ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR NORMAL
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR (By Ny.W) DIRUANG PERINATOLOGI ,RSUD SRAGEN
Disusun Oleh :
1. 2.
AGUNG JOSSUTIARKO
AGUS TRIANTO
3.
(P 27220011 158)
(P 27220011 159)
AMALIA NURIL AFIFAH
(P 27220011 161)
PRODI DIII BERLANJUT DIV KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA 2012
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR (By Ny.W) DIRUANG PERINATOLOGI ,RSUD SRAGEN PENGKAJIAN Tanggal dan waktu pengkajian : 7 November 2012 pukul 09.10 WIB,Pengumpulan data dengan observasi secara langsung dan medical report bayi. Identitas Bayi Nama
: By Ny. W
Tanggal lahir/jam lahir
:7 November 2012/ 08.24WIB
Jenis kelamin
: Perempuan
No RM
: 355629
Identitas Orang Tua
:
Nama ibu
: Ny. W
Umur
: 27 tahun
Alamat
: Kedawung Rt 17 / 17 slendrogesi sragen
Pendidikan
: SD
Kebangsaan
:Indonesia
Pekerjaan
: Swasta
Agama
: islam
Nama Ayah
: Tn. H
Umur
: 32 tahun
Alamat
: Kedawung Rt 17 / 17 slendrogesi sragen
Pendidikan
:SD
Kebangsaan
:Indonesia
Pekerjaan
: Swasta
Agama
: Islam
Riwayat kehamilan dan kelahiran a) Prenatal Jumlah Pemeriksaan ke bidan sebanyak 6x di bidan desa.Melakukan imunisasi TT lengkap , HPMT : 22-2-2012,HPL 29-11-2012 kenaikan BB selama hamil 10kg
b) Intranatal Bayi Ny.W lahir tanggal 7 November 2012 jam 08.24WIB masa gestasi 37 minggu status gestasi G3P2A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh dokter tempat melahirkan di RSUD SRAGEN
c) Post natal APGAR score 7-9-10 jenis kelamin perempuan, BB= 2850 gr, PB = 45cm, LK=32cm, LD=31cm air ketuban jernih, tali pusat masih basah dan rapuh.
Nilai APGAR Angka penilaian
1 Menit
5 Menit
10 Menit
0
1
2
Bunyi
Tidak
Lambat
Diatas 100
2
2
2
jantung
ada
(<100)
Pernafasan
Tidak
Tidak
menangis
2
2
2
ada
teratur
Lemas
Sedikit
Pergerakan
1
1
2
fleksi
aktif
Tonus otot
Reflek
Tidak
Menyeringai
Menangis
ada Warna
1
2
2
1
2
2
7
9
10
kuat
Biru
Badan
Seluruh
pucat
merah
badan
extermitas
merah
biru
Jumlah
PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : compos mentis Keadaan umum : cukup baik
1.TTV DJA
: 144 x/mnt
Suhu
: 37o C
Respirasi
: 44 x/mnt
2.Kepala Cepal hematoma
: tidak ada
Cepal succedenium
: tidak ada
Sutura
: Belum menutup
Rambut
:Hitam Halus
3.Mata Kesimetrisan
: Simetris antara mata kanan dan kiri
Sklera
: Putih tidak ada ikhterus
Konjungtiva
: Merah muda
4.Hidung Lubang hidung
: Ada dan kedua lubang hidung simetris
Cuping hidung
: Ada
5.Mulut dan Lidah Palatum
: Normal
Warna palatum
: Merah muda
Warna lidah
: Merah muda
Refleks hisap dan menelan
:
-moro: reflek kejutan dibagian extermitas atas atau bawah (ada respon) -graspy: ada reflek genggam extermitas atas dan bawah (ada refl ek) -stepping: menunjukan reflek seperti berjalan(bel um ada reflek ber jal an) -Rooting: menunjukan reflek seperti mencari putting susu (I bu belu m menyusui bayi)
-sucking: menunjukan reflek hisap yang kuat (ada,namun masi h belu m kuat,belu m terl atih)
6.Telinga Kesimetrisan
: Simetris antara kiri dan kanan
Warna
: Sama dengan kulit wajah
Daun telinga
: ada
Lekuk telinga
: ada
Cairan yang keluar
: Tidak ada dan tidak ada lesi
7.Leher Kelenjar Thyroid
: Tidak ada pembesaran
JVP
: Tidak ada peninggian
8.Dada DJA
: 144 x/mnt
Gerakan
: Dapat mengembang dan mengempis
9.Mamae Putting Areola
: ada : menyebar disekitar putting
10.Abdomen Bentuk
: Bulat lonjong
Bising usus
: ada
Tali pusat
: masih basah dan rapuh
11.Punggung,Pinggul,dan Bokong Tonjolan punggung
: Tidak ada
Lipatan bokong
: Simetris
Warna kulit bokong
: Merah
12.Genetalia Kondisi
:Labia mayora menutupi labia minora
Keluar cairan
: tidak ada
13.Tangan Pergerakan
: Baik
Jari tangan kanan/kiri
: Lengkap
Reflek menggenggam
: ada
Warna
:merah,sedikit kebiru-biruan
14.Kaki Pergerakan
: baik
Jari kaki kanan/kiri
: Lengkap
Refleks babinski
: belum
15.Badan Aktivitas
: Baik
Warna kulit
: Merah,penurunan jumlah lemak subcutan
Lanugo
: Ada
Cyanosis
: pada ekstermitas
Tekstur
: Halus
14.Anus
: mempunyai lubang anus
Pemeriksaan data penunjang tanggal 7-11-2012 jam 08.30 hasil tanggal 7-112012 jam 13.05 DATA
HASIL
NILAI NORMAL
Hemoglobin
20.6
12.7-18.7
Eritrosit
5.36
4.1-5.3
Hematokrit
60.1
42-62
MCV
112.2
84-128
MCH
38.4
26-28
MCHC
34.3
26-34
Lekosit
15.30
6-17.5
Trombosit
258
150-450
RDW-CV
14.9
11.5-14.5
MPV
8.1
7.2-11.1
Neutrofil
32.3
40-74
MXD
10.1
4-18
Limfosit
57.6
19-48
Masa pembekuan/CT
1.30
1-3
Masa perdarahan/BT
2.00
1-6
Golongan darah
B
GDS
71
Hematologi
Indek eritrosit
Program Terapi Selasa ,7 November 2012
30-60
-vitamin k 1mg -ampicillin 150mg/12jam
Rabu,8 November 2012
-ampicillin 150mg/12jam
Kamis,9 November 2012
-ampicillin 150mg/12jam
DATA FOKUS
DS: Bayi Ny.W lahir tanggal 7 November 2012 jam 08.24WIB masa gestasi 37 minggu status gestasi G3P2A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh dokter tempat melahirkan di RSUD SRAGEN DO: APGAR score 7-9-10 jenis kelamin perempuan, BB= 2850 gr, PB = 45cm, LK=32cm, LD=31cm air ketuban jernih, tali pusat masih basah dan rapuh. Kesadaran : compos mentis,.Keadaan umum : cukup baik sucking: menunjukan reflek hisap yang kuat(ada,namun masih belum kuat,belum terlatih),Ibu belum menyusui, DJA: 144 x/mnt,Suhu: 37 C,Respirasi: 44 x/mnt ANALISIS DATA No
1
Data fokus
Problem
Etiologi
DS= Bayi Ny.W lahir
Resiko Perubahan
BBL perbedaan
tanggal 7 November 2012
suhu tubuh:
suhu tubuh dalam
jam 08.24WIB masa gestasi
hipotermi/hypertermi perut
ibu
dan
37 minggu status gestasi
lingkungan
G3P2A0 bayi dilahirkan
luar adanya factor
secara spontan dibantu oleh
kondisi,radiasi
dan
dokter tempat melahirkan di
evaporasi Resiko
RSUD SRAGEN
terjadi perubahan
DO=keadaaan compos
suhutubuh
mentis TTV=TD=- S=37 C R=44x/menit N=144x/menit UK=37 minggu,penurunan lemak subcutan dalam kulit 2
Ds= Bayi Ny.W lahir tanggal
Resiko pemenuhan
BBL refleks
7 November 2012 jam
nutrisi kurang dari
menghisap
08.24WIB masa gestasi 37
kebutuhan tubuh
belum terlatih dan
(+)
minggu status gestasi
imaturitas
G3P2A0 bayi dilahirkan
cernaintake
secara spontan dibantu oleh
output
dokter tempat melahirkan di
nutrisi Resiko
RSUD SRAGEN
terjadinya
Do=kesadaran compos
pemenuhan
mentis
gangguan nutrisi
saluran dan
BB=2850gram PB=45cm LK=32cm LD=31cm APGAR score79-10 Reflek hisap belum kuat dan belum terlatih,Ibu belum menyusui
3
Ds= Bayi Ny.W lahir tanggal
Resiko infeksi
Faktor lingkungan
7 November 2012 jam
dan Tali pusat
08.24WIB masa gestasi 37
basah bakteri
minggu status gestasi
mudah menempel
G3P2A0 bayi dilahirkan
dan berkembang
secara spontan dibantu oleh
biak Resiko
dokter tempat melahirkan di
terjadinya infeksi.
RSUD SRAGEN Do= tali pusat masih basah dan rapuh TTV= TD=S=37C R=44x/menit N=144x/menit
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI No
Diagnosa
Tujuan dan KH
Intervensi
Keperawatan
1
Resiko Perubahan
Setelah dilakukan
Mengatur temperature :
suhu tubuh:
tindakan
1.Monitor temperatur klien
hipotermi/hypertermi
keperawatan
sampai stabil
yang berhubungan
selama 3X 24 jam
2.Monitor nadi, pernafasan
dengan lingkungan
diharapkan klien
3. Monitor warna kult
yang baru (udara
terhindar dari
4. Monitor tanda dan gejala
luar) dan penurunan
ketidak-
hipotermi / hipertermi
jumlah lemak
seimbangan suhu
5. Perhatikan keadekuatan
subcutan.
tubuh dengan KH :
intake cairan
Termoregulasi
6. Pertahankan panas suhu
Neonatus
tubuh bayi (missal : segera
- Suhu 36,5- 37,5˚
ganti pakaian jika basah)
C
7. Bungkus bayi dengan
- RR : 30-60
segera setelah lahir untuk
X/menit
mencegah kehilangan panas
- HR 120-140
8. Jelaskan kepada keluarga
X/menit
tanda dan gejala hipotermi /
- Warna kulit
hipertermi
merah muda
9 Letakkan bayi setelah lahir
- Tidak ada
di bawah lampu sorot / sumber
distress respirasi
panas
- Hidrasi adekuat
10. Jelaskan kepada
- Tidak menggigil
keluarga cara untuk mencegah
- Bayi tidak
kehilangan panas / mencegah
letargi
panas bayi berlebih 11 Tempatkan bayi di atas kasur dan berikan selimut dan ganti popok bila basah
2
Resiko pemenuhan
Setelah dilakukan
Pemenuhan Nutrisi Bayi
nutrisi kurang dari
tindakan
1.Kaji kebutuhan nutrisi Bayi
kebutuhan tubuh
keperawatan
2.Observasi intake dan output.
berhubungan dengan
selama 3X 24 jam
3.Observasi reflek hisap dan
ketidakmampuan
diharapkan
menelan.
tubuh dalam
pemenuhan nutrisi
4.Beri minum sesuai program
mencerna nutrisi
bayi dapat
5.Monitor tanda-tanda
(imaturitas saluran
terpenuhi
intoleransi terhadap nutrisi
cerna).
Dengan KH:
parenteral.
-Reflek hisap dan
6.Kaji kesiapan ibu untuk
menelan baik
menyusui.
-Muntah (-)
7.Timbang BB setiap hari.
-Kembung (-) -BAB lancar -Berat badan meningkat 15 gr/hr -Turgor elastis.
3
Resiko infeksi
Setelah dilakukan
Mengontrol Infeksi :
b/d kurangnya
tindakan
1. Bersihkan box / incubator
pertahanan
keperawatan
setelah dipakai bayi lain
imunologis, faktor
selama 3X 24 jam,
2 Pertahankan teknik isolasi
lingkungan dan tali
pasien diharapkan
bagi bayi ber-penyakit
pusat masih basah
terhindar dari
menular
tanda dan gejala
3.Batasi pengunjung
infeksi dengan KH
4. Instruksikan pada
:
pengunjung untuk cuci tangan
Status Imun :
sebelum dan sesudah
- RR : 30-
berkunjung
60X/menit
5.lakukan perawatan tali pusat
- Irama napas
secara rutin dgn prinsip asertif
teratur
6. Cuci tangan sebelum dan
-Suhu 36- 37˚ C
sesudah mela-kukan tindakan
- Integritas kulit
keperawatan
baik
7 Pakai sarung tangan dan
- Integritas nukosa baju sebagai pelindung baik Leukosit dalam batas normal
8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat 9. mengukur TTV 10. Tingkatkan intake nutrisi 11.Kolaborasi: Beri antibiotik.
Mencegah Infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 2 Batasi pengunjung 3 Pertahankan teknik aseptik pada bayi beresiko 4.Bila perlu pertahankan teknik isolas
5. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, dan drainase,perawtan tali pusat secara berkala 6. Dorong masukan nutrisi yang cukup 7 Kolaborasi:Berikan antibiotik sesuai program
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No
Tanggal
Dx 1,3
Jam
Tindakan
Hasil
Mengukur TTV
DO: S=37C
(WIB) 07-11-
09.10
12
R=44x/menit N=144x/menit DS:Bayi menangis kuat
1
07-11-
09.15
12
Meletakkan bayi di infarm
DO:Bayi terlihat
warmer
diam DS:-
1
07-11-
09.2O
12
Memantau hasil AGD
DO:tampak AGD
bayi
pada bayi 71mgdl DS:-
3
07-11-
09.25
12
Memandikan bayi ,
DO:bayi sudah
melakukan tindakan
mulai bergerak
asertif dan melakukan
aktif,menangis saat
perawatan tali pusat
dimandikan DS:-
1,3
07-1112
09.40
Memberikan injeksi
DO:bayi tampak
vitamin k 1mg dan
menangis dengasn
ampicillin 150mg/12jam
keras
Prf
1
07-11-
09.45
12
DS:-
Memakaikan baju ,popok
DO:bayi tampak
dan gedong pada bayi
merasa hangat DS:-
2
07-11-
10.00
12
Melakukan tindakan
DO: bayi tampak
asertif sebelum memegang belum terlalu kuat bayi (memberikan minum
mengedot dengan
susu 60 cc)
botol DS:-
3
07-11-
11.00
12
Menganti popok dan
DO:bayi tampak
gedong bayi
BAK dan BAB,bayi menangis. DS:-
1,3
07-11-
12.30
Megukur TTV
12
DO: S=37,2C R=44x/menit N=144x/menit DS:-
2,3
07-11-
13.00
12
Melakukan tindakan
DO:bayi masih
asertif sebelum memegang belum kuat bayi (memberikan minum
menyedot susu
susu 40 cc),memberikan
dalam botol,ibu dan
pengarahan kpd keluarga
ayah bayi terlihat
pasien untuk melakukan
mengangguk
tindakan asertif sebelum
DS:ibu dan ayah
meemegang bayi
bayi berkata memahami
3
07-11-
14.00
12
Menganti popok dan
DO:bayi tampak
gedong
menangis DS:-
3
07-1112
15.45
Memandikan bayi dan
DO:bayi bergerak
melakukan perawatan tali
aktif,menangis dan
pusat
tali pusar masih
basah. DS:1
07-11-
15.55
12
Memakaikan baju,popok
DO: bayi terlihat
dan mengedong pada bayi
nyaman DS:-
2
07-11-
16.15
12
Memberikan minum susu
DO:bayi terlihat
(40 cc)
menyedot dengan kencang DS:-
\1
07-11-
18.00
12
Menganti popok dan
DO: bayi tampak
gedong bayi
tertidur dan bayi BAK DS:-
2
07-11-
19.00
12
Memberikan minum susu
DO: bayi terlihat
(40 cc)
hanya menghabiskan 20cc saja DS:-
1,3
07-11-
20.00
12 1,2,3 07-11-
20.45
12
Memberikan injeksi
DO: bayi menangis
ampicillin 150 mg
DS:-
Menganti popok dan
DO: bayi tampak
gedong bayi dan mengkaji
BAB,ibu terlihat
kesiapan ibu untuk
memegang
menyusui
payudaranya DS:ibu berkata asi sudah keluar sedikit
3
08-1112
07.00
Melakukan tindakan
DO:perawat tampak
asertif sebelum memegang
sudah melakukan
bayi
tindakan cuci tangan DS :-
3
08-11-
07.10
12
Menganti popok dan
DO: bayi bergerak
gedong dan memonitor
aktif saat diganti
tanda-tanda infeksi
popok dan gedongnya,tidak ada tanda-tanda infeksi DS:-
1
08-11-
07.15
12
Memanasi bayi dengan
DO:bayi terlihat
sinar matahari,memberi
nyaman,
pemahaman untuk
DS:keluarga
pembatasan pengunjung
mengamati memahami apa yg dikatakan perawat
2
08-11-
08.00
Menimbang bayi
12
DO:berat badan bayi 2850 gram DS:-
3
08-11-
08.10
12
Memandikan dan merawat
DO:bayi
tali pusat
menangis,tali pusat masih agak basah DS:-
1,3
08-11-
08.20
12
Menginjeksi ampicillin
DO:bayi terlihat
150 mg
menangis dengan keras DS:-
1
08-11-
08.30
12
Memakaikan baju,popok
DO: bayi tidak
dan gedong bayi
menangis,bayi tampak hangat dan nyaman. DS:-
2
08-1112
08.45
Memberikan minum susu
DO: bayi membuka
(60 cc)
mata dan mengedot dengan kuat.
DS:1,3
08-11-
11.30
Mengukur TTV
DO: N:14Ox/menit
12
R:40x/menit S: 37,1OC DS:-
2
08-11-
12.15
12
Memberikan minum susu
DO: bayi tampak
(40 cc)
tertidur dan menghabiskan susunya
3
08-11-
13.45
12
Menganti gedong dan
DO:bayi tampak
popok bayi
BAK dan BAB DS:-
1
09-11-
07.00
12
Memanasi bayi dengan
DO:bayi tampak
sinar matahari
tertidur dengan nyenyak DS:-
3
09-1112
07.20
Menganti popok dan baju
DO: bayi terlihat
bayi
menangis dan BAK DS:-
2
09-11-
Menimbang berat badan
DO:tampak berat
12
bayi
badan bayi turun menjadi 2800 gram DS:-
3
09-11-
Memandikan dan merawat
DO:bayi aktif
12
tali pusar
bergerak dan tali pusar sudah kering DS:-
1,3
09-11-
Melakukan injeksi
DO:bayi tampak
12
ampicillin 150 mg
menangis DS:-
1
09-11-
Memakaikan baju,popok
DO:bayi tampak
12
dan gedong bayi.
hangat dan tidak menangis. DS:-
2
09-11-
Memberikan minum asi
DO:bayi terlihat
12
(60 cc)
tidur dan menghisap putting susu ibu dengan kuat DS:-
1,3
09-11-
Mengukur TTV
DO: N:140x/menit
12
R:40x/menit S:37,10C DS:-
3
09-11-
Menganti popok dan
DO:bayi tampak
12
gedong bayi
menangis DS:-
2
09-11-
Memberikan minum asi
DO:bayi menyedot
12
(40 cc)
dengan kuat DS:-
EVALUASI KEPERAWATAN Dx.1 (Resiko Perubahan suhu tubuh: hipotermi/hypertermi yang berhubungan dengan lingkungan yang baru (udara luar) dan penurunan jumlah l emak subcutan. S :O : Suhu tubuh bayi dalam batas normal tidak terdapat tanda-tanda hipotermi N :140X/menit S :37,10C R:40x/menit A : Masalah teratasi P : hentikan intervensi
Dx . 2 (Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh dalam mencerna nutrisi (imaturitas saluran cerna). S :O : bayi mengalami penurunan , berat badan menjadi 2800 gram A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi -
Intake dan output makanan seimbang
Dx. 3 (Resiko infeksi b/d kurangnya pertahanan imunologis, faktor lingkungan dan tali pusat masih basah . S :O : Tidak ada tanda-tanda infeksi,tidak ada renbesan,flebitus,tidak ada oedema, tali pusat sudah mulai mengering. A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi - Observasi kondisi bayi dan tanda-tanda vital - pertahankan prosedur tindakan asertif
