ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKB KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI RUANG ICU RSUD Dr. H. ABDOEL MOELOEK PROPINSI LAMPUNG I. PENGKAJIAN A. Biodata Klien 1. Nama 2. Usia 3. Status Perkawinan 4. Pekerjaan 5. Agama 6. Suku 7. Alamat Rumah Tanggamus
: Tn. A : 56 tahun : Menikah : Tani : Islam : Lampung : Jati Mulyo,Kecamatan Pugung
B. Sumber Informasi ( Penanggung Jawab ) 1. Nama : Tn. BS 2. Hubungan Dengan Klien : Anak 3. Alamat : Pugung Tanggamus C. 1. 2. 3. 4.
Biodata Medik Tanggal pengkajian Tanggal masuk RS Nomor Registrasi Diagnosa Medis
: 6 Februari 2015 : 30 Januari 2015 : 39 90 42 : Post Craniotomi ( CKB+ICH+SDH )
II. RIWAYAT KESEHATAN A. Pengkajian Primer 1. Airways Clear 2. Breating Vesikuler ( +/+ ) Rhonchi ( -) Whezing ( - ) O₂ 4 liter / menit Sesak (+) RR : 31 x/menit Nafas cepatdan dangkal 3.
Circulation Pulse teraba TD : 131/82 mmhg HR : 112 x /mt T : 37,2 ° C
Edema (-) Perdarahan op (-) Cyanosis (-) 4.
Disability Kesadaran : Stupor GCS : E2 V2 M5 Pupil isokor,ukuran : 3 mm/3mm Urine 24 jam : 2000 cc Abdomen : Datar Bu :+:9 Luka post op dikepala ± 20cm Drain post op perdarahan (-) gelisah
B. Pengkajian Sekunder 1. Keluhan Utama : Klien tampak sesak 2.
Riwayat Penyakit Sekarang: Saat dilakikan penngkajian pada tanggal 6 januari 2015 pukul 15.oo wib, klien tampak sesak RR : 31 x / menit kesadaran klien stupor, GCS : 9. E : 2, V : 2, M : 5, tidak ada secret, ronchi (-), whwzing (-), retraksi dinding dada (+) irama nafas cepat dan dangkal, terpasang O₂ 4 liter, RR, 31 x/ menit, TD : 128/89 mmHg, HR : 112 x/ mnt, S : 37,2°C, akral hangat, SPO₂ : 100%, CRT : 2 detik, kesadaran : stupor, GCS : 9 ( E : 2, V : 2,M : 5 ), piipi : isokor, ukuran pupil : 2mm/2mm, keadaan umum lemah, Kekuatan otot 222 222 2 2 222 222 2 2
C. Kesehatan Lalu Klien datang dengan keluhan kecelakan kepala bagian kiri karena benturan, keluar darah dari hidung, muntah ( + ). Os jatuh sendiri dari motor D. Riwayat kesehatan Keluarga: E. Riwayat Alergi: III. PENGKAJIAN BERDASARKAN RESPON 1. Kesadaran : 2. Keadaan Umum : Tn. A tampak lemah 3. Tanda-tanda Vital TD : 128/89 mmhg HR : 112 x/ mt
RR : 31 x/mt Suhu : 37,2°c 4. Oksigenasi Respon : sesak napas Hasil pemeriksaan : tidak ada secret, irama nafas cepat dan dangkal, vesikuler, ronchi (-), whezing (-) reflek batu dan menelan (+) , RR : 31 x / mnt, terpasang O₂ 4 liter/ mnt 5. Nutrisi Respon : diet cair Hasil Pemeriksaan : klien terpasang NGT, mendapat diet cair ( 6 x 250 cc/ hari) dengan dibantu oleh perawat
6. Cairan dan elektrolit Respon : Klien terpasang IVFD aminofluid dan NaCl Hasil pemeriksaan : klien minum dibantu oleh perawat , minum 1000 cc/hari IVFD 1500 cc/ hari 7. Eliminasi Respon : BAK melalui kateter,BAB menggunakan pampers Hasil Pemeriksaan : Terpasang cateter ,output urine Penghitungan balance cairan Inteke : Minum + Makan + Cairan infus + air metabolisme 300 + 1200 +1500 + (5 x 55) 3275cc/hari Output : Urine + feses + muntah + IWL 2000 + 300 + 0 + (15 x 55) 3125cc/hari Balance Cairan : Intake – Output : 3275 cc/hr- 3125 cc/hr 150 cc/hari Kesimpulan : klien mengalami kelebihan cairan 150 cc/hari 8. Personal Hygienne Respon : Tampak lemah, tidak dapat melakukan personal hygiene Sehingga personal hygiene dibantu oleh perawat Hasil Pemeriksaan : Rambut dicukur bersih, kulit tampak berkeringat, lesi (-) 9. Aktifitas Respon
: Berbaring di tempat tidur
Hasil Pemeriksaan ketergantungan total care
: ADL, dibantu oleh perawat,tingkat
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboratorium Hematologi 6 Februari 2015 Pemeriksaan HB Hematokrit LED Basofil Eosinofil Batang Segmen Limposit Monosit Trombosit
Hasil 11,4 35 % 50 0 2 0 81 8 9 189.000
Normal Satuan 13,5 – 18,0 40 – 54 % 0 – 10 mm/ jam 0–1% 1–3% 2–6% 50 – 70 % 20 – 70 % 2–8% 150.000 – 400.000/uL
Kimia Darah 6 Februari 2015 Pemeriksaan
Hasil
Normal satuan
Natrium Kalium Calsium Clirida
153 4,9 8,9 120
135 – 150 mmo/L 3,9 – 5,5 mmo/L 8,8 – 10,5 mg/dl 98 – 110 mmo/L
b. CT Scan RSUD Dr.Hi. ABDUL MOELOEK Nama Umur Dokter Tanggal Pemeriksaan
: Tn. A : 56 tahun : : 30 Januari 2015 : CT Scan
Dilakukan CT Csan Kepala dengan ketebalan slicc 4-10 mm,dimulsi dari daerah basik crani sampai vertex,Scaning tanpa memakai kontras :
1. Bulbus occuli, ruang retro sulber baik 2. Sinus maxilaris,sinus frontalis dan sinus spenoidalis baik 3. Sulcy dan fissurae silvii tampak menyempit 4. Gyri tampak kesuraman 5. Sistem ventrikel tampak menyempit 6. Sistem cysterna tampak menyempit 7. Falk cerebri ditengah 8. Sella fursika parasella dan CPA baik 9. Tampak lesi hiperdens dikedua frontalis 10. Tulang-tulang calvaria retak Kesan : Perdarahan dikedua Frontalis ICH (Intra Cranial Hemoragik) SDH (Subdural Hematoma) c. Ro. Thorak : Tanggal : 30 januari 2015 Hasil : cor dan pulmo dalam batas normal
THERAPI MEDIK 1. Cefrtiaxone 1 gr/12 jam 2. kRanitidin 1 amp/12 jam 3. Kalnex 500 mg/ 8 jam 4. Citicholin 80 mg/12 jam 5. Gentamicyn 80 mg/ 12 jam 6. Metronidazole 50 mg/ 8 jam 7. Ketorolak 1 amp/8 jam V. ANALISA DATA N Data O 1 DS : DO : - Klien nampak sesak - Nafas cepat dan dangkal - RR : 31 x/ mnt - Terpasang O₂ 4 liter/ mnt - Ronkhi (-) - Wheezing (-) - RO : Pulmo dalam batas Normal 2 DS : DO : - Kesadaran Stupor - GCS : 9 ( E2 V2 M5 ) - TD : 128/89 mmhg
Masalah
Etiologi
Pola nafas tidak Kerusakan efektif neorovaskuler
Gangguan Suplai darah ke perfusi jaringan jaringan tidak cerebral adekuat
-
N : 112 x/mnt Suhu : 37,2°C Klien lemah Klien bed rest
3 DS : Gangguan DO : mobilitas fisik - K/U lemah - Klien terbaring di tempat tidur - Aktifitas klien dibantu perawat
Kerusakan Neorovaskuler
VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurofaskuler 2. Gangguan Perfusi jaringan cerebral b.d suplai darah kejaringan otak tidak adekuat 3. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuro faskuler.
