pada korteks serebri menggabun menggabungkan gkan kesan dari bentuk, tekstur dan berat badan ke dalam persepsi umum. Sejumlah kecil kemampuan matematikan dan bahasa berasal dari daerah ini. 0obus parietalis juga membantu mengarahkan posisi pada ruang di sekitarnya dan merasakan posisi dari bagian tubuhnya. erusakan kecil di bagian depan lobus parietalis menyebabkan mati rasa pada sisi tubuh yang berla"anan. erusakan yang agak luas luas bisa bisa menyeb menyebabk abkan an hilang hilangny nyaa kemamp kemampuan uan untuk untuk melakuk melakukan an serangk serangkaian aian pekerja pekerjaan an keadaan ini disebut ataksia dan untuk menentukan arah kiri)kanan. erusakan yang luas bisa mempen mempengar garuhi uhi kemamp kemampuan uan penderi penderita ta dalam dalam mengen mengenali ali bagian bagian tubuhn tubuhnya ya atau ruang ruang di
sekitarnya atau bahkan bisa mempengaruhi ingatan akan bentuk yang sebelumnya dikenal dengan baik misalnya, bentuk kubus atau jam dinding. Penderita bisa menjadi linglung atau mengigau dan tidak mampu berpakaian maupun melakukan pekerjaan sehari)hari lainnya. % 0obus temporalis 0obus temporalis mengolah kejadian yang baru saja terjadi menjadi dan mengingatnya sebagai memori jangka panjang. 0obus temporalis juga memahami suara dan gambaran, menyimpan memori dan mengingatnya kembali serta menghasilkan jalur emosional. erusakan pada lobus temporalis sebelah kanan menyebabkan terganggunya ingatan akan suara dan bentuk. erusakan pada lobus temporalis sebelah kiri menyebabkan gangguan pemahaman bahasa yang berasal dari luar maupun dari dalam dan menghambat penderita dalam mengekspresikan bahasanya. Penderita dengan lobus temporalis sebelah kanan yang nondominan, akan mengalami perubahan kepribadian seperti tidak suka bercanda, tingkat ke(anatikan agama yang tidak biasa, obsesi( dan kehilangan gairah seksual. 4% 0obus 3ksipital ;ungsinya untuk visual center. erusakan pada lobus ini otomatis akan kehilangan b.
(ungsi dari lobus itu sendiri yaitu penglihatan. -ereblum Terdapat dibagian belakang kranium menepati (osa serebri posterior diba"ah lapisan durameter. -ereblum mempunyai aski yaitu 1 merangsang dan menghambat serta mempunyai tanggunag ja"ab yang luas terhadap koordinasi dan gerakan halus. 'itambah mengontrol
gerakan yang benar, keseimbangan posisi dan mengintegrasikaninput sesori. c. 5rainstem 5atang otak terdiri dari otak tengah, pons dan medula oblomata. 3tak tengah midbrain / ense(alon menghubungkan pons dan sereblum dengan hemis(er sereblum. 5agian ini berisi jalur sensorik dan motorik, sebagai pusat re(lek pendengaran dan penglihatan. Pons terletak didepan sereblum antara otak tengah dan medula, serta merupakan jembatan antara bagian sereblum dan juga antara medula dengan serebrum. Pons berisi jarak sensorik dan motorik. 2edula oblomata membentuk bagian in(erior dari batang otak, terdapat pusat –pusat otonom yang mengatur (ungsi)(ungsi vital seperti perna(asan, (rekuensi jantung, pusat muntah, tonus vasomotor, re(lek batuk dan bersin. 4. Syara()Syara( 3tak Su
%
Sara( pembau yang keluar dari otak diba"a oleh dahi, memba"a rangsangan aroma !bau) bauan% dari rongga hidung ke otak. b. =ervus 3ptikus !=ervus ranialis >>% 2ensara(i bola mata, memba"a rangsangan penglihatan ke otak. c. =ervus 3kulomotorius !=ervus ranialis >>>% 5ersi(at motoris, mensara(i otot)otot orbital !otot pengerak bola mata% menghantarkan serabut)serabut sara( para simpati untuk melayani otot siliaris dan otot iris. d. =ervus Trokhlearis !=ervus ranialis >6% 5ersi(at motoris, mensara(i otot)otot orbital. Sara( pemutar mata yang pusatnya terletak dibelakang pusat sara( penggerak mata. e. =ervus Trigeminus !=ervus ranialis 6% Si(atnya majemuk !sensoris motoris% sara( ini mempunyai tiga buah cabang. ;ungsinya
sebagai sara( kembar tiga, sara( ini merupakan sara( otak besar, sara(nya yaitu =ervus o(talmikus si(atnya sensorik, mensara(i kulit kepala bagian depan kelopak mata atas,
selaput lendir kelopak mata dan bola mata. =ervus maksilaris si(atnya sensoris, mensara(i gigi atas, bibir atas, palatum, batang hidung,
ronga hidung dan sinus maksilaris. =ervus mandibula si(atnya majemuk !sensori dan motoris% mensara(i otot)otot pengunyah.
Serabut)serabut sensorisnya mensara(i gigi ba"ah, kulit daerah temporal dan dagu. (. =ervus bducens !=ervus ranialis 6>% Si(atnya motoris, mensara(i otot)otot orbital. ;ungsinya sebagai sara( penggoyang sisi mata g. =ervus ;asialis !=ervus ranialis 6>>% Si(atnya majemuk !sensori dan motori% serabut)serabut motorisnya mensara(i otot)otot lidah dan selaput lendir ronga mulut. 'i dalam sara( ini terdapat serabut)serabut sara( otonom !parasimpatis% untuk "ajah dan kulit kepala (ungsinya sebagai mimik "ajah untuk menghantarkan rasa pengecap. i. =ervus kustikus !=ervus ranialis 6>>>% Si(atnya sensori, mensara(i alat pendengar, memba"a rangsangan dari pendengaran dan dari telinga ke otak. ;ungsinya sebagai sara( pendengar. j. =ervus :loso(aringeus !=ervus ranialis >?% Si(atnya majemuk !sensori dan motoris% mensara(i (aring, tonsil dan lidah, sara( ini dapat memba"a rangsangan cita rasa ke otak. k. =ervus 6agus !=ervus ranialis ?% Si(atnya majemuk !sensoris dan motoris% mengandung sara()sara( motorik, sensorik dan parasimpatis (aring, laring, paru)paru, eso(agus, gaster intestinum minor, kelenjar)kelenjar pencernaan dalam abdomen. ;ungsinya sebagai sara( perasa. l. =ervus ksesorius !=ervus ranialis ?>%, Sara( ini mensara(i muskulus sternokleidomastoid dan muskulus trape>%
Sara( ini mensara(i otot)otot lidah, (ungsinya sebagai sara( lidah. Sara( ini terdapat di dalam sumsum penyambung.
). ETIOLOGI
Penyebab subdural hematoma antara lain !@osjidi, ##A% . . . 4. 7. B.
ecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda dan mobil. ecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan. -edera akibat kekerasan. 5enda tumpul, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat merobek otak. erusakan menyebar karena kekuatan benturan, biasanya lebih berat si(atnya. 5enda tajam, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat merobek otak, misalnya tertembak peluru atau benda tajam. eadaan ini timbul setelah cedera/ trauma kepala hebat, seperti perdarahan kontusional yang mengakibatkan ruptur vena yang terjadi dalam ruangan subdural. Perdarahan sub dural dapat
terjadi pada . Trauma kapitis Trauma di tempat lain pada badan yang berakibat terjadinya geseran atau putaran otak terhadap duramater, misalnya pada orang yang jatuh terduduk. . Trauma pada leher karena guncangan pada badan. &al ini lebih mudah terjadi bila ruangan subdura lebar akibat dari atro(i otak, misalnya pada orangtua dan juga pada anak ) anak. . Pecahnya aneurysma atau mal(ormasi pembuluh darah di dalam ruangan subdura 4. :angguan pembekuan darah biasanya berhubungan dengan perdarahan subdural yang spontan, dan keganasan ataupun perdarahan dari tumor intrakranial. Pada orang tua, alkoholik, gangguan hati. *. PATOFISIOLOGI Perdarahan terjadi antara duramater dan arakhnoidea. Perdarahan dapat terjadi akibat
robeknya vena jembatan !bridging veins% yang menghubungkan vena di permukaan otak dan sinus venosus di dalam duramater atau karena robeknya araknoidea. arena otak yang bermandikan cairan cerebrospinal dapat bergerak, sedangkan sinus venosus dalam keadaan ter(iksir, berpindahnya posisi otak yang terjadi pada trauma, dapat merobek beberapa vena halus pada tempat di mana mereka menembus duramater Perdarahan yang besar akan menimbulkan gejala)gejala akut menyerupai hematoma epidural. Perdarahan yang tidak terlalu besar akan membeku dan di sekitarnya akan tumbuh jaringan ikat yang membentuk kapsula. :umpalan darah lambat laun mencair dan menarik cairan dari sekitarnya dan
mengembung memberikan gejala seperti tumor serebri karena tekanan intracranial yang berangsur meningkat. Perdarahan sub dural kronik umumnya berasosiasi dengan atro(i cerebral. 6ena jembatan dianggap dalam tekanan yang lebih besar, bila volume otak mengecil sehingga "alaupun hanya trauma yang kecil saja dapat menyebabkan robekan pada vena tersebut. Perdarahan terjadi secara perlahan karena tekanan sistem vena yang rendah, sering menyebabkan terbentuknya hematoma yang besar sebelum gejala klinis muncul. Pada perdarahan subdural yang kecil sering terjadi perdarahan yang spontan. Pada hematoma yang besar biasanya menyebabkan terjadinya membran vaskular yang membungkus hematoma subdural tersebut. Perdarahan berulang dari pembuluh darah di dalam membran ini memegang peranan penting, karena pembuluh darah pada membran ini jauh lebih rapuh sehingga dapat berperan dalam penambahan volume dari perdarahan subdural kronik. kibat dari perdarahan subdural, dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan perubahan dari bentuk otak. =aiknya tekanan intra kranial dikompensasi oleh e(luks dari cairan likuor ke aCis spinal dan dikompresi oleh sistem vena. Pada (ase ini peningkatan tekanan intra kranial terjadi relati( perlahan karena komplains tekanan intra kranial yang cukup tinggi. 2eskipun demikian pembesaran hematoma sampai pada suatu titik tertentu akan melampaui mekanisme kompensasi tersebut. omplains intrakranial mulai berkurang yang menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intra kranial yang cukup besar. kibatnya per(usi serebral berkurang dan terjadi iskemi serebral. 0ebih lanjut dapat terjadi herniasi transtentorial atau sub(alksin. &erniasi tonsilar melalui (oramen magnum dapat terjadi jika seluruh batang otak terdorong ke ba"ah melalui incisura tentorial oleh meningkatnya tekanan supra tentorial. Duga pada hematoma subdural kronik, didapatkan bah"a aliran darah ke thalamus dan ganglia basaalis lebih terganggu dibandingkan dengan daerah otak yang lainnya. Terdapat teori yang menjelaskan terjadinya perdarahan subdural kronik, yaitu teori dari :ardner yang mengatakan bah"a sebagian dari bekuan darah akan mencair sehingga akan meningkatkan kandungan protein yang terdapat di dalam kapsul dari subdural hematoma dan akan menyebabkan peningkatan tekanan onkotik didalam kapsul subdural hematoma. arena tekanan onkotik yang meningkat inilah yang mengakibatkan pembesaran dari perdarahan tersebut. Tetapi ternyata ada
kontroversial dari teori :ardner ini, yaitu ternyata dari penelitian didapatkan bah"a tekanan onkotik di dalam subdural kronik ternyata hasilnya normal yang mengikuti hancurnya sel darah merah. Teori yang ke dua mengatakan bah"a, perdarahan berulang yangdapat mengakibatkan terjadinya perdarahan subdural kronik, (aktor angiogenesis juga ditemukan dapat meningkatkan terjadinya perdarahan subdural kronik, karena turut memberi bantuan dalam pembentukan peningkatan vaskularisasi di luar membran atau kapsul dari subdural hematoma. 0evel dari koagulasi, level abnormalitas en
gejala klinis !D 0angham, dkk 1 ##% adalah a. Perdarahan akut :ejala yang timbul segera hingga berjam ) jam setelah trauma. 5iasanya terjadi pada cedera kepala yang cukup berat yang dapat mengakibatkan perburukan lebih lanjut pada pasien yang biasanya sudah terganggu kesadaran dan tanda vitalnya. Perdarahan dapat kurang dari 7 mm tebalnya tetapi melebar luas. Pada gambaran skening tomogra(inya, didapatkan lesi hiperdens. b. Perdarahan sub aku 5erkembang dalam beberapa hari biasanya sekitar ) 4 hari sesudah trauma. Pada subdural sub akut ini didapati campuran dari bekuan darah dan cairan darah . Perdarahan dapat lebih tebal tetapi belum ada pembentukan kapsula di sekitarnya. Pada gambaran skening tomogra(inya didapatkan lesi isodens atau hipodens.0esi isodens didapatkan karena terjadinya lisis dari sel darah merah dan resorbsi dari hemoglobin. c.
Perdarahan kronik 5iasanya terjadi setelah 4 hari setelah trauma bahkan bisa lebih. Perdarahan kronik subdural, gejalanya bisa muncul dalam "aktu berminggu) minggu ataupun bulan setelah trauma yang ringan atau trauma yang tidak jelas, bahkan hanya terbentur ringan saja bisa mengakibatkan perdarahan subdural apabila pasien juga mengalami gangguan vaskular atau gangguan pembekuan darah. Pada perdarahan subdural kronik , kita harus berhati hati karena hematoma ini lama kelamaan bisa menjadi membesar secara perlahan) lahan sehingga mengakibatkan penekanan dan herniasi. Pada subdural kronik, didapati kapsula jaringan ikat
terbentuk mengelilingi hematoma , pada yang lebih baru, kapsula masih belum terbentuk atau tipis di daerah permukaan arachnoidea. apsula melekat pada araknoidea bila terjadi robekan pada selaput otak ini. apsula ini mengandung pembuluh darah yang tipis dindingnya terutama pada sisi duramater. arena dinding yang tipis ini protein dari plasma darah dapat menembusnya dan meningkatkan volume dari hematoma. Pembuluh darah ini dapat pecah dan menimbulkan perdarahan baru yang menyebabkan menggembungnya hematoma. 'arah di dalam kapsula akan membentuk cairan kental yang dapat menghisap cairan dari ruangan subaraknoidea. &ematoma akan membesar dan menimbulkan gejala seprti pada tumor serebri. Sebagaian besar hematoma subdural kronik dijumpai pada pasien yang berusia di atas 7# tahun. Pada gambaran skening tomogra(inya didapatkan lesi hipodens. Pembagian Subdural kronik 5erdasarkan pada arsitektur internal dan densitas tiap hematom, perdarahan % % % 4%
subdural kronik dibagi menjadi 4 kelompok tipe, yaitu Tipe homogen ! homogenous% Tipe laminar Tipe terpisah ! seperated% Tipe trabekular !trabecular% Tingkat kekambuhan pada tipe terpisah adalah tinggi sedangkan pada tipe yang trabekular adalah rendah. Pada perdarahan subdural kronik diyakini bah"a pada a"alnya dalam bentuk homogen, kemusian seringkali berlanjut menjadi bentuk laminar. Sedangkan pada subdural kronik yang matang, di"akili oleh stadium terpisah dan hematomnya terkadang melalui stadium trabekular selama penyerapan. Sedangkan berdasarkan perluasan iutrakranial dari
tiap hematom, perdarahan subdural kronik dikelompokkan menjadi tipe yaitu % Tipe konveksiti !conveCity% % Tipe basis cranial ! cranial base % % Tipe interhemis(erik Tingkat kekambuhan perdarahan subdural ronik tipe cranial base adalah tinggi, sedangkan kekambuhan tipe conveCity adalah rendah. Pengelompokan perdarahan subdural kronik berdasarkan arsitektur internal dan perluasan intra kranial ini berguna untuk memperkirakan resiko terjadinya kekambuhan pasca operati(. F. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala yang timbul pada hematoma dalah sebagai berikut subdural !Sylvia ##7, 'iane - ##% adalah .
&ematoma Subdural kut &ematoma subdural akut menimbulkan gejala neurologik dalam 4 sampai 48 jam setelah cedera. 'an berkaitan erat dengan trauma otak berat. :angguan neurologik progresi( disebabkan oleh tekanan pada jaringan otak dan herniasi batang otak dalam (oramen
magnum, yang selanjutnya menimbulkan tekanan pada batang otak. eadan ini dengan cepat menimbulkan berhentinya pernapasan dan hilangnya kontrol atas denyut nadi dan tekanan darah. . &ematoma Subdural Subakut &ematoma ini menyebabkan de(isit neurologik dalam "aktu lebih dari 48 jam tetapi kurang dari minggu setelah cedera. Seperti pada hematoma subdural akut, hematoma ini juga
disebabkan
oleh
perdarahan
vena
dalam
ruangan
subdural.
namnesis klinis dari penmderita hematoma ini adalah adanya trauma kepala yang menyebabkan ketidaksadaran, selanjutnya diikuti perbaikan status neurologik yang perlahan) lahan. =amun jangka "aktu tertentu penderita memperlihatkan tanda)tanda status neurologik yang memburuk. Tingkat kesadaran mulai menurun perlahan)lahan dalam beberapa jam.'engan meningkatnya tekanan intrakranial seiring pembesaran hematoma, penderita mengalami kesulitan untuk tetap sadar dan tidak memberikan respon terhadap rangsangan bicara maupun nyeri. Pergeseran isi intracranial dan peningkatan intracranial yang disebabkan oleh akumulasi darah akan menimbulkan herniasi unkus atau sentral dan melengkapi tanda)tanda neurologik dari kompresi batang otak.
.
&ematoma Subdural ronik Timbulnya gejala pada umumnya tertunda beberapa minggu, bulan dan bahkan beberapa tahun setelah cedera pertama.Trauma pertama merobek salah satu vena yang mele"ati ruangan subdural. Terjadi perdarahan secara lambat dalam ruangan subdural. 'alam A sampai # hari setelah perdarahan terjdi, darah dikelilingi oleh membrane (ibrosa.'engan adanya selisih tekanan osmotic yang mampu menarik cairan ke dalam hematoma, terjadi kerusakan sel)sel darah dalam hematoma. Penambahan ukuran hematoma ini yang menyebabkan perdarahan lebih lanjut dengan merobek membran atau pembuluh darah di sekelilingnya, menambah ukuran dan tekanan hematoma. &ematoma subdural yang bertambah luas secara perlahan paling sering terjadi pada usia lanjut !karena venanya rapuh% dan pada alkoholik. Pada kedua keadaan ini, cedera tampaknya ringan1 selama beberapa minggu gejalanya tidak dihiraukan. &asil pemeriksaan -T scan dan 2@> bisa menunjukkan adanya genangan darah. &ematoma subdural pada bayi bisa menyebabkan kepala bertambah besar karena tulang tengkoraknya masih lembut dan lunak. &ematoma subdural yang kecil pada de"asa seringkali diserap secara spontan. &ematoma subdural yang besar, yang menyebabkan gejala) gejala neurologis biasanya dikeluarkan melalui pembedahan. Petunjuk dilakukannya pengaliran perdarahan ini adalah
• • • • •
Sakit kepala yang menetap @asa mengantuk yang hilang)timbul 0inglung Perubahan ingatan elumpuhan ringan pada sisi tubuh yang berla"anan.
G. PEMERIKSAAN PENUN+ANG
Pemeriksaan penunjang pada pasien dengan subdural hematom adalah sebagai berikut ! Dunaidi 1 ##% . -T Scan -T Scan saat tanpa atau dengan kontras mengidenti(ikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
. 2@> !2agnetic resonance imaging% 2agnetic resonance imaging !2@>% sangat berguna untuk mengidenti(ikasi perdarahan ekstraserebral. kan tetapi -T)scan mempunyai proses yang lebih cepat dan akurat untuk mendiagnosa S'& sehingga lebih praktis menggunakan -T)scan dibandingkan 2@> pada (ase akut penyakit. 2@> baru dipakai pada masa setelah trauma terutama untuk menetukan kerusakan parenkim otak yang berhubungan dengan trauma yang tidak dapat dilihat dengan pemeriksaan -T)scan. 2@> lebih sensiti( untuk mendeteksi lesi otak nonperdarahan, kontusio, dan cedera aksonal di(us. 2@> dapat membantu mendiagnosis bilateral subdural hematom kronik karena pergeseran garis tengah yang kurang jelas pada -T)scan. . ngiogra(i Serebral 2enunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma. 4. ?)@ay 2endeteksi perubahan struktur tulang !(raktur%, perubahan struktur garis !perdarahan / edema%, (ragmen tulang. 7. nalisa :as 'arah 2edeteksi ventilasi atau masalah pernapasan !oksigenasi% jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial. B. *lektrolit Fntuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan A. 0aboratorium Pemeriksaan laboratorium minimal meliputi, pemeriksaan darah rutin, elektrolit, pro(il hemostasis/koagulasi. 8. ;oto tengkorak Pemeriksaan (oto tengkorak tidak dapat dipakai untuk memperkirakan adanya S'&. ;raktur tengkorak sering dipakai untuk meramalkan kemungkinan adanya perdarahan intrakranial
tetapi tidak ada hubungan yang konsisten antara (raktur tengkorak dan S'&. 5ahkan (raktur sering didapatkan kontralateral terhadap S'&.
H. PENATALAKSANAAN ME*IK
Penatalaksanaan medik yang dilakukan pada pasien dengan subdural hematom adalah sebagai berikut !Dunaidi 1 ##% . Tindakan Tanpa Pembedahan Pada kasus perdarahan yang kecil !volume # cc ataupun kurang% dilakukan tindakan konservati(. Tetapi pada keadaan ini masih ada kemungkinan terjadi penyerapan darah yang rusak diikuti oleh terjadinya (ibrosis yang kemudian dapat mengalami pengapuran. Servadei dkk mera"at non operati( 7 penderita dengan S'& akut dimana tebal hematoma G cm dan midline shift kurang dari #.7 cm. 'ua dari penderita ini kemudian mendapat >-& yang memerlukan tindakan operasi. Ternyata dua pertiga dari penderita ini mendapat perbaikan (ungsional. 2era"at nonoperati( sejumlah penderita S'& akut dengan tekanan intrakranial !T>% yang normal dan :-S – 7. &anya BH dari penderita yang membutuhkan operasi untuk S'&. Penderita S'& akut yang berada dalam keadaan koma tetapi tidak menunjukkan peningkatan tekanan intrakranial !PT>% yang bermakna kemungkinan menderita suatu diffuse axonal injury. Pada penderita ini, operasi tidak akan memperbaiki de(isit neurologik dan karenanya tidak di indikasikan untuk tindakan operasi. 5eberapa penderita mungkin mendapat kerusakan berat parenkim otak dengan e(ek massa !mass effect % tetapi S'& hanya sedikit. Pada penderita ini, tindakan operasi/evakuasi "alaupun terhadap lesi yang kecil akan merendahkan T> dan memperbaiki keadaan intraserebral. Pada penderita S'& akut dengan re(leks batang otak yang negati( dan depresi pusat perna(asan hampir selalu mempunyai prognosa akhir yang buruk dan bukan calon untuk operasi. . Tindakan Pembedahan &ematoma subdural yang akut dan kronik, jika memberikan gejala)gejala yang berat dan progresi( maka perlu dioperasi. Pada -T scan pasien dengan hematoma subdural dengan ketebalan lesi I # mm atau midline-shift I 7 mm maka harus dievakuasi dengan pembedahan,tanpa memperhatikan :-S pasien. Semua pasien dengan hematoma subdural akut dengan koma maka Tekanan intrakranialnya harus dia"asi. Pasien dengan status koma dengan ketebalan lesi hematom subdural G # mm dan midline shift G 7 mm harus dievakuasi dengan pembedahan jika :-S menurun diantara "aktu trauma dan masuk di rumah sakit
dengan atau lebih poin dan atau pasien yang menunjukkan asimetris dan atau pupil dilatasi dan atau tekanan intrakranial melebihi # mm &g. Pada pasien dengan hematoma subdural akut dan berindikasi untuk dilakukan pembedahan, maka evakuasi dengan pembedahan harus dilakukan sesegera mungkin. Dika terdapat indikasi evakuasi pembedahan pada pasien hematoma subdural akut yang koma, maka harus dilakukan dengan menggunakan kraniotomi dengan atau tanpa bone flap removal dan duraplasti. *vakuasi secara bedah merupakan pengobatan de(initi( dan tak boleh terlambat, karena menimbulkan resiko berupa iskemia otak dan hiperventilasi. Pembedahan pada hematoma subdural akut dengan kraniotomi yang cukup luas untuk mengurangi penekanan pada otak !dekompresi%, menghentikan perdarahan akti( subdural, dan evakuasi darah intraparenkimal. Setelah evakuasi hematom pada hematoma subdural akut, pemberian obat ditujukan untuk pengontrolan terhadap tekanan intrakranial !T>% dan mempertahankan tekanan per(usi serebral di atas B#)A# mm&g. Parameter ini dipertahankan selama periode perioperati(. 5ila dalam 4 jam ditemukan terjadinya suatu hematoma subdural akut berulang atau ada suatu peningkatan tekanan intrakranial dilakukan (ollo" up dengan pemeriksaan -T scan ulang segera untuk melihat lesi intrakranial atau reakumulasi hematoma subdural. Pemeriksaan pembekuan trombosit darah setelah tindakan operasi diikuti untuk mengoreksi jika ada suatu resiko perdarahan tambahan. . Pera"atan Pascabedah 2onitor kondisi umum dan neurologis pasien dilakukan seperti biasanya. Dahitan dibuka pada hari ke 7)A. Tindakan pemasangan (ragmen tulang atau kranioplasti dianjurkan dilakukan setelah B)8 minggu kemudian. Setelah operasi pun kita harus tetap berhati)hati, karena pada sebagian pasien dapat terjadi perdarahan lagi yang berasal dari pembuluh darah yang baru terbentuk, subdural empiema, irigasi yang kurang baik, pergeseran otak yang tiba) tiba, kejang, tension pneumoencephalus, kegagalan dari otak untuk mengembang kembali dan terjadinya reakumulasi dari cairan subdural. 2aka dalam hal ini hematoma harus dikeluarkan lagi dan sumber perdarahan harus ditiadakan. Serial -T)scan tomogra(i pasca kraniotomi sebaiknya juga dilakukan. 4. ;ollo" – Fp -T scan kontrol diperlukan apabila post operasi kesadaran tidak membaik dan untuk menilai apakah masih terjadi hematom lainnya yang timbul kemudian. 7. Pengobatan a. &iperventilasi 5ertujuan untuk menurunkan pa3 darah sehingga mencegah vasodilata si pembuluh darah. b. -airan hiperosmoler
Fmumnya digunakan cairan 2anitol #J)7H per in(us untuk KmenarikK air dari ruang intersel ke dalam ruang intravaskular untuk kemudian dikeluarkan melalui diuresis. c. ortikosteroid Penggunaan kortikosteroid untuk menstabilkan sa"ar darah otak. 5erupa 'eCametason, d.
2etilprednisolon, dan Triamsinolon. 5arbiturat 'igunakan untuk memKbiusK pasien sehingga metabolisme otak dapat ditekan serendah mungkin, akibatnya kebutuhan oksigen juga akan menurun1 karena kebutuhan yang rendah, otak relati( lebih terlindung dari kemungkinan kerusakan akibat hipoksi, "alaupun suplai
e.
oksigen berkurang. Pemberian obat)obat neurotropik
untuk
membantu
mengatasi kesulitan/gangguan
metabolisme otak, termasuk pada keadaan koma. Piritinol, merupakan senya"a mirip piridoksin !vitamin 5B% yang dikatakan mengaktivasi metabolisme otak dan memperbaiki struktur serta (ungsi membran sel. Pada (ase akut diberikan dalam dosis 8##)4### mg/hari le"at in(us. Tidak dianjurkan pemberian intravena
karena si(atnya asam sehingga mengiritasi vena. Piracetam, merupakan senya"a mirip :5 ) suatu neurotransmitter penting di otak.
'iberikan dalam dosis 4) gram/ hari intravena. -iticholine, disebut sebagai koen
I.
KOMPLIKASI omplikasi yang terjadi pada pasien subdural hematoma adalah sebagai berikut !nonim 1
##A% . Subdural hematom dapat memberikan komplikasi berupa &emiparese/hemiplegia • 'is(asia / a(asia • *pilepsi • &idrosepalus • Subdural empiema • Stroke • *ncephalitis • bses otak • dverse drugs reactions • Tumor otak • Perdarahan subarachnoid • . Sedangakan outcome untuk subdural hematom adalah 2ortalitas pada subdural hematom akut sekitar A7H)87H • Pada subdural hematom kronis • ) Sembuh tanpa gangguan neurologi sekitar 7#H)8#H. ) Sembuh dengan gangguan neurologi sekitar #H)7#H.
+. PEN)EGAHAN
Fpaya pencegahan cedera kepala pada dasarnya adalah suatu tindakan pencegahan terhadap peningkatan kasus kecelakaan yang berakibat trauma. Fpaya yang dilakukan ! 2ansjoer, dkk 1 ###% yaitu . Pencegahan Primer Pencegahan primer yaitu upaya pencegahan sebelum peristi"a terjadinya kecelakaan lalu lintas seperti untuk mencegah (aktor)(aktor yang menunjang terjadinya cedera seperti pengatur lalu lintas, memakai sabuk pengaman, dan memakai helm.
.
Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder yaitu upaya pencegahan saat peristi"a terjadi yangdirancang untuk mengurangi atau meminimalkan beratnya cedera yang terjadi. 'ilakukan dengan pemberian
pertolongan pertama, yaitu a% 2emberikan jalan na(as yang lapang ! Airway%. :angguan oksigenasi otak dan jaringan vital lain merupakan pembunuh tercepat pada kasus cedera. :una menghindari gangguan tersebut penanganan masalah airway menjadi prioritas utama dari masalah yang lainnya. 5eberapa kematian karena masalah airway disebabkan oleh karena kegagalan mengenali masalah airway yang tersumbat baik oleh karena aspirasi isi gaster maupun kesalahan mengatur posisi sehingga jalan na(as tertutup lidah penderita sendiri. Pada pasien dengan penurunan kesadaran mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya gangguan jalan na(as, selain memeriksa adanya benda asing, sumbatan jalan na(as dapat terjadi oleh karena pangkal lidahnya terjatuh ke belakang sehingga menutupi aliran udara ke dalam paru. Selain itu aspirasi isi lambung juga menjadi bahaya yang mengancam airway. b% 2emberi na(as/ na(as buatan ! Breathing % Tindakan kedua setelah meyakini bah"a jalan na(as tidak ada hambatan adalah membantu perna(asan. eterlambatan dalam mengenali gangguan perna(asan dan membantu perna(asan akan dapat menimbulkan kematian. c% 2enghentikan perdarahan !Circulations%. Perdarahan dapat dihentikan dengan memberi tekanan pada tempat yang berdarah sehingga pembuluh darah tertutup. epala dapat dibalut dengan ikatan yang kuat. 5ila ada syok, dapat diatasi dengan pemberian cairan in(use dan bila perlu dilanjutkan dengan pemberian trans(usi darah. Syok biasanya disebabkan karena penderita kehilangan banyak darah. . Pencegahan Tertier Pencegahan tertier bertujuan untuk mengurangi terjadinya komplikasi yang lebih berat, penanganan yang tepat bagi penderita cedera kepala akibat kecelakaan lalu lintas untuk mengurangi kecacatan dan memperpanjang harapan hidup. Pencegahan tertier ini penting
untuk meningkatkan kualitas hidup penderita, meneruskan pengobatan serta memberikan dukungan psikologis bagi penderita. Fpaya rehabilitasi terhadap penderita cedera kepala akibat kecelakaan lalu lintas perlu ditangani melalui rehabilitasi secara (isik, rehabilitasi psikologis dan sosial. a% @ehabilitasi ;isik ;isioterapi dan latihan peregangan untuk otot yang masih akti( pada lengan atas dan ba"ah • tubuh. Perlengkapan splint dan kaliper • Transplantasi tendon • b% @ehabilitasi Psikologis Pertama)tama dimulai agar pasien segera menerima ketidakmampuannya dan memotivasi kembali keinginan dan rencana masa depannya. ncaman kerusakan atas kepercayaan diri dan harga diri datang dari ketidakpastian (inancial, sosial serta seksual yang semuanya memerlukan semangat hidup. c% @ehabilitasi Sosial 2erancang rumah untuk memudahkan pasien dengan kursi roda, perubahan paling • sederhana adalah pada kamar mandi dan dapur sehingga penderita tidak ketergantungan •
terhadap bantuan orang lain. 2emba"a penderita ke tempat keramaian !bersosialisasi dengan masyarakat%.
K. EPI*EMIOLOGI
'i >ndonesia belum ada catatan nasional mengenai morbiditas dan mortalitas perdarahan subdural. 'i merika Serikat (rek"ensinya berbanding lurus terhadap kejadian cedera kepala !blunt head injuries%. Perdarahanterjadi dari lesi intracranial, kira)kira sepertiga dari kejadian cedera kepala berat. Pada suatu penelitian mengenai perdarahan subdural kronis ditemukan kasus setiap #.### penduduk. Pada penderita – penderita dengan perdarahan subdural akut yang sedikit !diameter G cm%, prognosanya baik. Sebuah penelitian menemukan bah"a A8H dari penderita–penderita perdarahan subdural kronik yang dioperasi (burr-hole evacuation% mempunyai prognosa baik dan mendapatkan penyembuhan sempurna. Perdarahan subdural akut yang sederhana ! simple S! % ini mempunyai angka mortalitas kurang lebih #H. Perdarahan subdural akut yang kompleks !complicated S! % biasanya mengenai parenkim otak, misalnya kontusio atau laserasi dari serebral hemis(er disertai dengan volume hematoma yang banyak. Pada penderita–penderita ini mortalitas melebihi 7#H dan biasanya berhubungan dengan volume subdural hematoma dan jauhnya midline shift . kan tetapi, hal yang paling penting untuk meramalkan prognosa ialah ada atau tidaknya kontusio parenkim otak.
ngka mortalitas pada penderita – penderita dengan perdarahan subdural yang luas dan menyebabkan penekanan !mass effect % terhadap jaringan otak, menjadi lebih kecil apabila dilakukan operasi dalam "aktu 4 jam setelah kejadian. Ealaupun demikian bila lebih dari 4 jam setelah kejadian tidaklah selalu berakhir dengan kematian.
Epidemiologi dari perdarahan subdural akut (PSD akut) serupa dengan lesi-lesi massa intrakranial traumatik (traumatic intracranial mass lesions) lainnya. Penderita kebanyakan adalah laki–laki dan kebanyakan umurnya lebih tua dari penderita–penderita cedera kepala lainnya lainnya. Penyebab yang predominan pada umumnya ialah kecelakaan kenderaan bermotor, jatuh dan perkelahian, merupakan penyebab terbanyak, sebagian kecil disebabkan kecelakaan olahraga dan kecelakaan industri. enarelli dan !hibault serta Seelig dkk melaporkan bah"a pada penderita–penderita cedera kepala berat tanpa lesi massa (mass lesion) #$% disebabkan kecelakaan kenderaan bermotor, dan &'% dari kasus perdarahan subdural akut disebabkan kecelakaan kenderaan bermotor. Penderita epilepsy memiliki aktor resiko yang meningkat untuk mendapat perdarahan subdural akut dan lesi intrakranial lainnya. "imper dkk melaporkan bah"a *.#% dari penderita perdarahan intrakranial mendapat kecelakaan selama serangan epilepsi dan #+% dari perdarahan intrakranial ini adalah perdarahan subdural atau perdarahan epidural. Seelig dkk mencatat bah"a penderita-penderita perdarahan subdural akut sebanyak &&% dari * penderita cedera kepala berat. S/0 1EPE23!0 Subdural hematoma
A. PENGERTIAN Subdural hematoma adalah terkumpulnya darah antara durameter dan jaringan otak, yang dapat terjadi secara akut dan kronik. !erjadi akibat pecahnya pembuluh
darah
4ena5jembatan
4ena
yang
biasanya
terdapat
diantara
duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam '# jam – & hari atau & minggu dan kronik dapat terjadi dalam & minggu atau beberapa bulan (cor"in, &66$). /ematoma subdural adalah penimbunan darah di dalam rongga subdural. Dalam bentuk akut yang hebat,baik darah maupun cairan serebrospinal memasuki ruang tersebut sebagai akibat dari laserasi otak atau robeknya arakhnoidea sehingga menambah penekanan subdural pada jejas langsung di otak. Dalam bentuk kronik, hanya darah yang eusi ke ruang subdural akibat pecahnya 4ena-4ena penghubung, umumnya disebabkan oleh cedera kepala tertutup. Eusi itu merupakan proses bertahap yang menyebabkan beberapa
minggu setelah cedera, sakit kepala dan tanda-tanda okal progresi yang menunjukkan lokasi gumpalan darah (ari mutta7in,&66#).
B.
ANATOMI FISIOLOGI
Gambar anatomi dan fsiologi keala 8. !engkorak !ulang tengkorak menurut, E4elyn 9 Pearce (&66#) merupakan struktur tulang yang menutupi dan melindungi otak, terdiri dari tulang kranium dan tulang muka. !ulang kranium terdiri dari * lapisan : lapisan luar, etmoid dan lapisan dalam. ;apisan luar dan dalam merupakan struktur yang kuat sedangkan etmoid merupakan struktur yang menyerupai busa. ;apisan dalam membentuk rongga 5 osa < osa anterior didalamnya terdapat lobus rontalis, osa tengah berisi lobus temporalis, parientalis, oksipitalis, osa posterior berisi otak tengah dan sereblum.
&. =eningen >tak dan sumsum tulang belakang diselimuti meningia yang melindungi syruktur sara yang halus itu, memba"a pembulu darah dan dengan sekresi sejenis cairan, yaitu: cairan serebrospinal yang memperkecil benturan atau goncangan (Pearce, E4elyn 9 : &66#). Selaput meningen menutupi terdiri dari * lapisan yaitu: a. Dura mater Dura mater secara kon4ensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan endosteal dan lapisan meningeal. Dura mater merupakan selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat ?brisa yang melekat erat pada permukaan dalam dari kranium. 1arena tidak melekat pada selaput arachnoid di ba"ahnya, maka terdapat suatu ruang potensial ruang subdural yang terletak antara dura mater dan arachnoid, dimana sering dijumpai perdarahan subdural. Pada cedera otak, pembuluh – pembuluh 4ena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis tengah atau disebut @ridging Aeins, dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural. Sinus sagitalis superior mengalirkan darah 4ena ke sinus trans4ersus dan sinus sigmoideus. ;aserasi dari sinus-sinus ini dapat mengakibatkan perdarahan hebat . /ematoma subdural yang besar, yang menyebabkan gejala-gejala neurologis biasanya dikeluarkan melalui pembedahan. Petunjuk dilakukannya pengaliran perdarahan ini adal ah:
8) sakit kepala yang menetap &) rasa mengantuk yang hilang-timbul *) linglung ') perubahan ingatan +) kelumpuhan ringan pada sisi tubuh yang berla"anan. rteri-arteri meningea terletak antara dura mater dan permukaan dalam dari kranium ruang epidural. danya raktur dari tulang kepala dapat menyebabkan laserasi pada arteri-arteri ini dan menyebabkan perdarahan epidural. Bang paling sering mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada osa media osa temporalis. /ematoma epidural diatasi sesegera mungkin dengan membuat lubang di dalam tulang tengkorak untuk mengalirkan kelebihan darah, juga dilakukan pencarian dan penyumbatan sumber perdarahan. b. Selaput rakhnoid Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang. Selaput arakhnoid terletak antara pia mater sebelah dalam dan dura mater sebelah luar yang meliputi otak. Selaput ini dipisahkan dari dura mater oleh ruang potensial, disebut spatium subdural dan dari pia mater oleh spatium subarakhnoid yang terisi oleh li7uorserebrospinalis. Perdarahan sub arakhnoid umumnya disebabkan akibat cedera kepala. c. Pia mater Pia mater melekat erat pada permukaan korteks serebri. Pia mater adalah membrana 4askular yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyri dan masuk kedalam sulci yang paling dalam. =embrana ini membungkus sara otak dan
menyatu
dengan
epineuriumnya. rteri-arteri
substansi otak juga diliputi oleh pia mater.
*. >tak
yang masuk
kedalam
=enurut anong (&66&), Price (&66+), otak terdiri dari * bagian, antara lain yaitu: a.
9erebrum
Gambar ! Lob"s#lob"s Otak Serebrum atau otak besar terdiri dari dari & bagian, hemispherium serebri kanan dan kiri. Setiap henispher dibagi dalam ' lobus yang terdiri dari lobus rontal, oksipital, temporal dan pariental. Bang masing-masing lobus memiliki ungsi yang berbeda, yaitu: 8) ;obus rontalis ;obus rontalis pada korteks serebri terutama mengendalikan keahlian motorik misalnya menulis, memainkan alat musik atau mengikat tali sepatu. ;obus rontalis juga mengatur ekspresi "ajah dan isyarat tangan. daerah tertentu pada lobus rontalis bertanggung ja"ab terhadap akti4itas motorik tertentu pada sisi tubuh yang berla"anan. Eek perilaku dari kerusakan lobus rontalis ber4ariasi, tergantung kepada ukuran dan lokasi kerusakan ?sik yang terjadi. 1erusakan yang kecil, jika hanya mengenai satu sisi otak, biasanya tidak menyebabkan perubahan perilaku yang nyata, meskipun kadang menyebabkan kejang. 1erusakan luas yang mengarah ke bagian belakang lobus rontalis bisa menyebabkan apati, ceroboh, lalai dan kadang inkontinensia. 1erusakan luas yang mengarah ke bagian depan atau samping lobus rontalis menyebabkan perhatian penderita mudah teralihkan, kegembiraan yang berlebihan, suka menentang, kasar dan kejam. &) ;obus parietalis
;obus parietalis pada korteks serebri menggabungkan kesan dari bentuk, tekstur dan berat badan ke dalam persepsi umum. Sejumlah kecil kemampuan matematikan dan bahasa berasal dari daerah ini. ;obus parietalis juga membantu mengarahkan posisi pada ruang di sekitarnya dan merasakan posisi dari bagian tubuhnya. 1erusakan kecil di bagian depan
lobus parietalis
menyebabkan mati rasa pada sisi tubuh yang berla"anan. 1erusakan yang agak luas bisa menyebabkan hilangnya kemampuan untuk melakukan serangkaian pekerjaan keadaan ini disebut ataksia dan untuk menentukan arah kiri-kanan. 1erusakan
yang
luas
bisa
mempengaruhi
kemampuan
penderita
dalam
mengenali bagian tubuhnya atau ruang di sekitarnya atau bahkan bisa mempengaruhi ingatan akan bentuk yang sebelumnya dikenal dengan baik misalnya, bentuk kubus atau jam dinding. Penderita bisa menjadi linglung atau mengigau dan tidak mampu berpakaian maupun melakukan pekerjaan seharihari lainnya. *) ;obus temporalis ;obus temporalis mengolah kejadian yang baru saja terjadi menjadi dan mengingatnya
sebagai
memori
jangka
panjang.
;obus
temporalis
juga
memahami suara dan gambaran, menyimpan memori dan mengingatnya kembali serta menghasilkan jalur emosional. 1erusakan pada lobus temporalis sebelah kanan menyebabkan terganggunya ingatan akan suara dan bentuk. 1erusakan
pada
lobus
temporalis
sebelah
kiri
menyebabkan
gangguan
pemahaman bahasa yang berasal dari luar maupun dari dalam dan menghambat penderita
dalam
mengekspresikan
bahasanya.
Penderita
dengan
lobus
temporalis sebelah kanan yang nondominan, akan mengalami perubahan kepribadian seperti tidak suka bercanda, tingkat keanatikan agama yang tidak biasa, obsesi dan kehilangan gairah seksual. ') ;obus >ksipital Cungsinya untuk 4isual center. 1erusakan pada lobus ini otomatis akan b.
kehilangan ungsi dari lobus itu sendiri yaitu penglihatan. 9ereblum !erdapat dibagian belakang kranium menepati osa serebri posterior diba"ah lapisan
durameter. 9ereblum
mempunyai
aski
yaitu
<
merangsang
dan
menghambat serta mempunyai tanggunag ja"ab yang luas terhadap koordinasi dan gerakan halus. Ditambah mengontrol gerakan yang benar, keseimbangan posisi dan mengintegrasikaninput sesori.
c. @rainstem @atang otak terdiri dari otak tengah, pons dan medula oblomata. >tak tengah midbrain 5 ensealon menghubungkan pons dan sereblum dengan hemiser sereblum. @agian ini berisi jalur sensorik dan motorik, sebagai pusat reek pendengaran dan penglihatan. Pons terletak didepan sereblum antara otak tengah dan medula, serta merupakan jembatan antara & bagian sereblum dan juga antara medula dengan serebrum. Pons berisi jarak sensorik dan motorik. =edula oblomata membentuk bagian inerior dari batang otak, terdapat pusat – pusat otonom yang mengatur ungsi-ungsi 4ital seperti pernaasan, rekuensi jantung, pusat muntah, tonus 4asomotor, reek batuk dan bersin. '. Syara-Syara >tak Suanne 9 Smelter, (&668) 0er4us kranialis dapat terganggu bila trauma kepala meluas sampai batang otak karena edema otak atau pendarahan otak. 1erusakan ner4us yaitu: a. 0er4us >laktorius (0er4us 1ranialis F) Sara pembau yang keluar dari otak diba"a oleh dahi, memba"a rangsangan aroma (bau-bauan) dari rongga hidung ke otak. b. 0er4us >ptikus (0er4us 1ranialis FF) =ensara? bola mata, memba"a rangsangan penglihatan ke otak. c. 0er4us >kulomotorius (0er4us 1ranialis FFF) @ersiat motoris, mensara? otot-otot orbital
(otot
pengerak bola mata)
menghantarkan serabut-serabut sara para simpati untuk melayani otot siliaris dan otot iris. d. 0er4us !rokhlearis (0er4us 1ranialis FA) @ersiat motoris, mensara? otot-otot orbital. Sara pemutar mata yang pusatnya terletak dibelakang pusat sara penggerak mata. e. 0er4us !rigeminus (0er4us 1ranialis A) Siatnya majemuk (sensoris motoris) sara ini mempunyai tiga buah cabang. Cungsinya sebagai sara kembar tiga, sara ini merupakan sara otak besar,
saranya yaitu: 0er4us otalmikus: siatnya sensorik, mensara? kulit kepala bagian depan kelopak
mata atas, selaput lendir kelopak mata dan bola mata. 0er4us maksilaris: siatnya sensoris, mensara? gigi atas, bibir atas, palatum,
batang hidung, ronga hidung dan sinus maksilaris. 0er4us mandibula: siatnya majemuk (sensori dan motoris) mensara? otot-otot pengunyah. Serabut-serabut sensorisnya mensara? gigi ba"ah, kulit daerah
temporal dan dagu. . 0er4us bducens (0er4us 1ranialis AF)
Siatnya
motoris,
mensara?
otot-otot
orbital.
Cungsinya
sebagai
sara
penggoyang sisi mata g. 0er4us Casialis (0er4us 1ranialis AFF) Siatnya majemuk (sensori dan motori) serabut-serabut motorisnya mensara? otot-otot lidah dan selaput lendir ronga mulut. Di dalam sara ini terdapat serabut-serabut sara otonom (parasimpatis) untuk "ajah dan kulit kepala ungsinya sebagai mimik "ajah untuk menghantarkan rasa pengecap. i. 0er4us kustikus (0er4us 1ranialis AFFF) Siatnya sensori, mensara? alat pendengar, memba"a rangsangan dari pendengaran dan dari telinga ke otak. Cungsinya sebagai sara pendengar. j. 0er4us losoaringeus (0er4us 1ranialis FG) Siatnya majemuk (sensori dan motoris) mensara? aring, tonsil dan lidah, sara ini dapat memba"a rangsangan cita rasa ke otak. k. 0er4us Aagus (0er4us 1ranialis G) Siatnya majemuk (sensoris dan motoris) mengandung sara-sara motorik, sensorik dan parasimpatis aring, laring, paru-paru, esoagus, gaster intestinum minor, kelenjar-kelenjar pencernaan dalam abdomen. Cungsinya sebagai sara perasa. l. 0er4us ksesorius (0er4us 1ranialis GF), Sara ini mensara? muskulus sternokleidomastoid dan muskulus trapeium, ungsinya sebagai sara tambahan m. 0er4us /ipoglosus (0er4us 1ranialis GFF) Sara ini mensara? otot-otot lidah, ungsinya sebagai sara lidah. Sara ini terdapat di dalam sumsum penyambung.
$. ETIOLOGI Penyebab subdural hematoma antara lain (2osjidi, &66H) : 8. &. *. '.
1ecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda dan mobil. 1ecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan. 9edera akibat kekerasan. @enda tumpul, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat
merobek otak. +. 1erusakan menyebar karena kekuatan benturan, biasanya lebih berat siatnya.
.
@enda tajam, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat merobek otak, misalnya tertembak peluru atau benda tajam. 1eadaan ini timbul setelah cedera5 trauma kepala hebat, seperti perdarahan kontusional yang mengakibatkan ruptur 4ena yang terjadi dalam ruangan
subdural. Perdarahan sub dural dapat terjadi pada: 8. !rauma kapitis !rauma di tempat lain pada badan yang berakibat terjadinya geseran atau putaran otak terhadap duramater, misalnya pada orang yang jatuh terduduk. &. !rauma pada leher karena guncangan pada badan. /al ini lebih mudah terjadi bila ruangan subdura lebar akibat dari atro? otak, misalnya pada orangtua dan juga pada anak - anak. *. Pecahnya aneurysma atau malormasi pembuluh darah di dalam ruangan subdura '. angguan pembekuan darah biasanya berhubungan dengan perdarahan subdural yang spontan, dan keganasan ataupun perdarahan dari tumor intrakranial. Pada orang tua, alkoholik, gangguan hati.
%. PATOFISIOLOGI Perdarahan terjadi antara duramater dan arakhnoidea. Perdarahan dapat terjadi akibat robeknya 4ena jembatan (bridging 4eins) yang menghubungkan 4ena di permukaan otak dan sinus 4enosus di dalam duramater atau karena robeknya araknoidea. 1arena otak yang bermandikan cairan cerebrospinal dapat bergerak, sedangkan sinus 4enosus dalam keadaan ter?ksir, berpindahnya posisi otak yang terjadi pada trauma, dapat merobek beberapa 4ena halus pada tempat di mana mereka menembus duramater Perdarahan yang besar akan menimbulkan gejala-gejala akut menyerupai hematoma epidural. Perdarahan yang tidak terlalu besar akan membeku dan di sekitarnya akan tumbuh jaringan ikat yang membentuk kapsula. umpalan darah lambat laun mencair dan menarik cairan dari sekitarnya dan mengembung memberikan gejala seperti tumor serebri karena tekanan intracranial yang berangsur meningkat. Perdarahan sub dural kronik umumnya berasosiasi dengan atro? cerebral. Aena jembatan dianggap dalam tekanan yang lebih besar, bila 4olume otak mengecil sehingga "alaupun hanya trauma yang kecil saja dapat menyebabkan robekan pada 4ena tersebut. Perdarahan terjadi secara perlahan karena tekanan sistem 4ena yang rendah, sering menyebabkan terbentuknya hematoma yang besar sebelum gejala klinis muncul. Pada perdarahan subdural yang kecil sering terjadi perdarahan yang spontan. Pada hematoma yang besar biasanya menyebabkan terjadinya membran 4askular yang membungkus hematoma subdural tersebut. Perdarahan berulang dari pembuluh darah di dalam membran ini memegang peranan penting, karena pembuluh darah pada membran ini jauh
lebih
rapuh
perdarahan
sehingga subdural
dapat
berperan
kronik.
kibat
dalam dari
penambahan
perdarahan
4olume
subdural,
dari dapat
meningkatkan tekanan intrakranial dan perubahan dari bentuk otak. 0aiknya tekanan intra kranial dikompensasi oleh euks dari cairan likuor ke aIis spinal dan dikompresi oleh sistem 4ena. Pada ase ini peningkatan tekanan intra kranial terjadi relati perlahan karena komplains tekanan intra kranial yang cukup tinggi. =eskipun demikian pembesaran hematoma sampai pada suatu titik tertentu akan melampaui mekanisme kompensasi tersebut. 1omplains intrakranial mulai berkurang yang menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intra kranial yang cukup besar. kibatnya perusi serebral berkurang dan terjadi iskemi serebral. ;ebih lanjut dapat terjadi herniasi transtentorial atau subalksin. /erniasi tonsilar melalui oramen magnum dapat terjadi jika seluruh batang otak terdorong ke ba"ah melalui incisura tentorial oleh meningkatnya tekanan supra tentorial. Juga pada hematoma subdural kronik, didapatkan bah"a aliran darah ke thalamus dan ganglia basaalis lebih terganggu dibandingkan dengan daerah otak yang lainnya. !erdapat & teori yang menjelaskan terjadinya perdarahan subdural kronik, yaitu teori dari ardner yang mengatakan bah"a sebagian dari bekuan darah akan mencair sehingga akan meningkatkan kandungan protein yang terdapat di dalam kapsul dari subdural hematoma dan akan menyebabkan peningkatan tekanan onkotik didalam kapsul subdural hematoma. 1arena tekanan onkotik yang meningkat inilah yang mengakibatkan pembesaran dari perdarahan tersebut. !etapi ternyata ada kontro4ersial dari teori ardner ini, yaitu ternyata dari penelitian didapatkan bah"a tekanan onkotik di dalam subdural kronik ternyata hasilnya normal yang mengikuti hancurnya sel darah merah. !eori yang ke dua mengatakan bah"a, perdarahan berulang yangdapat mengakibatkan terjadinya perdarahan
subdural
kronik,
aktor
angiogenesis
juga
ditemukan
dapat
meningkatkan terjadinya perdarahan subdural kronik, karena turut memberi bantuan dalam pembentukan peningkatan 4askularisasi di luar membran atau
kapsul dari subdural hematoma. ;e4el dari koagulasi, le4el abnormalitas enim ?brinolitik dan peningkatan akti4itas dari ?brinolitik dapat menyebabkan terjadinya perdarahan subdural kronik. (Price and 3ilson, 8$$+).
E.
&LASIFI&ASI Perdarahan Subdural dapat dibagi menjadi * bagian, berdasarkan saat
timbulnya gejala- gejala klinis (J ;angham, dkk < &66*) adalah : a. Perdarahan akut ejala yang timbul segera hingga berjam - jam setelah trauma. @iasanya terjadi pada cedera kepala yang cukup berat yang dapat mengakibatkan perburukan lebih lanjut pada pasien yang biasanya sudah terganggu kesadaran dan tanda 4italnya. Perdarahan dapat kurang dari + mm tebalnya tetapi melebar luas. Pada gambaran skening tomogra?nya, didapatkan lesi hiperdens. b. Perdarahan sub aku @erkembang dalam beberapa hari biasanya sekitar & - 8' hari sesudah trauma. Pada subdural sub akut ini didapati campuran dari bekuan darah dan cairan darah . Perdarahan dapat lebih tebal tetapi belum ada pembentukan kapsula di sekitarnya. Pada gambaran skening tomogra?nya didapatkan lesi isodens atau hipodens.;esi isodens didapatkan karena terjadinya lisis dari sel darah merah dan resorbsi dari hemoglobin. c.
Perdarahan kronik @iasanya terjadi setelah 8' hari setelah trauma bahkan bisa lebih. Perdarahan kronik subdural, gejalanya bisa muncul dalam "aktu berminggu- minggu ataupun bulan setelah trauma yang ringan atau trauma yang tidak jelas, bahkan hanya terbentur ringan saja bisa mengakibatkan perdarahan subdural apabila pasien juga mengalami gangguan 4askular atau gangguan pembekuan darah. Pada perdarahan subdural kronik , kita harus berhati hati karena hematoma ini lama kelamaan bisa menjadi membesar secara perlahan- lahan sehingga mengakibatkan penekanan dan herniasi. Pada subdural kronik, didapati kapsula jaringan ikat terbentuk mengelilingi hematoma , pada yang lebih baru, kapsula masih belum terbentuk atau tipis di daerah permukaan arachnoidea. 1apsula melekat pada araknoidea bila terjadi robekan pada selaput otak ini. 1apsula ini mengandung pembuluh darah yang tipis dindingnya terutama pada sisi duramater. 1arena dinding yang tipis ini protein dari plasma darah dapat menembusnya dan meningkatkan 4olume dari hematoma. Pembuluh darah ini dapat
pecah
dan
menimbulkan
perdarahan
baru
yang
menyebabkan
menggembungnya hematoma. Darah di dalam kapsula akan membentuk cairan kental yang dapat menghisap cairan dari ruangan subaraknoidea. /ematoma akan membesar dan menimbulkan gejala seprti pada tumor serebri. Sebagaian besar hematoma subdural kronik dijumpai pada pasien yang berusia di atas +6 tahun.
Pada
gambaran
skening
tomogra?nya
didapatkan
lesi
hipodens.
Pembagian Subdural kronik : @erdasarkan pada arsitektur internal dan densitas tiap hematom, perdarahan subdural kronik dibagi menjadi ' kelompok tipe, yaitu : 8) !ipe homogen ( homogenous) &) !ipe laminar *) !ipe terpisah ( seperated) ') !ipe trabekular (trabecular) !ingkat kekambuhan pada tipe terpisah adalah tinggi sedangkan pada tipe yang trabekular adalah rendah. Pada perdarahan subdural kronik diyakini bah"a pada a"alnya dalam bentuk homogen, kemusian seringkali berlanjut menjadi bentuk laminar. Sedangkan pada subdural kronik yang matang, di"akili oleh stadium terpisah dan hematomnya terkadang melalui stadium trabekular selama penyerapan. Sedangkan berdasarkan perluasan iutrakranial dari tiap hematom, perdarahan subdural kronik dikelompokkan menjadi * tipe yaitu: 8) !ipe kon4eksiti (con4eIity) &) !ipe basis cranial ( cranial base ) *) !ipe interhemiserik !ingkat kekambuhan perdarahan subdural 1ronik tipe cranial base adalah tinggi, sedangkan
kekambuhan
tipe
con4eIity
adalah
rendah.
Pengelompokan
perdarahan subdural kronik berdasarkan arsitektur internal dan perluasan intra kranial ini berguna untuk memperkirakan resiko terjadinya kekambuhan pasca operati.
F.
MANIFESTASI &LINIS !anda dan gejala yang timbul pada hematoma dalah sebagai berikut subdural (Syl4ia : &66+, Diane 9 : &66&) adalah :
8.
/ematoma Subdural kut /ematoma subdural akut menimbulkan gejala neurologik dalam &' sampai '# jam setelah cedera. Dan berkaitan erat dengan trauma otak berat. angguan neurologik progresi disebabkan oleh tekanan pada jaringan otak dan herniasi batang otak dalam oramen magnum, yang selanjutnya menimbulkan tekanan pada batang otak.
1eadan
ini
dengan cepat
menimbulkan
berhentinya
pernapasan dan hilangnya kontrol atas denyut nadi dan tekanan darah. &. /ematoma Subdural Subakut
/ematoma ini menyebabkan de?sit neurologik dalam "aktu lebih dari '# jam tetapi kurang dari & minggu setelah cedera. Seperti pada hematoma subdural akut, hematoma ini juga disebabkan oleh perdarahan 4ena dalam ruangan subdural. namnesis klinis dari penmderita hematoma ini adalah adanya trauma kepala yang
menyebabkan
ketidaksadaran,
selanjutnya
diikuti
perbaikan
status
neurologik yang perlahan-lahan. 0amun jangka "aktu tertentu penderita memperlihatkan tanda-tanda status neurologik yang memburuk. !ingkat kesadaran mulai menurun perlahan-lahan dalam
beberapa
jam.Dengan meningkatnya tekanan intrakranial seiring pembesaran hematoma, penderita mengalami kesulitan untuk tetap sadar dan tidak memberikan respon terhadap rangsangan bicara maupun nyeri. Pergeseran isi intracranial dan peningkatan menimbulkan
intracranial herniasi
yang
unkus
disebabkan atau
sentral
oleh
akumulasi
dan
melengkapi
darah
akan
tanda-tanda
neurologik dari kompresi batang otak.
*.
/ematoma Subdural 1ronik !imbulnya gejala pada umumnya tertunda beberapa minggu, bulan dan bahkan beberapa tahun setelah cedera pertama.!rauma pertama merobek salah satu 4ena yang mele"ati ruangan subdural. !erjadi perdarahan secara lambat dalam ruangan subdural. Dalam H sampai 86 hari setelah perdarahan terjdi, darah dikelilingi oleh membrane ?brosa.Dengan adanya selisih tekanan osmotic yang mampu menarik cairan ke dalam hematoma, terjadi kerusakan sel-sel darah dalam hematoma. Penambahan ukuran hematoma ini yang menyebabkan perdarahan lebih lanjut dengan merobek membran atau pembuluh darah di sekelilingnya, menambah ukuran dan tekanan hematoma. /ematoma subdural yang bertambah luas secara perlahan paling sering terjadi pada usia lanjut (karena 4enanya rapuh) dan pada alkoholik. Pada kedua keadaan ini, cedera tampaknya ringan< selama beberapa minggu gejalanya tidak dihiraukan. /asil pemeriksaan 9! scan dan =2F bisa menunjukkan adanya genangan darah. /ematoma subdural pada bayi bisa menyebabkan kepala bertambah besar karena tulang tengkoraknya masih lembut dan lunak. /ematoma subdural yang kecil pada de"asa seringkali diserap secara spontan. /ematoma subdural yang besar, yang menyebabkan gejala-gejala neurologis biasanya dikeluarkan melalui
• • •
pembedahan. Petunjuk dilakukannya pengaliran perdarahan ini adal ah: Sakit kepala yang menetap 2asa mengantuk yang hilang-timbul ;inglung
• •
Perubahan ingatan 1elumpuhan ringan pada sisi tubuh yang berla"anan.
G. PEMERI&SAAN PEN'N(ANG Pemeriksaan penunjang pada pasien dengan subdural hematom adalah sebagai berikut ( Junaidi < &686) : 8.
9! Scan 9! Scan saat tanpa atau dengan kontras mengidenti?kasi adanya hemoragik, menentukan ukuran 4entrikuler, pergeseran jaringan otak.
&.
=2F (=agnetic resonance imaging) =agnetic resonance imaging (=2F) sangat berguna untuk mengidenti?kasi perdarahan ekstraserebral. kan tetapi 9!-scan mempunyai proses yang lebih cepat dan akurat untuk mendiagnosa SD/ sehingga lebih praktis menggunakan 9!-scan dibandingkan =2F pada ase akut penyakit. =2F baru dipakai pada masa setelah trauma terutama untuk menetukan kerusakan parenkim otak yang berhubungan dengan trauma yang tidak dapat dilihat dengan pemeriksaan 9!scan. =2F lebih sensiti untuk mendeteksi lesi otak nonperdarahan, kontusio, dan cedera aksonal dius. =2F dapat membantu mendiagnosis bilateral subdural hematom kronik karena pergeseran garis tengah yang kurang jelas pada 9!-
scan. *. ngiogra? Serebral =enunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma. '. G-2ay =endeteksi perubahan struktur tulang (raktur), perubahan struktur garis (perdarahan 5 edema), ragmen tulang. +. nalisa as Darah =edeteksi 4entilasi atau masalah pernapasan
(oksigenasi)
jika
terjadi
peningkatan tekanan intrakranial. . Elektrolit ntuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan H. ;aboratorium Pemeriksaan laboratorium minimal meliputi, pemeriksaan darah rutin, elektrolit, pro?l hemostasis5koagulasi. #. Coto tengkorak Pemeriksaan oto tengkorak tidak dapat dipakai untuk memperkirakan adanya SD/. Craktur tengkorak sering dipakai untuk meramalkan kemungkinan adanya perdarahan intrakranial tetapi tidak ada hubungan yang konsisten antara raktur
tengkorak dan SD/. @ahkan raktur sering didapatkan kontralateral terhadap SD/.
). PENATALA&SANAAN ME%I& Penatalaksanaan medik yang dilakukan pada pasien dengan subdural hematom adalah sebagai berikut (Junaidi < &686) : 8. !indakan !anpa Pembedahan Pada kasus perdarahan yang kecil (4olume *6 cc ataupun kurang) dilakukan tindakan konser4ati. !etapi pada keadaan ini masih ada kemungkinan terjadi penyerapan darah yang rusak diikuti oleh terjadinya ?brosis yang kemudian dapat mengalami pengapuran. Ser4adei dkk mera"at non operati 8+ penderita dengan SD/ akut dimana tebal hematoma K 8 cm dan midline shift kurang dari 6.+ cm. Dua dari penderita ini kemudian mendapat F9/ yang memerlukan tindakan operasi. !ernyata dua pertiga dari penderita ini mendapat perbaikan ungsional. =era"at nonoperati sejumlah penderita SD/ akut dengan tekanan intrakranial (!F1) yang normal dan 9S 88 – 8+. /anya % dari penderita yang membutuhkan operasi untuk SD/. Penderita SD/ akut yang berada dalam keadaan koma tetapi tidak menunjukkan peningkatan tekanan intrakranial (P!F1) yang bermakna kemungkinan menderita suatu diuse axonal injury . Pada penderita ini, operasi tidak akan memperbaiki de?sit neurologik dan karenanya tidak di indikasikan untuk tindakan operasi. @eberapa penderita mungkin mendapat kerusakan berat parenkim otak dengan eek massa (mass eect ) tetapi SD/ hanya sedikit. Pada penderita ini, tindakan operasi5e4akuasi "alaupun terhadap lesi yang kecil akan merendahkan !F1 dan memperbaiki keadaan intraserebral. Pada penderita SD/ akut dengan reeks batang otak yang negati dan depresi pusat pernaasan hampir selalu mempunyai prognosa akhir yang buruk dan bukan calon untuk operasi. &. !indakan Pembedahan /ematoma subdural yang akut dan kronik, jika memberikan gejala-gejala yang berat dan progresi maka perlu dioperasi. Pada 9! scan pasien dengan hematoma subdural dengan ketebalan lesi L 86 mm atau midline-shift L + mm maka harus die4akuasi dengan pembedahan,tanpa memperhatikan 9S pasien. Semua pasien dengan hematoma subdural akut dengan koma maka !ekanan intrakranialnya harus dia"asi. Pasien dengan status koma dengan ketebalan lesi
hematom subdural K 86 mm dan midline shift K + mm harus die4akuasi dengan pembedahan jika 9S menurun diantara "aktu trauma dan masuk di rumah sakit dengan & atau lebih poin dan atau pasien yang menunjukkan asimetris dan atau pupil dilatasi dan atau tekanan intrakranial melebihi &6 mm /g. Pada pasien dengan hematoma subdural akut dan berindikasi untuk dilakukan pembedahan, maka e4akuasi dengan pembedahan harus dilakukan sesegera mungkin. Jika terdapat indikasi e4akuasi pembedahan pada pasien hematoma subdural akut yang koma, maka harus dilakukan dengan menggunakan kraniotomi dengan atau tanpa bone ap removal dan duraplasti. E4akuasi secara bedah merupakan pengobatan de?niti dan tak boleh terlambat, karena menimbulkan resiko berupa iskemia otak dan hiper4entilasi. Pembedahan pada hematoma subdural akut dengan kraniotomi yang cukup luas untuk
mengurangi
penekanan
pada
otak
(dekompresi),
menghentikan
perdarahan akti subdural, dan e4akuasi darah intraparenkimal. Setelah e4akuasi hematom pada hematoma subdural akut, pemberian obat ditujukan
untuk
pengontrolan
terhadap
tekanan
intrakranial
(!F1)
dan
mempertahankan tekanan perusi serebral di atas 6-H6 mm/g. Parameter ini dipertahankan selama periode perioperati. @ila dalam &' jam ditemukan terjadinya suatu hematoma subdural akut berulang atau ada suatu peningkatan tekanan intrakranial dilakukan ollo" up dengan pemeriksaan 9! scan ulang segera untuk melihat lesi intrakranial atau reakumulasi hematoma subdural. Pemeriksaan pembekuan trombosit darah setelah tindakan operasi diikuti untuk mengoreksi jika ada suatu resiko perdarahan tambahan. *.
Pera"atan Pascabedah =onitor kondisi umum dan neurologis pasien dilakukan seperti biasanya. Jahitan dibuka pada hari ke +-H. !indakan pemasangan ragmen tulang atau kranioplasti dianjurkan dilakukan setelah -# minggu kemudian. Setelah operasi pun kita harus tetap berhati-hati, karena pada sebagian pasien dapat terjadi perdarahan lagi yang berasal dari pembuluh darah yang baru terbentuk, subdural empiema, irigasi yang kurang baik, pergeseran otak yang tiba-tiba, kejang, tension pneumoencephalus, kegagalan dari otak untuk mengembang kembali dan terjadinya reakumulasi dari cairan subdural. =aka dalam hal ini hematoma harus dikeluarkan lagi dan sumber perdarahan harus ditiadakan. Serial 9!-scan tomogra? pasca kraniotomi sebaiknya juga dilakukan.
'.
Collo" – p
9! scan kontrol diperlukan apabila post operasi kesadaran tidak membaik dan untuk menilai apakah masih terjadi hematom lainnya yang timbul kemudian. +. a.
Pengobatan /iper4entilasi @ertujuan untuk menurunkan pa>& darah sehingga mencegah 4asodilatasi
pembuluh darah. b. 9airan hiperosmoler mumnya digunakan cairan =anitol 86M-8+% per inus untuk NmenarikN air dari ruang intersel ke dalam ruang intra4askular untuk kemudian dikeluarkan melalui diuresis. c. 1ortikosteroid Penggunaan kortikosteroid untuk menstabilkan sa"ar darah otak. @erupa d.
DeIametason, =etilprednisolon, dan !riamsinolon. @arbiturat Digunakan untuk memNbiusN pasien sehingga metabolisme otak dapat ditekan serendah mungkin, akibatnya kebutuhan oksigen juga akan menurun< karena kebutuhan yang rendah, otak relati lebih
e.
terlindung dari kemungkinan
kerusakan akibat hipoksi, "alaupun suplai oksigen berkurang. Pemberian obat-obat neurotropik untuk membantu
mengatasi
kesulitan5gangguan metabolisme otak, termasuk pada keadaan koma. Piritinol, merupakan senya"a mirip piridoksin (4itamin @) yang dikatakan mengakti4asi metabolisme otak dan memperbaiki struktur serta ungsi membran sel. Pada ase akut diberikan dalam dosis #66-'666 mg5hari le"at inus. !idak dianjurkan pemberian intra4ena karena siatnya asam sehingga mengiritasi
4ena. Piracetam, merupakan senya"a mirip @ - suatu neurotransmitter penting di
otak. Diberikan dalam dosis '-8& gram5 hari intra4ena. 9iticholine, disebut sebagai koenim pembentukan lecithin di otak. ;ecithin sendiri diperlukan untuk sintesis membran sel dan neurotransmitter di dalam otak. Diberikan dalam dosis 866-+66 mg5hari intra4ena.
I.
&OMPLI&ASI 1omplikasi yang terjadi pada pasien subdural hematoma adalah sebagai berikut
(nonim < &66H) : 8. Subdural hematom dapat memberikan komplikasi berupa : /emiparese5hemiplegia Disasia 5 aasia Epilepsi /idrosepalus Subdural empiema Stroke Encephalitis bses otak • • • • • • • •
• • •
&. • •
-
(.
d4erse drugs reactions !umor otak Perdarahan subarachnoid Sedangakan outcome untuk subdural hematom adalah : =ortalitas pada subdural hematom akut sekitar H+%-#+% Pada subdural hematom kronis : Sembuh tanpa gangguan neurologi sekitar +6%-#6%. Sembuh dengan gangguan neurologi sekitar &6%-+6%.
PEN$EGA)AN paya pencegahan cedera kepala pada dasarnya adalah suatu tindakan pencegahan terhadap peningkatan kasus kecelakaan yang berakibat trauma. paya yang dilakukan ( =ansjoer, dkk < &666) yaitu :
8.
Pencegahan Primer Pencegahan primer yaitu upaya pencegahan sebelum peristi"a terjadinya kecelakaan lalu lintas seperti untuk mencegah aktor-aktor yang menunjang terjadinya cedera seperti pengatur lalu lintas, memakai sabuk pengaman, dan memakai helm.
&.
Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder yaitu
upaya
pencegahan
saat peristi"a terjadi
yangdirancang untuk mengurangi atau meminimalkan beratnya cedera yang terjadi. Dilakukan dengan pemberian pertolongan pertama, yaitu : a) =emberikan jalan naas yang lapang ( Airway ). angguan oksigenasi otak dan jaringan 4ital lain merupakan pembunuh tercepat pada kasus cedera. una menghindari gangguan tersebut penanganan masalah airway menjadi prioritas utama dari masalah yang lainnya. @eberapa kematian karena masalah airway disebabkan oleh karena kegagalan mengenali masalah airway yang tersumbat baik oleh karena aspirasi isi gaster maupun kesalahan mengatur posisi sehingga jalan naas tertutup lidah penderita sendiri. Pada pasien dengan penurunan kesadaran mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya gangguan jalan naas, selain memeriksa adanya benda asing, sumbatan jalan naas dapat terjadi oleh karena pangkal lidahnya terjatuh ke belakang sehingga menutupi aliran udara ke dalam paru. Selain itu aspirasi isi lambung juga menjadi bahaya yang mengancam airway. b) =emberi naas5 naas buatan (Breathing) !indakan kedua setelah meyakini bah"a jalan naas tidak ada hambatan adalah membantu pernaasan. 1eterlambatan dalam mengenali gangguan pernaasan dan membantu pernaasan akan dapat menimbulkan kematian.
c) =enghentikan perdarahan (Circulations). Perdarahan dapat dihentikan dengan memberi tekanan pada tempat yang berdarah sehingga pembuluh darah tertutup. 1epala dapat dibalut dengan ikatan yang kuat. @ila ada syok, dapat diatasi dengan pemberian cairan inuse dan bila perlu dilanjutkan dengan pemberian transusi darah. Syok biasanya disebabkan karena penderita kehilangan banyak darah. *. Pencegahan !ertier Pencegahan tertier bertujuan untuk mengurangi terjadinya komplikasi yang lebih berat, penanganan yang tepat bagi penderita cedera kepala akibat kecelakaan lalu lintas untuk mengurangi kecacatan dan memperpanjang harapan hidup. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup
penderita,
meneruskan
pengobatan
serta
memberikan
dukungan
psikologis bagi penderita. paya rehabilitasi terhadap penderita cedera kepala akibat kecelakaan lalu lintas perlu ditangani melalui rehabilitasi secara ?sik, rehabilitasi psikologis dan sosial. a) 2ehabilitasi Cisik Cisioterapi dan latihan peregangan untuk otot yang masih akti pada lengan •
atas dan ba"ah tubuh. Perlengkapan splint dan kaliper !ransplantasi tendon b) 2ehabilitasi Psikologis Pertama-tama dimulai agar pasien segera menerima ketidakmampuannya dan • •
memoti4asi kembali keinginan dan rencana masa depannya. ncaman kerusakan atas kepercayaan diri dan harga diri datang dari ketidakpastian ?nancial, sosial serta seksual yang semuanya memerlukan semangat hidup. c) 2ehabilitasi Sosial =erancang rumah untuk memudahkan pasien dengan kursi roda, perubahan •
paling sederhana adalah pada kamar mandi dan dapur sehingga penderita tidak •
ketergantungan terhadap bantuan orang lain. =emba"a penderita ke tempat keramaian (bersosialisasi dengan masyarakat).
&. EPI%EMIOLOGI Di Fndonesia belum ada catatan nasional mengenai morbiditas dan mortalitas perdarahan subdural. Di merika Serikat rek"ensinya berbanding lurus terhadap kejadian cedera kepala (blunt head injuries). Perdarahanterjadi dari lesi intracranial, kira-kira sepertiga dari kejadian cedera kepala berat. Pada suatu penelitian mengenai perdarahan subdural kronis ditemukan 8 kasus setiap 86.666 penduduk. Pada penderita – penderita dengan perdarahan subdural akut yang sedikit (diameter K 8 cm), prognosanya baik. Sebuah penelitian menemukan bah"a
H#% dari penderita–penderita perdarahan subdural kronik yang dioperasi burrhole evacuation) mempunyai prognosa baik dan mendapatkan penyembuhan sempurna.
Perdarahan
subdural
akut
yang sederhana
(simple
!"#)
ini
mempunyai angka mortalitas kurang lebih &6%. Perdarahan subdural akut yang kompleks (complicated !"#) biasanya mengenai parenkim otak, misalnya kontusio atau laserasi dari serebral hemiser disertai dengan 4olume hematoma yang banyak. Pada penderita–penderita ini mortalitas melebihi +6% dan biasanya berhubungan dengan 4olume subdural hematoma dan jauhnya midline shift . kan tetapi, hal yang paling penting untuk meramalkan prognosa ialah ada atau tidaknya kontusio parenkim otak. ngka mortalitas pada penderita – penderita dengan perdarahan subdural yang luas dan menyebabkan penekanan (mass eect ) terhadap jaringan otak, menjadi lebih kecil apabila dilakukan operasi dalam "aktu ' jam setelah kejadian. 3alaupun demikian bila lebih dari ' jam setelah kejadian tidaklah selalu berakhir dengan kematian. Epidemiologi dari perdarahan subdural akut (PSD akut) serupa dengan lesi-lesi massa intrakranial traumatik (traumatic intracranial mass lesions) lainnya. Penderita kebanyakan adalah laki–laki dan kebanyakan umurnya lebih tua dari penderita–penderita cedera kepala lainnya lainnya. Penyebab yang predominan pada umumnya ialah kecelakaan kenderaan bermotor, jatuh dan perkelahian,
merupakan
penyebab
terbanyak,
sebagian
kecil
disebabkan
kecelakaan olahraga dan kecelakaan industri. enarelli dan !hibault serta Seelig dkk melaporkan bah"a pada penderita–penderita cedera kepala berat tanpa lesi massa (mass lesion) #$% disebabkan kecelakaan kenderaan bermotor, dan &'% dari
kasus
perdarahan
subdural
akut
disebabkan
kecelakaan
kenderaan
bermotor. Penderita epilepsy memiliki aktor resiko yang meningkat untuk mendapat perdarahan subdural akut dan lesi intrakranial lainnya. "imper dkk melaporkan bah"a *.#% dari penderita perdarahan intrakranial mendapat kecelakaan selama serangan epilepsi dan #+% dari perdarahan intrakranial ini adalah perdarahan subdural atau perdarahan epidural. Seelig dkk mencatat bah"a penderita-penderita perdarahan subdural akut sebanyak &&% dari * penderita cedera kepala berat. (""".blogspot.com < &68&)
L.
PROGNOSIS Prognosis hematoma subdural bergantung pada tipe dan lokasi trauma kepala, ukuran hematom, dan seberapa cepat terapi diberikan. /ematoma
subdural mempunyai angka kematian dan trauma yang tinggi. /ematoma subdural akut dan kronik mempunyai prognosis yang bagus pada kebanyakan kasus setelah drainase hematom. 3aktu rehabilitasi kadang-kadang dibutuhkan untuk mengembalikan ungsi hidup seperti semula. ngka mortalitas akibat hematom subdural mencapai *6%. Fnstrument prediksi yang digunakan di rumah sakit pada pasien tua dengan hematoma subdural meliputi le4el kesadaran dengan $lasgow Coma !cale K H, umur L #6, pembentukan hematom berdurasi akut, dan kraniotomi. danya tanda-tanda neurologi okal dan midline shift pada pencitraan berkaitan dengan peningkatan mortalitas di rumah sakit. /ematom subdural yang isodens pada 9! scan dipertimbangkan aktor prognosis yang positi sedangkan jika ditemukan hipodens
pada
9!
scan
merupakan
aktor
prognosis
negati4e.
Fsodens
mengindikasikan bah"a hematoma subdural berdurasi pendek. >leh karena iu otak harus lebih siap untuk buka drainase dari hematom. http:55""".scribd.com < &68*)
(
1asus 8 : 0n. 0oni (&6 tahun) masuk D dengan kecelakaan lalu lintas sepeda motor, ditemukan pingsan, 9S 86, gelisah, mata lebam dan luka pada rontal kanan. !D 8*65$6 mm/g, 0 O 886I5menit, S O *,&o9. /asil 9! scan menunjukkan pada perdarahan yang cukup banyak diantara otak dan durameter pada area rontal kanan. 0n. 0oni diputuskan untuk dira"at diruang intermediate care. 1eesokkan harinya ditemukan klien 9S H, 0 O +I5menit, p O 86I5menit, !D O 865866 mm/g, S O *#,+o9, reeks pupil kanan5kiri midriasis, ditemukan kelemahan pada ekstrimitas kiri, dan klien gelisah sekali. @.
1onsep suhan 1epera"atan
8. Pengkajian •
Pengkajian a"al ditemukan pingsan, 9S 86, gelisah, mata lebam dan luka pada rontal kanan. !D 8*65$6 mm/g, 0 O 886I5menit, S O *,&o9. /asil 9! scan menunjukkan pada perdarahan yang cukup banyak diantara otak dan
•
durameter pada area rontal kanan. 1eesokkan harinya ditemukan klien 9S H, 0 O +I5menit, p O 86I5menit, !D O 865866 mm/g, S O *#,+o9, reeks pupil kanan5kiri midriasis, ditemukan kelemahan pada ekstrimitas kiri, dan klien gelisah sekali.
•
Dari hasil pengkajian diatas DI medis yang ditegakkan adalah /ematoma subdural. Pemeriksaan Cisik
a)
@reathing 1ompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, rekuensi maupun iramanya, bisa berupa 9heyne Stokes atau taIia breathing. 0apas berbunyi, stridor, ronkhi, "heeing ( kemungkinana karena aspirasi ), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas. 1asus: klien menggalami penurunan pernapasan 86I5menit
b)
@lood Eek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah ber4ariasi. !ekanan pada pusat 4asomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan rekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia). 1asus: klien mengalami pendarahan yang cukup banyak diantara otak dan durameter pada area rontal kanan, nadi: +I5menit, !D: 865866 mm/g
c)
@rain angguan
kesadaran
merupakan salah
satu
bentuk
maniestasi
adanya
gangguan otak akibat cidera kepala. 1ehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, 4ertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas. @ila perdarahan hebat5luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada ner4us cranialis, maka dapat terjadi :
Perubahan status mental (orientasi, ke"aspadaan, perhatian, konsentrasi,
pemecahan masalah, pengaruh emosi5tingkah laku dan memori). Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan
sebagian lapang pandang, oto obia. Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), de4iasi pada mata.
!erjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh. Sering timbul hiccup5cegukan oleh karena kompresi pada ner4us 4agus menyebabkan kompresi spasmodik diaragma. angguan ner4us hipoglosus. angguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi, disagia, disatria, sehingga kesulitan menelan. 1asus: /asil 9! scan menunjukkan pada perdarahan yang cukup banyak diantara otak dan durameter pada area rontal kanan. Ditemukan klien 9S H, 0 O +I5menit, p O 86I5menit, !D O 865866 mm/g, S O *#,+o9, reeks pupil kanan5kiri midriasis, ditemukan kelemahan pada ekstrimitas kiri, dan klien gelisah sekali.
d)
@lader Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri, ketidakmampuan menahan miksi. 1asus: -
e)
@o"el !erjadi penurunan ungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. angguan menelan (disagia) dan terganggunya proses eliminasi al4i. 1asus: -
)
@one Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat sara di otak dengan reeks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot. 1asus: Ditemukan kelemahan pada ekstrimitas kiri &. Diagnosa 1epera"atan
d. 2esiko ketidakeektian perusi jaringan otak Fnter4ensi 1epera"atan :
NO$ ! • •
9irculation status !issue preusion:cerebral 1riteria /asil:
8)
=endemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan !ekanna systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan !idak ada ortosttik hipertensi !idak ada tanda peningakatan !F1 &) =endemonstrasikan kemampuan kogniti yang ditandai dengan: @erkomunikasidenganjelasdansesuaidengankemampuan =enunjukkanperhatian, konsentrasidanorientasi =emprosesinormasi =embuatkeputusandenganbenar =enunjukkan ungsi sensori motori cranial yang utuh: tingkat kesdaran membaik,
tidak ada gerakan gerakan in4olunter
NI$! Peripheral sensation management( menejemensensasiperier)
=onitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas dingin, tajam, tumpul =onitor adanya paratese Fnstrusikan keluarga untuk mengobser4asi kulit jika ada lesi atau laserasi @atasi gerakan pada kepala, leher dan punggung =onitor kemmapuan @@ 1olaborasi pemberian analgetik =onitor adanya trombo plebitis Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
DC!2 PS!1 Sidharta, P. dan =ardjono, =. &66. %eurologi &linis "asar . Jakarta: Dian 2akyat 2.Sjamsuhidayat,3im de Jong. &686. 'rauma dan BencanaQ Dalam: 2.Sjamsuhidayat, 3arko 1arnadiharja, !haddeneus >./.Prasetyono, 2eno 2udiman,editor: @uku jar Flmu @edah. Edisi *. Jakarta: E9: Doenges =.E. (&666) 0ursing 9are Plan, uidlines or Planning Patient 9are (& nd ed). Philadelpia, C.. Da4is 9ompany.
;ong< @9 and Phipps 3J (8$#+) Essential o =edical Surgical 0ursing : 0ursing Process pproach St. ;ouis. 94. =osby 9ompany.
sikin
(8$$8)
Simposium
1epera"atan
Penderita
9edera
1epala.
Panatalaksanaan Penderita dengan lat @antu 0apas, Jakarta.
/arsono (8$$*) 1apita Selekta 0eurologi, adjah =ada ni4ersity Press
!""".blogspot.com 1 #% L. PROGNOSIS
Prognosis hematoma subdural bergantung pada tipe dan lokasi trauma kepala, ukuran hematom, dan seberapa cepat terapi diberikan. &ematoma subdural mempunyai angka kematian dan trauma yang tinggi. &ematoma subdural akut dan kronik mempunyai prognosis yang bagus pada kebanyakan kasus setelah drainase hematom. Eaktu rehabilitasi kadang) kadang dibutuhkan untuk mengembalikan (ungsi hidup seperti semula. ngka mortalitas akibat hematom subdural mencapai #H. >nstrument prediksi yang digunakan di rumah sakit pada pasien tua dengan hematoma subdural meliputi level kesadaran dengan "lasgow Coma Scale G A, umur I 8#, pembentukan hematom berdurasi akut, dan kraniotomi. danya tanda)tanda neurologi (okal dan midline shift pada pencitraan berkaitan dengan peningkatan mortalitas di rumah sakit. &ematom subdural yang isodens pada -T scan dipertimbangkan (aktor prognosis yang positi( sedangkan jika ditemukan hipodens pada -T scan merupakan (aktor prognosis negative. >sodens mengindikasikan
bah"a hematoma subdural berdurasi pendek. 3leh karena iu otak harus lebih siap untuk buka drainase dari hematom.
! http//""".scribd.com 1 #%
asus =n. =oni !# tahun% masuk F:' dengan kecelakaan lalu lintas sepeda motor, ditemukan pingsan, :-S #, gelisah, mata lebam dan luka pada (rontal kanan. T' #/$# mm&g, = L #C/menit, S L B,o-. &asil -T scan menunjukkan pada perdarahan yang cukup banyak diantara otak dan durameter pada area (rontal kanan. =n. =oni diputuskan untuk dira"at diruang intermediate care. eesokkan harinya ditemukan klien :-S A, = L B7C/menit, p L
#C/menit, T' L B#/## mm&g, S L 8,7o-, re(leks pupil kanan/kiri midriasis, ditemukan kelemahan pada ekstrimitas kiri, dan klien gelisah sekali. 5.
onsep suhan epera"atan
. Pengkajian •
Pengkajian a"al ditemukan pingsan, :-S #, gelisah, mata lebam dan luka pada (rontal kanan. T' #/$# mm&g, = L #C/menit, S L B,o-. &asil -T scan menunjukkan pada
•
perdarahan yang cukup banyak diantara otak dan durameter pada area (rontal kanan. eesokkan harinya ditemukan klien :-S A, = L B7C/menit, p L #C/menit, T' L B#/## mm&g, S L 8,7o-, re(leks pupil kanan/kiri midriasis, ditemukan kelemahan pada
•
ekstrimitas kiri, dan klien gelisah sekali. 'ari hasil pengkajian diatas 'C medis yang ditegakkan adalah M&ematoma subduralM. Pemeriksaan ;isik
a% 5reathing ompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, (rekuensi maupun iramanya, bisa berupa -heyne Stokes atau taCia breathing. =apas berbunyi, stridor, ronkhi, "hee
b%
5lood *(ek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan (rekuensi jantung !bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia%. asus klien mengalami pendarahan yang cukup banyak diantara otak dan durameter pada area (rontal kanan, nadi B7C/menit, T' B#/## mm&g
c% 5rain :angguan kesadaran merupakan salah satu bentuk mani(estasi adanya gangguan otak akibat cidera kepala. ehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas. 5ila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis, maka dapat terjadi
Perubahan status mental !orientasi, ke"aspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah,
pengaruh emosi/tingkah laku dan memori%. Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang
pandang, (oto (obia. Perubahan pupil !respon terhadap cahaya, simetri%, deviasi pada mata. Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh. Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus menyebabkan
kompresi spasmodik dia(ragma. :angguan nervus hipoglosus. :angguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi, dis(agia,
disatria, sehingga kesulitan menelan. asus &asil -T scan menunjukkan pada perdarahan yang cukup banyak diantara otak dan durameter pada area (rontal kanan. 'itemukan klien :-S A, = L B7C/menit, p L #C/menit, T' L B#/## mm&g, S L 8,7o-, re(leks pupil kanan/kiri midriasis, ditemukan kelemahan pada ekstrimitas kiri, dan klien gelisah sekali.
d% 5lader Pada
cidera
kepala
sering
terjadi
gangguan
berupa
retensi,
inkontinensia
uri,
ketidakmampuan menahan miksi. asus ) e% 5o"el Terjadi penurunan (ungsi pencernaan bising usus lemah, mual, muntah !mungkin proyektil%, kembung dan mengalami perubahan selera. :angguan menelan !dis(agia% dan terganggunya proses eliminasi alvi. asus ) (%
5one Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot)otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat sara( di otak dengan re(leks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot. asus 'itemukan kelemahan pada ekstrimitas kiri . 'iagnosa epera"atan
d. @esiko ketidake(ekti(an per(usi jaringan otak >ntervensi epera"atan NO) '
• •
-irculation status Tissue pre(usioncerebral riteria &asil
% 2endemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan Tekanna systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortosttik hipertensi Tidak ada tanda peningakatan T> % 2endemonstrasikan kemampuan kogniti( yang ditandai dengan 5erkomunikasidenganjelasdansesuaidengankemampuan 2enunjukkanperhatian, konsentrasidanorientasi 2emprosesin(ormasi 2embuatkeputusandenganbenar 2enunjukkan (ungsi sensori motori cranial yang utuh tingkat kesdaran membaik, tidak ada
gerakan gerakan involunter NI)'
Peripheral sensation management! menejemensensasiperi(er%
2onitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas dingin, tajam, tumpul 2onitor adanya paratese >nstrusikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi atau laserasi 5atasi gerakan pada kepala, leher dan punggung 2onitor kemmapuan 55 olaborasi pemberian analgetik 2onitor adanya trombo plebitis 'iskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
';T@ PFST Sidharta, P. dan 2ardjono, 2. ##B. #eurologi $linis asar . Dakarta 'ian @akyat @.Sjamsuhidayat,Eim de Dong. ##. M %rauma dan BencanaN
'alam @.Sjamsuhidayat, Earko
arnadiharja, Thaddeneus 3.&.Prasetyono, @eno @udiman,editor 5uku jar >lmu 5edah. *disi . Dakarta *:- 'oenges 2.*. !###% =ursing -are Plan, :uidlines (or Planning Patient -are ! nd ed%. Philadelpia, ;.. 'avis -ompany.