Asuhan Keperawatan Solusio Plasenta 1. Pengkajian a. Anamnesis
Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut, kadang-kadang pasien dapat menunjukkan tempat yang dirasa paling sakit
Perdarahan pervaginam yang sifatnya dapat hebat dan sekonyong-konyong (nonrecurrent) terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah yang berwarna kehitaman.
Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti (anak tidak bergerak lagi).
Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, mata berkunang-kunang. Ibu terlihat anemis yang tidak sesuai dengan jumlah darah yang keluar pervaginam.
Kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain.
b. Inspeksi
Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan.
Pucat, sianosis dan berkeringat dingin.
Terlihat darah keluar pervaginam (tidak selalu).
c. Palpasi
Tinggi fundus uteri (TFU) tidak sesuai dengan tuanya kehamilan.
Uterus tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (wooden uterus) baik waktu his maupun di luar his.
Nyeri tekan di tempat plasenta terlepas.
Bagian-bagian janin sulit dikenali, karena perut (uterus) tegang.
d. Auskultasi Sulit dilakukan karena uterus tegang, bila denyut jantung terdengar biasanya di atas 140, kemudian turun di bawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari satu per tiga bagian.
e. Pemeriksaan dalam
Serviks dapat telah terbuka atau masih tertutup.
Kalau sudah terbuka maka plasenta dapat teraba menonjol dan tegang, baik sewaktu his maupun di luar his.
Apabila plasenta sudah pecah dan sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus placenta, ini sering meragukan dengan plasenta previa.
f. Pemeriksaan umum Tekanan darah semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit vaskuler, tetapi lambat laun turun dan pasien jatuh dalam keadaan syok. Nadi cepat, kecil dan filiformis.
g. Pemeriksaan laboratorium
Urin : Albumin (+), pada pemeriksaan sedimen dapat ditemukan silinder dan leukosit.
Darah : Hb menurun, periksa golongan darah, lakukan cross-match test. Karena pada solusio plasenta sering terjadi kelainan pembekuan darah hipofibrinogenemia, maka diperiksakan pula COT (Clot Observation test) tiap l jam, tes kualitatif fibrinogen (fiberindex), dan tes kuantitatif fibrinogen (kadar normalnya 15O mg%).
h. Pemeriksaan plasenta. Plasenta dapat diperiksa setelah dilahirkan. Biasanya tampak tipis dan cekung di bagian plasenta yang terlepas (kreater) dan terdapat koagulum atau darah beku yang biasanya menempel di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplacenter.
i. Pemeriksaaan Ultrasonografi (USG) Pada pemeriksaan USG yang dapat ditemukan antara lain :
Terlihat daerah terlepasnya plasenta
Janin dan kandung kemih ibu
Darah
Tepian plasenta
2. Diagnosa Keperawatan Defisit Volume Cairan B/D Pendarahan D/D Tekanan Darah Meningkat, Nadi Meningkat, Oliguria, Penurunan BB, Membran Mukosa Kering Kriteria hasil: -
TD dan nadi dalam keadaan normal
-
Mempertahankan tingkat dehidrasi adekuat
Intervensi Pantau TD dan nadi tiap 15 menit Kaji tingkat ansietas klien Ukur suhu tiap 4 jam Posisikan klien pada miring kiri bila tepat Rasional Peningkatan TD dan nadi dapat menandakan retensi urine Ansietas menubah TD dan nadi Dehidrasi dapat berakibat pada peningkatan suhu tubuh Meningkatkan aliran darah balik vena dengan memindahkan tekanan dari uterus gravid terhadapa vena inferior dan aorta desenden Nyeri Pada Uterus B/D Ketidakmampuan Iterus Berkontraksi Optimal D/D Lepasnya Plasenta, Perdarahan, Rahin Teregang Kriteria Hasil: -
Mengindentifikasi sumber nyeri
-
Mengugkapkan hilangnya nyeri
Intervensi Tentukan di mana lokasi nyeri Evaluasi TD dan nadi Ubah posisi klien Lakukan nafas dalam Rasional Klien mungkin tidak secara verbal melaporkan nyeri dan ketidaknyamanan secara langsung Pada banyak klien nyeri dapat menyebabkan gelisah serta peningkatan td dan nadi Merileksasikan otot dan mengalihkan perhatian dari sensasi nyeri Menurunkan regangan dan mengurangi nyeri
Resiko Tinggi Terhdapa Cidera Janin B/D Solisio Plasenta Kriteria Hasil : -
Meninjikkan pertumbuhan janin pada batas normal
-
Mencapai kehamilan pada masanya dengan ukuran tepat untuk usia gestasi
Intervensi Tentukan Penyalahgunaan Zat Seperti Alkohol, Merokok Dan Obat-Obatan Auskultasi Dan Laporkan Irama Jantung Berikan Informasi Tentang Kebutuhan Diet, Sumber Vitamin, Mineral Rasional Penyalahgunaan Zat Beresiko Terhadap Janin Menandakan Kesejahteraan Janin Malnutrisi Memperberat Ketidakadekuatan Perkembanan Neonatus Dan Sel Otak Janin
Asuhan Keperawatan Plasenta Previa 1. Pengkajian Sirkulasi Perdarahan vagina tanpa nyeri ( jumlah tergantung pada apaka previa marginal, parsial,atau total): Perdarahan besar dapat terjadi selama persalinan.
Seksualitas o Tinggi fundus 28 cm atau lebih. o Djj dalam batas yang normal (DBN) o Janin mungkin melingtang atau tidak turun. o Uterus lunak.
Pemeriksaan diagnostic. -
HDL ; dapat menunjukkan peningkatan sel darah putih(SDP), penurunan
-
Hb dan Ht.
-
USG ; Menetukan letak plasenta.
2. Diagnosa keperawatan Kekurangan volume cairan b/d kehilangan vaskuler berlebihan. Perubahan perpusi jaringan utero plasenta b/d Hipovolemia. Ansietas b/d Ancaman kematian ( dirasakan atau actual ) pada diri sendiri, janin. Resiko tinggi cedera (ibu) b/d Hipoksia jaringan / organ, profil darah abnormal, kerusakan system imun.
3. Intervensi keperawatan. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan vaskuler berlebihan. Kriteria hasil : -
Mendemostrasikan kestabilan / perbaikan keseimbangan cairan yang dibuktikan oleh tanda-tanda vital stabil, pengisian kapiler cepat, sensorium tepat dan haluaran serta berat jenis urin adekuat secara individual.
Intervensi : Evaluasi, laporkan, dan catat jumlah serta jumlah kehilangan darah. Lakukan perhitungan pembalut Timbang pembalut pengalas. Rasional : Perkiraan kehilangan darah membantu membedakan diagnosa, Setiap gram peningkatan berat pembalut sama dengan kehilangan kira-kira 1 ml darah. Lakukan tirah baring. Instuksikan klien untuk menghindari Valsalva manover dan koitus. Rasional : Perdarahan dapat berhenti dengan reduksi aktivitas. Peningkatan tekanan abdomen atau orgasme ( yang meningkatkan aktivitas uterus) dapat meransang perdarahan Posisikan klien dengan tepat, telentang dengan panggul ditinggikan atau posisi semi – fowler. Hindari posisi trendelenburg. Rasional : Menjamin keadekuatan darah yang tersedia untuk otak; peninggian panggul menghindari kompresi vena kava. Posisi semi- fowler memungkinkan janin bertindak sebagai tanpon. Catat tanda – tanda vital Penisian kapiler pada dasar kuku, warna menbran mukosa/ kulit dan suhu. Ukur tekanan vena sentarl, bila ada Rasional : Membantu menentukan beratnya kehilangan darah, meskipun sianosis dan perubahan pada tekanan darah, nadi adalah tanda-tanda lanjut dari kehilangan sirkulasi atau terjadinya syok Hindari pemeriksaan rectal atau vagina Rasional : Dapat meningkatkan hemoragi, khususnya bila plasenta previa marginal atau total terjadi. Berikan larutan intravena, ekspander plasma, darah lengkap, atau sel-sel kemasan, sesuai indikasi. Rasional: Meningkatkan volume darah sirkulasi dan mengatasi gejala-gejala syok.
Siapkan untuk kelahiran sesaria. Rasional: Hemoragi berhenti bila plasenta diangkat dan sinus-sinus vena tertutup.
Perubahan perpusi jaringan utero plasenta b/d Hipovolemia. Kriteria hasil : -
Mendemonstrasikan perfusi adekuat, dibuktikan oleh DJJ dan aktivitas DBN serta tes nonstres reaktif (NST).
Intervensi : Perhatikan status fisiologis ibu, status sirkulasi, dan volume darah. Rasional : Kejadian perdarahan potensial merusak hasil kehamilan , kemungkinan menyebabkan hipovolemia atau hipoksia uteroplasenta. Auskultasi dan laporkan DJJ , catat bradikardia atau takikardia. Catat perubahan pada aktivitas janin (hipoaktivitas atau hiperaktivitas Rasional : Mengkaji berlanjutnya hipoksia janin . Pada awalnya , janin berespon pada penurunan kadar oksigen dengan takikardia dan peningkatan gerakan . Bila tetap defisit, bradikardia dan penurunan aktivitas terjadi. Anjurkan tirah baring pada posisi miring kiri. Rasional : Menghilangkan tekanan pada vena kava inferior dan meningkatkan sirkulasi plasenta/janin dan pertukaran oksigen. Berikan suplemen oksigen pada klien Rasional : Meningkatkan ketersediaan oksigen untuk ambilan janin. Ganti kehilangan darah/cairan ibu. Rasional : Mempertahankan volume sirkulasi yang adekuat untuk transport oksigen.
Siapkan klien untuk intervensi bedah dengan tepat. Rasional : Pembedahan perlu bila terjadi pelepasan plasenta yang berat, atau bila perdarahan berlebihan , terjadi penyimpangan oksigen janin, dan kelahiran vagina tidak mungkin. Ansietas b/d ancaman kematian (dirasakan atau actual ) pada diri sendiri, janin. Kriteria hasil : -
Mendiskusikan ketakutan mengenai diri, janin, dan masa depan kehamilan, mengenai ketakutan yang sehat dan tidak sehat.
-
Mengungkapkan pengetahuan situasi yang akurat.
-
Melaporakan/menunjukkan
berkurangnya
ketakutan
dan/atau
perilaku
yang
menunjukkan ketakutan. Intervensi : Diskusikan situasi dan pemahaman tentang situasi dengan klien dan pasangan. Rasional : Memberikan informasi tentang reaksi individu terhadap apa yang terjadi. Pantau respon verbal dan nonverbal klien/pasangan. Rasional : Menandakan tingkat rasa takut yang sedang dialami klien/pasangan. Dengarkan masalah klien dan dengarkan secara aktif. Rasional : Meningkatkan rasa control terhadap situasi dan memberikan kesempatan pada klien untuk mengembangkan solusi sendiri. Berikan informasi dalam bentuk verbal dan tertulis dan beri kesempatan klien untuk mengajukan pertanyaan.Jawab pertanyaan dengan jujur. Rasional : Pengetahuan akan membantu klien mengatasi apa yang sedang terjadi dengan lebih efektif. Jelaskan prosedur dan arti gejala-gejala. Rasional : Pengetahuan dapat membantu menurunkan rasa takut dan meningkatkan rasa control terhadap situasi.
Resiko tinggi cederabu) b/d hipoksia jaringan/ organ,profil darah abnormal,kerusakan system imun. Kriteria hasil : -
Menunjukkan profil darah dengan hitung SDP, Hb, dan pemeriksaan koagulasi DBN normal.
Intervensi : Kaji jumlah darah yang hilang. Pantau tanda/gejala syok Rasional : Hemoragi berlebihan dan menetap dapat mengancam hidup klien atau mengakibatkan infeksi pascapartum, anemia pascapartum, KID, gagal ginjal, atau nekrosis hipofisis yang disebabkan oleh hipoksia jaringan dan malnutrisi. Catat suhu, hitung SDP, dan bau serta warna rabas vagina, dapatkan kultur bila dibutuhkan. Rasional : Kehilangan darah berlebihan dengan penurunan Hb meningkatkan risiko klien untuk terkena infeksi. Catat masukan/haluaran urin. Catat berat jenis urin. Rasional : Penurunan perfusi ginjal mengakibatkan penurunan haluaran urin. Berikan heparin, bila diindikasikan. Rasional : Heparin dapat digunakan pada KID di kasus kematian janin, atau kematian satu janin pada kehamilan multiple, atau untukmemblok siklus pembekuan dengan melindungi factorfaktor pembekuan dan menurunkan hemoragi sampai terjadi perbaikan pembedahan. Berikan antibiotic secara parenteral. Rasional : Mungkin diindikasikan untuk mencegah atau meminimalkan infeksi.
