ASUHAN KEPERAWATAN PASCA STROKE DENGAN HEMIPARASE PADA MBAH W DI WISMA INTENSIVE CARE (ICU) PSLU JOMBANG
OLEH KELOMPOK A 1. Maria Praxedis kefi ( ) 2. Mariana Yeldi Ganggur (10110261) 3. Sisiliana Rahmawati ( ) 4. Junita Puspitasari ( ) 5. Novilia Ch Atty (07110375 ) 6. Alfin Tri Endeman (08110418) 7. Dodi Ariek Affandi
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA MITRA HUSADA KEDIRI 2012
LEMBAR PENGESAHAN
LEMBAR PENGESAHAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Gaya hidup yang tidak sehat seperti sering mengkonsumsi makanan tinggi kolesterol, kurang olahraga, merokok, stres dan mengkonsumsi alkohol serta obat-obatan terlarang dapat menyebabkan terjadinya obesitas, diabetes melitus, hipertensi, aterosklerosis, dan penyakit jantung yang merupakan penyebab terjadinya stroke (Batticaca, 2008). Stroke adalah kehilangan fungsi otak karena adanya sumbatan, penyempitan atau pecahnya pembuluh darah yang menyebabkan berhentinya aliran darah yang mengandung oksigen dan zat makanan ke otak sehingga jaringan otak mengalami kematian atau infark serebral (Price, 2005). Jaringan J aringan otak yang mati dapat menyebabkan hilangnya fungsi yang dikendalikan oleh jaringan otak tersebut dan mengakibatkan kematian atau kelumpuhan pada anggota badan, kehilangan sebagian ingatan atau kehilangan kemampuan berbicara (Muttaqin, 2008). Stroke merupakan penyebab kematian nomor 2 di dunia. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan 5,7 juta jiwa di dunia telah meninggal akibat stroke (World Health Organization, 2005). Penyakit stroke di Indonesia menduduki posisi ke-3 setelah jantung dan kanker. Data dari Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) menunjukkan bahwa prevalensi stroke di Indonesia pada tahun 2007 sebesar 8,3 per 1000 penduduk dan Jawa Timur menduduki peringkat ke-12 dari 33 provinsi yaitu 7,7 per 1000 penduduk
(Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Depkes RI, 2007). Berdasarkan data dari Unit Pelaksana Teknis Pelayanan Sosial Lanjut Usia Jombang (PSLU) didapatkan sebanyak 4 pasien, yang terdiri dari 1 pasien lakilaki dan 3 pasien perempuan. Rehabilitasi fisik bertujuan untuk mencegah terjadinya kekakuan dan mengoptimalkan pengobatan medis. Latihan awal dalam rehabilitasi fisik pasien stroke adalah pasien dilatih untuk mengangkat kepala, duduk dan berdiri, kemudian latihan ditingkatkan dengan memberikan pergerakan yang maksimal pada sisi yang mengalami kelumpuhan (Purwanti, 2008). Pasien stroke harus dimobilisasi sedini mungkin ketika kondisi klinis neurologis dan hemodinamik pasien stabil. Mobilisasi dilakukan secara rutin dan terus menerus untuk mencegah terjadinya komplikasi stroke, terutama kontraktur. Tujuan mobilisasi dalam rehabilitasi fisik pada pasien stroke diantaranya adalah mempertahankan range of motion, memperbaiki fungsi pernafasan dan sirkulasi, mencegah komplikasi dan memaksimalkan aktivitas perawatan diri. Bentuk mobilisasi yang dapat diberikan pada pasien stroke salah satunya adalah latihan range of motion (Purwanti dan Maliya , 2008). Latihan range of motion (ROM) merupakan bentuk latihan pergerakan yang dilakukan dengan menggerakkan semua bagian persendian dengan rentang penuh tanpa menimbulkan rasa nyeri pada persendian. Latihan range of motion akan menyebabkan permukaan kartilago antara kedua tulang akan saling bergesekan. Kartilago banyak mengandung proteoglikans yang menempel pada asam hialuronat yang bersifat hidrophilik, sehingga kartilago
banyak mengandung air. Penekanan pada kartilago akibat pergerakan akan mendesak air keluar dari matrik kartilago ke cairan sinovial. Air berfungsi sebagai pelumas sendi sehingga sendi dapat bergerak secara maksimal (Winters, et al , 2004). Latihan ROM bermanfaat untuk meningkatkan dan mempertahankan pergerakan pada persendian, mencegah kontraktur sendi dan atropi otot, mempelancar aliran darah dan mencegah pembentukan trombus dan embolus, mempertahankan dan meningkatkan kekuatan otot serta membantu pasien mencapai aktivitas normal (Brookside Associates, 2007). B. Rumusan Masalah
1.
Bagaimana kosep lansia dan karakteristik?
2.
Bagaimana konsep stroke, penyebab dan penatalaksanaannya?
3.
Apa saja masalah yang muncul?
4.
Apa saja asuhan keperawatan yang diberikan?
C. Tujuan
a.
Tujuan Umum Menjelaskan konsep dan proses keperawatan pada klien yang mengalami stroke.
b.
Tujuan Khusus 1.
Mengidentifikasi definisi stroke
2.
Mengidentifikasi etiologi stroke
3.
Mengidentifikasi manifestasi klinis stroke
4.
Memberikan asuhan keperawatan stroke
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
I. Konsep Dasar Lansia A.
Batasan Lansia
Menurut Organisasi Kesehatan Dunia, lanjut usia dikelompokkan menjadi: 1. Usia pertengahan (middle age), ialah kelompok usia 45 sampai 59 tahun. 2. Lanjut usia (elderly) : antara 60 dan 74 tahun. 3. Lanjut usia tua (old ) : antara 75 dan 90 tahun 4. Usia sangat tua (very old ) : diatas 90 tahun
B.
Permasalahan Pada Lanjut Usia
Berbagai
permasalahan
yang
berkaitan
dengan
pencapaian
kesejahteraan lanjut usia antara lain (Setiabudhi, 1999: 40 - 42) : 1. Permasalahan Umum : a)
Makin besarnya jumlah lansia yang berada di bawah garis kemiskinan.
b)
Makin melemahnya nilai kekerabatan sehingga anggota keluarga yang berusia lanjut kurang diperhatikan, dihargai dan dihormati.
c)
Lahirnya kelompok masyarakat industri.
d)
Masih rendahnya kuantitas dan kualitas tenaga profesional pelayanan lanjut usia.
e)
Belum membudaya dan melembaganya kegiatan pembinaan kesejahteraan lansia.
2. Permasalahan khusus : a)
Berlangsungnya proses menua yang berakibat timbulnya masalah baik fisik, mental maupun sosial.
b)
Berkurangnya integrasi sosial lanjut usia.
c)
Rendahnya produktivitas kerja lansia.
d)
Banyaknya lansia yang miskin, telantar dan cacat.
e)
Berubahnya nilai sosial masyarakat yang mengarah pada tatanan masyarakat individualistik.
f)
Adanya dampak negatif dari proses pembangunan yang dapat mengganggu kesehatan fisik lansia.
C.
Teori Proses Menua
1.
Teori-Teori Biologi a)
Teori Genetik dan Mutasi (Somatic Mutatie Theory) Menurut teori ini menua telah terprogram secara genetik untuk spesies-spesies tertentu. Menua terjadi sebagai akibat dari perubahan biokimia yang diprogram oleh molekul-molekul/DNA dan setiap sel pada saatnya akan mengalami mutasi. Sebagai contoh yang khas adalah mutasi dari sel-sel kelamin. (terjadi penurunan kemampuan fungsional sel).
b)
Pemakaian dan Rusak, kelebihan usaha dan stres menyebabkan sel-sel tubuh lelah (terpakai).
c)
Reaksi dari kekebalan sendiri ( Auto Immune Theory) Di dalam proses metabolisme tubuh, suatu saat diproduksi suatu zat khusus. Ada jaringan tubuh tertentu yang tidak tahan terhadap zat tersebut sehingga jaringan tubuh menjadi lemah dan sakit.
d)
Teori Immunologi Slow Virus ( Immunology Slow Virus Theory) Sistem imun menjadi efektif dengan bertambahnya usia dan masuknya virus ke dalam tubuh dapat menyebabkan kerusakan organ tubuh.
e)
Teori Stres Menua terjadi akibat hilangnya sel-sel yang biasa digunakan tubuh.
Regenerasi
jaringan
tidak
dapat
mempertahankan
kestabilan lingkungan internal, kelebihan usaha dan stres menyebabkan sel-sel tubuh lelah terpakai. f)
Teori Radikal Bebas Radikal bebas dapat terbentuk di alam bebas, tidak stabilnya radikal bebas (kelompok atom) mengakibatkan oksidasi oksigen bahan-bahan organik seperti karbohidrat dan protein. Radikal ini menyebabkan sel-sel tidak dapat regenerasi.
g)
Teori Rantai Silang Sel-sel yang tua atau usang, reaksi kimianya menyebabkan ikatan yang kuat, khususnya jaringan kolagen. Ikatan ini menyebabkan kurangnya elastis, kekacauan dan hilangnya fungsi.
h)
Teori Program Kemampuan organisme untuk menetapkan jumlah sel yang membelah setelah sel-sel tersebut mati.
2.
Teori Kejiwaan Sosial a)
Aktivitas atau Kegiatan ( Activity Theory) (1) Ketentuan akan meningkatnya pada penurunan jumlah kegiatan secara langsung. Teori ini menyatakan bahwa pada lanjut usia yang sukses adalah mereka yang aktif dan ikut banyak dalam kegiatan sosial. (2) Ukuran optimum (pola hidup) dilanjutkan pada cara hidup dari lanjut usia. (3) Mempertahankan hubungan antara sistem sosial dan individu agar tetap stabil dari usia pertengahan ke lanjut usia.
b)
Kepribadian berlanjut (Continuity Theory) Dasar kepribadian atau tingkah laku tidak berubah pada lanjut usia. Teori ini merupakan gabungan dari teori di atas. Pada teori ini menyatakan bahwa perubahan yang terjadi pada seseorang yang lanjut usia sangat dipengaruhi oleh tipe personality yang dimilikinya.
c)
Teori Pembebasan ( Disengagement Theory) Teori ini menyatakan bahwa dengan bertambahnya usia, seseorang secara berangsur-angsur mulai melepaskan diri dari kehidupan sosialnya atau menarik diri dari pergaulan sekitarnya.
Keadaan ini mengakibatkan interaksi sosial lanjut usia menurun, baik secara kualitas maupun kuantitas sehingga sering terjadi kehilangan ganda (Triple Loos), yakni : (1)
Kehilangan peran ( Loos of Role)
(2)
Hambatan kontak sosial ( Restraction of Contact and Relation Ships)
(3)
Berkurangnya komitmen ( Reduced commitment to Social Mores and Values)
3.
Faktor-faktor yang mempengaruhi ketuaan Faktor-faktor
yang
mempengaruhi
ketuaan
adalah
(Nugroho,
2000:19): a) Hereditas = ketuaan genetik b) Nutrisi = makanan c) Status kesehatan d) Pengalaman hidup e) Lingkungan f) Stres 4.
Perubahan-perubahan yang terjadi pada lansia a)
Perubahan-perubahan Fisik Meliputi perubahan dari tingkat sel sampai ke semua sistem organ tubuh diantaranya sistem pernafasan, pendengaran, penglihatan, kardio vaskuler, sistem pengaturan temperatur
tubuh,
sistem
respirasi,
muskuloskletal,
gastrointestinal,
genitourinaria, endokrin dan integumen 5. Perubahan-perubahan mental a) Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental (1) Pertama-tama perubahan fisik, khususnya organ perasa (2) Kesehatan umum (3) Tingkat pendidikan (4) Keturunan ( Hereditas) (5) Lingkungan (6) Gangguan saraf panca indera, timbul kebutaan dan ketulian (7) Gangguan gizi akibat kehilakngan jabatan (8) Rangkaian dari kehilangan, yaitu kehilangan hubungan dengan teman-teman dan family (9) Hilangnya kekuatan dan ketegapan fisik : perubahan terhadap gambaran diri, perubahan konsep diri. 6. Perkembangan Spiritual a) Agama atau kepercayaan makin terintegrasi dalam kehidupannya (Maslow, 1970). b) Lansia makin matur dalam kehidupan keagamaannya, hal ini terlihat dalam berfikir dan bertindak dalam sehari-hari. (Murray dan Zentner, 1970). 7. Penyakit yang sering dijumpai pada lansia Menurut "The national Old People's Welfare Council"
Di Inggris mengemukakan bahwa penyakit atau gangguan umum pada lanjut usia ada 12 macam, yakni (Nugroho, 2000: 42): a) Depresi mental b) Gangguan pendengaran c) Bronkitis kronis d) Gangguan pada tungkai / sikap berjalan e) Gangguan pada koksa / sendi panggul f) Anemia g) Demensia
II. STROKE A. DEFINISI STROKE
Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena adanya gangguan peredaran darah ke otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan
otak
sehingga
mengakibatkan
seseorang
menderita
kelumpuhan atau kematian (Batticaca, 2008). Stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (World Health Organization, 2005). Menurut Muttaqin (2008) berdasarkan patologi dari serangannya, stroke diklasifikasikan sebagai berikut:
1.
Stroke hemoragik Stroke hemoragik merupakan perdarahan serebri dan mungkin perdarahan subaraknoid yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah arteri, vena dan kapiler pada daerah otak tertentu. Stroke hemoragik biasanya terjadi saat melakukan aktivitas, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran klien umumnya menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu: a.
Perdarahan Intraserebri (PIS) Pembuluh darah (mikroaneurisma) yang pecah terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak sehingga membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema (penumpukam cairan).
b.
Perdarahan Subarakhnoid (PSA) Perdarahan
berasal
dari
pecahnya
aneurisma
berry
Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat di luar parenkim otak. 2.
Stroke Iskemik/ Nonhemoragik Stroke iskemik terjadi karena adanya penyumbatan akibat dari emboli pada pembuluh darah dan trombosis serebri, biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur, atau di pagi hari sehingga dapat menimbulkan hipoksia dan edema sekunder.
B. ETIOLOGI STROKE
Menurut Muttaqin (2008), penyebab terjadinya stroke adalah: 1.
Trombosis Serebral Trombosis serebral terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti di sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur karena mengalami penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis sering kali memburuk pada 48 jam setelah trombosis. Trombosis dapat disebabkan oleh aterosklerosis, hiperkoagulasi pada polisitemia, arteritis ( radang pada arteri), dan emboli.
2. Hemoragi Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subaraknoid atau ke dalam jaringan otak sendiri dapat terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi. Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan perembesan darah ke dalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan dan terjadi infark otak, edema, dan mungkin herniasi otak.
3. Hipoksia umum Hipoksia umum berhubungan dengan beberapa penyebab seperti hipertensi yang parah, henti jantung dan paru serta curah jantung turun akibat aritmia. 4.
Hipoksia setempat Hipoksia setempat berhubungan dengan beberapa penyebab seperti spasme arteri serebral yang disertai perdarahan subaraknoid dan vasokontriksi arteri otak yang disertai sakit kepala migren.
C. PATHWAY STROKE
Hipertensi esensial
Vasomotor medula otak
Medula spinalis asetil kolin
Ganglia simpatis torak dan abdomen
Vasokonstriksi
GFR
Pelepasan renin oleh juksta glomerulalu
Angiotensin (hati)
Angiotensin 1 (vasokonstriksi ringan)
Angiotensin 2 (vasokonstriksi berat)
Pengeluaran aldosteron oleh
vasokonstriksi arteri averen
Korteks adrenal
Retensi natrium dan air
Peningkatan volume cairan ekstraselular
Volume cairan intraselular
tekanan pengisian sirkulasi
alir balik vena jantung
curah jantung
tekanan arteri
tekanan vaskuler serebral
ruptur serebral
infark serebral
STROKE
Defisit neurologis
Hemiparesis kiri
Gg.mobilitas fisik
Resti Jatuh
Defisit keperawatan diri
D. FAKTOR PENYEBAB STROKE
Menurut Muttaqin (2008) beberapa faktor penyebab stroke antara lain: 1.
Hipertensi merupakan faktor resiko utama.
2.
Penyakit kardiovaskuler menyebabkan terjadinya embolisme serebral.
3.
Kolesterol tinggi.
4.
Obesitas.
5.
Peningkatan hematokrit meningkatkan risiko infark serebral.
6.
Diabetes, terkait dengan aterogenesis terakselerasi.
7.
Kontrasepsi oral.
8.
Merokok.
9.
Penyalahgunaan obat (khususnya kokain).
10. Konsumsi alkohol. 11. Stres dan hipotensi (Batticaca, 2008).
12. Umur dan fibrinogen plasma (Ginsberg, 2008). E. GEJALA KLINIS STROKE
Menurut Batticaca (2008), gejala klinis yang timbul tergantung dari jenis stroke, yaitu: 1.
Gejala klinis pada stroke hemoragik berupa: a.
Defisit neurologis mendadak, didahului gejala prodromal yang terjadi pada saat istirahat atau bangun pagi.
b.
Kesadaran kadang menurun.
c.
Terjadi terutama pada usia > 50 tahun.
d.
Gejala neurologis yang timbul bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasinya.
2. Perdarahan intraserebral Gejalanya: a.
Tidak jelas, kecuali nyeri kepala hebat karena hipertensi.
b.
Serangan terjadi pada siang hari, saat beraktivitas, dan emosi atau marah.
c.
Mual atau muntah pada permulaan serangan.
d.
Hemiparesis atau hemiplegia terjadi sejak awal serangan.
e.
Kesadaran menurun dengan cepat dan menjadi koma (65% terjadi kurang dari ½ jam- 2 jam; < 2 % terjadi setelah 2 jam- 19 hari).
3.
Perdarahan subaraknoid Gejalanya: a. Nyeri kepala hebat dan mendadak.
b.
Kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi.
c.
Ada gejala atau tanda meningeal.
d.
Papiledema terjadi bila ada perdarahan subaraknoid karena pecahnya aneurisma pada arteri komunikan anterior atau arteri karotis interna.
4.
Gejala klinis pada stroke akut berupa: a.
Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak.
b.
Gangguan
sensibilitas
pada
satu
anggota
badan
(gangguan
hemisensorik). c.
Perubahan mendadak pada status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma).
d.
Afasia (tidak lancar atau tidak dapat bicara).
e.
Disatria (bicara pelo atau cadel).
f.
Ataksia (tungkai atau anggota badan tidak tepat pada sasar an).
g.
Vertigo (mual dan muntah atau nyeri kepala).
F. KOMPLIKASI STROKE
Komplikasi yang akan timbul apabila pasien stroke tidak mendapatkan penanganan yang baik antara lain (Junaidi, 2006): 1.
Abnormal tonus Abnormal
tonus
secara
postural
akibat
spastisitas
sehingga
mengganggu gerak dan menghambat terjadinya keseimbangan. 2.
Sindrom bahu
dapat
Sindrom bahu merupakan komplikasi dari stroke yang dialami sebagian pasien. Pasien merasakan nyeri dan kaku pada bahu yamg lesi akibat imobilisasi. 3. Deep vein thrombosis Deep vein thrombosis akibat tirah baring yang lama, memungkinkan trombus terbentuk di pembuluh darah balik pada bagian yang lesi sehingga menyebabkan edema pada tungkai bawah. 4.
Orthostatic hypotension Orthostatic hypotension terjadi akibat kelainan barometer pada batang otak. Penurunan tekanan darah di otak mengakibatkan otak kekurangan darah.
5.
Kontraktur Kontraktur terjadi karena adanya pola sinergis dan spastisitas yang dibiarkan dalam waktu lama sehingga menyebabkan otot-otot mengecil dan memendek.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Batticaca (2008), pemerikasaan penunjang yang bisa digunakan untuk penyakit stroke adalah: 1.
Angiografi serebral untuk membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik misalnya sumbatan arteri.
2.
Scan Tomografi Komputer (CT- scan) untuk mengetahui adanya tekanan normal dan adanya trombosis, emboli serebral, dan tekanan intracranial.
3. Magnetic Resonance Imaging (MRI) untuk menunjukkan daerah infark, perdarahan, malformasi arteriovena (MAV). 4.
Ultrasonografi Doppler (USG Doppler) untuk mengidentifikasi penyakit arteriovena dan arteriosklerosis.
5.
Elektroensefalogram
(EEG)
untuk
mengidentifikasi
masalah
pada
gelombang otak dan memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. 6.
Sinar tengkorak untuk menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada trombus serebral; klasifikasi dinding aneurisma pada perdarahan subaraknoid.
H. PENATALAKSANAAN MEDIS
Menurut Batticaca (2008), penatalaksanaan medis yang bisa dilakukan pada pasien stroke adalah: 1.
Terapi stroke hemoragik pada serangan akut. a. Klien disarankan untuk operasi diikuti dengan pemeriksaan. b. Klien dimasukkan ke unit saraf untuk dirawat di bagian bedah saraf. c. Penatalaksanaan umum di bagian saraf. d. Penatalaksanaan khusus pada kasus: 1)
Subaraknoid hemoragik dan intraventrikular hemoragik.
2)
Kombinasi antara parenkimatous dan subaraknoid hemoragik.
3)
Parenkimatous hemoragik.
e. Neurologis. 1) Tekanan darah dan konsentrasinya diawasi.
2) Edeme dikontrol untuk mencegah terjadinya kematian jaringan otak. f. 2.
Terapi perdarahan dan perawatan pembuluh darah.
Antifibrinolitik untuk meningkatkan mikrosirkulasi dosis kecil. a.
Aminocaproic acid 100-150 ml % dalam cairan isotonic 2 kali selama 3-5 hari, kemudian 1 kali selama 1-3 hari.
b.
Antagonis untuk pencegahan permanen: Gordox dosis pertama 300.000 IU kemudian 100.000 IU 4x per hari IV; Contrical dosis pertama 30.000 ATU, kemudian 10.000 ATU x 2 per hari selama 5-10 hari. 3) Natrii etamsylate 250 mg x 4 hari IV sampai 10 hari. 4) Profilaksis vasospasme.
3.
Perawatan umum klien dengan serangan stroke akut. a.
Suhu ruangan diatur menjadi 18-20 oC.
b.
Keadaan umum klien (EKG, nadi, saturasi O 2, PO2, PCO2) dipantau.
c.
Suhu tubuh diukur tiap dua jam.
I. INTERVENSI KEPERAWATAN
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis bergantung pada lokasi lesi, ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral. Menurut Smeltzer dan Bare (2002), intervensi keperawatan dapat dibagi sesuai dengan manifestasi klinis stroke yang dapat dilihat pada
Tabel 2.1 Intervensi keperawatan berdasarkan manifestasi klinis stroke akibat dari defisit neurologis Defisit Manifestasi Intervensi keperawatan neurologis Defisit lapang pandang Homonimus Tidak menyadari Tempatkan objek dalam lapang hemianopsi orang atau objek penglihatan pasien yang utuh. (kehilangan di tempat setengah lapang kehilangan penglihatan) penglihatan. Dekati pasien dari sisi lapang pandang yang utuh. Mengabaikan salah satu sisi Instruksikan pasien untuk tubuh memalingkan kepala pada arah Kesulitan menilai kehilangan penglihatan untuk jarak. mengkompensasi kehilangan lapang pandang. Dorong penggunaan kacamata bila tersedia .
Kehilangan penglihatan perifer
Kesulitan melihat pada malam hari. Tidak menyadari objek dan batas objek.
Tempatkan objek dalam pusat lapang pandang penglihatan pasien. Dorong penggunaan tingkat atau objek lain untuk mengidentifikasi objek di perifer lapang pandang. Hindari berkendara pada malam hari atau aktivitas beresiko dalam kegelapan.
Diplopia
Penglihatan ganda.
Jelaskan pada pasien lokasi objek ketika menempatkannya dekat pasien. Secara konsisten tempatkan barang perawatan pasien di lokasi yang sama.
Defisit motorik Hemiparesis
Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama.
Tempatkan objek dalam jangkauan pasien pada sisi yang tidak sakit. Intruksikan pasien untuk latihan dan meningkatkan kekuatan pada sisi yang tidak sakit.
Hemiplegia
Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama.
Ataksia
Disfagia
Berjalan tidak mantap atau tegak. Tidak mampu meratakan kaki dan perlu dasar berdiri yang luas.
Kesulitan menelan.
dalam
Dukung pasien selama fase ambulasi awal. Berikan alat penyokong untuk ambulasi. Instuksikan pasien untuk tidak berjalan tanpa bantuan atau alat penyokong.
Parestesia
Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh. Kesulitan dalam propriosepsi.
Dorong pasien untuk memberikan latihan rentang gerak pada sisi yang sakit. Berikan mobilisasi sesuai kebutuhan pada sisi yang sakit. Pertahankan kesejajaran tubuh dalam posisi fungsional. Melakukan latihan pada tungkai yang tidak sakit untuk meningkatkan mobilitas, kekuatan dan penggunaan.
Uji refleks faring pasien sebelum memberikan makanan dan cairan. Bantu pasien saat makan. Tempatkan makanan pada sisi mulut yang tidak sakit. Berikan waktu yang cukup untuk makan.
Instruksikan pasien untuk menghindari penggunaan bagian tubuh ini sebagai tungkai dominan. Berikan rentang gerak pada area yang sakit dan berikan alat korektif yang diperlukan. Tempatkan barang perawatan pasien ke arah sisi yang tidak sakit.
Defisit verbal Afasia ekspresif
Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami.
Dorong klien untuk mengulang bunyi alphabet.
Afasia reseptif
Afasia global
Defisit kognitif
Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan. Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif. Kehilangan memori jangka pendek dan panjang. Penurunan lapang perhatian. Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi. Perubahan penilaian.
Bicara perlahan dan jelas untuk membantu pasien membentuk bunyi.
Bicara perlahan dan dalam kalimat sederhana, dan gunakan sikap tubuh atau gambaran bila mampu.
Reorientasikan pasien pada waktu, tempat dan situasi lebih sering. Gunakan petunjuk verbal dan auditorius untuk mengorientasikan pasien. Berikan objek keluarga (foto keluarga atau objek favorit). Gunakan bahasa yang tidak rumit dengan pasien. Minimalkan suara dan gambaran distraksi ketika menyuluh pasien. Ulang dan tekankan instruksi dengan sering.
Defisit emosional
Kehilangan kontrol diri. Labilitas emosiaonal. Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress. Depresi. Menarik diri. Rasa takut, bermusuhan, dan marah. Perasaan isolasi. Sumber: Smeltzer dan Bare (2002)
Dukung pasien selama keadaan tidak terkontrol. Diskusikan dengan pasien dan keluarga bahwa kejadian tersebut karena proses penyakit. Berikan stimulasi untuk pasien. Kontrol situasi penimbul stres, bila mungkin. Berikan lingkungan yang aman. Dorong pasien untk mengekspresikan perasaan dan frustasi dengan proses penyakit.
Penanganan dan Perawatan Stroke di Rumah Menurut Batticaca (2008), penanganan dan perawatan pasien stroke yang bisa dilakukan di rumah adalah: a. Berobat secara teratur ke dokter. b. Jangan menghentikan atau mengubah dan menambah dosis obat tanpa petunjuk dokter. c. Minta bantuan petugas kesehatan atau fisioterapi untuk memulihkan kondisi tubuh yang lemah dan lumpuh. d. Perbaiki kondisi fisik dengan latihan range of motion secara teratur di rumah. e. Bantu kebutuhan klien. f.
Motivasi klien agar tetap bersemangat dalam latihan range of motion.
g. Periksa tekanan darah secara teratur. h. Segera bawa klien ke dokter atau rumah sakit jika timbul tanda dan gejala stroke. J.
PENCEGAHAN STROKE
Menurut Batticaca (2008), pencegahan terjadinya stroke adalah: 1. Hindari merokok, kopi, dan alkohol. 2. Usahakan
untuk
dapat
mempertahankan
berat
badan
ideal
(cegah
kegemukan). 3. Batasi intake garam bagi pasien hipertensi. 4. Batasi makanan berkolesterol dan lemak (daging, durian, alpukat, keju, dan lainnya). 5. Pertahankan diet dengan gizi seimbang (banyak makan buahan dan sayuran).
6. Olahraga yang teratur. III. Konsep Kebutuhan Aktivitas A. Definisi Aktivitas adalah suatu energi atau keadaan bergerak dimana manusia memerlukannya untuk dapat memenuhi kebutuhan hidup. Aktivitas sebagai salah satu tanda bahwa seseorang itu dalam keadaan sehat.
Seseorang
dalam
rentang
sehat
dilihat
dari
bagaimana
kemampuannya dalam melakukan berbagai aktivitas seperti misalnya berdiri, berjalan dan bekerja. Aktivitas adalah suatu kondisi dimana tubuh dapat melakukan kegiatan dengan bebas. Aktivitas sebagai salah satu tanda bahwa seseorang itu dalam keadaan sehat. Seseorang dalam rentang sehat dilihat dari bagaimana kemampuannya dalam melakukan berbagai aktivitas seperti misalnya berdiri, berjalan dan bekerja. Kemampuan aktivitas seseorang itu tidak terlepas dari keadekuatan system persarafan dan musculoskeletal. B. Manfaat Aktivitas Manfaat dari aktivitas (mobilisasi) antara lain: 1.
Memenuhi kebutuhan dasar manusia
2.
Mencegah terjadinya trauma
3.
Mempertahankan tingkat kesehatan
4.
Memperrthanakan interaksi social dan peran sehari-hari
5.
Mencegah hilangnya kamampuan funsi tubuh
C. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Toleransi Aktivitas 1. Faktor fisiologis a. Frekuensi penyakit atau operasi dalam 12 bulan b. Tipe penyakit atau operasi dalam 12 bulan terakhir c. Status kardiopulmonar ( mis. Dispneu, nyeri dada ) d. Status musculoskeletal ( mis. Penurunan massa otot ) e. Pola tidur f. Keberadaan nyeri, pengontrolan nyeri g. Tanda-tanda vital: frekuensi pernapasan dan nadi kembali ke tingkat istirahat dalam 5 menit setelah latihan, tekanan darah kembali seperti semula dalam 5-10 menit setelah latihan h. Tipe dan frekuensi aktivitas latihan i. Kelainan hasil laboratorium seperti penurunan konsentrasi O2 arteri, penurunan kadar hemoglobin, kadar elektrolit yang tidak normal 2. Faktor emosional a. Suasasana hati (mood), depresi, cemas b. Motivasi c. Ketergantungan zat kimia (mis. Obat-obatan, alcohol, nikotin ) d. Gambaran diri 3. Faktor Perkembangan a. Usia b. Jenis kelamin c. Kehamilan
d. Perubahan massa otot karena perubahan perkembangan e. Perubahan system skeletal karena perubahan perkembangan.
D. Kekuatan Otot 0
: tidak ada tonus otot/kontraksi otot/perabaan sendi mengalami paralisis/kelumpuhan
1
: Ada stimulus, ada kontraksi otot
2
: Pasien mampu melakukan kontraksi otot/menggerakan persendian
3
: Mampu kontraksi, pergerakan sendi tetapi tidak mampu mengangkat tangan, tidak mampu melawan gravitasi
4
: Dapat kontraksi, pergerakan sendi/belum bisa melawan beban (tahanan) ringan dari pemeriksa
5
: Mampu dengan normal untuk melawan tahanan
IV.Hemiparase Hemiparesis adalah kelemahan pada satu sisi tubuh. Pada gangguan aliran darah otak (stroke), gejala ditentukan oleh tempat perfusi yang terganggu yakni daerah yang disuplai oleh pembuluh darah tersebut. Penyumbatan arteri media serebri yang sering terjadi menyebabkan kelemahan
otot
dan
spastisitas
kontralateral
serta
defisit
sensorik
(hemianestesia) akibat kerusakan girus lateral presentalis dan postsentralis. Akibat selanjutnya adalah defiasi ocular (defiation conjugge,akibat kerusakan area motorik penglihatan),hemianopsia (radiasi optikus),gangguan bicara
motorik dan sensorik (area bicara broca dan wernicke dari hemisfer dominan) gangguan persepsi spasial,apraksia,hemineglect (lobus parietalis). Penyumbatan areteri serebri anterior menyebabkan hemiparesis dan defisit sensorik kontralateral (akibat kehilangan girus presentalis dan post sentralis bagian medial), kesulitan berbicara (akibat kerusakan area motorik tambahan) serta apraksia pada lengan kiri jika korpus kalosum anterior dan hubungan dari hemisfer dominan dari korteks motorik kanan terganggu. Penyumbatan bilateral pada arteri serebri anterior menyebabkan apatis karena kerusakan dari sistem limbic. Penyumbatan arteri posterior serebri menyebabkan hemianopsia kontralateral parsial (korteks parsial primer) dan kebutaan pada penyumbatan bilateral. Selain itu, akan terjadi kehilangan memori (lobus temporalis bagian bawah). Penyumbatan arteri karotis atau basilaris dapat menyebabkan defisit di daerah yang disuplai oleh arteri serebri media dan anterior.jika arteri korid anterior
tersumbat,ganglia
basalis
(hipokinesia),kapsula
interna
(hemiparesis),dan traktus optikus(hemianopsia) akan terkena. Penyubatan pada cabang arteri komunikans posterior di talamus terutama akan menyebabkan defisit sensorik. Penyumbatan total
arteri basilaris menyebabkan paralisis semua
ekstremitas (tetraplegia) dan otot-otot mata serta koma. Penyumbatan pada cabang
arteri
basiralis
serebelum,mesensefalon,pons,dan
dapat
menyebabkan
medula
oblongata.
ditimbulakan tergantung dari kerusakan :
infark Efek
yang
a. Pusing,nistagmus,hemiataksima (serebelum dan jaras aferentnya,saraf vestibular) b. Penyalit
parkinson
(subtansia
nigra),hemiplegia
kontralateral
dan
tetraplegia (traktus pyramidal) c. Hilangnya sensasi nyeri dan suhu (hipestesia dan anesthesia) di bagian wajah ipsilateral dan ekstremitas konralateral (saraf trigeminus v dan traktus spinotalamikus) d. Hipakusis (hipestasia audiotorik,saraf koklearis,augsis (saraf traktus salivaris),singulatus (formasio reticularis)) e. Ptosis,miosis, dan anhidrosis fasial ipsi lateral (sindrom horner,pada kehilangan saraf simpatis) f. Paralisis palatum molle dan takikardia (saraf vagus ke x),paralisis otot lidah (saraf hipoglosus XII),mulut yang jatuh (saraf vasial VII),strabismus (saraf okulomotorik III),saraf abdusens (VII) g. Paralisis pseudobular dengan paralisis otot secara menyeluruh (namun kesadaran tetap dipertahankan)
V. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Pengkajian
merupakan
tahap
awal
dan
landasan
proses
keperawatan untuk mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. . pengelompokkan data dan perumusan diagnosis keperawatan. (Lismidar, 1990)
a.
Pengumpulan data Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik, psikologis, sosial budaya, spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup klien. (Maril ynn E. Doenges et al, 1998) 1)
Identitas klien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2)
Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)
3)
Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000)
4)
Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspiri n, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995)
5)
Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000)
6)
Riwayat psikososial Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan d apat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.(Harsono, 1996)
7)
Pola-pola fungsi kesehatan a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral. b) Pola nutrisi dan metabolisme Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut.
c) Pola eliminasi Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. d) Pola aktivitas dan latihan Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah e) Pola tidur dan istirahat Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot f) Pola hubungan dan peran Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. g) Pola persepsi dan konsep diri Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif. h) Pola sensori dan kognitif Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada
pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir. i) Pola reproduksi seksual Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin. j) Pola penanggulangan stress Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi. k) Pola tata nilai dan kepercayaan Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. (Marilynn E. Doenges, 2000) 8) Pemeriksaan fisik a) Keadaan umum (1) Kesadaran
:
umumnya
mengelami
penurunan
kesadaran
(2) Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara (3) Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi
b) Pemeriksaan integumen (1) Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-t anda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3 minggu (2) Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis (3) Rambut : umumnya tidak ada kelainan c) Pemeriksaan kepala dan leher (1) Kepala : bentuk normocephalik (2) Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi (3) Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998) d) Pemeriksaan dada Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan. e) Pemeriksaan abdomen Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung.
f) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine g) Pemeriksaan ekstremitas Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. h) Pemeriksaan neurologi (1)
Pemeriksaan nervus cranialis Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.
(2)
Pemeriksaan motorik Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh.
(3)
Pemeriksaan sensorik Dapat terjadi hemihipestesi.
(4)
Pemeriksaan refleks Pada fase akut reflek fisiologis sisi si si yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.(Jusuf Misbach, 1999)
9) Pemeriksaan penunjang a) Pemeriksaan radiologi (1)
CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
(Linardi Widjaja, 1993) (2)
MRI
:
untuk
menunjukkan
area
yang
mengalami
hemoragik. (Marilynn E. Doenges, 2000) (3)
Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998)
(4)
Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke. (Jusuf Misbach, 1999)
b) Pemeriksaan laboratorium (1)
Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai
pada
perdarahan
yang
masif,
sedangkan
perdarahan yang kecil biasanya warna likuor li kuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998) (2)
Pemeriksaan darah rutin
(3)
Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf Misbach, 1999)
(4)
Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada
darah itu sendiri. (Linardi Widjaja, 1993) b. Analisa data Analisa data adalah kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan menghubungkan data tersebut ter sebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masal ah kesehatan dan keperawatan klien. (Nasrul Effendy, 1995) c. Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisa dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosa keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi (potensial) di mana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat. (Nasrul Effendy, 1995) Adapun diagnosa yang mungkin muncul adalah : 1) Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intracerebral. (Marilynn E. Doenges, 2000) 2) Gangguan
mobilitas
fisik
berhubungan
dengan
hemiparese/hemiplagia (Donna D. Ignativicius, 1995) 3) Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori, s ensori, penurunan penglihatan (Marilynn E. Doenges, 2000) 4) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan
sirkulasi darah otak (Donna D. Ignativicius, 1995) 5) Gangguan imobilisasi,
eliminasi intake
alvi cairan
(konstipasi)
berhubungan
yang
adekuat
tidak
dengan
(Donna
D.
Ignativicius, 1995) 6) Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan ( Barbara Engram, 1998) 7) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi (Donna D. Ignativicius, 1995) 8) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama (Barbara Engram, 1998) 9) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998) 10) Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi (Donna D. Ignatavicius, 1995)
2. Intervensi Rencana
asuhan
keperawatan
merupakan
mata
rantai
antara
penetapan kebutuhan klien dan pelaksanaan keperawatan. Dengan demikian rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan
terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosa keperawatan. Rencana asuhan keperawatan disusun dengan melibatkan klien secara optimal agar dalam pelaksanaan asuhan keperawatan terjalin suatu kerjasama yang saling membantu dalam proses pencapaian tujuan keperawatan dalam memenuhi kebutuhan klien. (Nasrul Effendy, 1995) Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah : a
Gangguan
perfusi
jaringan
otak
yang
berhubungan
dengan
perdarahan intra cerebral 1)
Tujuan : Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
2)
Kriteria hasil : a) Klien tidak gelisah b) Tidak ada keluhan nyeri kepala c) GCS 456 d) Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit)
3)
Rencana tindakan a)
Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebabsebab gangguan perfusi jaringan otak dan akibatnya
b)
Anjurkan kepada klien untuk bed rest total
c)
Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap dua jam
d)
Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan
letak
jantung (beri bantal tipis) e)
Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan
f)
Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
g)
Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor
4)
Rasional a)
Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan
b)
Untuk mencegah perdarahan ulang
c)
Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat
d)
Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral
e)
Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadi perdarahan ulang
f)
Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya
g) b
Gangguan
Memperbaiki sel yang masih viabel mobilitas
hemiparese/hemiplegia
fisik
berhubungan
dengan
1)
Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
2)
Kriteria hasil a) Tidak terjadi kontraktur sendi b) Bertambahnya kekuatan otot c) Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
3)
Rencana tindakan a) Ubah posisi klien tiap 2 jam b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit d) Berikan
papan
kaki
pada
ekstrimitas
dalam
posisi
fungsionalnya e) Tinggikan kepala dan tangan f) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien 4)
Rasional a) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan
c
Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori 1)
Tujuan : Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal.
2)
Kriteria hasil : a) Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi b) Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa c) Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori
3)
Rencana tindakan a) Tentukan kondisi patologis klien b) Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian c) Berikan
stimulasi
terhadap
rasa
sentuhan,
seperti
memberikan klien suatu benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya. d) Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang berbahaya. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal
e) Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang membawa area yang sakit melewati garis tengah, ingatkan individu untuk merawata sisi yang sakit. f) Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan. g) Lakukan validasi terhadap persepsi klien 4)
Rasional a) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan b) Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma. c) Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah yang terpengaruh. d) Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma. e) Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan mengintegrasikan sisi yang sakit.
f) Menurunkan
ansietas
dan
respon
emosi
yang
berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori berlebih. g) Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus. d
Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak 1)
Tujuan Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
2)
Kriteria hasil a) Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi b) Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isarat
3)
Rencana tindakan a)
Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat
b)
Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi
c)
Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak”
d)
Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien
e)
Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi
f) 4)
Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara
Rasional a)
Memenuhi
kebutuhan
komunikasi
sesuai
dengan
kemampuan klien b)
Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain
c)
Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi
d)
Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif
e)
Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi
f)
Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar
e
Kurangnya
perawatan
diri
berhubungan
dengan
hemiparese/hemiplegi 1)
Tujuan Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
2)
Kriteria hasil a) Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien b) Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan
3)
Rencana tindakan a)
Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri
b)
Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh
c)
Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
d)
Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya
e) 4)
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi
Rasional a) Membantu
dalam
mengantisipasi/merencanakan
pemenuhan kebutuhan secara individual b) Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus c) Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung
dan
meskipun
bantuan
yang
diberikan
bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk dirisendiri
untuk
mempertahankan
harga
diri
dan
meningkatkan pemulihan d) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta
mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu e) Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana
terapi
dan
mengidentifikasi
kebutuhan
alat
penyokong khusus f
Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan 1) Tujuan Tidak terjadi gangguan nutrisi 2) Kriteria hasil a)
Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
b)
Hb dan albumin dalam batas normal
3) Rencana tindakan a) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk b) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makan c) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan d) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu e) Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang
f) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air g) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan h) Anjurkan
klien
untuk
berpartisipasidalam
program
latihan/kegiatan i) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang 4) Rasional a)
Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien
b)
Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi
c)
Membantu
dalam
melatih
kembali
sensori
dan
meningkatkan kontrol muskuler d)
Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan
e)
Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar
f)
Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi
g)
Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak
h)
Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan
i)
Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut
g
Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat 1) Tujuan Klien tidak mengalami kopnstipasi 2) Kriteria hasil a) Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat b) Konsistensi feses lunak c) Tidak teraba masa pada kolon ( scibala ) d) Bising usus normal ( 7-12 kali per menit ) 3) Rencana tindakan a) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi b) Auskultasi bising usus c) Anjurkan
pada
klien
untuk
makan
makanan
yang
mengandung serat d) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontraindikasi
e) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien f) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laxatif, suppositoria, enema) 4) Rasional a) Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi b) Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltik c) Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler d) Masukan
cairan
adekuat
membantu
mempertahankan
konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler e) Aktivitas
fisik
reguler
membantu
eliminasi
dengan
memperbaiki tonus oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik f) Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi h
Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama 1) Tujuan Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit 2) Kriteria hasil - Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka - Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka
- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka 3) Rencana tindakan a) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin b) Rubah posisi tiap 2 jam c) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol d) Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi e) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi f) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit 4) Rasional a) Meningkatkan aliran darah kesemua daerah b) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
c) Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol d) Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler e) Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan f) Mempertahankan keutuhan kulit
i
Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi 1) Tujuan : Jalan nafas tetap efektif. 2) Kriteria hasil : a) b)
Klien tidak sesak nafas Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan
c)
Tidak retraksi otot bantu pernafasan
d)
Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit
3) Rencana tindakan : a)
Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektifan jalan nafas
b)
Rubah posisi tiap 2 jam sekali
c)
Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)
d)
Observasi pola dan frekuensi nafas
e)
Auskultasi suara nafas
f)
Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien
4) Rasional : a)
Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas
b)
Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran pernafasan
c)
Air yang cukup dapat mengencerkan sekret
d)
Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas
e)
Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas
f)
Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru paru
j
Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi 1) Tujuan : Klien mampu mengontrol eliminasi urinya 2) Kriteria hasil : a)
Klien
akan
melaporkan
penurunan
atau
hilangnya
inkontinensia b)
Tidak ada distensi bladder
3) Rencana tindakan : a)
Identifikasi
pola
berkemih
dan
kembangkan
jadwal
berkemih sering b)
Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari
c)
Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus dengan penepukan suprapubik,
manuver regangan anal) d)
Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwal yang telah direncanakan
e)
Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi)
4) Rasional : a)
Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemih yang berlebih
b)
Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah enuresis
c)
Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih
d)
Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume urine sehingga memerlukan untuk lebih sering berkemih
e)
Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran perkemihan dan batu ginjal.
3. Pelaksanaan Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di susun pada tahap pencanaan. (Nasrul Effendy, 1995)
4. Evaluasi Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang. (Lismidar, 1999)
DAFTAR PUSTAKA
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. 2007. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Nasional (online) (http://www.kesehatan.kebumenkab.go.id/data/lapriskesdas.pdf , diakses 13 April 2011)/ Batticaca, F. B. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika/ Brookside Associates. 2007. Nursing Fundamental-1. (online) (http://www.brooksidepress.org/Products/Nursing_Fundamentals_1/lesson_5_Sec tion_1A.htm, diakses 9 April 2011)/ Garrison, Susan J. 2003. Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation. Edisi II. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Gibson, J. 2002. Fisiologi dan Anatomi Modern untuk Perawat . Edisi II. Jakarta: EGC. Ginsberg, L. 2008. Neurologi. Edisi VIII. Jakarta: Penerbit Erlangga. Ginsberg, Lionel. Lecture Ners Notes Neurologi. 2007. Jakarta : EMS . Gordon, F. 2000. Stroke: Panduan Latihan Lengkap. The Cooper Clinic and Research Institute Fitness Series. Jakarta: PT. Rajagrafindi Persada. Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika. Potter, P.A. & Perry, A. G. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik . Jakarta: EGC. Price, Sylvia Anderson. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit . Jakarta: EGC. Purwanti, O. S. & Maliya, A. 2008. Rehabilitasi Pasien Pasca Stroke. Berita Ilmu Keperawatan (online) ISSN 1979-2697. 1 (1), 43-46 (http://eprints.ums.ac.id/1027/1/2008v1n1-08.pdf , diakses 10 April 2011). Santosa, Budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006 . Jakarta: Prima Medika. Silbergnal, Stefan. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. 2007. Jakarta : EGC.
Smeltzer, S. C. & Bare, B. G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi VIII. Vol.3. Jakarta: EGC. Winters, M. V. et al . 2004. Passive Versus Active Streching of Hip Flexor Muscle in Subjects With a Randomized, Physical therapy (online) 84 (9), 800-807 (http://ptjournal.apta.org/content/84/9/800.full.pdf+html , diakses 27 November 2012). World Health Organization. 2011. STEPwise Approach to Stroke Surveillance. (online) (http://www.who.int/chp/steps/Manual.pdf , diakses 27 November 2012).
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN FORMAT PENGKAJIAN
A. DATA BIOGRAFI
Nama
: Ny. W
Tempat dan Tgl Lahir
: Jombang (Wojoarno), 8 Agustus 1959
Pendidikan Terakhir
: SD
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Janda (cerai)
TB/ BB
:
Alamat
: Surabaya
Orang dekat yg bisa dihubungi : Ny. S Hubungan dengan Usila
: Anak
Alamat
: Surabaya
B. RIWAYAT KELUARGA
Keterangan : : laki-laki meninggal : perempuan meninggal : laki-laki hidup : perempuan hidup : klien
C. RIWAYAT PEKERJAAN
Riwayat pekerjaan sekarang tidak punya pekerjaan, dulu bekerja sebagai penjahit.
D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
Tipe tempat tinggal klien adalah permanen dengan jumlah tempat tidur sebanyak 4 buah dan berdampingan dengan lansia yang lain.
E. RIWAYAT REKREASI
Klien tidak pernah liburan dan tidak mempunyai hobbi yang istimewa.
F.
SISTEM PENDUKUNG
Klien mengatakan ada sistem pendukung yaitu perawat maupun dokter.
G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan Spiritual
: klien mengatakan saat ini sudah tidak bisa melaksanakan sholat 5 waktu, tetapi klien masih menyempatkan untuk membaca surat yasin dan dzikir.
Yang lainnya
: klien mengatakan masih mengikuti pengajian di mushola
H. STATUS KESEHATAN
Status kesehatan umum
: klien mengalami keterbatasan dalam mobilisasi,keadaan umum klien baik.
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu
: klien mengalami stroke sejak 2 tahun yang lalu dan memiliki riwayat hipertensi (darah tinggi) dan gastritis (maag).
Keluhan utama
: Klien mengatakan sebagian tubuh bagian kiri dari klien mengalami kelemahan dan mengalami kesulitan untuk mobilisasi (bergerak,berpindah tempat) dan melakukan personal hygiene (kebersihan diri).
Alergi
: Klien memiliki alergi makanan yaitu ikan laut dan daging ayam.
I.
AKTIFITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)
Indeks Katz
: Klien kami nilai B, hal ini karena kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali klien berpindah tempat.
Oksigenasi
: klien bernapas dengan bebas, tidak membutuhkan bantuan alat pernapasan
Cairan dan elektrolit
: Klien minum air putih, tidak ditemukan keluhan kekurangan cairan lektrolit
Nutrisi
: klien makan 3x sehari dengan menu yang di sediakan dipanti sesuai dengan daftar menu tetapi porsinya tidak dihabiskan.
Aktivitas
: klien biasanya duduk diatas tempat tidur dan didalam kamar.
Personal Hygiene
: klien mengatakan mandi 1 kali sehari jika dingin, gosok gigi tetapi belum bersih, jarang keramas, jarang mengganti pakaian.
Psikologis
: klien tidak mengalami gangguan psikologis.
Persepsi klien
: klien memandang penyakitnya biasa saja
Konsep diri
: Konsep diri baik karena klien mampu memandang dirinya secara positif dan mau menerima kehadiran orang lain.
Emosi
: Terkesan stabil
Adaptasi
: Klien mampu beradaptasi dengan lingkungannya
Mekanisme pertahanan diri : klien mengatakan apabila sakit segera melaporkan kepada petugas yang ada di panti. J.
TINJAUAN SISTEM
Keadaan Umum
: Cukup
Tingkat Kesadaran
: Composmentis
Gaslow Coma Skala
: E: 4, V:5, M:6
Tanda-tanda Vital
: Tensi : 90/60 mmHg RR: 22 Nadi: 76/menit
1. Kepala
: rambut putih, pendek, tidak ada benjolan, ketombe (-), kutu (-), kulit kepala, bersih, bentuknya simetris
2. Mata, Telinga,Hidung Mata
: pupil mengecil, (terasa nyeri) seperti ada yang mengganjal jika kena sinar matahari, berair dan lengket saat membuka mata.
3. Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, ada pembesaran vena jugularis
4. Dada & Punggung Dada
: mamae simetris kanan dan kiri, auskultasi tidak terdapat suara wheezing dan ronci,denyut jantung teratur
Punggung 5. Abdomen & Pinggang
: Terdapat benjolan pada bagian kanan. : abdomen bentuknya simetris, tidak terdapat luka bekas operasi, auskultasi bising usus (+), palpasi tidak ada pembesaran hepar dan lien,
tidak ada nyeri tekan. 6. Ekstremitas kanan/kiri
: kekuatan otot
4
1
4
2
K. STATUS KOGNITIF/ AFEKTIF/ SOSIAL
1. Short Portble Mental Status Questionnaire (SPMSQ) = 2 jumlah kesalahan (kerusakan intelektual utuh) 2. Mini Mental State Exam (MMSE) dengan skore 24 (tidak ada indikasi adanya kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lebih lanjut). 3. Inventaris, Depresi, Beek : 3 (depresi tidak ada atau minimal) 4. Apgar Keluarga
L. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium : 2. Radiologi
:-
3. EKG
:-
4. USG
:-
5. CT- SCAN
:-
6. Obat-Obatan : captropil, amoxicilin, promag, konimex, asam urat (beli sendiri)
1.
Asuhan Keperawatan ANALISA DATA
No Hari/Tgl/ Jam 1.
Senin,12 /11/2012
Data
Interprestasi
Masalah
(Sign / Symptom)
(Etiologi)
(Problem)
DS: -
Klien mengatakan tidak
Jam.
bisa
berpindah
10.15
melakukan
dan
kegiatan
Defisit
Gangguan
neurologi
mobilitas fisik
sehari-hari -
Klien mengatakan tangan dan kaki kirinya lemah dan berat bila digerakkan
DO: -
TD:90/60 RR:22 N:72
-
Klien
hemiparesis
(tangan dan kaki sebelah kiri) -
-
Kekuatan otot 4
1
4
2
Pakai alat bantu tongkat tapi tidak dipakai
2
ADL mempunyai skore B
Senin,12
DS:
Hemiparesis
Defisit
/11/2012
Klien mengatakan tidak nyaman
sinistra(kiri)
perawatan
Jam.10.
karena
30
kegiatan pembersihan diri. Klien
kesulitan
melakukan
mandi sehari 1 kali jika dingin kalau panas sampai 3kali/hari. Klien memakai sabun cair,
DO: -
kuku kaki dan tangan panjang
-
rambut kusam
- banyak daki - bau mulut -
gigi karies
diri
- jarang mengganti pakaian - postur
tubuh
klien
membungkuk
3.
Senin,12
DS:
Gangguan
/11/2012
Klien mengatakan tidak berani
mobilitas fisik
Jam.10.
melakukan kegiatan yang agak
45
berat
DO: -
Klien
terlihat
sangat
berhati-hati
dalam
melakukan kegiatan -
Klien memiliki alat bantu tetapi tidak dipakai
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik b/d defisit neurologis 2. Defisit perawatan diri b/d kelemahan otot (hemiparese) 3. Resiko jatuh b/d kelemahan fisik
Resti jatuh
PROSES KEPERAWATAN
Dx Kep. I : Gangguan mobilitas fisik b/d defisit neurologis Tujuan : -
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 minggu diharapkan klien dapat meningkatkan kekuatan dan kemampuan untuk berpindah.
Kriteria hasil : -
Klien meningkat dalam aktivitas fisik
-
Mengerti tujuan dan peningkatan mobilitas
-
Adanya peningkatan kekuatan otot dan kemampuan berpindah.
-
Klien mampu melakukan rentang gerak secara aktif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1minggu.
INTERVENSI
1.
Monitoring vital sign
RASIONAL
1.
(TD,nadi,suhu,laju pernapasan)
Mengetahui respon fisiologis klien
sebelum/sesudah latihan dan lihat respon klien pada saat latihan 2.
Kaji kemampuan klien dalam
2.
Mengetahui tingkat
mobilisasi(dengan
kemampuan mobilisasi dan
menggunakan uji kekuatan otot)
mempermudah prioritas tindakan yang akan dilakukan
3.
4.
Dampingi dan bantu klien saat
3.
Memberikan motivasi kepada
mobilisasi
klien dalam melakukan
Ajarkan klien bagaimana
mobilisasi
merubah posisi dan berikan
4.
bantuan jika diperlukan
Memberikan rasa nyaman dan mencegah kekakuan atau atropi otot
5.
Latihan ROM pasif dan aktif sesuai dengan kebutuhan klien
5.
Melatih kekuatan otot, dan sebagai upaya untuk
meningkatkan kemampuan mobilisasi
Dx kep.II : Defisit perawatan diri b/d kelemahan otot (hemiparese) Tujuan : -
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 minggu diharapakan kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil : -
Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
-
Klien terlihat rapi,bersih,bau badan dan mulut tidak ada,tidak ada lesi.
-
Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/ komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan
-
Klien tidak ada penumpukan serumen di telinga,tidak ada daki,kuku kaki tangan pendek dan bersih.
INTERNVENSI
1.
Tentukan kemampuan dan
RASIONAL
1.
Membantu dalam
tingkat kekurangan dalam
mengantisipasi/merencanaka
melakukan perawatan diri
n pemenuhan secara individual
2.
Beri motivasi kepada klien
2.
Meningkatkan harga diri dan
untuk tetap melakukan aktivitas
semangat untuk berusaha
dan beri bantuan dengan sikap
terus menerus
sungguh 3.
Hindari melakukan sesuatu
3.
Klien mungkin menjadi
untuk klien yang dapat
sangat ketakutan dan sangat
dilakukan klien sendiri, tetapi
tergatung dan meskipun
berikan bantuan sesuai
bantuan yang diberikan
kebutuhan
bermanfaaat dalam mencegah frustasi adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri sendiri, untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan
4.
Berikan umpan balik yang
4.
Meningkatkan perasaan
positif untuk setiap usaha yang
makna diri dan kemandirian
dilakukannya atau
serta mendorong klien untuk
keberhasilannya
berusaha secara kontinu
Dx Kep. III : Resiko jatuh b/d kelemahan fisik Tujuan -
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 minggu diharapakan klien tidak mengalami cedera fisik
Kriteria hasil : -
Klien terbebas dari resiko jatuh
-
Klien mampu menjelaskan cara untuk mencegah jatuh
-
Klien mampu menjelaskan faktor resiko dari lingkungan/perilaku personal
-
Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah jatuh
-
Mampu mengenali perubahan status kesehatan
-
Klien dapat memanfaatkan alat bantu yang sudah disediakan
INTERVENSI
1.
Sediakan lingkungan yang aman
RASIONAL
1.
untuk klien 2.
Identifikasi kebutuhan keamanan
Menghindarkan cedera akibat kecelakaan
2.
Memberikan rasa nyaman
klien, sesuai dengan kondisi fisik
terhadap segala kebutuhan
dan fungsi kognitif klien dan
klien
riwayat penyakit terdahulu klien 3.
Menghindarkan lingkungan yang
3.
Mengurangi resiko jatuh
berbahaya (misalnya
akibat peralatan disekitar
memindahkan perabotan)
yang mungkin dapat menyebabkan cedera
4.
Menyediakan tempat tidur yang
4.
aman dan bersih 5.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memberikan kenyamanan kepada klien
5.
Memberikan keamanan
PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
No Dx
1,2,3
Hari / Tanggal Pukul
Implementasi
Senin,
1. Monitoring pasien
S:
2. Mengobservasi
Klien mengatakan
19/11/2012 Pukul 10.00 WIB
Evaluasi
Ttd
keadaaan umum
masih sulit untuk
dan TTV
menggerakkan
3. Mengajarkan
tangan dan kakinya,
latihan ROM pasif
jarang keramas, dan
dan aktif
sulit untuk
4. Mengkaji
berpindah
kemampuan mobilisasi dengan menggunakan uji kekuatan otot 5. Menentukan
O: - Rentang gerak terbatas - Rambut
klien
tingkat kemampuan
kotor,
dan kekurangan
tidak rapi
dalam perawatan
- Klien
kusam
tampak
diri (dengan
berhati-hati
menilai
saat
kemampuan mandi,
beraktivitas
berpakaian, berhias) 6. Memberikan
- Kekuatan otot 4
1
4
2
motivasi untuk
- K/U : baik
tetap melakukan
- TTV :
aktivitas 7. Memodifikasi lingkungan yang
TD:90/60 mmHg Nadi:76
aman dan bersih
x/menit
(membersihkan
Suhu : 37 ˚c
lantai agar tidak
RR : 22x/menit
licin) 8. Kolaborasikan pemberian obat
A : masalah belum teratasi
dengan tim medis 9. Mengajarkan klien
1,2,3
Selasa, 20/11/2012 Pukul 09.00 WIB
P : lanjutkan
menggunakan aat
intervensi 1, 2, 3, 4,
bantu (tongkat)
6, 7
1. Monitoring pasien
S:
2. Mengobservasi
Klien mengatakan
keadaaan umum
masih sulit untuk
dan TTV
menggerakkan
3. Mengajarkan
tangan dan kakinya,
latihan ROM aktif
dan sulit untuk
pada ekstremitas
berpindah
sebelah kanan dan pasif untuk sebelah kiri 4. Mengkaji kemampuan mobilisasi dengan uji kekuatan otot 5. Memotong kuku klien 6. Menggunting rambut klien 7. Memodifikasi lingkungan yang aman dan bersih
O: - K.U : baik - TTV. TD : 90/70 mmHg - Nadi : 79x/menit - Suhu : 37˚c - RR : 22 x/menit - Kekuatan otot 4
1
4
2
- Klien tampak
(membersihkan
berhati-hati
lantai agar tidak
saat
licin)
beraktivitas
8. Memberikan
- Klien masih
motivasi untuk
kesulitan
tetap melakukan
menggunakan
aktivitas
alat bantu
9. Mengajarkan klien
(tongkat)
menggunakan aat bantu (tongkat) 10. Memberikan
A : masalah belum teratasi
perawatan pada telapak tangan
P : lanjutkan
bagian kiri
intervensi 1, 2, 3, 4, 7, 8, 9
1,2,3 Rabu,21/11/2012 Pukul 09.00 WIB
1. Monitoring pasien
S:
2.
Mengobservasi
Klien mengatakan
keadaaan umum
sudah lebih mudah
dan TTV
menggerakkan 3
3. Mengajarkan latihan ROM aktif
jari tangan sebelah kiri dan kakinya
pada ekstremitas sebelah kanan dan
O:
pasif untuk sebelah
- K/U : baik
kiri
- TTV TD : 100/70
7. Memodifikasi
Suhu: 36,8˚c
lingkungan yang
RR: 22x/ menit
aman dan bersih
Nadi : 79x/menit
(membersihkan
- Kekuatan otot
lantai agar tidak
4
2
licin)
4
2
8. Memberikan
- Klien masih
motivasi untuk
kesulitan
tetap melakukan
menggunakan alat
aktivitas
bantu (tongkat)
9. Mengajarkan klien menggunakan alat
A: Masalah teratasi
bantu (tongkat)
sebagian P: Intervensi 1, 2, 3, 8, 9 dilanjutkan
1,2,3
Kamis, 22/11/12 Pukul 09.00 WIB
1. Monitoring klien
S:
2. Mengobservasi
Klien mengatakan
keadaaan umum
matanya berair,
dan TTV
ketat,merasa seperti
3. Mengajarkan latihan ROM aktif
ada benda asing didalam mata
pada ekstremitas sebelah kanan dan
O:
pasif untuk sebelah
- K/U Baik
kiri
- TD:110/70
4. Membersihkan dan
mmHg
merapikan kamar
N:80x /mnt,
klien
RR;20x/mnt,
5. Memberikan obat tetes mata pada
S:37˚c - Kekuatan otot
klien 8. Memotivasi klien untuk tetap
-
4
2
4
2
Klien masih
melakukan
kesulitan
aktivitas
menggunakan
9. Mengajarkan klien
alat bantu
menggunakan alat
(tongkat)
bantu (tongkat
A:Masalah Belum Teratasi P:Intervensi 1, 2, 3, 4, 8, 9 dilanjutkan
1,2,3
Jumat,23/11/12 Pukul 10.00 WIB
1. Monitoring klien
S:
2. Mengobservasi
Klien mengatakan
keadaaan umum
matanya lebih
dan TTV
membaik
3. Mengajarkan latihan ROM aktif
O:
pada ekstremitas
- K/U Baik
sebelah kanan dan
TD: 100/80
pasif untuk sebelah
mmHg,
kiri
N: 78x/mnt,
4. Membersihkan dan
RR: 19x/mnt,
merapikan kamar klien
S:36,8˚c - Kekuatan otot
5. Menyiapkan klien
4
2
untuk mengikuti
4
2
kegiatan senam pagi 6. Mengajak klien
-
Klien mulai bisa menggunakan alat bantu
jalan-jalan
(tongkat) secara
mengelilingi panti
pelan-pelan
8. Memotivasi klien untuk tetap melakukan aktivitas 9. Mengajarkan klien menggunakan alat bantu (tongkat)
A: Masalah Teratasi Sebagian
P: Intervensi 1, 2, 3, 4, 6, 8, 9 dilanjutkan
