ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN CEDERA OTAK BERAT POST OP TREPANASI DENGAN GANGGUAN VENTILASI SPONTAN DI RUANG ICU RSD DR. SOEBANDI JEMBER
KARYA TULIS ILMIAH
OLEH: DAYU AGENG SAFITRI 14.401.15.021
AKADEMI KESEHTAN RUSTIDA PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN JUNI 2018
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN CEDERA OTAK BERAT POST OP TREPANASI DENGAN GANGGUAN VENTILASI SPONTAN DI RUANG ICU RSD DR. SOEBANDI JEMBER
Diajukan kepada Program studi diploma III keperawatan Akademi Kesehatan Rustida untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam menyelesaikan Program Ahli Madya Keperawatan
OLEH: DAYU AGENG SAFITRI 14.401.15.021
AKADEMI KESEHTAN RUSTIDA PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN JUNI 2018 ii
LEMBAR PERSETUJUAN
Karya Tulis Oleh Judul
: Dayu Ageng Safitri : ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN CEDERA OTAK BERAT POST OP TREPANASI DENGAN GANGGUAN VENTILASI SPONTAN DI RUANG ICU RSD DR. SOEBANDI JEMBER
Telah disetujui untuk diujikan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah pada tanggal: 25 juli 2018
Oleh :
Pembimbing 1:
Pemimbing 2:
Aripin, S.Kep., Ns., M.Kes NIK:200603.04
Hendrik Probo S, S.Kep., Ns., MM NIK: 201404.48
Mengetahui, AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA Direktur
Anis Yuliastutik, S.Kep., Ns., M.Kes NIK: 200603.01 200603.01 iii
HALAMAN PENGESAHAN
Proposal Karya Tulis Oleh Judul
: Dayu Ageng Safitri : ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN CEDERA OTAK BERAT POST OP TREPANASI DENGAN GANGGUAN VENTILASI SPONTAN DI RUANG ICU RSD DR. SOEBANDI JEMBER
Telah berhasil dipertahankan dihadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai bagian Persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Ahli Madya Keperawatan pada program Studi Diploma III keperawatan Akademi Kesehatan Rustida
Tanggal 25 Juli 2018
DEWAN PENGUJI
Tanda Tangan
Ketua
: Sayektiningsih, S.ST., MM
....................
Anggota :1. Aripin, S.Kep., Ns., M.Kes
2. Hendrik Probo S, S.Kep., Ns., MM
Mengetahui AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA Direktur
Anis Yuliastutik, S.Kep., Ns., M.Kes NIK: 200603.01 iv
.....................
........................
v
PERNYATAAN ORISNALITAS
Saya menyatakan bahwa sebenarnya bahwa: Karya Tulis yang berjudul “ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN CEDERA OTAK BERAT POST OP TREPANASI DENGAN GANGGUAN VENTILASI SPONTAN DI RUANG ICU RSD DR. SOEB ANDI JEMBER” ini adalah Karya Tulis Ilmiah saya sendiri yang bebas plagiat, serta tidak terdapat karya ilmiah yang pernah diajukan orang lain untuk memperoleh gelar akademik serta tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain kecuali secara tertulis digunakan sebagai acuan dalam naskah ini dan disebutkan dalam sumber acuan daftar pustaka. Apabila dikemudian hari terbukti terdapat plagiat dalam proposal karya ilmiah ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan (permendiknas No 17 tahun 2010) Krikilan, 25 Juli 2018 Yang menyatakan
Dayu Ageng Safitri 14.401.15.021
Mengetahui Pembimbing 1:
Pemimbing 2:
Aripin, S.Kep., Ns., M.Kes NIK:200603.04
Hendrik Probo S, S.Kep., Ns., MM NIK: 201404.48
vi
Motto
Jika kau sedih karna waktu berlalu begitu cepat dan mimipimu begitu singkat. Percayalah akan keajaiban yang akan membuatmu indah, kita harus bersinar cerah bersama dan membuat semua orang tersenyum bahagia.
vii
KATA PENGANTAR
Dengan mengucap puji syukur kehadirat ALLAH SWT karena hanya dengan Rahmat, Taufik dan Hidayahnya sehingga dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan judul “ ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN CEDERA OTAK BERAT POST OP TREPANASI DENGAN GANGGGUAN VENTILASI SPONTAN DI RUANG ICU DR. SOEBANDI JEMBER ” dapat saya diselesaikan dengan baik sebagai persyaratan Akademik untuk menyusun KTI dalam rangka menyelesaikan laporan tugas akhir (LTA) Program Studi Diploma III Keperawatan Akademik Kesehatan Rustida. Penulisan Karya Tulis Imiah ini tidak lepas dari bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, baik materi moral maupun spritual. Oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada : 1. Anis Yuliastutik, S.Kep., Ns., M.Kes, selaku Direktur Akademi Kesehatan Rustida. 2. Aripin, S.Kep., Ns., M.Kes, Selaku Kepala Program Studi sekaligus pembimbing 1 Karya Tulis Ilmiah dan sabar didalam penyusunan Proposal Karya Tulis Ilmiah serta Kepala Program Studi Diploma III Keperawatan Akademi Kesehatan Rustida. 3. Hendrik Probo S, S.Kep., Ns.,MM selaku pembimbing II Karya Tulis Ilmiah yang telah memberikan bimbingan dan pengarahan tekun dan sabar didalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah. 4. Semua dosen Program Studi Diploma III Keperawatan Akademi Kesehatan Rustida yang telah banyak memberikan ilmu kepada penulis sebagai bekal dalam pembuatan Proposal Karya Tulis Ilmiah ini; 5. Kedua orang tua dan seluruh keluarga yang telah memberikan dorongan doa untuk keberhasilan ini. 6. Rekan-rekan mahasiswa Progma Studi DIII Keperawatan Akademi Kesehatan Rustida yang telah banyak memberikan ilmu kepada penulis 7. Sahabat-sahabat dan semua pihak yang telah membantu penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini yang tidak dapat disebutkan satu persatau kami ucapkan banyak terimakasih. Jauh dari sempurna, untuk itu saran dan kritik demi perbaikan sangat penulis harapkan. Dan semoga Karya Tulis Ilmiah ini bermanfaat khususnya bagi penulis pembaca serta perkembangan ilmu keperawatan pada umumnya.
Krikilan 25 Juli 2018 Penulis
viii
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL .......................................................................................i HALAMAN JUDUL...........................................................................................ii HALAMAN PENGESAHAN.............................................................................iii ABSTRAK ..........................................................................................................iv KATA PENGANTAR ........................................................................................v DAFTAR ISI .......................................................................................................vi DAFTAR TABEL ...............................................................................................viii DAFTAR GAMBAR ..........................................................................................ix BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ..................................................................................1 1.2 Batasan Masalah ................................................................................3 1.3 Rumusan Masalah .............................................................................3 1.4 Tujuan Penelitian ...............................................................................3 1.5 Manfaat Penelitian .............................................................................4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Konsep Penyakit Cedera kepala ........................................................6 2.1.1 Definisi Cedera Kepala.............................................................6 2.1.2 Etiologi .....................................................................................11 2.1.3 Manifestasi Klinis .....................................................................14 2.1.4 Patofisiologi..............................................................................14 2.1.5 Komplikasi ...............................................................................14 2.1.6 Pemeriksaan Penunjang dan Penatalaksanaan ..........................15 2.2 Konsep Trepanasi 2.2.1 Definisi .....................................................................................16 2.2.2 Indikasi Pembedahan ...............................................................17 2.2.3 Manisfestasi Klinis ...................................................................18 2.2.4 Komplikasi Post Oprasi............................................................19 2.2.5 Perawatan Pasca Pembedahan..................................................20 2.3 Konsep Dasar Pemenuhan Oksigensi pada Cedera Otak 2.3.1 Definesi Oksigenasi ..................................................................22 2.3.2 Hipoksia....................................................................................22 2.3.3 Tahapan ...................................................................................22 2.3.4 Faktor-faktor yang mempengaruhi oksigen..............................23 2.3.5 Ihalasi Oksigen .........................................................................23 2.3.6 Tujuan pemberian oksigen .......................................................24 2.3.7 Hal-hal yang perlu di perhatikan dalam pembrian oksigen .....25 2.3.8 Efek samping pemberian oksigen ............................................25 2.3 Konsep Asuhan Keperawatan 2.3.1 Pengkajian ................................................................................25 2.3.2 Diagnosa ...................................................................................26 2.3.3 Intervensi ..................................................................................32 2.3.4 Implementas .............................................................................40 2.3.5 Evaluasi ....................................................................................46 BAB III METODE PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian ...............................................................................47 3.2 Batasan Istilah ...................................................................................48 ix
3.3 Partisipan ...........................................................................................49 3.4 Lokasi dan Waktu Penelitian .............................................................49 3.5 Pengumpulan Data ............................................................................51 3.6 Uji Keabsahan Data ...........................................................................51 3.7 Analisa Data ......................................................................................53 3.8 Etika Penilitian ..................................................................................54 DAFTAR PUSTAKA
x
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 GCS .....................................................................................................14
xi
LAMPIRAN
1. Lembar Konsul 2. Format Asuhan Keperawatan
xii
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
WHO memperkirakan pada tahun 2020 kecelakaan lalu lintas akan menjadi penyebab penyakit dan trauma ketiga terbanyak di dunia. Sedangkan cedera yang paling tinggi kecelakaan lalu lintas yaitu cedera kepala, cedera kepala merupakan penyebab kematian dan kecacatan nomer satu pada usia produktif (Mansyour, 2015: 5). Cedera kepala dapat mengakibatkan hipoksia yang menyebabkan iskemik pada otak hingga otak mengalami kerusakan permanen (Wardani, 2017: 33). Sedangkan trepanasi merupakan suatu tindakan pembedahan kepala bertujuan mencapai otak untuk tindakan pembedahan definitif mengakibatkan morbiditas karena peningkatan tekanan intrakarnial sehingga mengalami gangguan ventilasi spontan (Santoso, Rahayu & Balafif, 2016: 16). Menurut
World Health Organization
(WHO), setiap tahunnya
sekitar 1,2 juta orang meniggal dengan diagnosis cedera kepala yaitu akibat kecelakaan lalu lintan (KLL) dan jutaan lainnya terluka atau cacat (Astrid, Mallo & Tomuka, 2016: 2). Di Indonesia sendiri plevalensi cedera menurut Riskesdas 2013 meningkat dibanding tahun 2007, penyebab akibat kecelakaan sendiri 40,6%, cedera kepala berdasarkan hasil Riskesdas 2013 menunjukkan hasil
insiden cedera kepala sebanyak 100.000 jiwa yang
meninggal dunia (Depkes RI, 2013). Sedangkan di Jawa Timur sebanyak 31.234 korban meninggal akibat cedera kepala saat berlalu lintas. Berdasarkan data dari pelayanan Bedah Syaraf di RSD dr.Soebandi jember, menyebut bahwa pada tahun 2016 kasus cedera otak berat sebanyak 151 1
2
kasus dengan prosentase 15,5% dari semua jumlah total pasien bedah (Hasanah, 2016). Cedera kepala adalah salah satu kondisi yang menyebabkan kematian dan kecacatan, umumnya cedera kepala banyak terjadi karena kasus kecelakaan lalu lintas (Krisandi, Utomo, & Indriati, 2011). Cedera kepala sediri dibagi menjadi tiga yaitu, cedera kepala ringan, cedera kepala sedang, cedera kepala berat, klien dengan Cidera Kepala Berat (CKB) yang mengalami perdarahan atau hematom di kepala dilakukan tindakan trepanasi/kraniotomi. Dampak dari trepanasi sendiri. Penurunan kesadaran tiba-tiba di depan mata, adanya tanda herniasi/ lateralisasi, adanya cedera sistemik yang memerlukan operasi emergensi, dimana CT Scan Kepala tidak bisa dilakukan (Krisanty, Suratun, Dalami dkk, 2013: 67).
Dan
dampak pasca pembedahan ialah pendarahan, edema serebral dan infeksi, dan kerusakan Cedera Otak Berat menyebabkan perubahan pada fungsi paru tidak jelas. Yang mungkinkan melibatkan edema paru neurogenik, peradangan, keterlibatan terkait
neurotransmitter,
atau
efek buruk dari
terapi neuroprotektif, sehingga mengakibatkan gangguan ventilasi spontan (Katsiari, Antonia & Anastasi, dkk, 2016: 10) Craniotomy adalah Operasi untuk membuka tengkorak (tempurung kepala) dengan maksud untuk mengetahui dan memperbaiki kerusakan otak dengan cara pengangkatan jaringan abnormal. Dampak negative post ope trepanasi sendiri ialah dapat mengakibatakan peningkatan intra karnial, infeksi dan defisit neurologik, namun jika trepanasi sendiri berhasil dapat mengurangi komplikasi akibat pembedahan, mempercepat penyembuhan
3
pencegahan dan pembatasan kerusakan otak sekunder, dan prioritas adalah untuk mendukung pemulihan lesi otak. Untuk kontrol yang lebih baik dari oksigenasi, perlindungan pernapasan, intubasi, sedasi dan ganggaun ventilasi spontan sering diperlukan. Penerapan strategi-strategi ini dapat terjadi setiap saat selama pengobatan (Daniela, Luciana, Carolina dkk, 8 juni 2016). 1.2 Batasan Masalah
Masalah pada studi kasus ini dibatasi pada asuhan keperawatan pada Klien yang mengalami Cedera Otak Berat Post Trepanasi Dengan Gangguan Ventilasi Spontan di Ruang ICU RSD dr. Soebandi Jember Tahun 2018. 1.3 Rumusan Masalah
Rumusan masalah pada karya ilmiah ini adalah Bagaimanakah Asuhan Keperawatan pada Klien yang mengalami Cedera Otak Berat Post op Trepanasi Dengan Gangguan Ventilasi Spontan Ruang ICU RSD dr. Soebandi Jember Tahun 2018 1.4 Tujuan 1.4.1
Tujuan Umum
Mampu melakukan Asuhan Keperawatan pada Klien yang mengalami Cedera Otak Berat Post op Trepanasi dengan Gangguan Ventilasi Spontan di ruang ICU RSD dr. Soebandi Jember. 1.4.2
Tujuan Khusus
1. Melakukan Pengkajian pada klien Asuhan Keperawatan pada Klien yang mengalami Cedera Otak Berat
Post op Trepanasi dengan Gangguan
Ventilasi Spontan di Ruang ICU RSD dr. Soebandi Jember tahun 2018.
4
2. Menetapkan
Diagnosis Keperawatan pada klien yang mengalami
Cedera Otak Berat Post op Trepanasi dengan Gangguan Ventilasi Spontan di ruang ICU RSD dr. Soebandi Jember. 3. Melakukan
perencanaan
atau
nursing care palnning
Asuhan
Keperawatan pada Klien yang mengalami Cedera Otak Berat Post op Trepanasi dengan Gangguan Ventilasi Spontan di Ruang ICU RSD dr. Soebandi Jember tahun 2018. 4. Melakukan tindakan Keperawatan pada klien yang mengalami Cedera Otak Berat Post op Trepanasi dengan Gangguan Ventilasi Spontan di ruang ICU RSD dr. Soebandi Jember tahun 2018. 5. Melakukan Evaluasi Keperawatan pada klien yang mengalami Cedera Otak Berat Post op Trepanasi dengan Gangguan Ventilasi Spontan di ruang ICU RSD dr. Soebandi Jember tahun 2018. 1.5 Manfaat 1.5.1
Manfaat Teoritis
Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat menambah ilmu beserta wawasan dan informasi tentang asuhan keperawatan pada klien Cedera Otak Berat Post Op Trepanasi deagan Gangguan Ventilasi Spontan 1.5.2
Manfaat Praktis
1. Bagi perawat Dapat meningkatkan mutu pelayanan yang berkualitas dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien yang megalami penyakit Gangguan Ventilasi spontan
5
2. Bagi Institusi Dapat digunakan sebagai informasi bagi institusi pendidikan dalam pengembangan dan peningkatan mutu pendidikan di masa yang akan dating melalui pengaplikasian teori dalam praktik lapangan serta mengambil ilmu baru yang didapat di lahan praktik. 3. Bagi Peneliti Mendapatkan
pengalaman
dalam
pengaplikasian
Asuhan
Keperawatan Cedera Otak Berat Post op Trepanasi dengan Gangguan Ventilasi Spontan. 4. Bagi lahan atau Rumah Sakit Sebagai bahan masukan dalam pengembangan standar Asuhan Keperawatan dengan Kegawat Daruratan klien Cedera Otak Berat Post op Trepanasi dengan Gangguan Ventilas Spontan.
6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Konsep Cedera Kepala 2.1.1
Definisi
Cedera kepala adalah cedera mekanik yang dapat secara langsung atau tidak langsung mengenai kepala yang mengakibatkan luka di kulit kepala, fraktur tulang tengkorak, robekan selaput otak dan kerusakan jaringan otak itu sendiri, serta mengakibatkan gangguan neurologis (Syabrir H, 2012: 2) Cedera kepala adalah ganggauan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tanjam yang dapat mengakibatkan defisit neurologis terjadi karena robeknya substansia alba, iskemia, dan pengaruh massa karena hemoragik, serta serebral di sekitar jaringan otak (Batticaca, 2012: 96) Berdarasakan dari pengertian di atas dapat disimpulkan cedera otak berat merupakan cedera mekanik yang dapat secara langsung atau tidak langsung yang mengenai kepala baik trauma tupul maupu trauma tajam yang dapat mengakibatkan kerusakan kulit kepala, robekan selaput otak, kerusakan jaringan dan defisit neurologis karena robeknya substasia alba, iskemik, serta serebral di sekitar jaringan.
7
2.1.2
Etiologi
Menurut Krisanty dkk (2013: 154) etiologi cedera kepala adalah sebagai berikut: 1. Trauma tumpul Kekuatan benturan akan menyebabkan kerusakan yang menyebab, berat ringannya cedera terjadi tergantung pada proses akselerasideselerasi, kekuatan benturan dan kekuatan rotasi internal. Rotasi internal dapat menyebabkan perpindahan cairan dan pendarahan petekie karena pada saat otak “bergeser” akan terjadi “pergeseran” antara permukaan otak dengan tonjolan-tonjolan yang terdapat di permukaan dalam tengkorak laserasi jaringan otak sehingga mengubah integritas vaskuler otak (Batticaca, 2012: 96). 2. Trauma tajam Disebabkan olah pisau atau peluru, atau fragmen tulang pada fraktur tulang tengkorak. Kerusakan tergantung pada kecepatan gerak (velocity) benda tajam tersebut menancap ke kepala atau otak. Kerusakan terjadi hanya pada area dimana banda tersebut merobek otak (local). Objek dengan velocity tinggi (peluru) menyebabkan kerusakan
struktur
otak
yang
luas.
Adanya
luka
terbuka
memnyebabkan resiko infeks (Lusianah, 2012: 135) 3. Coup dan contracoup Pada cedera coup kerusakan terjadi segera pada daerah benturan sedangkan pada cedera contracoup kerusakan terjadi pada sisi yang
8
berlawanan dengan cedera coup (Widagdo, Suharyanto & Aryani: 109). 2.1.3
Manifestasi Klinis
Tanda gejala pada klien dengan cedera kepala berat menurut Batticaca (2012: 100) adalah:
1. Nyeri kepala 2. Muntah proyektil 3. Penurunan kesadaran 4. Agitasi 5. Pernapasan berat 6. Nadi lemah 7. Akral dingin 8. Peningkatan TIK 9. Tidak ada respon pupil 2.1.4
Klasifikasi Cedera Kepala
Menurut Satyanegara dkk (2010: 278) klasifikasi cedera kepala adalah sebagai beikut: 1. Trauma kulit kepala Kulit kepala harus diperiksa adakah bukti luka atau pendarahan akibat fraktur tengkorak. Adanya objek yang berpenetrasi atau benda asing harus di angkat atau ditutupi dengan kain steril dan tidak boleh di tekan pada area luka. Laserasi pada kulit kepala cenderung menyebabkan pendarahan hebat dan harus di tangani dengan pengaplikasian
penekanan
langsung.
Kegagalan
mengontrol
9
pendarahan dapat menyebabkana terjadinya syok. Beberapa laserasi tidak dapat di deteksi dengan mudah, periksa kulit kepal dengan menggunakana sarung tangan, sisihkan rambut untuk memfasilitasi tulang (Muttaqin, 2011: 132) 2. Fraktur tengkorak Fraktur kalvaria (atap tengkorak) yang tidak terbuka, tidak membutuhkan penanganan segera karena tidak ada hubungan otak dengan dunia luar. Yang lebih penting adalah keadaan intrakarnialnya. Pada fratur basis karnium dapat berbahaya terutama karena pendarahan yang ditimbulkan sehingga menimbulkan ancaman terhadap jakan napas. Pada fraktur ini, aliran cairan serebrospinal berhendti dalam 5-6 hari dan terdapat hematoma kacamata yaitu hematom sekitar orbital (Widagno, Suharyanto & Aryani: 105) 3. Komosio serebri (geger otak) Kehilangan kesadaran sementara (kurang dari 15 menit). Lalu klien mungkin mengalami disorientasi dan bingung hanya dalam waktu relatif singkat. Gejala lain meliputi: sakit kepala, tidak mampu berkonsentrasi, gangguan memori sementara, pusing dan peka, dan beberapa mengalami amnesia retrograde (Terry & Waever, 2011: 309). 4. Kontusio serebri Kahilang kesadaran lebih lama, dikenal juga dengan Diffuse Axonal Injury (DAI), yang mempunyai prognosis lebih buruk (Terry & Waever, 2011:309).
10
5. Pendarahan intra karnial Dapat berupa pendarahan epidaral, pendarahan subdural atau pendarahan berbahaya
intrakarnial, karena
terutama
pendarahan
pendarahan
berlaanjut
akan
epidural
dapat
menyebabkan
peningkatan intrakarnial yang semakin kuat. (Krisanty, Suratun, Dalami dkk, 2013: 70-71) 6. Menurut Terry & Waever, 201: 309 berdasarkan GCS cedera kepala sendiri di bagi menjadi 3 yaitu a. Cedera kepala ringan : GCS 14-15 GCS 14 – 15, dapat terjadi kehilangan kesadaran ( pingsan ) kurang dari 30 menit atau mengalami amnesia retrograde. Tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusio cerebral maupun hematoma. b. Cedera kepala sedang: GCS 9-13 GCS 9 – 13, kehilangan kesadaran atau amnesia retrograd lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak. c. Berdasarkan GCS cedera kepala berat Cedera kepala berat : GCS≤8 GCS lebih kecil atau sama dengan 8, kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. Dapat mengalami kontusio cerebral, laserasi atau hematoma intracranial (Terry & Waever, 2011: 309)
11
Table 2.1 Penilaian GCS No. 1.
2.
3.
Respon
Skala
Membuka mata: a. Membuka mata spontan b. Berdasarkan perintah verbal c. Berdasarkan rangsang nyeri d. Tidak ada respon
4 3 2 1
Respon verbal: a. Bicara spontan/orientasi baik b. Bingung, bicara kacau c. Perkataan tidak jelas d. Mengerang e. Tidak ada respon
5 4 3 2 1
Respon motorik: a. Mengikuti perintah b. Melokalisir nyeri c. Menjauh terhadap nyeri d. Reaksi fleksi e. Reaksi ekstensi f. Tidak ada respon (Krisanty et al, 2013: ) Jumlah sekor : 15 =
Compos mentis (CM)
14 – 11 =
Somnolen
11 – 8 =
Apatis
8 – 7 =
Soporus
6 5 4 3 2 1
misalkan : E3 M5 V4 = 12 ( kesadaran somnolen) (Muttaqin, 2012: 98)
2.1.5
Patofisiologi
Cedera kepala berat terjadi melalui suatu mekanisme traumatik baik secara langsung maupun tidak langsung (Musliha, 2010). Mekanisme tersebut dapat menyebabkan peningkatan tekanan intracranial sehingga terjadi oedema serebri dan menyebabkan keletihan pada paru sehingga menngakibatkan gangguan ventilasi spontan. Hal ini menyebabkan otak
12
mengalami kekurangan oksigen sehingga terjadi iskemia, kemudian otak akan mengalami hipoksia. Oleh sebab itu, muncul masalah keperawatan rediko perfusi jaringan serebral tidak efektif (LeMone et al., 2017). Terputusnya kontinuitas jaringan tulang, jaringan kulit, otot dan leserasi pembuluh
darah
mengharuskan
melakukan
pembedahan
untuk
memimalisir terjadikan komplikasi lebih parah. Setelah pembedahan yang mengalami anastesi lama sehingga kondisi lemah mengharuskan pasien bed rest dalam waktu lama dan mengalami intoleransi aktivitas dan yang mengakibatkan resiko kerusakan kulit akibat penekanan dan gesekan pada area tubuh yang menonjol. Selain bed rest yang lama, terjadi penumpukan secret di jalan napas dan ketidak mampuan batuk efektif yang muncul diagnosa bersihan jalan napas tidak efektif. Selain kondisi yang lemah pasca pembedahan dan mengakibatkan luka jahitan post oprasi yang beresiko terpapar agen infeksi dan muncul diagnosa resiko infeksi. Luka jahitan juga memnimbulkan nyeri akut.
13
2.1.6
Pathway Cedera kepala berat
Peningkatan TIK
Terputusnya kontinuitas jaringan tulang, jaringan kulit, otot, dan laserasi pembuluh darah
Iskemia
Kerusakan sel otak
Defisit neurologik Trepanasi
Hipoksia Post Operasi Resiko perfusi serebral tidak efektif
Pemindahan ke unit perawatan pasca anastesi (PACU) Mengalami anastesi lama Kondisi lemah
Bed rest pasca operasi dalam waktu yang lama penekanan dan gesekan pada area tubuh yang menonjol Resiko kerusakan integritas kulit
Gangguan fungsi medulla oblon ata Gangguan fungsi otot respirasi Keletiahan otot paru
Gangguan ventilasi spontan
Luka jaritan post op Penumpukan sekret di jalan nafas Ketidakmampuan melakukan batuk efektif
Terpapar agen infeksi Resiko infeksi
Nyeri akut Intoleransi aktivitas
Bersihan jalan nafas tidak efektif
14
2.1.7
Komplikasi
Menurut Gisberg (2009: 129) komplikasi cedera kepala adalah: 1. Kebocoran cairan serebrospinal cairan serebrospinal . Hal ini dapat terjadi mulai dari saat cedera, tetapi jika hubungan antara rongga subaraknoid dan telinga tengah atau sinus paranasal akibat fraktur basis hanya kecil dan tertutup jaringan otak, maka hal ini tidak akan terjadi dan pasien mungkin mengalami meningitis di kemudian hari. Selain terapi infeksi, komplikasi ini dibutuhkan reparasi bedah untuk robekan dura. Ekplorasi bedah juga diperlukan jika terjadi kebocoran cairan sererospinal persisten (LeMone et al., 2017). 2. Epilepsy pasca trauma pasca trauma Terutama terjadi pada pasien yang mengalami kejang awal (dalam minggu pertama setelah cedera) amnesia pasca trauma yang lama (lebih dari 24 jam), fraktur depresi cranium, atau hematoma intrakarnial. 3. Hematoma subdural kronik kronik Komplikasi lanjut cedera kepala ini (dapat terjadi pada cedera kepala ringan) dijelaskan lebih detil pada diagnosis banding demensia (LeMone, Burke, & Bauldoff, 2017).
15
2.1.8
Pemeriksaan penunjang
Menurut Satyanegara (2010) pemeriksaan penunjang untuk pasien cedera kepala yaitu 1. CT Scan: Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak. 2. Angiografi serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma. 3. X-Ray: X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan / edema), fragmen tulang (Terry & Weaver, 2011: 270) 4. Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial. 4. Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial 5. Foto cervical bila ada tanda-tanda fraktur cervical 6. EEG , untuk memperlihatkan berkembangnya gelombang patologis 7. PET ( Positron Emission Tomography), Tomography), mendeteksi perubahan aktivitas metabolism otak. 8. Pemeriksaan CFS, lumbal pungsi: dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subaraknoid 9. Kadar Elektrolit, untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan tekanan intracranial. 10. Skrining toksikologi, toksikologi, untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran (Batticaca, 2012: 99)
16
2.1.9
Penatalaksanaan Penatalaksanaan Medis
1. Penanganan klien dengan cedera kepala meliputi Non Bedah a. Glukokortikoroid (dexamethazone) untuk mengurangi edema b. Diureik Osmotic (manitol) diberikan melalui jarum dengan filter untuk mengeluarkan Kristal-kristal mikroskopis c. Diuretik loop (misalnya furosemide) untuk mengatasi peningkatan tekanan Intrakranial d. Obat paralitik (pancuronium) digunakan jika klien dengan ventilasi mekanik untuk mengontrol kegelisahan atau agitasi yang dapat menibgkatkan resiko peningkatan tekanan intracranial e. Pemberian terapi antikonvulsan untuk mencegah kejang setelah trauma kepala yang menyebabkan kerusakan otak sekunder karena hipoksia. (Terry & Weaver, 2011: 278) 2. Pembedahan Kranialtomi di indikasikan untuk: a. Mengatasi subdural atau epidural hematoma b. Mengatasi peningkatan kranial yang tidak terkontrol (Widagdo, Suharyanto & Aryani, 2011: 109)
17
2.2 Konsep Trepanasi 2.2.1
Pengertian
kraniotomi adalah Operasi untuk membuka tengkorak (tempurung kepala) dengan maksud untuk mengetahui dan memperbaiki kerusakan otak. Trepanasi/ kraniotomi adalah suatu tindakan membuka tulang kepala yang bertujuan mencapai otak untuk tindakan pembedahan definitif (Satyanegara, 2010: 479) Post kraniotomi adalah setelah dilakukannya operasi pembukaan tulang tengkorak untuk, untuk mengangkat tumor, mengurangi TIK, mengeluarkan bekuan darah atau menghentikan perdarahan. (Dewi, 2016: 3) 2.2.2
Indikasi Pembedahan
Indikasi pembedahan menurut Muttaqin (2012: 132) adalah sebagai berikut: a. Pengangkatan jaringan abnormal b. Mengurangi tekanan intracranial c. Mengevaluasi bekuan darah d. Mengontrol bekuan darah e. Pembenahan organ-organ intracranial f. Tumor otak (Satyanegara, 2010: 483) g. Perdarahan h. Peradangan dalam otak i.
Trauma pada tengkorak
18
2.2.3
Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis
pasca trepanasi menurut Satyanegara (2010:
483) adalah sebagai berikut: 1. Manifestasi klinik lokal (akibat kompresi cedera kepala pada bagian yang spesifik dari otak): a. Perubahan
penglihatan,
misalnya:
hemianopsia,
nystagmus,
diplopia, kebutaan, tanda-tanda papil edema. b. Perubahan bicara, msalnya: aphasia c. Perubahan sensorik misalnya: hilangnya sensasi nyeri, halusinasi sensorik. d. Perubahan motorik, misalnya: ataksia, jatuh, kelemahan, dan paralisis. e. Perubahan bowel atau bladder, misalnya: inkontinensia, retensia urin, dan konstipasi. f.
Perubahan dalam pendengaran, misalnya : tinnitus, deafness.
g. Perubahan dalam seksual 2. Manifestasi klinik umum (akibat dari peningkatan TIK, obstruksi dari CSF). a. Sakit kepala b. Nausea atau muntah proyektil c. Pusing d. Perubahan mental e. Kejang (Terry & Weaver 2012: 281)
19
2.2.4
Komplikasi Post Operasi
Komplikasi menurut Muttaqin (2012: 123) adalah sebagai berikut: 1. Edema cerebral. 2. Perdarahan subdural, epidural, dan intracerebral. 3. Hypovolemik syok. 4. Hydrocephalus. 5. Ketidak seimbangan cairan dan elektrolit (SIADH atau Diabetes Insipidus). 6. Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan tromboplebitis. 7. Tromboplebitis post operasi biasanya timbul 7 – 14 hari setelah operasi. Bahaya besar tromboplebitis timbul bila darah tersebut lepas dari dinding pembuluh darah vena dan ikut aliran darah sebagai emboli ke paru-paru, hati,dan otak. Pencegahan tromboplebitis yaitu latihan kaki post operasi, ambulatif dini 8. Infeksi Infeksi luka sering muncul pada 36 – 46 jam setelah operasi. Organisme yang paling sering menimbulkan infeksi adalah stapilokokus aurens, organisme, gram positif. Stapilokokus mengakibatkan pernanahan. Untuk menghindari infeksi luka yang paling penting adalah perawatan luka dengan memperhatikan aseptik dan antiseptik.
20
2.2.5
Perawatan Post Op Trepanasi
Menurut bedah umum wordpress.com juni 2016 hal yang perlu di perhatikan pasca pembedahan ialah: 1. Monitor kondisi umum dan neurologis pasien dilakukan seperti biasanya. Jahitan dibuka pada hari ke 5-7. Tindakan pemasangan fragmen tulang atau kranioplasti dianjurkan dilakukan setelah 6-8 minggu kemudian 2. Follow-up CT scan kontrol diperlukan apabila post operasi kesadaran tidak membaik dan untuk menilai apakah masih terjadi hematom lainnya yang timbul kemudian. 3. Memantau tekanan intrakarnial Kateter vertikel, atau beberapa tipe drainase, sering dipasang pada pasien yang menjalani pembedahan trepanasi. Kateter disambungkan ke sistem drainase ekternal. Kepatenan kateter diperhatikan melalui pulsasi cairan dalam selang. TIK dapat dikaji dengan sambungan stopkok ke selang bertekanan tranduser. TIK dalam dipantau dengan stopkok. Perawatan diperlukan untuk menjamin bahwa sistem tersebut kencang pada semua sambungan dan bahwa stopkok ada pada posisi yang tepat yang dapat mengakibatkan kolaps vertkel bila cairan terlalu banyak dikeluarkan. Kateter diangkat ketika tekanan vertikel normal dan stabil. Alhi beda neuro diberi tahu kapanpun kateter tampak tersumbat. Pirau vertikel kadang dilakukan sebelum prosedur bedah tertentu untuk mengontrol hipertensi intrakarnial, terutama pada cedera otak berat.
21
2.3 Konsep dasar pemenuhan oksigenasi pada cedera otak 2.3.1 Definisi oksigenasi
Oksigen adalah gas yang tidak berbau dan berwarna sangat penting bagi tubuh dalam proses metabolisme sel (Mubarak & Chayatin, 2013:102), tidak adanya oksigen dalam tubuh akan mengalami kemunduran dan dapat menimbulkan kematian. Secara normal dalam tubuh terdapat 97% oksigen yang akan berikatan dengan hemoglobin di dalam sel darah merah dan dibawa ke jaringan sebagai oksihemoglobin, sisanya 3% di transportasikan ke dalam cairan plasma dan sel-sel (Widianti, 2013: 112). 2.3.2 Hipoksia
Hipoksia merupakan kondisi ketika kadar oksigen dalam tubuh tidak adekuat akibat kurangnya penggunaan oksigen pada tingkat sel yang di tandai dengan kelelahan, kecemasan, pusing dan penurunan kesadaran, pucat, sianosis dan dipsnea, karena ada penurunan Hb dan kapasitas oksigen dalam darah serta penurunan perfusi jaringan (Chayatin, 2014: 115). 2.3.3 Tahapan
Dalam proses oksigenasi ini melalui 3 tahap antara lain: 1. Ventilasi Dalam proses ini terjadi karena adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dan alveolus paru, yang membutuhkan koordinasi otot paru dan thoraks yang elastis (Lusianah dkk, 2012: 102). 2. Disfusi gas Proses dimana pertukaran gas oksigen dengan karbondioksida antara alveoli dengan darah pada membran kapiler alveolar paru,
22
pemberian kapasitas difusi gas melalui proses difusi membran respirasi per menit dengan tekanan sebesar 1 mmHg, jika dalam keadaan istirahat sekitar 230 ml/menit. Kapasitas difusi karbondioksida saat istirahat 400-500 ml/menit sedangkan saat berkerja 1200-1500 ml/menit (Lusianah dkk, 2012:205). 3. Transportasi Proses transportasi gas merupakan proses pengangkutan oksigen melalui darah ke sel-sel jaringan tubuh dan sebaliknya karbondioksida dari jaringan tubuh ke kapiler (Widianti, 2013: 123). 2.3.4 Faktor-faktor yang mempengaruhi oksigenasi
Menurut Widianti (2013: 453), faktor-faktor yang mempengaruhi oksigenasi antara lain: 1. Fisiologis : Berupa anemia, racun inhalasi, obstruksi jalan nafas, tempat yang paling tinggi, demam, penurunan dinding dada 2. Perkembangan 3. Perilaku dan gaya hidup 4. Lingkungan 2.3.5 Inhalasi oksigenasi
Menurut Rakhaman & Khodijah (2014: 115) macam-macam alat inhalasi oksigen antara lain: 1. Kanul nasal Diindikasikan untuk aliran rendah, kecepatan aliran 1-3 liter/menit, memberikan oksigen 25-45%. 2. Sungkup muka sederhana (Simple Face Mask )
23
Diindikasikan
untuk
aliransedang
dengan
kecepatanaliran
4-6
liter/menit. Dengan memberikan oksigen 35-60% (Lusianah dkk, 2012: 76) 3. Sungkup muka non-rebrithing Diindikasikan untuk aliran tinggi dan digunakan bersama kantung reservoir, kecepatan aliran 10-15 liter/menit dengan konsentrasi 100% (Rakhaman & Khodijah, 2014: 230). 4. Sungkup muka venturi (venti-mask ) Diindikasikan untuk titrasi persentasi oksigen yang lebih tepat dengan kecepatan aliran 4-8 liter/menit(Widianti, 2013: 105). 5. Sungkup muka kantung-katup (bag-velve-mask (BVM)) Diindikasikan untuk ventilasi manual pada pasien yang tidak bernafas atau nafas tidak efektif (apnea), dengan pemberian aliran 100% ketika disambungkan tabung oksigen (Rakhaman & Khodijah, 2014: 553). 2.3.6 Tujuan pemberian oksigen
Tujuan pemberian oksigen menurut lusianah (2012: 123) adalah sebagai berikut: 1. Menurunkan ketidaknyamanan. 2. Meningkatkan oksigenasi jaringan. 3. Meminimalkan asidosis respiratorik. 4. Menurunkan kerja otot pernafasan dan mencapai irama nafas normal. 5. Menstabilkan saturasi oksigen arteri (SaO2) dan mempertahankan PaO 2 lebih dari 60 mmHg untuk mencegah terjadinya hipoksia sel dan jaringan, mengurangi kerja pernafasan dan jantung.
24
6. Memperbaiki hipoksemia pada kondisi klien dengan PaCO 2. 2.3.7 Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pemberian oksigen
Hal yang perlu diperhatikan menurut Lusianah dkk (2012: 122) adalah sebagai berikut: 1. Perbaiki area pemasangan selang oksigen untuk mengurangi risiko iritasi pada kulit. 2. Berikan oral hygiene dan barier protektif pada hidung dan bibir. 3. Dilarang merokok. 4. Pertahankan konsentrasi oksigen sesuai program terapi. 5. Monitor keracunan CO 2, 6. Hindari membuka alat listrik pada area sumber oksigen 2.3.8 Efek samping pemberian oksigen
Efek samping pemberian oksigen menurut lusianah dkk (2012) adalah sebagai berikut: 1. Keracunan oksigen jika diberikan secara terus-menerus selama 1-2 hari dengan fraksi lebih dari 50%. 2. Depresi ventilasi (Lusianah dkk, 2012: 135)
25
2.4 Konsep Asuhan Keparawatan
Pengumpulan data klien baik subjketif maupun objektif pada gangguan system persarafan sehubugan dengan cedera kepala bergantung pada bentuk, lokasi, jenis cedera, dan adanya komplikasi pada organ vital lainya. Anamnesis pada cedera kepala meliputi keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan pengkajian psikososial 1. Identitas klien Identitas klien meliputiumur (kebanyakan terjadi pada usia muda), jenis
kelamin
(kebanyakan
tejadi
pada
laki-laki,
karena
sering
mengendarai kendaraan bemotor tanpa menggunakan helm dan suka kebut-kebutan) (Budyasih, 2013: 34). 2. Keluhan Utama Pasien dibawa kerumah sakit akibat cedera otak berat karena kecelakaan lalu lintas 3. Riwayat Penyakit sekarang Provokes: Adanya trauma yang mengenai kepala Quality: Hingga terjadi penuruan kesadaran, konvulsi, muntah proyektil, adanya likuor dari hidung dan telinga Radiates: Kompresi cedera kepala pada bagian spesifik dari otak Severity: GCS lebih kecil atau sama dengan 8, kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. Dapat mengalami kontusio cerebral, laserasi atau hematoma intracranial (soporus) Time: Akibat kecelakaan
26
4. Riwayat Penyakit dahulu Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat hipertensi, riwayat cedera kepala sebelumnya, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia, penggunaan obat-obatan antikoagulan,aspirin, vasodilator, obatobatan adiktif, konsumsi alkohol berlebihan dan penyakit menular (Widagdo, Suharyanto & Aryani, 2011: 104) 5. Pemeriksaan fisik a. B1 (Breathing) Perubahan pada system pernapasan bergantung pada gradasi dari perubahan jaringan serebral akibat trauma kepala, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunann otot bantu napas, dan peningatan frekuensi pernapasan. Pada klien cedera kepala berat dan sudah terjadi disfungsi pusat pernapasan, klien biasanya terpasang ETT dengan ventilator dan biasanya klien dirawat diruang perawatan intensif sampai kondisi klien menjadi stabil. Pengkajian klien cedera kepala berat dengan pemasangan ventilator secara komprehensif merupakan jalur keperawatan kritis (Satyanegara, 2010: 123) b. B2 (Blood) Menurut Arifin, 2013 yang dikutip oleh Prabowo, 2016, hasil pemeriksaan kardiovaskuler klien cidera kepala berat pada beberapa keadaan dapat ditemukan tekanan darah normal atau berubah, nadi bradikardi, takikardi, dan aritmia. Frekuensi nadi cepat dan lemah berhubungan dengan homeostatis tubuh dalam upaya menyeimbangkan kebutuhan oksigen perifer. Nadi bradikardi merupakan tanda dari
27
perubahan perfusi jaringan otak. Kulit kelihatan pucat menandakan adanya
penurunan
kadar
hemoglobin
dalam
darah.
Hipotensi
menandakan adanya perubahan perfusi jaringan otak. Pada shock hipovolemik ini dibatasi dengan tekanan darah kurang dari 90 mmHg dan dapat mengalami penurunan tekanan darah yang berpengaruh terhadap tingkat kinerja otak. c. B3 (Brain) Cedera kepala menyebabkan berbagai deficit neurologis terutama akibat pengaruh peningkatan tekanan intracranial yang disebabkan adanya perdarahan baik bersifat hematom intraserbal, subdural, dan epidural. Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan focus dan lebih
lengkap
dibandingkan
pengkajian
pada
system
lainnya
(Satyanegara 2010: 373). Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien cedera
kepala
biasanya
berkisar
pada
tingkat
letargi,
stupor,
semikomatosa sampai koma. Pengkajian Saraf Kranial menurut Teery & Waever (2011: 250) meliputi pengkajian saraf cranial XII: 1) Saraf I : Pada beberapa keadaan cedera kepala di area yang merusak anatomis dan fisiologis saraf ini klien akan mengalami kelainan pada fungsi penciuman/anosmia unilateral atau bilateral (Teery & Waever, 2011: 250) 2) Saraf II. Hematom palpebra pada klien cedera kepala akan menurunkan lapang pandang dan mengganggu fungsi saraf optikus. Perdarahan di ruang intracranial,, terutama hemoragia subaraknoid,
28
dapat disertai dengan perdarahan di retina. Anomali pembuluh darah di dalam otak dapat bermanifestasi juga di fundus. Akan tetapi dari segala macam kelainan di dalam ruang intracranial, tekanan intracranial dapat dicerminkan pada fundus bilateral (Teery & Waever, 2011: 250) 3) Saraf III,IV, dan VI . Gangguan mengangkat kelopak mata terutama pada klien dengan trauma yang merusak rongga orbita. Pada kasuskasus trauma kepala dapat dijumpai anisokoria. Gejala ini harus dianggap sebagai tanda serius jika midriasis itu tidak bereaksi pada penyinaran. Tanda dini herniasi tentorium adalah midriasis yang tidak berekasi pada penyinaran. Paralisis otot ocular akan menyusul pada tahap berikutnya. Jika pada trauma kepala terdapat anisokoria, bukan midriasis, melainkan miosis yang bergandengan dengan pupil yang normal pada sisi yang lain, maka pupil yang miotik adalah abnormal. Miosis ini disebabkan oleh lesi di lobus frontalis ipsilateral yang mengelola pusat siliospinal. Hilangnya fungsi itu berarti pusat siliospinal menjadi tidak aktif sehingga pupil tidak berdilatasi melainkan berkontraksi bilateral (Teery & Waever, 2011: 250) 4) Saraf V. Pada beberapa keadaan cedera kepala menyebabkan paralisis saraf trigeminus, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah. 5) Saraf VII. Persepsi pengecapan mengalami perubahan
29
6) Saraf VIII. Perubahan fungsi pendengaran pada klien cedera kepala ringan biasanya tidak didapatkan apabila trauma yang terjadi tidak melibatkan saraf vestibulokoklearis bilateral (Teery & Waever, 2011: 250) 7) Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut. 8) Saraf XI. Bila tidak melibatkan trauma pada leher, mobilitas klien cukup baik serta tidak ada artofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius. 9) Saraf XII. Indra pengecapan mengalami perubahan. 10) Kehilangan sensorik karena cedera kepala dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan propriosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta kesulitan dalam mneginterprestasikan stimuli visual, taktil, dan auditorius bilateral (Teery & Waever, 2011: 250) d. B4 (Blader) Setelah cedera kepala, klien mungkin mengalami inkontinensia urine karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan system perkemihan karena kerusakan control motorik dan postural. Kadang- kadang control sfingter urinarius eksrternal hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan tekhnik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas (Teery & Waever, 2011: 311)
30
e. B5 (Bowel) Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltic usus. Adanya inkontinensia alvi yng berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas (Teery & Waever, 2011: 310) f. B6 (Bone) Disfungsi motorik paling umum adalah kelemahan pada seluruh ekstermitas. Kaji warna kulit, suhu, kelemahan, dan turgor kulit. Adanya perubahan warna kulit; warna kebiruan menunjukkan adanya sianosis (ujung kuku, ekstermitas, telinga, hidung, bibir, dan membrane mukosa). Pucat pada wajah dan membrane mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya kadar haemoglobin atau syok. Pucat dan sianosis pada klien yang menggunakan ventilator dapat terjadi akibat adanya hipoksemia. Warna kemerahan pada kulit dapat menunjukkan adanya demam, dan infeksi. Integrasi kulit untuk menilai adanya lesi dan dekubitus. Adanya kesulitan untik beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/hemiplegic, mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat (Teery & Waever, 2011: 311)
31
2.4.1
Diagnosa Kepaearawatan
Diagnosa keperawatan meurut SDKI (2017) adalah 1. Gangguan ventilasi spontan Definisi: Penurunan cadangan energy yang melibatkan individu tidak mampu bernapas secara adekuat Penyebab a. Gangguan metabolism b. Kelelahan otot pernapasan Gejala dan Tanda Mayor Subjektif Despnea Objektif a. Penurunan otot napas meningkat b. Volume tidak menurun c. sPCO2 meningkat d. PO2 menurun e. SaO2 menurun Gejala dan tanda Minor Objektif a. Gelisah b. takikardia Kondisi Klinis terkait a. PPOK (penyakit paru obstruktif kronis) b. Asma
32
c. Cedera kepala d. Gagal napas e. Bedah jantung f. Adult respiratory distress syndrome (ARDS) g. Persistent pulmonary hypertension of newbom (PPHN) h. Prematuritas i.
Infeksi saluran napas
2. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif Definisi: Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak Factor risiko a. Keabnormalan masa protrombin dan/atau masa tromboplastin parsial b. Penurunan kinerja ventrikel kiri c. Aterosklerosis aorta d. Embolisme e. Cedera kepala f.
Hiperkolesterinemia
g. Hipertensi h. Infark miokard akut i.
Sindrom sick sinus
j.
Terapi tombolitik
k. Efek samping tindakan (mis, tindakan operasi bypass) Kondisi Klinis terkait a. Stroke b. Cedera kepala
33
c. Aterosklerotik aortic d. Infark miokard akut e. Disiksi arteri f.
Embolisme
g. Infeksi otak (mis, meningitis, ensefalitis, abses serebri) (PPNI, 2017) 3. Nyeri akut Definisi: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual dan fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. Penyebab a. Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma) b. Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan) c. Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fifik berlebihan) Gejala dan tanda mayor Subjektif Mengeluh nyeri Objektif a. Tampak meringis b. Bersikap protektif c. Gelisah d. Frekuensi nadi meningkat
34
e. Sulit tidur Gejala dan tanda minor Subjektif (tidak tersedia) Objektif a. Tekanan darah meningkat b. Pola nafas berubah c. Nafsu makan berubah d. Proses berpikir terganggu e. Menarik diri f.
Berfokus pada diri sendiri
g. Diaforesis Kondisi klinis terkait a. Kondisi pembedahan b. Cedera traumatis c. Infeksi d. Sindrom koroner akut e. Glaukoma (PPNI, 2017) 4. Resiko kerusakan intregitas kulit Kerusakan kulit (dermis atau epidermis) atau jaringan (mebran mukosa, kornes, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan ligamen). Penyebab a. Perubahan sirkulasi b. Perubahan status nutrsi(kelebihan atau kekurangan)
35
c. Kekurangan/kelebian volume cairan d. Penurunan mobilitas e. Bahan kimia iritatif f. Suhu lingkungan yang ekstrem g. Faktor mekanis atau faktor elektris h. Efek samping terapi radiasi i.
Kelembaban
j.
Proses penuaan
k. Perubahan pigmentasi l. Neuropati m. Perubahan hormonal n. Kurang
terpapar
informasi
tentang
/melindungi intregitas jaringan Gejala dan gejala mayor Objektif Kerusakan jaringan atau lapisan kulit Tanda dan gejala minor Objektif a. Nyeri b. Pendarahan c. Kemerahan d. Hematoma Kondisi klinis terkait a. Imobilisasi
upaya
mempertahankan
36
b. Gagal jantung kongestif c. Gagal ginjal d. Diabetes militus e. Imunodefisiensi (mis. AIDS) 5. Resiko infeksi Definisi Beresiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik Faktor resiko a. Penyakit kronis b. Efek prosedur invasi c. Malnutrisi d. Peningkatan papran organisme patogen lingkungan e. Ketidak adekuatan pertahanan tubuh primer 1) Kerusakan integritas kulit 2) Perubahan sekresi pH 3) Merokok 4) Statis cairan tubuh f.
Ketidak adekuatan pertahanan tubuh sekunder 1) Penurunan hemoglobin 2) imununosupresi 3) Leukopenia 4) Supresi respon inflamasi 5) Vaksinasi tidak adekuat
37
g. Kondisi klinis terkait 1) AIDS 2) Luka bakar 3) Diabetes militus 4) Tindakan invasif 5) Penyalagunaan obat 6) Kanker 7) Gagal ginjal 8) Gangguan fungsi hati 6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keadaan sakit (dehidrasi dan nyeri akut). Definisi: Ketidakcukupan energy untuk melakukan aktivitas sehari-hari Penyebab: a. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen b. Tirah baring c. Kelemahan d. Imobilitas Gejala dan tanda mayor: Subjektif: Tidak tersedia Objektif: Frekuensi jantung eningkat >20% dari kondisi istirahat
38
Gejala dan tanda minor: Subjektif: a. Dyspnea saat setelah aktivitas b. Merasa lelah Objektif: a. Tekanan darah berubah b. Sianosis Kondisi klinis terkait: a. Anemia b. Gangguan metabolic (SDKI, 2017).
39
2.4.2
Intervensi Keperawatan
1. Ganggaun ventilasi spontan berhubungan dengan keletihan otot paru (Willkinson, 2014: 419) a. Untuk pasien yang membutuhkan jalan napas buatan: pantau letak selang, kaji penggembungan manset setiap empat jam dan saat manset dikempiskan serta dipompa kembali (Willkinson, 2014: 419) Respon: Mengisyaratkan kondisi membaik atau memburuk, mungkin membutuhkan kebutuhan untuk suctioning (Warsono, 14 februari 2014) b. Pantau adanya kegagalan pernapasan yang akan terjadi Respon: mengisyaratkan keadaan darurat yang mungkin terjadi c. Pantau adanya penurunan volume ekshalasi dan peningkatan tekanan inspirasi pada pasien Respon: menunjang efektivitas ventilasi d. Pentau keefektifan ventilasi mekanik pada kondisi fisiologis dan psikologis pasien Respon: memantau perkembangan pasien dan mencegah sedini mungkin dapak buruk yang mungkin akan terjadi e. Pantau adanya efek yang merugikan dari ventilasi mekanik : infeksi, barotrauma, dan penurunan curah jantung Respon: memantau kebersihan selang ventilastor dan kaji setiap 1 jam sekali untuk meminimalkan kerusakan.
40
f. Pantau efek perubahan ventilator terhadap oksigenasi : GDA, SaO2, SvO2, CO2 akhir-tidal, Qgp/Qt dan tingkat A-aDO2 serta respons subjektif pasien Respon: menjaga oksigen adekuat dan keseimbangan asam basa g. Pantau derajat pirau, kapasitas vital, Vd/VT, MVV, daya inspirasi, FEV1, dan kesiapan untuk penyapihan dari ventilasi mekanik, sesuai protokol institusi Respon: mengisayratkan kondisi membaik atau memburuk, mungkin membutuhkan untuk suctioning h. Auskultasi suara napas, catat area penurunan atau ketiadaan ventilasi, dan adanya suara napas tambahan Respon:
memaksimalkan
efektivitas
mekanik
dan
menjaga
keamanan klien (Willkinson, 2014: 419) & (Warsono, 14 februari 2014) 2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret (Willkinson, 2014: 24) a. Kaji TTV klien, catat jika ada perubahan. Respon: Tanda-tanda vital dalam rentang normal b. Posisikan
klien
pada
posisi
yang
memaksimalkan
potensi
pertukaran udara (posisi semi fowler) Respon: Posisi semi fowler memberikan ekspansi paru yang optimal sehingga pasien dapat memaksimalkan potensial ventilasi c. Lakukan terapi fisik dada sesuai kebutuhan. Respon: Untuk membantu pengeluaran secret
41
d. Bersihkan sekresi dengan dorongan batuk atau suctioning Respon: Untuk melancarkan jalan nafas dari secret e. Monitor status respirasi dan oxigenasi klien Respon: Mengetahui perkembangan status respirasi dan oksigenasi f. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan Respon: Derajat spasme bronkus dengan obstruksi jalan nafas dapat / tidak dimanifestasikan adanya buinyi nafas adventisius misalnya tidak adanya bunyi nafas oleh mengi g. Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning Respon: Pengkajian ini membantu mengevaluasi keberhasilan tindakan h. Anjurkan alat yang steril setiap melakukan tindakan Respon Mencegah terjadinya infeksi i.
Monitor status oksigen klien Respon:
Mengetahui
perkembangan
status
respirasi
dan
oksigenasi (Willkinson, 2014: 24) & (Lestasi, 12 oktober 2015) 3. Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakarnial (Willkinson, 2014: 443) a. Mengatur posisi dengan tinggikan bagian kepala tempat tidur 045 derajat, bergantung pada posisi pasien Respon: agar aliran darah bisa mengalir ke otak b. Induksi hipertensi Respon: mempertahankan tekanan perfusi serebral
42
c. Berikan interval setiap asuhan keperawatan untuk meminimalkan peningkatan tekanan intrakranial Respon: agar tetap mempertahankan agar tidak tejadi obstruksi aliran darah ke otak d. Minimalkan stimulus lingkungan Respon: memberikan kenyamanan pada pasien yang mengalami perubhan sensasi 4. Resiko kerusakan itregritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik (bed tres yang terlalu lama) (Willkinson, 2014: 339) a. Observasi dari ekstremitas seperti warna, hangat, bengkak, nadi, tekstur, edema, atau lesi Respon: Adanya perubahan pada kulit ditandai dengan reaksi inflmasi. b. Monitor area kulit dari kemerahan dan gangguan. Respon: Kulit yang kemerahan menandakan ada inflamasi c. Menginstruksikan keluarga untuk melaporkan pada petugas medis jika ada Respon:
tanda dari gangguan kulit yang sesuai
Keluarga
diusahakan
ikut
berperan
dalam
perkembangan kesembuhan pasien d. Catat bila kulit atau membrane mukosa terjadi perubahan. Respon: Pencatatan dilakukan untuk mengetahui perkembangan kondisi luka e. Monitor tugor kulit Respon: Mengetahui ke elasitasi kulit
43
5. Nyeri akut berhubungan dengan luka jahit pada luka (Willkinson, 2014: 296) a. Lakukan pengkajian nyeri yang komperhensif meliputi lokasi, kualitas. Respon: Melakukan pemantauan untuk mengetahui lokasi nyeri. b. Observasi syarat non verbal ketidak nyamanan Respon: Mengetahui keadaan yang tidak diketahui c. Dalam mengkaji nyeri pasien gunakan kata-kata yang sesuai usia dan tingkat perkembangan pasien. Respon:
Memberikan
pengertian
kepada
keluarga
dan
mengurangi cemas d. Gunakan pendekatan yang positif untuk mengoptimlkan respons pasien terhadap analgesic Respon: Meyakinkan pasien atau keluarga bahwa obat yang diberikan akan mengurangi nyeri. e. Kendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respons pasien
terhadap
ketidaknyamanan
(mis.suhu
runagan,
pencahayaan dan kegaduhan) Respon:
Ketidak
nyamanan
juga
diperhatikan
dalam
pengendalian nyeri f.
Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri lebih kuat. Respon: Membantu mengurangi rasa nyeri.
6. Resiko infeksi berhubungan dengan luka jahitan post trepanasi (Willkinson, 2014: 234)
44
a. Monitor karakteristik, warna, ukuran, cairan dan bau luka Respon: Untuk mengetahui keadaan luka dan perkembangannya b. Bersihkan luka dengan normal salin Respon: Normal salin merupakan cairan isotonis yang sesuai dengan cairan di tubuh c. Rawat luka dengan konsep steril Respon: Agar tidak terjadi infeksi dan terpapar oleh kuman atau bakteri d. Kolaborasi pemberian antibiotic Respon: Pemberian antibiotic untuk mencegah timbulnya infeksi 7. Itoleransi akrivitas berhubungan dengan tirah baring yang lama (Willkinson, 2014: 15) a. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk merencanakan , monitoring program aktivitasi klien Rasional: Mengkaji setiap aspek klien terhadap terapi latihan yang dierencanakan. b. Bantu klien untuk melakukan aktivitas/latihan fisik secara teratur Rasional: Melatih kekuatan dan irama jantung selama aktivitas c. Monitor status emosional, fisik dan social serta spiritual klien terhadap latihan/aktivitas Rasional: Mengetahui setiap perkembangan yang muncul segera setelah terapi aktivitas. d. Monitor hasil pemeriksaan EKG klien saat istirahat dan aktivitas (bila memungkinkan dengan tes toleransi latihan).
45
Rasional: EKG memberikan gambaran yang akurat mengenai konduksi jantung selama istirahat maupun aktivitas. e. Kolaborasi pemberian obat antihipertensi, obat-obatan digitalis, diuretic dan vasodilator. Rasional: Pemberian obat antihipertensi digunakan untuk mengembalikan TD klien dbn, obat digitalis untuk mengkoreksi kegagalan kontraksi jantung pada gambaran EKG, diuretic dan vasodilator digunakan untuk mengeluarkan kelebihan cairan 2.4.1
Implementasi
Implementasi merupakan tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana asuhan keperawatan ke dalam bentuk asuhan keperawatan guna membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan (Anggraini, 2016: 56). 2.4.5
Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan perbandingan
yang sistematis dan terencana antara hasil
akhir yang teramati dan tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan (Anggraini, 2016: 57).
BAB III METODE PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian
Desain penelitian ini menggunakan penelitian metode study kasus dengan metode studi kasus. Studi kasus meruapakan penelitian yang berhubungan dengan manusia (individu, kelompok, maupun organisasi), peristiwa latar secara mendalam, tentang suatu kasus yang sedang diteliti. Pengumpulan
data
dapat
diperoleh
dari
wawancara,
observasi
dan
dokumentasi (Sujarweni, 2014: 22). Keuntungan menggunakan studi kasus dalam
penelitian
adalah
pengkajian
secara
rinci,
meskipun
jumlah
respondenya sedikit. Sehingga akan mendapatkan gambaran satu unit subjek secara jelas (Gunawan, 2015). Studi kasus ini adalah studi untuk menganalisa masalah Asuhan Keperawatan pada klien Cedera Otak Berat Post Trepanasi dengan Gangguan Ventilasi Spontan di Ruang ICU RSD dr. Soebandi Jember 3.2 Batasan Istilah
Judul pada penelitian ini Asuhan Keperawatan pada klien Cedera Otak Berat Post Trepanasi dengan Gangguan Ventilasi Spontan. Cedera kepala berat adalah cedera kepala yang mengakibatkan penurunan kesadaran dengan skor GCS 3-8 (Hariyani, 2012) dan mengalami amnesia lebih dari 24 jam (Nurarif & Kusuma, 2016). Penurunan cadangan energi yang melibatkan individu tidak mampu bernapas secara adekuat untuk mendukung hidup (Budyasih, 2013: 160).
46
47
3.3 Partisipan
Partisipan dalam penelitian adalah orang atau pelaku yang benar-benar tahu dan menguasi masalah, serta terlibat langsung dengan masalah penelitian. Dengan menggunakan metode penelitian studi kasus maka penelitian sangat erat kaitannya dengan faktor-faktor kontektual, jadi dalam hal ini responden dijaring sebanyak mungkin informasi dari berbagai sumber. Partisipan dalam penelitian ini adalah sebagai berikut : 1. Pasien Dari pasien dapat diperoleh data tentang data subjektif melipati keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit sebelumnya, obat-obatan yang digunakan kebiasaan alergi obat sedangkan untuk data objektif yaitu pemeriksaan fisik. 2. Keluarga Keluarga pasien cedera otak berat post trepanasi dapat di peroleh dan subjektif meliputi riwayat penyakit keluarga genogram, riwayat lingkungan dan kebiasaan 3. Petugas Kesehatan a. Dokter Dari dokter dapat diperoleh data yaitu terapi pada pasien post trepanasi, kronologi atau patofisiologi penyakit pada pasien, dan perkembangan kondisi pasien selama di rumah sakit.
48
b. Perawat Dari perawatan di peroleh data tentang keadaan, tindakan keperawatan dan kondisi pasien selama di rumah sakit atau kondisi saat pertama datang kerumah sakit. c. Ahli gizi Dari ahli gizi dapat diperoleh data tentang diet yang harus diberikan pada pasien cedera otak berat post op trepanasi dan makanan yang tidak boleh dimakan oleh pasien. d. Radiologi dan Laboratorium Dapat diperoleh data tentang hasil pemeriksaan rontgen, CT scan, biopsy renal, hasil laboratorium dan hasil pemeriksaan darah. 3.4 Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitian Cedera Otak Berat Post Trepanasi dengan Gangguan Ventilasi Spontan di ruang ICU RSD dr Soebandi. Penelitian dilakukan pada tanggal 25 juni- 07 juli 2018. Lama waktu sejak pasien pertama kali MRS Post Op Trepnasi pasien yang di rawat minimal 3 hari. Jika sebelum 3 hari pasien sudah pulang maka perlu perggantian pasien lainnya yang sejenis, dan bila dilanjutkan bisa dilakukan dalam bentuk home care. 3.5 Pengumpulan Data
Pengumpulan data pada studi kasus ini menggunakan 3 prinsip dasar antara lain: 1. Observasi
49
Menurut Sanafiah dalam Sugiyono (2015: 62) mengklasifikasikan observasi menjadi observasi berpatisipasi, observasi yang secara terangterangan atau tersamar dan observasi yang tak berstruktur. Metode yang digunakan untuk mengamati perilaku, kejadian atau kegiatan orang sekelompok orang yang diteliti kemudian mencatat hasil pengamatan tersebut untuk mengetahui apa yang terjadi. Dalam penelitian ini observasi yang digunakan yaitu observasi partisipasi. Dalam observasi ini, peneliti terlibat dengan kegiatan sehari-hari orang yang sedang diamati atau yang digunakan sebagai sumber data penelitian (Sugiyono, 2015: 65) 2. Wawancara Wawancara suatu percakapan yang diarahkan pada suatu masalah tertentu dengan proses tanya jawab lisan. Wawancara merupakan pertemuan dua orang untuk bertukar informasi dan ide melalui tanya jawab, sehingga dapat dikontruksikan makna dalam suatu topik tertentu (Sugiyono, 2015: 72). Wawancara yang digunakandalam penelitian ini adalah wawancara secara langsung. Tujuan dari wawancara ini adalah untuk menemukan permasalahan secara lebih terbuka, dimana pihak yang diajak wawancara diminta pendapat dan ide-idenya (Sugiyono, 2015: 73). 3. Studi Dokumentasi Studi dokumentasi
yaitu setiap pernyataan tertulis disusun oleh
seseorang atau lembaga untuk keperluan pengujian suatu peristiwa. Cataatan peristiwa yang sudah berlalu. Dokumen bisa berbentuk tulisan, gambar atau
50
karya-karya monumental dari seseorang (Sugiyono, 2015: 82). Dalam penelitian ini, peneliti melakukan dokumentasi menggunakan hasil dari observasi dan rekam medik klien.
3.6 Uji Keabsahan Data
Uji keabsahan data dalam penelitian hanya ditekankan pada uji validasi dan reabilitas. Uji keabsahan dilakukan dengan : 1. Memperpanjang waktu pengamatan
Perpanjangan pengamatan ini berarti hubungan dengan narasumber akan semakin terbentuk rapport, semakin akrab, semakin terbuka, saling mempercayai sehingga tidak ada informasi yang disembunyikan lagi (Sugiyono, 2015: 123). 2. Triangulasi
Triangulasi
dalam
pengujian
kredebilitas
diartikan
sebagai
pengecekan data dari berbagai sumber dengan berbagai cara dan berbagai waktu. a. Triangulasi sumber Triangulasi sumber untuk menguji kredebilitas data dilakukan dengan cara mengecek data yang telah diperoleh melalui beberapa sumber (Sugiyono, 2015: 127). b. Triangulasi teknik
51
Triangulasi teknik untuk menguji kredebilitas data dilakukan dengan cara mengecek data kepada sumber yang sama dengan teknik yang berbeda (Sugiyono, 2015: 127). c. Triangulasi waktu waktu juga sering mempengaruhi kredebilitas data. Data yang dikumpulkan
dengan
teknik
wawancara
dipagi
hari
pada
saat
narasumber masih segar, belum banyak masalah, akan memberikan data yang lebih valid sehingga lebih kredibel (Sugiyono, 2015: 127). 3.7 Analisa Data
Analisa data adalah proses mencari dan menyusun secara sistematis data yang diperoleh dari hasil wawancara, catatan lapangan sehingga dapat dipahami dan di informasikan kepada orang lain. Analisa data kualitatif bersifat induktif yaitu suatu analisis berdasarkan data yang diperoleh, selanjutnya dikembangkan menjadi hipotesa (Sugiyono, 2013: 244). 1. Pengumpulan data Data
dikumpulakn
dari
hasil
WOD
(Wawancara
Observasi
Dokumentasu). Hasil ditulis dalam bentuk catatan lapangan, kemudin disalin dalam bentuk transkip (catatan terstruktur). 2. Mereduksi data Data hasil wawancara yang terkumpul dalam bentuk catatan lapangan dijadikan satu dalam betuk transkip (format pengkajian) dan dikelompokkan
52
menjadi data subyektif dan pbyektif, dianalisis berdasarkan hasil diagnostik kemudian dibandingkan nilai normal. 3. Penyajian data Stelah data direduksi, maka selanjutnya adalah mendisplay data. Dalam penelitian kualitatif penyajian ini bisa dilakukan dalam bentuk uraian singkat, bagan, hubungan antar kategori dan sejenisnya. 4. Kesimpulan Kesimpulan merupakan temuan baru yang sebelumnya belum pernah ada. Temuan dapat berupa deskripsi atau gambaran obyek yang sebe,umnya kurang jelas sehingga setelah diteliti menjadi jelas, dapat berupa hubungan kasual atau interaktif, hupotesi atau teori. 3.8 Etika Penelitian
Menurut Hidayat (2009), masalah etika penelitian keperawatan merupakan masalah yang sangat penting dalam oenelitian, mengingat penelitian keperawatan berhubungan dengan manusia, segi etika pnelitian harus diperhatikan antara lain: 1. Informed consent (persetuan menjadi klien) Merupakan betuk persetujuan antara peneliti dengan responden penelitian dengan meberikan lembar persetujuan. Informed consent tersebut diberikan sebelum penelitian dilakukan dengan meberikan lembar persetujuan untuk menjadi responden. 2. Anonymity (tanpa nama)
53
Masalah etika keperawatan merupakan masalah yang meberikan jaminan dalam penggunaan subjek penelitian dengan cara tidak meberikan atau mencantumkan nama responden pada lembar alat ukur dan hanya menulis kode pada lembar pengumpulan data atau hasil penelitian atau hasil penelitian yang akan disajikan. 3. Confidentiality (kerahasiaan) Masalah ini merupakan masalah etika dengan meberikan jaminan skerahasian hasil penelitian, baik informasi maupaun masalah-masalah lainnya. Semua informasi yang telah dikumpulakan dijamin kerahasiannya oleh peneliti hanya kelompok data tertentu yang akan dilaporkan pada hasil riset.
HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Hasil 4.1.1 Gambaran lokasi pengambilan data
Lokasi penelitian Asuhan keperawatan Klien Yang Mengalami Cedera Otak Berat Post Op Trepanasi Dengan Gangguan Ventilasi dilakukan diRuangan ICU RSD dr. Soebandi Jember, Ruang ICU tersiri dari 11 Ruangan yaitu 1 kamar mandi, 2 Ruang ganti, 1 Ruang kepala Ruangan, 1 Ruangan gudang alat, 1 Ruangan isolasi, 1 Ruangan pasien yang terdapat 14 bed, 1 Ruangan khusus alat cuci alat pasien, 1 Ruang dokter, 1 dapur.
U
Keterangan 1 2 3 4 5 6
: : : : : :
Ruang kusus cuci alat pasien Ruang isolasi Meja perawat Penyimpanan alat Ruang ganti laki-laki Ruang ganti perempuan
7 8 9 10 11
: : : : :
Ruang diskusi Ruang CI Kamar mandi dapur Ruang istirahat dokter
Gambar 4.1 Denah Lokasi Ruang ICU RSD dr. Soebandi Jember Juni 2018
54
55
4.1.2 Pengkajian
1. Identitas Klien Tabel 4.1 Identitas Tn. S yang mengalami cedera kepala berat post. trepansi hari ke-0 dengan gangguan ventilasi spontan di Ruang ICU RSD dr. Soebandi Jember. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Suku Bangsa Agama Pekerjaan Pendidikan Status Pernikahan Alamat Tanggal MRS Ruangan Tanggal Pengkajian No. Reg Diagnose Medis
: : : : : : : : : : : : : :
Tn. S 45 tahun Laki-laki Jawa Islam Wiraswasta SD Menikah Gudang duren 3/8 subo pakusari 25 Juni 2018 ICU 25 Juni 2018, 12.00 WIB 217770 COB post op trepanasi + trakeostomi
2. Penanggung Jawab Tabel 4.2 Identitas Penanggung Jawab Klien yang mengalami cedera kepala berat post. trepansi hari ke-0 dengan gangguan ventilasi spontan di Ruang ICU RSD dr. Soebandi Jember Penanggung Jawab Klien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Hubungan dengan Klien Pekerjaan Pendidikan Alamat No. Telp
: Ny. D : 42 tahun : Perempuan : Islam : Istri : Wiraswasta : SD : Gudang duren 3/8 subo pakusari : -
56
3. Status Kesehatan Saat Ini Tabel 4.3 Status Kesehatan Saat Ini Tn. S yang mengalami cedera kepala berat post kraniotomi hari ke-0 dengan gangguan ventilasi spontan di Ruang ICU RSD dr. Soebandi Jember.
:
Pasien Penurunan kesadaran GCS 1-1-2
:
Pasien tidak sadar
Riwayat Penyakit Sekarang
:
Klien Kecelakaan lalu lintas datang pada tanggal 25 juni 2018 rujukan dari puskesmas bondowoso dengan post KLL, sepeda motor dengan truk pertamina, memakai helm, pendarahan dari hidung, luka lecet pada lengan kaki dan punggung, brill hematoma pada mata kanan, ngorok, di RSD dr. soebandi di IGD pasien datang dengan keadaan lemah, sampai mengalami penurunan kesadaran, pasien tidak sadar, dengan GCS 1-1-2, klien mengalami penurunan kesadaran semenjak datang ke Rumah Sakit sampai pengkajian.
Riwayat Penyakit Dahulu
:
Keluarga pasien mengatakan di keluarga tidak ada yang memiliki penyakit diabetes militus, penyakit jantung dan hipertensi
History Keluhan utama Saat pengkajian
4. Genogram
57
Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : Menikah : Meninggal : Pasien
: Garis Keturunan
Gambar 4.2 Genogram klien yang Mengalami gangguan ventilasi spontan di Ruang ICU RSD dr. Soebandi Jember Juni 2018
58
5. Pemeriksaan fisik Tabel 4.4 Pemeriksaan fisik B1-B6 Tn. S yang mengalami cedera kepala berat post. kraniotomi hari ke-0 dengan gangguan ventilasi spontan di Ruang ICU RSD dr. Soebandi Jember. Obsevasi Breathing
:
Pasien datang terpasang trakea kanul no 8, dibantu dengan bagging, dengan jacson rest 10 – 15 liter, RR 16x permenit, SpO2 93-95%, , bentuk dada pigeon chest, retraksi dinding dada sama kanan kiri, perkusi sonor, terdapat suara napas tambahan ronchi pada dada sebelah kanan lubus ke 3
Blood
:
Perfusi perifer: pucat, kering, dingin, CRT 2 detik, konjungtiva anemis, ictus cordis tidak tampak, ictus cordis teraba di ICS V mid chlavikula sinistra, Perkusi redup di daerah kanan atas II ke IV, kiri atas II ke kiri bawah IV ke II, terdengar bunyi jantung S1 dan S2 tunggal Monitor (HR: 127x/menit, Tekanan Darah: 73/40 mmHg, suhu 36 oC, EKG sinus takikardi) terpasang drain dengan produksi 150cc, warna merah
Brain
:
Bladder Bowel
Bone Muskuloskletal
Kesadaran coma, GCS 1-X-1 terpasang trakeos kanul, pupil anisokor, diameter 2mm, reflek cahaya tidak ada /- reflek Babinski normal , terpasang drain : Pasien terpasang kateter no. 16, urine 240cc/3jam, warna kuning keruh, :
Terpasang NGT no 16, mulut kering, Nutrisi : D5 6x 100cc, residu 30cc, warna merah keruh. Bentuk abdomen datar, bising 5x/menit, perkusi tympani, tidak ada masa abdomen : Terpasang sekang infus di kaki kiri, akral dingin, wajah pucat, mata akral dingin, edema pada bagian ektremitas atas dan bawah, gigi kotor, mulut bau, semua aktivitas dibantu oleh perawat, kekuatan tonus otot 1111 1111 111 111
59
6. Pemeriksaan Penunjang Tabel 4.5 Pemeriksaan Penunjang Tn. S yang mengalami cedera kepala berat post kraniotomi hari ke-0 dengan gangguan ventilasi spontan di Ruang ICU RSD dr. Soebandi Jember. Tanggal
Pemeriksaan
Hasil
Normal
25 juni 2018
Hemoglobin Leokosit Hematocrit Trombosit
14,1 9,3 41,2 114
13,5 – 17,5 gr/dL 4,5 – 11,0/mm3 41 – 53% 150 – 450 10o/L
Albumin
2,8
3,4 – 4,8gr/dL
Natrium Kalium Chloride Calcium
148,4 4,02 116,7 1,95
135 – 155mmol/L 3,5 – 5,0mmol/L 90 – 110mmol/L 2,15 – 2,57mmol/L
7. Terapi Pengobatan Tabel 4.6 Terapi Pengobatan Tn. S yang mengalami cedera kepala berat post. kraniotomi hari ke-0 dengan gangguan ventilasi spontan di Ruang ICU RSD dr. Soebandi Jember. Tanggal 25 juni 2018
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Terapi pengobatan
Dosis
Ttransfusi 2 colf PZ Manitol Ceftriaxone Ranitidine Antrain Kutoin Kalnex Mo Miloz
600 cc (infus) 1000 ml (infus) 6 x 100cc (infus) 2x1 gr 2x 250 mg injeksi 3x1g injeksi 3x 100 mg 3 x 500 mg 0,8 gr/ 24 jam 5 mg/ 24jam
60
4.1.3 Analisa data
Tabel 4.7 Analisa data Tn. S yang mengalami cedera kepala berat post kraniotomi hari ke-0 dengan gangguan ventilasi spontan di Ruang ICU RSD dr. Soebandi Jember 25 juni 2018 Data
DS: DO: -
-
DS:DO : -
TTV -
Kesadaran koma Pasien datang terpasang trakeos kanul no 8 Pasien dibantu dengan bagging Bagging dengan JR 10 – 15 liter, Dengan hembusan 16x permenit SpO2 93-95% Terdapat bunyi napas tambahan rochi GCS 1X1
Etiologi Cedera otak berat
Peningkatan itrakarnial Menekan sereblum
saraf
Gangguan fungsi otot respirasi Otot paru tidak mampu berkerja secara oktimal Gangguan ventilasi spontan Kurang aktivitas fisik
CRT 2 detik Warna kulit pucat Akral dingin Edema pada bagian ektremitas atas dan bawah GCS 1-X-1, Reaksi pupil unisokor /TD73/40 mmHg, nadi 127x/menit RR 16 x/menit Suhu 36oC
Masalah Gangguan ventilasi spontan
Reiko gangguan perfusi jaringan serebral tidak efektif
Tekanana darah menurun Gangguan suplay darah Penurunan suplay darah pada jaringan tubuh dan otak Penurunan aliran darah pada darah
perifer dan sel otak Perfusi perifer tidak efektif Sambugan……
61
Table 4.7 lanjutan… DS: DO: - Gigi kotor - Mulup bau - Semua aktivitas oleh perawat - GCS 1-X-1 - Bibir pucat - Ganti pempes - Badan kotor
Post op kraniotomi bedres total dibantu
kelemahan otot ektemitas aktivitas terhambat Kurang perawatan secara mandiri Defisit keperawatan diri
Defisit perawatan diri
62
4.1.4 Diagnosa Keperawatan
Tabel 4.8 Diagnosa keperawatan Tn. S yang mengalami cedera kepala berat post kraniotomi hari ke-0 dengan gangguan ventilasi spontan di Ruang ICU RSD dr. Soebandi Jember. Tanggal 25 Juni 2018
Jam 12.00
25 2018
Juni
13.00
25 2018
juni
14.00
Diagnosa Keperawatan Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan keletihan otot paru ditandai dengan: - Kesadaran koma - Pasien datang terpasang trakeos kanul no 8 - Pasien dibantu dengan bagging - Bagging dengan JR 10 – 15 liter, - Dengan hembusan 16x permenit - SpO2 93-95% - Terdapat bunyi napas tambahan rochi - GCS 1X1 Resiko gangguan perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan cedera otak berat tandai dengan: - CRT 2 detik - Warna kulit pucat - Akral dingin - Edema pada bagian ektremitas atas dan bawah - GCS 1-X-1, - Reaksi pupil unisokor -/TTV - TD73/40 mmHg, - nadi 127x/menit - RR 16 x/menit - Suhu 36oC Defisit keperawatan diri berhubungan dengan pasien komaditandai dengan: - Gigi kotor - Mulup bau - Semua aktivitas dibantu oleh perawat - GCS 1-X-1 - Bibir pucat - Badan kotor
63
4.1.5 Intervensi
Tabel 4.9 Intervensi Tn. S yang mengalami cedera kepala berat post. kraniotomi hari ke-0 dengan gangguan vetilasi spontan di Ruang ICU RSD dr. Soebandi Jember. Diagnosa Keperawatan (Tujuan & Kriteria Hasil) Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan keletihan otot paru
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan tidak terjadi gangguan ventilasi spontan dengan kriteria hasil: 1. 2. 3. 4.
Mampu bernapas spontan SpO2 97-100%
pola napas teratur
Tidak ada Suara napas tambahan ronchi 5. TTV dalam rentang normal RR dalam rentang normal (14 - 20 x/menit) Tekanan Darah (90/60 - 120/80 mmHg) Nadi 60 – 100x/ menit Resiko gangguan jaringan serebral berhubungan dengan cedera otak berat Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam di harapkan pasien tidak terjadi gangguan jaringan serebral yang di tandai dengan kriteria
Intervensi
1.
2. 3. 4. 5.
6. 7. 8.
1.
2. 3.
Rasional
Obsevasi status pernapasan (Pola pernapasan, frekuensi pernapasan, tidal volume, BGA, SpO2) Obsevasi status ventilasi mekanik Mengatur posisi semi fower Lakukan penghisa-pan sekret dengan suction Lakukan fisioterapi dada (clapping,vibrasi dan lain-lain) Kaji tingkat status hidrasi Trafusi PRC Kolaborasi pemasangan ventilator dan pemberian obat-obatn
1.
Kaji status hemodenamik (Tekanan darah, Nadi, Suhu, Warna kulit, Edema) Observasi sel darah putih Observasi pergerakan motorik pasien
1.
2.
3. 4.
5. 6.
7.
8.
Mengetahui pernapasan klien yang abnormal Membantu respon pasien terhadap ventilator Mengurangi gangguan jalan napas Mengeluarkan sekret yang menyumbat jalan napas Mengurangi sekret yang menyumbat jalan napas Kebutuhan cairan dapat membantuk pengenceran secret Mempertahankan sel darah merah setelah oprasi Pemenuhan oksigen sebagai pemenuhan pernapasan
Mengetahui kondisi pasien secara dini 2. Mengetahui pengiriman oksigen ke jaringan 3. Mengetahui status kesadaran pasien 4. Mengetahui tanda-tanda TIK
Sambungan….
64
Tabel 4.9 lanjutan… hasil: 1. CRT < 2 detik 2. Warna kulit tidak pucat 3. Turgor kulit 1 detik 4. Tidak terjadi edema pada ektermitas 5. TTV dalam rentang normal RR dalam rentang normal (14 20 x/menit) Tekanan Darah (90/60 120/80 mmHg) Nadi 60 – 100x/ menit
Defisit keperawatan diri berhubungan dengan pasien koma Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam diharapkan kebutuhan perawatan diri pasien terpenuhi ditandai dengan KH : 1. Gigi tidak kotor 2. Mulut tidak bau 3. Badan brsih 4. Tidak tampak kotor 5. Badan tidak kotor
4. 5. 6.
1. 2. 3.
4. 5.
Observasi tanda-tanda TIK Ciptakan lingkungan yang kondusif Kolaborasi dengan dokter pemberian obatobatan untuk meningkatkan volume intravaskuler
Observasi penyebab defisit perawatan diri Berikan bantuan untuk personal hygiene Lakukan perawatan membran mukosa oral dan kebersihan tubuh Lakukan perawatan kateter Kolaborasi dengan penggunaan terapi fisik dan okupasi sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien
5. 6.
1.
2.
3. 4.
5.
Membantu pasien istirahat yang cukup Pengobatan dengan farmakologi
Mengetahui adanya ketergantaungan terhadap bantuan melakukan perawatan diri Membantu agar mampu melakukan secara mandiri Mencegah terjadinya defisit perawatan diri Meningkatkan personal hygiene pasien Mengurangi adanya penurunan kebutuhan perawatan diri
65
4.1.6 Implementasi
Tabel 4.10 Implementasi pada Tn. S yang mengalami cedera kepala berat post. kraniotomi hari ke-0 dengan gangguan ventilasi spontan di Ruang ICU RSD dr. Soebandi Jember. Dx. Keperawatan
Jam
Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan keletihan otot paru
12.00
25 Juni 2018 -
12.15 12.30
-
12.30
-
15.00 20.00 Resiko ganggaun perfusi jaringan serebral berhubungan dengan cedera otak berat
Defisit keperawatan diri berhubungan dengan pasien koma
12.00
-
12.15
-
13.00
-
12.00
-
12.00
-
12.15
-
13.00
-
12.00
-
Kolaborasi pemasangan ventilator dan pemberian obat-obatan Respon: Dipasang ventilator dengan mode VCSIM, FiO2 50%, VT 400mL/kg, Ti 1,40,frekuensi napas 14x/menit, PEEP 5.0cmH 2O Mengkaji status pernapasan Respon: Pola pernapasan teratur, Frekuensi pernapasan 18x/menit, Tidal volume 400mL/kg, SpO2 93-95% Mengkaji status ventilasi mekanik Respon: ventilasi terpasang pada trakeos kanul Memberikan prafusi PRC 2 kolf Reson: diberikan pukul 12.30 dan 14.30 Mengatur posisi pasien semi fower Respon: diposisikan 15o Melakukan penghisapan sekret dengan suction Respon: secret berarna kuning Lakukan fisioterapi dada (clapping,vibrasi dan lain-lain) Respon: suara rochi terdengar jelas Kaji status hemodenamik Respon: Tekanan darah 73/50mmHg, nadi 102x/menit, suhu 36oC, warna kulit pucat Kaji pergerakan motorik pasien Respon: GCS 1x1 Ciptakan lingkungan yang kondusif: Respon:tidak ada jam besuk Kolaborasi dengan dokter pemberian obat-obatan untuk meningkatkan volume intravaskuler: Respon: manitol 6x100cc, PRC 2 Mengkaji penyebab defisit perawatan diri Respon: pasien dalam keadaan coma Memberikan bantuan personal hygiene Respon: pasien tidak bau Menyiptakan lingkungan bersih Respon: membersihakan lingkungan setelah melakukan asuhan keperawatan Melakukan perawatan kat Respon: membuang urine setiap 3 jam sekali
66
4.1.7 Evaluasi
Tabel 4.11 Evaluasi pada Tn. S yang mengalami cedera kepala berat post. kraniotomi hari ke-0 dengan gagguan ventilasi spontan di Ruang ICU RSD dr. Soebandi Jember Diagnosa
Tanggal 25 Juni 2018
25 Juni 2018
Jam 23.00
23.00
Evaluasi
S O: -
Observasi status pernapasan RR 18 x/menit Suara ronchi, di paru sebelah kanan Pasien bernapas mengguanakan batuan ventilator - Sekret keluar berwarna kuning kental - Ventilator mode VC-SIM, FiO2 50%, VT 400mL/kg, Ti 1,40, frekuensi napas 14x/menit, PEEP 5.0cmH 2O, A: masalah teratasi sebagaian P: intervensi dilanjutkan - Obsevasi status pernapasan (Pola pernapasan, frekuensi pernapasan, tidal volume, BGA, SpO2) - Obsevasi status ventilasi mekanik - Lakukan penghisapan sekret dengan suction - Kolaborasi pemasangan ventilator dan pemberian obat-obat S: O: - CRT 3 detik - Warna kulit pucat - Akral dingin - Turgor kulit 3 detik - Edema pada bagian tangan kanan - TD: 80/55mmHg - 95x/menit - Suhu 36,5oC A: Masalah belum teratasi, muncul masalah baru resiko infeksi P: Intervensi dilanjutkan - Kaji status hemodenamik (Tekanan darah, Nadi, Suhu, Warna kulit, Edema) - Observasi sel darah putih - Observasi pergerakan motorik pasien - Observasi tanda-tanda TIK Sambungan……
67
Tabel 4.12 lanjutan….. -
25 Juni 2018
23.00
Ciptakan lingkungan yang kondusif Kolaborasi dengan dokter pemberian obat-obatan untuk meningkatkan volume intravaskuler
S: O: - mulut tidak berbau - Tubuh bersih Kuku kotor A:masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan - Observasi penyebab defisit perawatan diri - Berikan bantuan untuk personal hygiene - Lakukan perawatan membran mukosa oral dan kebersihan tubuh - Lakukan perawatan kateter
68
4.1.8 Catatan Perkembangan
Tabel 4.12 Evaluasi pada Tn. S yang mengalami cedera kepala berat post op kraniotomi hari ke-0 dengan gangguan ventilasi spontan di Ruang ICU RSD dr. Soebandi Jember Diagnosa Keperawatan Gangguan Ventilasi Spontan
Jam 07.00 08.00 08.15 10.00 10.15 10.15
09.00
26 Juni 2018 S: O: - Klien belum mampu bernafas spontan - Terdapat suara nafas tambahan ronkhi - Bantuan nafas menggunakan CPAP - RR: 18 x/menit - SpO2: 95 % A: Gangguan pernafasan spontan belum tercapai P: Intervensi dilanjutkan: 1. Mengobservasi status pernafasan 2. Mengkaji status ventilasi mekanik 3. Mengatur posisi pasien semi fower 4. Lekukan penghisapan secret dengan suction 5. Lalukan fisioterapi dada 6. Kaji tingkat status hidrasi klien 7. Kolaborasi pemasangan penyetingan ventilator dan pemberian obat-obatan
Jam 07.00 07.15 08.15 10.00 10.15 10.15
08.00
27 Juni 2018 S: O: - Klien sudah bisa nafas spontan - Terdapat suara nafas tambahan dan weezing - Klien menggunakan Y-piece - RR 18x/menit - SpO2: 95 % A: Gangguan ventilasi spontan tercapai sebagian P: Intervensi dilanjutkan: 1. Mengobservasi status pernafasan 2. Mengkaji status ventilasi mekanik 3. Mengatur posisi pasien semi fower 4. Lekukan penghisapan secret dengan suction 5. Lalukan fisioterapi dada 6. Kaji tingkat status hidrasi klien 7. Kolaborasi pemasangan penyetingan ventilator dan pemberian obat-obatan Sambungan…
69
Tabel 4.12 lanjutan… I: 12.00 1. Mengobservasi status pernafasan Respon: Suara nafas ronkhi, pola nafas normal (Apnea), frekuensi 18 x/menit, SpO2 = 98 % 12.15 2. Mengkaji status ventilasi mekanik Respon: Ventilator dilepas, pasien bernapas spontan dibantu dengan oksigen 6-8ml 12.30 3. Mengatur posisi semi fower Respon: Pasien di posisikan head up 13.00 4. Lakukan penghisapan secret dengan suction Respon: Disucion setiap terdengar ronchi 13.15 5. Kolaborasi pemasangan penyetingan ventilator dan pemberian obat-obatan Respon: Ventilator dilepas, digati Ypeace
15.00
E: S:O: 1. Suara nafas ronkhi, pola nafas normal (Apnea) 2. frekuensi 18 x/menit 3. SpO2 = 98 % 4. Ventilator dilepas
12.00
12.05
12.05 15.00
12.05
15.00
I: 1. Pantau adanya suara napas tambahan Respon: Terdengar suara weezing, pola napas tidak teratur, frekuensi 40x/menit, SpO2 94% 2. Mengkaji status ventilasi mekanik Respon: Dilakukan pemasangan alat bantu nafas kembali CPAP dikarenakan klien gagal penyapian ventilator 3. Mengatur posisi semi fower Respon: Pasien di posisikan head up 4. Lakukan penghisapan secret dengan suction Respon: Disucion setiap terdengar ronchi 5. Kolaborasi pemasangan penyetingan ventilator dan pemberian obat-obatan Respon: Ventilator mode VC-SIM, FiO2 50%, VT 400mL/kg, Ti 1,40, frekuensi napas 14x/menit, PEEP 5.0cmH2O, pemberian midazolam dilanjutkan 5mg/jam E: S:O: 1. Terdengar suara weezing 2. Pola napas tidak teratur 3. Frekuensi 40x/menit Sambungan…
70
Tabel 4.12 lanjutan.. Gangguan R: belumtercapai
Perfusi jaringan serebral tidak efektif
07.00 07.30
09.00
ventilasi
spontan
4. SpO2 94% 5. Ventilator mode VC-SIM, FiO2 50%, VT 400mL/kg, Ti 1,40, frekuensi napas 14x/menit, PEEP 5.0cmH 2O, 6. Gangguan ventilasi spontan R: belumtercapai
S: O: 1. 2. 3. 4.
07.00
Kesadaran: coma GCS: 1x2 = 3 CRT 3 detik Edema pada ektremitas atas dan bawah 5. Suhu 37oC 6. Warna kulit pucat 7. TD: 80/50 mmHg 8. N: 108 x/menit 9. Pupil: Isokor dengan diameter 2 mm 10. Terapi manitol 6x100
07.30
A: Resiko gangguan perfusi jaringan serebral tidak efektif belum tercapai
09.00
S: O: 1. Kesadaran: coma 2. GCS: 1x1 = 2 3. CRT 2 detik 4. Edema pada ektremitas bawah 5. Suhu 36oC 6. Warna kulit pucat 7. TD: 100/73 mmHg 8. N: 142 x/menit 9. Pupil: Isokor dengan diameter 2 mm 10. Terapi manitol 6x100
A: Resiko gangguan perfusi jaringan serebral tidak efektif belum tercapai
Sambungan….
71
Tabel 4.12 lanjutan..
09.30
15.00
09.00 P: 1. Observasi status neurologis a. Tekanan darah b. Nadi c. Suhu d. Warna kulit e. Edema 2. Observasi GCS 3. Observasi tanda-tanda TIK 4. Ciptakan lingkungan yang kondusif 5. 6. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat-obatan untuk meningkatkan volume intravaskuler 12.00
I:
1. Mengobservsi status neurologis Respon: a. Tekanan darah 90/60 mmHg b. Nadi: 90x/menit c. Suhu 37 d. Warna kulit pucat e. Edema pada ektremitas atas dan bawah 09.00 2. Mengobservasi GCS 1X2 10.00 4. Mengobservasi tanda-tanda TIK Respon: cairan 30cc/6jam
P: 1. Observasi status neurologis a. Tekanan darah b. Nadi c. Suhu d. Warna kulit e. Edema 2. Observasi GCS 3. Observasi tanda-tanda TIK 4. Ciptakan lingkungan yang kondusif 5. 6. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat-obatan untuk meningkatkan volume intravaskuler I: 1. Mengobservsi status neurologis Respon: a. Tekanan darah 100/70 mmHg b. Nadi: 106x/menit c. Suhu 37,5 oC d. Warna kulit pucat e. Edema pada ektremitas bawah
13.00 3. Mengobservasi GCS 1X1 13.30 4. Mengobservasi tanda-tanda TIK Respon: cairan 10cc/6jam Sambungan….
72
Tabel 4.12 lanutan..
11.00 7.
19.00
Defisit keperawatan diri
07.00
Minimalkan stimulus lingkungan Respon: Di Ruang ICU tidak diberlakukan jam kunjung selama perawatan, pendingin Ruangan yang cukup dan Ruang ICU jauh dari lingkungan yang ramai 8. Pemberian manitol 6x100cc/hari E: S:O: 1. Kesadaran: coma 2. GCS: 1x2= 3 3. Warna kulit pucat 4. Suhu 37 5. Edema pada ektremitas atas dan bawah 6. TD: 90/62 mmHg 7. N: 95 x/menit 8. Urine 2250cc/24jam R: Resiko gangguan perfusi jaringan serebral tidak efektif belum tercapai
S: O: 1. Mukosa bibir kering 2. Output (urin): 2450 cc 3. Badan kotor 4. Mulut bau
15.00
5. Minimalkan stimulus lingkungan Respon: Di Ruang ICU tidak diberlakukan jam kunjung selama perawatan, pendingin Ruangan yang cukup dan Ruang ICU jauh dari lingkungan yang ramai 6. Pemberian manitol 6x100cc/hari E: S:O:5. Kesadaran: coma 6. GCS: 1x1= 2 7. Warna kulit pucat 4. Suhu 37,5 oC 5. Edema pada ektremitas bawah 6. TD: 100/62 mmHg 7. N: 102x/menit 8. Urine 2000cc/24jam R: Resiko gangguan perfusi jaringan serebral tidak efektif belum tercapai
S: O: 1. Mukosa bibir kering 2. Output (urin): 2450 cc 3. Badan kotor 4. Mulut bau Sembunga…
73
Tabel 4.12 lanjutan..
07.15
A: Defisit keperawatn diri
08.00
P:
5.
P: 1. Mengobservasi penyebab defisit keperawatan diri 2. Memberikan batuan personal hygiene 3. Memberikan bantuan makan dan minum 4. Menciptakan lingkungan yang bersih 5. Lakukan perawatan kateter
1. Mengobservasi penyebab defisit keperawatan diri 2. Memberikan batuan personal hygiene 3. Memberikan bantuan makan dan minum 4. Menciptakan lingkungan yang bersih 5. Lakukan perawatan kateter 07.30
08.00 09.00
I: Mengobservasi penyebab defisit keperawatan diri Respon: pasien coma tidak sadarkan diri Membantu personal hygiene pasien Respon: melakukan seka, perawatan luka dan hygiene oral Memberikan makanan personde Respon: Pasien dilakukan kumbah lambuh terlebih dahulu nacl 200cc dengan output 100cc dan di berikan D5 100cc
Menciptakan lingkungan hygiene Respon: mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien, membersikan area pasien setelah 10.00 tindakan, mengganti pempers, seprai pasien
A: Defisit keperawatan diri
07.30
I: Mengobservasi penyebab defisit keperawatan diri Respon: pasien coma tidak sadarkan diri Membantu personal hygiene pasien Respon: melakukan seka, perawatan luka dan hygiene oral Memberikan makanan personde Respon: Pasien dilakukan kumbah lambuh terlebih dahulu nacl 200cc dengan output 100cc dan di berikan D5 100cc
Menciptakan lingkungan higiene Respon: mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien, membersikan area pasien setelah tindakan, mengganti pempers, seprai pasien Sambungan…
74
Tabel 4.12 lanjutan..
13.00
E: s: o:
1. GCS 1X1 2. Pasien bersih 3. Mulut tidak bau R: masalah teratasi sebagaian
E: s: o: 1. GCS 1X1 2. Pasien bersih 3. Mulut tidak bau
R: masalah teratasi sebagaian
75
4.2 Pembahasan
Dalam BAB ini penulis akan melihat apakah Asuhan Keperawatan Gadar Pada Klien Yang Mengalami cedera otak berat dengan gangguan ventilasi sponatan Di Ruang ICU RSD dr Soebandi Jember mulai dari pengkajian sampai evaluasi yang dilakukan pada tanggal 25 Juni sampai dengan 27 Juni 2018 apakah sesuai dengan tinjauan pustaka, adapun kesenjangan yang perlu di bahas antara lain: 4.2.1
Pengkajian
1.
Pemeriksaan penunjang Berdasarkan hasil penelitian pada tabel 4.5 pada pemeriksaan penunjang, klien Tn.S tidak dilakukan pemeriksaan AGD (Analisa Gas Darah). Sedangkan dalam teori AGD (Analisa Gas Darah) merupakan salah satu pemeriksaan
untuk mengetahui
apakah
klien
mengalami
gangguan
pertukaran gas dalam darah sehingga dapat mengobati dengan tepat. Analisah Gas Darah mendeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigen) jika terjadi peningkatan tekanan intracranial (Satyanegara, 2010). Hal yang menjadi factor tidak dilakukannya pemeriksaan AGD (Analisa Gas Darah), klien tidak mengalami gangguan pernafasan, RR 18x/menit, hemoglobin 14,1 gr/dL dibantu dengan pemasangan ventilator. AGD direncanakan apabila klien mengalami gangguan pernafasan seperti nafas cepat (Dispneua), dan gangguan pada paru-paru. Karena manfaat pemeriksaan AGD untuk mengukur karbondioksida dalam darah, dan dapat menentukan tingkat keasaman pH.
76
4.2.2
Diagnosa Keperwatan
Diagnosis keperawatan yang ditemukan pada Tn. S sebanyak 3 diagnosis, di antaranya adalah gangguan ventilasi spontan, resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif, dan defisit keperawatan diri. Teori Antonia, dkk (2016 ) dan Batticaca (2012) menjelaskan bahwa terdapat 6 diagnosis keperawatan yang terjadi pada pasien cedera kepala berat, di antaranya adalah 1) Bersihan jalan nafas tidak efektif Berdasarkan hasil analisa data pada pasien tidak ditemukanya bersihan jalan napas tidak efektif Menurut SDKI PPNI 2016 bersihan jalan napas tidak efektif adalah ketidak mampuan membersihkan secret ataupun obtruksi jalan napas untuk memepertahankan jalan nafas yang paten. Menurut paneliti pasien Cedera Otak Berat dengan Post Op trepansi diperlukan bantuan pernafasan, pembuatan jalur napas alterative berguna untuk
memudahan
O2
samapai
keparu-paru
dengan
adekuat
serta
mempermudah membersihan jalur pernafasan (saluran pembuangan cairan yang berasal pada paru-paru) dan alat bantu pernapasan dalam jangka panjang. 2) Nyeri akut Berdasarkan dari analisa data pada pasien tidak ditemukan nyerti akut. Menurut SDKI PPNI (2016) nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual dan fungsional,
77
dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. Menurut peneliti Nyeri akut sendiri akan dirasakan pasien setelah pasien berhasil dilakukan penyapihan ventilator dan obat antpiretik dikurangi ataupun dihentikan pada Tn. S diberikan miloz untuk sengaja membuat pasien tidur dan mofrin untuk memanajemen nyeri pasien. 3) Resiko gangguan integritas kulit dekubitus Berdasakan hasil penelitian kien Tn.S tidak mengalami angguan integritas kulit. Menurut teori resiko kerusakan intregitas kulit decubitus merupakan suatu keadaan dimana jaringan kulit telah rusak akibat tekanan langsung pada kulit dan akibat tekanan, biasanya terjadi pasien yang tidak dapat beraktivitas mandiri pada hari ke-5 beresiko mengalami kerusakan itregitas kulit (Suheri, 2009) Menurut peneliti resiko gangguan intregitas kulit tidak terjadi karena kasur udara yang digunakan pasien, sehingga kasur mengikuti lekukan tubuh pasien. Hal itu meminimalkan terjadinya penekanan pada punggung pasien yang dapat mengakibatkan terjadinya gangguan peredaran darah pasien
78
4.2.3
Intervensi
Berdasarkan hasil penelitian pada tabel 4.9 Intervensi keperawatan pada diagnosis keperawatan gangguan ventilasi spontan sesuai dengan konsep teori yang ada, namun ada beberapa intervensi yang tidak dilakukan yaitu tes AGD. Sedangkan pada Wilkinson (2016), terdapat intervensi pantau efek perubahan ventilator terhadap oksigenasi: AGD, SaO2, SvO2, namun pada intervensi tidak dilakukan AGD pada pasien. AGD adalah prosedur pemeriksaan medis yang berjuan untuk mengukur jumlah oksigen dan karbon dioksida dalam darah biasanya ditandai dengan: sesak napas, sulit bernapas, kebingungan, mual (Muhlisin, 2015) Menurut peneliti Tn. S tidak dilakukan tindakan ADG karena RR pasien normal yaitu 16x/menit, tidak ada mual dan kadar hemoglobin 14,1 gr/dL.
BAB 5 PENUTUP
Pada BAB ini akan diuraikan tentang kesimpulan dan hasil studi kasus dan saran yang dapat diberikan penulis tentang karya tulis ilmiah yang berjudul
asuhan
keperawatan pasien yang mengalami cedera kepala berat dengan gangguan ventilasi spotan di Ruang ICU RSD dr. Soebandi Jember. 5.1 Kesimpulan
Asuhan keperawatan pasien yang mengalami cedera kepala berat dengan gangguan ventilasi spontan di ruang ICU RSD dr. Soebandi Jember memerlukan waktu dan proses berkesinambungan sesuai dengan bagaimana kondisi klien, dimana penulis menggunakan pendekatan management proses keperawatan yang terdiri dari beberapa proses yaitu pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, evaluasi. Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada kasus diatas, maka didapatkan kesimpulan sebagai berikut: 1. Pengkajian Hasil pengkajian didapatkan bahwa Tn. S tidak dilakukan AGD pada konsep teori pasien cedera kepala berat dengan gangguan ventilasi spontan dilakukan pemeriksaan salah satunya AGD. Hal ini dapat terjadi karena Tn. S sudah dilakukan tindakan kraniotomi dan trakeostomi sehingga memungkinkan penurunan TIK dan keadekuatan oksigen pada paru-paru sehingga tidak dilakukan AGD.
2. Tahap diagnosis 79
80
Terdapat 6 diagnosis yaitu gangguan ventilasi spontan, resiko perfusi jaringan tidak efektif, defisit keperawatan diri, bersihan jalan nafas tidak efekti f, nyeri akut dan gangguan integritas kulit. Diagnosa keperawatan yang muncul pada saat pengkajian hanya terdapat 3 diagnosis keperawatan yang yaitu 1) gangguan ventilasi spontan, 2) resiko perfusi jaringan tidak efektif 3) defisit keperawatan diri. Dan 3 diagnosa yang tidak muncul diantaranya
1) bersihan
jalan nafas tidak efektif, 2) nyeri akut dan 3) resiko infeksi. Hal ini disebabkan karena diagnosis ditegakkan pada saat pasien sudah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari. 3. Tahap Intervensi Perencanaan pada pasien cedera kepala berat disesuaikan sesuai dengan konsep teori namun terdapat beberapa intervensi yang kurang yaitu pemeriksaan AGD, hal itu dikarenakan pasien dilakukan tindakan trakeostomi yang mendukung oksigen adekuat ke paru-paru, dengan tanpa gangguan pernapasan. 4. Tahap Implementasi Implementasi
dilakukan
sesuai
dengan
intervensi
yang
sudah
direncanakan sebelumnya, namun terdapat beberapa implementasi yang tidak dilakukan pada catatan perkembangan. Hal ini disebabkan karena implementasi harus dilakukan sesuai dengan jadwal.
81
5. Tahap Evaluasi Evaluasi pada pasien dengan gangguan ventilasi spotan adalah belum tercapi. Hal ini disebabkan karena kriteria hasil pada pasien tersebut adalah kriteria hasil mampu bernapas spontan tanpa bantuan ventilator. Sedangkan pasien masih menggunakan alat bantu pernapasan selama perawatan. 5.2 Saran
Setelah penulis menyelesaikan karya tulis ilmiah dengan judul asuhan keperawatan pasien yang mengalami cedera kepala berat dengan gangguan ventilasi spontan Di Ruang ICU dr. Soebandi Jember, penulis ingin menyampaikan beberapa saran sebagai berikut: 1. Bagi Responden dan Keluarga Bagi keluaga pasien disarankan untuk selalu menjaga keselamatan dan keamanan pasien. Apabila muncul keluhan lain disarankan pada keluarga agar melapor kepada perawat. 2. Bagi RSD dr. Soebandi Jember Diharapkan agar lebih meningkatkan pelayanan asuhan keperawatan pada pasien cedera kepala berat dan memperbaharui ilmu tentang asuhan keperawatan pada pasien cedera kepala berat. 3. Bagi Profesi di Ruangan/Lapangan Untuk mempertahankan pelayanan asuhan keperawatan dengan baik dan memberikan KIE kepada pasien untuk mempermudah perawatan dalam melakukan asuhan keperawtan yang sesuai.
82
DAFTAR PUSTAKA
Awaloei, A. C., Mallo, N. T. ., & Tomuka, D. T. (2016). Gambaran cedera kepala yang menyebabkan kematian di Bagian Forensik dan Medikolegal RSUP Prof Dr . R . D . Kandou. Jurnal E-Clinic (ECl), Volume 4, Nomor 2, Juli-Desember 2016 , 4, 2 – 6. Batticaca, F. B. (2012). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika. Budyasih, S. (2013). Asuhan Keperawatan, Fakultas Ilmu Kesehat an UMP, 2014. Hasanah, N. F. (2016). Asuhan keperawatan klien yang mengalami cedera kepala berat dengan gangguan perfusi jaringan serebral di ruang Gardena RSD dr. Soebandi Jember. Karya Tulis Ilmiah.
Satyanegara. (2010). Ilmu Bedah Saraf IV. Jakarta: PT.Gramedia. Haswita, & Sulistyowati, R. (2017). Kebutuhan Dasar Manuia. Jakarta: CV. Trans Info Medika.
Krisandi, E., Utomo, W., & Indriati, G. (2011). Gambaran Status Kognitif pada PAsien Cedera Kepala yang Telah Diizinkan Pulang di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru, 1 – 8. Krisanty, P. (2013). Asuhan Keperawatan Gawat Darurat (3rd ed.). Jakarta: CV. Trans Info Medika. Krisanty, P., Manurung, S., & dkk. (2013). Asuhan Keperawatan Gawat Darurat . Jakarta: CV. Trans Info Medika. LeMone, P., Burke, K. M., & Bauldoff, G. (2017). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah: Gangguan Neurologi. In 5 (p. 1817). Jakarta: EGC. Musliha. (2010). Keperawatan Gawat Darurat . Yogyakarta: Nuha Medika. Mutaqin, A. (2011). Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengn Gangguan Sistem Pernfasan. Jakarta: Salemba Medika. Muttaqin, A. (2012). Buku ajar asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem persarafan. Jakarta: Salemba Medika. Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis. In H. H. Rahil (Ed.), Julid 1 (1st ed., p. 125). Jogjakarta: Penerbit Mediaction. Paramitha, N. (2016). Asuhan Keperawatan Klien yang mengalami Cedera Kepala dengan Gangguan Perfusi Jaringan Serbral di Ruang Bedah RSUD Genteng Banyuwangi. Karya Tulis Ilmiah.
