ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A DENGAN GASTROENTERITIS AKUT (GEA) DI RUANG CANDI SAMBISARI RSUD PRAMBANAN
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kelompok Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II
Disusun Oleh : Vinda Astri Permatasari
P07120112080
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2014
LEMBAR PENGESAHAN ASUHAN KEPERAWATAN GASTROENTERITIS AKUT (GEA) PADA Ny. A DI RUANG CANDI SAMBISARI RSUD PRAMBANAN
Diajukan untuk disetujui pada : Hari
:
Tanggal
:
Tempat
:
Pembimbing Lapangan
Pembimbing Pendidikan
BAB I LAPORAN PENDAHULUAN A. Pengertian Gastroenteritis (GE) adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan atau tanpa disertai muntah (Sowden, et all, 1996). Gastroenteritis adalah inflamasi pada daerah lambung dan intestinal yang disebabkan oleh bakteri yang bermacam-macam, virus dan parasit yang patogen (Whaley & Wong’s,1995). Gastroenteritis adalah defekasi encer lebih dari 3x sehari dengan atau tanpa darah dan lendir dalam tinja, terjadi secara mendadak dan berlangsung kurang dari 7 hari pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat (Mansjoer Arif, 2000). Diare adalah keadaan frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali sehari pada bayi dan lebih dari 3 kali sehari pada anak dengan konsistensi encer, dapat berwarna hijau/ dapat pula bercampur lendir dan darah/ lendir saja. (Ngastiyah, 2005). Menurut perjalanan penyakit jenis diare antara lain : 1. Akut
: jika < 1 minggu
2. Berkepanjangan : antara 7 – 14 hari 3. Kronis
: > 14 hari, disebabkan oleh non infeksi
4. Persisten
: > 14 hari, disebabkan oleh infeksi
B. Etiologi Ditinjau
dari
sudut
patofisiologisnya,
maka
penyebab
gastroenteritis akut (diare akut) ini dapat dibagi menjadi 2 golongan yaitu:
a. Diare Sekresi (secretory diarrhoea), disebabkan oleh: 1) Infeksi virus, kuman-kuman patogen dan apatogen: a) Infeksi bakteri misalnya Escherichia coli, Shigella dysentriae. b) Infeksi virus misalnya Rotavirus, Norwalk. c) Infeksi Parasit misalnya Entamoeba hystolitica, Giardiosis lambia. 2) Hiperperistaltik usus halus yang dapat disebabkan oleh bahan-bahan kimia, makanan,gangguan psikis (ketakutan, gugup), gangguan saraf, hawa dingin, alergi. b. Diare Osmotik (Osmotic diarrhoea), disebabkan oleh : 1) Malabsorbsi makanan (karbohidrat, lemah, protein, vitamin dan mineral). 2) KKP (Kekurangan Kalori Protein). 3) BBLR (Bayi Berat Badan Lahir Rendah) dan bayi baru lahir. (Suharyono dkk.,1994 dalam Wicaksono, 2011) C. Patogenesis Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare. 1. Gangguan osmotik Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan mengakibatkan tekanan asmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan akan merangsang usus untuk mengeluarkan sehingga timbul diare. 2. Gangguan sekresi Akibat adanya rangsangan toksin pada dinding uterus sehingga akan
terjadi peningkatan sekresi, air dan elektrolit kedalam rongga usus dan selanjutnya timbul diare karena terdapat peningkatan isi rongga usus. 3. Gangguan motilitas usus Hiperistaltik akan menyebabkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare. Bila peristaltik menurun akan menyebabkan bakteri tumbuh berlebihan, sehingga timbul diare juga. D. Manifestasi klinik 1. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer 2. Kram perut 3. Demam 4. Mual 5. Muntah 6. Kembung 7. Anoreksia 8. Lemah 9. Pucat 10. Urin output menurun (oligouria,anuria) 11. Turgor kulit menurun sampai jelek 12. Ubun-ubun atau fontanela cekung (pada bayi) 13. Kelopak mata cekung 14. Membran mukosa kering (Suriadi, 2001).
Yang dinilai
A
B
C
(Tanpa dehidrasi)
(dehidrasi tak berat)
(Dehidrasi berat)
Riwayat
<4x /hari cair
4-10 x / hari cair
>10 x / hari cair
Diare
sedikit/ tidak
beberapa kali haus
sangat sering tidak
Muntah
minum biasa tidak
sekali , rakus ingin
dapat minum
Rasa haus
haus
minum banyak Tidak ada dalam 6
Air kemih
Normal
Sedikit gelap
jam
Periksa Keadaan umum
Sehat ,aktif
Air mata
Tampak sakit,
Sangat mengantuk,
mengantuk, lesu,
lemah, letargi, tidak
Mata
Ada
rewel, gelisah
sadar/koma
Mulut / lidah
Normal
Tidak ada
Tidak ada
Nafas
Basah
Cekung *
Kering, sangat
Kering **
cekung
Agak cepat
Sangat kering
Normal
Cepat dan dalam Raba Kulit (dicubit)
Kembali cepat
kembali lambat ***
Kembali sangat
Denyut nadi
Normal
agak cepat
lambat
Ubun-ubun
Normal
cekung
Sangat cepat, lemah tidak teraba Sangat cekung
Kehilangan Berat badan
< 40 g/KgBB
40-100 g/KgBB
> 100 g/KgBB
Cairan
< 5% BB
5-10% BB
> 10% BB
Keterangan : *
Pada beberapa anak mata normalnya agak cekung : perlu dikonfirmasikan dengan orang tua
**
Kekeringan mulut dan lidah tidak dapat diraba dengan jari bersih dan kering, mulut selalu kering pada anak yang biasa bernafas dengan mulut, mulut anak dehidrasi dapat basah karena habis minum
***
Cubitan kulit kurang berguna pada anak dengan marasmus, kwashiorkor atau anak gemuk (sangat lambat jika kembali > 2 detik)
A
= Tidak atau tanpa dehidrasi
B
= Dehidrasi tidak berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda adalah*
C
= Dehidrasi berat : 2 atau lebih tanda dimana salah satu tanda adalah *
E. Patofisiologi Sebagian besar diare akut di sebabkan oleh infeksi. Banyak dampak
yang terjadi karena infeksi saluran cerna antara
lain:
pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorbsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan gangguan keseimbangan asam basa. Invasi dan destruksi padasel epitel, penetrasi ke lamina propia serta kerusakan mikrovili yang dapat menimbulkan keadaan mal digesti dan mal absorbsi, dan apabila tidak mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya dapat mengalami invasi sistemik. Penyebab gastroenteritis akut adalah masuknya virus (Rotavirus, Adenovirus enteris, Virus Norwalk), Bakteri atau toksin (Compylobacter, Salmonella, Escherichia coli, Yersinia danlainnya),
parasit
mikroorganisme
(Biardia
patogen
ini
Lambia,
Cryptosporidium).
menyebabkan
infeksi
Beberapa
pada
sel-sel,
memproduksi enterotoksin atau sitotoksin dimana merusak sel-sel, atau melekat pada dinding usus pada Gastroenteritis akut. Penularan Gastroenteritis bisa melalui fekal-oral dari satu penderita ke yang lainnya. Beberapa kasus ditemui penyebaran patogen dikarenakan makanan dan minuman yang terkontaminasi. Mekanisme dasar penyebab timbulnya diare adalah gangguan osmotik (makanan yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus, isi rongga usus berlebihan sehingga timbul diare). Selain itu menimbulkan gangguan sekresi akibat toksin di dinding usus, sehingga sekresi air dan elektrolit meningkat kemudian terjadi diare. Gangguan moltilitas usus yang mengakibatkan hiperperistaltik dan hipoperistaltik. Akibat dari diare itu sendiri adalah kehilangan air dan elektrolit (Dehidrasi) yang mengakibatkan gangguan asam basa (Asidosis Metabolik dan Hipokalemia), gangguan gizi (intake kurang, output berlebih), hipoglikemia dan gangguan sirkulasi darah.
F. Komplikasi 1. Kehilangan air dan elektrolit : dehidrasi, asidosis metabolik 2. Syok 3. Kejang 4. Sepsis 5. Gagal ginjal akut 6. Ileus paralitik 7. Malnutrisi 8. Gangguan tumbuh kembang.
G. Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan feses Darah samar mungkin positis (erosi mukosa), steatorea dan garam empedu dapat ditemukan. 2. Foto Menelan barium dapat menunjukkan penyempitan lumen pada ileum terminal, kekakuan dinding usus, mukosa mudah terangsang atau ulkus. 3. Enema barium Usus halus hampir selalu terkena, tetapi area rektal dipengaruhi hanya 50%. Fistula sering dan biasanya ditemukan pada ujung ileum tetapi hanya ad apada segmen sepanjang saluran gastrointestinal. 4. Pemeriksaan sigmoideskopi Dapat
menunjukkan
edema
hiperemik
transversal atau ulkus longitudinal. 5. Endoskopi Memberikan visualisasi area yang terlibat
mukosa
kolon,
celah
6. Darah lengkap Anemia (hipokromik, kadang-kadang makrositik) dapat terjadi karena malnutrisi atau malabsorbsi atau tekanan fungsi sumsum tulang (proses inflamasi kronis), peningkatan sel darah putih. 7. ESR Peningkatan menunjukkan inflamasi 8. Albumin atau protein total Menurun. 9. Kolesterol Meningkat (dapat mengalami batu empedu). 10. Kapasitas asam folat- besi serum Menurun sehubungan dengan infeksi kronis atau sekunder terhadap kehilangan darah. 11. Pemeriksaan pembekuan Gangguan dapat terjadi sehubungan dengan absorbsi vitamin B12 buruk. 12. Elektrolit Penurunan kalium, kalsium, dan magnesium dengan peningkatan natrium. 13. Urine Hiperoksalaria (dapat menyebabkan batu ginjal). 14. Kultur urine Bila ada organisme Eschericia colli, diduga pembentukan fistula pada kandung kemih. H. Asuhan keperawatan dengan pasien gastroenteritis 1. Pengkajian Menurut Doenges, dkk (2000) fokus pengkajian yang didapatkan pada pasien dengan masalah hipovolemi adalah sebagai berikut : a. Aktivitas atau istirahat Gejala
: Kelemahan, kelelahan, malaise cepat lelah, perasaan
gelisah dan ansietas, pembatasan aktivitas atau kerja sehubungan dengan proses penyakit.
b. Integritas ego Gejala
: Ansietas, ketakutan, emosi kesal, perasaan tak berdaya
atau tak ada harapan, faktor stres akut/ kronis , misal hubungan keluarga/ pekerjaan, pengobatan yang mahal Tanda
: Menolak, perhatian menyempit, depresi
c. Eliminasi Gejala
: Episode diare yang tidak dapat diperkirakan, hilang
timbul, sering, tak terkontrol, flatus lembut dan semicair, bau busuk dan berlemak (steatorea), melena, konstipasi hilang timbul, riwayat batu ginjal (meningkatnya oksalat pada urine) d. Makanan dan cairan Gejala
: Anoreksia, mual, muntah, penurunan berat badan, tak
toleran pada diet/ sensitif misal produk susu, makan berlemak. Tanda
: Penurunan lemak subkutan/ massa otot, kelemahan,
tonus otot buruk dan turgor kulit buruk, membran mukosa pucat. e. Higiene Tanda
: Ketidakmampuan mempertahankan perawatan diri, bau
badan. f.
Nyeri atau kenyamanan Gejala
: Nyeri tekan abdomen dengan nyeri kram pada kuadran
kanan bawah, nyeri abdomen tengah bawah (keterlibatan jejunum), nyeri tekan menyebar ke bagian periumbilikal, titik nyeri berpindah, nyeri tekan (artritis), nyeri mata, fotofobia (iritis). Tanda
: Nyeri tekan abdomen/ distensi.
g. Keamanan Gejala
: Riwayat lupus eritematosus, anmeia hemolitik, vaskulitis,
artritis (memperburuk gejala dengan eksaserbasi penyakit usus), peningkatan suhu 39,6-40° C (eksaserbasi akut), penglihatan kabur, alergi terhadap makanan/ produk susu (mengeluarkan histamin ke dalam usus dan mempunyai efek inflamasi).
Tanda
:
Lesi
kulit
mungkin
ada
misal
eritema
nodusum
(meningkat, nyeri tekan, kemerahan dan membengkak) pada tangan, muka, pioderma gangrenosa (lesi tekan purulen/ lepuh dengan batas keunguan) pada paha, kaki dan mata kaki, ankilosaspondilitis, uveitis, konjungtivitis/ iritis. h. Interaksi sosial Gejala
: Masalah berhubungan/ peran sehubungan dengan
kondisi. Ketidakmampuan aktif secara sosial. i.
Penyuluhan/ pembelajaran Gejala
: Riwayat keluarga berpenyakit inflamasi usus
Pertimbangan rencana pemulangan : DRG menunjukkan rerata lama dirawat ; 7,1 hari. Bantuan dalam program diet, program obat, dukungan psikologis. 2. Diagnosa keperawatan Menurut Doenges (2000), diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan Gastroenteritis, adalah: a. Diare berhubungan dengan inflamasi, iritasi atau malabsorpsi usus. b. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan banyak cairan melalui rute normal, diare berat, muntah. c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorpsi nutrisi, mual. d. Ansietas berhubungan dengan faktor psikologis/ rangsangan simpatis (proses inflamasi). e. Nyeri akut berhubungan dengan hiperperistaltik, diare lama, iritasi kulit atau jaringan. f.
Koping individu tidak efektif berhubungan dengan stressor berat, pengulangan periode waktu, nyeri hebat.
g. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kesalahan interpretasi informasi.
3. Intervensi keperawatan Perencanaan keperawatan menurut Doenges (2000) pada pasien Gastroenteritis adalah: a. Diare berhubungan dengan inflamasi, iritasi atau malabsorpsi usus. Tujuan : melaporkan penurunan frekuensi defekasi, konsistensi kembali normal, mengidentifikasi atau menghindari faktor pemberat. Intervensi : 1) Observasi dan catat frekuensi defekasi, karakteristik, jumlah dan faktor pencetus. Rasional : Membantu membedakan penyakit individu dan mengkaji beratnya episodik 2) Tingkatkan tirah baring, berikan alat-alat di samping tempat tidur Rasional : Istirahat menurunkan motilitas usus juga menurunkan laju metabolisme, jika infeksi atau perdarahan sebagai komplikasi. Defekasi tiba-tiba dapat terjadi tanpa tanda dan dapat tidak terkontrol, peningkatan risiko inkontinensia/ jatuh bila alat-alat tidak dijangkauan tangan. 3) Buang feses dengan cepat, berikan pengharum ruangan. Rasional : Menurunkan bau tak sedap untuk menurunkan rasa malu pasien. 4) Identifikasi makanan dan cairan yang mencetus diare, misal: sayuran segar dan buah, sereal, bumbu, minuman karbonat, produk susu. Rasional : Memberikan istirahat kolon dengan menghilangkan atau menurunkan rangsang cairan/ makanan.
5) Mulai lagi pemasukan cairan per oral secara bertahap. Tawarkan minuman jernih tiap jam : Hindari minuman dingin Rasional : Memberikan istirahat kolon dengan menghilangkan atau menurunkan rangsang makanan atau cairan. Makan kembali secara bertahan cairan mencegah kram dan diare berulang : namun cairan dingin dapat menimbulkan reaksi stress yang dapat meningkatkan motilitas usus. 6) Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering Rasional
:
Memberikan
kesempatan
pada
lambung
untuk
mencerna makanan 7) Berikan kesempatan untuk menyatakan frustasi sehubungan dengan proses penyakit. Rasional : Adanya penyakit dengan penyebab tak diketahui sulit untuk sembuh dan yang memerlukan intervensi bedah dapat menimbulkan reaksi stress yang dapat memperburuk situasi. 8) Observasi demam, letargi, takhikardi, leukositosis, penurunan protein ureum, ansietas dan kelesuan. Rasional : Tanda bahwa toksik megakolon atau perforasi dan peritonitis akan terjadi/ telah terjadi memerlukan intervensi medik segera. 9) Kolaborasi dengan dokter pemberian terapi pengobatan (sesuai indikasi) : -
Antikollinergik contoh belladonna tinktur, atropin difenoksilat (Lomotil), anodin supositoria Rasional
:
Menurunkan
motilitas/
peristaltik
GI
dan
menurunkan sekresi digestif untuk menghilangkan kram dan diare. Catatan : penggunaan dengan hati-hati pada PKU karena dapat mencetuskan toksik megakolon.
-
Sulfasalazin (Azulfidine) Rasional
:
Berguna
pada
pengobatan
eksaserbasi
ringan/sedang. Penggunaan jangka panjang dapat mengurangi lamanya. Catatan : Dianjurkan untuk berlapis enterik -
Loperamid (Imodium), kodein Rasional : Diperlukan untuk diare menetap/berat. Catatan : Penggunaan dengan hati-hati karena toksik dilatasi dapat terjadi.
-
Mesalamin (Rowasa) Rasional : Diberikan sebagai enema dengan Azulfidin untuk pasien yang sensitif terhadap obat sulfa.
-
Psillium (Metamucil) Rasional : Mengabsorbsi air untuk meningkatkan bulk feses, sehingga menurunkan diare.
-
Kolestiramin (Questran) Rasional : Mengikat garam empedu, menurunkan diare yang diakibatkan oleh kelebihan asam empedu.
-
Steroid, misal : ACTH, hidrokortison, prednisolon (Delta Cortef), prednisolon (Deltason). Rasional : Diberikan untuk menurunkan proses inflamasi. Catatan : Kontraindikasi pada penyakit Crohn bila abses intraabdomen dicurigai.
-
Azatioprin (Imuran) Rasional : Imunosupresan dapat diberikan untuk menghambat respons
inflamasi,
meningkatkan
menurunkan
penyembuhan
bersama dengan sulfasalazin.
fistula.
kebutuhan
steroid,
Mungkin
diberikan
-
Antasida Rasional : Menurunkan iritasi gaster, mencegah inflamasi dan menurunkan risiko infeksi pada kolitis.
-
Enema (hidrokortison) dengan atau tanpa suppositoria Rasional : Enema steroid dapat diberikan pada penyakit ringan/sedang untuk membantu absorbsi obat. Mungkin diberikan dengan atropin sulfat atau belladonna supositoria.
-
Antibiotik Rasional : Mengobati infeksi supuratif lokal.
10) Kolaborasi dengan dokter : bantu atau siapkan intervensi bedah Rasional : Mungkin perlu bila perforasi atau obstruksi usus terjadi atau penyakit tidak berespons terhadap pengobatan medik. b. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan banyak cairan melalui rute normal, diare berat, muntah. Tujuan : Mempertahankan volume cairan adekuat, membran mukosa lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler baik , tanda-tanda vital stabil,
keseimbangan
masukan,
haluaran
urine
normal
dalam
konsentrasi dan jumlah Intervensi : 1) Awasi masukan dan haluaran, karakter dan jumlah feses, perkiraan kehilangan cairan yang tak terlihat, misal: berkeringat. Ukur berat jenis urine, observasi oliguria. Rasional : Memberikan informasi tentang keseimbangan cairan, fungsi ginjal dan kontrol penyakit usus juga merupakan pedoman untuk penggantian cairan. 2) Kaji tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu) Rasional : Hipotensi (termasuk postural), takhikardi, demam dapat menunjukkan respon terhadap dan/ atau efek kehilangan cairan.
3) Observasi
kulit
kering
berlebihan
dan
membran
mukosa,
penurunan turgor kulit, pengisisan kapiler lambat. Rasional : Menunjukan kehilangan cairan berlebihan/ dehidrasi. 4) Ukur berat badan setiap hari. Rasional : Indikator cairan dan status nutrisi. 5) Pertahankan pembatasan oral, tirah baring, hindari kerja. Rasional : Kolon diistirahatkan untuk penyembuhan dan untuk menurunkan kehilangan cairan usus. 6) Observasi perdarahan dan tes feses tiap hari dan adanya darah samar Rasional : Diet tak adekuat dan penurunan absorpsi dapat menimbulkan defisiensi vitamin K dan merusak koagulasi, potensial risiko perdarahan. 7) Catat kelemahan otot umum atau disritmia jantung. Rasional : Kehilangan cairan usus berlebih dapat menimbulkan ketidakseimbangan elektrolit, misal: kalium yang perlu untuk fungsi tulang dan jantung. 8) Kolaborasi -
Berikan cairan parenteral, transfusi darah sesuai indikasi. Rasional : Mempertahankan cairan usus akan memerlukan penggantian cairan untuk memperbaiki kehilangan/ anemia. Catatan: cairan mengandung natrium dapat dibatasi pada adanya enteritis regional.
-
Awasi hasil laboratorium, contoh: elektrolit (khususnya kalium, magnesium) dan keseimbangan asam-basa Rasional
:
Menentukan
keefektifan terapy -
Berikan obat sesuai indikasi:
kebutuhan
penggantian
dan
Anti diare Rasional : Menurunkan kehilangan cairan dari usus.
Antiemetik, misal: trimetobenzamidea (tigan), hidroksin (vistaril), proklorperazin (compazine) Rasional : Digunakan untuk mengontrol mual/ muntah pada eksaserbasi akut.
Elektrolit, misal: tambahan kalium (LCI-IV, K-lyte, Slow-K) Rasional
:
Elektrolit
hilang
dalam
jumlah
besar,
khususnya pada usus yang gundul, area ulkus dan diare dapat juga menimbulkan asidosis metabolik karena kehilangan bikarbonat (HCO3)
Vitamin K (Mephyton) Rasional : Merangsang pembentukan protrombin hepatik, menstabilisasi
koagulasi
dan
menurunkan
risiko
perdarahan.
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorpsi nutrisi, status hipermetabolik, secara medik masukan dibatasi (takut makanan menyebabkan diare). Tujuan : Menunjukan berat badan stabil atau peningkatan berat badan sesuai sasaran dengan nilai laboratorium normal dan tidak adanya tanda malnutrisi. Intervensi : 1) Timbang berat badan setiap hari Rasional : Memberikan informasi tentang kebutuhan diit/ keefektifan therapy. 2) Dorong tirah baring dan atau pembatasan aktivitas selama fase sakit akut. Rasional : Menurunkan kebutuhan metabolik untuk mencegah penurunan kalori dan simpanan energi.
3) Anjurkan istirahat sebelum makan Rasional : Menenangkan peristaltik dan meningkatkan energi untuk makan. 4) Berikan kebersihan oral Rasional : Mulut yang bersih dapat meningkatkan rasa makanan. 5) Sediakan makanan dalam ventilasi yang baik, lingkungan yang menyenangkan dengan situasi tidak terburu-buru. Rasional : Lingkungan yang menyenangkan menurunkan stress dan lebih kondusif untuk makan. 6) Batasi makanan yang dapat menyebabkan kram abdomen, flatus (misal: produk susu) Rasional : Mencegah serangan akut/ eksaserbasi gejala. 7) Catat masukan dan perubahan simtomatologi. Rasional : Memberikan rasa kontrol pada pasien dan kesempatan
untuk
memilih
makanan
yang
diinginkan/
dinikmati, dapat meningkatkan masukan. 8) Dorong pasien untuk menyatakan perasaan masalah memulai makan. Rasional : Keragu-raguan untuk makan mungkin di akibatkan oleh takut makan akan menyebabkan eksaserbasi gejala. 9) Kolaborasi : -
Pertahankan puasa sesuai indikasi. Rasional : Istirahat usus menurunkan peristaltik dan diare dimana
menyebabkan
malabsorpsi
atau
kehilangan
nutrien. -
Mulai/ tambahkan diit sesuai indikasi, misal: cairan jernih maju menjadi makanan yang dihancurkan, rendah sisa, rendah serat, tinggi kalori dan protein.
Rasional : Memungkinkan saluran usus untuk mematikan kembali
proses
penyembuhan
pencernaan. integritas
Protein
jaringan.
perlu
untuk
Rendah
bulk
menurunkan respon peristaltik terhadap makanan. -
Berikan obat sesuai indikasi: Misal: donnatal, natrium harbital dengan belladonna, propantalen bromida.
Antikolinergik
diberikan
15-30
menit
sebelum
makan, memberikan penghilangan kram dan diare. Rasional : Menurunkan mobilitas Gaster dan meningkatkan waktu untuk absorpsi nutrien.
Besi (Imeron yang disuntikan) Rasional : Mencegah/ mengobati anemia, rute oral untuk tambahan besi tidak efektif karena gangguan usus berat menurunkan absorpsi.
Vitamin B12 (Crystamin, Rubisol) Rasional : Malabsorpsi Vit B12 akkibat kehilangan nyata fungsi ileum. Penggantian mengatasi depresi sumsum tulang karena proses inflamasi lama, meningkatkan
produksi
eritrosit/
memperbaiki
anemia.
Asam Folat Rasional : Kekurangan folat pada umumnya ada pada
penyakit
Chorn
sehubungan
dengan
penurunan masukan/ absorpsi, efek terapi obat (Azulfidine). -
Berikan nutrisi parenteral total, tetapi sesuai indikasi Rasional : Program ini mengistirahatkan saluran GI sementara memberikan nutrisi penting.
d. Ansietas berhubungan dengan faktor psikologis/ rangsangan simpatis (proses inflamasi). Tujuan : Menunjukan rileks dan melaporkan penurunan ansietas sampai tingkat dapat ditangani, menyatakan kesadaran perasaan ansietas dan cara sehat menerimanya Intervensi : 1) Catat petunjuk perilaku, misal gelisah, peka rangsang, menolak, kurang kontak mata, perilaku menarik perhatian. Rasional : Indikator derajat ansietas/ stress, missal: pasien dapat merasa tidak terkontrol di rumah, kerja/ maslah pribadi. Stress dapat terjadi sebagai akibat gejala fisik kondisi, juga reaksi lain. 2) Dorong menyatakan perasaan. Berikan umpan balik. Rasional
:
Membuat
hubungan
terapeutik.
Membantu
pasien/orang terdekat dalam mengidentifikasi masalah yang menyebabkan stres. Pasien dnegan diare berat dapat raguragu untuk meminta bantuan karena takut terhadap staff. 3) Akui bahwa ansietas dan masalah mirip dengan yang diekspresikan orang lain. Rasional : Tingkatkan perhatian mendengar pasien. Validasi bahwa perasan normal dapat membantu menurunkan stress/ isolasi dan meyakini bahwa “saya satu-satunya” 4) Berikan informasi yang akurat dan nyata tentang apa yang dilakukan, misal: tirah baring, pembatasan masukan per oral dan prosedur. Rasional : Keterlibatan pasien dalam perencanaan perawatan memberikan
rasa
kontrol
dan
membantu
menurunkan
ansietas. 5) Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk istirahat Rasional : Memindahkan pasien dari stress luar, meningkatkan relaksasi dan membantu menurunkan ansietas.
6) Dorong pasien /orang terdekat untuk menyatakan perhatian, perilaku perhatian. Rasional : Tindakan dukungan dapat membantu pasien merasa
stress
berkurang,
memungkinkan
energi
untuk
ditujukan pada penyembuhan / perbaikan. 7) Bantu pasien untuk mengidentifikasikan/ memerlukan perilaku koping yang digunakan pada masa lalu. Rasional : Perilaku yang berhasil dapat dikuatkan pada penerimaan masalah stress saat ini. Meningkatkan rasa kontrol diri pasien. 8) Bantu pasien belajar mekanisme koping baru, misal: teknik mengatasi stress, keterampilan, organisasi Rasional : Belajar cara baru untuk mengatasi masalah dapat membantu dalam menurunkan ansietas, meningkatkan kontrol penyakit. 9) Kolaborasi -
Berikan obat sesuai indikasi:
Sedatif, misal: barbiturat (Luminal), agen ansietas, misal: diazepam (valium) Rasional : Dapat digunakan untuk menurunkan ansietas dan memudahkan istirahat, khususnya pasien dengan KU.
-
Rujuk pada perawat spesialis psikiatri pelayanan sosial, penasehat agama. Rasional
:
meningkatkan
Dibutuhkan kontrol
dan
bantuan
tambahan
mengatasi
episode
untuk akut/
eksaserbasi dengan belajar untuk menerima penyakit kronis dan konsekuensinya serta program terapi.
e.
Nyeri berhubungan dengan hiperperistaltik, diare lama, iritasi kulit atau jaringan. Tujuan : Melaporkan nyeri hilang/ terkontrol, tampak rileks dan mampu tidur/ istirahat dengan tepat Intervensi : 1) Dorong pasien untuk melaporkan nyeri Rasional : Mencoba untuk mentoleransi nyeri dari pada meminta analgesik. 2) Catat petunjuk non verbal, misal: gelisah, menolak untuk bergerak, berhati-hati dengan abdomen, menarik diri dan depresi. Rasional : Selidiki perbedaan petunjuk verbal dan non verbal. Bahasa tubuh atau petunjuk non verbal dapat secara psikologis dan fisiologik dan dapat digunakan pada hubungan petunjuk
verbal
untuk
mengidentifikasi
luas/
beratnya
masalah. 3) Kaji ulang faktor-faktor yang dapat meningkatkan atau menghilangkan nyeri Rasional : Dapat menunjukan dengan tepat pencetus atau faktor pemberat (seperti kejadian stress, tidak toleran terhadap
makanan)
atau
mengidentifikasi
terjadinya
komplikasi. 4) Izinkan pasien untuk memulai posisi yang nyaman, misal: lutut fleksi. Rasional : Menurunkan tegangan abdomen dan meningkatkan rasa kontrol. 5) Berikan tindakan rasa nyaman (misal: pijatan punggung, ubah posisi) dan aktivitas waktu senggang. Rasional : Meningkatkan relaksasi, memfokuskan kembali perhatian, dan meningkatkan kemampuan koping.
6) Bersihkan area rektal dengan sabun ringan dan air/ lap setelah defekasi dan berikan perawatan kulit, misal: salep A & D, salep sween, jel karaya, desitin, jeli minyak. Rasional : Melindungi kulit dari asam lambung, mencegah ekskoriasi. 7) Berikan rendam duduk dengan tepat. Rasional : Meningkatkan kebersihan dan kenyamanan pada adanya iritasi fisura perianal. 8) Observasi adanya isorektal dan fistula perianal. Rasional : Fistula dapat terjadi dari erosi dan kelemahan dinding usus. 9) Observasi/
catat
distensi
abdomen,
peningkatan suhu,
penurunan tekanan darah. Rasional : Dapat menunjukan terjadinya obstruksi usus karena inflamasi, edema dan jaringan parut. 10) Kolaborasi dengan dokter pemberian : -
Lakukan modifikasi diit sesuai resep, misal: memberikan cairan dan memberikan makanan padat sesuai toleransi. Rasional : Istirahat usus penuh dapat menurunkan nyeri, kram
-
Kolaborasi : Berikan obat sesuai indikasi:
Analgesik Rasional : Nyeri bervariasi dari ringan sampai berat dan perlu penanganan untuk memudahkan istirahat adekuat dan penyembuhan.
Antikolinergik Rasional : Menghilangkan spasme saluran GI dan berlanjutnya nyeri kolik.
Anodin supositoria Rasional : Merelaksasikan otot rektal, menurunkan nyeri spasme.
-
Kolaborasi : Bantu mandi rendam duduk sesuai indikasi. Rasional : Memberikan kesejukan lokal dan kenyamanan untuk area iritasi rektal.
f.
Koping individu tidak efektif berhubungan dengan stressor berat, pengulangan periode waktu, nyeri hebat, kurang tidur dan istirahat, krisis situasi, tidak adekuat metode kping : kurang sistem pendukung, proses penyakit yang tidak diduga, kerentanan pribadi. Tujuan
:
Mengkaji
situasi
pada
saat
itu
dengan
tepat,
mengidentifikasi perilaku koping tidak efektif dan konsekuensinya, mengatur kemampuan koping sendiri, menunjukkan perubahan pola hidup yang perlu untuk membatasi/ mencegah kejadian berulang. Intervensi : 1) Kaji
pemahaman
pasien/orang
terdekat
dan
metode
sebelumnya dalam menerima proses penyakit. Rasional : Memampukan perawat untuk menerima lebih nyata tentang masalah saat ini. Ansietas dan masalah lain dapat mempengaruhi
penyuluhan
kesehatan/belajar
pasien
sebelumnya. 2) Tentukan stres luar, misal : keluarga, teman, lingkungan kerja atau sosial. Rasional : Stres dapat mengganggu respons saraf otonomik dan mendukung eksaserbasi penyakit. Meskipun tujuan kemandirian pada pasien tergantung menjadi penambah stresor.
3) Berikan kesempatan pada pasien untuk mendiskusikan bagaimana penyakit telah mempengaruhi hubungan, termasuk masalah seksual. Rasional : Stresor penyakit mempengaruhi semua area hidup dan pasien mengalami kesulitan mengatasi perasaan lemah/ nyeri sehubungan dengan kebutuhan hubungan/ seksual. 4) Bantu pasien mengidentifikasi keterampilan koping efektif secara individu. Rasional : Penggunaan perilaku yang berhasil sebelumnya dapat membantu pasien menerima situasi/ rencana saat ini untuk masa datang 5) Berikan dukungan emosi : -
Mendengarkan
dengan
aktif
dengan
sikap
tidak
menghakimi Rasional : Membantu dalam komunikasi dan pemahaman titik pandang pasien. Menambah perasaan pasien akan harga diri. -
Pertahankan bahasa tubuh yang tidak menghakimi bila merawat pasien Rasional : Mencegah penguatan perasaan pasien tentang menjadi beban, misal : kebutuhan pengosongan pispot dengan sering.
-
Tugaskan staf yang sama sebanyak mungkin Rasional : Memberikan lingkungan lebih terapeutik dan mengurangi stres penilaian secara terus menerus.
6) Berikan periode tidur/ istirahat tanpa gangguan
Rasional : Kelelahan karena penyakit cenderung merupakan masalah berarti, mempengaruhi kemampuan mengatasinya. 7) Dorong penggunaan keterampilan menangani stres, misal : teknik relaksasi, visualisasi, bimbingan imajinasi, latihan napas dalam. Rasional : Memusatkan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi, dan meningkatkan kemampuan koping. 8) Kolaborasi : masukan pasien/ orang terdekat dalam tim pertemuan untuk mengembangkan program individual Rasional
:
Meningkatkan
kontinuitas
keperawatan
dan
memampukan pasien/ orang terdekat untuk merasakan sebagai bagian perencanaan, memberikan mereka perasaan kontrol dan meningkatkan kerjasama dalam program terapi. 9) Kolaborasi : berikan obat sesuai indikasi -
Antipsikosis, misal : tioridazin (mellaril), agen antiansietas, contoh lorazepam (Ativan), alprazolam (Xanax) Rasional : Bantuan dalam istirahat psikologis/ fisik. Menghemat energi dan dapat menguatkan kemampuan koping.
10) Kolaborasi : rujuk ke sumber sesuai indikasi, misal : pekerja sosial, perawat psikiatrik, penasehat agama. Rasional
:
Dukungan
tambahan
dan
konseling
dapat
membantu pasien/ orang terdekat menerima stres khusus/ area masalah.
g. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan
berhubungan
dengan
kesalahan
interpretasi
informasi, kurang mengingat, tidak mengenal sumber. Tujuan
:
Menyatakan
pemahaman
proses
penyakit
dan
pengobatan, mengidentifikasi situasi stres dan tindakan khusus untuk menerimanya, berpartisipasi dalam program pengobatan, melakukan perubahan pola hidup tertentu. 1) Tentukan persepsi pasien tentang proses penyakit. Raisonal : Membuat pengetahuan dasar dan memberikan kesadaran kebutuhan belajar individu. 2) Kaji ulang proses penyakit, penyebab/ efek hubungan faktor yang
menimbulakn
gejala
dan
mengidentifikasi
cara
menurunkan faktor pendukung. Dorong pertanyaan. Rasional : Faktor pencetus/ pemberat individu, sehingga kebutuhan pasien untuk waspada terhadap makanan, cairan dan
faktor
pola
hidup
dapat
mencetuskan
gejala.
Pengetahuan dasar yang akurat memberikan kesempatan pasien untuk membuat keputusan informasi/ pilihan tentang masa
depan
dan
kontro
lpenyakit
kronis.
Meskipun
kebanyakan pasien tahu tentang proses penyakitnya sendiri, mereka dapat mengalami informasi yang telah tertinggal atau salah konsep. 3) Kaji ulang obat, tujuan, frekuensi, dosis dan kemungkinan efek samping Rasional
:
Meningkatkan
pemahaman
dan
dapat
meningkatkan kerjasama dalam program. 4) Ingatkan pasien untuk mengobservasi efek samping apabila steroid diberikan, dalam jangka panjang, misal : ulkus, edema muka, kelemahan otot
Rasional : Steroid dapat digunakan untuk mengontrol inflamasi dan mempengaruhi remisi penyakit, namun obat dapat
menurunkan
ketahanan
terhadap
infeksi
dan
menyebabkan retensi cairan. 5) Tekankan pentingnya perawatan kulit, misal : teknik cuci tangan yang baik dan perawatan perineal yang baik. Raisonal : Menurunkan penyebaran bakteri dan resiko iritasi kulit/kerusakan, infeksi 6) Anjurkan menghentikan merokok Raisonal : Dapat meningkatkan motilitas usus, meningkatkan gejala. 7) Penuhi kebutuhan evaluasi jangka panjang dan evaluasi ulang periodik Raisonal : Pasien dengan inflamasi penyakit usus beresiko untuk kanker kolon/ rektal dan evaluasi diagnostik teratur dapat diperlukan. 8) Rujuk ke sumber komunitas yang tepat, misal : perawat kesehatan masyarakat, ahli diet, kelompok pendukung dan pelayanan sosial. Rasional : Pasien mendapat keuntungan dari pelayanan agen ini dalam koping dengan penyakit koping dengan penyakit kronis dan evaluasi pengobatan.
BAB II ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian Hari, tanggal
: Kamis, 02 Januari 2014
Waktu
: Pukul 24.00 WIB
Tempat
: Bangsal Candi Sambisari, kamar 6A
Oleh
: Vinda Astri Permatasari
Sumber Data
: Pasien, keluarga pasien, catatan medis dan keperawatan, tim kesehatan lain
Metode
: Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumen
I.
Identitas a.Pasien Nama
: Ny. “A”
Umur
: 44 tahun
Tanggal lahir
: 14 September 1969
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Kawin
Suku
: Jawa
Alamat
: Gunung Gebang, Sumberharjo, Prambanan
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Dagang
Tanggal Masuk RS
: Rabu, 01 Januari 2014
No. CM
: 035985
b. Penanggung jawab Nama
: Bp. “S”
Umur
: 48 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Advokat/ pengacara
Alamat
: Gunung Gebang, Sumberharjo, Prambanan
Hubungan dgn pasien c. Diagnosis Medis
: Suami : Gastroenteritis Akut (GEA)
II. Riwayat Kesehatan a. Riwayat kesehatan 1. Keluhan utama Pasien mengeluh lemas dan perut terasa nyeri. Nyeri skala 8 dari 1-10 skala yang diberikan, perut terasa seperti di remas-remas, nyeri hilang timbul. Pasien mengeluhkan diare konsistensi cair dan berwarna hijau. 2. Alasan masuk RS Pasien menyatakan sewaktu di rumah memakan buah mangga busuk yang sudah jatuh dari pohon mangga yang berada di depan rumahnya. Akibat memakan buah mangga yang busuk, pasien kemudian mengalami diare dengan konsistensi cair dan berwarna hijau (tanggal 29 Desember 2013). Sudah 3 hari diare disertai muntah, demam dan nyeri perut yang tidak sembuh-sembuh, pasien kemudian dibawa oleh suaminya ke RSUD Prambanan untuk dilakukan pengobatan dan perawatan lebih lanjut. 3. Riwayat kesehatan sekarang Pasien menyatakan hari ini (02 Januari 2013) sudah BAB 3x dengan konsistensi feses cair dan berwarna hijau, tidak disertai lendir maupun darah. Pasien mengeluhkan nafsu makannya menurun dan perutnya masih terasa sakit. Pasien terlihat lemah dan lemas. Pasien mengeluhkan perutnya bersuara secara terusmenerus dan keras. Bising usus 34 x/menit. b. Riwayat kesehatan yang lalu Pasien menyatakan sudah menjalani operasi sebanyak 7 kali. Tahun 1996 pasien operasi ileus, 1997 pasien operasi KET (Kehamilan Ektopik
Terganggu),
appendiktomi.
Pasien
tahun
1998
pasien
pernah
menyatakan
pernah
dioperasi
dilakukan trakoma
(silindris) dan amandel. Pasien alergi obat-obatan golongan sulfa.
Pasien menyatakan mempunyai penyakit jantung bawaan, yaitu jantungnya tidak bersekat. c. Riwayat kesehatan keluarga Genogram
Keterangan : = perempuan = laki-laki = pasien = garis pernikahan = garis keturunan = keluarga yang tinggal serumah d. Diagnosa medis saat masuk rumah sakit : Gastroenteritis Akut (GEA)
III. Pola Kebiasaan A. Aspek Fisik dan Psikologi 1.
Pola Nutrisi a. Intake Nutrisi 1) Sebelum sakit Kebiasaan pasien makan sebelum sakit yaitu 3 x sehari, dengan menu nasi, sayur dan lauk. Pasien menyatakan makan hanya habis ½ porsi saja, karena sudah merasa kenyang. Makanan favorit pasien adalah pempek dan siomay. Pasien menyatakan sehari-harinya susah makan (sudah bawaan dari kecil).
2) Selama di rumah sakit Pasien makan hanya setengah porsi dari diet lunak yang diberikan oleh RS. Pasien menyatakan tidak merasa nafsu makan dan perut terasa kenyang. b. Intake cairan 1) Sebelum sakit Pasien mengatakan setiap harinya jarang minum, hanya ± 4 gelas (± 1000 cc) per hari. Pasien hanya suka minum minuman yang manis. 2) Selama di rumah sakit Saat dirawat di RS pasien menyatakan minum 2 – 3 gelas (± 750 cc) per hari. c. Pola Eliminasi 1) BAK a) Sebelum sakit Pasien BAK, warna kuning jernih, ± 5 – 6 x dalam sehari. b) Selama di rumah sakit Pasien BAK warna kuning jernih ±5 – 6 x dalam sehari. Pasien menyatakan tidak pernah menahan miksi 2) BAB a) Sebelum sakit Pasien BAB di WC rumah, pasien mengatakan BAB 2x sehari, konsistensi feses keras dan tidak ada lendir ataupun darah. Pasien menyatakan sakit di daerah anus saat mengedan. b) Selama di rumah sakit Pasien mengatakan sehari sudah BAB 3x dengan konsistensi cair dan berwarna hijau. Pasien terakhir BAB malam ini (01 Januari 2014) 10.30 WIB tidak terlihat lendir dan darah. Pasien tidak menggunakan obat dulcolax.
d. Pola Istirahat 1) Jumlah : Sebelum sakit dan selama di rumah sakit pasien menyatakan tidak bisa tidur, tidur hanya sebentar dan tidak pulas. 2) Waktu : Sebelum sakit : malam 21.00 WIB – 05.00 WIB tidur tidak pulas. Selama sakit pasien menyatakan tidak bisa tidur dengan pulas.
2. Personal hygiene a. Frekuensi mandi : Sebelum sakit 2x sehari, selama di rumah sakit 2x sehari setiap pagi dan sore, pasien menyatakan mandi hanya dilap dengan air hangat. b. Kebersihan : Rambut terlihat rapi, kuku terlihat rapi dan bersih, mulut selalu bersih dan pakaian diganti setiap hari.
3. Aktivitas. a) Sebelum sakit Kemampuan perawatan
0
1
2
3
4
diri Makan dan minum
Mandi
Toiletting
Berpakaian
Mobilitas di
tempat tidur
Berpindah
ROM
Keterangan : 0 :Tergantung total 1 :Dibantu orang lain dan alat 2 :Dibantu orang lain 3 :Alat bantu 4 :Mandiri Kesimpulan : Sebelum sakit pasien dapat melakukan kegiatan sehari – hari tanpa bantuan orang lain maupun alat bantu.
b) Selama di rumah sakit Kemampuan perawatan
0
1
2
3
4
diri Makan dan
minum Mandi
Toiletting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
ROM
Keterangan : 0 : Tergantung total 1 : Dibantu orang lain dan alat 2 : Dibantu orang lain 3 : Alat bantu 4 : Mandiri Kesimpulan : Selama sakit atau di rumah sakit aktivitas pasien untuk makan, minum, mobilitas di tempat tidur, berpindah dan ROM dapat dilakukan secara mandiri tanpa dibantu orang lain walaupun dengan gerakan yang pelan-pelan dan hati-hati. Untuk mandi, toiletting dan berpakaian, pasien masih memerlukan sedikit bantuan orang lain, karena kondisi pasien yang masih lemah.
B. Aspek Mental – Intelektual – Sosial – Spiritual 1) Konsep diri Pasien menyatakan tidak merasa percaya diri ketika tidak memakai kosmetik, karena wajahnya terlihat pucat ketika diajak berbicara (saat dilakukan pengkajian). Pasien kemudian meminta kepada suaminya (lewat HP) untuk membawakannya perlengkapan kosmetik miliknya. Pasien mengatakan dirinya adalah orang yang aneh, berbeda dari orang yang lain dalam kebiasaan makan dan minum.
2) Intelektual Pasien sedikit mengetahui tentang penyakit yang dideritanya. 3) Hubungan interpersonal Hubungan dengan anggota keluarga sangat harmonis walaupun berjarak jauh. Hubungan dengan tetangga dan kerabat terjalin silturahmi dengan sangat baik. 4) Mekanisme koping Pasien menganggap penyakit ini sebagai cobaan dari Allah SWT. Dan pasien menganggap cobaan ini pasti ada hikmahnya. 5) Support system Saudara-saudara pasien selalu mendoakan pasien agar segera sembuh dari sakit dan pulang kembali ke rumah. Begitu pula dengan suami pasien, yang setia menunggu pasien. 6) Aspek mental emosional Pasien sabar menghadapi penyakit ini. Pasien tidak pernah mengeluh ataupun marah terhadap penyakit yang dideritanya. 7) Aspek intelegensi Ketika dilakukan pengkajian pasien mampu menjawab pertanyaan yang diberikan dengan baik dan lancar. Pasien masih mengingat kejadian sebelum sakit. 8) Hubungan sosial Pasien menggunakan bahasa Jawa dan bahasa Indonesia
dalam
kehidupan sehari – hari. Pasien tinggal di rumahnya sendiri. Lingkungan pasien berada di wilayah pedesaan. Air yang digunakan dan dikonsumsi sehari – hari menggunakan air sumur. BAB, BAK dan dan kegiatan MCK dilakukan di rumah. Hubungan pasien dan keluarga dengan para perawat dan pasien lain yang satu ruangan dengan pasien terjalin dengan baik. 4. Pola seksualitas dan reproduksi Pasien berjenis kelamin perempuan dan belum mempunyai anak.
5. Sistem nilai dan keyakinan Pasien rutin melaksanakan sholat lima waktu walaupun dengan keterbatasan gerak, suami pasien sering membantu pasien untuk melaksanakan sholat di atas tempat tidur. B. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : lemah b. Kesadaran : Compos mentis c. Status Gizi : a) TB
: 153 cm
b) BB
: 44 kg
c) IMT
: 18,8 kg/m2 (normal)
d. Tanda-tanda vital : a) Suhu : 36,3º C b) Nadi
: 80 x/menit
c) TD
: 100/70 mmHg
d) RR
: 20 x/menit
1. Pemeriksaan cepalo-kaudal a.
Kepala
: Bentuk kepala normal, terlihat bekas luka jahitan di dahi
sebelah kiri. a)
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, mata
terlihat sayu. b)
Telinga
: Bersih, simetris, tidak keluar secret, tidak ada
gangguan pendengaran. c)
Hidung
: Bersih, simetris, fungsi pembauan baik.
d)
Mulut
: Bibir terlihat kering, gigi bagian depan terlihat
karies gigi. b. Leher Tidak terlihat benjolan dan pembesaran kelenjar tiroid. c. Dada Bentuk normal chest, simetris, pernafasan dada, gerakan paru simetris, ekspansi dada simetris, suara paru sonor, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
d. Punggung Punggung tidak ada lesi, tidak ada nyeri dan kelainan tulang belakang. e. Abdomen Bising usus 34 x/menit, hiperperistaltik. Pasien menyatakan perutnya bersuara secara terus-menerus dan terdengar keras, pasien menyatakan sakit pada perut P : Nyeri abdomen Q : Diremas-remas R : Abdomen S : 8 (1-10) T : Hilang timbul f. Genetalia Tidak terpasang kateter g. Ekstrimitas : a)
Atas
Lengkap, pasien bisa menggerakkan tangan kiri dan kanan, tidak terdapat oedem, tidak terlihat atrofi, infus RL 40 tpm makro terpasang di tangan kanan pasien sejak 01 Januari 2014 kondisi balutan bersih, tidak terlihat tanda-tanda infeksi. b)
Bawah
Lengkap, kaki kiri dan kanan bisa digerakkan dan tidak ada gangguan. Tidak terdapat oedema. Otot kaki tidak atrofi.
C. Pemeriksaan Penunjang a. Hasil Pemeriksaan Laboratorium hematologi (darah) Pemeriksaan tanggal 01 Januari 2014 Komponen
Hasil
Nilai normal
Satuan
L : 14,0-18,0 P : 12,0-16,0 Hemoglobin
11,7
An (1-4 thn) : 12,0-14,0 Bayi : 13,5-19,5
gr/dL
Dws : 4,0-11,0 An (1-4 thn) : 5,0 Leukosit
– 13,5
5,8
ribu/mm3
Bayi : 10,0 – 26,0 Eritrosit
L : 4,5-6,2
4,31
P : 4,0-5,4
juta/mm3
Dws : 150,0Trombosit
202
450,0
ribu/mm3
Bayi : 100-450 Hematokrit
39,4
Netrofil Segmen
78,2
Limfosit
12,7
L : 42-52
%
P : 37-47 50-65
%
Dws : 20-40
%
Anak : 45-65
b. Hasil pemeriksaan laboratorium faal ginjal Pemeriksaan tanggaL 01 januari 2014 Komponen
Hasil
Nilai normal
Satuan
Ureum
16,0
10-50
mg/dL
Kreatinin
1,28
L : 0,8-1,4
mg/dL
P : 0,6-1,0
c. Hasil pemeriksaan analisis feses Pemeriksaan tanggal 02 Januari 2014 Komponen
Hasil
Nilai normal
Satuan
Warna
Cokelat
Cokelat
-
Konsistensi
Lembek
Lembek
-
d. Hasil pemeriksaan urin lengkap Pemeriksaan tanggal 02 Januari 2014 Komponen Warna
Hasil Kuning
Nilai normal
Satuan
Kuning muda – kuning
Kejernihan
Agak keruh
Jernih
pH
7,0
4,6-8,5
Berat jenis
1,010
1,003-1,030
Protein
-
Negatif
mg/dL
Reduksi
-
Negatif
mg/dL
Urobilinogen
Normal
Normal
mg/dL
Bilirubin
-
Negatif
mg/dL
Keton
2+
Negatif
mg/dL
Nitrit
-
Negatif
mg/dL
Lekosit esterase
-
Negatif
Leu/mikro l
Blood (Eri/Hb)
-
Negatif
mg/dL
D. Program terapi 1. Infus RL 40 tpm makro terpasang di tangan kanan pasien sejak 01 Januari 2014 kondisi balutan bersih, tidak terlihat tanda-tanda infeksi. 2. Injeksi ethiferan (metoclopramide HCI) 10mg/ 8jam 3. Injeksi ranitidin 50mg/ 8jam 4. Obat oral antasida 4x 2 sendok teh 5. Obat oral sukralfat 3x 500mg 6. Obat oral lansoprazol 3x 30mg 7. Diet lunak tanpa serat tanpa buah (Diet LTSTB)
ANALISA DATA DATA
MASALAH
DO :
ETIOLOGI
Diare
Proses infeksi
Resiko tinggi
Kehilangan cairan aktif
- Bising usus 34 x/menit - Pasien terdiagnosis GEA - Pasien terlihat lemah dan lemas DS : - Pasien menyatakan nyeri di perut - Pasien menyatakan perutnya bersuara secara terus-menerus dan terdengar keras - Pasien mengatakan sehari sudah BAB 3x dengan konsistensi cair dan berwarna hijau, tanpa lendir dan darah DO : - Pasien terlihat lemah
kekurangan volume cairan
- Bibir terlihat kering - Infus
RL
terpasang
40 di
tpm tangan
makro kanan
pasien sejak 01 Januari 2014 - Pasien terdiagnosa GEA - Tanda-tanda vital Suhu : 36,3º C Nadi : 80 x/menit TD
: 100/70 mmHg
RR
: 20 x/menit
- Pemeriksaan lab Hematokrit : 39,4 % DS : - Saat dirawat di RS pasien menyatakan minum 2 – 3 gelas (± 750 cc) per hari - Pasien
menyatakan
diare
sudah 3 hari, frekuensi >3x sehari, konsistensi cair, warna hijau - Pasien
menyatakan
muntah
disertai demam saat di rumah DO :
Nyeri akut
- Tanda-tanda vital :
Hiperperistaltik, diare lama, iritasi kulit atau jaringan
Suhu
: 36,3º C
Nadi
: 80 x/menit
TD
: 100/70 mmHg
RR
: 20 x/menit
- Mata terlihat sayu - Bising usus : 34 x/menit - Pasien terdiagnosis GEA DS : - Pasien
menyatakan
tidak
merasa nafsu makan dan perut terasa kenyang.
- Pasien menyatakan sakit pada perut P : Nyeri abdomen Q : Diremas-remas R : Abdomen S : 8 (1-10) T : Hilang timbul - Selama di rumah sakit pasien menyatakan tidak bisa tidur, tidur hanya sebentar dan tidak pulas
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH 1. Diare berhubungan dengan proses infeksi ditandai dengan DO : - Bising usus 34 x/menit - Pasien terdiagnosis GEA - Pasien terlihat lemah dan lemas DS : - Pasien menyatakan nyeri di perut - Pasien menyatakan perutnya bersuara secara terus-menerus dan terdengar keras - Pasien mengatakan sehari sudah BAB 3x dengan konsistensi cair dan berwarna hijau, tanpa lendir dan darah 2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif ditandai dengan DO : - Pasien terlihat lemah - Bibir terlihat kering - Infus RL 40 tpm makro terpasang di tangan kanan pasien sejak 01 Januari 2014 - Pasien terdiagnosa GEA - Tanda-tanda vital Suhu : 36,3º C Nadi : 80 x/menit TD
: 100/70 mmHg
RR
: 20 x/menit
- Pemeriksaan lab Hematokrit : 39,4 % DS : - Saat dirawat di RS pasien menyatakan minum 2 – 3 gelas (± 750 cc) per hari
- Pasien menyatakan diare sudah 3 hari, frekuensi >3x sehari, konsistensi cair, warna hijau - Pasien menyatakan muntah disertai demam saat di rumah 3. Nyeri akut berhubungan dengan hiperperistaltik, diare lama, iritasi kulit atau jaringan ditandai dengan DO : - Tanda-tanda vital : Suhu
: 36,3º C
Nadi
: 80 x/menit
TD
: 100/70 mmHg
RR
: 20 x/menit
- Mata terlihat sayu - Bising usus : 34 x/menit - Pasien terdiagnosis GEA DS : - Pasien menyatakan tidak merasa nafsu makan dan perut terasa kenyang. - Pasien menyatakan sakit pada perut P : Nyeri abdomen Q : Diremas-remas R : Abdomen S : 8 (1-10) T : Hilang timbul - Selama di rumah sakit pasien menyatakan tidak bisa tidur, tidur hanya sebentar dan tidak pulas
PERENCANAAN KEPERAWATAN
PERENCANAAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
Diare
Kamis, 02
berhubungan
Januari 2014
dengan infeksi
proses Pukul 24.00 ditandai WIB
dengan
dilakukan
- Bising usus 34 tindakan x/menit keperawatan - Pasien
1. Observasi dan catat
jam diharapkan
GEA
pasien
membedakan penyakit
karakteristik, jumlah
individu dan mengkaji
dan faktor pencetus.
beratnya episodik
berikan alat-alat di
motilitas usus juga
samping tempat tidur.
menurunkan laju metabolisme, jika infeksi atau perdarahan sebagai komplikasi. Defekasi tiba-tiba dapat terjadi tanpa tanda dan
- Pasien terlihat melaporkan
nyeri di perut - Pasien menyatakan perutnya
dijangkauan tangan.
<25 x/menit 2. Melaporkan
3. Buang feses dengan
3. Menurunkan bau tak
penurunan
cepat, berikan
sedap untuk
frekuensi
pengharum ruangan.
menurunkan rasa malu
defekasi (1
pasien
x/hari)
bersuara
keras
alat-alat tidak
1. Bising usus
menyatakan
terdengar
inkontinensia/ jatuh bila
kriteria hasil :
- Pasien
menerus
peningkatan risiko
diare dengan
DS :
secara
dapat tidak terkontrol,
dan penurunan
lemas
1. Membantu
frekuensi defekasi,
selama 3x24
terdiagnosis
lemah
RASIONAL
2. Tingkatkan tirah baring, 2. Istirahat menurunkan
Setelah
DO :
RENCANA TINDAKAN
terusdan
3. Melaporkan konsistensi feses menjadi lunak
Vinda
4. Identifikasi makanan
4. Memberikan istirahat
dan cairan yang
kolon dengan
mencetus diare, misal:
menghilangkan atau
sayuran segar dan
menurunkan rangsang
buah, sereal, bumbu,
cairan/ makanan
minuman karbonat,
- Pasien
produk susu.
mengatakan sehari BAB
5. Mulai lagi pemasukan
sudah 3x
dengan konsistensi cair dan berwarna hijau,
tanpa
lendir
dan
5. Memberikan istirahat
cairan per oral secara
kolon dengan
bertahap. Tawarkan
menghilangkan atau
minuman jernih tiap jam
menurunkan rangsang
: Hindari minuman
makanan atau cairan.
dingin
Makan kembali secara bertahan cairan mencegah kram dan
darah
diare berulang : namun cairan dingin dapat menimbulkan reaksi stress yang dapat meningkatkan motilitas usus. 6. Anjurkan pasien untuk
6. Memberikan
makan sedikit tapi
kesempatan pada
sering
lambung untuk mencerna makanan
7. Berikan kesempatan
7. Adanya penyakit
untuk menyatakan
dengan penyebab tak
frustasi sehubungan
diketahui sulit untuk
dengan proses
sembuh dan yang
penyakit.
memerlukan intervensi bedah dapat menimbulkan reaksi stress yang dapat memperburuk situasi.
8. Observasi demam,
8. Tanda bahwa toksik
letargi, takikardi,
megakolon atau
leukositosis,
perforasi dan peritonitis
penurunan protein
akan terjadi/ telah
ureum, ansietas dan
terjadi memerlukan
kelesuan.
intervensi medik segera.
9. Kelola pemberian obat 9. Diberikan untuk sukralfat 3x 500mg
mengurangi proses
dan lansoprazol 3x
inflamasi dan
30mg
mencegah mual
10. Kelola pemberian oral 10. Menurunkan iritasi Antasida : FF 4x2
gaster, mencegah
sendok teh
inflamasi dan
Vinda
menurunkan risiko infeksi pada kolitis.
Vinda Resiko tinggi
Kamis, 02
kekurangan
Januari 2014
haluaran, karakter dan
tentang keseimbangan
volume cairan
Pukul 24.00
jumlah feses, perkiraan
cairan, fungsi ginjal dan
berhubungan
WIB
kehilangan cairan yang
kontrol penyakit usus
tak terlihat, misal:
juga merupakan
dengan kehilangan
1. Awasi masukan dan
1. Memberikan informasi
cairan aktif
Setelah
berkeringat. Ukur berat
pedoman untuk
ditandai dengan
dilakukan
jenis urine, observasi
penggantian cairan.
DO :
tindakan
oliguria.
- Pasien terlihat
keperawatan
2. Kaji tanda-tanda vital
2. Hipotensi (termasuk
selama 3x24
(tekanan darah, nadi,
postural), takhikardi,
jam diharapkan
suhu)
demam dapat
lemah - Bibir terlihat kering - Infus RL 40 tpm makro terpasang di tangan kanan
pasien dapat
menunjukan respon
mempertahanka
terhadap dan/ atau efek
n volume cairan
kehilangan cairan.
yang adekuat dengan kriteria
3. Observasi kulit kering berlebihan dan
3. Menunjukan kehilangan cairan berlebihan/
pasien sejak 01
hasil :
membran mukosa,
Januari 2014
1. Mukosa
penurunan turgor kulit,
- Pasien terdiagnosa GEA - Tanda-tanda vital Suhu : 36,3º C Nadi : 80 x/menit TD : 100/70 mmHg RR : 20 x/menit
lembab 2. Tanda vital dalam batas normal
pengisisan kapiler lambat. 4. Ukur berat badan setiap 4. Indikator cairan dan hari.
3. Keseimbanga 5. Pertahankan
- Saat dirawat di
5. Kolon diistirahatkan
pembatasan oral, tirah
untuk penyembuhan
dan haluaran
baring, hindari kerja.
dan untuk menurunkan
dengan urine
kehilangan cairan usus.
normal dalam 6. Observasi perdarahan
6. Diet tak adekuat dan
konsentrasi/
dan tes feses tiap hari
penurunan absorpsi
jumlah
dan adanya darah
dapat menimbulkan
samar
defisiensi vitamin K dan
Vinda
merusak koagulasi, potensial risiko
Hematokrit :
DS :
status nutrisi.
n masukan
- Pemeriksaan lab
39,4 %
dehidrasi
perdarahan. 7. Catat kelemahan otot
7. Kehilangan cairan usus
umum atau disritmia
berlebih dapat
jantung.
menimbulkan
RS pasien
ketidakseimbangan
menyatakan
elektrolit, misal: kalium
minum 2 – 3
yang perlu untuk fungsi
gelas (± 750 cc)
tulang dan jantung.
per hari - Pasien
8. Kelola pemberian terapi 8. Digunakan untuk Injeksi ethiferan
mengontrol mual/
menyatakan
(metoclopramide HCI)
muntah pada
diare sudah 3
10mg/ 8jam dan Injeksi
eksaserbasi akut
hari, frekuensi
ranitidin 50mg/ 8jam
>3x sehari, konsistensi cair, warna hijau - Pasien
9. Kolaborasi : - Berikan cairan
9. Kolaborasi - Mempertahankan
parenteral, transfusi
cairan usus akan
darah sesuai
memerlukan
menyatakan
indikasi.
penggantian cairan
muntah disertai
untuk memperbaiki
demam saat di
kehilangan/ anemia.
rumah
Catatan: cairan mengandung natrium dapat dibatasi pada adanya enteritis regional. - Berikan obat anti diare sesuai indikasi
Vinda
- Menurunkan kehilangan cairan dari usus.
Vinda Nyeri akut
Kamis, 02
berhubungan
Januari 2014
dengan
Pukul 24.00
pada meminta
hiperperistaltik,
WIB
analgesik.
diare lama, iritasi
1. Dorong pasien untuk melaporkan nyeri.
2. Catat petunjuk non
1. Mencoba untuk mentoleransi nyeri dari
2. Selidiki perbedaan
kulit atau jaringan
Setelah
verbal, misal: gelisah,
petunjuk verbal dan non
ditandai dengan
dilakukan
menolak untuk
verbal. Bahasa tubuh
DO :
tindakan
bergerak, berhati-hati
atau petunjuk non
- Tanda-tanda
selama 3x24
dengan abdomen,
verbal dapat secara
jam diharapkan
menarik diri dan
psikologis dan fisiologik
nyeri akut
depresi.
dan dapat digunakan
vital : Suhu : 36,3º C
pasien hilang/
pada hubungan
Nadi : 80
terkontrol
petunjuk verbal untuk
x/menit
dengan kriteria
mengidentifikasi luas/
TD : 100/70
hasil :
beratnya masalah.
mmHg
1. Tanda vital
RR : 20 x/menit - Mata terlihat sayu
3. Kaji ulang faktor-faktor
3. Dapat menunjukan
dalam batas
yang dapat
dengan tepat pencetus
normal
meningkatkan atau
atau faktor pemberat
menghilangkan nyeri
(seperti kejadian stress,
2. Skala nyeri
- Bising usus : 34 x/menit - Pasien terdiagnosis GEA DS : - Pasien menyatakan
menjadi 3
tidak toleran terhadap
atau kurang
makanan) atau
Vinda
mengidentifikasi terjadinya komplikasi. 4. Izinkan pasien untuk
4. Menurunkan tegangan
memulai posisi yang
abdomen dan
nyaman, misal : lutut
meningkatkan rasa
fleksi.
kontrol.
5. Berikan tindakan rasa
5. Meningkatkan
tidak merasa
nyaman (misal: pijatan
relaksasi,
nafsu makan
punggung, ubah posisi)
memfokuskan kembali
dan perut terasa
dan aktivitas waktu
perhatian, dan
kenyang.
senggang. Bersihkan
meningkatkan
area rektal dengan
kemampuan koping.
sabun ringan dan air/
Rasional : Melindungi
menyatakan
lap setelah defekasi
kulit dari asam
sakit pada perut
dan berikan perawatan
lambung, mencegah
kulit, misal: salep A & D,
ekskoriasi.
- Pasien
P : Nyeri abdomen Q : Diremasremas R : Abdomen
salep sween, jel karaya, desitin, jeli minyak. 6. Berikan rendam duduk dengan tepat.
6. Rasional : Meningkatkan
S : 8 (1-10)
kebersihan dan
T : Hilang timbul
kenyamanan pada
- Selama di
adanya iritasi fisura perianal.
rumah sakit pasien menyatakan tidak bisa tidur, tidur hanya
7. Observasi adanya
7. Rasional : Fistula dapat
isorektal dan fistula
terjadi dari erosi dan
perianal.
kelemahan dinding usus.
sebentar dan tidak pulas
8. Observasi/ catat
8. Dapat menunjukan
distensi abdomen,
terjadinya obstruksi
peningkatan suhu,
usus karena inflamasi,
penurunan tekanan
edema dan jaringan
darah.
parut.
9. Kolaborasi :
9. Kolaborasi :
- Lakukan modifikasi diit
- Istirahat usus penuh
sesuai resep, misal:
dapat menurunkan
memberikan cairan dan
nyeri, kram
memberikan makanan padat sesuai toleransi. - Berikan obat sesuai indikasi: Analgesik
Nyeri bervariasi dari ringan sampai berat dan perlu penanganan untuk memudahkan istirahat adekuat dan penyembuhan.
Antikolinergik
Vinda .
Menghilangkan spasme saluran GI dan berlanjutnya nyeri kolik.
Vinda
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada Ny. A ada beberapa masalah yang belum teratasi, ada pula yang sebagian teratasi. Diagnosa pertama yaitu diare yang sebagian masalahnya sudah teratasi. Faktor penghambat untuk tercapainya kriteria hasil yang telah ditetapkan adalah terbatasnya waktu rawat inap pasien untuk mengatasi secara total masalah kesehatan pasien. Dokter menyarankan untuk mengakhiri masa rawat inap pasien, tetapi pasien dianjurkan untuk tetap kontrol
ke
RSUD
Prambanan
secara
rutin.
Faktor
pendukung
ketercapaian sebagian kriteria hasil antara lain pasien yang mematuhi diet yang ditetapkan oleh ahli gizi, yaitu diet lunak tanpa buah dan tenpa serat. Diagnosa kedua yaitu resiko tinggi kekurangan volume cairan juga sebagian sudah teratasi. Faktor penghambat untuk ketercapaian kriteria hasil antara lain pasien yang susah untuk minum air putih banyak. Pasien sehari-hari hanya minum air ±750 cc perhari. Pasien juga menyatakan hanya suka minum minuman yang manis. Diagnosa ketiga yaitu masalah nyeri akut yang sebagian teratasi. Faktor penghambat tercapainya kriteria hasil antara lain pasien yang tidak diresepkan oleh dokter pemberian obat analgetik untuk mengurangi dan mengontrol nyeri abdomen pasien, faktor lain adalah keterbatasannya waktu perawatan inap. Pasien hanya dirawat inap di RSUD Prambanan selama 3 hari dan selebihnya akan dilakukan rawat jalan.
DAFTAR PUSTAKA Doengoes, Marylinn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, ( Edisi 3 ). Jakarta : EGC Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis keperawatan : definisi dan klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga. FKUI : Jakarta Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. Edisi 2. Jakarta : EGC Whaley and Wong. 1995. Nursing Care of Infants and Children. St.Louis : Mosby Year Book Suriadi. 2001. Asuhan keperawatan pada anak. Edisi 1. Jakarta : EGC
