ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR NORMAL
1. Pengkajian Ibu Identitas Ibu Nama Ibu
: Ny. N
Usia
: 20 tahun
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Agama
: Islam
Pendidikan : SMP Alamat
: Tumpak
Tanggal pengkajian : 23 Pebruari 2009 jam 16.30 Wita 1. Pengkajian Bayi a. Penampilan umum : Berat badan 3000 gr, panjang badan 50 cm, lingkar kepala 34 cm, lingkar dada 32 cm. Denyut jantung bayi 120 x/mnt, frekuensi respirasi 42 x/mnt, Suhu axilla 37,40C. b. Karakteristik umum : Usia bayi : 1 jam Postur : lengan, tungkai bawah dalam keadaan fleksi Integumen : warna umumnya merah muda, tidak tampak ikterik, tidak tampak adanya hiperpigmentasi, tidak ada edema, vernik kaseosa sedikit seperti keju dan tidak berbau, lanugo menipis, deskuamasi terdapat pada buku jari-jari. Kepala
: bentuk kepala simetris atau tidak ada kelainan bentuk fontanel anterior teraba datar, bentuk seperti berlian, fontanel posterior berbentuk segitiga dan lebih kecil dari anterior, sutura teraba dan tidak menyatu.
Mata
: mata terbuka, kedua mata dan jarak masing-masing 1/3 jarak dari bagian luar kantus ke bagian kantus yang lain, bentuk simetris, terdapat refleks mengedip ada, kelopak mata terdapat edema ringan, tidak ada rabas, bola mata dapat bergerak bebas, ukuran pupil sama dan bereaksi terhadap cahaya.
Hidung
:
bentuk simetris berada di garis tengah, tampak tidak ada tulang hidung, terdapat sedikit mukus tetapi tidak ada lendir yang keluar.g) Telinga : letak telinga sesuai dengan garis sepanjang kantus luar dan kantus dalam mata, pinna fleksibel, berespon terhadap suara dengan memberikan rangsang suara yang keras bayi tampak terkejut (refleks startle), lubang telinga terbuka, tidak terdapat sekret. Mulut
:
bentuk bibir simetris, warna merah muda, palatum lunak dan keras utuh, terdapat refleks rooting, moro, sucking dan ekstruksi , gusi berwarna merah muda, lidah tidak menonjol. Wajah
:
Bentuk simetris Leher
:
Pergerakan bebas, tidak terjadi webneck. Dada
:
bentuk bulat, puting susu menonjol, letak simetris, bunyi jantung tidak terdapat murmur dan kecepatan jantung reguler, bunyi nafas bronkial jelas, rektraksi dada tampak teratur. Abdomen
:
bentuk bulat, terdapat tali pusat tampak satu vena dua arteri, warna putih kebiruan, sedikit tampat perdarahan dari ujung puntung tali pusat, terdengar bising usus, mekonium keluar sudah keluar. Tampak pernafasan perut reguler. Genetalia
:
klitoris edema, labia mayora metutupi labia minora, terdapat rabas mukoid, meatus urinarius terdapat di bawah klitoris. Tampak keluar urine berwarna jernih.
Ektremitas
:
Lengan : Sikap fleksi, ukuran lengan simetris, pergerakan bebas, jumlah jari utuh, saat diberi rangsangan bayi dapat menggenggam (refleks menggenggam). Bayi di letakkan pada daerah datar kemudian diberi rangsangan dengan hentakan di sekitar bayi. Bayi menunjukkan respon mengembangkan jari-jarinya dengan sedikit tremor dan gerakan tangan memeluk kemudian kembali ke posisi fleksi.
Tungkai dan kaki : panjang simetris, sikap fleksi, gerakan bebas, terdapat refleks babinski,refleks menggenggam (refleks plantar) , saat kaki bayi disentuhkan pada daerah datar kaki bayi tampak seperti akan melangkah (refleks melangkah), dan saat ditengkurapkan bayi tampak bergrak maju
Punggung utuh
Anus
: lubang anus terbuka, mekonium sudah keluar.
Usia kematangan bayi berdasarkan New Ballard’s Score Kematangan fisik : · Kulit merah muda licin/halus tampak vena (nilai 1) · Lanugo tampak menipis (nilai 2) · Garis telapak tangan beberapa garis di 2/3 anterior (nilai 3) · Payudara tampak areola muncul lebih jelas dengan tonjolan 3-4 mm (nilai 3) · Telingan tampak bentuk lebih baik, mudah membalik (nilai 2) · Genetalia perempuan tampak labia mayora sudah menutupi labia minora (nilai 4) Kematangan Neuromuskuler · Sikap badan
: kedua bahu dan kedua kaki bengkok dan menutup ke arah (nilai 4)
· Sudut siku
: 0’ (nilai 4)
· Kelenturan lengan : < 90’ (nilai 4) · Sudut popliteal
: < 90’ (nilai 5)
· Tanda “scarf”
: siku tidak melewati midline (nilai 4)
· Tumit ke telinga
: lutut bengkok,tumit sampai 45’ dari bidang datar
(nilai 4)
Jumlah Skor = 40, usia gestasi bayi adalah 40 minggu
Pengkajian Menurut Konsep Adaptasi Roy : Pengkajian Tahap I Roy menekankan pada perilaku klien saat dilakukan pengkajian yang terkait dengan tingkat adaptasi by Ny M terhadap kehidupan di luar rahim si Fisiologi
Aktivitas
dan istirahat
segera setelah lahir bayi menangis kuat, saat bayi diletakkan di samping ibu bayi tampak berhenti menangis dan tenang. Selanjutnya bayi terlelap.
Nutrisi
Bayi hanya mendapat ASI dari ibunya. Daya hisap kuat dan produksi ASI ibu banyak.
Eliminasi
BAB meconium ( +) , BAK + 1 kali
Cairan dan elektrolit Bayi hanya mengkonsumsi ASI dari ibunya. Tidak ada indikasi pemberian cairan tambahan melalui IVFD.
Oksigen Klien bernapas normal dengan frekuensi 40 kali/ mnt tanpa ada kesulitan. Sianosis (-)
Proteksi Orang tua dan anggota keluarga yang lain selalu melindungi dan memenuhi kebutuhan bayi.
engaturan suhu Suhu tubuh bayi dalam batas normal. Saat ini klien tidak mengalami gangguan dalam termoregulasinya. Suhu 36,5ºC.
Pengaturan sistem endokrin
Fungsi neurologis : refleks normal
Segera setelah lahir bayi diberi rangsangan dengan menyentuh telapak tangan bayi dengan tangan perawat bayi langsung menggenggam. Refleks moro, plantar dan melangkah juga normal. Konsep Diri Belum bisa terkaji i peran Belum dapat dikaji ependent (kemandirian) Setiap merasa lapar dan tidak nyaman karena BAB/BAK serta dalam kondisi tidak aman bayi menangis (total dependency )
Pengkajian Tahap II : total dependency dalam pemenuhan ADL
S t im u l u s f o k a l S t im u l u s K o n t e k s t u a l
: bayi baru lahir/newborn
S t im u l u s R es i d u a l
: -
DIAGNOSA KEPERAWATAN : 1.Adaptasi progresif terhadap kehidupan luar rahim ditandai dengan badan dan anggota badan berwarna merah muda, tidak ada retraksi dada, RR= 40x/mnt, Temp = 36,5 C, kemampuan mencapai payudara ibu baikmengalami perkembangan menelan dan mengisap dengan baik, interval teratur, hidrasi baik, Ballard Score : 40 (sesuai UK)
INTERVENSI KEPERAWATAN Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
Rencana Intervensi
Rasional
Keperawatan Adaptasi progresif terhadap kehidupan luar rahim
Hasil
Setelah diberikan tindakan keperawatan, kesejahteraan neonatus /new born dapat dipertahankan, dengan kriteria : pertukaran Oksigen adequate pemeliharaan termoregulasi baik asupan nutrisi adequat transisi progresif terhadap kehidupan di luar rahim
letakkan bayi di perut ibu setelah kelahiran atur posisi neonatus agar pernapasan adequat dan lakukan perawatan newborn bantu ibu dan bayi belajar menyusui sesegera mungkin(inisiasi dini bila memungkinka) Diskusikan teknik menyusui yang benar dengan ibu sediakan pakaian bayi yang cukup hangat
Ajarkan ibu/pengasuh untuk melakukan perawatan tali pusat terbuka jelaskan tentang prilaku bayi normal pada ibu dan pengasuh
Untuk memelihara termoregulasi neonatus Agar pertukaran oksigen adequat
Agar nutrisi adequat
asupan bayi
Untuk membantu bayi mempertahankan suhu tubuh yang normal/mencegah hipotermi Untuk mencegah infeksi
Penyelarasan progresif antara bayi dengan ibu dan pengasuhnya
Tabel Tindakan Keperawatan
Hari/Tanggal 23 Pebruari 2009 Jam 16.30
No DX
Tindakan Keperawatan
Respon Hasil
Setelah bayi lahir dibawa ke ruang neonatus kemudian dilakukan perawatan : Memberishkan slim Melakukan perawatan tali pusat tertutup dengan betahadine Mengeringkan bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh nlainnya tanpa membersihkan verniks mengatur posisi neonatus agar pernapasan adequat membantu ibu dan bayi belajar menyusui sesegera mungkin(inisiasi dini bila memungkinkan)
Bayi tampak bersih, tali pusat dirawat dengan teknik perawatan tertutup dengan gaas betahadine
pernafasan adequat, RR= 40x/mnt,cianosis (-) inisiasi dini tidak dapat dilakukan karena ibu tidak kooperatif / belum memperoleh informasi tentang proses inisiasi dini/tidak disiapkan sejak ANC. menggunakan menyediakan pakaian bayi bayi pakaian bayi yang hangat yang cukup hangat yang telah disiapkan oleh keluarga mendiskusikan teknik ibu mengerti dan mampu menyusui yang benar melaksanakan edukasi dengan ibu dalam proses ibu tampak senang dan menyusui mulut bayi dapat menempel dengan benar di payudara ibu
menjelaskan tentang prilaku bayi normal pada ibu dan pengasuh: menunjukkan beragam tingkatan tidur (30 mnt- 60 mnt bayi banyak
Ibu dan pengasuh tampak mengerti dan interest. Ibu dan pengasuh mampu mengulang sebagian informasi yang sudah diberikan : 1 jam I bayi harus dibangunkan untuk diberi
TTD
beraktifitas, kemudian 2-4 /6 jam, setelah itu baru reaktifitas II), menunjukkan beberapa reflek (refleks rooting, sucking dan ekstruksi). meminta kepada ibu dan pengasuh untuk membangunkan bayi pada fase tidur. Memberi KIE tentang perawatan bayi baru lahir dan informasi tentang kunjungan Posyandu meminta kepada ibu dan pengasuh mengulang informasi yang telah diberikan
ASI, bila tidur terlalu lama dibangunkan untuk diberi ASI
mampu menyebutkan langkah-langkah dalam perawatan bayi :memandikan, merawat tali pusat terbuka Ibu dan pengasuh tampak senang dan merasa dihargai
memberi reinforcement atas kemampuan ibu dan pengasuh dalam menerima informasi dan edukasi Persiapan discarger planning
EVALUASI KEPERAWATAN DX I S = Ibu dan pengasuh mengatakan kemampuan bayi menyusu baik, setiap terbangun menangis dan terdiam setelah diberi ASI O =
- RR : 40x/mnt - pemeliharaan termoregulasi baik ( S= 37 C) - ASI x/hari, kemampuan mengisap baik - bayi mampu merespos suara ibu/pengasuh, menenangkan diri setelah refleks moro A = masalah teratasi: kesejahteraan neonatus tercapai P = Lanjutkan NCP : -
Pertahankan keadaan neonatus yang sejahtera terutama dengan KIE perawatan bayi di rumah
Tanggal 28 Desember 2008 PENGKAJIAN POST PARTUM PADA IBU MENGGUNAKAN KONSEP ”DEFICYT SELF CARE” 1) Faktor personal Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. “M” Umur : 20 tahun Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia Agama : Islam Pendidikan Alamat
: SMP : Menemeng
Status Perkawinan
: Kawin
TB : 150 cm
BB : 39 kg
Identitas suami Nama
: Tn. “Z”
b. Umur
: 25 tahun
Suku/Bangsa Agama
: Sasak/Indonesia : Islam
Pendidikan Pekerjaan
: SD : Buruh
Alamat
: Manemeng 2) Kebutuhan self care universal a. cairan dan elektrolit Minum air putih 10 gls /hari. Ibu mengatakan tidak pernah minum susu apapun atau sari buah karena tidak terbiasa. b. Sirkulasi dan oksigenasi Klien bernapas normal, Sesak (-), Sianosis (-), tidak menggunakan alat Bantu pernafasan. c. nutrisi Frekwensi makan 3x/hari, nafsu makan baik dan pantangan makanan karena indikasi medik dan budaya (-). Jenis makanan : nasi, lauk pauk, sayur. d. Eliminasi BAK frekuensinya 6-9x/hari , warnanya jernih dan tidak ada keluhan BAB (+) 1-2x/hari tidak ada konstipasi ataupun keluhan lainnya. e. Proteksi Klien mendapat dukungan penuh dari keluarganya terutama suami dan ibunya dalam bentuk ikut menjaga dan membantu merawat bayinya mengingat ini
adalah pengalaman pertama bagi klien dalam merawat bayinya. Selama hamil klien melakukan ANC selama 6x. Imunisasi TT 2x. f. Pola aktifitas dan latihan Kegiatan rutinnya saat ini hanya mengurus diri dan bayinya. Lamanya tidur biasanya 5-6 jam/hari tapi sejak melahirkan pola tidur ibu menjadi tidak teratur karena harus menyusui bayinya. Tapi bila bayinya tidur ibu berusaha untuk tidur dan istirahat. g. Pola kehidupan Sosial Ibu sering bersosialisasi bersama keluarga dan masyarakat di sekitar tempat tinggalnya dan mengikuti nilai dan budaya yang dianut dan diyakini oleh keluarganya dan masyarakat setempat dalam kehidupan sehari-harinya.ibu biasa minum jamu tradisional, tidak merokok dan tidak mengkonsumsi obat-obat yang terlarang. h. Sumber pengetahuan yang berhubungan dengan kondisi klien Klien menyatakan belum menerima informasi tentang perawatan post partum dari bidan praktik atau petugas di Posyandu pada saat ibu ANC atau periksa hamil. Dari informasi yang diperoleh ibu hanya mengetahui kalau dirinya harus menjaga kondisi fisik dengan mengkonsumsi makanan bergizi dan istirahat untuk persiapan persalinannya, merencanakan jenis kontrasepsi yang akan digunakan yaitu KB suntik 3 bulan, imunisasi dan pemantauan BB bayinya di posyandu terdekat. Ibu tidak mempunyai informasi lengkap tentang cara perawatan payudara ataupun senam nifas.
3) Perkembangan kemandirian Klien dari kecil terbiasa mandiri dalam memenuhi kebutuhan sehari-harinya. Klien
jarang
mengeluh
dan
berusaha
mengatasi
masalah
sebatas
kemampuannya. Pada saat hamil kehidupan klien tidak banyak perubahan. Klien tetap melakukan aktifitas sehari-harinya secara mandiri, hanya meminta bantuan pada suami atau ibunya untuk pekerjaan fisik yang cukup berat karena takut akan berdampak buruk pada kehamilannya. 4) Penyimpangan kesehatan :
klien masih mengeluh nyeri pasca persalinan pada daerah perineum dan kadang-kadang mulas di sympisis. Klien belum mengetahui cara yang tepat untuk menghilangkannya. Klien hanya meminum obat yang diberikan RS dan jamu yang dibuat oleh ibunya untuk wanita ibu nifas. 5) Masalah medikal dan perencanaan : ibu tidak
mengalami gangguan kesehatan/masalah patologis. Ibu
hanya
memerlukan perawatan post partum 6) Defisit self care Setelah hari I post partum klien mampu melakukan aktifity daily of life nya seperti memenuhi kebutuhan personal hiegene, mengganti pakaian bayi, menyusui dan makan/minum masih dengan bantuan minimal. Sedangkan untuk memandikan bayi masih harus dibantu oleh keluarga karena klien belum mempunyai pengalaman tapi klien mengatakan selanjutkan akan belajar dan berusaha melakukannya sendiri.
Pemeriksaan Fisik Data umum : - Vital sign : TD = 120/80 mmHg, N= 80x/menit, S= 36,2 C, RR= 20x/menit head to toes : Kepala :
Inspeksi : Rambut panjang sebahu, warna hitam, tidak ada ketombe ataupun warna kemerahan. Wajah : Tampak adanya Cloasma gravidarum , flek tidak ada Bola mata simetris, tidak tampak anemis atau ikterik, midriasis dengan respon cahaya. Hidung simetris, tidak tampak sekret atau lendir yang berlebihan, tidak tampak adanya pelebaran daerah sinus.
Mukosa bibir lembab, tidak tampak caries pada gigi ataupun perdarahan gusi Telinga tidak tampak adanya sekret yang berlebihan, keluhan tinitus (-) Palpasi : tidak teraba benjolan pada kepala, oedema supra orbita tidak ditemukan. Leher
inspeksi Tidak tampak adanya hiperpigmentasi Palpasi Pelebaran vena jugularis tidak ditemukan Pembesaran kelenjar thyroid tidak ditemukan Nyeri tekan tidak ditemukan Dada
Payudara Inspeksi : Bentuk
simetris
dan
membesar,
areola
menghitam/hiperpigmentasi,
montogemeri (+), putting tidak inverted, tanda dimpling tidak ditemukan Palpasi : Colostrum : ada, ASI (+) Auskultasi : -paru : Jalan
nafas
bersih
nafas
dan
suara
vesikuler Stridor -/-, wh
-/ung
: Ibu tidak merasakan sakit dada atau deg- degan, Irama jantung teratur dan tidak ada gallop atau murmur Abdomen
Inspeksi : Linea alba (+), striae livida (+), linea nigra (+) Palpasi Involusi uteri : 2 jari bawah pusat Diastasis rectus abdominis : 3 jari Distensi (-) Auskultasi
Bising usus (+) normal Genitalia :
Inspeksi Tanda REDDA : tanda kebiruan (+), pengeluaran pervagina adalah lochea rubra jumlah 100- 150 cc (2-3x ganti pembalut), jahitan HD/HL : 4/4 dan simetris Inspeksi : tanda caldwik (+), lokorhea (+), oedema (-), Anus
Inspeksi hemorhoid (-) Ektremitas
Inspeksi : Tangan simetris dan tidak tampak adanya bengkak atau kemerahan Kaki simetris, tidak tampak adanya bengkak atau kemerahan, varises (-)
Palpasi : Oedema pretibia, dorsal pedis tidak ditemukan, homan sign tidak ditemukan, CRT < 2 dtk RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN : 1. Potensial peningkatan pengetahuan perawatan post partum
Tabel intervensi keperawatan Diagnosa Tujuan dan Keperawatan Kriteria Hasil Potensial peningkatan pengetahuan perawatan post partum
Setelah diberikan tindakan keperawatan, klien memperoleh informasi yang tepat dan benar serta dapat melakukan perawatan post partum, dengan kriteria : Ibu mengerti dan mampu melakukan perawatan payudara Ibu mengerti dan mampu melakukan senam nifas
Tabel tindakan Keperawatan
Rencana Intervensi Berikan wholly/totally compensatory nursing (keperawatan total): Berikan partially/partially compensatory nursing (keperawatan sebagian Berikan educativesupportive nursing (keperawatan mandiri) tergantung pada manifestasi klinik yang ditunjukkan klien.
Rasional
Ibu akan memperoleh informasi dan edukasi tentang perawatan post pertum serta terpenuhinya ADL selama post partum
Hari/Tanggal 28 Desember 2008 Jam 08.00 Wita
No DX
Tindakan Keperawatan Memberikanwholly/totally compensatory nursing (keperawatan total): Mengukur vital sign Memeriksa involusi uteri Memeriksa perdarahan/lochea Memeriksa produksi ASI
Memberikan partially compensatory nursing (keperawatan sebagian) : Merawat bayi Berikan educativesupportive nursing (keperawatan mandiri) : Memberi KIE tentang perawatan payudara dan senam nifas dengan memberi leaflet dan informasi tambahan secara lisan Membantu klien untuk persiapan pulang
Respon Hasil Ibu post partum Hr II CUT : baik Perdarahan (lochea) : rubra 100-150cc/hari TFUT : 2 jari bawah pusat Vital sign : TD = 120/80 mmHg N = 80x/menit S = 36,2 C ASI (+)
Klien dapat merawat bayinya dengan bantuan minimal
Klien mengerti
tampak
Ibu kooperatif melakukan senam nifas hari II Ibu menyatakan akan akan berusaha melaksanakan senam nifas hari berikutnya di rumah, melakukan perawatan payudara dan perawatan
TTD
perinium
EVALUASI KEPERAWATAN POST PARTUM DX I S = - Ibu mengerti dan menyatakan mau melakukan perawatan payudara - Ibu mengerti dan menyatakan mau melakukan senam nifas di hari berikutnya O = - Klien tanpa kooperatif dan antusias selama proses KIE - Klien mampu mengikuti gerakan senam nifas hari I - Klien mampu memenuhi ADL A = Transfer of knowladge melalui KIE tercapai P = Lanjutkan NCP dengan intervensi wellness Nursing Diagnosis - Anjurkan ibu untuk memulai perawatan payudara dan proses menyusui yang benar - Anjurkan ibu untuk memulai senam nifas hari II
