MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN STROKE
BAB I LATAR BELAKANG Stroke atau gangguan perdarahan otak (GPDO) merupakan ppenyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya ganggan peredaran otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja. Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal ( global ) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam aau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular. Stroke merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, gangguan proses berfikir daya ingat, dan bentuk-bentu kecacatan yang lain sebagai akibat gangguan fungsi otak. Badan kesehatan sedunia WHO memperkirakan sekitar 15 juta orang terserang stroke setiap tahunnya. Stroke merupakan penyebab kematian utama urutan kedua pada kelompok usia diatas 60 tahun, dan urutan kelima penyebab kematiian pada kelompok usia 15-59 tahun. Diindonesia prevalensi stroke terus meningkat setiap tahunnya, seiring dengan peningkatan usia harapan hidup dan perbaikan tingkat kesejahteraan masyarakat yang tidak diimbangi dengan perbaikan prilaku dan pola hidup yang sehat.
BAB II KONSEP DASAR Definisi
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak.( brunner &suddarth) Stroke adalah deficite neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala yang sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena ( WHO, 1989 ). Etiologi Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadia: 1)
Trombosis Bekuan darah dalam pembuluh drah otak atau leher
2)
Embolisme serebral Bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain
3)
Iskemia Penurunan aliran darah ke area otak
4)
Hemoragi serebral Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan kedalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Akibatnya adalah penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabka kehilangan sementara atau parmanen gerakan, berfikir, memori, bicara, atau sensasi. (brunner & suddarth) Faktor resiko terjadinya stroke adalah:
1) Hipertensi Dapat disebabkan oleh terosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dpat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah serebral. 2) Aneurisma pembuluh darah cerebral Adanya kelainan pembuluh darah yakni nerupa penebalan pada satuu tempat yang diikuti oleh penipisan ditempat lain. Pada daerah penipisa yang maneuvertertentu dapat menimbulkan perdarahan. 3) Kelainn jantung Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak 4) Diabetes melitus Pada diabetes melitus viskositas darah meningkat sehingga memperlambat aliran darah kususnya serebral
5) Usia lanjut Pada usia lanjut terjadi proses klasifikasi pembuluh darah termasuk pembuluh darah otak 6) Polocitemia Pada polocitemia viskositas dara meningkat dan aliran darah menjadi lambat sehingga perfusi otak menurun 7) Peningkatan kolesterol Kolesterol yang tinggi dapat menyebabkn aterosklerosis danterbentuknya embolus dari lemak 8) Obesitas Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningktan kadar kolesterol sehingga dapat menyebabkan gangguan pada pembuluh darah 9) Perokok Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis 10)
Kurang aktivitas fisik
Kurang aktivitas fisik dapat mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh darah. (pembuluh darah menjadi kaku)
Klasifikasi stroke Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi: 1)
Stroke hemoragik Terjadi perdarahan serebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yang
disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi saat melakukan aktifitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaraan umumnya menurn dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol. 2)
Stroke non hemoragik Dapat berupa iskemia, emboli spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. Umumnya terjadi setelh istirahat cukup lama atau bangun tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak. ( brunner & suddrrth) Patofisiologi Stroke non hemoragik
Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. Thrombus umumnya terjadi karena penkembangan ateroklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia, akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri karotis. Terjadiny blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak dapat disebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli. Stroke hemoragik Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subaracnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabka herniasi otak sehingga timbul kematian. Disamping itu darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subracranoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak. Manifestasi klinis Defisit lapang penglihatan Kehilangan penglihatan perifer : kesulitan melihat pada malam hari Diplopia : penglihatan ganda Defisite motorik Hemiparesis : kelemahan wajah,lengan,dan kaki pada sisi yang sama Hemiplegia : paralisis wajah, lengan dan kaki Ataksia : berjalan tidak mantap Disartria : kesulitan dalam membentuk kata Defisit sensori Kebas dan semutan pada bagian tubuh Defisit verbal Afasia ekspresif : tidak mampu membetuk kata yang dapat dipahami Afasia reseptif : tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mampu bicara tetapi tidak masuk akal.
Afasia global : kombinasi afasia ekspresif dan afasi resptif Defisit kognitif Kehilangan memori jangka pendek dan panjang kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi perubahan penilaian defisit emosional kehilangan kontrol diri labilitas emosional penurunan tpleransi pada situasi yang menimbulkan stres depresi menarik diri rasa takut, bermusuhan dan marah Pemeriksaan diagnostik Pemeriksaan laboratorium Lumbal fugsi : pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serumdan kemudian berangsur-angsurturun kembali Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada daerah itu sendiri CT scan kepala Untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark MRI Untuk mengetahui adanya edema, infark hematom dan bergesernya struktur otak Angiografi Untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu USG Doppler Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovana (masalah sistem karotis) EEG Untuk melihat masalah yang timul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunkan implus listrik dalam jaringan otak.
Penatalaksanaan Penatalaksanaan Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu berikan oksigen sesuai kebutuhan Tanda-tanda vital usahakan stabil Bed rest Perrtahankan keseimbangan cairan dan elektrlolit Kantung kemih yang penuh kosongkan Pencegahan Yang dapat diperbuat untuk mencegah suatu stroke adalah dengan cara menghindari faktor resiko, seperti: Hipertensi Merokok Diabetes melitus Obesitas Pengobatan Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial. Medikasi anti trombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskular. Komplikasi Komplikasi stroke meliputi: 1. hipoksia serebral 2. penurunan aliran darah serebral 3. luasnya area cidera. (smeltzer C.Suzanne, 2002) Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
1.
Resiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan adanya peningkatan volume intrakranial, penekanan jaringan otak dan edema serebral.
2. Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intraserebral, okulasi otak vasospasme, dan edema otak. 3.
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubugan dengan akumulasi sekret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder dan perubahan tingkat kesadaran.
4.
Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia, kelemahan neuromuskular pada ekstremitas.
5. Resiko tinggi terjadinya cidera berhubungan dengan penurunan luas lapang pandang, penurunan sensasi saraf ( panas/dingin) 6. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tira baring lama. 7. Kerusakan komuniksi verbal berhubungan dengan efek kerusakan pada area bicara di hemisfer otak, kehilangan kontrol tonus otot fasial atau oral. 8. Takut yang berhubungan denganparahnya kondisi 9. Gangguan konsep diri citra tubuh berhubungan dengan perubahan persepsi.
BAB III TINJAUAN SKENARIO
Ny. D usia 60 tahun, agama islam, alamat Rt 02 Mendalo darat. Masuk Rumah Sakit Raden Mataher Jambi tanggal 05 februari 2012, Ny. D dirawat diruang Neuro kelas II dengan alasan masuk klien tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki klien. Keluarga klien mengatakan klien menderita penyakit darah tinggi. Saat dilakukan pengkajian klien tampak lemah, ekstremitas atas dan bawah pada daerah dekstra tidak bisa digerakkan, mulu sebelah kanan tampak miring, nafsu makan kurang, hanya ¼ porsi yang dimakan, akral teraba dingin, kapiler refil > 4 detik, mukosa bibir kering, wajah pucat. Keluarga klien mengatakan semua aktifitas klien dirumah sakit dibantu oleh keluarga, klien tampak bedrest total, keadaan oto menurun, sulit berkomunikasi. Dari pemeriksaan didapatkan hasil : TD : 200/100 mmHg, Nd : 80x/i, S : 37 derajat celcius, RR : 20x/i Pemeriksaan labor lengkap, CT scan.
BAB IV PENUTUP 1. Apa pengertian dari stroke? Jawab : Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak.
Stroke adalah deficite neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala yang sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena ( WHO, 1989 ) Stroke menurut Iskandar Junaidi adalah merupakan penyakit gangguan fungsional otak berupa kelumpuhan saraf/deficit neurologik akibat gangguan aliran darah pada salah satu bagian otak. 2. Apa penyebab dan faktor resiko terjadinya stroke? Jawab : Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadia: 5)
Trombosis Bekuan darah dalam pembuluh drah otak atau leher
6)
Embolisme serebral Bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain
7)
Iskemia Penurunan aliran darah ke area otak
8)
Hemoragi serebral Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan kedalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Akibatnya adalah penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabka kehilangan sementara atau parmanen gerakan, berfikir, memori, bicara, atau sensasi.
Faktor resiko terjadinya stroke adalah: 10. Hipertensi Dapat disebabkan oleh terosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dpat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah serebral. 11. Aneurisma pembuluh darah cerebral Adanya kelainan pembuluh darah yakni nerupa penebalan pada satuu tempat yang diikuti oleh penipisan ditempat lain. Pada daerah penipisa yang maneuvertertentu dapat menimbulkan perdarahan. 12. Kelainn jantung Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak 13. Diabetes melitus
Pada diabetes melitus viskositas darah meningkat sehingga memperlambat aliran darah kususnya serebral 14. Usia lanjut Pada usia lanjut terjadi proses klasifikasi pembuluh darah termasuk pembuluh darah otak 15. Polocitemia Pada polocitemia viskositas dara meningkat dan aliran darah menjadi lambat sehingga perfusi otak menurun 16. Peningkatan kolesterol Kolesterol yang tinggi dapat menyebabkn aterosklerosis danterbentuknya embolus dari lemak 17. Obesitas Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningktan kadar kolesterol sehingga dapat menyebabkan gangguan pada pembuluh darah 18. Perokok Paa perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis 19. Kurang aktivitas fisik Kurang aktivitas fisik dapat mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh darah. (pembuluh darah menjadi kaku)
3. Klasifikasi stroke? Jawab : Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi: 3)
Stroke hemoragik Terjadi perdarahan serebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi saat melakukan aktifitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaraan umumnya menurn dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol.
4)
Stroke non hemoragik Dapat berupa iskemia, emboli spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. Umumnya terjadi setelh istirahat cukup lama atau bangun tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak.
4. Patofisiologi stroke? Jawab : Stroke non hemoragik Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. Thrombus umumnya terjadi karena penkembangan ateroklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia, akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri karotis. Terjadiny blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak dapat disebabkan oleh pevahnya dinding pembuluh darah oleh emboli. Stroke hemoragik Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subaracnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabka herniasi otak sehingga timbul kematian. Disamping itu darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subracranoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak. 5. Manifestasi klinis stroke? Jawab : Defisit lapang penglihatan Kehilangan penglihatan perifer : kesulitan melihat pada malam hari Diplopia : penglihatan ganda Defisite motorik Hemiparesis : kelemahan wajah,lengan,dan kaki pada sisi yang sama Hemiplegia : paralisis wajah, lengan dan kaki Ataksia : berjalan tidak mantap Disartria : kesulitan dalam membentuk kata Defisit sensori Kebas dan semutan pada bagian tubuh
Defisit verbal Afasia ekspresif : tidak mampu membetuk kata yang dapat dipahami Afasia reseptif : tidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mampu bicara tetapi tidak masuk akal. Afasia global : kombinasi afasia ekspresif dan afasi resptif Defisit kognitif Kehilangan memori jangka pendek dan panjang kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi perubahan penilaian defisit emosional kehilangan kontrol diri labilitas emosional penurunan tpleransi pada situasi yang menimbulkan stres depresi menarik diri rasa takut, bermusuhan dan marah 6. Pemeriksaan diagnostik stroke ? Jawab : Pemeriksaan laboratorium Lumbal fugsi : pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serumdan kemudian berangsur-angsurturun kembali Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada daerah itu sendiri CT scan kepala Untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark MRI Untuk mengetahui adanya edema, infark hematom dan bergesernya struktur otak Angiografi Untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu
USG Doppler Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovana (masalah sistem karotis) EEG Untuk melihat masalah yang timul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunkan implus listrik dalam jaringan otak. 7. Penatalaksanaan ( pencegahan, pengobatan ) stroke? Jawab : Penatalaksanaan Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu berikan oksigen sesuai kebutuhan Tanda-tanda vital usahakan stabil Bed rest Perrtahankan keseimbangan cairan dan elektrlolit Kantung kemih yang penuh kosongkan Pencegahan Yang dapat diperbuat untuk mencegah suatu stroke adalah dengan cara menghindari faktor resiko, seperti: Hipertensi Merokok Diabetes melitus Obesitas Pengobatan Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial. Medikasi anti trombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskular. 8. Apa komplikasi dari stroke dan apakah stroke bisa disembuhkan secara total?
Jawab : Komplikasi stroke meliputi: 4. hipoksia serebral 5. penurunan aliran darah serebral 6. luasnya area cidera. (smeltzer C.Suzanne, 2002)
Ada sekitar 30%-40% penderita stroke yang masih dapat sembuh secara sempurna asalkan ditangani dalam jangka waktu 6 jam atau kurang kurang dari itu. Hal ini penting agar penderita tidak mengalami kecatatan. Kalaupun ada gejala sisa seperti jalannya pincang atau bicaranya pelo, namun gejala tsb masih bisa disembuhkan.
9. Jenis stroke apa yang diderita oleh Ny.D dan apa penyebabnya? Jawab : Nyonya D menderita stroke iskemik yaitu yang disebabkan oleh hipertensi 10. Obat traditional apa yang bisa diberikan pada penderita stroke? Jawab : Pengobatan trsdisional stroke dengan xamthone plus. Xamtone plus yang terbuat dari manggis mengandung antioksidan yang sangat kuat yaitu xanthones, melebihi beberapa kali lipat dari kekuatan vitamin C dan E. 11. Mengapa nyonya D mulut kanannya miring, akral teraba dingin dan keadaan otot menurun? Jawab : o Organ bagian kaan mengalami gangguan karena adanya gangguan /iskemia di otak sebelah kanan o Akral teraba dingin karena penurunan perfusi perifer o Keadaan otot menurun karena peurunan perfusi jaringan serebral 12. Mengapa stroke ini banyak terjadi pada lansia? Jawab : Karena pada usia lanjut terjadi proses klasifikasi pembuuh darah termasuk pembuluh darah otak. Dan juga karena proses degeneratif dan penurunan sistem imun pada lansia.
13. Mengap penderita darah tinggi bisa mengakibatkan stroke?
Jawab : Karena pada hipertensi menyebabkan pecahnya pembulu darah atau timbulnya thrombus sehigga dapat mengganggu aliran darah cerebral 14. Apa penanganan pertama yang bisa dilakukan pada penderita stroke saat berada dirumah?
Pederita Jangan langsung di pindahkan dari tempat kejadian,karena memindahkan dari tempat semula akan mempercepat perpecahan pembuluh darah halus di otak
Bantu penderita mengambil posisi duduk yang baik agar tidak jauh lagi.
Tusuk semua jari klien untuk pengeluaran darah dengan jarum steril. Kluar kan darah dari masing – masing jari 1 – 2 tetes.beberapa menit kemudian klien akan sadar.
Apabila mulut klien tampak mencong / tidk normal , maka ke 2 daun telinga klien harus di tarik sampai kemerah – merahan, setelah itu lakukan 2 kali penusukan pada masing – masing ujung bawah daun telinga sehingga darah keluar sebanyak 2 tetes dari setiap ujung daun telinga. Maka dalam eberapa menit bentuk mulut klien akan normal kembali.
Bawalah klien dengan hati hati kedokter atau rumah sakit terdekat untuk untuk mendapatkan pertolongan lebih lanjut.
ANALISA DATA
DATA
ETIOLOGI
MASALAH KEPERAWATAN
DS : - Keluarga klien mengatakan Gangguan neurovaskular semua
aktifitas
klien
di
Gangguan mobilitas fisik
RS
dibantu oleh keluarga. DO
:
-klien
tampak
lemah,
ekstremitas atas bawah dekstra tidak bisa digerakkan, keadn otot menurun
DS : -
Gangguan aliran darah
Perubahan perfusi jaringan
DO : -akral teraba dingin -
Mukosa bibir kering
-
Wajah pucat
-
TD:200/100 mmHg
DS : -
Gangguan sirkulasi ke Gangguan
DO : - mulut sebelah kanan serebral
komunikasi
verbal
miring -
Klien sulit berkomunikasi
ASUHAN KEPERAWATAN 1. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neurologik Tujuan : -
Mempertahankan posisi dan fungsi optimal dengan tidak adanya kontraktur dan footdrop.
-
Mempertahankan kekuatan dan fungsi area yang sakit serta kompensasi bagian tubuh yang lain Kriteria hasil : Klien menunjukkan prilaku aktivitas yang lebih baik
INTERVENSI
RASIONAL
Kaji kemampuan fungsi otot Mengidentifikasi klasifikasi dg skala 0-4
kekuatankelemahan
dapat membantu memberi informasi yng
diperlukan
untuk
pemilihan
intervensi Rubah posisi tiap 2 jam , Dapat terutama pada bagian yang sakit
menurunkan
resikoiskemia
jaringan injuri
Berikan posisi prone satu atau Membantu memelihara fungsi ekstensi dua kali sehari
panggul dan membantu bernafas
Mulai ROM aktif/pasif untuk Memiimalkan atropi otot, meningkatkan semua ekstremitas
sirkulasi
dan
membantu
mencegah
kontraktur Pilih
metode
komunikasi Memberi
komunikasi
dasar
sesuai
alternatif misalnya menulis pada dengan situasi individu papan tulis Antisipasi dn bantu kebutuhan Membantu menurunkan prustasi oleh klien
karena
ketergantungan
atau
ketidakmampuan berkomunikasi Berbicara dengan nada normal Pasien tidak dipaksa untuk mendegar, dan hindari ucapan yang terlalu tidak menyebabkan pasien marah dan cepat. Beri waktu pasien untuk tidak berespon.
menyebabkan
pasien
merasa
prustasi.
2. Perubahan perfusi jaringan b.d gangguan aliran darah Tujuan : kesadaran meningkat, kognitif dan fungsi motorik sensorik Kriteria hasil : TTV stabil dan tidak adanya peningkatan TIK
INTERVENSI Berikan
penjelasan
RASIONAL kepada
keluarga Keluarga
lebih
berpatisipasi
pasie tentang sebab peningkatan TIK dan proses penyembuhan
dalam
akibatnya Berikan klien bed rest total dengan posisi Perubahan pada tekanan intrakranilakan terlentang tanpa bantal
dapat menyebabkan resiko herniasi otak
Monitor tanda-tanda status neurologi dg Dapt mengurangi kerusakan otak lebih GCS Monitot
lanjut TTV
seperti
TD,nadi,suhu, Pada
keadaan
norml
autoregulasi
respirasi dan hati-hati pada hipertensi mempertahankan keadaan tekanan darah sistolik
sistemik berubah secara fliktuasi
Monitor input dan output
Hipertemi
dapat
menyebabkan
peningkatan IWL dan meningkatkan resiko dehidrasi terutama pada pasien yang tidak sadar Anjurkan klien untuk menghindri batuk Batuk dan mengejan dpat menyebabkan dan mengejan berlebihan
peningkatan intrakranial dan potensial terjadi perdarahn ulang
Berikan terapi sesuai intruksi dokter Steroid Aminofel
Menurunkan permeabilitas kafiler
antibiotika
Menurunkan edema serebri Menurunkan metabolik sel/konsumsi dan kejang.
3. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi ke serebral Tujuan :dalam waktu 2x24 jam klien dpat menunjukkan pengertian terhadap masalah komunikasi, mampu mengekspresika masalahnya. Kriteria hasil : tercipta suatu komunikasi, klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat. Intervensi
Rasional
Kaji tipe disfungsi misalnya klien tidak Membantu menentukan kerusakan area megerti ttg kata-kata atau masalah bicara pada otak dan menentukan kesulitan
atau tidak mengerti bahasa sendiri
klien dengan sebagian atau seluruh proses komunikasi
Bedakan afaisa dengan disartria
Dapat menentukan pilihan intervensi sesuai dg tipe gangguan
Lakukan metode percakapan yang baik Klien dapat kehilngan kemampuan untuk dan lengkap, beri kesempatan klien untuk memonitor mengklarisifikasi
ucapnnya,
komunikasinya
secara tidak sadar, dg melengkapi dapat merealisasikan
pengertian
klien
dan
dapat mengklerisifikasikan perckapan Katakan untuk megikuti perintah secara Untuk menguji afasia reseptif sederhana seperti tutup matamu dan lihat kepintu Perinthkan klien untuk menyebutkan Menguji afasia ekspresif mislnya klien nama suatu benda yang diperhatikn
dapat mengenal bend tsb tetapi tidak mampu menyebutkan namanya.
DAFTAR PUSTAKA Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba medika. Smeltzer, Suzanne C. Dan Brenda G.Bare. 2002.Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Edisi ke 8. Jakarta: EGC http:// tutiiskandar.wordpress.com/2009/01/30/makalah-stroke/just another Wordpress.com Mansjoer,Arief, et al. 2000. Kapita selekta Kedokteran. Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius
askep stroke
BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Stroke adalah infark regional kortikal, subkortikal atau pun infark regional di batang otak yang terjadi karena kawasan perdarahan atau penyumbatan suatu arteri sehingga jatah oksigen tidak dapat disampaikan kebagian otak tertentu. Stroke merupakan penyebab utama kecacatan pada orang dewasa. Empat juta orang amerika mengalami defisit neurologi akibat stroke ; dua pertiga dari defisit ini bersifat sedang sampai parah. Kemungkinan meninggal akibat stroke inisial adalah 30% sampai 35% dan kemungkinan kecacatan mayor pada orang yang selamat adalah 35% sampai 40%. Sekitar sepertiga dari semua pasien yang selamat dari stroke akan mengalami stroke ulangan pada tahun pertama. Secara umum stroke dapat dibagi menjadi dua . Pertama stroke non hemoragic yaitu stroke yang disebabkan oleh penyumbatan pada pembuluh darah di otak. Kedua stroke hemoragik yaitu stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah diotak. Faktor-faktor resiko stroke antara lain umur, hipertensi, diabetes mellitus, arteriosklerosis, penyakit jantung, merokok. Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willis. Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem : kelompok vena interna, yang mengumpulkan darah ke Vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak, dan mencurahkan darah, ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke jantung. Kenaikan darah yang “abrupt” atau kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore hari yang menjadi
penyebab terjadinya stroke. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons. Dengan demikian pada penderita stroke diperlukan asuhan keperawatan yang komprehensif dan paripurna. Melihat fenomena di atas, storke merupakan penyakit yang menjadi momok bagi manusia. Selain itu, stroke menyerang dengan tiba-tiba. Orang yang menderita stroke sering tidak menyadari bahwa dia terkena stroke. Tiba-tiba saja, penderita merasakan dan mengalami kelainan seperti lumpuh pada sebagian sisi tubuhnya, bicara pelo, pandangan kabur, dan lain sebagainya tergantung bagian otak mana yang terkena. Oleh karena itu penting bagi kita perawat bagian dari tenaga medis untuk mempelajari tentang patofisologi, mekanisme, manifestasi klinis, prosedur diagnostik dan asuhan keperawatan yang harus di berikan pada pasien stroke.
1.2. Tujuan Setelah melaksanakan asuhan keperawatan pada stroke diharapkan mahasiswa mampu : a.
Mengetahui dan mempelajari lebih dalam mengenai stroke.
b.
Mengetahui tata laksana dan asuhan keperawatan yang diberikan.
c.
Memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif dan paripurna kepada pasien stroke.
1.3. Manfaat. 1. Bagi Mahasiswa Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan kepada pasien stroke. 2. Bagi Institusi Pendidikan Dapat di gunakan sebagai literatur di perpustakaan dan dapat memberi informasi kepada para pembaca untuk menambah wawasan dan pengetahuan.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Pengertian
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002). Stroke adalah kehilangan fungsi otak secara mendadak yang disebabkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak (Brunner & Suddart:2002). Menurut ( Marilyn E, Doenges : 2000) stroke / penyakit serebrovaskuler menunjukkan adanya beberapa kelainan otak ba secara fungsional maupun structural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh system pembuluh darah otak. Menurut WHO (1965) dan Karya (1988) dalam Harsono (1993) stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik local maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan kematian, tanpa di temukan penyebab selain daripada gangguan vaskular. Gangguan peredaran darah otak dapat mengakibatkan fungsi otak terganggu dan bila gangguan yang terjadi cukup besar dapat mengakibatkan kematian sebagian otak (infark), gejala-gejala yang terjadi tergantung pada daerah otak yang di pengaruhi. 2.2. Etiologi Penyebab-penyebabnya antara lain: 1. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak). Merupakan penyebab stroke yang paling sering di temui yaitu 40% dari semua kasus stroke yang telah dibuktikan oleh ahli patologis. Biasanya berkaitan erat dengan kerusakan lokal dinding pembuluh darah akibat aterosklerosis. 2. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain). Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu flowess dalam jantung sehingga masalah yang dihadapi sesungguhnya merupakan perwujudan dari penyakit jantung. 3. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak). (Smeltzer C. Suzanne, 2002) 4. Hemoragi Perdarahan intracranial atau intra serebral termasuk perdarahan dalam ruang subaracnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah ke dalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak
yang berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, odema dan mungkin herniasi otak.
2.3. Faktor resiko pada stroke : 1. Hipertensi 2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif) 3. Kolesterol tinggi 4. Obesitas 5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 6. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral) 7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi) 8. Penyalahgunaan obat ( kokain) 9. Konsumsi alkohol (Smeltzer C. Suzanne, 2002).
2.4. Tanda dan gejala Menurut
Pujianto
(2008),
stroke
dapat
menyebabkan
berbagai
defisit
neurologik,bergantung pada lokasi lesi(pembuluh darah mana yang tersumbat),ukuran area yang perfusinya tidak adekuat , dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Tanda dan gejala ini muncul pada penderita stroke antara lain : 1. Kehilangan motorik : hemipelgi (paralisys pada suatu sisi) karena lesi pada sesi otak yang berlawanan, hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh. 2. kehilangan komunikasi:disartria (kesulitan bicara),disfasia atau afasia (bicara deektif atau kehilangan bicara), apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya). 3. Gangguan perse psi : disfungsi persepsi visual,gangguan hubungan visual spasial,kehilangan sensori. 4. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis. 5. Disfungsi kandung kemih.
2.5. Patofisiologi
Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak dapat disebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli. Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak
2.6. Woc
2.7. Klasifikasi Klasifikasi dari stroke ada dua macam, menurut Lanny Sustiani, Syamsir Alam dan Iwan Hadibroto (2003), adalah : 1. Stroke Non Haemorragic Stroke disebabkan oleh faktor-faktor sebagai berikut : a. Menumpuknya lemak pada pembuluh darah yang menyebabkan mulai terjadinya pembekuan darah. b. Benda asing dalam pembuluh darah jantung c. Adanya lubang pada pembuluh darah sehingga darah bocor yang mengakibatkan aliran darah ke otak berkurang. 2. Stroke Haemorragic
Stroke ini disebabkan karena salah satu pembuluh darah di otak bocor atau pecah sehingga darah mengisi ruang sel-sel otak. a. Darah tinggi yang dapat menyebabkan pembuluh darah pecah b. Peleburan pada pembuluh darah yang menyebabkan pembuluh darah pecah. c. Tumor pada pembuluh darah
2.8. Manifestasi klinis 1. Stroke Hemoragik a. Perdarahan Intraserebral - Tidak jelas, kecuali nyeri kepala hebat karena hipertensi. - Serangan terjadi pada siang hari, saat beraktifitas, dan emosi atau marah. - Mual atau muntah pada permulaan serangan. - Hemiparesis atau hemiplegia terjadi sejak awal serangan. - Kesadaran menurun dengan cepat dan menjadi koma (65 % terjadi < ½ jam-2 jam, < 2 % terjadi setelah 2 jam-19 hari). b. Perdarahan Subaracnoid - Nyeri kepala hebat dan mendadak. - Kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi. - Ada gejala atau tanda meningeal. - Papiledema terjadi bila ada perdarahan subaracnoid karena pecahnya aneurisma pada arteri komunikan anterior atau arteri karotis interna. 2. Stroke non hemoragik a.
Kesadaran umumnya baik.
b. Terjadi pada usia > 50 tahun. c.
Gejala neurologis yang timbul bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasinya.
d.
Defisit neurologis mendadak, didahulu gejala prodromal yang terjadi pada saat istirahat atau bangun pagi.
2.9. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan radiologi
1.
CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993).
2. MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn E. Doenges, 2000). 3.
Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998).
4. Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke. (Jusuf Misbach, 1999) b. Pemeriksaan laboratorium Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998). c. Pemeriksaan darah rutin d. Pemeriksaan kimia darah. Pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalajm serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf Misbach, 1999). e. Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri. (Linardi Widjaja, 1993)
2.10. Komplikasi 1. Hipoksia Serebral. 2. Aliran darah serebral. 3. Embolisme serebral. Dapat terjadi setelah infark miokard akut atau fibrilasi atrium atau dapat berasal dari katup jantung postetik. 4. Herniasi otak 5. Koma 6. Kematian
2.11. Penatalaksanaan Menurut Listiono D (1998 : 113) penderita yang mengalami stroke dengan infark yang luas melibatkan sebagian besar hemisfer dan disertai adanya hemiplagia kontra lateral hemianopsia,
selama stadium akut memerlukan penanganan medis dan perawatan yang didasari beberapa prinsip: a. Penatalaksanaan Medis Secara praktis penanganan terhadap ischemia serebri adalah : 1. Penanganan suportif imun -
Pemeliharaan jalan nafas dan ventilasi yang adekuat.
-
Pemeliharaan volume dan tekanan darah yang kuat.
-
Koreksi kelainan gangguan antara lain payah jantung atau aritmia.
2. Meningkatkan darah cerebral (pada stroke non hemoragi) -
Elevasi tekanan darah
-
Intervensi bedah
-
Ekspansi volume intra vaskuler
-
Anti koagulan
3. Pengontrolan tekanan intracranial -
Obat anti edema serebri steroid
-
Proteksi cerebral (barbitura)
Sedangkan menurut Lumban Tobing (2002 : 2) macam-macam obat yang digunakan : 1. Obat anti agregrasi trombosit (aspirasi) 2. Obat anti koagulasi : heparin. 3. Obat trombolik (obat yang dapat menghancurkan trombus). 4. Obat untuk edema otak (larutan manitol 20%, obat dexametason) b. Penatalaksanaan Keperawatan -
Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil
-
Tanda-tanda vital diusahakan stabil
-
Bed rest
-
Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat meningkatkan TIK
-
Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT
-
Bila penderita tidak mampu menggunakan anggota gerak, gerakkan tiap anggota gerak secara pasif seluas geraknya.
-
Berikan pengaman pada tempat tidur untuk mencegah pasien jatuh.
c. Perawatan pasca stroke oleh keluarga di rumah Fisioterapi mutlak dilakukan secara rutin baik oleh fisoterapis maupun keluarga dirumah sesering mungkin yang masih bisa ditoleransi oleh penderita dengan penuh kesabaran dan jangan lupa kasih sayang, memang waktu yang diperlukan cukup panjang dengan hasil yang sangat lambat namun banyak keluarga pasien yang sabar dengan prosedur ini mendapatkan level fungsional yang cukup baik (Pambudi, 2010). Beberapa pasien stroke terkadang mengalami kesulitan menelan dan keluarga menganggap pasien tidak mau makan dan membiarkannya sehingga pasien jatuh dalam kondisi gizi buruk bahkan dehiderasi yang dapat mengganggu pemulihan, pasien-pasien ini dapat dibantu dengan sonde di rumah sambil dilatih untuk dapat menelan dan seringkali hal ini berhasil. Penderita stroke karena disabilitasnya sering jatuh dalam depresi, pendampingan dan dukungan keluarga serta semangat dari keluarga akan sangat menolong pemulihan.
BAB III Asuhan Keperawatan Teoritis 3.1 Pengkajian 3.1.1. Indensitas Nama, TTL, agama, status perkawinan, alamat, jenis kelamin, pendidikan, no. MR, diagnosa medis. Identitas penanggung jawab : nama, umur, jenis kelamin, agama, pendididkan, pekerjaan, hubungan dengan klien, dan alamat. 3.1.2. Keluhan utama. Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999). 3.1.3. Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000)
3.1.4.
Riwayat penyakit dahulu Biasanya ada riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995)
3.1.5. Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000).
3.1.6. Data psikososial Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.
3.1.7. Data ekonomi Biasanya dapat meenyerang kalangan ekonomi tinggi maupun ekonomi rendah. 3.1.8. Pola aktivitas Biasanya ada kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah. 3.1.9. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum 1. Kesadaran : pada umumnya mengelami penurunan kesadaran 2. Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara 3. Tanda-tanda vital : biasanya tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi b. Pemeriksaan integumen 1. Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit biasanya akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jele. 2. Kuku : perlu dilihat biasanya ada clubbing finger, cyanosis 3. Rambut : umumnya tidak ada kelainan
c. Pemeriksaan kepala dan leher
1. Kepala : biasanya bentuk normocephalik 2. Muka : biasanya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi 3. Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998) d. Pemeriksaan dada Biasanya pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan. e. Pemeriksaan abdomen Biasanya didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung. f. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus. Biasanya terdapat incontinensia atau retensio urine g. Pemeriksaan ekstremitas Biasanya didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. h. Pemeriksaan neurologi 1. Pemeriksaan nervus cranialis Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central. 2. Pemeriksaan motorik. Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh. 3. Pemeriksaan sensorik Dapat terjadi hemihipestesi. 4. Pemeriksaan refleks Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.(Jusuf Misbach, 1999).
3.2. Diagnosa keperawatassn 1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b/d Obstruksi jalan nafas 2. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral. 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik 4. Gangguan persepsi sensori baerhubungan dengan penurunan sensori penurunan penglihatan
5. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak 6. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik 7. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan 3.3 Intervensi 1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b/d Obstruksi jalan nafas Tujuan: masalah pola nafas tidak efektif teatasi Kreteria hasil:
Klien mengatakan tidak sesak lagi
Tidak menggunakan alat bantu nafas Intervensi
1. I/ Monitor bunyi nafas R/ Indikasi menentukan gangguan pernafasan 2. I/ Pertahankan intek cairan R/ Membantu mengercerkan secret 3. I/ Mobilisasi klen R/ Mempertahankan sirkulasi 4. I/ Berikan pendidikan keshatan R/ Mencegah komplikasi paru 5. I/ Kalobarasi dalam pemberian oksigen R/ Mempertahankan oksigen 2. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral. Tujuan : Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal Kriteria hasil : -
Klien tidak gelisah
-
Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang.
-
GCS 15
-
Pupil isokor, reflek cahaya (+)
-
Tanda-tanda vital Intervensi dan Rasional
1.
I/ Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab peningkatan TIK dan akibatnya. R/ Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan
2. I/ Anjurkan kepada klien untuk bed rest. R/ Untuk mencegah perdarahan ulang. 3. I/ Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelain tekanan intrakranial R/ Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat. 4. I/ Berikan posisi kepala lebib tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal tipis). R/ Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral. 5. I/ Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung R/ Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. 6. I/ Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor. R/ Memperbaiki sel yang masih viabel
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik Tujuan : -
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya Kriteria hasil
a. Tidak terjadi kontraktur sendi, Bertabahnya kekuatan otot b. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas. Intervensi dan Rasional 1. I/ Ubah posisi klien tiap 2 jam R/ Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan 2. I/ Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit R/ Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan 3. I/ Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit R/ Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih digerakkan.
4. I/ Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien. R/ untuk menjaga kekakuan otot.
4.
Gangguan persepsi sensori baerhubungan dengan penurunan sensori penurunan penglihatan
Tujuan :
Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal.
Kriteria hasil : -
Adanya perubahan kemampuan yang nyata
-
Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat, orang
Intervensi dan Rasional 1. I/ Tentukan kondisi patologis klien. R/ Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan 2. I/ Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi R/ Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klien 3. I/ Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten dan seksama R/ Agar klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi 4. I/ Observasi respon perilaku klien, seperti menangis, bahagia, bermusuhan, halusinasi setiap saat R/ Untuk mengetahui keadaan emosi klien 5. I/ Berbicaralah dengan klien secara tenang dan gunakan kalimat-kalimat pendek R/ Untuk memfokuskan perhatian klien, sehingga setiap masalah dapat dimengerti. 5. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak Tujuan -
Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal Kriteria hasil
-
Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi
-
Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isarat. Intervensi dan Rasional
1. I/ Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isyarat R/ Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien 2. I/ Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi. R/ Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain 3.
I/ Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya” atau “tidak” R/ Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi
4. I/ Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien. R/ Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif 5. I/ Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi R/ Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi 6. I/ Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara. R/ Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar 6. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik Tujuan -
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
Kriteria hasil -
Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien
-
Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk
Intervensi Dan Rasional 1. I/ Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri. R/Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual 2.
I/ Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh. R/Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus
3.
I/ Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan. R/ Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat.
4. I/ Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya. R/Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu 5. I/ Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi R/Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana
terapi dan
mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus 7.
-
Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan Tujuan Tidak terjadi gangguan nutrisi Kriteria hasil
-
Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
-
Hb dan albumin dalam batas normal Intervensi dan Rasional
1. I/ Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk. R/ Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi 2. I/ Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, seama dan sesudah makan. R/ Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler 3.
I/ Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika dibutuhkan. R/ Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar
4. I/ Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang. R/ Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi 5.
I/ Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air. R/ Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan
6.
I/ Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang. R/ Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut.
3.4 Implementasi
Implementasi merupakan
tindakan yang sudah direncanakan dalam rencana
keperawatan,tindakan keperawatan mencakup tindakan mandiri dan tindakan kolaborasi.
3.5 Evaluasi Evaluasi perkembangan kesehatan pasien dapat dilihat dari hasilnya, tujuannya adalah untuk mengetahui sejauh mana tujuan keperawatan dapat dicapai dan memberikan umpan balik terhadap asuhan keperawatan yang telah diberikan.
BAB IV PENUTUP
4.1 Kesimpulan Menurut WHO (1965) dan Karya (1988) dalam Harsono (1993) stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik local maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan kematian, tanpa di temukan penyebab selain daripada gangguan vaskular. Gangguan peredaran darah otak dapat mengakibatkan fungsi otak terganggu dan bila gangguan yang terjadi cukup besar dapat mengakibatkan kematian sebagian otak (infark), gejala-gejala yang terjadi tergantung pada daerah otak yang di pengaruhi. Faktor-faktor
resiko
stroke
antara
lain
umur,
hipertensi,
diabetes
mellitus,
arteriosklerosis, penyakit jantung, merokok. Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon. Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. 4.2 Saran Kami dari kelompok mengharapkan saran dari pembaca agar dapat member kritik dan saran untuk kesempurnaan makalah Asuhan Keperawatan pada klien dengan STROKE
Daftar Pustaka Doengoes, M.E.2000, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, EGC, Jakarta. Smeltzer, Suzanne C. & Bare, Breda G, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Bruner & Suddhart. vol 2. Edisi 8. Jakarta. EGC. 2002
Asuhan keperawatan Stroke
“Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan; Stroke”
Disusun Oleh: Desy Natalia
S1 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKeS) Bani Saleh Jl. R.A Kartini No:66 Bekasi 17113 2012/2013
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Stroke adalah serangan otak yang timbulnya mendadak akibat tersumbat atau pecahnya pembuluh darah otak. Stroke merupakan satu masalah kesehatan paling serius dalam kehidupan modern saat ini karena berdampak pada kecacatan, kematian, dan biaya. Hal ini dikarenakan karena mulai banyak terjadi pada usia produktif. Walaupun begitu stroke merupakan penyakit yang cukup preventable (dapat dicegah). Kasus stroke meningkat di negara maju seperti Amerika dimana kegemukan dan junk food telah mewabah. Berdasarkan data statistik di Amerika, setiap tahun terjadi 750.000 kasus stroke baru di Amerika. Dari data tersebut menunjukkan bahwa setiap 45 menit, ada satu orang di Amerika yang terkena serangan stroke. Menurut Yayasan Stroke Indonesia (Yastroki), terdapat kecenderungan meningkatnya jumlah penyandang stroke di Indonesia dalam dasawarsa terakhir. Kecenderungannya menyerang generasi muda yang masih produktif. Hal ini akan berdampak terhadap menurunnya tingkat produktifitas serta dapat mengakibatkan terganggunya sosial ekonomi keluarga. Tidak dapat dipungkiri bahwa peningkatan jumlah penderita stroke di Indonesia identik dengan wabah kegemukan akibat pola makan kaya lemak atau kolesterol yang melanda di seluruh dunia, tak terkecuali Indonesia. Di Indonesia, stroke merupakan penyakit nomor tiga yang mematikan setelah jantung dan kanker. Bahkan, menurut survei tahun 2004, stroke merupakan pembunuh no.1 di RS Pemerintah di seluruh penjuru Indonesia. Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena serangan
stroke, sekitar 2,5 % atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat. Dari jumlah tersebut, sepertiganya bisa pulih kembali, sepertiga lainnya mengalami gangguan fungsional ringan sampai sedang dan sepertiga sisanya mengalami gangguan fungsional berat yang mengharuskan penderita terus menerus di kasur. Banyak factor yang memungkinkan seseorang terkena stroke, antara lain : hipertensi, transient inchemic attack (TIA), hipercholesterolemia, diabetes melitus, merokok, obesitas, dan penyakit kardiovaskuler, selain itu faktor usia, ras, jenis kelamin , riwayat keluarga juga turut menjadi faktor risiko kejadian stroke. BAB II PEMBAHASAN
A. Konsep Dasar 2.1 Definisi Stroke adalah kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak.(Brunner & Sudarth, 2000). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131). Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.
2.2 Klasifikasi Stroke a. Stroke Hemorrhagi Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subaraknoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada area otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran klien umumnya menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu : 1) Perdarahan Intraserebral
Pecahnya pembuluh darah ( mikroaneurisma ) terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan, menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons, dan serebelum.
2) Perdarahan Subaraknoid Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi Willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat di luar parenkim otak. Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global ( sakit kepala, penurunan kesadaran ) maupun fokal ( hemiparese, gangguan hemi sensorik, afasia, dan lain-lain ). Pecahnya arteri dan keluarnya darah ke ruang subaraknoid mengakibatkan terjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehingga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatan TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subaraknoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global ( sakit kepala, penurunan kesadran ) maupun fokal ( hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain ).
b. Stroke Non-Hemorrhagi Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran umumnya baik. Stroke
iskemik dapat
menyebabkan berbagai defisit
neurologis,
tergantung pada
lokasi lesi (pembuluh yang terhalang), ukuran area perfusi yang tidak memadai, dan jumlah agunan (sekunder atau aksesori) aliran darah . Pasien mungkin mengalami salah satu tanda atau gejala berikut:
Mati rasa atau kelemahan pada lengan, wajah, atau kaki, terutama pada satu sisi tubuh.
Kebingungan atau perubahan status mental
Kesulitan berbicara atau memahami pembicaraan
Gangguan visual
Kesulitan berjalan, pusing, atau kehilangan keseimbangan atau koordinasi
Sakit kepala parah
2.3 Patofisiologi Otak sangat bergantung pada oksigen dan tidak mempunyai persediaan suplai oksigen. Pada saat terjadi anoksia, sebagaimana pada CVA, metabolisme serebral akan segera mengalami perubahan dan kematian sel dan kerusakan permanen dapat terjadi dalam 3-10 menit. Banyak kondisi yang merubah perfusi serebral yang akan menyebabkan hipoksia atau anoksia. Hipoksia pertama kali menimbulkan iskemia. Iskemia dalam waktu singkat ( kurang dari 10-15 menit ) menyebabkan deficit sementara. Iskemia dalam waktu yang lama menyebabkan kematian sel permanen dan infark serebral dengan disertai edema serebral. Tipe deficit fokal permanen akan tergantung pada daerah dari otak yang dipengaruhi. Daerah otak yang dipengaruhi tergantung pada pembuluh darah serebral yang dipengaruhi. Paling umum pembuluh darah yang dipengaruhi oleh middle serebral arteri; yang kedua adalah arteri karotis interna. Stroke trombotik adalah stroke tipe yang paling umum, dimana sering dikaitkan dengan ateroskelerosis dan menyebabkan penyempitan lumen arteri, sehingga menyebabkan gangguan suplai darah yang menuju ke otak. Fase awal dari thrombus tidak selalu menyumbat komplit lumen. Penyumbatan komplit dapat terjadi dalam beberapa jam. Gejala-gejala dari CVA akibat thrombus terjadi selama tidur atau segera setelah bangun tidur. Hal ini berkaitan pada orang tua aktifitas simpatisnya menurun dan sikap berbaring menyebabkan menurunnya tekanan darah, yang akan menimbulkan iskemia otak. Pada orang ini biasanya mempunyai hipotensi postural atau buruknya reflek terhadap perubahan posisi. Tanda dan gejala neurologi sangat sering memperlihatkan keadaan yang lebih buruk pada 48 jam pertama setelah thrombosis. Stroke embolik, yang disebabkan embolus adalah penyebab umum keduadari stroke. Klien yang mengalami stroke akibat embolus biasanya usianya lebih muda dan paling umum embolus berasal dari thrombus jantung. Miokardial thrombus paling umum disebabkan oleh penyakit jantung rhematik dengan mitral stenosis atau atrial fibrilasi. Penyebab yang lain stroke embolik adalah lemak, tumor sel embolik, septic embolik, eksudat dari subakut bacterial endokarditis, emboli akibat pembedahan jantung atau vaskuler. Transient ischemic attack ( TIA ) berkaitan dengan iskhemik serebral dengan disfungsi neurologi sementara. Disfungsi neurologi dapat berupa hilang kesadaran dan hilangnya seluruh
fungsi sensorik dan motorik, atau hanya deficit fokal. Deficit paling umum adalah kelemahan kontralateral wajah, tangan, lengan, dan tungkai, disfasia sementara dan beberapa gangguan sensorik. Serangan iskemik berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam.
2.4 Etiologi 1) Thrombosis Atherosclerosis arteri intracranial dan ekstracranial Yang berhubungan dengan hemorrhagi intracerebral Arteritis yang disebabkan oleh penyakit ( autoimunitas ) kolagen atau bakteri arteritis Hipercoagulasi seperti pada policy themia Thrombosis vena cerebral
2) Emboli Katup-katup yang rusak akibat rheumatic jantung ( RHD ) Infark myocardial
Atrial fibrilasi ( keadaan aritmi menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel kiri, darah berkumpul dan gumpalan kecil terbentuk dan sewaktu-waktu akan kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil )
Endocarditis oleh bakteri dan endocarditis non bakteri dan menyebabkan terbentuk gumpalangumpalan pada endocardium.
3) Hemorrhagi Hemorrhagi hipertensi intracerebral Hemorrhagi subarachnoid
Aneurisma pecah Malformasi arteriovenous Hipokoagulasi ( seperti pada pasien dengan dyscrasias darah ).
4) Hipoksia Umum Hipotensi yang parah Cardiopulmonary arrest atau depresi berat dari cardiac output akibat aritmi.
5) Hipoksia Setempat Spasmus arteri cerebral yang disertai hemorrhagi subarachnoid Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migraine ( Barbara C.Long,1996 hal 177 ).
Penyebab stroke antara lain: Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak ) Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain ) Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak). (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131.
Faktor resiko pada stroke : Hipertensi Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif) Kolesterol tinggi Obesitas Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral) Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi)
Penyalahgunaan obat ( kokain) Konsumsi alkohol (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131).
2.5 Manifestasi Klinis Tanda dan gejala stroke tergantung pada luas dan lokasi yang dipengaruhinya. Arteri serebral yang tersumbat oleh thrombus atau embolus dapat memperlihatkan tanda dan gejala sebagai berikut : 1. Sindroma Arteri Serebral Media a) Hemiplegia ( flaccid pada muka, lengan dan tungkai pada sisi kontralateral) b) Gangguan sensorik ( pada daerah yang sama sebagai hemiplegia ) c) Aphasia ( aphasia global jika hemisphere dominan yang dipengaruhi ) d) Homonymous hemianopsia e) Bingung sampai dengan koma ( makin buruk tingkat kesadaran ) f) Ketidakmampuan menggerakan mata terhadap sisi yang paralisis g) Denial paralisis h) Kemungkinan pernapasan cheynestokes i)
Sakit kepala
j)
Paresis vasomotor
2. Sindroma Arteri Serebral Anterior a) Paralisis dari telapak kaki dan tungkai b) Gangguan dalam berjalan c) Paresis kontralateral dari lengan d) Kontralateral grasp reflek dan sucking reflek e) Hilang fungsi sensorik secara berlebihan pada ibu jari, telapak kaki dan tungkai f) Abulia ( ketidakmampuan melakukan kegiatan, pergerakan yang terkontrol atau membuat keputusan )
g) Gangguan mental h)
Serebral paraplegia ( bila keduanya dipengaruhi ) sering dikombinasi dengan ataksia dan akinetik mutism
i)
Inkontinen urin ( biasanya berlangsung beberapa minggu ).
3. Sindroma Arteri Serebral Posterior Daerah Perifer : a) Homonymous hemianopsia b) Beberapa kelainan penglihatan seperti : buta warna, kurang dalam persepsi, kegagalan melihat objek pada lokasi yang tidak sentral, halusinasi penglihatan c) Berkurangnya daya ingat d) Berkeringat. Daerah Pusat : a) Jika thalamus yang dipengaruhi, akan ada sensorik yang hilang dari seluruh modalitas, nyeri spontan, intensional tremor dan hemiparesis dan hemiparesis ringan. b) Jika serebral penduncle yang dipengaruhi akan ada sindroma weber’s ( kelumpuhan saraf okulomotorik dengan kontralateral hemiplegia ). c)
Jika batang otak dipengaruhi akan mempengaruhi conjungate gaze, nistagmus, dan ketidaknormalan pupil dengan gejala-gejala yang lain berupa tremor postural, ataksia.
4. Sindroma Arteri Karotis Internal a) Berulangnya serangan kebutaan atau penglihatan kabur pada ipsilateral mata b) Parastesia dan kelemahan lengan kontralateral, wajah dan tungkai.
c) Hemiplegia dengan hilangnya sensorik secara komplit dan hemianopsia d) Kemungkinan atropi saraf optic pada mata ipsilateral e) Disfasia intermittent. 5. Sindroma Arteri Serebral Inferior Posterior a) Disfagia dan disarthria b) Hilangnya rasa nyeri dan temperature pada bagian sisi ipsilateral dari wajah c) Hilangnya rasa nyeri dan temperature pada sisi tubuh dan tungkai d) Nistagmus horizontal e) Sindroma horner’s ipsilateral f) Tanda-tanda serebellar ( ataksia dan vertigo )
6. Sindroma Arteri Serebral Inferior Anterior Sisi Ipsilateral a) Tuli dan tinnitus b) Paralisis wajah c) Hilangnya sensasi pada wajah d) Syndrome horners’s e) Tanda-tanda serebellar ( ataksia dan nistagmus ). Sisi kontralateral a) Gangguan sensasi nyeri dan temperature pada tubuh dan tungkai b) Nistagmus horizontal.
2.6 Komplikasi Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi , komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
Berhubungan dengan immobilisasi ; infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh.
Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dansakit kepala.
Hidrocephalus
2.7 Pemeriksaan Diagnostik 1. Angiografi Serebral Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya rupture dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vascular.
2. Lumbal Pungsi Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada intracranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal ( xantokrom ) sewaktu hari-hari pertama.
3. Ct Scan
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
4. MRI MRI ( Magnetic Imaging Resonance ) menggunakan gelombang magnetic untuk menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5. USG Doppler Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena ( masalah sistem karotis ).
6. EEG Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
7. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.
Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
2.8 Penatalaksanaan Medis 1) Penatalaksanaan Konservarif :
Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS ) secara percobaan, tetapi maknanya : pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
Dapat diberikan histamine, aminophillin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
Medikasi antitrombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi. Antiagregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler.
2) Pengobatan Pembedahan Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis dileher.
Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh klien TIA.
Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut.
Ugasi arteri karotis komunis dileher khususnya pada aneurisma.
B. Asuhan Keperawatan Pengkajian Pengkajian pada stroke meliputi identitas klien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, dan pengkajian psikososial. 1) Identitas Klien Meliputi nama, umur, ( kebanyakan terjadi pada usia tua ), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register dan diagnosis medis.
2) Keluhan Utama Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
3) Riwayat Penyakit Sekarang Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan didalam intracranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsive dan koma.
4) Riwayat Penyakit Dahulu. Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti pemakaian obat anti hipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya. Adanya
riwayat merokok, penggunaan alcohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh untuk memberikan tindakan selanjutnya. 5) Riwayat Penyakit Keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
6) Pengkajian Psikososiospiritual Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif dan perilaku klien. Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. Apakah ada dampak yang timbul pada klien yaitu timbul seperti ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah ( gangguan citra tubuh ). Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesulitan untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi dan konsep diri menunjukkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, dan tidak kooperatif. Dalam pola penanganan stress, klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi. Dalam pola tata nilai dan kepercayaaan, klien biasanya jarang melakukan ibadah spiritual karena tingkah laku yang tidak stabil dan kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. Oleh karena klien harus menjalani rawat inap, maka apakah keadaan ini memberi dampak pada status ekonomi klien karena biaya perawatan dan pengobatan memerlukan dana yang tidak sedikit. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan, dan perawatan dapat memengaruhi keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat memengaruhi stabilitas emosi serta pikiran klien dan keluarga.
7) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara per sistem dengan focus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan sistem neurologi yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.
a) Keadaan umum Umumnya mengalami penurunan kesadaran, kadang mengalami gangguan bicara yaitu sulit dimengerti, kadang tidak bisa bicara dan pada tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, dan denyut nadi bervariasi.
b)
Sistem Pernapasan Pada infeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi secret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran koma. Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mentis, pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi toraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.
c) Sistem Kardiovaskuler Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan ( syok hipovolemik ) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif ( tekanan darah > 200mmHg ).
d) Sistem Neurologi Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologis, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat ), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral ( sekunder atau aksesori ). Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Pengkajian B3 ( sistem neurologi ) merupakan pemeriksaan focus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya. Pengkajiannya, antara lain : Pengkajian Tingkat Kesadaran
Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat keterjagaan klien dan respon terhadap lingkungan adalah indicator paling sensitive untuk disfungsi sistem persarafan. Beberapa sistem digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan. Pada usia lanjut tingkat kesadaran klien stroke biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor dan semikomatosa. Jika klien sudah mengalami koma maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk pemantauan pemberian asuhan. Pengkajian Fungsi Serebral Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan bahasa, lobus frontal dan hemisfer. Status mental : observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah, dan aktivitas motorik klien. Pada klien stroke tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami perubahan.
Fungsi intelektual : didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi. Pada beberapa kasus klien mengalami brain damage yaitu kesulitan untuk mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu nyata.
Kemampuan bahasa : penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi yang memengaruhi fungsi dari serebral. Lesi pada daerah hemisfer yang dominan pada bagian posterior dari girus temporalis superior ( area Wernicke) didapatkan disfasia reseptif, yaitu klien tidak dapat memahami bahasa lisan atau bahasa tertulis. Sedangakan lesi pada bagian posterior dari girus frontalis inferior ( area Broca ) didapatkan disfagia ekspresif, yaitu klien dapat mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepatdan bicaranya tidak lancar. Disartria ( kesulitan berbicara ), ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara. Apraksia ( ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya ), seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya.
Lobus frontal : kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis didapatkan jika kerusakan telah terjadi pada lobus frontal kapasitas, memori, atau fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi yang menyebabkan klien ini menghadapi masalah frustasi dalam program rehabilitasi
mereka. Depresi umum terjadi dan mungkin diperberat oleh respon alamiah klien terhadap penyakit katastrofik ini. Masalah psikologis lain juga umum terjadi dan dimanifestasikan oleh emosi yang labil, bermusuhan, frustasi, dendam, dan kurang kerjasama.
Hemisfer : stroke hemisfner kanan didapatkan hemiparese sebelah kiri tubuh, penilaian buruk dan mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut. Pada stroke hemisfer kiri, mengalami hemiparese kanan, perilaku lambat dan sangat hati-hati, kelainan bidang pandang sebelah kanan, disfagia global, afasia dan mudah frustasi. Pengkajian Saraf Cranial Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf cranial I-XII : Saraf I : biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi penciuman. Saraf II : disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer diantara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial ( mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial ) sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh. Saraf III, IV, dan VI : jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral disisi yang sakit. Saraf V : pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan eksternus. Saraf VII : persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan otot wajah tertarik kebagian sisi yang sehat. Saraf VIII : tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi. Saraf IX dan X : kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut. Saraf XI : tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius. Saraf XII : lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi, serta indera pengecapan normal. Pengkajian Sistem Motorik Stroke adalah penyakit saraf motorik atas ( UMN ) dan mengakibatkan kehilangan control volunteer terhadap gerakan motorik. Oleh karena UMN bersilangan, gangguan control motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada UMN disisi yang berlawanan dari otak.
Inspeksi umum : didapatkan hemiplegia ( paralisis pada salah satu sisi ) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain. Fasikulasi : didapatkan pada otot-otot ekstremitas Tonus otot : didapatkan meningkat Kekuatan otot : pada penilaian dengan menggunakan tingkat kekuatan otot pada sisi sakit didapatkan tingkat 0. Keseimbangan dan koordinasi : didapatkan mengalami gangguan karena hemiparese dan hemiplegia. Pengkajian Refrleks Pemeriksaan refleks tediri atas pemeriksaan refleks profunda dan pemeriksaan refleks patologis : Pemeriksaan refleks profunda : pengetukan pada tendon, ligamentum atau periosteum derajat refleks pada respon normal. Pemeriksaan refleks patologis : pada fase akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahului dengan refleks patologis. Gerakan involunter : tidak ditemukan adanya tremor, tic, dan distonia. Pada keadaan tertentu, klien biasanya mengalami kejang umum, terutama pada anak dengan stroke disertai peningkatan suhu tubuh yang tinggi. Kejang berhubungan sekunder akibat akibat area fokal kortikal yang peka.
Pengkajian Sistem Sensorik Dapat terjadi hemihipestesi. Pada persepsi terdapat ketidakmampuan untuk menginterprestasikan sensasi. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer diantara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial ( mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial ) sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh. Kehilangan sensori karena stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan propriosepsi ( kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh ) serta kesulitan dalam menginterprestasikan stimuli visual, taktil dan auditorius.
e) Sistem Perkemihan Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urin sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena
kerusakan control motorik dan postural. Kadang control spingter urin eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan katerisasi intermitten dengan tekhnik steril. Inkontinensia urin yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.
f) Sistem Pencernaan Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut. Mual sampai muntah disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.
g) Sistem Musculoskeletal Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan control volunteer terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor atas menyilang, gangguan control motor volunteer pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi ) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu, perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah mobilitas fisik. Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/hemiplegic, serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.
Diagnosis Keperawatan 1)
Risiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan meningkatnya volume intracranial, penekanan jaringan otak, dan edema serebral.
2)
Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intraserebral, oklusi otak, vasospasme, dan edema otak.
3)
Bersihan jalan napas tidak efektif yang berhubungan dengan akumulasi secret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, dan perubahan tingkat kesadaran.
4) Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia, kelemahan neuromuscular pada ekstremitas.
5) Resiko tinggi cidera yang berhubungan dengan penurunan luas lapang pandang, penurunan sensasi rasa ( panas, dingin ) 6) Risiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan tirah baring lama. 7)
Deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuscular, menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan control otot/koordinasi ditandai oleh kelemahan untuk ADL.
8)
Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan.
9) Gangguan konsep diri citra tubuh yang berhubungan dengan perubahan persepsi. 10) Gangguan eliminasi alvi ( konstipasi ) yang berhubungan dengan immobilisasi, asupan cairan yang tidak adekuat.
Intervensi Keperawatan 1) Risiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan adanya meningkatnya volume intracranial, penekanan jaringan otak, dan edema serebral. Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam tidak terjadi peningkatan TIK pada klien Kriteria hasil : klien tidak gelisah, klien tidak mengeluh nyeri kepala, mual dan muntah, GCS: 4,5,6, tidak terdapat papiledema, TTV dalam batas normal. Intervensi :
Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan individu/penyebab koma/penurunan perfusi jaringan dan kemungkinan penyebab peningkatan TIK. R/ deteksi dini untuk memprioritaskan intervensi, mengkaji status neurologi/tanda-tanda kegagalan untuk menentukan perawatan kegawatan atau tindakan pembedahan.
Monitor tanda-tanda vital tiap 4 jam
R/dengan peningkatan tekanan darah ( diastolic ) maka dibarengi dengan peningkatan tekanan darah intracranial. Adanya peningkatan tensi, bradikardia, disritmia, dispnea merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK.
Evaluasi pupil R/ reaksi pupil dan pergerakan kembali dari bola mata merupakan tanda dari gangguan nervus/saraf jika batang otak terkoyak. Keseimbangan saraf antara simpatis dan parasimpatis merupakan respons refleks nervus cranial.
Monitor temperature dan pengaturan suhu lingkungan R/ panas merupakan refleks dari hipotalamus. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan O2 akan menunjang peningkatan TIK.
Pertahankan kepala/leher pada posisi yang netral, usahakan dengan sedikit bantal.Hindari penggunaan bantal yang tinggi pada kepala. R/ perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah ke otak ( menghambat drainase pada vena serebral ), untuk itu dapat meningkatkan tekanan intracranial.
Berikan periode istirahat antara tindakan perawatan dan batasi lamanya prosedur. R/ tindakan yang terus-menerus dapat meningkatkan TIK oleh efek rangsangan kumulatif.
Cegah atau hindari terjadinya valsava manuver R/mengurangi tekanan intratorakal dan intraabdominal sehingga menghindari peningkatan TIK
Bantu pasien jika batuk, muntah R/aktivitas ini dapat meningkatkan intrathorak/tekanan dalam thorak dan tekanan dalam abdomen dimana aktivitas ini dapat meningkatkan tekanan TIK.
Palpasi pada pembesaran/pelebaran bladder, pertahankan drainage urin secara paten jika digunakan dan juga monitor terdapatnya konstipasi. R/ dapat meningkatkan respon automatic yang potensial menaikkan TIK.
Berika penjelasan pada klien ( jika sadar ) dan keluarga tentang sebab-akibat TIK meningkat. R/ meningkatkan kerjasama dalam meningkatkan perawatan klien dan mengurangi kecemasan.
Observasi tingkat kesadaran dengan GCS R/ perubahan kesadaran menunjukkan peningkatan TIK dan perkembangan penyakit.
berguna menentukan lokasi dan
Kolaborasi
Pemberian O2 sesuai indikasi R/ mengurangi hipoksemia, dimana dapat meningkatkan vasodilatasi serebral dan volume darah serta menaikkan TIK
Berikan cairan intravena sesuai dengan yang diindikasikan R/ pemberian cairan mungkin diinginkan untuk mengurangi edema serebral, peningkatan minimum pada pembuluh darah, tekanan darah dan TIK.
Berikan steroid, contohnya deksamethason, methyl prednisolone R/ untuk menurunkan inflamasi ( radang ) dan mengurangi edema jaringan.
Berikan analgesic narkotik, contohnya kodein R/ mungkin diindikasikan untuk mengurangi nyeri dan obat ini berefek negative pada TIK tetapi dapat digunakan dengan tujuan untuk mencegah dan menurunkan sensasi nyeri.
Berikan sedative, contohnya diazepam, benadril R/ mungkin digunakan untuk mengontrol kurangnya istirahat dan agitasi
Berikan antihipertensi R/ digunakan pada hipertensi kronis, karena manajemen secara berlebihan akan meningkatkan perluasan kerusakan jaringan.
Berikan antibiotika seperti aminocaproic acid ( amicar ) R/ digunakan pada kasus hemorrhagi, untuk mencegah lisis bekuan darah dan perdarahan kembali
Monitor hasil laboratorium sesuai dengan indikasi seperti protrombin, LED R/ membantu memberikan informasi tentang efektivitas pemberian obat.
2)
Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intraserebral, oklusi otak, vasospasme, dan edema otak. Tujuan : dalam waktu 2 x 24 jam perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal. Kriteria hasil : klien tidak gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala, mual dan kejang, GCS : 4,5,6, pupil isokor, reflek cahaya ( + ), tanda-tanda vital normal. Intervensi
Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab peningkatan TIK dan akibatnya. R/ keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan.
Baringkan klien ( bed rest ) total dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal. R/ perubahan pada tekanan intrakranial akan dapat menyebabkan risoko untuk terjadinya herniasi otak.
Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS R/ dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjut.
Monitor tanda-tanda vital seperti TD, nadi, pernapasan, suhu dan hati-hati pada hipertensi sistolik. R/ pada keadaan normal autoregulasi mempertahankan keadaan tekanan darah sistemik berubah secara fluktuasi. Kegagalan autoreguler akan menyebabkan kerusakan vaskuler serebral yang dapat dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan diikuti oleh penurunan tekanan diastolik. Peningkatan suhu dapat menggambarkan perjalanan infeksi.
Monitor input dan output R/ hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan meningkatkan risiko dehidrasi terutama pada pasien yang tidak sadar, nausea yang menurunkan intake per oral.
Bantu pasien membatasi muntah, batuk. Anjurkan pasien untuk mengeluarkan napas apabila bergerak atau berbalik di tempat tidur. R/ aktivitas ini dapat meningkatkan tekanan intracranial dan intraabdomen. Mengeluarkan napas sewaktu bergerak atau mengubah posisi dapat melindungi diri dari efek valsava.
Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan R/ batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intracranial dan potensi terjadi perdarahan ulang. Kolaborasi
Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat R/ meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan tekanan intracranial, retriksi cairan dan dan cairan dapat menurunkan edema serebral.
Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigen R/ adanya kemungkinan asidosis disertai dengan pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat menyebabkan terjadinya iskemik serebral.
Berikan terapi sesuai instruksi dokter, seperti : steroid, aminofel, antibiotika
R/ terapi yang diberikan dengan tujuan : steroid; menurunkan permeabilitas kapiler, aminofel; menurunkan edema serebri, antibiotika; menurunkan metabolic sel/dan kejang.
3)
Bersihan jalan napas tidak efektif yang berhubungan dengan akumulasi secret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, dan perubahan tingkat kesadaran. Tujuan : dalam waktu 2 x 24 jam klien mampu meningkatkan dan mempertahankan keefektifan jalan napas agar tetap bersih dan mencegah aspirasi. Kriteria hasil : bunyi napas terdengar bersih, ronkhi tidak terdengar, menunjukkan batuk yang efektif, tidak ada lagi penumpukan secret di saluran pernapsan.
Intervensi
Kaji keadaan jalan napas R/ obstruksi mungkin dapat disebabkan oleh akumulasi secret, sisa cairan, mucus, perdarahan, bronkospasme, dan/atau posisi trakeostomi/selang endotrakeal yang berubah.
Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi suara napas pada kedua paru ( bilateral ) R/ pergerakan dada yang simetris dengan suara napas yang keluar dari paru-paru menandakan jalan napas
tidak
terganggu.
Saluran
napas
bagian
bawah
tersumbat
dapat
terjadi
pada
pneumonia/atelektasis akan menimbulkan perubahan suara napas seperti ronkhi atau mengi.
Lakukan pengisapan lendir jika diperlukan, batasi durasi pengisapan dengan 15 detik atau lebih. Gunakan kateter pengisap yang sesuai, cairan fisiologis steril. Berikan oksigen 100% sebelum dilakukan pengisapan dengan ambubag (hiperventilasi ). R/ pengisapan lendir tidak selama dilakukan terus-menerus, dan durasinya pun dapat dikurangi untuk mencegah bahaya hipoksia. Dengan membuat hiperventilasi melalui pemberian oksigen 100% dapat mencegah terjadinya atelektasis dan mengurangi terjadinya hipoksia.
Anjurkan klien mengenai tekhnik batuk selama pengisapan, seperti; waktu bernapas panjang, batuk kuat, bersin jika ada indikasi. R/ batuk yang efektif dapat mengeluarkan secret dari saluran napas.
Atur/ubah posisi secara teratur tiap 2 jam
R/ mengatur pengeluaran secret dan ventilasi segmen paru-paru, mengurangi risiko atelektasis.
Berikan minum hangat jika keadaan memungkinkan R/ membantu pengenceran secret, mempermudah pengeluaran secret.
Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat penumpukan secret di saluran pernapasan. R/ pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin R/ memungkinkan ekspansi paru lebih luas.
Lakukan pernapasan diafragma R/ pernapasan diafragma menurunkan frekuensi napas dan meningkatkan ventilasi alveolar.
Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk R/ sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatn mucus yang mengarah, pada atelektasis.
Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mempertahankan hidrasi yang adekuat, meningkatkan masukan cairan 1000-1500cc/hari bila tidak ada kontraindikasi. R/ untuk menghindari pengentalan dari secret atau mosa pada saluran napas bagian atas.
Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk R/ hygiene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut.
Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi, seperti postural drainage, perkusi/penepukan. R/ mengatur ventilasi segmen paru-paru dan pengeluaran secret.
Kolaborasi pemberian obat-obat bronkodilator sesuai indikasi, seperti aminophilin, meta-proterenol sulfat ( alupent ), adoetharine hydrochloride (bronkosol ). R/ mengatur ventilasi dan melepaskan secret karena relaksasi otot/bronchospasme.
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan Stroke adalah kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan suplai darah ke bagian otak. Stroke dapat dibagi menjadi 2 yaitu : stroke hemorrhagi dan stroke non-hemorrhagi. Penyebab stroke antara lain thrombosis, embolisme, iskemia, dan hipoksia. Faktor resiko pada stroke antara lain : hipertensi, penyakit kardiovaskuler, kolesterol tinggi, obesitas, peningkatan hematokrit, diabetes mellitus, kontrasepasi oral, penyalahgunaan obat dan konsumsi alkohol. Tanda dan gejala stroke tergantung pada luas dan lokasi yang dipengaruhinya. Diagnosis stroke biasanya ditegakkan berdasarkan perjalanan penyakit dan hasil pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik dapat membantu menentukan lokasi kerusakan pada otak. Ada dua jenis teknik pemeriksaan imaging (pencitraan) untuk mengevaluasi kasus stroke atau penyakit pembuluh darah otak (Cerebrovascular Disease/CVD), yaitu Computed Tomography (CT scan) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI). Asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien dengan stroke bersifat komprehensif, pengkajian mengarah pada keluhan-keluhan klien serta pemeriksaan fisik dilakukan secara per sistem.
DAFTAR PUSTAKA
Long C, Barbara.Perawatan Medikal Bedah Jilid 2.Bandung :Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran.1996 Muttaqin,Arif. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.Jakarta : Salemba Medika.2008 Smeltzer C. Suzanne.Brunner & Suddarth.Textbook of Medical-Surgical Nursing Eleventh Edition.Jakarta:EGC.2008 Smeltzer C. Suzanne.Brunner & Suddarth.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Jakarta:EGC.2002 Widagdo,Wahyu dkk.Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.Jakarta : Trans Info Media.2008 http://hidayat2.wordpress.com/2009/04/23/askep-stroke-non-hemoragik/ diakses pada tanggal 14 Maret 2012 jam 19.05 WIB
