ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN DENGAN KASUS DISTOSIA BAHU TERHADAP Ny. T DI RB RS YUKUM MEDICAL TAHUN 2007 I.
Data Subjektif Pada tanggal 02 November 2007 Pukul 13.00 WIB
1. Identitas Nama Istri: Ny.T
Nama Suami : Tn. K
Umur : 28 Tahun
Umur : 31 Tahun
Agama: Islam
Agama: Islam
Suku : Jawa
Suku: Jawa
Pendidikan : SMA
Pendidikan: S1
Pekerjaan : IRT
Pekerjaan: PNS
Alamat : Perumahan Wayhalim
Alamat: Perumahan Wayhalim
2. Keluhan Utama Ibu mengatakan hamil anak kedua usia kehamilan 38 minggu, mengeluh mulas dan nyeri dipinggang dan ibu mengatakan sudah mengeluarkan air-air sejak tanggal 02 November 2007 pukul 05.00 WIB. 3. Pergerakan Janin dalam 24 jam terakhir Ibu mengatakan masih merasakan gerakan janin, gerakan aktif sebanyak 20 kali dalam 24 jam. 4. Makan dan minum terakhir Ibu makan terakhir tanggal 01 November 2007 pukul 20.00 WIB Ibu sering minum dan minum terakhir 1 gelas air putih 5. Eliminasi BAB terakhir 1 x pada 02 November 2007 pukul 06.00 WIB
BAK terakhir 1 x pada 02 November 2007 pukul 12.00 WIB 6. Istirahat Ibu mengatakan tidur malam selama 8 jam, tidur siang 1-2 jam sehari 7. Psikologi Ibu mengatakan merasa cemas menghadapi persalinannya II.
Data Objektif 1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Tanda-tanda vital TD
: 120/80 mmHg
Temp : 370 C RR
: 21 x/menit
Nadi
: 81 x/menit
3. Inspeksi a. Rambut
: Bersih, tidak mudah dicabut, warna hitam dan tidak ada ketombe
b. Muka
: Bersih, tidak ada odema dan tidak ada cloasma gravidarum
c. Mata
: Kanan dan kiri simetris, conjungtiva merah muda dan sklera tidak
ikterik d. Hidung
: Bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret dan fungsi penciumaan
e. baik. f.
Mulut
: Bersih, tidak ada caries dan tidak ada stomatitis.
g. Telinga
: Bersih, tidak ada serumen dan fungsi pendengaran baik
h. Leher
: Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan vena jugularis
Mamae
:
Simetris,
tidak
ada
benjolan
yang
abnormal,
terdapat
hyperpigmentasi pada aerola mamae dan kolostrum sudah keluar Perut
h.
i.
: Pembesaran perut sesuai kehamilan, terdapat linca nigra dan striae
gravidarum serta tidak ada luka bekas operasi Terdapat tanda michalaes yang simetris
j.
Punggung dan pinggang :
k. Genetalia
:
Inspeksi
: Pada vulva dan vagina tidak ada varises maupun oedema, tidak ada luka dan cedera juga peradangan pada perineum tidak ada bekas luka. atas dan bawah :
Atas
cacat dan berfungsi dengan baik
l.
Ekstremitas
: Simetris, keadaannya bersih, tidak ada Bawah
: Simetris, keadaannya
besih, terdapat oedema dan berfungsi dengan baik. 4.
Palpasi 1.
Leopold 1
: TFU pertengahan pusat dan px, pada fundus teraba 1 bagian yang lunak, tidak melenting dan kurang bundar yang berarti bokong 2.
Leopold 2 : Pada perut
bagian sebelah kiri teraba ada tahanan yang leba r yang berarti bokong dan sebelah kanan teraba bagian-bagian yang kecil-kecil yang berarti ekstremitas 3.
Leopold
3 : Bagian terbawah janin teraba bulat, keras, dan melenting yang berarti kepala 4.
Leopold 4 : Bagian yang terbawah janin sudah masuk PAP (divergen)
Mc. Donald : 38 cm (pada pemeriksaan Leopold 1) 11) x 155 5.
TJB
: (TFU –
: (38 – 11) x 155
: 4.185 gram
Auskultasi DJJ terdengar 143 x/menit, puctum maximum dibawah pusat
sebelah kiri 6.
Perkusi Reflek patela ada (+) 7.
13.00 WIB a.
Vulva
Introitus vagina
: Teraba rugei, tidak terdapat benjolan c.
Lunak d.
Serviks
f.
Presentasi
h.
Perineum
Frekuensi
Pemeriksaan pada pukul
: Tidak ada oedemaa, tidak ada varises b.
: Tebal, pembukaan 2 cm e.
: Kepala, UUK kiri depan g.
Lamanya
Ketuban
: : Utuh
Penurunan : Hodge I (+), 4/5
: Elastis/tidak kaku i.
: 3 x 10 menit k.
Portio
His
: Ada j.
: < 20 detik 8.
Pengawasan
Kala I Tanggal Waktu Pemeriksaan Dalam DJJ Kondisi Ibu Pemb. Serviks Penurunan Kepala Ketuban/ Penyusupan Kontraksi TD Pols RR Temp Obat/ cairan yang diberikan 02-11-07 13.00 2 cm 4/5 (+)/ 0 143 x/mnt Kekuatan sedang 3x dalam 10 menit lamanya < 20 detik 120/70 80 21 370 C - 02-11-07 17.00 4 cm 4/5 (+)/ 0 140 x Kekuatan sedang 3x dalam 10 menit lamanya 20-40 detik 120/70 82 20 370 C - III. Analisa 1.
Diagnosa Ibu G2P1A0 hamil 38 minggu, janin
hidup, tunggal, intrauterine, memanjang, presentasi kepala, inpartu kala I fase laten Dasar
: 1. Ibu mengatakan hamil anak kedua
2. Leopold 1
TFU pertengahan pusat dan px, pada fundus teraba bokong 2
: Punggun kiri 5. Leopold 4
4.
Leopold 3
:
3. Leopold
: Bagian bawah teraba kepala
: Bagian terbawah janin sudah masuk PAP
6. DJJ ada, frekuensi 143 x/menit
7. Pemeriksaan dalam : Pembukaan
2 cm, ketuban : utuh, penurunan kepala : hodge I 2.
Masalah Nyeri adanya his
Dasar : Ibu mengatakan merasa mules dan nyeri pada pinggang semakin sering
3.
Kebutuhan 1.
persalinan 2. 1.
Dukungan psikologis pada ibu untuk menghadapi
Pengawasan kala I dengan partograf IV. Perencanaan kala I
Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan a.
Beritahukan keadaan
umum ibu : TD : 120/70 mmHg, Pols : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, Temp : 370 C, keadaan umum ibu baik b.
Beritahukan hasil PD : Pembukaan serviks : 4
cm, penurunan kepala : 4/5, Ketubahan : utuh (+), molase : tidak ada 2. Libatkan keluarga dalam memberikan dukungan psikologis pada ibu a. Anjurkan keluarga untuk selalu memberikan semangat dan dukungan pada ibu 3.
Lakukan pengawasan kala I dengan partograf a.
temuaan dan asuhan pada partograf 4. pertolongan persalinan a. nyaman b.
Siapkan ruang bersalin dan alat
Siapkan ruang bersalin yang sejuk, bersih dan
Siapkan alat pertolongan persalinan : partus set, heating, dll dalam
kondisi steril 5.
Siapkan alat pertolongan pada bayi baru lahir a.
alat resusitasi dalam kondisi steril b.
Siapkan
Siapkan peralatan bayi : pakaian bayi.
Bedong, kaos kaki, dan sarung tangan bayi. 6. a.
Catat setiap hasil
Penuhi kebutuhan fisik ibu
Berikan makan dan minum bila ibu merasa haus dan lapar b.
ibu minuman manis untuk penambah tenaga 7. dan cara mengedan yang efektif a.
Berikan
Ajarkan ibu teknik relaksasi
Ajarkan ibu teknik relaksasi dengan
menarik nafas dalam melalui hidung keluarkan dari mulut b.
Ajarkan ibu cara
mengedan yang efektif yaitu seperti orang BAB keras Kala II, pukul 20.00 WIB S
:
1. Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengedan
2.
Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama menjalar dari pinggang ke perut bagian bawah persalinannya O
:
3.
Ibu mengatakan merasa cemas menghadapi
1. His 4 x dalam 10, teratur lamanya > 40 detik
2. DJJ 145 x/menit, teratur slym yang makin banyak
3. Pengeluaran dari vagina berupa blood 4. Keadaan kandung kemih kosong
5. Pada inspeksi terlihat vulva membuka, anus mengembang, perineum menonjol 6.
PD, pukul 16.00 WIB dengan hasil :
vagina tidak ada kelainan
b. Portio tidak teraba
Pembukaan serviks 10 cm (lengkap) e.
a.
Presentasi kepala UUK kiri depan
Dinding c.
d. Ketuban (-) f.
Penurunan bagian
terendah di Hodge IV mmHg
7.
Pols
x/menit
:
Tanda vital
82
Temp : 370 C A
TD : 120/80
x/menit :
RR
Diagnosa :
:
22
Ibu G2P1A0
hamil 38 minggu, janin hidup tunggal, intrauterine, memanjang, presentasi kepala, inpartu kala II fase aktif kedua 2.
HPHT : 3.
Dasar : 1.
Ibu mengatakan hamil anak
Umur kehamilan 38 minggu 4.
lamanya > 40 detik, teratur 5.
His 4 x/10 menit,
Pada inspeksi tampak : vulva membuka, anus
mengembang, perineum menonjol 6.
Pada periksa dalam
: Portio tidak
teraba, pembukaan serviks 10 cm, ketuban (-), presentase kepala, UUK kiri depan, penurunan bagian terendahdi
Hodge IV. 7.
terdapat 1 puctum maximum 8.
DJJ : 145 x/menit, teratur,
Leopold 1 : TFU pertengahan pusat dan px,
pada fundus teraba bokong 9.
Leopold 2 : Punggung kiri 10. Leopold 3 :
Bagian bawah teraba kepala 11.
Leopold 4 : Bagian terbawah janin sudah
masuk PAP (divergen) Masalah : Distosia Bahu Dasar : lahir tetepi tetap berada di vagina putaran paksi dalam
2.
1. Kepala bayi telah
Kepala bayi tidak melakukan
3. Kepala bayi tersangkut di perineum, seperti
masuk kembali ke dalam vagina (kepala kura-kura) Kebutuhan : 1. Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu 2. tetap kosong 3. 4.
Menjaga kandung kemih
Memimpin meneran dan bernafas yang baik selama persalinan
Melakukan pertolongan persalinan Perencanaan 1.
Jelaskan pada ibu
tentang kondisinya saat ini Beritahukan keadaan itu : TD : 120/70 mmHg, Pols : 85 x/menit, RR : 23 x/menit, Temp : 370 C, keadaan umum ibu baik Beritahukan hasil PD : pembukaan servik : 10 cm, Penurunan kepala : 1/5, molase : tidak ada Libatkan keluarga dalam memberiklan dukungan psikologis 2.
Pimpin ibu
untuk meneran Anjurkan ibu untuk mengedan saat his mulai mereda Anjurkan ibu untuk mengedan seperti orang BAB keras dan kepala melihat ke fundus 3. Beritahu itu untuk bernafas yang baik selama persalinan Anjurkan ibu untuk bernafas dengan teknik dog reathing Saat his hilang, ajurkan ibu untuk menarik nafas dalam dari hidung dan keluargaan melalui mulut Berikan minum diantara his 4.
Siapkan pertolongan persalinan dengan teknik aseptik dan antiseptik
Gunakan alat-alat yang steril serta menggunakan sarung tangan Cuci tangan
sebelum dan sesudah tindakan 5.
Lakukan pertolongan persalinan Tetap
pimpin ibu untuk meneran Terdapat distosia bahu yaitu bahu anterior tertahan pada tulang symphisis Lakukan episiotomi dengan memberikan anastesi lokal Lakukan manuver Mc. Robert : 1.
Dengan posisi ibu berbaring pada
punggungnya, minta ibu untuk menarik kedua lututnya sejauh mungkin ke arah dadanya. Minta suami atau anggota keluarga untuk membantu ibu. 2.
Tekan
kepala bayi secara mantap dan terus-menerus ke arah bawah (ke arah anus ibu) untuk menggerakkan bahu anterior dibawah symphisis pubis. Catatan : Jangan lakukan dorongan dengan fundus, karena bahu akan lebih jauh dari rupture uteri Lahirkan bahu belakang, bahu depan, dan tubuh bayi seluruhnya 6.
Bayi lahir
spontan pervaginam, tanggal 02-11-07 pukul 20.45 WIB, hidup, jenis kelamin perempuan, BB : 4100 gram, PB : 50 cm Kala III, pukul 20.45 WIB S
:
1.
Ibu mengatakan bahwa ia merasa lega dan senang atas kelahiran bayinya 2. Ibu mengatakan masih merasa mulas pada perutnya O Bayi lahir spontan pervaginam pukul 20.45 WIB dan
bahagia
3.
mmHg Pols
Tanda
vital
: 84 x/menit
TD
:
120/80
RR : 20 x/menit
4. Plasenta belum lahir
5. Pada palpasi
didapat : uterus teraba bulat dan keras, TFU : sepusat
6. Pada inspeksi
terlihat adanya robekan jalan lahir akibat episiotomi A
:
Diagnosa :
Ibu P2A0 partus spontan pervaginam, partu kala III :
1.
Bayi
baru 2.
lahir
1.
2. Ibu tampak senang
:
Temp : 370 C
:
spontan
pervaginam
Plasentaa belum lahir
melakukan manajemen aktif kala III P
:
1.
pukul
Dasar 20.45
WIB
Kebutuhan
:
Periksa fundus dan pastikan
tidak ada janin lagi, kandung kemih kosong dan konstruksi uterus baik 2.
Berikan oksitosin 10 U IM di 1/3 paha bagian luar
peregangan tali pusat terkendali pada saat ada kontraksi tanda-tanda pelepasan plasenta
5.
3.
Lakukan
4. Observasi
Melahirkan plasenta : periksa
apakah plasenta lengkap dan tangan kiri melakukan masase dengan 4 jari palmar secara sirkulasi WIB
6. 7.
Plasentaa lahir lengkap dan spontan pukul 17.00
Jaga personal hygiene : membersihkan ibu dan mengganti
pakaian ibu. Perencanaan 1. aktif kala III a.
Jelaskan keadaan ibu dan prosedur manajemen
Beritahu hasil pemeriksaan : TD : 120 mmHg, RR : 20
x/menit, Temp : 370 C, Pols : 84 x/menit, keadaan umum ibu baik 2. manajeman aktif kala III a.
Lakukan
Periksa fundus dan pastikan tidak ada janin lagi,
kandung kemih kosong, dan kontraksi uterus baik b. disuntik 10 U IM pada 1/3 paha bagian luar c. terkendali pada saat ada kontraksi d.
Beritahu ibu bahwa akan
Lakukan penegangan tali pusat
Observasi tanda-tanda pelepasan plasenta
: semburan darah tiba-tiba, tali pusat memanjang e.
Lahirkan plasenta f.
Periksa kelengkapan plasenta dan tangan kiri melakukan masase dengan 4 jari palmer secara sirkuler selama 15 detik g.
Ajarkan ibu untuk membantu
melakukan masase dan beritahu ibu uterus yang berkontraksi baik. 3. lahir spontan pukul 21.00 WIB, periksa kelengkapan plasenta a. selaput
: utuh b.
Panjang tali pusat
Diameter plasenta gram
e.
: 10 cm d. Tebal
Katiledon dan : 40 cm c.
Berat plasenta
plasenta
Insersi
Plasenta
:
: marginal 4.
: 500 3
cm
f.
Jaga personal hygiene a.
Terdapat robekan yang mengenai selaput lendir vagina dan otot perinei transversalis, tetapi tidak mengenai otot sfingter ani disebut luka episiotomi tingkat II b.
Berikan anastesi lokal : 10 ml lidokain c.
Lakukan heating
jelujur dan jelujur subkutikuler Kala IV, pukul 21.00 WIB S mengatakan senang dengan kelahiran bayi perempuannya mengatakan perutnya masih terasa mulas-mulas karena plasenta sudah lahir O Keadaan umum : Baik
:
1.
: 120/80 mmHg
RR
: 21 x/menit
Ibu
2.
Ibu
3. Ibu merasa legaa
Pemeriksaan umum
Pols
: 84 x/menit
Temp
: 370 C
jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik
dan spontan pukul 17.00 WIB A
: Dasar
2. TFU 1
3. Jumlah perdadarahan ±
150 cc, konsistensi berupaa darah segar cair
2.
1.
Kesadaran : Composmentis
TD
spontan, partu kala IV
:
4. Plasenta lahir lengkap
Diagnosaa : :
1.
P2A0 partus
Ibu melahirkan anak kedua
Ibu partus spontan pervaginam pukul 16.45 WIB
3.
Plasentaa
lahir
lengkap
pukul
17.00
4. TFU 1 jari di bawah pusat
Masalah :
Nyeri luka akibat luka episiotomi luka episiotomi derajat 2
Dasar : 2.
Kebutuhan :
dengan
heating 3.
Perencanaan 1.
episiotomi 2.
Terdapat
1. Observasi keadaan ibu : keadaan umum,
jelujur
2. Heating dan
jelujur
subkutikuler
Teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri
Observasi keadaan ibu a.
2 jam postpartum b.
1.
Jumlah perdarahan 150 cc
perdarahan, involusi uterus, dan vital sign perineum
WIB
Pantau terus keadaan ibu selama
Pastikan darah yang keluar berasal hanya dari luka
Lakukan pemeriksaan pada ibu setiap 15 menit pada 1 jam
postpartum dan setiap 30 menit pada jam kedua a.
Periksa tanda vital : TD :
120/80 mmHg, RR : 21 x/menit, Pols : 84 x/menit, Temp : 370 C, keadaan umum ibu baik. b. c.
Periksa fundus : TFU : 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus : baik
Periksa perdarahan, jumlah darah yang keluar : ± 100 cc d.
kandung kemih, bila penuh, rangsang untuk berkemih. 3. luka episiotomi a.
Periksa
Lakukan perawatan
Bersihkan tubuh ibu dan lakukan vulva hygiene untuk
menghindari infeksi pada luka jahitan. b. hygiene dan cara merawat luka episiotomi 4.
Ajarkan ibu cara menjaga personal Ajarkan ibu dan keluarga tentang
tanda-tanda bahaya post partum, seperti demam, perdarahan berlebihan, perut tidak mulas dan fundus tidak ada kontraksi. a.
Beritahu keluarga untuk
melapor ke bidan jika ada tanda-tanda bahaya. 5.
Ajarkan ibu dan keluargaaa
cara pemenuhan kebutuhan fisik dan psikologis a.
Anjurkan ibu untuk makan
dan minum yang cukup memenuhi kebutuhan nutrisi ibu. b. untuk istirahat dan merelaksasikan pikiran c.
Anjurkan keluarga untuk selalu
memberikan dukungan dan semangat pada ibu 6. cara merawat bayi baru lahir a.
Berikan konseling pada ibu
Beritahu ibu cara merawat tali pusat b.
Anjurkan ibu untuk segera menyusui bayinya c. menjaga kehangatan tubuh bayi d.
Beritahu ibu untuk tetap
Beritahu ibu tanda-tanda bahaya BBL :
panas tinggi, kejang, biru, susah untuk bernafas e. mengimunisasi
Anjurkan ibu
bayinya
ke
Beritahu ibu untuk bidan.
Copy the BEST Traders and Make Money : http://bit.ly/fxzulu BAB II KAJIAN ASUHAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. “Z” KALA II DENGAN RUPTUR UTERI DI PUSKESMAS XXX TANGGAL 26 SEPTEMBER 2012 No. Register
: 408
Tanggal masuk Puskesmas
: 26 september 2012, pukul 18.10 Wita
A. Data subjektif 1. Identitas Istri/suami a.
Nama
: Ny. “Z”
/ Tn. “X”
b.
Umur
: 42 tahun
/ 47 tahun
c.
Nikah/lamanya
: 1x
/ 1x (± 15 tahun)
d.
Suku
: Makassar
/ Makassar
e.
Agama
: Islam
/ Islam
f.
Pendidikan
: SMA
g.
Pekerjaan
: IRT
h.
Alamat
: Jl. Ratulangi. 11
/ SMA / Karyawan Swasta
2. Ibu hamil ke lima dan pernah keguguran 1 kali lalu di kuret. 3. Hamil sembilan bulan
4. HPHT 20 Desember 2011, TP 27 September 2012. 5. Mengeluh sakit perut tembus belakang disertai pelepasan lendir bercampur darah sejak 5 jam yang lalu dan sudah berkuat di rumah ± 30 menit di pandu oleh dukun 6. Pada persalinan ini nyeri yang hebat, muncul sering kali, tidak teratur dan berbeda dengan persalinan lalu dan beberapa kali dibantu dengan dorongan kuat pada p erut. 7. Nyeri sangat hebat dan tak tertahankan kira-kira 1 jam yang lalu kemudian berangsur-angsur nyeri berhenti. 8. Seperti ada sesuatu yang robek di perut. 9. Perasaannya sesak, pusing 10. Merasa nyeri saat perutnya di pegang 11. Terakhir buang air kecil 2 jam yang lalu. 12. Ingin buang air besar B. Data Objektif 1. Keadaan umum
: gelisah dan ketakutan
2. Tanda-tanda vital
:
a.
Tekanan darah
b.
Pernapasan : 30 x/menit, tidak teratur, dangkal
c.
Nadi
d. Suhu
: 80 / 60 mmHg
: 100 x/menit, tidak teratur dan lemah : 38ºC
3. Wajah
: nampak pucat, tidak ada oedema
4. Mata
: konjungtiva pucat, sklera tidak ikterus.
5. Payudara
:
a.
Simetris kiri dan kanan
b.
Tidak ada benjolan dan massa
c.
Puting susu terbentuk dan bersih
6. Abdomen a.
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
b.
Palpasi tidak dapat di lakukan dengan baik karena ibu mejerit
kesakitan pada saat perutnya
di sentuh c.
Bagian-bagian janin dapat di raba langsung di bawah dinding abdomen.
d. DJJ terdengar kurang jelas dan tidak teratur dengan frekuensi 100 x/menit. 7. Ekstremitas atas dan bawah a.
Ujung-ujung ekstremitas teraba dingin.
b.
Tidak ada oedema.
c.
Refleks patella tidak di lakukan.
8. Pemeriksaan dalam (Vagina Toucher) I : a.
Vulva dan vagina : membuka, nampak bengkak
b.
Serviks
: tidak teraba lagi
c.
Pembukaan
: 10 cm
d. Selaput ketuban
: sudah tidak utuh
e.
Presentase
: kepala, ubun-ubun kiri depan
f.
Penurunan
: hodge III
g.
Moulage
: tidak ada
h.
Penumbungan
: tidak ada
i.
Kesan panggul
: cukup
j. Pelepasan
: darah berwarna segar
C. Assessment Aktual
: GV PIII AI inpartu kala II dengan Ruptur uteri
Potensial
: terjadi Syok
imminens
D. Planning Tanggal 26 September 2012, pukul 18.30 wita. 1. Menyampaikan hasil pemeriksaan (ibu sudah pembukaan lengkap tetapi ada penyulit yang menyertai, menjelaskan kemungkinan untuk ditranfusi darah, dan dilakukan operasi) 2. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin 3. Memberi dukungan psikologis pada ibu 4. Memberi cairan Ringer Laktat 28 tetes/menit 5. Memantau Denyut Jantung Janin secara ketat (setiap 15 menit) 6. Segera merujuk ibu dengan membawa BAKSOKUDO (Bidan, Alat, keluarga, Surat (dokumentasi), Obat, Kenderaan, Uang, Donor darah).
