Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Tetanus

Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Tetanus

A. KONSEP DASAR

I. Pengertian Tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostiridium tetani yang dimanefestasikan dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti kekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester dan otot rangka.

II. Etiologi Clostiridium tetani adalah kuman yang berbentuk batang seperti penabuh genderang berspora, golongan gram positif, hidup anaerob. Kuman ini mengeluarkan toksin yang bersifat neurotoksik (tetanus spasmin), yang mula-mula akan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Timbulnya teteanus ini terutama oleh clostiridium tetani yang didukung oleh adanya luka yang dalam dengan perawatan yang salah.

III. patofisiologi Suasana yang memungkinkan organisme anaerob berploriferasi dapat disebabkan berbagai keadaan antara lain : a. luka tusuk dalam, misalnya luka tusuk karena paku, kuku, pecahan kaleng, pisau, cangkul dan lain-lain. b. Luka karena kecelakaan kerja (kena parang0, kecelakaan lalu lintas. c. Luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga dan tonsil.

http://perawatpskiatri.blogspot.com/

Cara kerja toksin

Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui sumbu limbik masuk ke sirkulasi darah dan masuk ke Susunan Saraf Pusat (SSP). Toksin bersifak antigen , sangat mudah diikat jaringan syaraf dan bila dalam keadaan terikat tidak dapat lagi dinetralkan oleh toksin spesifik. Toksin yang bebas dalam darah sangat mudah dinetrakan oleh antitoksin spesifik.

IV. Faktor predisposisi a. Umur tua atau anak-anak b. Luka yang dalam dan kotor c. Belum terimunisasi

V. Tanda dan gejala a. Masa inkubasi tetanus berkisar antara 2-21 hari b. Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak) c. Kesukaran membuka mulut (trismus) d. Kaku kuduk (epistotonus), kaku dinding perut dan tulang belakang e. Saat kejang tonik tampak risus sardonikus

VII. Gambaran umum yang khas pada tetanus a. Badan kaku dengan epistotonus b. Tungkai dalam ekstensi c. Lengan kaku dan tangan mengepal d. Biasanya keasadaran tetap baik e. Serangan timbul proksimal dan dapat dicetuskan oleh karena : 1. Rangsang suara, rangsang cahaya, rangsang sentuhan, spontan 2. Karena kontriksi sangat kuat dapat terjadi aspiksia, sianosis, retensi urine, fraktur vertebralis (pada anak-anak), demam ringan dengan stadium akhir. Pada saat


kejang suhu dapat naik 2-4 derakat celsius dari normal, diaphoresis, takikardia dan sulit menelan.

VIII.

Prognosa

Sangat buruk bila ada OMP (Otitis Media Purulenta), luka pada kulit kepala.

IX. Pemeriksaan diagnostik a.

Diagnosa didasarkan pada riwayat perlukaan disertai keadaan klinis kekakuan otot rahang.

b.

Laboratorium ; leukositosis ringan, peninggian tekanan otak, deteksi kuman sulit

c.

Pemeriksaan Ecg dapat terlihat gambaran aritmia ventrikuler

x.

Penatalaksanaan

a.

Umum

Tetanus merupakan keadaan darurat, sehingga pengobatan dan perawatan harus segera diberikan : 1.

Netralisasi toksin dengan injeksi 3000-6000 iu immunoglobulin tetanus disekitar luka 9tidak boleh diberikan IV)

2.

Sedativa-terapi relaksan ; Thiopental sodium (Penthotal sodium) 0,4% IV drip; Phenobarbital (luminal) 3-5 mg/kg BB diberikan secara IM, iV atau PO tiap 3-6 jam, paraldehyde 9panal) 0,15 mg/kg BB Per-im tiap 4-6 jam.

3.

Agen anti cemas ; Diazepam (valium) 0,2 mg/kg BB IM atau IV tiap 3-4 jam, dosis ditingkatkan dengan beratnya kejang sampai 9,5 mg/kg BB/24 jam untuk dewasa.

4.

Beta-adrenergik bolcker; propanolol 9inderal) 0,2 mg aliquots, untuk total dari 2 mg IV untuk dewasa atau 10 mg tiap 8 jam intragastrik, digunakan untuk pengobatan sindroma overaktivitas sempatis jantung.


5.

Penanggulangan kejang; isolasi penderita pada tempat yang tenang, kurangi rangsangan yang membuat kejang, kolaborasi pemeberian obat penenang.

6.

Pemberian Penisilin G cair 10-20 juta iu (dosis terbagi0 dapat diganti dengan tetraciklin atau klinamisin untuk membunuh klostirida vegetatif.

7.

Pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit.

8.

Diit tKTP melalui oral/ sounde/parenteral

9.

Intermittent positive pressure breathing (IPPB) sesuai dengan kondisi klien.

10. Indwelling cateter untuk mengontrol retensi urine. 11. Terapi fisik untuk mencegah kontraktur dan untuk fasilitas kembali fungsi optot dan ambulasi selama penyembuhan.

b.

Pembedahan

1.

Problema pernafasan ; Trakeostomi (k/p) dipertahankan beberapa minggu; intubasi trakeostomi atau laringostomi untuk bantuan nafas.

2.

Debridemen atau amputasi pada lokasi infeksi yang tidak terdeteksi.

Gambaran Patofisiologi

Individu terkena Ekssotoksin

Faktor penyebab : Kuman anaerob (Closteridium tetani)

(masa inkubasi 2-21 hari) Faktor predisposisi : luka tusuk dalam luka karena kecelakaan kerja luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga dan tonsil

Neurotoksi


Absorbsi melalui ujung saraf sensorik dan motrik

Masuk pembulu arah dan sumbu limbik ke Susunan Saraf Pusat (SSP) pada intraaaaksonal samapai ganglia/ Simpul saraf

Hilangnya ketidakseimbangan tonus otot

Kekakuan otot

Lokal

Generalisata

-trismus

Sistem

- opistotonus

pencernaan

-risus sardonikud

Sistem pernafasan

Susunan Saraf Pusat

kekakuan otot pernafasan

- kekakuan otot

Tekanan intra

dinding perut

Gangguan

kranial meningkat

- ekstremitas

metabolik dan

Status konvulsi

(ekstremitas atas

proses

(kejang yang berlangsung lama

fleksi dan ekstremitas

pencernaan

lebih dari 10 menit)

bawah ekstensi)


Kerusakan satu atau beberapa

hipoksia

saraf pusat.

- Proses supuratif :

eliminasi BAB

- Tindakan A,B dan C

terganggu

- Atur posisi semi

- Gangguan

prone

pemenuhan

diperlukan alat bantu nafas

- Hentikan kejang

nutrisi

(Ventilator

- cari penyebab

gagal nafas

keluampuhan

Mekanik/Respirator)

- atasi penyulit - debridemment

Masalah keperawatan :

- Netralisis tetani

- ketidak efektifan jalan nafas,

- Nutiris dan cairan

gangguan pertukaran gas dan gangguan pola nafas - Hipertermia, gangguan komunikasi verbal, risiko ketidakseimbangan cairan dan elktrolit - Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan,


B. ASUHAN KEPERWATAN

II. Pengkajian

!. Pengkajian Umum a.

Riwayat penyakit sekarang; adanya luka parah atau luka bakar dan imunisasi yang tidak adekuat.

b.

Sistem Pernafasan ; dyspneu asfiksia dan sianosis akibat kontaksi otot pernafasan

c.

Sistem kardio vaskuler; disritmia, takikardia, hipertensi dan perdarahan, suhu tubuh awal 38-40 C atau febril, terminal 43-44 C

d.

Sistem Neurolgis; (awal) irritability, kelemahan, (akhir) konvulsi, kelumpuhan satu atau beberapa saraf otak.

e.

Sistem perkemihan; retensi urine (distensi kandung kencing dan urine out put tidak ada/oliguria)

f.

Sistem pencernaan; konstipasi akibat tidak adanya pergerakan usus.

g.

Sistem integumen dan muskuloskletal; nyeri kesemutan tempat luka, berkeringan (hiperhidrasi). Pada awalnya didahului trismus, spasme oto muka dengan meningkatnya kontraksi alis mata, risus sardonicus, otot-otot kaku dan kesulitan menelan. Apabila hal ini berlanjut akan terjadi status konvulsi dan kejang umum.

2. Setelah dianalisa dari data yang ada maka timbul beberapa masalah keperawtan atau amasalah kolaboratif. a.

Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum pada trakea dan spame otot pernafasan.

b.

Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otot-otot pernafasan.

c.

Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin (bakterimia)

d.

Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot


pengunyah e.

Hubungan interpersonal terganggu berhubungan dengan kesulitan bicara

f.

Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan kondisi lemah dan sering kejang

g.

Risiko terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake yang kurang dan oliguria

h.

Risiko terjadi cedera berhubungan dengan sering kejang

i.

Kurangnya pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit tetanus dan penanggulangannya berhbungan dengan kurangnya informasi.

j.

Kurangnya kebutuhan istirahat berhubungan dengan seringnya kejang

III. Rencana Keperawatan

a.

Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum pada trakea dan spame otot pernafasan, ditandai dengan ronchi,

sianosis,

dyspneu, batuk tidak efektif disertai dengan sputum dan atau lendir, hasil pemeriksaan lab, Analisa Gasa Darah abnormal (Asidosis Respiratorik) Tujuan : Jalan nafas efektif Kriteria : - Klien tidak sesak, lendir atau sleam tidak ada - Pernafasan 16-18 kali/menit - Tidak ada pernafasan cuping hidung - Tidak ada tambahan otot pernafasan - Hasil pemeriksaan laboratorium darah Analisa Gas Darah dalam batas normal (pH= 7,35-7,45 ; PCO2 = 35-45 mmHg, PO2 = 80-100 mmHg) Intervensi dan Rasional 1. Bebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi kepala ekstensi R/ Secara anatomi posisi kepala ekstensi merupakan cara untuk meluruskan rongga pernafasan sehingga proses respiransi tetap berjalan lancar dengan menyingkirkan


pembuntuan jalan nafas. 2. Pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi mendengarkan suara nafas (adakah ronchi) tiap 2-4 jam sekali R/ Ronchi menunjukkan adanya gangguan pernafasan akibat atas cairan atau sekret yang menutupi sebagian dari saluran pernafasan sehingga perlu dikeluarkan untuk mengoptimalkan jalan nafas. 3. Bersihkan mulut dan saluran nafas dari sekret dan lendir dengan melakukan suction R/ Suction merupakan tindakan bantuan untuk mengeluarkan sekret, sehingga mempermudah proses respirasi. 4. Oksigenasi R/ Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan memberikan cadangan oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia. 5. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam R/ Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang memanjang/lama. 6. Observasi timbulnya gagal nafas. R/ Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang kritis dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical ventilation). 7. Kolaborasi dalam pemberian obat pengencer sekresi(mukolitik) R/ Obat mukolitik dapat mengencerkan sekret yang kental sehingga mempermudah pengeluaran dan memcegah kekentalan.

b. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otot-otot pernafasan, yang ditandai dengan kejang rangsanng, kontraksi otot-otot pernafasan, adanya lendir dan sekret yang menumpuk. Tujuan : Pola nafas teratur dan normal


Kriteria : -

Hipoksemia teratasi, mengalami perbaikan pemenuhan kebutuahn oksigen

-

Tidak sesak, pernafasan normal 16-18 kali/menit

-

Tidak sianosis.

Intervensi dan raasional. 1.

Monitor irama pernafasan dan respirati rate

R/ Indikasi adanya penyimpangan atau kelaianan dari pernafasan dapat dilihat dari frekuensi, jenis pernafasan,kemampuan dan irama nafas. 2.

Atur posisi luruskan jalan nafas.

R/

Jalan nafas yang longgar dan tidak ada sumbatan proses respirasi dapat berjalan

dengan lancar.

3.

Observasi tanda dan gejala sianosis

R/ Sianosis merupakan salah satu tanda manifestasi ketidakadekuatan suply O2 pada jaringan tubuh perifer . 4.

Oksigenasi

R/ Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan memberikan cadangan oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia. 5.

Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam

R/ Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang memanjang/lama. 6.

Observasi timbulnya gagal nafas.

R/ Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang kritis dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical ventilation). 7.

Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa gas darah.

R/ Kompensasi tubuh terhadap gangguan proses difusi dan perfusi jaringan dapat


c.

Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin (bakterimia) yang dditandai dengan suhu tubuh 38-40 oC, hiperhidrasi, sel darah putih lebih dari 10.000 /mm3

Tujuan Suhu tubuh normal Kriteria : 36-37oC, hasil lab sel darah putih (leukosit) antara 5.000-10.000/mm3 5.000-10.000/ mm3 1.

Atur suhu lingkungan yang nyaman

R/ Iklim lingkungan dapat mempengaruhi kondisi dan suhu tubuh individu sebagai suatu proses adaptasi melalui proses evaporasi dan konveksi. 2.

Pantau suhu tubuh tiap 2 jam

R/ Identifikasi perkembangan gejala-gejala ke arah syok exhaution. 3.

Berikan hidrasi atau minum ysng cukup adequat

R/ Cairan-cairan membantu menyegarkan badan dan merupakan kompresi badan dari dalam. 4.

Lakukan tindakan teknik aseptik dan antiseptik pada perawatan luka.

R/ Perawatan lukan mengeleminasi kemungkinan toksin yang masih berada disekitar luka. 5.

Berikan kompres dingin bila tidak terjadi ekternal rangsangan kejang.

R/ Kompres dingin merupakan salah satu cara untuk menurunkan suhu tubuh dengan cara proses konduksi. 6.

Laksanakan program pengobatan antibiotik dan antipieretik.

R/ Obat-obat antibakterial dapat mempunyai spektrum lluas untuk mengobati bakteeerria gram positif atau bakteria gram negatif. Antipieretik bekerja sebagai proses termoregulasi untuk mengantisipasi panas. 7.

Kolaboratif dalam pemeriksaan lab leukosit.

R/

Hasil

pemeriksaan

leukosit

yang

meningkat

lebih

dari

10.000

/mm3

mengindikasikan adanya infeksi dan atau untuk mengikuti perkembangan pengobatan yang diprogramkan.


d. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot pengunyah yang ditandai dengan intake kurang, makan dan minuman yang masuk lewat mulut kembali lagi dapat melalui hidung dan berat badan menurun ddiserta hasil pemeriksaan protein atau albumin kurang dari 3,5 mg%. Tujuan kebutuhan nutrisi terpenuhi. Kriteria : -

BB optimal

-

Intake adekuat

-

Hasil pemeriksaan albumin 3,5-5 mg %

Intervensi dan rasional 1.

Jelaskan faktor yang mempengaruhi kesulitan dalam makan dan pentingnya makanan bagi tubuh

R/ Dampak dari tetanus adalah adanya kekakuan dari otot pengunyah sehingga klien mengalami kesulitan menelan dan kadang timbul refflek balik atau kesedak. Dengan tingkat pengetahuan yang adequat diharapkan klien dapat berpartsipatif dan kooperatif dalam program diit. 2.

Kolaboratif :

a.

Pemberian diit TKTP cair, lunak atau bubur kasar.

R/ Diit yang diberikan sesuai dengan keadaan klien dari tingkat membuka mulut dan proses mengunyah. b.

Pemberian carian per IV line

R/ Pemberian cairan perinfus diberikan pada klien dengan ketidakmampuan mengunyak atau tidak bisa makan lewat mulut sehingga kebutuhan nutrisi terpenuhi. c.

Pemasangan NGT bila perlu

R/ NGT dapat berfungsi sebagai masuknya makanan juga untuk memberikan obat.


ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KEJANG GENERALISATA DAN GAGAL NAFAS DISERTAI SEPSIS DAN MULTIPLE DISFUNGSI ORGAN SYNDROM (MDOS)

I.

PENGKAJIAN

A. Identitas Nama

: Tn. M

Umur

: 55 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta (petani)

Pendidikan

:SD

Alamat

: Lamongan

MRS

: 3 Juli 2001

Tanggal pengkajian

: 3 Juli 2001 jam 08.00 WIB

B. Riwayat Keperawatan a.

Keluhan utama

Kejang b.

Riwayat penyakit sekarang

Tanggal 26 Juni 2001 klien terkena tusuk sate pada ibu jari kanan dan dilakukan perawatan secara mandiri dengan memberikan obat merah. Tanggal 29 Juni 2001 klien merasa panas dan meriang diserta kemeng-kemeng pada bekas lukan tusuk tersebut, sehingga dibawa ke dokter untuk mendapatkan perawatan


luka secara kross kemudian di rujuk ke rumah sakit muhammadiyah lamongan selama dua hari. Tanggal 1 Juli 2001 tampak penyakitnya tambah berat makan klien dirujuk ke RSDS melalui IRD dan dibawa ke ruang bedah G yang secara intensif perlu perawatan di ICU GBPT yang diobservasi dengan pemasangan mekanikal ventilator dan monitor tanda-tanda vital. c.

Riwayat penyakit sebelumnya

Tahun 1996 klien pernah menderita penyakit kencing batu hasil diperiksaan dari dokter ssswasta dan mendapat pengobatan secara serrial sehingga penyaktinya tertanggulangi. d.

Riwayat Kesehatan Keluarga

-

persepsi keluarga terhadap kondisi penyakit penyakit yang diderita klien diperlukan suatu perawatan yang baik dan intensif agar supaya sembuh dan berkumpul kembali dengan keluarganya.

-

Keluarga menyetujui setiap tindakan yang berhbungan dengan perawatan, pemeriksaan dan penanganan yang intensif setelah mendapat penjelasan dari ddokter atau perawat baik secara lisan maupun tulisan.

-

Keluarga amengatakan bahwa masalah biaya perawatan dapat ddiperhitungkan dibelakang hari, tetapi yang terpenting keadaan atau kondisi penyakit klien teratasi dan sembuh.

-

Selama di ICU GBPT keluarga klien (anak I) pernah menjenguk atau melihat kondisi klien, dengan kesan bahwa belum menampakan adanya kesadaran dankemajuan yang diharapkan.


C. Observasi dan pemeriksaan fisik a.

Sistem Pernafasan

Bentuk dada simetris, retraksi (+), RR 15 x/mn,pernafasan vesikuler, suara tambahan didapatkan ronchi +/+, wheasing -/-, sianosis (-), ekspansi dada inpirasi dan ekspirasi simetris, suara nafas ngogrok, peeernaaafasan cuping hidung (-), sekret/lendir (+) Terpasang respirator atau mekanikal veentilator : -

BIPAP (Bifasik Positif Airway Pressure)

-

FiO2 (prosesntase oksigen yang diberikan ) 40 %

-

Frekuensi set 15 kali/menit,

-

EEP = 5

-

Sp O2 97 %

-

Time inspirasi 1,5 detik dengan ratio inspirasi : ekspirasi 1 : 2

-

VE (volume ekspirasi 12,6

b.

Sistem Kardiovaskuler

-

Tekanan darah 135/95 mmHg, nadi 120 kali/menit, ikterus (-), anemis (-)

-

CVP 15 mmH2O jam 10.00 WIB

-

Suara jantung normal gallop (-), murmur (-), S1 S2 normal

-

Terpasang infus RL 500 cc/24 jam pada vena subclavia yang digabung dengan pemasangan CVP dan Diazepan Syrings Pumps

-

Terpasang monitor dengan 3 elektroda pada dada kiri dua buah dan kanan satu buah, manset tensi terrpadang pada lengan kanan.

c.

Sistem Persyarapan (Neeurologi)

-

GCS 1 X 1 (pemberian diazepam syrings pumps )

-

Kejang jam 08.00 WIB tonik dan diikuti kejang general setelah jam 08.00 WIB kejang terkendali denga pemberian diazepam syrings pumps

-

Status konvulsi (-), kejang loka dan umum masih didapatkan walaupun samar, trismus minimal


-

Refleks fisiologis ektremitas atas o/o dan ekstremitas bawab o/o

-

Refleks patologis -/-

-

Refleks mara (-), miosis, tampak basah dan terpejam

-

Persepsi sensori : 

Pendengaran D/s (+)



Pengecapan trismus, lidah kaku



Penglihatan refleks (-)



Perabaan peka rangsangan (eksternal rangsangan)

-

Opistotonus kaku kuduk (+)

d.

Sistem Perkemihan

-

Terpasang ddower cateter dengan produksi kencing tiap jam (jam 08.00=25 cc, 09.00=10 cc, 10.00=50 cc, 11.00=30 cc, 12.00=35, 13.00=40 cc), warna kuning pekat, bau (-+)

-

Infeksi saluran kencing (-), odema (-), scrotum (+), pubis (+)

e.

Sistem Pencernaan

-

Trismus (+/-), mulut kotor

-

Kumis dan jenggot (+)

-

Abdomen flat, supel, kadang-kadang didapatkankekakuan perut

-

Rectum terpasang elektroda suhu rectal

-

Belum bisa BAB sejang 7 hari yang lalu (sejak sakit kejang)

-

Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam ditambah ekstra juice buah 250 cc


f.

Sistem muskoloskletal dan integumen

-

Tonus otot elastis dan kadang-kadang kaku/kejang

-

Kekuatan otot o/o kaarena pengaruh dari pemeberian diazepam syring pump 2,1 ml/jam

-

Odema ektremitas atas +/+, ekstremitas baawah -/+

-

Kepala tampak adanya penebalan kulit atau iskemia

-

Kulit warna kulit sawomatang, sianosis (-), icterus (-), kemerahan (+), akral hangat, turgor kulit baik (elastis)

D. Psikososial -

Klien terpisah dengan keluarga dan aktivitas sehari-hari untuk meluangkan waktunya untuk santaii dan kerja di sawah (-) depersonalisasi aktivitas diwaktu senggang.

-

Harapan keluarga agar penyakitnya cepat tertangani dan sembuh

-

Hubungan keluarga dengan klien sebelum sakit baik begitu juga dengan keluaagr aseekitar

E. Spiritual -

Keyakinan keluagra bahwa semua itu ada yang mengatur kita hanya bisa berusaha dan yang menentukan keadaan sesuatu adalah yang ddi atas sana (Tuhan)

-

Agama islam dan keyakinan bahwa kita perlu berdoa untuk memohonkan dan minta pad atuhan agaar diberi ketabahan dan ketengan baik yang sedang sakit 9klien) maupun keluagr yang sedang menunggu.

-

Ketabahan dan ketaan keluarga pada agama baik.


F. Pemeriksaan Penunjang Tanggal 3 Juli 2001

1.

Pemeriksaan darah

Hb

: 14,8 gr%

Leukosit

: 12x10

Trombosit

: 222x10

PCV

: 0,49

9

(13,4-17,7 gr %) 9

(4,3-6,3 x10 ) 9

9

(150-350x10 )

Analisa Gas Darah : - pH

: 7,236

- PCO2

: 66,3 mmHg

- PO2

: 33,2 mmHg -

- HCO3

: 37,5 mmol/L

- BE

: 0.0

- O2 St

: 52,9 %

Gula darah acak : 139 Kalium elektrolit Natirum

2.

: 3,7

: 134

Pemeriksaan rongent paru

Ditemujkan gambaran seperti kupu-kupu (butterfly) yang menampakkan adanya penyakit penyerta pneumonia. 3.

Pemeriksaan kutur

Hasil pemeriksaan kultur darah diapatkan gram coccus grma positif dan batang gram negatif.

Tanggal 4 Juli 2001

Leukosit

: 14,1

Eritrosit

: 4,25


Hb

: 13,8 gr%

PCV

: 41,8

MCH

: 32,5

MCHC

: 33,0

Trombosit (Plt)

: 120

Diff Count

: Eos/Bas/St/Seg/Sym/Mo Eos/Bas/St/Seg/S ym/Mo = 2/-/-/90/8/-

LED

:5

(<1,5)

BUN

: 53

(9-18 mg/dl)

Creatini

: 2,8

(< 1,52)


G. Anaalisa data

DATA

ETIOLOGI

Subyektif :

MASALAH

Peningkatan produksi sekret

Ketidakefektifan jalan nafas

Obyketif : Bentuk dada simetris, retraksi (+), RR 15 x/mn,pernafasan vesikuler, suara tambahan didapatkan ronchi +/+, wheasing -/-, sianosis (-), ekspansi dada inpirasi dan ekspirasi simetris, suara nafas ngogrok, peeernaaafasan cuping hidung (-), sekret/lendir (+)

Inadequasi

pemenuhan

Terpasang respirator atau mekanikal veentilator :

peningkatan sekresi dan kemunginan

-


obstruksi ETT

-

Nasoendotracheal cube hari I

-



O2,

Gangguan pola nafas

-


Pemasangan

ventilator

mekanin

-

EEP = 5

(ETT)

Risiko infeksi saluran nafas

-

Sp O2 97 %

-


-


Proses penyaktinya, imobilasi dan

Komplikasi

pemasangan ventilator makanik

(pneumonia)

Pemeriksaan darah Hb

: 14,8 gr%

Leukosit

: 12x10

9

Analisa Gas Darah : - pH

: 7,236

- PCO2

- HCO3 - BE

(diagnosa kolaboratif)

: 66,3 mmHg

- PO2

: 33,2 mmHg -

penyakit

: 37,5 mmol/L : 0.0


penyerta

- O2 St

: 52,9 %


: 3,7

: 134

Pemeriksaan rongent paru Ditemukan gambaran seperti kupu-kupu (butterfly) yang menampakkan adanya penyakit penyerta pneumonia.

Subyektif : Obyektif :

Hiperemia, kompensasi ginjal yang

-

menurun

-

Tekanan darah 135/95 mmHg, nadi 120 kali/menit, ikterus (-), anemis (-), suhu 40oC (trect)

Ketidakseimbangan

CVP 15 mmH2O jam 10.00 WIB

elektrolit


cairan

dan

-

Suara jantung normal gallop (-), murmur (-), S1 S2 normal

-

Terpasang infus RL 500 cc/24 jam pada vena subclavia yang digabung dengan pemasangan CVP dan Diazepan Syrings Pumps

-

Terpasang monitor dengan 3 elektroda pada dada kiri dua buah dan kanan satu buah, manset tensi terrpadang pada lengan kanan.


: 3,7

: 134

Subyektif : Obyektif : -

GCS 1 X 1 (pemberian diazepam syrings pumps )

-

Kejang jam 08.00 WIB tonik dan diikuti kejang general setelah jam 08.00 WIB kejang terkendali denga pemberian diazepam syrings pumps


-

Status konvulsi (-), kejang loka dan umum masih didapatkan walaupun samar, trismus minimal

Dampak sering kejang

-

Refleks fisiologis ektremitas atas o/o dan ekstremitas bawab o/o

-

Refleks patologis -/-

-

Refleks mara (-), miosis, tampak basah dan terpejam

-

Persepsi sensori :

Risiko terjadinya injury



Pendengaran D/s (+)



Pengecapan trismus, lidah kaku



Penglihatan refleks (-)



Perabaan peka rangsangan (eksternal rangsangan)

-

Opistotonus kaku kuduk (+)

-

Klien bedrest dan belum sadar

Ekternal rangsangan

Risiko terjadinya kejang ulang

Penurunan fungsi (reflek mata (-))


Gangguan sensoris penglihatan Subyektif : Obyektif : -

Terpasang ddower cateter dengan produksi kencing tiap jam (jam

Kesadaran menurun sebagai pengaruh

08.00=25 cc, 09.00=10 cc, 10.00=50 cc, 11.00=30 cc, 12.00=35,

dari terapeutik (diazepam efek)

13.00=40 cc), warna kuning pekat, bau (-+) -

Infeksi saluran kencing (-), odema (-), scrotum (+), pubis (+)



-

Kumis dan jenggot (+)

-

Abdomen flat, supel, kadang-kadang didapatkankekakuan perut

-

Rectum terpasang elektroda suhu rectal

Pemasangan kateter


Gangguan pola istirahat

-

Belum bisa BAB sejak 7 hari yang lalu (sejak sakit kejang)

Risiko

-

Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam ditambah

kencing

terjadi

infeksi

saluran

ekstra juice buah 250 cc


Tonus otot elastis dan kadang-kadang kaku/kejang

-

Kekuatan otot o/o kaarena pengaruh dari pemeberian diazepam syring

Inadequatnya intake, stres metabolik

pump 2,1 ml/jam

Pemenuhan

nutrisi

-

Odema ektremitas atas +/+, ekstremitas baawah -/+

kebutuhan tubuh

-

Kepala tampak adanya penebalan kulit atau iskemia

-

Kulit warna kulit sawomatang, sianosis (-), icterus (-), kemerahan (+),

kurang

ari

Imobilisasi

akral hangat, turgor kulit baik (elastis) -

Rambut hitam kurang terawat, jenggot dan kumis tebal, personal higiene


Gangguan pola eliminasi (BAB)

kurang

Subyektif : -

Klien

terpisah

dengan

keluarga

dan

aktivitas

sehari-hari

untuk

meluangkan waktunya untuk santaii dan kerja di sawah (-) depersonalisasi aktivitas diwaktu senggang.

Imobilisasi dan kesaadaran menurun

-

Harapan keluarga agar penyakitnya cepat tertangani dan sembuh

Kebutuhan

-

Hubungan keluarga dengan klien sebelum sakit baik begitu juga dengan

kurang

personal

higiene

keluaagr aseekitar Imobilisasi Subyektif : -

Keyakinan keluagra bahwa semua itu ada yang mengatur kita hanya bisa

Risiko terjadinya ddissintegritas

berusaha dan yang menentukan keadaan sesuatu adalah yang di atas sana

kulit

(Tuhan)


-

Agama islam dan keyakinan bahwa kita perlu berdoa untuk memohonkan dan minta pad atuhan agaar diberi ketabahan dan ketengan baik yang sedang sakit (klien) maupun keluagr yang sedang menunggu.

-

Ketabahan dan ketaan keluarga pada agama baik.

Proses penyakitnya Subyektif : Obyektif :

Post trakeeostmi

Trakeotami (5-07-2001)

Depersonalisasi kegiatan diwaktu luang

Risiko terjadi perdarahan


H. Diagnosa Keperawatan

1.

Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret pada saluran nafas

2.

Gangguan pola nafas berhubungan dengan Inadequasi pemenuhan O2, peningkatan sekresi dan kemunginan obstruksi ETT

3.

Risiko infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan ventilator mekanin (ETT)

4.

Komplikasi penyakit penyerta (pneumonia) berhubungagn dengan proses penyaktinya, imobilasi dan pemasangan ventilator makanik

5.

Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan hiperemia, kompensasi ginjal yang menurun

6.

Risiko terjadinya injury berhubungan dengan Dampak sering kejang

7.

Risiko terjadinya kejang ulang berhubungan dengan Ekternal rangsangan (manipulasi tindakan)

8.

Gangguan sensoris penglihatan berhubungan dengan Penurunan fungsi (reflek mata (-))

9.

Gangguan pola istirahat berhubungan dengan Kesadaran menurun sebagai pengaruh dari terapeutik (diazepam efek)

10. Risiko terjadi infeksi saluran kencing berhubungan dengan pemasangan kateter 11. Pemenuhan

nutrisi

kurang

ari

kebutuhan

tubuh

berhubungan

dengan

inadequatnya intake, stres metabolik 12. Gangguan pola eliminasi (BAB) berhubungan dengan imobilisasi 13. Kebutuhan personal higiene kurang berhubungan dengan imobilisasi dan kesadaran menurun 14. Risiko terjadinya ddissintegritas ddissintegrit as kulit berhubungan dengan imobilisasi 15. Depersonalisasi kegiatan diwaktu luang berhubungan dengan Proses penyakitnya 16. Risiko terjadi perdarahan beruhubungan dengan post trakeeostmi


I. Asuhan Keperawatan

DIAGNOSA

TUJUAN

KEPERAWATAN

DAN KRITERIA

INTERVENSI

RASIONALISASI

Tanggal 3 Juli 2001 jam

Tujuan : Jalan nafas efektif

1. Bebaskan jalan nafas dengan mengatur

1. Secara anatomi posisi kepala ekstensi merupakan

08.30 WIB

Kriteria :

posisi kepala ekstensi

cara untuk meluruskan rongga pernafasan sehingga

Ketidakefektifan

jalan

nafas

berhubungan

dengan

pe-umpukan

sekret pada saluran nafas

- Klien tidak sesak, lendir

proses respiransi tetap berjalan lancar dengan

atau sleam tidak ada - Pernafasan

menyingkirkan pembuntuan jalan nafas.

16-18

2.

kali/menit - Tidak

ada

menunjukkan

adanya

gangguan

pernafasan akibat atas cairan atau sekret yang pernafasan

cuping hidung

2.

Pemeriksaan

auskultasi

- Tidak ada tambahan otot pernafasan

Ronchi

fisik

mendengarkan

dengan

cara

suara

nafas

menutupi

sebagian

dari

saluran

pernafasan

sehingga perlu dikeluarkan untuk mengoptimalkan

(adakah ronchi) tiap 3 jam sekali dengan jalan nafas. menggunakan stetoskop


- Hasil laboratorium

pemeriksaan darah

3. Suction merupakan tindakan bantuan untuk 3. Bersihkan mulut dan saluran nafas dari

mengeluarkan

Analisa Gas Darah dalam

sekret

proses respirasi.

batas normal (pH= 7,35-

suction setiap 3 jam yang diselingi dengan

7,45 ; PCO2 = 35-45

clapping dan fibrasi.

mmHg, PO2 = 80-100

4. Pemberian bantuan Oksigenasi yang

4.

mmHg)

diper-tahankan dengan kelembaban 40 %

mensuplai dan memberikan cadangan oksigen,

dan

lendir

dengan

melakukan

sekret,

Pemberian

oksigen

sehingga

secara

mempermudah

adequat

dapat

sehingga mencegah terjadinya hipoksia. 5. Observasi tanda-tanda vital tiap 1 jam

5. Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya

sekali

gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang

dan

mendokumentasikan

pada

lembar observasi.

menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang memanjang/lama. 6. Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi

6. Observasi timbulnya gagal nafas dan

diperlukan


intervensi

yang

kritis

dengan

mengatur

setting

respirator

atau

melaporkan pada dokter jaga.

menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical ventilation). 7. Obat mukolitik dapat mengencerkan sekret yang

7.

Kolaborasi

dalam

pemberian

pengencer sekresi(mukolitik) dan AB

obat

kental sehingga mempermudah pengeluaran dan memcegah

kekentalan.

AB

yang

tepat

dan

berspektrum luas dapat membunuh kuman.

1. Iklim lingkungan dapat mempengaruhi kondisi dan suhu tubuh individu sebagai suatu proses adaptasi melalui proses evaporasi dan konveksi. 2. Identifikasi perkembangan gejala-gejala ke arah syok exhaution. 1. Atur suhu lingkungan yang nyaman


3. Balance cairan penting bagi tubuh dalam proses homeostasis dan vitalitas organ.

Ketidakseimbangan

2. Pantau suhu tubuh tiap 1 jam dan tanda

3. Cairan-cairan membantu menyegarkan badan

cairan

vital serta tanda dan gejala terjadinya

dan merupakan kompresi badan dari dalam.

shock.

4. Perawatan luka mengeleminasi kemungkinan

dan elektrolit dalam tubuh

3. Observasi intake dan out put (IWL)

toksin yang masih berada disekitar luka.

seimbangl

hitung

5. Kompres dingin merupakan salah satu cara

dan

elektrolit

berhubungan

dengan

hiperemia,

kompensasi

ginjal yang menurun

Tujuan

Kebutuhan

cairan

balance

caaairan

dan

Kriteria : 36-37oC, 36-37oC, hasil lab dokumentasikan.

untuk menurunkan suhu tubuh dengan cara proses

sel darah putih (leukosit)

3. Berikan hidrasi atau minum ysng cukup

konduksi.

antara

adequat

6.

5.000-10.000/mm3,

Obat-obat

antibakterial

dapat

mempunyai

Serum elektrolit (Na =136-

spektrum lluas untuk mengobati baktererria gram

144

positif atau bakteria gram negatif. Antipieretik

mg/dl,

K=

3,8-5,5

mg/dl), suhu akral hangat

4. Lakukan tindakan teknik aseptik dan

bekerja


sebagai

proses

termoregulasi

untuk

antiseptik pada perawatan luka..

mengantisipasi panas.

5. Berikan kompres dingin bila tidak 7. Hasil pemeriksaan leukosit yang meningkat lebih terjadi ekternal rangsangan kejang.

dari 10.000 /mm3 mengindikasikan adanya infeksi dan

6.

Laksanakan

program

pengobatan

atau

untuk

mengikuti

perkembangan

pengobatan yang diprogramkan.

antibiotik dan antipieretik.

7. Kolaboratif dalam pemeriksaan lab

Data yang akurat membantu dalam menemukan

leukosit.

penyebab dan mengatasi masalah

BB


dan

massa

otot

yang

terdeteksi

mengindikasikan

adanya

faktor

gizi

terhadap

perkeembangan tubuh

Cairan yang masuh per_IV line diindikasi bagi klien yang tidak dapt, tidak mau dan tidak mampu memasukkan cairan per-os terutama dengan tingakt kesadaran menurun dan pemasangan ventilator mekanik Kaji intake dan out put Diit cair per-sunde diberikan pada klien yang tidak memasukkan makanan lewat mulut agar terpenuhi kebutuhan kalori, proteein dan vvitamin serta air. Observasi BB dan penurunan massa otot Kadar albumin yang kurang dari batas nomral


menununkkan

adanya

kebocoran

kurang nutrisi untuk metabolisme sel. Kolaborasi : Pemberian

cairan

per-IV

line

(RL,

Gelafudin, D5RL)

Pemenuhan kurang

nutrisi

dari

kebutuhan

Tujuan

kebutuhan

terpenuhi.

Pemberian persounde

tubuh

berhubungan

Kriteria :

dengan

inadequatnya

-

BB optimal

-

Intake adekuat

intake, stres metabolik

nutrisi diit

TKTP

cair

melalui


plasma

dan

-

Hasil

pemeriksaan

albumin 3,5-5 mg % Pemeriksaan kadar albumin dan protein


J. Implementasi

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI

Tanggal 3 Juli 2001

1. Membebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi

Jam 11.00 WIB

jam 08.30 WIB

kepala ekstens sehingga proses respirasi lancar

S-

Ketidakefektifan jalan

EVALUASI

O

nafas

berhubungan

2. Melakukan pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi

Bentuk dada simetris, retraksi (+), RR 17 x/mn,pernafasan vesikuler,

dengan

pe-umpukan

mendengarkan suara nafas (ronchi) tiap 3 jam sekali

suara tambahan didapatkan ronchi +-/+-, wheasing -/-, sianosis (-),

dengan menggunakan stetoskop

ekspansi dada inpirasi dan ekspirasi simetris, suara nafas ngogrok

sekret

pada

saluran

nafas

berkurang , pernaaafasan cuping hidung (-), sekret/lendir (+), 3. Melakukan Bersihkan mulut, gigi dan saluran nafas

pernafasa dalam dan agak cepat7

dari sekret dan lendir dengan menggunakan betadin cair

Terpasang respirator atau mekanikal veentilator : -



4. Melakukan suction setiap 3 jam yang diselingi dengan

-


clapping dan fibrasi dengan berbagai posisi mring kanan,

-


miring kiri dan terlentang serta kepala agak ditutunkan

-


dan sebaliknya.

-

EEP = 5

-

Sp O2 97 %

5. Memberikan bantuan Oksigenasi yang dipertahankan

-


dengan kelembaban 40 % dan mensetting respirator

-


sesuai dengan anjuran dan observasi respon klien.

A Masalah belum teratasi

6. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 1 jam sekali dan

P

mendokumentasikan pada lembar observasi.

Lanjutkan implentasi 1-8

7. Mengobservasi timbulnya gagal nafas dan mengatur setting respirator atau melaporkan pada dokter jaga.


8. Kolaborasi dalam pemberian obat: Pengencer sekresi(mukolitik) Bisolvon 3x1 tab (10 mg) Antibniotika : PPC 3x1,5 Juta IU per-IM Velocef 3x1 gr per-IV Dartabcyn 2x80 mg Per-IV Diazepam 2,1 ml/jam dengan menggunakan syring pump.

1. Mengatur suhu lingkungan yang nyaman dan cukup veentilasi


2. Memantau suhu tubuh tiap 1 jam dan tanda vital serta tanda dan gejala terjadinya shock. 3. Mengobservasi intake dan out put (IWL) hitung balance caaairan dan dokumentasikan. 3. Membantu memberikan hidrasi atau minum ysng cukup adequat (6x250 isocal dan 250 cc ekstra juice buah) 4. Melakukan tindakan teknik aseptik dan antiseptik pada

Jam 10.00 WIB

perawatan luka untuk menetralisir toksin.

S-

Ketidakseimbangan

5. Melakukan kompres dingin bila tidak terjadi ekternal

O

cairan

rangsangan kejang pada ketiak dengan alasnya.

-

dan

berhubungan

elektrolit dengan

6. Melaksanakan program pengobatan antibiotik dan


hiperemia, kompensasi

antipieretik.

-

Terpasang infus RL 500 cc/24 jam

ginjal yang menurun

Antibniotika :

-

Out put cairan (urine tampung tiajp jam = jam 10.00 WIB 10


PPC 3x1,5 Juta IU per-IM

cc/jam

Velocef 3x1 gr per-IV

-

Membran mukosa basah

Dartabcyn 2x80 mg Per-IV

-

Akral hangat

Xylomidon 2 cc

-

Odema ekkstremitas atas dan bawah

7. Kolaboratif dalam pemeriksaan lab leukosit.

A. Masalah belum teratasi P

1. Mengkaji intake dan out put

Lanjutkan implementasi 1-7

2. Mengobservasi BB dan penurunan massa otot serta

Pemberian eksstra cairan gelafudin 500 CC selam 3 jam.

turgor kulit 3. Kolaborasi : - Melanjutkan pemberian cairan per-IV line (RL, Gelafudin, D5RL) sessuai dengan order dan kondisi klien (VS)


- Membantu mnemberikan

diit TKTP cair melalui

persounde -

Melakukan

pengambilan

sample

darah

untuk

pemeriksaan kadar albumin dan protein

Pemenuhan

nutrisi

S

kurang dari kebutuhan

O

tubuh

berhubungan

-


dengan

inadequatnya

-

Abdomen flat, supel, kadang-kadang didapatkanmkekakuan perut

intake, stres metabolik

-

Belum bisa BAB sejak 7 hari yang lalu (sejak sakit kejang), flatus , bising usus (-)

-

Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam ditambah ekstra juice buah 250 cc


-

BB bertahan di 60 kg

-

Hasil pemeriksaan albumin 21 mg/dl

A. Masalah belum teratasi P Lanjutkan implementasi


K. Catatan Perkembangan

DIAGNOSA KEPERWATAN

CATATAN PERKEEMBANGAN

4 Juli 2001 jam 08 Tanggal.30

Jam 08.00 WIB

WIB

S-

Ketidakefektifan

jalan

nafas

dengan

pe-

Bentuk dada simetris, retraksi (+), RR 20 x/mn,pernafasan vesikuler, suara tambahan

umpukan sekret pada saluran

didapatkan ronchi +-/+-, wheasing -/-, sianosis (-), ekspansi dada inpirasi dan

nafas

ekspirasi simetris, suara nafas ngogrok berkurang , pernaaafasan cuping hidung (-),

berhubungan

O

sekret/lendir (+), pernafasaN dalam dan agak cepat7 Terpasang respirator atau mekanikal veentilator : -


-



PELAKSANA

-


-


-

EEP = 5

-

Sp O2 97 %

-


-


A Masalah belum teratasi P Lanjutkan implentasi 1-8

Jam 10.00 WIB S-


Ketidakseimbangan cairan dan

O

elektrolit berhubungan dengan

-

hiperemia,

kompensasi

yang menurun

ginjal


-

Terpasang infus D5RL 500 cc/24 jam

-

Membran mukosa basah

-

Akral hangat

-


A. Masalah belum teratasi P Lanjutkan implementasi 1-7 Pemberian eksstra cairan gelafudin 500 CC selam 3 jam. Mengatur posisi kepala lebih rendah dari badan Diazepam diturunkan dosisnya menjadi 0,5 ml/jam


Ditambah pemberian dopamin 3 gamma dengan 2,1 ml/jam E Jam 11.00 WIB -

Tekanan darah 80/55 mmHg, nadi 85 kali/menit,)

-

Terpasang infus D5RL 500 cc/24 jam

-

Membran mukosa kering

-

Akral hangat

-


R Mengatur posisi kepala lebih rendah dari badan Diazepam diturunkan dosisnya menjadi 0,5 ml/jam Ditambah pemberian dopamin 3 gamma dengan 2,1 ml/jam


S O Pemenuhan nutrisi kurang dari

-


kebutuhan tubuh berhubungan

-

Abdomen flat, supel, kadang-kadang didapatkanmkekakuan perut

dengan

-

Belum bisa BAB sejak 8 hari yang lalu (sejak sakit kejang), flatus , bising usus (-)

-

Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam ditambah ekstra juice

inadequatnya

stres metabolik

intake,

buah 250 cc -

BB bertahan di 60 kg

B. Masalah belum teratasi P Lanjutkan implementasi Pemberian cairan netrofusin E 1000 , 1000 cc/24 jam dengan tetesan 10 tetes/menit


KEPUSTAKAAN

Soeparman; 1990; Ilmu Penyakit Dalam; Universitas Indonesia Press; Jakarta Deanna etc.: 1991; Infectious Diseases; St. Louis Mosby Year Book. Theodore R.; 1993; Ilmu Bedah; EGC; Jakarta Marlyn Doengoes; 1993; Nursing Care Plan; Edisi III, Philadelpia


Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Tetanus

Recommend Documents