STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN GE
I. Konsep Penyakit 1.1. Pengertian
Diare adalah kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena frekuensi satu kali atau lebih buang air besar dengan bentuk tinja yang encer atau cair (Suriadi, 2010). Diare adalah pengeluaran feses yang tidak normal dan cair. Bisa juga didefinisikan sebagai buang air besar yang tidak normal dan berbentuk cair dengan frekuensi lebih banyak dari d ari biasanya. Bayi dikatakan diare bila sudah lebih dari 3 kali buang air besar, sedangkan neonatus dikatakan diare bila sudah lebih dari 4 kali buang air besar, konsistensi feses dapat berwarna hijau ataupun dapat tercampur lender dan darah/ lender saja (Dewi, 2010). Diare adalah suatu kondisi dimana seseorang buang air besar dengan konsistensi lembek atau cair, bahkan dapat berupa air saja dan frekuensinya lebih sering (biasanya tiga kali atau lebih) dalam satu hari (Depkes RI, 2011).
1.2. Etiologi
Ada beberapa faktor yaitu : 1. Faktor infeksi A. Infeksi enteral, yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. a. Infeksi bakteri : Vibrio, Ecoli, Salmoella, Shigella, dan sebagainya. b. Infeksi virus : Enterovirus (Virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis), Adenovirus, Rotavirus, dan lain – lain lain c. Infeksi parasit : Cacing (Ascaris, Trichiuris, Oxyuris, Strongyloides), Protozoa (Entamoeba histolytica, Giardia lambilia, Trichomonas hominis), Jamur (Candida albicans).
B. Infeksi parental, yaitu infeksi di bagian tubuh lain di luar alat pencernaan, seperti Otitis Media Akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis, dan sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak < 2 tahun. 2. Faktor malabsorbsi a. Malabsorbsi karbohidrat: disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang tersering ialah intoleransi laktosa. b. Malabsorbsi lemak terutama lemak jenuh. c. Malabsorbsi protein. 3. Faktor makanan Makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan. 4. Faktor psikologis : rasa takut dan cemas.
1.3. Klasifikasi
Gastroenteritis (diare) dapat di klasifikasi berdasarkan beberapa faktor : 1. Berdasarkan lama waktu : a. Akut : berlangsung < 5 hari b. Persisten : berlangsung 15-30 hari c. Kronik : berlangsung > 30 hari 2. Berdasarkan mekanisme patofisiologik a. Osmotik, peningkatan osmolaritas intraluminer b. Sekretorik, peningkatan sekresi cairan dan elektrolit 3. Berdasarkan derajatnya a. Diare tanpa dihindrasi b. Diare dengan dehidrasi ringan/sedang c. Diare dengan dehidrasi berat 4. Berdasarkan penyebab infeksi atau tidak a. Infektif Non infeksif
1.4. Patofisiologi
Sebagian besar diare akut di sebabkan oleh infeksi. Banyak dampak yang terjadi karena infeksi saluran cerna antara lain: pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorbsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi,gangguan keseimbangan elektrolit dan gangguan keseimbangan asam basa. Invasi dan destruksi pada sel epitel, penetrasi ke lamina propia serta kerusakan mikrovili yang dapat menimbulkan keadaan maldigesti dan malabsorbsi,dan apabila tidak mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya dapat mengalami invasi sistemik. Penyebab gastroenteritis akut adalah masuknya virus (Rotavirus, Adenovirus enteris, Virus Norwalk), Bakteri atau toksin (Compylobacter, Salmonella, Escherichia coli, Yersinia
dan
lainnya),
mikroorganisme
patogen
parasit ini
(Biardia
menyebabkan
Lambia, infeksi
Cryptosporidium). pada sel-sel,
Beberapa
memproduksi
enterotoksin atau sitotoksin dimana merusak sel-sel, atau melekat pada dinding usus pada Gastroenteritis akut. Penularan Gastroenteritis bisa melalui fekal-oral dari satu penderita ke yang lainnya. Beberapa kasus ditemui penyebaran patogen dikarenakan makanan dan minuman yang terkontaminasi. Mekanisme dasar penyebab timbulnya diare adalah gangguan osmotic (makanan yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotic dalam rongga usus meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus,isi rongga usus berlebihan sehingga timbul diare). Selain itu menimbulkan gangguan sekresi akibat toksin di dinding usus, sehingga sekresi air dan elektrolit meningkat kemudian terjadi diare. Gangguan moltilitas usus yang mengakibatkan hiperperistaltik dan hipoperistaltik. Akibat dari diare itu sendiri adalah kehilangan air dan elektrolit (Dehidrasi) yang mengakibatkan gangguan asam basa (Asidosis Metabolik dan Hipokalemia), gangguan gizi (intake kurang, output berlebih), hipoglikemia dangangguan sirkulasi darah.
1.5. Tanda & Gejala 1. Tanda
Cengeng, Anus dan daerah sekitar lecet, BB menurun, Turgor berkurang, Mata dan ubun-ubun besar dan menjadi cekung (pada bayi), Selaput lendir bibir dan mulut
serta kulit tampak kering, Nadi cupat dan kecil, Denyut jantung jadi cepat, TD menurun Kesadaran menurun, Pucat, nafas cepat, Buang air besar 4x/hari untuk bayi dan > 3x untuk anak-anak atau dewasa, Suhunya tinggi 2. Gejala
Tidak nafsu makan, Lemas, Dehidrasi, Cengeng, Oliguria, Anuria Rasa haus
1.6. Komplikasi
Menurut Depkes RI (2004), akibat diare dan kehilangan cairan serta elektrolit secara mendadak dapat terjadi berbagai komplikasi sebagai berikut: a. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik , isotonik , atau hipertonik ). b. Syok hipovolemik. c. Hipokalemia (gejala meteorismus, hipotoni otot lemah, dan bradikardi) d. Intoleransi sekunder akibat kerusakan vili mukosa usus dan defisiensi enzim laktose. e. Kejang terjadi pada dehidrasi hipertonik . f.
Malnutrisi energi protein (akibat muntah dan diare yang berlangsung l
1.7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium penting dalam menegakkan diagnosis (kausal) yang tepat, sehingga dapat memberikan terapi yang tepat. Pemeriksaan yang perlu dilakukan pada anak dengan diare, yaitu: a.
Pemeriksaan tinja, baik secara makroskopi maupun mikroskopi dengan kultur
b.
Test malabsorbsi yang meliputi karbohidrat (pH, Clini test), lemak, dan kultur urine.
1.8. Penatalaksanaan Medik
1.
Terapi Cairan Untuk menentukan jumlah cairan yang perlu diberikan kepada penderita diare, harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut : a.
Jumlah cairan : jumlah cairan yang harus diberikan sama dengan jumlah cairan yang telah hilang melalui diare dan/muntah muntah PWL ( Previous Water
Losses) ditambah dengan banyaknya cairan yang hilang melalui keringat, urin dan pernafasan NWL ( Normal Water Losses). b.
Cairan yang hilang melalui tinja dan muntah yang masih terus berlangsung CWL (Concomitant water losses) (Suharyono dkk., 1994 dalam Wicaksono, 2011) Ada 2 jenis cairan yaitu: A. Cairan Rehidrasi Oral (CRO) : Cairan oralit yang dianjurkan oleh WHOORS, tiap 1 liter mengandung Osmolalitas 333 mOsm/L, Karbohidrat 20 g/L, Kalori 85 cal/L. Elektrolit yang dikandung meliputi sodium 90 mEq/L, potassium 20 mEq/L, Chloride 80 mEq/L, bikarbonat 30 mEq/L (Dipiro et.al., 2005). Ada beberapa cairan rehidrasi oral: a) Cairan rehidrasi oral yang mengandung NaCl, KCL, NaHCO3 dan glukosa, yang dikenal dengan nama oralit. b) Cairan rehidrasi oral yang tidak mengandung komponen-komponen di atas misalnya: larutan gula, air tajin, cairan-cairan yang tersedia di rumah dan lain-lain, disebut CRO tidak lengkap. B. Cairan Rehidrasi Parenteral (CRP) Cairan Ringer Laktat sebagai cairan rehidrasi parenteral tunggal. Selama pemberian cairan parenteral ini, setiap jam perlu dilakukan evaluasi: a. Jumlah cairan yang keluar bersama tinja dan muntah b. Perubahan tanda-tanda dehidrasi.
2.
Obat-obatan (Antibiotik) Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut infeksi, karena 40% kasus diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari tanpa pemberian anti biotik. Pemberian antibiotik di indikasikan pada : Pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi seperti demam, feses berdarah,, leukosit pada feses, mengurangi ekskresi dan kontaminasi lingkungan, persisten atau penyelamatan jiwa pada diare
infeksi, diare pada pelancong, dan pasien immunocompromised . Contoh antibiotic untuk diare Ciprofloksasin 500mg oral (2x sehari, 3 – 5 hari), Tetrasiklin 500 mg (oral 4x sehari, 3 hari), Doksisiklin 300mg (Oral, dosis tunggal), Ciprofloksacin 500mg, Metronidazole 250-500 mg (4xsehari, 7-14 hari, 7-14 hari oral atauIV). Obat Anti Diare : loperamid HCl serta kombinasi difenoksilat dan atropin sulfat (lomotil). Penggunaan kodein adalah 15-60mg 3x sehari, loperamid 2-4 mg/ 3 – 4x sehari dan lomotil 5mg 3 – 4 x sehari. Efek kelompok obat tersebut meliputi penghambatan propulsi, peningkatan absorbsi cairan sehingga dapat memperbaiki konsistensi feses dan mengurangi frekwensi diare.Bila diberikan dengan cara yang benar obat ini cukup aman dan dapat mengurangi frekwensi defekasi sampai 80%. Bila diare akut dengan gejala demam dan sindrom disentri obat ini tidak dianjurkan.
3.
Diatetik (pemberian makanan) Pemberian makanan dan minuman khusus pada penderita dengan tujuan penyembuhan dan menjaga kesehatan adapun hal yang perlu diperhatikan: memberikan bahan makanan yang mengandung kalori, protein, vitamin, mineral dan makanan yang bersih.
II. ASUAHAN KEPERAWATAN
1.1 Data dasar pengkajian pasien: a. Identitas Perlu diperhatikan adalah usia. Episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insiden paling tinggi adalah golongan umur 6-11 bulan. Kebanyakan kuman usus merangsang kekebalan terhadap infeksi, hal ini membantu menjelaskan penurunan insiden penyakit pada anak yang lebih besar. Pada umur 2 tahun atau lebih imunitas aktif mulai terbentuk. Kebanyakan kasus karena infeksi usus asimptomatik dan kuman enterik menyebar terutama klien tidak menyadari adanya infeksi. Status ekonomi juga berpengaruh terutama dilihat dari pola makan dan perawatannya . b. Keluhan Utama BAB lebih dari 3 x c. Riwayat Penyakit Sekarang
BAB warna kuning kehijauan, bercamour lendir dan darah atau lendir saja. Konsistensi encer, frekuensi lebih dari 3 kali, waktu pengeluaran : 3-5 hari (diare akut), lebih dari 7 hari ( diare berkepanjangan), lebih dari 14 hari (diare kron is). d. Riwayat Penyakit Dahulu Pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian antibiotik atau kortikosteroid jangka panjang (perubahan candida albicans dari saprofit menjadi parasit), alergi makanan, ISPA, ISK, OMA campak. e. Riwayat Nutrisi Pada anak usia toddler makanan yang diberikan seperti pada orang dewasa, porsi yang diberikan 3 kali setiap hari dengan tambahan buah dan susu. kekurangan gizi pada anak usia toddler sangat rentan,. Cara pengelolahan makanan yang baik, menjaga kebersihan dan sanitasi makanan, kebiasan cuci tangan, f. Riwayat Kesehatan Keluarga Ada salah satu keluarga yang mengalami diare. g. Riwayat Kesehatan Lingkungan Penyimpanan makanan pada suhu kamar, kurang menjaga kebersihan, lingkungan tempat tinggal. h. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan 1) Pertumbuhan a. Kenaikan BB karena umur 1 -3 tahun berkisar antara 1,5-2,5 kg (rata-rata 2 kg), PB 6-10 cm (rata-rata 8 cm) pertahun. b.
Kenaikan linkar kepala : 12cm ditahun pertama dan 2 cm ditahun kedua dan seterusnya.
c. Tumbuh gigi 8 buah : tambahan gigi susu; geraham pertama dan gigi taring, seluruhnya berjumlah 14 – 16 buah d. Erupsi gigi : geraham perama menusul gigi taring. 2) Perkembangan Tahap perkembangan Psikoseksual menurut Sigmund Freud. 3) Fase anal : Pengeluaran
tinja
menjadi
sumber
kepuasan
libido,
meulai
menunjukan
keakuannya, cinta diri sendiri/ egoistic, mulai kenal dengan tubuhnya, tugas
utamanyan adalah latihan kebersihan, perkembangan bicra dan bahasa (meniru dan mengulang kata sederhana, hubungna interpersonal, bermain). a. Tahap perkembangan psikososial menurut Erik Erikson. Autonomy vs Shame and doundt Perkembangn ketrampilan motorik dan bahasa dipelajari anak toddler dari lingkungan dan keuntungan yang ia peroleh Dario kemam puannya untuk mandiri (tak tergantug). Melalui dorongan orang tua untuk makan, berpakaian, BAB sendiri, jika orang tua terlalu over protektif menuntut harapan yanag terlalu tinggi maka anak akan merasa malu dan ragu-ragu seperti juga halnya perasaan tidak mampu yang dapat berkembang pada diri anak. b. Gerakan kasar dan halus, bacara, bahasa dan kecerdasan, bergaul dan mandiri : Umur 2-3 tahun : a) berdiri dengan satu kaki tampa berpegangan sedikitpun 2 hitungan (GK) b) Meniru membuat garis lurus (GH) c) Menyatakan keinginan sedikitnya dengan dua kata (BBK) d) Melepasa pakaian sendiri (BM) i. Pemeriksaan Fisik 1)
Pengukuran panjang badan, berat badan menurun, lingkar lengan mengecil, lingkar kepala, lingkar abdomen membesar,
2)
Keadaan umum : klien lemah, gelisah, rewel, lesu, kesadaran menurun.
3)
Kepala : ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada anak umur 1 tahun lebih
4)
Mata : cekung, kering, sangat cekung
5)
Sistem pencernaan : mukosa mulut kering, distensi abdomen, peristaltic meningkat > 35 x/mnt, nafsu makan menurun, mual muntah, minum normal atau tidak haus, minum lahap dan kelihatan haus, minum sedikit atau kelihatan bisa minum
6)
Sistem Pernafasan : dispnea, pernafasan cepat > 40 x/mnt karena asidosis metabolic (kontraksi otot pernafasan)
7)
Sistem kardiovaskuler : nadi cepat > 120 x/mnt dan lemah, tensi menurun pada diare sedang .
8)
Sistem integumen : warna kulit pucat, turgor menurun > 2 dt, suhu meningkat > 375 derajat celsius, akral hangat, akral dingin (waspada s yok), capillary refill time memajang > 2 dt, kemerahan pada daerah perianal.
9)
Sistem perkemihan : urin produksi oliguria sampai anuria (200-400 ml/ 24 jam ), frekuensi berkurang dari sebelum sakit.
10) Dampak hospitalisasi : semua anak sakit yang MRS bisa mengalami stress yang berupa perpisahan, kehilangan waktu bermain, terhadap tindakan invasive respon yang ditunjukan adalah protes, putus asa, dan kemudian menerima.
2.2 Diagnosa & Rencana Keperawatan 1.
Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan 4. Cemas b/d perubahan status kesehatan
No
1
Diagnosa keperawatan
NOC
Defisit volume cairan b/d
NOC:
kehilangan cairan aktif
Fluid balance
Hydration
Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial,
NIC NIC :
Fluid management
diperlukan
Nutritional Status : Food and Fluid Intake
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan
Kriteria Hasil :
Batasan Karakteristik : Kelemahan
Haus
Penurunan turgor
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
pengeluaran sodium
Timbang popok/pembalut jika
Mempertahankan
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
urine
output sesuai dengan usia
mukosa, nadi adekuat, tekanan
dan BB, BJ urine normal,
darah ortostatik ), jika
HT normal
diperlukan
Tekanan darah, nadi, suhu
Monitor vital sign
tubuh dalam batas normal
Monitor masukan makanan /
Tidak
ada
tanda
tanda
cairan dan hitung intake kalori
kulit/lidah
dehidrasi, Elastisitas turgor
Membran mukosa/kulit
kulit
kering
mukosa lembab, tidak ada
Peningkatan denyut nadi,
rasa haus yang berlebihan
baik,
membran
harian
Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV
Monitor status nutrisi
penurunan tekanan darah,
Dorong masukan oral
penurunan
Berikan penggantian
volume/tekanan nadi
nesogatrik sesuai output
Pengisian vena menurun
Perubahan status mental
membantu pasien makan
Konsentrasi urine
Tawarkan snack ( jus buah,
meningkat
buah segar )
Temperatur tubuh
Dorong keluarga untuk
Kolaborasi dokter jika tanda
meningkat
cairan
berlebih
muncul
Hematokrit meninggi
meburuk
Kehilangan berat badan
Atur kemungkinan tranfusi
seketika (kecuali pada
Persiapan untuk tranfusi
third spacing) Hypovolemia Management
Faktor-faktor yang
berhubungan:
Monitor
status
cairan
termasuk intake dan ourput
Kehilangan volume cairan
cairan
secara aktif
Pelihara IV line
Kegagalan mekanisme
Monitor
pengaturan
tingkat
Hb
dan
hematokrit
Monitor tanda vital
Monitor
responpasien
terhadap penambahan cairan
Monitor berat badan
Dorong
pasien
menambah intake oral
untuk
Pemberian cairan Iv monitor adanya
tanda
dan
gejala
kelebihanvolume cairan
Monitor adanya tanda gagal ginjal
2
Risiko kerusakan integritas
NOC : Tissue Integrity : Skin
NIC : Pressure Management
kulit b/d ekskresi/BAB sering
and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
Definisi : Perubahan pada
epidermis dan dermis
Gangguan pada bagian tubuh
Gangguan permukaan
Tidak ada luka/lesi pada
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan
kulit (epidermis)
pemahaman dalam proses
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
kulit
Hindari kerutan padaa tempat tidur
pigmentasi)
Kerusakan lapisa kulit (dermis)
temperatur, hidrasi,
untuk
longgar
(sensasi, elastisitas, Batasan karakteristik :
pasien
menggunakan pakaian yang
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
Anjurkan
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan
lotion
atau
perbaikan kulit dan
minyak/baby oil pada derah
Faktor yang berhubungan :
mencegah terjadinya
yang tertekan
Eksternal :
sedera berulang
Hipertermia atau
Mampu melindungi kulit
hipotermia
dan mempertahankan
Substansi kimia
kelembaban kulit dan
Kelembaban udara
perawatan alami
Faktor mekanik (misalnya
: alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Monitor
aktivitas
dan
mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
RadiasiUsia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
3
Ketidakseimbangan nutrisi
NOC :
kurang dari kebutuhan tubuh
Nutritional Status :
Kaji adanya alergi makanan
Nutritional Status : food
Kolaborasi dengan ahli gizi
b/d penurunan intake makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan
Nutrition Management
and Fluid Intake
untuk menentukan jumlah
Nutritional Status :
kalori dan nutrisi yang
nutrient Intake
dibutuhkan pasien.
Weight control
metabolisme tubuh.
meningkatkan intake Fe Kriteria Hasil :
Batasan karakteristik :
Anjurkan pasien untuk
Anjurkan pasien untuk
Adanya peningkatan berat
meningkatkan protein dan
Berat badan 20 % atau
badan sesuai dengan
vitamin C
lebih di bawah ideal
tujuan
Berikan substansi gula
Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily
Allowance)
Membran mukosa dan
Kelemahan otot yang
mengandung tinggi serat untuk
Mampumengidentifikasi
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih
Tidk ada tanda tanda
( sudah dikonsultasikan
malnutrisi
dengan ahli gizi)
Menunjukkan
Ajarkan pasien bagaimana
peningkatan fungsi
membuat catatan makanan
menelan/mengunyah
pengecapan dari menelan
harian.
Luka, inflamasi pada
Mudah merasa kenyang,
Tidak terjadi penurunan
makanan
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
berat badan yang berarti
sesaat setelah mengunyah
Yakinkan diet yang dimakan
digunakan untuk
rongga mulut
dengan tinggi badan
kebutuhan nutrisi
konjungtiva pucat
Beratbadan ideal sesuai
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
Dilaporkan atau fakta
mendapatkan nutrisi yang
adanya kekurangan
dibutuhkan
makanan
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan
untuk mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan
berat badan
aktivitas yang biasa dilakukan
makanan cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Monitor tipe dan jumlah
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan
Nyeri abdominal dengan
tindakan tidak selama jam
atau tanpa patologi
makan
Kurang berminat terhadap
makanan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Pembuluh darah kapiler
Monitor turgor kulit
mulai rapuh
Monitor kekeringan, rambut
Diare dan atau steatorrhea
kusam, dan mudah patah
Kehilangan rambut yang
Monitor mual dan muntah
cukup banyak (rontok)
Monitor kadar albumin, total
Suara usus hiperaktif
protein, Hb, dan kadar Ht
Kurangnya informasi,
Monitor makanan kesukaan
misinformasi
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan
Faktor-faktor yang
kekeringan jaringan
berhubungan :
konjungtiva
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
Monitor kalori dan intake nuntrisi
mengabsorpsi zat-zat gizi
Catat adanya edema,
berhubungan dengan faktor
hiperemik, hipertonik papila
biologis, psikologis atau
lidah dan cavitas oral.
ekonomi.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
4
Cemas b/d perubahan status
NOC :
kesehatan
Anxiety control
Anxiety Reduction (penurunan
Coping
kecemasan)
Impulse control
Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan
NIC :
menenangkan
Kriteria Hasil :
Klien mampu
atau ketakutan yang disertai
mengidentifikasi dan
respon autonom (sumner
mengungkapkan gejala
tidak spesifik atau tidak
cemas
Gunakan pendekatan yang
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
diketahui oleh individu);
perasaan keprihatinan
mengungkapkan dan
disebabkan dari antisipasi
menunjukkan tehnik untuk
terhadap bahaya. Sinyal ini
mengontol cemas
merupakan peringatan adanya
ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu
prosedur
Mengidentifikasi,
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
Temani pasien untuk
Vital sign dalam batas
memberikan keamanan dan
normal
mengurangi takut
Postur tubuh, ekspresi
Berikan informasi faktual
untuk mengambil langkah
wajah, bahasa tubuh dan
mengenai diagnosis, tindakan
untuk menyetujui terhadap
tingkat aktivitas
prognosis
tindakan
menunjukkan berkurangnya
Ditandai dengan
kecemasan
Gelisah
Insomnia
Dorong keluarga untuk menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh
Resah
Ketakutan
Identifikasi tingkat kecemasan
Sedih
Bantu pasien mengenal situasi
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
perhatian
yang menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
