ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA PERSONAL HYGIENE KHUSUSNYA KUKU KAKI DAN KUKU TANGAN Juga terdapat di : http://warungbidan.blogspot.com/2016/08/asuhan-keperawatanhttp://warungbidan.blogspot.com/2016/08/asuha n-keperawatan- pada-pasien-dengan.html
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................ .................................................................. ........................................ .................. i DAFTAR ISI ............................................ .................................................................. ............................................ ................................. ........... iii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang .................................................. ........................................................................ ............................. ....... 1 1.2 Tujuan penulisan ............................................................ ........................................................................... ............... 2 1.3 Rumusan permasalahan ............. .................................... ............................................. ............................. ....... 2 1.4 Kegunaan............................................................. ................................................................................... .......................... .... 3 1.5 Sistematika penulisan ................................... ......................................................... ................................. ........... 4
BAB II TUJUAN TEORITIS
2.1 Konsep dasar ............................................ .................................................................. ..................................... ............... 5 2.1.1 Pengertian .......................................... ................................................................. ................................. .......... 5 2.1.2 Klasifikasi ........................................... .................................................................. ................................. .......... 5 2.1.3 Etiologi ........................................... ................................................................. ..................................... ............... 6 2.1.4 Anatomi dan fisiologi ...................................................... .......................................................... .... 8 2.1.5 Faktor Resiko .......................................... ................................................................. ............................. ...... 11 2.1.6 Patofisiologis .......................................... ................................................................. ............................. ...... 13 2.1.7 Manisfestasi klinis ............................................................... ............................................................... 14 2.2 Konsep asuhan keperawatan ......................................................... ......................................................... 15 2.2.1 Pengkajian.......................................................... ............................................................................ .................. 15 2.2.2 Penetapan Diagnosis ............................................. ............................................................ ............... 17
i
2.2.3 Perencanaan dan Implementasi............................................ ............................................ 17 2.2.4 Intervensi ........................................... .................................................................. ................................. .......... 22 2.2.5 Evaluasi.............................................................. ................................................................................ .................. 23
BAB III TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian ............................................. ................................................................... ........................................ .................. 24 3.2 Analisa data ...................................................... ............................................................................ ............................. ....... 31 3.3 Daftar asuhan keperawatan ........................................................... ........................................................... 33 3.4 Rencana asuhan keperawatan ....................... ............................................. ................................. ........... 34 3.5 Implementasi keperawatan .......................................... ............................................................ .................. 36 3.6 Evaluasi dan catatan perkembangan ............................................. ............................................. 38
BAB IV PEMBAHASAN
4.1 Pengkajian ............................................. ................................................................... ........................................ .................. 39 4.2 Diagnosa keperawatan.......................... keperawatan................................................. ......................................... .................. 39 4.3 Perencanaan ........................................... ................................................................. ........................................ .................. 40 4.4 Implementasi ........................................... ................................................................. ..................................... ............... 40 4.5 Evaluasi ......................................... ............................................................... ............................................ .......................... .... 41
BAB V PENUTUP
5.1 Kesimpulan.................. Kesimpulan........................................ ............................................ ............................................ ...................... 42 5.2 Kritik dan saran ................................................ ....................................................................... ............................. ...... 43
................................................................... ........................................ .................. 44 DAFTAR PUSTAKA .............................................
ii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Personal higiene berasal dari bahasa Yunani yaitu personal yang artinya perorangan dan higiene berarti sehat. Higiene personal adalah upaya yang dilakukan individu dalam memelihara kebersihan dan kesehatan dirinya baik secara fisik mau pun mental. Berpenampilan bersih, harum, dan rapi merupakan dimensi yang sangat penting dalam mengukur tingkat kesejahteraan individu secara umum. Menurut Roper ( 2002 ), mengingat kebersihan merupakan kebutuhan dasar utama yang dapat mempengaruhi status kesehatan dan kondisi psikologis individu. (Wahit Iqbal Mubarak , Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar , 2015 , Hal. 143 ) Efek yang akan timbul jika personal higiene tidak dilakukan akan menimbulkan berbagai bibit penyakit. Oleh karena itu, kebersihan tubuh perlu di perhatikan. Adapun jenis personal hygiene yang di perlu di perhatikan diantaranya perawatan kulit kepala dan rambut serta seluruh tubuh, perawatan mata, perawatan hidung, perawatan telinga, perawatan gigi dan mulut, perawatan kuku tangan dan kaki, perawatan genetalia, perawatan tubuh ( memandikan ), dan kesehatan pakaian. Perawatan personal higiene salah satunya perawatan kuku tangan dan dan kaki. Kuku tangan tangan dan kaki
sering kali memerlukan
perhatian khusus untuk mencegah infeksi, bau, dan cedera pada jaringan. Akan tetapi, sering kali tidak sadar akan masalah kaki dan kuku sampai terjadi nyeri atau ketidaknyamanan. Menjaga kebersihan kuku penting dalam mempertahankan personal higiene karena berbagai kuman dapat masuk ke dalam tubuh melalui kuku. Oleh sebab itu, kuku seharusnya tetap dalam keadaan sehat dan bersih. Tujuan perawatan kuku tangan dan kaki adalah agar klien memiliki kulit utuh
1
dan permukaan kulit yang lembut, klien merasa nyaman dan bersih, klien akan memahami dan melakukan metode perawatan perawata n kaki dan kuku yang benar. Dari latar belakang di atas kami tertarik untuk menyusun makalah dengan judul “ Asuhan Keperawatan personal higiene : Perawatan Kuku Tangan dan Kaki "
1.2 Tujuan Penulisan 1. Tujuan umum
Mampu
melakukan
tindakan
asuhan
keperawatan
pemenuhan
kebutuhan dasar manusia dalam hal Personal Higiene : Perawatan kuku dan kaki. 2. Tujuan khusus
a.
Mampu mengetahui konsep dasar Personal Higiene.
b.
Mampu mengetahui dan melakukan proses pengkajian pada klien dengan gangguan kebutuhan dasar manusia “Personal Higiene : Perawatan kuku tangan dan kaki “.
c.
Mampu menganalisa data klien dengan dengan gangguan kebutuhan dasar manusia “Personal Higiene : Perawatan kuku tangan dan kaki “.
d.
Mampu menyusun
perencanaan asuhan keperawatan pada klien
dengan gangguan kebutuhan dasar manusia “Personal Higiene : Perawatan kuku tangan dan kaki “. e.
Mampu menyusun dan memberikan tindakan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan kebutuhan dasar manusia “Personal Higiene : Perawatan kuku tangan dan kaki “.
f.
Mampu mengevaluasi
atas tindakan asuhan keperawatan yang
diberikan pada klien dengan gangguan kebutuhan dasar manusia “Personal Higiene : Perawatan kuku tangan dan kaki “.
1.3 Rumusan masalah
Sesuai dengan latar belakang diatas bahwa pemenuhan kebutuhan dasar manusia “ Personal Higiene : Perawatan kuku tangan dan kaki “ . Kuku
2
tangan dan kaki sering kali memerlukan perhatian khusus untuk mencegah infeksi, bau, dan cedera pada jaringan. Akan tetapi, sering kali tidak sadar akan masalah kaki dan kuku sampai terjadi nyeri atau ketidaknyamanan. Menjaga kebersihan kuku penting dalam mempertahankan personal higiene karena berbagai kuman dapat masuk ke dalam tubuh melalui kuku., maka dengan itu kami merumuskan masalah sebagai berikut : 1. Apa konsep dasar Personal Higiene ? 2. Apa saja yang harus dkaji pada klien dengan gangguan kebutuhan dasar manusia “Personal Higiene : Perawatan kuku tangan dan kaki “ ? 3. Bagaimana menganalisa data klien dengan gangguan kebutuhan dasar manusia “Personal Higiene : Perawatan kuku tangan dan kaki “. 4. Bagaimana
menyusun
perencanaan asuhan keperawatan pada klien
dengan gangguan kebutuhan dasar manusia “Per sonal Higiene : Perawatan kuku tangan dan kaki “ ? 5. Bagaimana menyusun dan memberikan tindakan asuhan keperaatan pada klien dengan gangguan kebutuhan dasar manusia “Personal Higiene : Perawatan kuku tangan dan kaki “ ? 6. Bagamaina
mengevaluasi
atas tindakan asuhan keperawatan yang
diberikan pada klien dengan gangguan kebutuhan dasar manusia “Personal Higiene : Perawatan kuku tangan dan kaki “.
1.4 Kegunaan 1. Rumah sakit
Sebagai masukan untuk bahan evaluasi pelaksanaan
asuhan
keperawatan personal higiene : perawatan kuku tangan dan kaki yang bermanfaat bagi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit 2. Mahasiwa
Sebagai tambahan ilmu dalam peningkatan pengetahuan khususnya tentang asuhan keperawatan personal higiene : perawatan kuku tangan dan kaki dan acuan saat mengaplikasikannya pada kehidupan sehari – hari dan saat praktek nya.
3
3. Institusi pendidikan
Dapat digunakan sebagai bahan referensi bagi pendidikan dan penelitian serta informasi tentang asuhan keperawatan personal higiene : perawatan kuku tangan dan kaki.
1.5 Sistematika penulisan
Sistematika penulisan laporan ini dibagi atas: - Bab I
Pendahuluan yang terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, rumusan masalah, manfaat dan sistematika penulisan.
- Bab II
Tujuan teoritis terdiri dari konsep dasar, pengertian, klasifikasi, etiologi, anatomi dan fisiologi, faktor resiko, fatofisiologis, manifestasi klinis. Konsep asuhan keperawatan, pengkajian, keperawatan dan intervensi.
- Bab III
Tinjauan kasus yang terdiri dari pengkajian analisa data, daftar asuhan keperawatan, rencana asuhan keperawatan, catatan keperawatan
atau
implmentasi,
evaluasi
dan
catatan
perkembangan. - Bab IV
Pembahasan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi.
- Bab V
Penutup yang berisi tentang kesimpulan, kritik dan saran yang menunjang dari kasus yang di angkat.
4
BAB II TINJAUAN TEORITIS
2.1 Konsep Dasar 2.1.1 Higiene personal 1. Pengertian
Personal higiene atau kesehatan pribadi adalah upaya individu dalam memelihara kebersihan diri yang meliputi kerbersihan rambut, teliga, gigi dan mulut, kuku, dan kebersihan dalam berpakaian dalam meningkatkn kesehatan yang optimal. (Wahit Iqbal Mubarak , Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar , 2015 , Hal. 145) 2. Pentingnya Higiene Personal
Personal higiene seperti merawat kuku merupakan salah satu aspek penting dalam mempertahankan perawatan diri karena berbagai kuman dapat masuk kedalam tubuh melalui kuku yang kotor dan panjang.
2.1.2 Klasifikasi Personal Higiene
Higiene personal merupakan salah satu tindakan keperawatan dasar yang rutin dilakukan oleh perawat setiap hari di rumah sakit (Depkes RI, 1987). Tindak tersebut meliputi sebagai berikut. 1.
Perawatan kulit kepala dan rambut serta seluruh tubuh.
2.
Perawatan mata.
3.
Perawatan hidung.
4.
Perawatan telinga
5.
Perawatan gigi dan mulut.
6.
Perawatan kuku tangan dan kaki.
7.
Perawatan genitalia.
8.
Perawatan tubuh (memandikan).
9.
Perawatan pakaian.
5
2.1.3 Etiologi
Menurut Tarwoto dan Wartonah (2000) penyebab kurang perawatan diri adalah sebagai berikut : 1.
Kelelahan fisik
2.
Penurunan kesadaran
Menurut Depkes (2002:20), penyebab kurang perawatan diri adalah : 1.
Faktor predisposisi: a. Perkembangan Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien sehingga perkembangan inisiatif terganggu. b. Biologis Penyakit kronis yang menyebabkan klien ti dak mampu melakukan perawatan diri. c. Kemampuan realistis turun Klien dengan gangguan jiwa dengan
kemampuan
realitas
yang
kurang
menyebabkan
ketidakpedulian dirinya dan lingkungan termasuk perawatan diri. d. Sosial Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri lingkungannya situasi lingkungan mempengaruhi latihan kemampuan dalam perawatan diri. 2.
Faktor presipitasi Yang merupakan faktor presipitasi deficit perawatan diri adalah kurang penurunan motivasi, kerusakan kognisi atau perceptual, cemas, lelah / lemah yang dialami individu sehingga menyebabkan individu kurang mampu melakukan perawatan diri. Menurut Depkes (2000 : 59) faktor – faktor yang mempengaruhi personal hygiene adalah : a. Body image Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi kebersihan diri, misalnya dengan adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli dengan kebersihan dirinya.
6
b. Praktik sosial Pada anak – anak selalu dimanja dalam kebersihan diri maka kemungkinan akan terjadi perubahan pada personal hygiene. c. Status sosial ekonomi Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta gigi, sikat gigi, shampoo, alat mandi yang semuanya memerlukan uang untuk menyediakannya. d. Pengetahuan Pengetahuan
personal
pengetahuan
yang
baik
hygiene dapat
sangat
penting
meningkatkan
karena
kesehatan.
Misalnya pada pasien diabetes mellitus ia harus menjaga kebersihan kakinya. e. Budaya Di sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu tidak boleh dimandikan. f.
Kebiasaan seseorang Ada kebiasaan orang yang menggunakan produk tertentu dalam perawatan diri seperti penggunaan sabun, shampoo dan lain – lain.
g. Kondisi fisik atau psikis Pada keadaan tertentu / sakit kemampuan untuk merawat diri berkurang dan perlu bantuan untuk melakukannya. Dampak yang sering timbul pada masalah personal hygiene : 1. Dampak fisik Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak terpeliharanya kebersihan perorangan dengan baik, gangguan fisik yang sering terjadi adalah gangguan integritas kulit,gangguan membrane mukosa mulut, infeksi pada mata dan telinga dan gangguan fisik pada kuku.
7
2. Dampak psikososial Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah kebutuhan
rasa
nyaman,kebutuhan
dicintai
dan
mencintai,
kebutuhan harga diri, aktualisasi diri dan gangguan interaksi sosial.
2.1.4 Anatomi dan fisiologi
Kuku merupakan bagian tubuh yang belum jelas secara fungsi spesifiknya, kuku merupakan bagian dari tulang. Apakah untuk ngupil saja juga terlalu tajam. Menggaruk terlalu keras akan membuat lecet, digunakan cakar - cakaran masuk penjara. Malah bisa dibilang kuku adalah tempat bersembinya penyakit atau bakteri. Akan tetapi ada beberapa artikel yang menyebutkan fungsi kuku adalah sebagai pelindung ujung saraf di ujung jari dan mempertinggi daya sentuh. Kuku terdiri dari lempeng kuku (nail plate), lipatan kuku lateral dan proximal, hiponikium, bantalan kuku (nail bed) dan matriks. Matriks dan bantalan kuku membantu pembentukan lempeng kuku. Bagian ventral lempeng kuku dibentuk oleh bantalan kuku, sedangkan sisanya berasal dari matriks. Lempeng kuku berwarna transculent, melalui lempeng kuku merupakan struktur yang paling besar. Melekat kuat pada bantalan kuku dimana perlekatan ini kurang kuat ke arah proximal, terpisah dari sudut postolateral. Seperempat bagian kuku ditutupi oleh lunula putih. Pada pemotongan longitudinal, lipatan kuku bagian proximal terlihat berupa lanjutan dari kulit sekitar dorsum dan phalangs terminal. Epidermis pada lipatan ini berlanjut disekitar dasar kuku. Lipatan kuku bagian proximal dan memiliki dua permukaan epitel yaitu bagian dorsal dan ventral. Pada persambungan keduanya dijumpai kutikula yang berproyeksi kearah distal diatas permukaan kuku. Matrix kuku dapat dibagi atas bagian dorsal yaitu bagian intermediate yang menutupi lempeng kuku bagian proximal sampai ujung distal dari lunula dan bagian ventral. Pada daerah pemisah antara lempeng kuku dan bantalan
8
kuku, dapat dijumpai epitel sohlenhorn. Pada keadaan normal struktur ini hanya berupa sisa. Matriks merupakan pusat pertumbuhan kuku. Kuku tangan tumbuh lebih cepat dari kuku kaki, yaitu 2-3mm perbulan, sedagkan kuku kaki 1mm/bulan. Dierlukan waktu 100 - 300 hari untuk mengganti kuku tangan dan 12 - 18 bulan untuk kuku kaki. Kecepatan pertumbuhan kuku menurun pada penderita penyakit pembuluh darah kapiler dan pada usia lanjut. Anatomi dan Fisiologi Kuku Kuku adalah bagian terminal lapisan tanduk yang menebal.Bagian kuku terdiri dari: 1Matriks kuku: merupakan pembentuk jaringan kuku yang baru 2Dinding kuku (nail wall): merupakan lipatan-lipatan kulit yang menutupi bagian pinggir dan atas 3Dasar kuku (nail bed): merupakan bagian kulit yang ditutupi kuku 4Alur kuku (nail grove): merupakan celah antar dinding dan dasar kuku 5Akar kuku (nail root): merupakan bagian proksimal kuku 6Lempeng kuku (nail plate): merupakan bagian tengah kuku yang dikelilingidinding kuku 7Lunula: merupakan bagian lempeng kuku yang berwarna putih didekat akar kuku berbentuk bulan sabit, sering tertutup oleh kulit 8 ponikium (kutikula): merupakan dinding kuku bagian proksima, kulit arinyamenutupi bagian permukaan lempeng kuku9 Hiponikium: merupakan dasar kuku, kulit ari dibawah kuku yang bebas (freeedge) menebal. Fungsi kuku Kuku mempunyai 2 fungsi utama. Fungsi pertama yang diketahui secaraumum ialah sebagai pelindung dari ujung jari. Fungsi keduanya yang juga sangat penting adalah memberi sensitifitas daya sentuh . Pada ujung jari terdapat banyak reseptor yang berfungsi untuk menghantarkan rangsang sentuh saat kitamenyentuh suatu objek sehingga kita dapat merasakan bersentuhan dengan objek yang kita sentuh. 170 hari dan kuku kaki: 12- 18 bulan. Gejala klinis Gejala yang ditimbulkan bervariasi tergantung pada kondisi dan faktor virulensi dari Penyakit mulut dan kuku tersebut. Gejala klinis yang mula mula terlihat
9
antara lain: Suhu tubuh meningkat dan akan terlihat jelas pada sapi yang masih muda. Kenaikan ini akibat dari fase viremia dari virus picorna virus. Dan biasanya suhu tersebut akan turun setelah terbentuknya lepuh-lepuh Lepuh-lepuh tersebut dapat ditemukan didalam mulut sehingga menyebabkan meningkatnya saliva dalam mulut sehingga terbentuk busa disekitar bibir. Lepuh tersebut juga dapat ditemukan pada ambing yang menyebabkan produksi susu turun dan kadang dapat menyebabkan keguguran. Pada tracak biasanya lepuh terjadi bersamaan dengan proses yang terjadi didalam mulut. Lepuh yang terjadi menyebabkan rasa sakit atau nyeri pada hewan yang menderita, sehingga menyebabkan hewan tersebutmalas bergerak dan hanya mau berbaring. Kesembuhan dari lesi yang tidak mengalami komplikasi akan berlangsung dengan cepat berkisar antara 1-2minggu, namun apabila ada infeksi skunder maka kesembuhan akan tertunda (Anonim1., 2008). Gejala umum PMK pada ternak ditandai dengan adanya kelesuan, suhu tubuh meningkat dan mencapai 410C, hypersalivasi (keluarnya air liur yang berlebihan), nafsu makan berkurang, enggan berdiri, pincang dan semua gejala tadi terjadi serentak pada suatu kelompok hewan/ternak Tanda klinis khusus penyakit ini berupa adanya lepuh-lepuh berupa penonjolan berisi cairan bening hingga kuning keruh kemerahan dan dapat dengan mudah terkelupas. Lepuhlepuh ini sering ditemukan pada bagian lidah, bibir, mucosa pipi, gusi, langit-langit mulut, ujung kaki, teracak dan ambing pada hewan betina (Anonim2., 2009). Diagnosa Diagnosis dari penyakit mulut dan kuku didasarkan pada gejala klinis yang ditimbulkan. Selain itu dilakukan koleksi sampel pada hewan yang menderita untuk diperiksa dilaboratorium. Sampel isolasi dapat diambil melalui cairan lepuh, keropeng bekas lepuh, dan sampel darah (Anonim1., 2008).
10
2.1.5 Faktor Resiko
Dampak yang muncul pada masalah personal hygiene adalah: 1.
Dampak fisik Banyak gangguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak terpeliharanya kebersihan perorangan dengan baik. Gangguan fisik yang
sering
terjadi
adalah
gangguan
integritas
kulit,
gangguan mukosa mulut, infeksi pada mata dan telinga serta gangguan fisik pada kuku. 2.
Dampak psikologi Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah gangguan kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan harga diri dan kebutuhan interaksi sosial.
Epidemiologi/Insiden Kasus Gangguan Personal Hygiene. Defisit personal hygiene dapat terjadi pada setiap orang mulai dari lahir sampai mati karena ketidakmampuan melakukan aktivitas sendiri, kurangnya pengetahuan dan banyak faktor lain yang mempengaruhi. Etiologi/Penyebab Defisit Gangguan Personal Hygiene. Adapun penyebab terjadinya defisit gangguan personal hygiene adalah: a.
Sakit, sehingga tidak dapat melakukan sendiri
b.
Kurangnya pengetahuan dan informasi
c.
Keterbatasan biaya
d.
Lingkungan yang tidak mendukung
e.
Tidak adanya fasilitas yang memadai Menurut Tarwoto dan Wartinah dalam buku Kebutuhan Dasar
Manusia dan Proses Keperawata, sikap seseorang melakukan personal hygiene dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain: a.
Body Image Gambaran individu terhadap dirinya sangan mempengaruhi kebersihan diri misalnya karena adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli kebersihannya.
11
b.
Praktik Sosial Pada anak – anak selalu dimanja dalam kebersihan diri sehingga kemungkinan akan terjadi perubahan personal hygiene.
c.
Status Sosial Ekonomi Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta gigi, sikat gigi, shampo dan alat lainnya yang semuanya memerlukan biaya untuk membelinya.
d.
Pengetahuan Pengetahuan mengenai personal hygiene sangat penting karena pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan.
e.
Budaya Disebagian masyarakat jika individu sakit maka tidak boleh dimandikan.
f.
Kebiasaan seseorang Ada kebiasaan seseorang yang menggunakan produk tertentu dalam perawatan diri seperti pengguanaan sabun, shampo, dll.
g.
Kondisi fisik Pada keadaan sakit tertentu kemampuan untuk merawat diri berkurang dan perlu bantuan untuk melakukannya. Menurut Wahit Iqbal Mubarak dan Nurul Cahayati dalam buku
Kebutuhan
Dasar mengatakan
bahwa
faktor
–
faktor
yang
mempengaruhi personal hygiene yaitu: a.
Budaya Sejumlah mitos berkembang dimasyarakat bahwa saat individu sakit, ia tidak boleh dimandikan karena dapat memperparah penyakitnya.
b.
Status Soial – Ekonomi Untuk melakukan personal hygiene yang baik diperlukan sarana dan prasarana yang memadai. Semua kebutuhan itu memerlukan biaya.
12
c.
Agama Agama
juga
mempengaruhi
keyakinan
individu
dalam
melaksanakan kebiasaan sehari – hari. Setiap agama pasti memerintahkan
umatnya
untuk
menjaga
kebersihan
karena
kebersihan adalah sebagian dari iman. Hal ini tentu akan mendorong untuk mengingat pentingnya kebersihan diri bagi kelangsungan hidupnya. d.
Tingkat Pengetahuan/Perkembangan Individu Kedewasaan sesorang mempengaruhi pada kualitas diri seseorang, salah satunya adalah pengetahuan yang baik.
e.
Status Kesehatan Kondisi sakit/cedera akan menghambat kemampuan individu dalam melakukan perawatan diri. Hal ini tentunya berpengaruh pada tingkat kesehatan individu. Individu akan semakin lemah sehingga jatuh sakit.
f.
Cacat Mental dan Jasmani Kondisi cact dan gangguan mental yang menghambat kemampuan individu untuk melakukan perawatan diri secara mandiri.
2.1.6 Patofisiologi
Personal hygiene adalah suatu upaya yang dilakukan seseorang untuk memelihara kebersihan diri. Personal hygiene dapat terganggu apabila individu sedang sakit. Selan itu fasilitas yang kurang, kurangnya pengetahuan tentang personal hygiene yang tepat, ekonomi yang kurang dan faktor lingkungan sekitar. Akibatnya individu akan mrngalami defisit personal hygiene. Apabila defisit personal hygiene individu terganggu, maka akan menimbulkan dampak baik dilihat dari segi fisik maupun psikologis. Dampak fisik yang mungkin muncul adalah: a.
Gangguan integritas kulit
b.
Gangguan mukosa mulut
13
c.
Infeksi pada mata dan telinga
d.
Gangguan fisik pada kuku
Dampak psikologis yang mungkin muncul adalah: a.
Kebutuhan harga diri
b.
Gangguan interaksi sosial
c.
Aktualisasi diri
d.
Gangguan rasa nyaman
e.
Kebutuhan mencintai dicintai
2.1.7 Manifestasi Klinis
1.
2.
3.
Fisik a.
Kulit kepala kotor dan rambut kusam, acak-acakan
b.
Hidung kotor telinga juga kotor
c.
Gigi kotor disertai mulut bau
d.
Kuku panjang dan tidak terawatt
e.
Badan kotor dan pakaian kotor
f.
Penampilan tidak rapi
Psikologis a.
Malas, tidak ada inisiatif
b.
Menarik diri, isolasi
c.
Merasa tidak berdaya, rendah diri dan hina
Social a.
Interaksi kurang
b.
Kegiatan kurang
c.
Tidak mampu berperilaku sesuai norma, missal : cara makan berantakan, buang air besar/kecil sembarangan, tidak dapat mandi/sikat gigi, tidak dapat berpakaian sendiri.
14
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan
Asuhan Keperawatan Klien dengan Masalah Perawatan Higiene 2.2.1. Pengkajian
Pengkajian
perawat
tetantang
bibir,gigi,mokusoa
mulut,gusi,
langit-langit, dan lidah klien. Perawat memeriksa semua daerah ini dengan hati-hati tentang warna, hidrasi, tekstur dan lukanya. Klien yang tidak mengikuti praktik higiene mulut yang teratur akan mengalami penurunan jaringan gusi, gusi yang meradang, gigi yang hitam ( khususnya sepanjang margin gusi ), karies gigi, kehilangan gigi, dan holitasis. Rasa sakit yang di lokalisasi adalah gejela umum dari penyakit gusi atau gangguan gusi tertentu. Infeksi pada mulut melibatkan
organisme
seperti
Treponeme
pallidum,
Neisseria
gonorrhea, dan hominis virus herpes. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, jika klien hendak memperoleh radiasi atau kemoterapi, sangat penting mengumpulkan data dasar mengenai keadaan rongga mulut klien. Hal ini berfungsi sebagai dasar untuk keperawatan preventif bagi klien saat mereka melewati pengobatan. Pengkajian rongga mulut klien dapat menunjukan perubahan aktual atau potensial dalam integritas struktur mulut. Diagnosis keperawatan yang berhubungan dapat merefleksikan masalah atau komplikasi akibat perubahan rongga mulut. Penemuan perawat
juga menunjukan
kebutuhan klien untuk bantuan perawatan mulut karena defisit perawatan diri. Identifikasi diagnosis yang akurat memerlukan sleksi faktor yang berhubungan dengan yang menyebabkan masalah klien. Perubahan pada mukosa mulut akibat pemaparan radiasi mislanya akan memerlukan intervensi berbeda dari pada kerusakan mokusa akibat penempatan selang endotrakea. Riwayat Keperawatan Tanyakan tentang pola kebersihan individu sehari-hari, sarana dan prasarana, yang dimiliki, serta faktor-faktor yang mempengaruhi
15
hygiene personal individu- baik faktor pendukung mau pun faktor pencetus. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik, kaji hygiene personal individu mulai dari ekstremitas atas sampai bawah. 1.
Rambut. Amati kondisi rambut ( warna, tekstur, kuantitas ), apakah tampak kusam ? apakah di temukan kerontokan ?
2.
Kepala. Amati dengan seksama kebersihan kulit kepala. Perhatikan adanya ketombe, kebotakan, atau tanda-tanda kemerahan.
3.
Mata. Amati adanya tanda-tanda ikterus, conjungtiva pucat, secret pada kelopak mata, kemerahan, atau gatal-gatal pada mata
4.
Hidung. Amati kondisi hidung, kaji adanya sinusitis, perdarahan hidung, tanda-tanda pilek, yang tidak kunjung sembuh, tanda-tanda alergi, atau perubahan pada daya penciuman.
5.
Mulut. Amati kondisi mukosa mulut dan kaji kelembabannya. Perhatikan adanya lesi, tanda-tanda radang,gusi, atau sariawan, kekeringan, atau pecah-pecah.
6.
Gigi. Amati kondisi dan kebersihan gigi. Perhatikan adanya tandatanda karang gigi, caries, gigi pecah-pecah, tidak lengkap, atau gigi palsu.
7.
Telinga. Amati kondisi dan kebersihan telinga. Perhatikan adanya serumen atau kotoran pada telinga, lesi, infeksi, atau perubahan daya pendengaran.
8.
Kulit. Amati kondisi kulit ( tekstur, turgor, kelembaban ) dan kebersihannya. Perhatikan adanya perubahan warna kulit, stria, kulit keriput, lesi, atau pruritus.
9.
Kuku tangan dan kaki. Amati bentuk dan kebersihan kuku perhatikan adanya kelainan atau luka.
10. Genetelia. Amati kondisi dan kebersihan genetelia berikut area perineum. Perhatikan pola pertumbuhan rambut pubis. Pada lakilaki, perhatikan kondisi skrotum dan testisnya.
16
11. Hygiene personal secara umum. Amati kondisi dan kebersih an kulit secara umum perhatikan adanya kelainan pada kulit atau bentuk tubuh.
2.2.2. Penetapan Diagnosis
Diagnosis keperawatan umum untuk klien masalah perawatan hygiene adalah defisi perawatan diri. Lebih lanjut, diagnosis tersebut terbagi menjadi 4 ( kozier 2004 ), yaitu defisit perawat diri : makan, defisit perawatan diri: mandi atau hygiene, defisit perawatan diri: berpakaian atau berhias, defisit perawatan diri: eliminasi dan diagnosis umum lain yang muncul gangguan integritas kulit dan gangguan citra tubuh.
2.2.3. Perencanaan dan Implementasi
Menyusun rencana keperawatan untuk klien yang membutuhkan hygiene mulut termasuk mempertimbangkan pilihan, status emosional, sumber daya ekonomi, dan kemampuan fisik klien. Perawatan harus membina hubungan yang baik dengan klien untuk membantu praktek hygiene mulut. Beberapa klien sangat sensitif tentang kondisi mulut mereka dan enggan membiarkan ornag lain merawat. Dalam banyak kasus, klien ( seperti yang terkena diabetes dan kanker ) juga tidak sadar bahwa mereka beresiko penyakit gigi dan priodontal dan karenanya memerlukan pendidikan ekstensif. Klien yang mengalami perubahan mukosa akan memerlukan perawatan jangka panjang hasil tidak dapat terlihat untuk beberapa hari atau minggu. Keluarga dapat memainkan peranan penting dalam pembelajaran bagaimana untuk memeriksa rongga mulut klien terhadap perubahan dan memberikan hygiene mulut meliputi sebagai berikut. 1.
Klien akan memiliki mokusa mulut utuh yang terhidrasi mulut
2.
Klien mampu melakukan sendiri perawatan hygiene mulut dengan benar.
17
3.
Klien akan mencapai rasa nyaman
4.
Klien akan memahami praktek hygiene mulut Rencana kesehatan keperawatan untuk klien dengan gangguan
hygiene personal harus meliputi beberapa pertimbangan yaitu hal-hal yang disukai klien, kesehatan klien, serta keterbatasan yang di milikinya. Selain itu, perawat juga perlu pertimbangkan waktu yang tepat untuk memberikan asuhan serta fasilitas dan tenaga yang tersedia. Implementasi untuk hygiene mulut yang baik termasuk kebersihan, kenyamanan, dan kelembaban struktur mulut. Perawatan yang tepat mencegah penyakit mulut dan kerusakan gigi. Klien di rumah sakit atau fasilitas keperawatan jangka panjang sering kali tidak menerima rawatan agresif yang mereka butuhkan. Perawatan mulut harus diberikan teratur dan setiap hari. Frekuensi bergantung pada mulut klien. 1.
Defisit perawatan diri : mandi atau hygiene berhubungan dengan : a.
Kurangnya koordinasi, sekunder akibat dalam
b.
Kelemahan otot, sekunder
c.
Paralisis sebagian atau total, sekunder
d.
Keadaan koma
e.
Gangguan visual, sekunder
f.
Tidak berfungsinya atau hilangnya ekstremitas
g.
Peralatan eksternal ( gips, bidai, penyokong, alat intravena )
h.
Kelelahan nyeri pasca operasi
i.
Defisit kognitif
j.
Nyeri
Kriteria Hasil Individu akan melakukan aktivitas mandi pada tingkatan yang optimal sesuai dengan harapan atau mengungkapkan kepuasan atas keberhasilan yang di capai meski dengan keterbatasan yang dimiliki. Indikator
18
a.
Mengungkapan kenyamanan dan kepuasan dengan kebersihan tubuh.
b.
Mendemonstrasikan
kemampuan
menggunakan
peralatan
adaptif. c.
Menjelaskan faktor penyebab untuk defisit kemampuan mandi.
Intervensi Umum a.
Kaji faktor penyabab ( misal keterbatasan atau gangguan pada ekstremitas,
gangguan
visual).
Rasional
adalah
ketidak
mampuan untuk melakukan perawatan diri menimbulkan perasaan ketergantungan dan konsep diri yang rendah. b.
Beri kesempatan pada klien untuk mempelajari kembali atau beradaptasi dengan aktivitas perawatan diri. Rasional dengan meningkatnya kemampuan merawat diri, harga diri akan meningkat.
c.
Lakukan intervensi umum untuk klien dengan ketidak mampuan untuk mandi. 1)
Jaga suhu kamar mandi tetap hangat ; cari tahu suhu air yang di sukai individu.
2)
Berikan privasi selama mandi.
3)
Jaga agar kondisi lingkungan sederhana dan tidak berantakan
4)
Observasi kondisi kulit selama mandi
5)
Letakkan seluruh peralatan mandi di tempat yang mudah di jangkau
6)
Untuk klien dengan gangguan penglihatan, letakkan seluruh peralatan di dalam lapang pandang klien atau pada tempat yang sesuai untuk klien.
7)
Berikan pengamanan di kamar mandi ( keset antislip, pegangan ).
8)
Jika klien mampu secara fisik, anjurkan dia untuk menggunakan bak mandi atau shower, tergantung apa
19
yang di guanakan di rumah ( klien harus berlatih di rumah sakit untuk persiapan pulang ke rumah ) 9)
Berikan peralatan adaptif sesuai kebutuhan ( misal spoon dengan tangkai yang panjang, balok pegangan di dinding kamar mandi, semprotan shower yang dapat di pegang, dan lain-lain
10) Untuk klien yang kehilangan anggota gerak, inspeksi sisa kaki atau puntung guna melihat integritas kulit. Mandikan bagian puntung 2x sehari dan yakinkan bagian tersebut kering sebelum di bungkus atau di pasangkan prostesis. 11) Berikan
pereda
nyeri
yang
bisa
mempengaruhi
kemampuan untuk mandi sendiri d. Berikan penyuluhan kesehatan dan rujukan, sesuai dengan indikasi. 2.
Defisit perawatan dirim : eliminasi berhubungan dengan : a. Kurangnya koordinasi, sekunder b. Kelemahan otot sekunder c. Paralisis sebagian atau total, sekunder d. Keadaan koma e. Gangguan visual, sekunder f.
Tidak berfungsinya atau hilangnya ekstremitas
g. Peralatan eksternal ( gips, bidai, penyokong, alat intravena ) h. Kelelahan dan nyeri pasca operasi i.
Defisit kognitif
j. Nyeri Kriteria Hasil Individu akan memperlihatkan peningkatan kemampuan untuk melakukan eliminasi secara mandiri atau mengungkapkan bahwa dia tidak mampu melakukan eliminasi sendiri. Indikator a.
Mendemostrasikan kemampuan untuk menggunakan peralatan adaftif untuk mempermudahkan eliminasi
20
b.
Menjelaskan paktor penyebab untuk depisit kemampual eliminasi
c.
Menyebutkan rasional tidakan dan porsedurnya
Intervensi umum a.
Kaji faktor penyebab ( misal keterbatasan atau gangguan pada ektreitas ganggugan pisual).
b.
Beri kesempatan induvidu untuk mempelajari kembali atau beradaptasi dengan aktivitas eliminasi.
c.
Lakukan intervensi umum untuk klien yang kesulitan eli minasi 1)
Kaji riwayat BAK dan BAB klien
2)
Buat cattan BAK dan BAB untuk menentukan pola eliminasi klien.
3)
Berikan asupan cairan yang adekut dan duit yang seimbang untuk mendukung saluran urine yang adekut dan pengosongan usus yang normal
4)
Dukung pola eliminasi yang normal dengan mengatur pelaksanan aktivitas dan latian fisik yang sesuai dengan kemampuan klien
5)
Capai kemandirian dalam elakukan eliminasi dengan latihan terus menerus tanpa bantuan.
6)
Hindari penggunaan kateter indweling dan kateter kondom untuk
mempercepat
pengeluaran
urine
(jika
memungkinkan). d.
Berikan intervensi khusus untuk klien dengan defisit visual. 1)
Letakan bel pada tempat yang mudah di jangkau sehingga klien dapat segera memperoleh bantun untuk melakukan eliminasi;
jawab
panggilan
dengan
segera
untuk
mengurangi kecemasan 2)
Jika pispot atau urinal di butuhkan untuk eliminasi pastikan benda benda tersebut terletak dalam jangkawan klien
21
3) e.
Atur jona aman dan bebas hambatan unjtuk menuju toilet
Untuk klien yang mengalami gangguan pada ektremitas atau kehilangan anggota gerak, berikan perawatan adaktif yang di perlukan dan meningkatkan kemandirian dan keamanan klien (commode, vispotuntuk peraktur, tempat duduk toilet ygang bisa di tinggikan side rail untk toilet).
f.
Berikan intervensi khusud untuk klien dengan
berikan
intervensi khusus untuk klien dengang devisit kognitif. 1)
Pasang pengikat waktu (timer) untuk eliminasi setiap dua jam sehabis makan, dan sebelum tidur.
2)
Anjurkan klien mengguanakan pakaian yang bisa (banyak individu yang awalnya kebingungan akhirnya dapat berkemih ketika mengguanakan pakaian yang biasa.
3)
Hindari penggunaan pispot jika kondisi pisik klien memungkinkan,ciptakan suasananya yang normal dengan membiasakan klien eliminasi di kamar mandi.
3.
Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi, prekuensi BAB yang berlebihan.
2.2.4. Intervensi
a.
Ganti popok anak jika basah.
b.
Bersihkan bokong perlahan dengan sabun nonalkohol.
c.
Beri salep seperti zink oksida bila terjaid iritasi pada kulit.
d.
Observasi bokong dan parienen dri infeksi.
e.
Kolaborasi dengan dokter dan pemberian terapi antifungsi sesuai indikasi.
f.
Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan sekunder akibat kehilangan bagian tubuh.
22
Intervensi dan rasional.
a. Dorong
klien
mengenai
untuk
pikiran,
mengekspresikan
perasaan,pandangan
perasaan dirinya,
khususnya Rasional
:
membantu klien untuk menyadari perasaannya yang tidak biasa. b. Catat
prilaku
menarik
diri,
penimgkatan
ketergantungan,
manipulasi, atau tidak terliabt pada perawatan . rasional : dugaan masalah pada penilaian yang dapat memerlukan evaluasi tindak lanjut dan terapi yang lebih ketat. c. Pertahankan
pendektan
positif
selama
aktivitas
perawatan.
Rasional: bantu/klien orang terdekat untuk menerima perubahan tbuh dan merasakan baik tentang diri tersendiri.
2.2.5. Evaluasi
1.
Melihat kembali perkembangan kesembuhan klien.
2.
Hasil yang diharapkan dari higiene mulut tidak dapat dilihat dalam beberapa hari.
3.
Pembersihan yang berulang-ulang harus sering kali dilakukan.
4.
Perawat mengantisipasi kebutuhan untuk mengubah intervensi dalam evaluasi.
23
BAB III TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian
a.
Identitas Klien Nama
: Tn. M
Umur
: 77 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki – laki
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD
Alamat
:
Tanggal masuk
:
No. medrec
:
Ruang
:
Diagnosa medis
: Asma
Tanggal pengkajian : b. Identitas Penanggung Jawab Nama
: Tn. J ( anak )
Umur
: 40 tahun
Jenis Kelamin
: Laki – laki
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Wiraswasta
c. Keluhan utama
: Sesak nafas
d. Riwayat kesehatan sekarang : Sering merasakan sakit sesak ketika beraktifitas dan kurang istirahat, sakit pada bagian dada sebelah kiri, sakit dapat mengganggu aktifitasnya, sakit dada sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit dan terjadi bertahap.
24
e. Riwayat kesehatan dahulu : Tidak pernah mempunyai penyakit dan nyeri seperti yang di deritanya sekarang f. Keadaan kesehatan keluarga Keluarga tidak ada yang mengalami dan mempunyai penyakit yang sama dengan pasien g. Data psikologi: 1)
Status emosi: stabil, klien tampak tenang dalam menghadapi penyakitnya ini walaupun terkadang klien mengeluh dengan keadaan nya saat sakit tidak tertahan/ berat.
2)
Konsep diri: a) body image klien mengatakan tidak malu akan penyakit yang di deritanya. b)
Harga diri: klien mengatakan ingin lebih di perhatikan.
c)
Ideal diri: klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah.
d)
Peran : klien mengatakan perannya adalah sebagai suami, ayah dan kakek terganggu karena keadaan nya sekarang.
e)
Identitas diri: klien mengatakan seorang laki-laki dan bekerja sebagai seorang petani, sudah menikah dan mempunyai 5 anak.
h. Data sosial: klien dapat berinteraksi dengan orang lain, antar perawat, dokter, keluarga maupun pasien lainnya serta kilien berhubungan baik dengan lingkungan tempat tinggal i.
Data spiritual: klien adalah seorang muslim yang taat beribadah, selama sakit ia tetap beribadah dengan melakukan sholat dan selalu berfikir positif dan berusaha untuk kesembuhan penyakitnya.
25
Genogram
Keterangan :
j.
= Laki-laki
= Meninggal
= Perempuan
= Garis Keturunan
= Klien
= Garis Keturunan
Data psikologi: 3)
Status emosi: Stabil, klien tampak tenang dalam menghadapi penyakitnya ini walaupun terkadang klien mengeluh dengan keadaan nya saat sakit tidak tertahan/ berat.
4)
Konsep diri: f)
Body image klien mengatakan tidak malu akan penyakit yang di deritanya.
g)
Harga diri: klien mengatakan ingin lebih di perhatikan.
h)
Ideal diri: klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah.
i)
Peran: klien mengatakan perannya adalah sebagai suami, ayah dan kakek terganggu karena keadaan nya sekarang.
j)
Identitas diri: klien mengatakan seorang laki-laki dan bekerja sebagai seorang petani, sudah menikah dan mempunyai 5 anak.
26
k. Data sosial: Klien dapat berinteraksi dengan orang lain, antar perawat, dokter, keluarga maupun pasien lainnya srta kilien berhubungan baik dengan lingkungan tempat tinggal Pendidikan: klien adalah seorang kepala keluarga dan berpedidikan SD. l.
Data spiritual: klien adalah seorang muslim yang taat beribadah, selama sakit ia tetap melakukan sholat. Klien menerima penyakitnya sebagai suatu ujian dari Tuhan dan tetap akan berusaha untuk kesembuhan penyakitnya.
Data Pemeriksaan Umum
1. Penampilan Umum Penampilan umum
: Klien Tampak Lemas
Kesadaran
: Composmentis
Berat Badan
: 51 kg
Panjang/ tinggi badan
: 151 cm
Tekanan Darah
: 140/90 mmHg
Respirasi
: 26x/menit
Nadi
: 80x/menit
Suhu
: 36,5 derajat celcius
2. Kepala
: Bentuk simetris, tidak ada lesi dan benjolan, rambut beruban, pendek lurus,rambut tidak rontok, rambut tampak bersih
Mata
: Bentuk mata simetris, konjungtiva ananemis, bentuk mata bulat, sklera tidak ada ikterik, penglihatan normal, mata tampak bersih, reflex pupil (+)
Telinga
: Bentuk telinga simetris, artikula sejajar dengan mata, tidak terdapat
serumen di telinga dan
tidak ada nyeri tekan, pendengaran baik.
27
Hidung
: simetris,
mukosa
hidung
lembab,
fungsi
penciuman baik, tidak ada polip, mukosa hidung bersih, dan tidak ada nyeri tekan. Mulut
: mukosa basah, simetris, lidah bersih tidak ada putih di papilla, gigi rapih, dan gusi bersih, fungsi pengecapan baik.
Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi dan respon menelan baik.
Kulit
: Turgor kulit elastis, tampak bersih tidak ada lesi, warna kulit sawo matang, kulit kriput
Kuku tangan dan kaki
: Kuku panjang dan tampak kotor, tidak ada kelainan dan tidak ada luka.
Dada a. paru paru Inspeksi
: Simetris, pengembangan dada kanan = dada kiri.
Palpasi
: Vocal premitus simetris
Perkusi
: sonor
Auskultasi
: Weezing(+), mengi (+)
b. jantung Inspeksi
: Simetris,letak kordis tidak tampak
Palpasi
: Letak kordis dapat teraba
Perkusi
: Batas jantung tidak melebar
Auskultasi
: bunyi jantung lubdug normal
Punggung
: tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan,lentik punggung bersih, simetris, tidak ada benjolan.
Abdomen Inspeksi
: perut sejajar dengan dada,bersih.
Auskultasi
: suara peristaltic usus 12x/menit
Palpasi
: tidak terdapat nyeri tekan
28
Perkusi: turgor kulit baik Genetalia
: daerah genetalia bersih,tidak ada lesi,dan gangguan saat berkemih
Ekstremitas atas
: keadaan kulit normal,gerak bagian kanan bebas, kekuatan penuh tidak ada kelemahan otot
Ekstremitas bawah
: keadaan kulit normal, gerak bebas, kekuatan penuh tidak ada kekuatan otot
Kebiasaan sehari-hari No
1
2
3
Jenis kegiatan
Pola dirumah
Pola dirumah sakit
Makanan
3x/perhari
3x/hari
Jenis makanan
Nasi
Tim
Pantangan
Tidak ada
Ada
Minuman
4gelas/hari
6gelas/hari
Jenis minuman
Air putih
Air putih
BAB
1x/hari
1x/hari
Warna
Kuning
Kuning
Konsistensi
Padat
Padat
BAK
3x/hari
Pasang kateter
Warna
Kuning bening
Kuning bening
Keluhan
Tidak ada
Tidak ada
Siang hari
5jam/hari
3jam/hari
Gangguan
Nyeri saat batuk,sesak
Tidak ada
Malam hari
Jarang tidur
8jam/hari
Gangguan
Nyeri saat batuk,sesak
Tidak ada
Nutrisi
Eliminasi
Istirahat dan tidur
29
4
Personal hygiene Mandi
2x/hari
2x/hari(di lakukan di bed , di lap dengan bantuan
Gosok gigi
2x/hari
keluarga ) 3x/hari(dilakukan di bed dengan bantuan keluarga )
Keramas
3x/minggu
3x/minggu (dlakukan di bed dengan bantuan keluarga )
Pemeriksaan diagnose
1. Radiologi: thorax abdomen 2. Lab darah: a. Darah Rutin : 28 juli 2017 No.
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
1
Hematologi
Hemoglobin
12,8 g/dL
13 – 17 g/dL
Leukosit
12.100/µL
4000 – 10.000 /µL
Hematokrit
40 %
40 – 54 %
Eritrosit
4,3 juta/µL
4,4 juta//µL
MCV
92 fL
80 – 100 fL
MCH
30 pg
26 – 34 pg
MCHC
32 g/dL
32 – 36 g/dL
Trombosit
216.000 /µL
150.000 – 450.000
Darah rutin
Index Eritrosit
/µL
30
2.
Kimia klinik Analisa Gas Darah
pH
7,323
7,35 – 7,45
PCO2
51,5 mmHg
35 – 45 mmHg
PO2
33,8 mmHg
83 – 108 mmHg
HCO3act
26,1 mmol/L
HCO3std
23,2 mmol/L
21 – 28 mmol/L
BE(ecf)
0,1 mmol/L
-2 – 3
BE(B)
-0,5mmol/L
ctCO2
27,7 mmol/L
23 – 27
O2SAT
59,7 %
95 – 98 %
O2Ct
10,7 ml/dl
Glukosa darah
Glukosa darah Sewaktu
137 mg/dL
< 140 mg/dL
Natrium (Na)
136 mmol/L
137 – 150 mmol/L
Kalium (K)
4,4 mmol/L
3.5 – 5.5 mmol/L
Calsium ( )
7,9 mg/dL
8 – 10,4 mg/dL
Clorida ( Cl)
112 mmol/L
94 -108 mmol/L
Elektrolit
3. Pemeriksaan lain: -
3.2 ANALISA DATA
Data Fokus DS : klien mengatakan
Etiologi Allergen masuk
sesak. Klien mengatakan sakit saat bernafas dalam.
Ditangkap makrofag
DO : R ; 26x/menit, suara
Alergen dipersentasikan
nafas ; mengi wheezing (+)
ke sel Th
31
Masalah Pola nafas tidak efektif
takipnea HB 12,8 gr/dr Leukosit 12.100/µL
Sel Th memberi sinyal ke sel B dengan cara melepaskan intelukin 2
Membentuk igE
igE diikat mastosit (dijaringan & basophil sirkulasi)
2x lebihrentan asma
Penurunan kadar camp
Degranulasi sel
Melepaskan mediator kimia
Penyempitan saluran paru
Sesak nafas
Pola nafas tidak efektif
32
Ds : klien mengatakan
Status kesehatan menurun
Defisit keperawatan diri
kesulitan guntung kuku dan ditak sempat menggunting kuku Do : - kuku kotor dan
menghambat kemampuan individu dalam merawat kuku
panjang - Mandi di lakukan
Kuku kotor dan panjang
ditempat tidur , dibantu oleh kelarga pasien
Defisit keperawatan diri
-Menyikat gigi dilakukan ditempat tidur , dibantu oleh keluarga pasien - Keramas di tempat tidur , dibantu oleh keluarga pasien
3.3 DAFTAR ASUHAN KEPERAWATAN:
1. Defisit perawatan diri berhubungan dengan hambatan lingkungan 2. Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan penurunan energy/ kelelahan
33
3.4 INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN
Rencana Asuhan Keperawatan No. 1
Perencanaan
Dx. Keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil
Pola nafas
NOC :
tidak efektif
Respiratory status :
berhubungan
Ventilation
dengan
Airway Patency
penurunan
Intervensi
Rasional
NIC : monitor vital sign Posisikan pasien semi fowler / semi fowler
Mengetahui perkembangan
untuk memastikan ventilasi
pasien
-
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
-
Vital sign status
-
Keluarkan sekret dengan batuk/ suction
energi /
Setelah dilakukan tindakan
-
Auskultasi suara nafas catat adanya suara
kelelahan
keperawatan selama 4 hari pasien
-
Memudahkan pasien bernafas
-
Merelaksasikan pernafasan
tambahan
menunjukan keefektifan pola nafas
-
Monitor respirasi
dibuktikan dengan kriteria hasil :
-
Bersihkan mulut , hidung dan sekret trakea
Mendemontrasikan batuk
-
Pertahankan jalan nafas yang paten
-
Mengetahui letak sekret
efektifan dan suara nafas yang
-
Beri nebu jika perlu
-
Agar tidak ada gangguan
bersih , tidak sianosis dan dipsnea
-
Monitor vital sign
( mampu bernafas dengan mudah
-
Ajarkan batuk efektif
)
-
Informasikan pada klien dan keluarga
mengatasi penyakit
Menunjukan jalan nafas yang
-
Teknik relasasi
secara mandiri
paten ( klien tidak merasa
-
Monitor pola nafas
-
-
34
-
Mengurangi penumpukan sekret
saat bernafas
-
Agar pasien dapat
tercekik , irama nafas frekuensi pernafasan dalam rentang normal ( tekanan darah , nadi pernafasan , suhu ) Defisit
NOC : Self care : activity of Daily
NIC : self care assistane ADLs
perawatan diri
Living ( ADLs) setelah dilakukan
-
berhubungan
tindakan keperawatan selama 4 hari .
dengan
Defisit perawatan diri teratasi dengan
hambatan
kriteria hasil : - klien menyatakan
lingkungan ,
kenyamanan terhadap kemampuan
kelemahan
untuk melakukan ADLs dengan
dan kelelahan
bantuan
-
-
Kuku pasien menjadi bersih
-
jauh pasien mampu
diri yang mandiri
melakukan self care
Monitor krbutuhan klien untuk kebersihan
-
Memudahkan pasien
diri
melakukan aktifitas
Sediakan alat – alat bantu sampai klien
secara bertahap
-
Memotivasi pasien agar
Dorong klien untuk melakukan aktifitas
pasien mandiri sehingga
sehari – hari yang normal
pasien dapat merawat
Ajarkan klien / keluarga untuk mendorong
dirinya ketika tidak ada
kemandirian untuk memberikan bantuan
bantuan
hanya jika pasien tidak mampu untuk
-
Mengetahui seberapa
Monitor kemampuan klien untuk perawatan
mandiri
-
-
-
Sesuaikan agar pasien
melakukan nya. Berikan aktifitas rutin
tetap aman dan
sehari – hari sesuai kemampuan
termonitor
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktifitas sehari - hari
35
3.5 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No
DX keperawatan
Waktu
Tindakan
SOAP Harian
1
Pola nafas tidak
01-08-
1. Observasi TTV
S: klien mengatakan masih kesulitan
efektif
2017
TD: 120/80 mmHg
bernafas dan terasa sesak
(08;00)
R: 20x/menit
O: penumpukan sekret
N:24x/menit
R:20x/menit,weezing(+)
S:36,5
A: Masalah belum teratasi
2. Menganjurkan klien tetap tenang 3. Memposisikan klien dalam posisi semi fowler
Melanjutkan TTV nomer 1,2,3,4,5
4. Mengajarkan klien teknik relaksasi dan teknik
Dan memberi terapi nebu dan
nafas dalam
02-08-
P: melanjutkan intervensi:
mengajarkan batuk efektif dan
5. Kolaborasi untuk pemberian terapi
suction
1. Observasi TTV
S: klien mengatakan sudah tidak
2017
TD: 140/90 mmhg
terganggu dan mudah bernafas, sesak
(12:10)
R: 24x/menit
berkurang
N:84x/menit
O: Tidak adanya sekret (berkurang)
S:36,2 C
A: Masalah sebagian teratasi
2. Menganjurkan klien 3. Memposisikan klien semi fowler
36
P: melanjutkan intervensi
4. Mengajarkan klien teknik relaksasi dengan teknik nafas dalam 5. Kolaborasi dengan memberi terapi nebu 6. Mengajarkan teknik batuk efektif dan lakukan suction 03-08-
1. Mengobservasi TTV
S: klien mengatakan lebih mudah
2017
TD:160/100
bernafas dan batuk berkurang.
(13;00)
R: 18x/menit
O: Klien mudah bernafas tanpa
N: 68x/menit
menggunakan otot bantu lagi, sudah
S:36 C
tidak ada sekret suara nafas weezing
2. Menganjurkan pasien tetap tenang
(-)
3. Mengajarkan pasien dengan teknik nafas
A: Masalah teratasi
dalam
P: menganjurkan pasien untuk mandiri melakukan terapi relaksasi dan batuk efektif secara mandiri
2
Depisit perawatan diri
03-08-
1. Melihat keadaan kuku pasien
S: klien mengatakan kukunya
b,d hambatan
2017
2. Menggunting kuku pasien
menjadi bersih dan tidak panjang lagi
lingkungan,
(13:15)
3. Membersihkan kuku pasien
O: Sudah tidak terlihat kotor dan
4. Memfasilitasi alat mandi untuk pasien seperti :
rapih pada kuku pasien
kelemahan dan
37
kelelahan
-
Baskom
A: Kuku pasien bersih dan pendek ,
-
Air hangat
masalah teratasi
5. Memfasilitasi pasien untuk oral higiene
P: Menganjurkan pasien untuk secara
6. Memberikan penkes tentang personal higiene
mandiri melakukan personal higiene
3.6 CATATAN PERKEMBANGAN
DX keperawatan Pola nafas tidak efektif
Tanggal/waktu 03-082017 (13:00)
Perkembangan SOAP S:klien mengatakan lebih mudah bernafas dan batuk berkurang O: sudah tidak ada otot bantu pernafasan atau menggunakan otot bantu pernafasan, saat klien bernafas,sudah tidak ada secret suara nafas weezing (-) mengi (-) A:Masalah teratasi P: mengajarkan klien dan keluarga klien untuk tindakan klien agar dapat mengatasi saat sesak
Deposit perawatan diri b.d hambatan lingkungan, kelemahan dan kelelahan
03-08-2017 (13:15)
S: klien mengatakan senang karena melihat kukunya bersih O: sudah terlihat bersih dan rapih pada kuku pasien A: masalah teratasi P: menganjurkan pasien rutin menggunting kuku secara rutin dan mandiri
38
BAB IV PEMBAHASAN
4.1 Pengkajian
Seperti yang telah diuraikan pada bab 3 penulis melaksanakan Asuhan Keperawatan dengan menerapkan proses keperawatan dimana pengkajian dilaksanakan pada hari senin tanggal 31 juli 2017. Untuk mendapatkan data yang menunjang baik secara objektif maupun subjektif, kami melakukan wawancara dengan klien dan keluarga, dan pemeriksaan fisik, mempelajari catatan keperawatan, catatan medis, dan hasil pemeriksaan penunjang pada saat dilakukan pengkajian penulisan menemukan adanya kesenjangan atau perbedaan antara tinjauan teori dengan kasus. Kasus yang kami ambil yaitu personal hygiene menggunting kuku, karena keadaan kuku pasien kotor, panjang, dan kesulitan merawat kukunya sendiri karena kedaan pasien lemah. Sedangkan menurut teori Personal hygiene menggunting kukuyaitu harus mengamati bentuk dan kebersihan kuku dengan memperhatikan adanya kelainan atau luka. Adapun kesenjangan pada pengkajian yang kami dapatkan jika dibandingkan dengan teori personal hygiene menggunting kuku yaitu tidak adanya kelainan atau luka pada klien. Kuku atau lukahygiene pada kuku [keadaannya tiakan tetapi perbedaan tidak terlalu signifikan , hanya saja kasus yang kami ambil keluarga pasien masih mampu melakukan hygiene pada pasien tersebut. Sehingga kami mengambil satu masalah yaitu personal hygiene menggunting kuku
4.2 Diagnosa Keperawatan
Menuurut NANDA (2003), diagnosa keperawatan umum untuk klien dengan masalah peraeatan higiene adalah Defisit Perawatan Diri. Lebih lanjut ,diagnosis terbagi menjadi empat ( kozier , 2004 ) , yaitu : 1. Defisit perawatan diri : makan 2. Defisit perawatan diri : mandi / higiene
39
3. Defisit perawatan diri : berpakaian / berhias 4. Defisit perawatan diri : eliminasi Sedangkan diagnosa pada Tn. M yang timbul setelah dilakukan pemeriksaan fisik adalah: Defisit perawatan diri : mandi /higiene ( menggunting kuku ) hygiene berhubungan dengan kelemahan otot , sekunder akibat pasien Tn.M sesak nafas dan menderita asma. Dalam pengkajian yang dilakukan terhadap Tn. M kuku panjang dan kotor tetapi tidak ada lesi.
4.3 Perencanaan
Pada perencanaan tindakan keperawataan pada Tn. M menggunakan prioritas
masalah
dengan
mempertimbanagkan
dasar-dasar
kebutuhan
manusia untuk menyelesaikan 2 diagnosa yang ditegakan.Dalam menetapkan rencana
asuhan
sistematis,
keperawatan
berkesinambungan
kami dan
berusaha
menjalankannya
efisien.Kami
juga
berusaha
secara agar
perencanaan ini dapat mencapai tujuan asuhan keperawatan yang dibuat sesuai dengan prioritas masalah dan dapat mengatasi diagnosa keperawatan yang ditetapkan.
4.4 Implementasi
Dalam tahap implementasi, penulis bekerjasama dengan keluarga klien, perawat ruangan dan tim kesehatan sesuai prioritas masalah dan kondisi klien. 1.
Intervensi yang dilakukan pada diagnosa gangguan personal hygiene berhubungan dengan kelemahan otot adalah mengkaji bentuk dan kebersihan kuku dan memperhatikan adanya kelainan atau luka, melihat keadaan kuku pasien,menggunting kuku pasien,membersihkan kuku pasien,memandikan pasien ditempat tidur, membantu pasien oral hygiene
2.
Intervensi yang dilakukan pada diagnose Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan penurunan energy/ kelelahan adalah Observasi TTV, Menganjurkan klien tetap tenang,memposisikan klien dalam posisi semi
40
fowler,mengajarkan klien teknik relaksasi dengan Tarik nafas dalam, kolaborasi untuk pemberian terapiantibiontik.
4.5 Evaluasi
Dalam melaksanakan evaluasi proses dan evaluasi hasil pada klien dilaksanakan pada saat sebelum dan sesudah melaksanakan
tindakan
keperawatan mengenai reaksi klien dan evaluasi ini penulis melakukan penilaian asuhan yang diberikan dari tanggal 31 juli – 03 agustus 2017. Keberhasilan tindakan keperawatan dilakukan secara subjektif melalui ungkapan klien dan secara objektif melalui pengamatan dan pengukuran dari dua diagnosa seluruhnya teratasi sebagian.
41
BAB V PENUTUP
6.1 Kesimpulan
-
Personal higiene atau kesehatan pribadi adalah upaya individu dalam memelihara kebersihan diri yang meliputi kerbersihan rambut, teliga, gigi dan mulut, kuku, dan kebersihan dalam berpakaian dalam meningkatkn kesehatan yang optimal. (Wahit Iqbal Mubarak, Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar , 2015 , Hal. 145 )
-
Pengkajian yang dilakukan pemeriksaan fisik pada kuku tangan dan kaki didapati kuku tanagn dan kaki pasien kotor dan panjang.
-
Setelah dilakukan aanalisa data pada pasien dengan data fokus yang dibagi menjadi data objektif dan data subjektif ditemukan masalah dari etiologi yang di dapat adalah : 1. Pola nafas tidak efektif 2. Defisit perawatan diri
-
Rencana asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan personal higiene : perawatan kuku tangan dan kaki , Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri ,
monitor krbutuhan klien untuk
kebersihan diri, menyediakan alat – alat bantu sampai klien mandiri , dorong klien untuk melakukan aktifitas sehari – ari yang normal , ajarkan klien / keluarga untuk mendorong kemandirian untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukan nya , berikan aktifitas rutin sehari – hari sesuai kemampuan, pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktifitas sehari – hari , dan yang terakhir catatan perkembangan pasien untuk evaluasi dari tindakan yang sudah dilakukan dengan menulis tindakan terakhir dan perkembangan.
-
Untuk evaluasi buat catatan perkembangan pasien dengan memasukan catatan terakhir keadaan pasien setelah dilakukan tindakan menggunakan SOAP : S: klien mengatakan kukunya menjadi bersih dan tidak panjang lagi
42
dengan
O: Sudah tidak terlihat kotor dan rapih pada kuku pasien A: Kuku pasien bersih dan pendek , masalah terata si P: Menganjurkan pasien untuk secara mandiri melakukan personal higiene
6.2 Kritik dan Saran
Makalah ini membahas tentang personal hgiene : perawatan kuku tangan dan kaki yang sangat penting dalam kehidupan sehari-hari,di harapkan setela h membaca makalah ini untuk diterapkan dalam kehidupan sehari-hari agar dapat meningkatkan derajat kesehatan,memelihara kebersihan,mencegah penyakit serta meningkatkan rasa percaya diri degan berdasarkan prinsip personal hygiene.
43
