LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA BERAT
A. Pengertian
Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi – decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan. pencegahan.
B. Etiologi
1. Kecelakaan Kecelakaan lalu lintas. 2. Penganiyayaan 3. Tertembak 4. Kecelakaan Kecelakaan dalam olah raga (Peloncat indah). i ndah).
C. Gambaran Klinis
1. Nyeri kepala menetap, biasanya menunjukan fraktur. 2. Pola pernapasan abnormal. 3. Respon pupil lenyap. l enyap. 4. Timbul muntah-muntah. 5. Perubahan perilaku dan perubahan fisik pada bicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat. 6. Fraktur pada basal tulang tengkorak dan dapat menyebabkan hemoragik (perdarahan) dari hidung, faring dan telinga.
D. Patofisiologi
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak ti dak boleh arif-paskal.blogspot.com
1
kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 60 ml / menit / 100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output. Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia. Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi
tekanan
vaskuler,
dimana
penurunan
tekanan
vaskuler
menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar. Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua : 1. Cedera kepala primer Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan. Pada cedera primer dapat terjadi : a. Gegar kepala ringan b. Memar otak c. Laserasi 2. Cedera kepala sekunder Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti : a. Hipotensi sistemik b. Hipoksia c. Hiperkapnea d. Udema otak e. Komplikasi pernapasan f.
infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain
arif-paskal.blogspot.com
2
E. Pathways
Cidera kepala
TIK - oedem - hematom Respon biologi
Hypoxemia
Kelainan metabolisme Cidera otak primer
Cidera otak sekunder
Kontusio Laserasi
Kerusakan Sel otak
Gangguan autoregulasi
rangsangan simpatis
Stress
Aliran darah keotak
tahanan vaskuler
katekolamin
Sistemik & TD
O2 ggan metabolisme
sekresi asam lambung
tek. Pemb.darah
Mual, muntah
Pulmonal
Asam laktat
tek. Hidrostatik
Oedem otak
kebocoran cairan kapiler
Ggan perfusi jaringan
oedema paru cardiac out put
Asupan nutrisi kurang
Cerebral Difusi O2 terhambat
Ggan perfusi jaringan
Gangguan pola napas hipoksemia, hiperkapnea
arif-paskal.blogspot.com
3
F. Perdarahan Yang Sering Ditemukan
1. Epidural Hematoma Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah / cabang - cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis. Gejala-gejala yang terjadi : Penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, hemiparesis, dilatasi pupil ipsilateral, pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler, penurunan nadi dan peningkatan suhu. 2. Subdural Hematoma Terkumpulnya Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan. Tanda-tanda dan gejalanya adalah : Nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan udem pupil. Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri; kapiler; vena. Tanda dan gejalanya : Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegia kontra lateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital 3. Perdarahan Subarachnoid Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat. Tanda dan gejala : Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk.
arif-paskal.blogspot.com
4
G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemetiksaan tengkorak tengkorak dengan dengan sinar X dapat dapat mengidentifikasi lokasi fraktur atau hematom. 2. CT scan atau MRI dapat dengan cermat menentukan letak dan luas cedera.
H. Penatalaksanaan : 1. Medis
a. Bedrest total b. Pemberian obat-obatan c. Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran. d. Konkusio biasanya diterapi dengan observasi dan tirah baring. e. Kraniotomi. f. Ventrikulustomi. g. Kranioplasti. h. Oksigenasi. i.
Pengobatan
:
Antikonvulsan,
Diuretik,
Analgetik,
Barbiturat,
Kortikosteroid. 2. Perawatan
a. Memaksimalkan perfusi/fungsi otak b. Mencegah Mencegah komplikasi c. Pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal. d. Mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga e. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan, pengobatan, dan rehabilitasi.
I. Diagnosa Keperawatan Yang Bisa Muncul
a. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung) b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d penumpukan akumulasi sekret pada jalan napas. napas. c. Hypertermi b.d penekanan pada hypothalamus. d. Pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat arif-paskal.blogspot.com
5
pernapasan
otak).
Kerusakan
persepsi
atau
kognitif.
Obstruksi
trakeobronkhial. e. Perubahan persepsi sensori b. d perubahan transmisi dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis).
arif-paskal.blogspot.com
6
ASUHAN KEPERAWATAN Pada Tn. E dengan Kasus Cedera Kepala Berat Di Ruangan ICU RSUD Undata Palu
A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk
: 27 November 2012
Jam masuk
: Pkl. 00.15 Wita
Ruang
: ICU
No. Register
: 519169
Diagnosa Medis
: Cedera Kepala Berat
Tanggal Pengkajian
: 30 November 2012
1. Identitas
a. Identitas Klien Nama
: Tn. E
Umur
: 23 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SMK
Pekerjaan
: Buruh bangunan
Agama
: Islam
Suku
: Bugis
Alamat
: Desa Lalombi
b. Identitas Penanggung Nama
: Tn. B
Umur
: 50 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Petani
Agama
: Islam
Suku
: Bugis
Alamat
: Desa Lalombi
Hubungan Dengan Klien : Anak
arif-paskal.blogspot.com
7
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama saat saat pengkajian pengkajian : Cedera Kepala Berat b. Riwayat keluhan utama : Klien post KLL pada tgl. 27 November 2012, terdapat luka lebam pada pipi sebelah kanan, brill hematoma pada kedua mata. Kesadaran menurun, terdengar suara napas tambahan (gurgling), bedrest total, infus sementara di aff karena plebitis, gerakan ekstremitas tidak terkoordinasi, terdapat akumulasi produksi sekret pada saluran pernapasan, febris, h yperventilasi. c. Riwayat kesehatan masa lalu : Klien rujukan dari Puskesmas Lembasada, masuk dalam keadaan tidak sadar akibat KL. Perdarahan aktif telinga kanan, hematoma pada kepala kanan atas ukuran 3 x 3 cm, hematoma pada alis kiri ukuran 4 x 5 cm + luka robek ukuran 2 x 1 cm, lecet pada pipu kiri ukuran 1 x 1 cm, lecet pada bibir atas, perdarahan dari hidung. d. Riwayat alergi alergi (obat dan makanan) makanan) : Menurut keluarga, klien tidak ada riwayat alergi pada p ada makanan dan obatobatan. 3. Genogram †
†
†
†
†
†
†
Keterangan :
: Klien : Laki-laki : Perempuan †
: Meninggal
arif-paskal.blogspot.com
8
†
4. Pengkajian Pola Pola Fungsional Fungsional Kesehatan : No. 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7. 8.
9.
10.
Keterangan
Persepsi kesehatan Pola Metabolik Nutrisi : - Pola Makan : Nafsu makan Frekuensi makan Porsi makan Pantangan makanan - Pola Minum : Jumlah cairan/hari Pola Istirahat/Tidur : Siang Malam Gangguan tidur Pola Kebersihan diri : Mandi Sikat gigi Cuci rambut Kebersihan kuku Pola Eliminasi : - BAB : Frekuensi Warna Konsistensi - BAK : Frekuensi Warna Jumlah urine Pola Aktivitas
Pola Persepsi Diri (Konsep diri) Pola Hubungan Hubungan Peran
Pola Koping-Toleransi Koping-Toleransi Stress
Pola Nilai Kepercayaan Kepercayaan Spiritual
Sebelum Sakit
Setelah Sakit
Tidak bisa dikaji
Tidak bisa dikaji
Baik 3 x sehari 1-2 porsi habis Tidak ada
Makan dan minum melalui NGT, 3 x sehari/tiap shift
7-8 gelas/hari Jarang Di atas Pkl.22.00 Tidak ada
Bedrest total
2 x sehari Rajin/tiap mandi Pakai shampoo Baik
Dimandikan di tempat tidur setiap pagi
2-3 x sehari Coklat Lunak
Terpasang pampers dan kateter tetap, Produksi urine ratarata : 500 cc/hari, warna kuning muda.
4-5 x sehari Kuning Klien tidak suka berolahraga, hanya bekerja di kebun
Tidak bisa dikaji
Tidak bisa dikaji
Tidak bisa dikaji
Klien sangat dekat dengan orang tua dan saudara-saudaranya Klien dalam pandangan keluarga termasuk pribadi yang penyabar dan ramah kepada orang lain Klien rajin shalat 5 waktu
Tidak bisa dikaji
Tidak bisa dikaji
Tidak dapat melakukan ibadah
arif-paskal.blogspot.com
9
5. Pemeriksaan Fisik
BB Sebelum Sakit
:
65 kg
BB Saat ini : 60 kg
TB : 162 cm
Kesadaran
: Menurun
Tanda-tanda vital
: TD : 120/60 mmHg,N : 103 x/mnt, S : 38,9 ⁰C, P : 32 x/mnt
a. Kepala dan Rambut Inspeksi
: Berkeringat, luka lecet pada dahi kiri dan di atas mulut, tampak hematoma dan luka bekas hecting pada bagian belakang kepala, perdarahan sedikit.
Palpasi
: Teraba hematoma pada daerah maxilla sebelah kanan
b. Telinga Inspeksi
: Terpasang tampon pada telinga sebelah kanan, ada sedikit pengeluaran darah
Palpasi
: Tidak teraba adanya benjolan
c. Mata Inspeksi
: Ada refleks cahaya, repon mata 2, tampak brill hemetoma pada kedua mata.
Palpasi
: Tidak teraba adanya peninggian bola mata
d. Hidung Inspeksi
: Terpasang NGT, terpasang O2 nasal 3 lpm
Palpasi
: Tidak ada kelainan/krepitasi pada tulang hidung
e. Mulut Inspeksi
f.
: Luka lecet di atas bibir, gigi depan patah 1 buah
Leher Inspeksi
: Ada penumpukan akumulasi sekret
Palpasi
: Tidak teraba adanya fraktur atau kelainan pada tulang leher, tidak teraba adanya benjolan kelenjar tyroid
g. Dada Jantung
Inspeksi
: Tidak tampak gerakan iktus kordis
Auskultasi
: Irama cepat, reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan arif-paskal.blogspot.com
10
Paru-paru
Inspeksi
: Tampak penggunaan penggunaan otot-otot napas tambahan
Palpasi
: Vokal fremitus tidak bisa dilakukan
Auskultasi
: Terdengar bunyi napas tambahan (gurgling)
h. Abdomen Inspeksi
: Tidak ada jejajs, tidak tampak adanya distensi atau penggunaan pernapasan otot perut
i.
Palpasi
: Tidak teraba adanya massa
Perkusi
: Bunyi tymphani
Auskultasi
: Terdengar bising usus
Genitalia Inspeksi
j.
: Terpasang kateter dan pampers
Ekstremitas Atas Inspeksi
: Terpasang manset, tampak luka-luka lecet pada kedua tangan, gerakan motorik tidak terkoordinasi
Palpasi
: teraba panas, berkeringat, nadi radialis teraba
k. Ekstremitas Bawah
l.
Inspeksi
: Teampak luka lecet pada kedua kaki
Palpasi
: teraba panas, berkeringat, gerakan motorik 4.
Kulit Inspeksi
: warna sawo matang, berkeringat, memerah
Palpasi
: teraba panas, turgor baik, S : 38,9⁰C
6. Data Penunjang
Tanggal pemeriksaan pemeriksaan : 26 November November 2012 a. Laboratorium : Jenis Pemeriksaan - WBC
Hasil Pemeriksaan H 29,4
Nilai Rujukan/Normal 3,5 – 3,5 – 10,0 10,0 mg/dl
-
HGB
H 12,9
L : 11,5 – 11,5 – 16,5 16,5 g/dl
-
Grand
H 25,5
1,2 – 1,2 – 8,0 8,0 mg/dl
-
Mid
H 1,6
0,1 – 0,1 – 1,5 1,5 mg/dl
-
Lim %
L 8,0
15,0 – 15,0 – 50,0 50,0 %
-
Gra %
H 86,7
35,0 – 35,0 – 80,0 80,0 %
arif-paskal.blogspot.com
11
b. Hasil Rontgen/CT-scan : Tanggal pemeriksaan : 26 November November 2012 Kesan
:
-
Sub Dural Hematoma (SDH) tipis TB sinistra
-
Fraktur maxilla dextra
-
U.app frontalis sinistra
c. USG : Tanggal pemeriksaan : Tidak ada pemeriksaan
7. Penatalaksaan Terapi Medis :
-
Bedrest total
-
Infus NaCl 0,9 % 20 tts/menit
-
Injeksi Ceftriaxone 1 gr/8 jam/I.V
-
Injeksi Ranitidine 1 ampul/8 jam/I.V
-
Injeksi Ketorolak 1 ampul/8 jam/I.V
-
Injeksi Phenitoin 100 mg/8 jam/I.V
-
Manitol 4 x 100 cc
-
Sonde Ensure 4 x 100 KCal
arif-paskal.blogspot.com
12
B. KLASIFIKASI DATA
1. Data Subyektif Subyektif : tidak dapat dapat dikaji dikaji
2. Data Obyektif : -
GCS : E2 V1 M3
-
TD : 120/60 mmHg, N : 103 x/menit, x /menit, S : 38,9 ⁰C, P : 32 x/menit
-
Kesadaran menurun
-
Terpasang tampon pada telinga kanan, ada pengeluaran cairan sedikit
-
Teraba hematoma pada kepala dan daerah maxilla maxill a sebelah kanan
-
Terdengar bunyi napas tambahan (gugling) saat bernapas
-
Bedrest total
-
Infus sementara di aff karena plebitis
-
Gerakan ekstremitas tidak terkoordinasi
-
Tampak penumpukan produksi sekret pada mulut
-
Febris
-
Terpasangn NGT
-
Terpasang kateter dan pampers
-
Terpasang O2 nasal 3 lpm
-
Berkeringat
-
Hyperventilasi
-
Kulit memerah
-
Kulit teraba panas
-
CT-scan : Sub Dural Hematoma TB sinistra, fraktur maxilla dextra, U.app frontalis sinistra
-
WBC : 29,4 mg/dl
arif-paskal.blogspot.com
13
C. ANALISA DATA
DS
DATA
PENYEBAB
MASALAH
: Tidak dapat dikaji
Cedera kepala
Gangguan Perfusi
DO : - Kesadaran menurun
Kontusio
Jaringan
- Bedrest total - Terpasang tampon pada telinga kanan, ada pengeluaran
Kerusakan sel otak Gangguan autoregulasi Aliran darah ke otak ↓
cairan - Hyperventilasi - Teraba hematoma pada daerah belakang
O2 ↓ Ggn metabolisme As. Laktat ↑
kepala dan maxilla sebelah kanan - CT-scan : Sub Dural
Oedema otak Ggn Perfusi jaringan
Hematoma TB sinistra, fraktur maxilla dextra, U.app frontalis sinistra - Febris, S : 38,9 ⁰C - N : 103 x/menit DS
: Tidak Bisa dikaji
DO : - Bedrest total
Cedra kepala kontusio
Ketidaksfektifan bersihan jalan napas
- Terdengar bunyi napas tambahan (gurgling) - Hyperventilasi
edema/hemoragik Defisit Motorik Defisit refleks motorik
- P : 32 x/menit Refleks batuk ↓ Ggn Bersihan jalan napas
arif-paskal.blogspot.com
14
DS : Tidak bisa dikaji DO : - Bedrest total - Terpasang tampon pada telinga, ada pengeluaran cairan - Tampak bekas hecting pada belakang kepala - Kulit memerah - Teraba panas - Hyperventilasi - S : 38,9⁰C - N : 103 x/menit - WBC :29,4 mg/dl
Cedera kepala
Hypertermi
Oedema otak/hemoragik
Penekanan pada hypothalamus Termoregulasi terganggu
Febris menetap
Hypertermi
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d hemoragi pada daerah subdural 2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d peningkatan akumulasi produksi sekret 3. Hypertermi b/d penekanan pada daerah hypothalamus
arif-paskal.blogspot.com
15
E. ASUHAN KEPERAWATAN Asuhan Keperawatan pada Tn. E Dengan Kasus CEDERA KEPALA BERAT Di Ruangan ICU RSUD UNDATA UNDATA PALU
No.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1
2
1.
Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya hemoragik
PERENCANAAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI
3
4
TUJUAN : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, klien tidak akan menunjukkan tanda-tanda peningkatan TIK.
IMPLEMENTASI 5
Pkl. 10.00 1. Memonitor dan mendokumentasikan status neurologis dengan GCS. Hasil : E2 V1 M3
1. Monitor dan dokumentasikan status neurologis dengan GCS
KRITERIA HASIL : 1. GCS normal (E4 V5 M6) 2. Tanda-tanda vital dalam batas normal
EVALUASI
2. Monitor TTV setiap 30 menit
2. Memonitor TTV setiap 30 menit. Hasil akhir : TD : 120/60 mmHg N : 103 x/menit S : 38,9⁰C P : 32 x/menit
3. Pertahankan posisi kepala sejajar dan tidak menekan
3. Mempertahankan posisi sejajar dan tidak menekan
4. Observasi pemberian oksigen sesuai indikasi
4. Mengobservasi pemberian oksigen sesuai indikasi
5. Berikan obat-obatan sesuai instruksi pada lembar observasi dan beri
5. Memberikan obat-obatan sesuai instruksi pada lembar observasi dan
6
Pkl. 13.45 S:
-
O : - GCS : E2V1M3 - Posisi kepala 15⁰ lebih tinggi dari kaki - TD : 145/68 mmHg - N : 100 x/menit - S : 38,9⁰C - P : 23 x/menit - O2 nasal terpasang 4 lpm A : Tujuan belum tercapai
arif-paskal.blogspot.com
1
2
3
Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi penumpukan sekret.
4
TUJUAN : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, jalan napas adequat dan tidak ada tanda-tanda aspirasi. KRITERIA HASIL : 1. Tidak terdengar bunyi napas tambahan 2. Tidak ada tanda-tanda sianosis 3. RR dalam batas normal
5
6
memberikan tanda lingkaran setelah dilaksanakan : - Ranitidine 1 amp/IV - Ketorolak 1 amp/IV - Phenitoin 100 mg/IV - Manitol 100 cc - Sonde ensure 100 Kcal
Pkl. 10.00 1. Mengkaji frekuensi dan kepatenan jalan napas. Hasil : - RR : 32 x/menit - Terdengar bunyi gurgling pada jalan napas
1. Kaji frekuensi dan kepatenan jalan napas
2. Evaluasi pergerakan dada
3. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 menit bila sekret menumpuk
arif-paskal.blogspot.com
Lanjutkan semua intervensi
16
beri tanda lingkaran setelah dilakukan.
2.
P:
2. Mengevaluasi pergerakan dada. Hasil : tampak penggunaan otot-otot napas tambahan 3. Melakukan pengisapan lendir dengan suction kurang dari 15 menit bila sekret menumpuk
17
Pkl. 14.00 S:
-
O : - Masih terdengar bunyi napas tambahan (ngorok) - Tidak ada tanda-tanda sianosis - RR : 23 x/menit - Masih ada produksi sekret A:
Tujuan belum tercapai
P:
1. Lakukan pemasangan OPA 2. Lanjutkan tindakan no. 1, 2,3 dan 4
1
2
3
4
5
beri tanda lingkaran setelah dilakukan.
2.
Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi penumpukan sekret.
TUJUAN : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, jalan napas adequat dan tidak ada tanda-tanda aspirasi. KRITERIA HASIL : 1. Tidak terdengar bunyi napas tambahan 2. Tidak ada tanda-tanda sianosis 3. RR dalam batas normal
Pkl. 10.00 1. Mengkaji frekuensi dan kepatenan jalan napas. Hasil : - RR : 32 x/menit - Terdengar bunyi gurgling pada jalan napas
1. Kaji frekuensi dan kepatenan jalan napas
2. Evaluasi pergerakan dada
3. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 menit bila sekret menumpuk
arif-paskal.blogspot.com
1
3.
2
Hypertermia berhubungan dengan penekanan pada daerah hypothalamus
3
TUJUAN : Setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam, suhu tubuh klien dalam batas normal KRITERIA HASIL : 1. Suhu tubuh 36,5 - 37⁰C 2. Tidak ada tanda-tanda infeksi
2. Mengevaluasi pergerakan dada. Hasil : tampak penggunaan otot-otot napas tambahan
Pkl. 14.00 S:
-
O : - Masih terdengar bunyi napas tambahan (ngorok) - Tidak ada tanda-tanda sianosis - RR : 23 x/menit - Masih ada produksi sekret A:
Tujuan belum tercapai
P:
1. Lakukan pemasangan OPA 2. Lanjutkan tindakan no. 1, 2,3 dan 4
3. Melakukan pengisapan lendir dengan suction kurang dari 15 menit bila sekret menumpuk
17
4
5
4. Lakukan fisiotherapy dada
4. Melakukan fisiotherapy dada
5. Lanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan beri tanda setelah dilakukan tindakan.
5. Melanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan memberi tanda setelah dilaksanakan - Inj. Ceftriaxone 1 gr/IV - O2 nasal 3 lpm
1. Kaji dan dokumentasikan tanda-tanda vital
2. Lakukan perawatan luka secara kontinue
3. Berikan kompres hangat
arif-paskal.blogspot.com
6
memberikan tanda lingkaran setelah dilaksanakan : - Ranitidine 1 amp/IV - Ketorolak 1 amp/IV - Phenitoin 100 mg/IV - Manitol 100 cc - Sonde ensure 100 Kcal
18
Pkl. 10.15 1. Mengkaji dan mendokumentasikan tanda-tanda vital. Hasil : - TD : 120/60 mmHg - N : 103 x/menit - S : 38,9⁰C - 32 x/menit 2. Melakukan perawatan luka secara kontinue : - Membersihkan luka - Mengoles luka lecet dengan salep Bioplacenton - Mengganti tampon di telinga 3. Memberikan kompres hangat pada daerah leher dan ketiak
6
S:
Pkl. 14.00 -
O:
-
TD : 120/60 mmHg N : 103 x/menit S : 38,9⁰C P : 23 x/menit Kulit masih teraba panas dan memerah - Balance cairan + 288 cc
A:
Tujuan belum tercapai
P:
Lanjutkan semua intervensi
1
3.
2
Hypertermia berhubungan dengan penekanan pada daerah hypothalamus
3
TUJUAN : Setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam, suhu tubuh klien dalam batas normal KRITERIA HASIL : 1. Suhu tubuh 36,5 - 37⁰C 2. Tidak ada tanda-tanda infeksi
4
5
4. Lakukan fisiotherapy dada
4. Melakukan fisiotherapy dada
5. Lanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan beri tanda setelah dilakukan tindakan.
5. Melanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan memberi tanda setelah dilaksanakan - Inj. Ceftriaxone 1 gr/IV - O2 nasal 3 lpm
1. Kaji dan dokumentasikan tanda-tanda vital
2. Lakukan perawatan luka secara kontinue
3. Berikan kompres hangat
arif-paskal.blogspot.com
1
2
3
Pkl. 10.15 1. Mengkaji dan mendokumentasikan tanda-tanda vital. Hasil : - TD : 120/60 mmHg - N : 103 x/menit - S : 38,9⁰C - 32 x/menit 2. Melakukan perawatan luka secara kontinue : - Membersihkan luka - Mengoles luka lecet dengan salep Bioplacenton - Mengganti tampon di telinga
S:
Pkl. 14.00 -
O:
-
TD : 120/60 mmHg N : 103 x/menit S : 38,9⁰C P : 23 x/menit Kulit masih teraba panas dan memerah - Balance cairan + 288 cc
A:
Tujuan belum tercapai
P:
Lanjutkan semua intervensi
3. Memberikan kompres hangat pada daerah leher dan ketiak
18
4
5
4. Lakukan balance cairan setiap shift
4. Melakukan balance cairan setiap shift. Hasil : Input : - RL : 400 cc - Sonde : 250 cc Total : 650 cc Output : - Urine : 100 cc - IWL : 262 cc Total : 362 cc Balance : + 288 cc
5. Lanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan beri tanda setelah dilakukan tindakan
5. Melanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan memberi tanda setelah dilakukan tindakan. - Injeksi Ceftriaxone 1 gr/IV - Drips DD=2:2 dalam RL 500 cc 20 tts/menit
arif-paskal.blogspot.com
6
19
6
1
2
3
4
5
6
4. Lakukan balance cairan setiap shift
4. Melakukan balance cairan setiap shift. Hasil : Input : - RL : 400 cc - Sonde : 250 cc Total : 650 cc Output : - Urine : 100 cc - IWL : 262 cc Total : 362 cc Balance : + 288 cc
5. Lanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan beri tanda setelah dilakukan tindakan
5. Melanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan memberi tanda setelah dilakukan tindakan. - Injeksi Ceftriaxone 1 gr/IV - Drips DD=2:2 dalam RL 500 cc 20 tts/menit
arif-paskal.blogspot.com
19
CATATAN PERKEMBANGAN HARI I
Hari/Tanggal No. Dx Keperawatan Diagnosa No. 1
: 01 Desember 2012
IMPLEMENTASI
EVALUASI
Pkl. 15.30
Pkl. 20.45
1. Memonitor dan mendokumentasikan status neurologis dengan GCS. Hasil : E2 V1 M5 2. Mengobservasi tanda-tanda vital dan mendokumentasikan pada lembar observasi - TD : 110/60 mmHg - N : 93 x/menit - S : 39,5⁰C - P : 20 x/menit 3. Mempertahankan posisi klien kepala lebih tinggi 15 ⁰ dari kaki
S:
-
O:
-
A:
Gerakan motorik meningkat, klien mulai bisa melokalisasi nyeri
P:
Lanjutkan semua intervensi
GCS : E2V1M5 TD : 110/60 mmHg N : 93 x/menit S : 39,5 ⁰C P : 20 x/menit Posisi kepala 15 ⁰ lebih tinggi dari kaki
4. Mengobservasi pemberian oksigen sesuai indikasi 5. Melanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan memberi tanda setelah dilakukan tindakan
arif-paskal.blogspot.com
20
CATATAN PERKEMBANGAN HARI I
Hari/Tanggal
: 01 Desember 2012
No. Dx Keperawatan
IMPLEMENTASI
Diagnosa
Pkl. 15.30
No. 1
EVALUASI Pkl. 20.45
1. Memonitor dan mendokumentasikan status neurologis dengan GCS. Hasil : E2 V1 M5 2. Mengobservasi tanda-tanda vital dan mendokumentasikan pada lembar observasi - TD : 110/60 mmHg - N : 93 x/menit - S : 39,5⁰C - P : 20 x/menit 3. Mempertahankan posisi klien kepala lebih tinggi 15 ⁰ dari kaki
S:
-
O:
-
A:
Gerakan motorik meningkat, klien mulai bisa melokalisasi nyeri
P:
Lanjutkan semua intervensi
GCS : E2V1M5 TD : 110/60 mmHg N : 93 x/menit S : 39,5 ⁰C P : 20 x/menit Posisi kepala 15 ⁰ lebih tinggi dari kaki
4. Mengobservasi pemberian oksigen sesuai indikasi 5. Melanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan memberi tanda setelah dilakukan tindakan
arif-paskal.blogspot.com
20
CATATAN PERKEMBANGAN HARI I
Hari/Tanggal No. Dx Keperawatan Diagnosa No. 2
: 01 Desember 2012
IMPLEMENTASI
EVALUASI
Pkl. 15.00
Pkl. 20.30
1. Melakukan pemasangan OPA : OPA sudah dipasang oleh petugas dinas sebelumnya 2. Mengobservasi ketat frekuensi dan kepatenan jalan napas. Hasil : - RR : 20 x/menit - OPA terpasang baik - Masih ada produksi sekret - Tidak ada bunyi ngorok 3. Melakukan pengisapan lendir dengan suction tidak lebih dari 15 detik bila ada penumpukan sekret
S:
-
O:
-
A:
Tujuan tercapai, klien memiliki kepatenan jalan napas
P:
Lakukan pengisapan lendir bila ada produksi sekret
RR : 20 x/menit Tidak ada penumpukan akumulasi sekret Suara napas bersih/tidak ada bunyi napas tambahan OPA terpasang baik
4. Melanjutkan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda pada lembar observasi setelah melakukan tindakan : - Sonde Ensure 150 Kcal - Manitol 100 cc
arif-paskal.blogspot.com
21
CATATAN PERKEMBANGAN HARI I
Hari/Tanggal
: 01 Desember 2012
No. Dx Keperawatan
IMPLEMENTASI
Diagnosa
Pkl. 15.00
No. 2
EVALUASI Pkl. 20.30
1. Melakukan pemasangan OPA : OPA sudah dipasang oleh petugas dinas sebelumnya 2. Mengobservasi ketat frekuensi dan kepatenan jalan napas. Hasil : - RR : 20 x/menit - OPA terpasang baik - Masih ada produksi sekret - Tidak ada bunyi ngorok 3. Melakukan pengisapan lendir dengan suction tidak lebih dari 15 detik bila ada penumpukan sekret
S:
-
O:
-
A:
Tujuan tercapai, klien memiliki kepatenan jalan napas
P:
Lakukan pengisapan lendir bila ada produksi sekret
RR : 20 x/menit Tidak ada penumpukan akumulasi sekret Suara napas bersih/tidak ada bunyi napas tambahan OPA terpasang baik
4. Melanjutkan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda pada lembar observasi setelah melakukan tindakan : - Sonde Ensure 150 Kcal - Manitol 100 cc
arif-paskal.blogspot.com
21
CATATAN PERKEMBANGAN HARI I
Hari/Tanggal No. Dx Keperawatan Diagnosa No. 3
: 01 Desember 2012
IMPLEMENTASI
EVALUASI
Pkl. 15.00
Pkl. 21.00
1. Mengkaji dan mendokumentasikan tanda-tanda Vital. Hasil : - TD : 115/62 mmHg - N : 93 x/menit - S : 39,5 ⁰C - P : 20 x/menit 2. Melakukan perawatan luka secara kontinue : - Membersihkan luka - Mengoles luka dengan salep Bioplacenton - Mengganti tampon di telinga 3. Melanjutkan komres hangat pada daerah leher dan ketiak 4. Melakukan balance cairan. Hasil : Input : 500 cc Output : 400 cc Balance : + 100 cc 5. Melanjutkan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda pada lembar observasi setelah melakukan tindakan : - Injeksi Ceftriaxone 1 gr/IV - Mengontrol cairan infus dgn RL + DD=2:2/drips, DD=2:2/drips, 20 tts/menit.
S:
-
O:
-
A:
Tujuan belum tercapai
P:
Lanjutkan semua intervensi
arif-paskal.blogspot.com
TD : 110/60 mmHg N : 93 x/menit S : 39,5 ⁰C P : 20 x/menit Luka sudah dibersihkan dan dioleskan salep Bioplacenton Balance cairan : + 100 cc
22
CATATAN PERKEMBANGAN HARI I
Hari/Tanggal
: 01 Desember 2012
No. Dx Keperawatan
IMPLEMENTASI
Diagnosa
Pkl. 15.00
No. 3
EVALUASI Pkl. 21.00
1. Mengkaji dan mendokumentasikan tanda-tanda Vital. Hasil : - TD : 115/62 mmHg - N : 93 x/menit - S : 39,5 ⁰C - P : 20 x/menit 2. Melakukan perawatan luka secara kontinue : - Membersihkan luka - Mengoles luka dengan salep Bioplacenton - Mengganti tampon di telinga 3. Melanjutkan komres hangat pada daerah leher dan ketiak 4. Melakukan balance cairan. Hasil : Input : 500 cc Output : 400 cc Balance : + 100 cc 5. Melanjutkan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda pada lembar observasi setelah melakukan tindakan : - Injeksi Ceftriaxone 1 gr/IV - Mengontrol cairan infus dgn RL + DD=2:2/drips, DD=2:2/drips, 20 tts/menit.
S:
-
O:
-
A:
Tujuan belum tercapai
P:
Lanjutkan semua intervensi
arif-paskal.blogspot.com
TD : 110/60 mmHg N : 93 x/menit S : 39,5 ⁰C P : 20 x/menit Luka sudah dibersihkan dan dioleskan salep Bioplacenton Balance cairan : + 100 cc
22
DAFTAR PUSTAKA
Long C,.Barbara, Perawatan Medical Bedah, Jilid 2, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Keperawatan Padjajaran, 1996 Smelltzer C, dkk,. Buku ajar keperawatan medikal bedah, jakarta, EGC, 2002 Batticaca, F.B., Asuhan keperawatan Klien dengan gangguan Sistem Persarafan, Salemba Medika, 2008, Jakarta Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2, 2006, EGC, Jakarta Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis Keperawatan Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta Wilkinson J .M,. Diagnosis Keperawatan Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC
DAFTAR PUSTAKA
Long C,.Barbara, Perawatan Medical Bedah, Jilid 2, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Keperawatan Padjajaran, 1996 Smelltzer C, dkk,. Buku ajar keperawatan medikal bedah, jakarta, EGC, 2002 Batticaca, F.B., Asuhan keperawatan Klien dengan gangguan Sistem Persarafan, Salemba Medika, 2008, Jakarta Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2, 2006, EGC, Jakarta Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis Keperawatan Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta Wilkinson J .M,. Diagnosis Keperawatan Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC Edisi Bahasa Indonesia, 2006, EGC, Jakarta Doengoes, M.E.,dkk., Rencana asuhan keperawatan keperawatan Edisi 3, 2000, EGC, Jakarta
arif-paskal.blogspot.com
23
