Asuhan Keperawatan Keperawatan Konstipasi 1. Pengkajian A. Identitas Klien Nama
: Samsul
Tanggal lahir
: 2 Januari 1993
Jenis kelamin
: Laki-laki
Tanggal MRS
: 30 November 2010
Alamat
: Surabaya
Sumber Informasi
: Klien dan Ibu klien
Keluhan utama
:
B. Status Kesehatan Sekarang Keluhan Utama
Saat MRS
: nyeri pada perut, seminggu belum BAB
Saat Pengkajian
:-
Lama Keluhan
: 1 Minggu
Kualitas Keluhan
:
Faktor Pencetus
:
Faktor Pemberat
:
Upaya Yang Telah dilakukan : Diagnosa Medis
: Konstipasi
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini Samsul yang berumur 17 tahun mengeluh nyeri pada perut bagian bawah. Samsul mengatakan bahwa sudah seminggu belum BAB. Biasanya Samsul bisa BAB tiga hari sekali. Sejak saat itu Samsul tidak pernah menghabiskan porsi makan sehari-harinya. Selain itu, Samsul mengaku mudah lelah untuk melakukan aktivitas sehari-hari. D. Riwayat kesehatan terdahulu
Obat: Perawat perlu mengkaji apakah klien menggunakan obat obatan
seperti: golongan antikolinergik, golongan narkotik, golongan analgetik,
golongan diuretik, NSAID, kalsium antagonis, preparat kalsium, preparat
besi,
antasida
aluminium,
penyalahgunaan
pencahar.Penggunaan obat obatan tersebut bisa menyebabkan konstipasi
Penyakit yang pernah dialami:
Perawat perlu mengkaji apakah klien memiliki riwayat penyakit sebagai berikut:
Penyakit-penyakit saluran cerna seperti kanker kolon, divertikel, ileus, hernia, volvulus, iritable bowel syndrome, rektokel, wasir, fistula/fisura ani, inersia kolon.
Penyakit yang berhubungan dengan kondisi neurologic: stroke, penyakit parkinson, trauma medula spinalis, neuropati diabetic.
Operasi
Perawat perlu mengkaji apakah klien pernah menjalani tindakan pembedahan
E. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : lemah
TTV : tekanan darah 130/95 mmHg, nadi : 90x/mnt, RR 23x/mn
F. Abdomen Inspeksi : pembesaran abdomen Palpasi : perut terasa keras, ada impaksi feses Perkusi : redup Auskultasi : bising usus usus tidak terdengar G. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium dikaitkan dengan upaya mendeteksi faktorfaktor resiko penyebab konstipasi, misalnya glukosa darah, kadar hormon tiroid, elektrolit, anemia yang berhubungan dengan keluarnya darah dari rektum, dan sebagainya. Prosedur lain misalnya anuskopi dianjurkan dikerjakan secara rutin pada semua pasien dengan
konstipasi untuk menemukan adakah fisura, ulkus, wasir dan keganasan.
Foto polos perut harus dikerjakan pada penderita konstipasi, terutama yang terjadinya akut. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi adakah impaksi feses dan adanya massa feses yang keras yang dapat menyebabkan sumbatan dan perforasi kolon. H. Terapi Latihan usus besar, pembedahan, terapi farmakologis (orbitol, laktulose, gliserin Bisakodil, Fenolptalein.)
2. Analisa Data Data Data subyektif : Ø Seminggu tidak BAB, kebiasaan BAB tiga kali sehari Data obyektif : Inspeksi : pembesaran abdomen
Etiologi
Masalah
Pola BAB tidak
Kontipasi
teratur Eliminasi feses tidak lancar konstipasi
Palpasi : perut terasa keras, ada impaksi feses Perkusi : redup Auskultasi : bising usus tidak terdengar Data Subjektif:
Klien tidak nafsu makan
Data Objektif:
Bising usus tidak
Sulit BAB Perut terasa begah Nafsu makan menurun
Nutrisi kurang dari kebutuhan
terdengar
Menurunnya intake makanan
Data Subjektif
Konsistensi tinja yang keras
Keluhan nyeri dari pasien
sulit keluar
Data Objektif
Nyeri akut
Perubahan nafsu makan
Akumulasi di kolon Nyeri anbdomen
3. Intervensi 1. Konstipasi berhubungan dengan pola defekasi tidak teratur Tujuan: pasien dapat defekasi dengan teratur (setiap hari) Kriteria hasil :
Defekasi dapat dilakukan satu kali sehari
Konsistensi feses lembut
Eliminasi feses tanpa perlu mengejan berlebihan Intervensi
Rasional
Mandiri
Tentukan pola defekasi bagi klien dan
latih
klien
untuk
Untuk mengembalikan keteraturan pola defekasi klien
menjalankannya
Atiur
waktu
yang
tepat
untuk
defekasi
klien
seperti
sesudah
memfasilitasi
refleks
defekasi
makan
Untuk
Berikan cakupan nutrisi berserat sesuai dengan indikasi
Nutrisi
serat
tinggi
melancarkan eliminasi fekal
untuk
Berikan
cairan
jika
tidak
Untuk melunakkan eliminasi feses
Untuk melunakkan feses
kontraindikasi 2-3 liter per hari Kolaborasi
Ø Pemberian laksatif atau enema sesuai indikasi
Evaluasi : S
: Ibu klien mengatakan bahwa BAB nya mulai normal
O
: Klien sudah bisa BAB dengan lancar
A
: Masalah sebagian teratasi
P
: lanjutkan intervensi
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan hilangnya nafsu makan Tujuan: menunjukkan status gizi baik Kriteria Hasil:
Toleransi terhadap diet yang dibutuhkan
Mempertahankan massa tubuh dan berat badan dalam batas normal
Nilai laboratorium dalam batas normal
Melaporkan keadekuatan tingkat energi Intervensi
Rasional
Mandiri
Buat dengan
perencanaan pasien
makan
untuk
dimasukkan ke dalam jadwal makan.
Dukung anggota keluarga untuk
Menjaga
pola
sehingga
pasien
makan
pasien
makan
secara
nyaman
dengan
teratur
Pasien
merasa
makanan yang dibawa dari rumah dan
dapat
meningkatkan
nafsu
membawa makanan kesukaan pasien dari rumah.
makan pasien.
dapat menjaga keadekuatan nutrisi
Tawarkan makanan porsi besar
yang masuk.
disiang hari ketika nafsu makan
tinggi
Pastikan
diet
memenuhi
perawatan.
Pantau
masukan
Untuk mendukung peningkatan nafsu makan pasien
Pastikan pola diet yang pasien yang disukai atau tidak disukai.
Tinggi karbohidrat, protein, dan kalori diperlukan atau dibutuhkan selama
kebutuhan tubuh sesuai indikasi.
Dengan pemberian porsi yang besar
Mengetahui
keseimbangan
intake
dan pengeluaran asuapan makanan
dan
pengeluaran dan berat badan secara periodik.
Sebagai
data
penunjang
adanya
perubahan nutrisi yang kurang dari kebutuhan
Kaji turgor kulit pasien
Kolaborasi
Observasi
Untuk
dapat
mengetahui
tingkat
kekurangan kandungan Hb, albumin, dan glukosa dalam darah
Pantau nilai laboratorium, seperti Hb, albumin, dan kadar glukosa darah
Ajarkan
metode
untuk
Klien
terbiasa
makan
dengan
terencana dan teratur.
perencanaan makan Health Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga tentang makanan yang bergizi
Menjaga keadekuatan asupan nutrisi yang dibutuhkan.
dan tidak mahal
Evaluasi : S
: Ibu klien mengatakan bahwa nafsu makannya bertambah
O
: Klien mampu menghabiskan porsi makan lebih banyak dari biasanya
A
: Masalah sebagian teratasi
P
: lanjutkan intervensi
3. Nyeri akut berhubungan dengan akumulasi feses keras pada abdomen Tujuan: menunjukkan nyeri telah berkurang Kriteria Hasil:
Menunjukkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan
Mempertahankan tingkat nyeri pada skala kecil
Melaporkan kesehatan fisik dan psikologisi
Mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mencegah nyeri
Menggunakan tindakan mengurangi nyeri dengan analgesik dan nonanalgesik secara tepat
Intervensi
Rasional
Mandiri
Bantu pasien untuk lebih berfokus
pada aktivitas dari nyeri dengan melakukan
penggalihan
melalui
dari nyeri
televisi atau radio
Perhatikan
bahwa
Klien dapat mengalihkan perhatian
Hati-hati dalam pemberian anlgesik opiat
lansia
Hati-hati dalam pemberian obat-
mengalami peningkatan sensitifitas
obatan pada lansia
terhadap efek analgesik opiat
Perhatikan kemungkinan interaksi obat – obat dan obat penyakit pada lansia
Observasi
– 10
tingkat
nyeri
yang
dirasakan klien
Minta pasien untuk menilai nyeri atau ketidak nyaman pada skala 0
Mengetahui
Mengetahui karakteristik nyeri Agar
mngetahui
nyeri
secara
spesifik
Gunakan lembar alur nyeri
Lakukan pengkajian nyeri yang komperhensif
Health education
Instruksikan
pasien
untuk
meminformasikan
pada
perawat
jika
nyeri
kurang
pengurang
tercapai
Perawat dapat melakukan tindakan yang tepat dalam mengatasi nyeri klien
Agar pasien tidak merasa cemas
Berikan informasi tetang nyeri
Evaluasi : S
: Ibu klien mengatakan bahwa nyeri pada klien sedikit berkurang
O
: Nyeri klien berkurang dengan skala 0-4
A
: Masalah sebagian teratasi
P
: lanjutkan intervensi
Asuhan Keperawatan Ileus Paralitik 1. Pengkajian A. Identitas Klien Nama
: Samsul
Tanggal lahir
: 2 Januari 1993
Jenis kelamin
: Laki-laki
Tanggal MRS
: 30 November 2010
Alamat
: Surabaya
Sumber Informasi
: Klien dan Ibu klien
Keluhan utama
:
B. Status Kesehatan Sekarang Keluhan Utama
Saat MRS
: Klien mengeluh perutnya kembung dan
tidak bisa kentut. Klien juga mengalami mual, muntah, serta tidak nafsu makan. Perut klien terasa nyeri
Saat Pengkajian
:-
Lama Keluhan
:
Kualitas Keluhan
:
Faktor Pencetus
:
Faktor Pemberat
:
Upaya Yang Telah dilakukan : Diagnosa Medis
: Ileus Paralitik
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini Setelah mengalami pembedahan abdomen 2 hari yang lalu, Klien mengeluh perutnya kembung dan tidak bisa kentut. Klien juga mengalami mual, muntah, serta tidak nafsu makan. Perut klien terasa nyeri D. Riwayat kesehatan terdahulu Perawat mengkaji riwayat pembedahan abdominal, jenis pembedahan, penyebab
adanya
intervensi
bedah,
kondisi
klinis
preoperatif,
pengetahuan mobilisasi dini pasien praoperatif dan adanya penyakit
siteik yang memperberat seperti adanya sepsis, gangguan metabolik, penyakit jantung, pneumonia, pasca bedah, prosedur bedah saraf, dan trauma abdominal berat E. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : lemah
TTV : tekanan darah 130/95 mmHg, nadi : 90x/mnt, RR 23x/mn
F. Abdomen
Inspeksi: perut distensi, dapat ditemukan darm kontur dan darm steifung.
Benjolan
pada
regio
inguinalis,
femoral,
dan
skrotum
menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada invaginasi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya.
Auskultasi: hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi. Pada fase lanjut bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang.
Perkusi: hipertimpani
Palpasi: kadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia
G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan sinar X: akan menunjukkan kuantitas abnormal
dari
gas dan cairan dalam usus.
Pemeriksaan simtologi
Hb dan PCV: meningkat akibat dehidrasi
Leukosit: normal atau sedikit meningkat
Ureum dan eletrolit: ureum meningkat, Na+ dan Cl rendah
Rontgen toraks: diafragma meninggi akibat distensi abdomen
Rontgen abdomen dalam posisi telentang: mencari penyebab (batu empedu, volvulus, hernia)
Sigmoidoskopi: menunjukkan tempat obstruktif.
H. Pola Kesehatan Pola Kesehatan Gordon 1)
Aktivitas atau istirahat
Gejala : Kelelahan dan ngantuk. Tanda : Kesulitan ambulasi 2)
Sirkulasi
Gejala : Takikardia, pucat, hipotensi ( tanda syok) 3)
Eliminasi
Gejala : Distensi abdomen, ketidakmampuan defekasi dan Flatus Tanda : Perubahan warna urine dan feces 4)
Makanan atau cairan
Gejala : anoreksia,mual atau muntah dan haus terus menerus. Tanda : muntah berwarna hitam dan fekal. Membran mukosa pecah-pecah. Kulit buruk. 5)
Nyeri atau Kenyamanan
Gejala : Nyeri abdomen terasa seperti gelombang dan bersifat kolik. Tanda : Distensi abdomen dan nyeri tekan 6)
Pernapasan
Gejala : Peningkatan frekuensi pernafasan, Tanda I. Terapi
: Napas pendek dan dangkal
2. Analisa Data Data
Etiologi
Masalah Keperawatan
Ds : - perut kembung, tidak BAB dan tidak bisa kentut - mual, muntah, anoreksia - pada gejala tertentu juga muncul manifestasi berupa diare.
Kontraksi otot polos usus menurun
Ketidakseimbangan
↓
nutrisi : kurang dari
Tidak mampu melakukan kontraksi untuk menyalurkan isinya ↓
Ileus Paralitik ↓
Lumen usus yang tersumbat akan teregang oleh cairan dan gas yang menumpuk ↓
Peningkatan tekanan intralumen ↓
Do :
Distensi abdomen ↓
- Pada foto polos abdomen : dilatasi usus kecil dan usus besar, elevasi diafragma, - Pemeriksaan fisik: Ada distensi abdomen, nyeri tekan local tanpa nyeri kolik, hipertimpani pada saat perkusi akibat adanya gas dalam lambung, bising
Menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah ↓
Tidak ada absorbsi ↓
Ketidakseimbangan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh
kebutuhan b.d mual, muntah, dan anoreksia.
usus tidak ada
Ds : - perut kembung,
Presdisposisi paska operatif bedah
Konstipasi b.d
abdominal + Presdisposisi sistemik,
hipomotilitas/kelump
meliputi sepsis, peritonitis, trauma,
uhan intestinal
dll
tidak BAB dan
↓
tidak bisa kentut.
ILEUS
Do : - Pada foto polos
↓
Hipomotilitas / kelumpuhan intestinal ↓
abdomen : dilatasi usus kecil dan
Hilangnya
usus besar,
kemampuan
elevasi diafragma, - Pemeriksaan fisik : Ada distensi abdomen, nyeri tekan local tanpa
Respon saraf terhadap inflamasi
dalam pasase
↓
Distensi abdomen ↓
Konstipasi
nyeri kolik, hipertimpani pada saat perkusi akibat adanya gas dalam lambung, bising usus tidak ada
Ds : - perut kembung, tidak BAB dan tidak bisa kentut - mual, muntah, anoreksia - pada gejala
Presdisposisi paska operatif bedah
Risiko
abdominal + Presdisposisi sistemik,
ketidakseimbangan
meliputi sepsis, peritonitis, trauma,
cairan tubuh b.d
dll
keluarnya cairan
↓
tubuh dari muntah,
ILEUS
ketidakmapuan
↓
absorpsi air oleh
Hipomotilitas / kelumpuhan intestinal
intestinal
tertentu juga
↓
muncul
Ketidakmampuan absorbsi air
manifestasi
↓
berupa diare.
Penurunan intake cairan
Do : Pada foto polos abdomen : dilatasi
↓
Resiko ketidakseimbangan cairan
usus kecil dan usus besar, elevasi diafragma
3. Intervensi a. Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan dengan mual, muntah, dan anoreksia.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam diharapkan gangguan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil :
- Mual, muntah hilang - Bising usus kembali normal dg frek. 5-25x/mnt - Pasien dapat menunjukkan metode menelan yang tepat - Terjadi penurunan gejala kembung dan distensi abdomen - BB pada hari ke-7 pasca-bedah, meningkat min 0,5 kg
Intervensi
Rasional
-
Pantau nafsu makan klien
-
Buat perencanaan makan dengan -
Menjaga
pola
pasien untuk dimasukkan ke dalam
sehingga
pasien
jadwal makan.
teratur
Tawarkan makanan porsi besar -
Dengan
disiang hari ketika nafsu makan
besar dapat menjaga keadekuatan
-
-
Menentukan intervensi
makan makan
pemberian
porsi
pasien secara
yang
-
tinggi
nutrisi yang masuk.
Kaji keluhan mual, sakit menelan -
menilai keluhan yg ada yg dapat
dan muntah.
mengganggu
pemenuhan
kebutuhan nutrisi.
-
-
Evaluasi secara berkala kondisi -
Sebagai
motilitas usus
pemberian asupan nutrisi
Hindari intake secara oral
-
data
dasar
teknik
Umumnya, menunda intake makan oral
sampa
berakhir. tidak
tanda
klinis
ileus
Namun, kondisi ileus
menghalangi
pemberian
nutrisi enteral
-
Berikan nutrisi parental
-
Pemberian enteral diberikan secara hati-hati
dan
dilakukan
secara
bertahap sesuai tingkat toleransi dari pasien
-
Pantau intake dan output, anjurkan -
Berguna
timbang BB secara periodic (1x
keefektifan nutrisi dan dukungan
seminggu)
cairan
-
Lakukan perawatan mulut
-
Kolaborasi mengenai
dengan nutrisi
ahli yang
-
gizi akan
dalam
Menurunkan risiko infeksi oral
Ahli
gizi
harus
penentuan
diberikan kepada pasien
mengukur
makanan
terlibat
komposisi yang
akan
dan
dalam jenis
diberikan
sesuai dengan kebutuhan individu
-
Kolaborasi pemberian antiemetic
-
Membantu mengurangi rasa mual dan muntah
Evaluasi : S
: Ibu klien mengatakan bahwa mual muntah klien berkurang
O
:keadaan klien ada kemajuan, mual muntah berkurang
A
: Masalah sebagian teratasi
P
: lanjutkan intervensi b. Konstipasi berhubungan dengan hipomotilitas/kelumpuhan intestinal
Tujuan
: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 5x24 jam terjadi perbaikan konstipasi
Kriteria Hasil
: - laporan pasien sudah mampu flaktus dan keinginan untuk melakukan BAB - Bising usus terdengar normal, frek. 5-25x/mnt - Gambaran foto polos abdomen tidak terdapat adanya akumulasi gas di dalam intestinal
Intervensi -
-
Rasional
Kaji dan catat frekuensi, warna -
Mengetahui ada tidaknya kelainan
dan konsistensi feces.
yang terjadi pada eliminasi fekal
Kaji faktor predisposisi terjadinya -
Hal ini harus segera dikolaborasikan
ileus
untuk mendapat intervensi medis, misalnya adanya sepsis harus dalam kondisi
gangguan
elektrolit
harus
cairan
akan
dikoreksi
-
Monitoring status cairan
-
Penurunan
volume
meningkatkan risiko ileus semakin parah
karena
elektrolit.
terjadi Dengan
minum,dapat pengeluaran feces. harus
gangguan banyak
merangsang Peran perawat
mendokumentasikan
kondisi
status cairan dan harus melaporkan apabila didapatkan adanya perubahan yang signifikan
-
Evaluasi secara berkala laporan -
Pemantauan
secara
rutin
dpt
pasien tentang flatus dan periksa
memberikab data dasar pada perawat
kondisi bising usus
atau sebagai peran untuk kolaborasi dg medis ttg kondisi perbaikan ileus. Hasil evaluasi hrs didokumentasikan secara hati-hati pada status medis
-
Pasang selang NGT
-
Pemasangan selang NGT dilakukan untuk menurunkan keluhan kembung dan distensi abdomen. Pantau setiap 4 jam dari pengeluaran pada selang NGT
-
Kolaborasi
opioid
antagonis -
selektif
Alvimopan membantu
ini
ditunjukkan
untuk
mencegah
ileus
postoperatiof reseksi usus (Maron, 2008)
-
Kolaborasi
dalam
pemberian -
terapi pencahar (Laxatif)
Memberi
kemudahan
dalam
pemenuhan kebutuhan eliminasi.
Evaluasi : S
: Ibu klien mengatakan bahwa BAB nya mulai normal
O
: Klien sudah bisa BAB dengan lancar
A
: Masalah sebagian teratasi
P
: lanjutkan intervensi
c. Risiko ketidakseimbangan cairan tubuh b.d keluarnya cairan tubuh dari muntah, ketidakmapuan absorpsi air oleh intestinal
Tujuan
: setelah melakukan intervensi keperawatan selama 5x24 jam tidak terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
Kriteria Hasil
: - pasien tidak mengeluh pusing, membrane mukosa lembab turgor kulit normal -
TTV dalam batas normal
-
CRT < 3 detik, urine > 600 ml/hari
-
Lab : nilai elektrolit normal
Intervensi -
Rasional
Monitoring status cairan
-
Jumlah dan tipe cairan pengganti ditentukan cairan.
dari
keadaan
status
Penurunan volume cairan
mengakibatkan menurunyya produksi urine, monitoring yg ketat pd produksi urine <600 ml/hari merupakan tandatanda syok hipovolemik
-
Kaji sumber kehilangan cairan
-
Kehilangan cairan dari muntah dapat disertai dengan keluarnya natrium via oral yang juga akan meningkatkan risiko gangguan elektrolit
-
Dokumentasikan
intake
dan -
output cairan
Sebagai data dasar dalam pemberian terapi cairan dan pemenuhan hidrasi tubuh secara umum
-
Monitor TTV secara berkala
-
Hipotensi
dapat
hipovolemi
terjadi
yang
pada
memberikan
manifestasi sudah terlibatnya system kardiovaskuler kompensasi tekanan darah
untuk
melakukan
mempertahankan
-
Kaji warna kulit, suhu, sianosis, -
Mengetahui
nadi
peningkatan tahanan perifer
perifer,
dan
diaphoresis
pengaruh
adanya
secara teratur
-
Pertahankan pemberian cairan -
Jalur
yang
secara intravena
pemberian
paten cairan
memudahkan
penting
untuk
cepat
dan
perawat
dalam
melakukan control intake dan output cairan
-
Evaluasi kadar elektrolit
-
Sebagai deteksi awal menghindari gangguan elektrolit sekunder dari muntah pada pasien peritonitis
Evaluasi : S
: Ibu klien mengatakan bahwa klin tidak mengeluh pusing
O
: Klien tidak mengeluh Pusing, turgor kulit normal, mukosa bibir lembab.
A
: Masalah sebagian teratasi
P
: lanjutkan intervensi
Daftar Pustaka Baughman, Diane C. Keperawatan Medikal Bedah. Terjemahan Yasmin Asih. Jakarta : EGC, 2000 Doenges, Marilynn E. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Terjemahan I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati. Jakarta : EGC, 1999 Brunner & Suddarth. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC, 2002. Carpenito, Juall Lynda. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 10. Jakarta: EGC, 2006
