ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PERSONAL HYGIENE PADA Ny “P” DENGAN STROKE NON HEMORAGIK A. PENGKAJIAN I. Identitas Klien Nama
: Ny P
Umur
: 62 tahun
Pendidikan
: SD
Suku
: Makassar
Pekerjaan
: IRT
Penanggung Jawab
: Keluarga
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Kawin
Alamat
: Pakkatto
No. MR
: 26 59 21
Ruang Rawat
: Perawatan 7
Tanggal Masuk
: 2 Januari 2017
Tanggal pengkajian
: 18 Januari 2017
Diagnosa medic
: Stroke non Hemoragik
Keluhan utama
: Gatal-gatal
Sumber informasi
: Keluarga dan status
II. Tanda-Tanda Vital Nadi
: 95 ×/i
Tekanan Darah
: 180/90 MmHg
Pernafasan
: 22 ×/i
Suhu
: 36, °C
III. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD) Klien sebelumnya selalu mengeluh gatal-gatal seluruh badan terutama bagian perut. 2. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS) Keluarga klien mengatakan bahwa klien gatal-gatal pada bagian perut dan tidak mampu melakukan perawatan diri (mandi) sejak gatal-gatal 3. Kesehatan keluarga (RKK)
Genogram
65 60 67
62
35
33
Keterangan : = Laki-Laki
= Perempuan
= Garis keturunan
= Meninggal
= Tinggal serumah
30
Keluarga Klien mengatakan memiliki penyakit keluarga atau keturunan yaitu hipertensi.
IV. Pemeriksaan Fisik 1. Rambut dan hygiene kepala Rambut kering, kusam, dan beruban. 2. Mata
Simetris ki-ka,
Konjungtiva tidak anemis,
Sclera tidak ikterik
Alis mata simetris
3. Hidung Simetris Kiri dan kanan tidak ada pernafasan cuping hidung.dan tidak terpasang alat bantu seperti : Sonde/NGT 4. Mulut dan Tenggorokan Tidak ada peradangan, tidak ada pembesaran tonsil. 5. Telinga Simetris ki-ka, telinga sebelah kiri tertanggu. terdapat lesi pada daun telinga sebelah kiri dan tidak ada terpasang alat bantu pendengaran. 6. Leher Tidak ada pembesaran thyroid dan kelenjar getah bening 7. Dada/Paru
Inspeksi
:Simetris kiri dan kanan, tidak menggunakan alat
bantu pernafasan
Auskultasi
: Suara Nafas sonor
Palpasi
: Fremitus Kiri dan kanan
Perkusi
: Sonor
8. Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Ictus teraba 1 jari LMCS RIC V
Perkusi
: Batas jantung normal
Auskultasi
: Teratur
9. Abdomen
Inpeksi
: Terlihat psoriasis
Palpasi
: Tidak terjadi pembesaran hepar
Perkusi
: Tympani
Auskultasi
: Bising usus (+)
10. Genito urinaria Klien memakai pampers 11. Ektremitas
Ektremitas atas Terjadi kelemahan pada tangan bagian kanan dan terpasang infus RL
Ektremitas bawah Terjadi kelemahan pada kaki bagian kanan dan tidak bisa digerakan
12. Integument
Warna kulit
: sawo matang
Turgor kulit
: jelek, kasar, kering, kotor, keriput
V. Pemeriksaan Fisik Sistem Persyarafan a. Tingkat Kesadaran
Kualitatif
Kuantitatif GCS
:9
E
:4
: Apatis
V
:4
M
:1
b. Pemeriksaan Nervus Cranialis 1. Nervus I (Alfaktorius) Klien mampu mengenali bau yang didekatkan pada hidungnya pada saat dilakukan pemeriksaan. 2. Nervus II (Optikus) Lapang pandang klien baik. 3. Nervus III.IV.VI (Occulomotorius.Trochlearis.Abducen) Bola mata bisa digerakkan ke segala arah,atas ,bawah, dan nasal. 4. Nervus V (Trigeminus) Klien mampu mengunyah,menutup mulut, menggerakkan rahang bawah ke samping. 5. Nervus VII (Fasialis) Wajah
klien
simetris,bisa
mengangkat
alis
dan
menggerakkannya. 6. Nervus VIII (Akustikus) Klien tidak mampu mengenali suara gerakan jari di yang di dekatkan ke telinga klien. Keseimbangan klien terganggu klien tidak mampu berdiri sendiri 7. Nervus IX. X (Glasofharingeus. Vagus) Reflek menelan klien bagus. 8. Nervus XI (Aksesorius) Klien
mampu
mengangkat
bahu
sebelah
kiri
dan
menggerakkannya pada bahu sebelah kanan klien terganggu. Klien tidak bisa mengangkat dan menggerakan bahu sebelah kanan. 9. Nervus XII (Hipoglosus) Klien bisa menjulurkan lidah
c. Pemeriksaan Motorik Klien mengalami gangguan keseimbangan, dan klien tidak bisa berjalan, tonus otot mengalami penurunan fungsi. Kekuatan Otot klien : 111 555 111 555 d. Pemeriksaan Reflek 1. Reflek Fisiologis
Reflek Tendon
Reflek Trisep : + / ++
Reflek Bisep
Reflek Patella : + / ++
Reflek Achiles : + / +
: + / ++
Reflek Superfisial
Reflek kulit Perut
: ++
Reflek Kremaster
: ++
Reflek Anus
: ++
Reflek Bulbokavernosus
: ++
Reflek Plantar
: ++
2. Reflek Patologis Reflek Barbinski : ( - )
VI. Data Penunjang 1. Data Laboratorium a. Hematologi
Hb
: 14,3 g/dl
Leukosit
: 4900 / mm
LED
: 140
Trombosit : 504.000 / mm
Hematokrit : 49%
b. Kimia Klinik
Total kolesterol
: 125 mg/dl
HDL kolesterol
: 175 mg/dl
LDL kolesterol
: 77 mg/dl
Tirigle sirida
: 106 mg/dl
Asam urat
: 14 mg/dl
Natrium
: 42 mg/dl
Ureum darah
: 109 mg/dl
Kreatinin
: 2,8 mg/d
2. Pemeriksaan Radaiologi a. Ro Thorak Dalam batas normal. b. CT Scan Tidak dilakukan pemeriksaan.
Klasifikasi Data Data Subjektif -
Keluarga klien mengatakan klien
Data Objektif -
gatal-gatal pada bagian perut -
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah mandi sejak gatalgatal yang dideritanya
Terdapat
psoriasis
pada
abdomen -
Kulit
tampak
kotor, keriput
kering,
kasar,
Analisa Data Data Fokus DS : -
Keluarga klien
Etiologi
Masalah
Perfusi jaringan cerebral
Resiko kerusakan
tidak adekuat
integritas kulit
mengatakan klien gatal-gatal pada
Iskemik/Infark
bagian perut D0 : -
Defisit Neurologi Terdapat
psoriasis
pada abdomen
Hemisfer kiri
Hemiprase/Hemiplegi kanan
Defisit perawatan diri DS : -
Budaya masyarakat Keluarga
klien
mengatakan
klien
tidak pernah mandi sejak
gatal-gatal
yang dideritanya DO : -
Kulit tampak kering, kasar, kotor, keriput
Kurang pengetahuan
Kurang pengetahuan
Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan Defisit perawatan diri berhubungan
dengan
neuromoskular
Intervensi 1. Pantau
Rasional
integritas
kulit pasien
kondisi
dan
kurangnya pengetahuan
kulit
secara umum 2. Bantu
tentang penyakit yang
melakukan
dideritanya.
perawatan
pasien
diri
menggunakan Tujuan:
1. Mengetahui
2. Agar
pasien
merasa
lebih
nyaman
dan
segar
waslap
Setelah
dilakukan
3. Berikan pendidikan
asuhan
keperawatan
kesehatan tentang
wawasan pasien
perawatan diri
dan
3x24 jam, pasien merasa nyaman dan bersih
Kulit pasien tidak kotor
keluarga
tentang 4. Libatkan keluarga
Kriteria hasil:
3. Menambah
perawatan diri 4. Memberikan kesempatan kepada keluarga untuk membantu pasien
Implementasi Evaluasi
Implementasi Evaluasi Hari I Tanggal/Jam 18 januari 2017 16.00 WITA
Implentasi
Evaluasi
1. Kaji KU klien
S:
Hasil: Klien nampak lemah 2. Kaji kebersihan diri pasien
Keluarga
mengatakan
klien klien
gatal-gatal
Hasil: kulit pasien nampak
O: Terdapat psoriasis
kotor dan kering
pada abdomen
3. Membantu
pasien
dalam
A:
Masalah
melakukan perawatan diri
teratasi
menggunakan waslap
P:
Hasil: Badan pasien telah
intervensi
belum
Lanjutkan
dibersihkan 4. Menjelaskan kepada pasien dan
keluarga
tentang
pentingnya perawatan diri Hasil:
Keluarga
pasien
mengerti tentang perawatan diri yang tepat
Implementasi Evaluasi Hari II Tanggal/Jam 19 Januari 2017 16.00 WITA
Implentasi
Evaluasi
1. Kaji KU klien
S:
Hasil: Klien nampak lemah 2. Kaji kebersihan diri pasien
Keluarga
mengatakan
klien klien
gatal-gatal
Hasil: kulit pasien nampak
O: Terdapat psoriasis
kotor dan kering
pada abdomen
3. Membantu
pasien
dalam
A:
Masalah
belum
melakukan perawatan diri
teratasi
menggunakan waslap
P:
Hasil: Badan pasien telah
intervensi
Lanjutkan
dibersihkan 4. Menjelaskan kepada pasien dan
keluarga
tentang
pentingnya perawatan diri Hasil:
Keluarga
pasien
mengerti tentang perawatan diri yang tepat
Tanggal/Jam 20 Januari 2017 20.00
Implentasi
Evaluasi
1. Kaji KU klien
S:
Hasil: Klien nampak lemah 2. Kaji kebersihan diri pasien
Keluarga
mengatakan
klien klien
gatal-gatal
Hasil: kulit pasien nampak
O: Terdapat psoriasis
kotor dan kering
pada abdomen
3. Membantu
pasien
dalam
A:
Masalah
melakukan perawatan diri
teratasi
menggunakan waslap
P:
Hasil: Badan pasien telah
intervensi
dibersihkan 4. Menjelaskan kepada pasien dan
keluarga
tentang
pentingnya perawatan diri Hasil:
Keluarga
pasien
mengerti tentang perawatan diri yang tepat
belum
Lanjutkan
