Vaskuler Posted: Maret 13, 2010 in Uncategorized
0
Pembedahan vaskuler berkembang maju dengan adanya erang terutama P! "",#alau #aktu itu kurang memuaskan$ Pd erang korea ketiga dokter %& dikirim khusus untuk mengangani trauma vaskuler sbgi bgian dari aa yg disebut '(attle "njury)$ (eberaa abad silam enanganan thd endarahan akibat ada* trauma vaskuler hya berua engikatan embuluh darah +ligasi$ -hn -hn 1./,allo#el berhasil malakukan enjahitan arteri brachialis yg robek +dgn slick$ &ama dgn cabang2 cabang2 ilmu kedokteran lainnya, ilmu bedah vascular berkembang seirama dgn erkembangan zaman dimana dulunya rekenstruksi vaskuler terbatas ligasi atau enjahitan sederhana bagian embuluh yg robek, sekarang ini ara akar ilmu bedah vascular beruaya mencari, meneliti enggunaan 'grat) yg komlikasinya minimal$ "nsidens trauma vaskuler tdk banyak dibicarakan dlm keustakaan, yg asti meningkat dlm situasi erang$ !i %s, rekonstruksi vaskuler meruakan seertiga dari semua rekonstruksi vaskuler yg dekerjakan$ Mercer membagi embedahan vascular dalam dala m gru, 4aitu: 4aitu: 5 Meliuti jantung dan embuluh darah dlm thora* ditangani o6 %hli (edah 7ardio8 torasis$ 5
Pembuluh darah cerebral ditangani o6 %hli (edah &ara$
5
Pembuluh darah dlm abdomen 9 ekstremitas ditangani ditangani o6 %hli (edah askuler$
5
Mikrovaskuler ditangani o6 %hli (edah Plastik$
5 FISIO-ANATOMI VASCULER
Membicarakan enanganan trauma vascular tentu tdk terleas dr engetahuan ttg anatomi, isiologi, mekanisme trauma, atogenesis 9 cara menegakkan diagnosa$ ascular ascular berarti embuluh darah yaitu arteri dan vena$ !lm tulisan ini yg yg banyak dibicarakan adalah trauma arteri mengingat trauma arteri jauh lebih sulit dibanding trauma ada vena$ &ecara anatomis embuluh darah dibagi menurut ukurannya: (esar, sedang, kecil dan bila ukuran lebih kecil dari 100 mikron disebut %rteriole atau venule$ &iat masing2 adalah makin besar ukuran arteri, relative makin besar ukuran elastisitasnya$ al ini berhubungan dgn arteri ukuran besar yg mendaat beban menahan stress dan tekanan yg lebih tinggi$ &ebaliknya makin kecil arteri, unsure otot olos dan collagen relative makin dominan, yg berhubungan dgn vasokonstrikrisi dan vasodilatasi arteri$ !alam hal vasokonstriksi selain actor myogenik
jg o6 actor neurogenik +simatik dan armakologik$ &edangkan &edangkan vasodilatasi o6 actor neurogenik, armakologik, dan metabolic$ (erbeda dgn vena yg banyak tergantung d volume dan tekanan darah$ ana ana memunyai struktur yg berbeda dgn arteri ar teri dimana dindingnya lebih tiis, lumennya relative lebih luas dan siat konstraksinya lebih kurang$ &istem lain yg enting diketahui adalah system kolateral baik d arteri mauun d vena$ &istem kolateral vena jauh lebih banyak dibandingkan arteri$ &istem ini erat hubungannya dgn enentuan enanganan trauma vascular$ MEKANISME MEKANISME TRAUMA TRAUMA
-rauma vascular disebabkan o6 suatu kekerasan isikk baik dalam bentuk trauma tajam, trauma tumul dan trauma iatrogenik$ 1$ -rauma -rauma tajam8luka tajam8luka tembak tembak menyebabka menyebabkan n kerusakan kerusakan embuluh embuluh darah darah karena karena daya enetrasi dgn keceatan tinggi, terlebih lagi bila dalam bentuk ecahan eluru$ ;uka ;uka tusuk benda8benda berujung tajam atauun luka bacok akibat suatu kecelakaan atauun erkelahian tidak jarang menyebabkan trauma vascular$ 2$ -rauma -rauma tumul8y tumul8yg g sering adalah adalah akibat akibat kecelakan kecelakan lalu lintas$ lintas$ (enturan (enturan langsung, langsung, terjeit, bila menyertai suatu raktur embuluh darah daat terjeit atau tertarik melamaui daya elastisitas embuluh darah tersebut$ 3$ "atrogenik8i "atrogenik8interve ntervensi nsi arteriograi, arteriograi, kateterisa kateterisasi si jantung, jantung, kateterisasi kateterisasi transemora transemorall bahkan enyuntikan intravena daat daat menimbulkan bencana embuluh darah$ PATO PATOGENES GENESIS IS TRAUMA TRAUMA VASCULER VASCULER..
askuler askuler yg mengalami trauma, konsekuensinya terjadi 3 tye kerusakan, yaitu:
rogresi, daat teraba ulsasi diatasnya$ (ila trauma ini juga merobek vena di dekatnya akan terjadi istula arterio8venosa dimana terjadi engaliran darah dari arteri ke vena akibat adanya erbedaan tekanan intra luminal$ 3. Trauma Vascular Tertutup -rauma tumul meruakan enyebab trauma vaskuler tertutu dimana embuluh darah terjeit diantara dua rakmen tulang atau teregang$ %kibat yang didaat terjadi ada embuluh darah berua trombosis intra luminal karena kerusakan laisan intima yang robek ini menjadi kle sehingga menutu aliran darah, hematoma subintima jg daat menyebabkan obstruksi dan bila teregang timbul sasme$ Maniestasi klinik adalah ulsasi arteri bagian distal berkurang samai hilang iskemia tana disertai erdarahan ada daerah trauma$ DIAGNOSA
%namnesis tentang mekanisme trauma, macam trauma, arah dan #aktu yg teat sangat membantu diagnosa$ Perdarahan, ulsasi arteri bagian distal dan adanya ischemia meruakan maniestasi klinik yg erlu dierhatikan$ =teeark menulis beberaa tanda atau gejala yg menggambarkan adanya trauma vascular terutama arteri yaitu: 1$ilangnya atau berkurangnya ulsasi arteri bagian distal dari daerah trauma$ 2$7ulit ucat, suhu ada erabaan lebih dingin dibandingkan dengan sisi sehat$ 3$&ensibilitas bagian distal berkurang$ $%danya ri#ayat erdarahan banyak d daerah luka$ /$%danya erdarahan rekuren dari luka$ >$adanya hematoma yang berulsasi$ .$%danya bising sistolis diatas hematoma$ ?$&hok yang terjadi setelah mengalami trauma ada daerah embuluh besar harus dicurigai adanya trauma vascular$ Pemeriksaan tambahan yg enting adalah angiograi +arteriograi atau hlebograi dan emeriksaan dengan Ultrasonik doler$ PENANGANAN
Penanganan trauma vascular dibagi atas enangan darurat yg ditujukan ada erdarahan deinitive yg ditujukan langsung thd embuluh darah, aakah arteri atau vena$ 1.Penganganan Darurat/P3K vascular
&ecara umum enanganan bertujuan memerbaiki dan memertahankan keadaan otimal asien misalnya dengan memberikan cairan intravena dalam bentuk aaun bila ditemukan tanda8tanda shock$ &ecara khusus enanganan darurat ditujukan keada membatasi atau
menghentikan erdarahan dari luka$ @ara8cara sederhana yg daat dikerjakan bila ada erlukaaan dengan erdarahan +P37 asculer$ 5 Alevasi$ Mengangkat bagian yang mengalami trauma lebih tinggi dari ada osisi jantung daat membantu mengurangi atau menghentikan erdarahan vena$ 5
Penekanan langsung$ Penekanan ini dikerjakan selama lima menit$
5 'Pressure oints)$ %dalah temat enekanan ada arteri yang daat menghambat engaliran darah ke bagian distal misalnya untuk arteri carotis ada rocessus @8/, arteri subclavia ada tulang iga81, arteri brachialis ada ertengahan tulang humerus dan arteri emoralis ada daerah inguinal$ 5 emostats$ Menggnakan bahan hemostats local atau melakukan krus embuluh darah$ !alam melakukan krus harus membersihkan dan melihat langsung embuluh darah yang dikrus +tidak boleh 'blind), daat merusak jarinagna lain misalnya nervus$ 5 -amon +'acking) bila cara diatas tidak daat mengatasi erdarahan terutama embuluh darah yg letaknya dalam digunakan kain kasa atau verban steril dimasukkan ke dalam luka dalam jumlah secukunya$ 5 Penjahitan temorer$ Penjahitan temorer dikerjakan ada daerah #ajah u6 mencegah enarikan jaringan$ 5 -ornikuet$ Penggunaan tornikuet dalam P37 u6 menghentikan erdarahan sering dilakukan o6 dokter, aramedic, dan a#am$ &angat erlu diingatkan bah#a enggunaan tornikuet memunyai resiko bukan hanya menambah erdarahan juga menyebabkan ischemia bagin distal$ Beberapa cara dan indikasi pemasangan tornikuet : •
-ornikuet diasang dgn tekanan diatas tekanan sistol$ -ekanan diba#ah sistol akan memerhebat erdarahan venous$
•
Baktu emasangan harus dicatat, dia#asi dan tekanan diturunkan samai nol setia 1/ menit u6 mencegah iskhemi melalui kolateral$
•
-ornikuet diasang bila cara8cara diatas gagal menghentikan erdarahan8erdarahan mengancam hidu enderita dan vitalitas bagian distal tak diharakan lagi$
•
Pada trauma tertutu terlihat hematoma dgn ceat
2. Penanganan Definitif.
-emat enanganan adalah uskesmas atau rumah sakit dgn asilitas yg lengka +tergantung asilitas dan interensi bedah yg harus dikerjakan$ •
Arteri. Macam tindakan yg dikerjakan tergantung d bentuk kerusakan dan lokasi kerusakan, daat berua ligasi atau enjahitan atau grat atau trombektomi$
1.Ruptur komplet $ ;igasi daat saja dikerjakan bila sirkulasi kolateral cuku$ (ila sirkulasi kolateral tidak atau meragukan maka enyambungan atau enggunaan grat meruakan ilihan$ ;igasi daat dikerjakan ada : arteri radialis atau ulnaris, arteri tibialis anterior atau osterior, arteri emoralis rounda, aretri iliaca interna$ Canggren distal daat terjadi bila ligasi dikerjakan ada arteri aksilaris, arteri brachialis, arteri emoralis roksimal ercabangan dan arteri olitea$ Penyambungan arteri dikerjakan bila disebabkan o6 trauma tajam tana kehilangan jaringan embuluh darah$ (ila kehilangan sebagian jaringan embuluh darah atau sengaja dibuang karena rusak maka 'grating) meruakan ilihan$ !onor biasanya diambil dari vena, seerti v$&ahena magna$ Pengguanaan grat dari vena haruns diasang terbalik mengingat dalam vena tungkai terdaat kle$ 2.Ruptur inkomlet. (entuk robekan daat linier, oblik atau transversal, satu sisi atau dua sisi$ Pada oblik dan transversal langsung dijahit sedangkan ada linier terlebih dua sisi, sebaiknya dengan 'atch grat) u6 mencegah enyemitan lumen$ 3.Trauma arteri tertutup$ Pada 7eadaan ini enentuan anjang kerusakan erlu karena tindakan terbaik adalah reseksi, kemuadian diasang grat$ •
Vena. !inding vena jauh lebih tiis dariada arteri, actor8aktor embekuan darah vena lebih kurang disbanding arteri sehingga erdarahan dari vena lebih sulit dikontrol dibandingkan dari arteri$ 7elebihan vena adalah memunyai kolaterale lebih banyak$ -indakan yang dikerjakan u6 trauma vena adalah ligasi atau enjahitan atau enyambungan d vena tetentu$ ;igasi sebaiknya dihindarkan ada vena emoralis komunis dan vena olitea, disaming vena8vena besar intra abdominal dan intra torakal$
•
Fistula arteriovenosa. 7eadaan ini meruakan komlikasi dari ruture inkomlet arteri dan vena letaknya berdekatan dimana terjadi engaliran sebagian darah arteri ke dalam vena$ &ebelum tindakan erlu menentukan aakah lesi embuluh darah ini dijahit atau diligasi$ &etelah itu arteri dan vena ditangani masing8masing sesuai dijelaskan sebelumnya$
;angkah8langkah yang ditemuh dalam mengerajakan embedahan trauma vas cukar: •
Pembedahan sebaiknya dikerjakan dalam jam ertama, untuk membtasi komlikasi bagian distal$ Makin lama dikerjakan makin bertambah luas iskhemi dan keberhasilan kerja makin berkurang$
•
•
Perlu diberikan antibiotika dan antitetanus$
•
Persiaan reoerative$
•
Melokalisasi darah vascular yg cedera$
•
"nsisi searah dengan embuluh darah, dilanjutkan dengan ekslorasi bagian roksimal u6 control erdarahan + dengan klem khusus$
•
Akslorasi bagian distal u6 control erdarahan balik$
•
(ebaskan embuluh darah dari hematoma, kemudian menilai serta menentukan tindakan$
•
Pada trauma vasculer tertutu dengan trombose, dikerjakan reseksi kemuadian disambung$ (entuk insisi oblik, dianjurkan menggunakan hearin ke dista l 200083000 unit +diencerkan dgn Da@l 20838 ml dan ke roksimal /0081000 unit dalam lima samai seuluh ml$ !gn grat atau tana grat sambungan dijahit dgn benag monoilament +olyetylen 08/ atau 08>$ Pada ruture komlet ujung0ujung dieksisi secara oblik kemudian dibebaskan dari bekuan darah$ Penyambungn sana dgn cara diatas$ !emian ula ada ruture inkomlit$ Penggunaan aaverin ataurocain intra luminal ke distal memberikan vasodilatasi$ (aroek melaorkan hasil enanganan trauma vascular di &urabaya dari 2/ kasus : amutasi satu kasus, meninggal 3 kasus, dan ulang aksa / kasus$ Penjahitan cara kontinuos dgn tei jahitan keuar$
•
&elesai enyambungan klem distal dileaskan, kemudian roksimal$ Maksudnya bila ada udara dalam embuluh darah akan terdorong balik dan keluar dari jahitan, demikian dengan bagian roksimal$
•
!ebrideman luka, re8ekslorasi6evaluasi kembali, diasang drain dan luka ditutu tana adanya ketegangan jaringan$ Pengguanaan verban melingkar dihindarkan$
•
"mobilisasi organ yg mengalami trauma$
PERAWATAN POST OPERASI
Penga#asan vitalitas bagian distal tia jam$ (ila ulsasi distal tidak ada atau tidak adekuat erlu segera arteriograi$Mungkin erlu rekonstruksi kembali$ Pemberian obat8obat vasodilator daat meberikan hasil$ Mobilisasi sebaiknya setelah satu minggu$ !rain dicabut setelah 3 hari bila tidak ada cairan keluar$ PROGNOSA
(eberaa actor yang turut menentukan kehberhasilan embedahan vaskuler yaitu : a
Baktu antra kejadian samai #aktu melakukan embedahan$
b
Macam em,buluh darah yang mengalami trauma$
c
(entuk kerusakan embuluh darah$
d
=asilitas rumah sakit$
e
7eadaan umum enderita$
%da tidaknya ineksi asca bedah$
Pendahuluan -rauma menjadi masalah dibanyak temat didunia$ !an trauma vaskuler adalah bagian yang enting didalam masalah tersebut$ -rauma vaskuler ada ekstremitas atas meruakan searuh dari keseluruhan trauma vaskuler di %merika serikat$ &ebagian besar dari trauma ini diakibatkan oleh trauma tajam , baik akibat isau mauun oleh enyebab lainnya$dan trauma tumul yang daat diakibatkan oleh kecelakaan laulintas, terjatuh mauun crush injury$ -ujuan dari enanganan trauma vaskuler sama seerti trauma lainnya yaitu live saving dan diikuti oleh limb salvage dan emulihan ungsi$ 7embalinya ungsi juga ditentukan oleh trauma enyerta lainnya seerti trauma ada sara sara erier dan tulang serta jaringan lunak lainnya$ Pada kenyataannya kebanyakan trauma, jarang tunggal , biasanya trauma yang terjadi komleks6kombinasi dengan melibatkan beberaa organ dan sistem$ 7ematian dan kesakitan ada trauma vaskuler bisa disebabkan oleh trauma vaskuler itu sendiri dan juga bisa akibat trauma enyerta lainnya$ Pada trauma vaskuler keberhasilan 'yang dihitung dengan enurunan angka kematian dan kesakitan) berhubungan erat dengan rentang #aktu antara lamanya cedera berlangsung dan tindakan bedah yang dilakukan$ Pada trauma vaskuler ermasalahan yang terjadi adalah erdarahan dan iskemik, bisa juga kedua hal ini berlangsung bersamaan$ Eika timbul hiovolemia, maka kondisi ini harus segera dikoreksi dengan enggantian cairan yang cuku dan intervensi segera$ Eika terlambat dilakukan intervensi bedah, #aktu oerasi yang lama, dan membutuhkan transusi masive, daat timbul koaguloathy sistemik dan kondisi kondisi yang berbahaya lainnya seerti hypothermia, hypoxemia, asidosis dan hyperkalemia$ %tas dasar alasan ini maka mengetahui lokasi cedera, etiologi, erencanaan tindakan yang akan dilakukan dan mengetahui kemungkinan komlikasi asca oerasi serta enyebab kematian yang mungkin timbul adalah hal mutlak yang harus diketahui seorang dokter bedah$ &eorang ahli bedah vaskuler harus mamu menangani reair dari arteri dan mencegah amutasi, yang ada akhirnya akan mengurangi angka kesakitan dan kematian
History Pada masa lalu cedera ada embuluh darah besar ditangani dengan melakukan ligasi ada embuluh darah besar tersebut$ -eknik teknik tertentu mulai dikembangkan ada abad ke 1 dan abad ke 20$ !alam dokumentasi , allo#ell+1.>2 melakukan reair embuluh darah, hal tersebut seerti yang dianjurkan oleh ;ambert tahun 1./$ Pada tahun 110 lebih dari 100 kasus dilakukan lateral arteriorahy dan lebih dari > kasus dilakukan anastomosis end to end$1 Perkembangan enanganan trauma vaskuler berlangsung ceat berdasarkan engalaman yang dieroleh oleh dokter bedah selama Perang 7orea ada tahun 1/0 an$ Pada masa ini terjadi erobahan besar ada enatalaksanaan trauma vaskuler sehingga angka amutasi daat ditekan samai 13F dibandingkan dengan F ada masa erang dunia kedua$ Pada masa Perang ietnam angka ini masih dikisaran 13F$ Pada erang vietnam amutasi yang
diakibatkan cedera arteri brachialis sekitar /F$ anya 2F dari cedera arteri brachialis yang diligasi, tetai hamir >0F cedera arteri radialis dan ./F arteri ulnaris diligasi, karena sedikit kemungkinan menimbulkan iskemia$ 1 %khir akhir ini kejadian trauma vaskuler meningkat, hal ini disebabkan oleh kecelakaan lalulintas, kekerasan dan enggunaan kateterisasi intra vaskuler$ Perkembangan yang esat dari sektor transortasi saat ini memberikan kontribusi yang sangat besar untuk timbulnya trauma vaskuler$ !i Aroa dan diberbagai temat lain , enyebab terbanyak dari cedera vaskuler adalah akibat senjata ai,1$2
Frekuensi @edera vaskuler ada ekstremitas atas meruakan sekitar 308/0F dari keseluruhan trauma vaskuler$ ;ebih dari ?0F disebabkan oleh trauma tembus$ 4ang aling sering dilaorkan adalah cedera ada arteri brachialis$ @edera ini saja memberikan kontribusi sekitar 1/830F dari semua cedera vaskuler, trauma ada arteri a*ilaris memberikan kontribusi sekitar /810F dan arteri radialis serta ulnaris menyumbang sekitar / G 30 F$ Pada masa erang modern insiden cedera vaskuler lebih kurang 30F$
1
Arkan "dris dkk dari -urki +200 melaorkan selama tahun 1. G 2002 mereka menangani 10 kasus, sebagian besar laki laki+.3,/F, sebagian besar diakibatkan senjata ai+3,?F dan yang aling sering terkena adalah arteri (rachialis +22,/F$ 2
tiologi -rauma tembus daat diakibatkan oleh trauma tajam,senjata ai keceatan rendah, senjata ai keceatan tinggi$ Mekanisme trauma enting diketahui untuk memerkirakan resiko cedera embuluh darah$ Pada masa eerangan trauma tembus meruakan enyebab dari 08 /F cedera ada embuluh darah, kebanyakan akibat bom atau serihan ecahan eluru berkeceatan tinggi$ Pada saat non erang ?/ F cedera embuluh darah erier diakibatkan oleh trauma tusuk, #alauun hanya >F dari seluruh trauma tusuk menyebabkan cedera ada embuluh darah$ &ecara keseluruhan luka tembak meruakan enyebab terbanyak cedera embuluh darah erier, sedangkan luka tusuk mauun laserasi meruakan 3/F dari enyebab$1,3 -rauma tumul meruakan enyebab 10 G 1/F cedera embuluh darah ada masa tidak erang, tetai kerusakan yang diakibatkannya bisa lebih luas dan lebih dalam$ &ering timbul keterlambatan dalam diagnosa dan enanganannya, yang berakibat tingginya angka amutasi$ -rauma tumul biasanya bersamaan denga trauma orthoedi$1,3
Klinis @edera ada ekstremitas atas bisa diakibatkan oleh berbagai macam mekanisme, yang tersering adalah trauma tajam$ &ejumlah besar diakibatkan oleh ecahan kaca, dan juga ada yang diakibatkan oleh luka tembak$ !engan meningkatnya transortasi dan ergerakan manusia, mengakibatkan tingginya angka kecelakaan yang disebabkan kecelakaan lalulintas$ &elain itu eningkatan tindakan kateterisasi embuluh darah juga menyebabkan eningkatan kejadian cedera ada embuluh darah $
!i Aroa dan dibeberaa temat lain didunia, enyebab tersering dari trauma vaskuler adalah akibat senjata ai$1,3 -rauma tumul juga tidak sedikit menyebabkan trauma, terutama jika diikuti oleh atah tulang dan dislokasi$ 7ita harus berhati hati jika terdaat atah atau dislokasi ada surakondiler humerus$ @edera yang tak jelas ada tangan daat menyebabkan terjadinya volkmann’s ischemia kontraktur$1,3 Pasien biasanya datang dengan trauma enyerta lainnya$ Eika ada asien timbul gangguan vaskuler maka gambaran klinik yang muncul adalah gambaran erdarahan, atau iskhemik atau gambaran keduanya seerti erdarahan ada lokasi trauma dan iskhemik ada bagian distalnya$ &ering ada asien dengan trauma enyerta yang berat lainnya maka gambaran kliniknya sudah bercamur$ 7ematian dan kesakitan ada asien biasanya disebabkan oleh trauma enyerta lainnya$ Penyebab terbanyak dari kesakitan adalah cedera sara bersamaan demikian juga cedera ada tulang dan vena$ @edera ada sara adalah enyebab terbanyak dari gangguan ungsi ekstremitas atas +3/F 8 /F$1 -rauma komleks yang melibatkan arteri dan tulang akan meningkatkan resiko amutasi$ !ebakey dan &imeone dalam enelitian yang dilakukan sebelum erang dunia kedua, dimana belum dikenal reair arteri dan semua cedera embuluh darah diligasi, ditemukan angka amutasi >0F ada cedera kombinasi dan 0F ada cedera isolated$ Mc Damara dkk menemukan bah#a selama erang vietnam angka amutasi ada cedera kombinasi sekitar 10 kali liat dibandingkan cedera embuluh darah saja + 23F vs 2$/F$ Peneliti yang sama juga menemukan kegagalan anastomosis lebih tinggi ada cedera kombinasi +33F dibandingkan dengan cedera embuluh darah saja+/F$ Pada usat usat enanganan trauma diberbagai temat di dunia saat ini melaorkan angka amutasi ada cedera kombinasi mencaai .0F dibandingkan /F ada cedera isolated$ 2 $
Diagnostik !alam enanganan cedera vaskuler masih terdaat erbedaan endaat diantara ara ahli yang menangani asien dengan trauma, seerti ahli vaskuler, orthoedi, dokter emergensi$ -etai satu hal yang diseakati bersama adalah bah#a setia enderita dengan hard signs akibat cedera vaskuler harus segera dilakukan ekslorasi bedah$ ard signs terdiri atas hilangnya ulsasi dibagian distal, erdarahan akti, hematom yang meluas atau ulsatil, bruit atau thrill atau iskemia ada bagian distal +tabel 1$ -anda tanda dari distal iskemia juga bisa timbul akibat sindroma komartemen, sehingga dierlukan evaluasi lebih lanjut jika tanda tanda ini muncul$ &ensitivitas hard signs ada trauma tusuk ekstremitas atas sekitar 28/F, sedangkan sesiisitasnya sekitar /F$ !ari berbagai keustakaan didaatkan bah#a hard signs daat memrediksi cedera vaskuler ada hamir 100F kasus$ Pada keadaan keadaan tertentu seerti derajat atau lokasi cedera tidak jelas daat dilakukan emeriksaan arteriograi dikamar oerasi$ Pertimbangan untuk melakukan arteriograi intra oerati adalah untuk menghemat #aktu$ (eberaa literatur juga menganjurkan dilakukan emeriksaan arteriograi intra oerati jika ditemukan raktur multiel, atau cedera di roksimal$ 1,2,3,,/
Pendaat yang sedikit berbeda dianjurkan oleh %merican @ollege o &urgeon, yang menyatakan bah#a emeriksaan imaging teta mesti diertimbangkan jika terdaat hardsign$ al ini disebabkan sebagian besar hardsign disebabkan oleh cedera non vaskuler$ -etai jika emeriksaan imaging tidak tersedia, harus segera dilakukan ekslorasi luka$> Penatalaksanaan asien dengan cedera vaskuler mengalami erobahan besar semenjak erang korea$ Pada masa itu setia asien dengan trauma ada ekstremitas dilakukan ekslorasi untuk menilai cedera vaskulernya, sehingga angka alse negati sangat tinggi, sehingga akhirnya asien dengan tanda tanda so!t signs dianjurkan disaring dengan emeriksaan arteriograi lebih dahulu$1 (eberaa ahli menyarankan asien dengan so!t signs tidak memerlukan emeriksaan arteriograi, cuku hanya dengan melakukan emeriksaan isik serial, dan ternyata cedera embuluh darah dengan so!t signs tidak ernah menyebabkan enderita kehilangan tungkai$ -anda tanda so!t signs yaitu hematom yang stabil, cedera sara dekat embuluh darah, hiotensi yang tak jelas sebabnya, dan ri#ayat erdarahan ditemat kejadian$ Pasien dengan so!t sign memerlukan emeriksaan lebih lanjut untuk memastikan cedera vaskulernya$ 1,2,3,,/ -erdaat erbedaan endaat didalam menangani kasus trauma tusuk dengan lokasi luka tusuk ada daerah berdekatan dengan struktur embuluh darah besar, dan kondisi dimana ulsasi di distal melemah$ Pada kondisi ini belum ada konsensus, data yang tersedia masih belum banyak, tidak ada rekomendasi berdasarkan evidence base dan enatalaksanaan tergantung keada masing masing institusi$ =rykber A< dkk+11 menemukan bah#a enderita dengan luka dekat keembuluh darah besar, dengan emeriksaan isik normal, tana tanda tanda hard signs, ternyata angka negartive predictive value ,3F$1,/ Pulsasi distal yang menurun dalam berbagai keustakaan ditematkan ada temat yang berbeda beda, tergantung keada reerensi yang diakai$ "ni adalah keadaan yang abu abu$ (eberaa keustakaan menyarankan agar dilakukan modalitas emeriksaan yang dierlukan$ 1 !odalitas Pe"eriksaan #ndeks Arterial Pressure
Pemeriksaan indeks arterial ressure dinyatakan abnormal jika kecil dari 0,$ "ni diukur dengan membandingkan tekanan sistolik ditemat yang cedera dibandingkan dengan temat yang normal dengan menggunakan !oler, keakuratannya mencaai /F$ !ata terakhir menunjukkan bah#a sensitiitas .2$/F, sesiisitas 100F, ositive redictive value 100F, negative predictive value >F$ 7eterbatasan emeriksaan ini jika terdaat cedera di roksimal temat emeriksaan, asien shock atau terdaat luka multiel$ (eberaa usat elayanan trauma telah menggunakan kriteria ini untuk menyingkirkan kemungkinan cedera vaskuler ada enderita dengan emeriksaan isik normal, normal indeks arterial ressure dan tana trauma diroksimalnya dan tana luka multiel$ 1,3,/ Pe"eriksaa #"aging
Pasien asien dengan sot signs memerlukan emeriksaan lanjutan $ltrasonografi Du%le&
Pada beberaa enelitian ternyata dule* ultrasonograi memiliki angka sensitiitas 100F dan sesiisitas .$3F$ 7emungkinan negati alsu mungkin terjadi ada enderita luka tembak, trauma didaerah olitea, atau didaerah subklavikula, atau ada enderita dengan terasang slint atau dressing$/ %lat ini sangat bermanaat ditangan ahli karena sangat akurat dan teat karena angka sensitiitas dan sesiisitasnya mendekati 100F$ 7eterbatasan alat ini karena sangat tergantung keada keahlian oerator$1 (eberaa usat trauma saat ini telah menggunakan modalitas ini untuk menyingkirkan kemungkinan seseorang menderita cedera embuluh darah jika, emeriksaan isik normal dan dule* ultrasonograi normal$ Arteriografi
Masih meruakan emeriksaan baku emas dengan sensitiitas F dan sesiisitas .F, biasanya tidak dibutuhkan ada cedera arteri ekstremitas atas, karena sebagian besar asien mengalami cedera terbuka$ 7adang kadang dibutuhkan emeriksaan arteriograi intra oerative untuk menentukan lokasi cedera arteri$ 1,2,3,/ amir semua asien dengan hardsign tidak memerlukan emeriksaan arteriograi$ / '( Angiografi
Memberikann gambar dengan resolusi tinggi, dan daat memberikan gambaran detil kerusakan tulang dan jaringan lunak$ !ari beberaa enelitian ternyata angka sensitivitas dan sesiisitasnya sekitar F dan ?.F$ (eberaa usat trauma menyarankan enggunaan modalitas ini untuk menggantikan emeriksaan angiograi$ 7eakuratan sangat tinggi
Penatalaksanaan Pengobatan secara umum sama seerti engobatan trauma lainnya$ !engan okus utama yaitu live saving baru diikuti dengan limb salvage$
(era%i )edah Vaskuler (era%i inisial.
Avaluasi dan terai a#al mengikuti guidelines %-;& yang telah ditetakan oleh %merican @ollege o &urgeons$ Manajemen untuk cedera yang mengancam nya#a lebih rioritas dibandingkan dengan cedera yang mengancam tungkai$ 1,2,3,,/,> 7ecuali dalam keadaan cedera embuluh darah besar diaorta, dianut rinsi scoop and run. *e%air Arteri
disekitarnya seerti sara$ Pasien osisi suine dengan lengan ada osisi ekstensi dan abduksi 0 derjat$ . "nsisi ada temat yang terkena didisain memanjang seanjang embuluh darah yang terkena dan daat dieranjang jika dibutuhkan$ Eika cedera sara dan tendon tidak memungkinkan untuk dilakukan reair, daat dilakukan belakangan$. al yang terenting adalah memeroleh akses dan eksosure tana menyebabkan cedera ada bagian lainnya$ Eika dibutuhkan daat dilakukan roksimal kontrol melalui insisi inraclavikular yang bisa diteruskan samai kecelah deltoektoral$ 7ontrol yang lebih roksimal daat dilakukan , bahkan jika dibutuhkan daat dilakukan reseksi klavikula seertiga tengah$ !aat juga dilakukan kontrol endovaskuler jika ditemukan erdarahan akti saat dilakukan arteriograi intra oerative$ %kses ke arteri brachialis daat dicaai melalui insisi ada celah medial diantara otot bise dan trise$ !istal artery brachialis dicaai ada ossa kubiti diba#ah tendon bises melalui insisi s la"y$ !istal ada lengan ba#ah daat dicaai melalui insisi memanjang diatas erjalanan arteri$
dilakukan dengan alasan erbaikan arteri yang dilakukan lebih dahulu akan rusak kembali saat dilakukan iksasi tulang dan erbaikan jaringan lunak lainnya$ Pada masa sekarang hamir semua konsensus menyatakan bah#a erbaikan embuluh darah dilakukan lebih dahulu, baru diikuti dengan erbaikan lainnya$
Pasien stabil baik isiologis mauun hemodinamik
•
-ulang stabil
•
;uka bersih dengan jaringan lunak yang hidu mencukui
•
@uku #aktu
•
-idak ada cedera lain yang lebih membutuhkan enanganan$
!einiti revaskularisasi harus dihindari ada keadaan berikut •
emodinamik tidak stabil, koaguloathi, asidosis, hiotermia$
•
-ulang tidak stabil
•
7ontaminasi berat atau tidak cuku kulit enutu
•
Membutuhkan tindakan deiniti yang rumit
•
-idak tersedia tenaga ahli yang mamu melakukan tindakan tersebut$
•
-erdaat cedera lain yang lebih urgen$
Pada kondisi tersebut diatas sebaiknya dilakukan emasangan shunting temorer$ &tabilisasi tulang yang dilakukan adalah slint atau eksternal iksasi$ -erai deiniti ditunda samai kondisinya membaik dan setelah dilakukan revaskularisasi deiniti$1 &ama seerti ada trauma vaskuler ditungkai ba#ah, ada setia tindakan reair embuluh darah harus diertimbangkan untuk dilakukan asiotomi, #alauun insiden komartemen sindrome rendah$ ndovaskuler$
-indakan ini mulai dilakukan sejak tahun 11$Meruakan tindakan alternati untuk tindakan embedahan $ Untuk ekstremitas atas jika ditemukan thrombus daat dilakukan thrombectomy dengan kateter atau dengan kateter directed lytic theray, sesudah thrombus keluar dilakukan angiolasty untuk aosisi intimal la ke dinding embuluh darah$ @overed stent daat dilakukan jika terdaat transeksi artial, tetai emakaiannya sebaiknya hanya ada kasus yang mengancam ji#a sehingga tidak bisa dilakukan oerasi reair yang membutuhkan #aktu lama$ ? Penggunaan endovaskuler untuk cedera ada ekstremitas atas masih terbatas$ ;onn dkk menangani 2 kasus dengan cedera ada arteri brachialis, ada kedua asien ditemukan cedera ada intima dengan thrombosis$ Pada kedua asien dilakukan reair angiolasti tana stent $ Pengalaman ada arteri radialis dan ulnaris lebih jarang lagi , terbatas hanya ada enggunaan endovaskuler untuk embolisasi, seudo aneurisma dan % istula$ &aat ini enggunaan endovaskuler untuk trauma masih belum ouler$?
A"%utasi &alah satu ertimbangan yang sulit dalam enanganan trauma vaskuler adalah kaan dan dimana dilakukan amutasi$ Usaha usaha agresi untuk melakukan revaskularisasi tidak selalu dibenarkan, dierlukan ertimbangan ertimbangan tertentu sehingga asien tercegah dari #aktu era#atan yang lama, kehilangan jam kerja yang lama, meningkatnya kejadian sesis, bahkan kematian$2 -idak ada batasan yang tegas dalam melakukan amutasi$ -rauma Hrg menyatakan bah#a beberaa hal berikut daat dijadikan ertimbangan dalam melakukan amutasi$2 •
@edera tulang, Custilo """ @
•
-ranseksi tibia atau nervus iskiadikus
•
-ranseksi 2 dari 3 nervus ada ekstremitas atas
•
"skemia lama +I >812 jam
•
&hock atau ada trauma lain yang mengancam ji#a
•
@edera arteri diba#ah lutut
•
7ehilangan jaringan lunak luas
•
@rush "njury
•
Multile racture
•
-ua dengan komorbiditas lain
•
7ontaminasi berat
•
Pasien menginginkan
Pertimbangan lain dierlukan untuk cedera ada ekstremitas atas, dimana ertimbangan amutasinya harus dikurangi$ 7ita harus lebih toleran menerima kondisi ungsi dan sensasi yang menurun, diskreansi ada lengan atas, hal ini karena rotese ada ekstremitas atas kurang memuaskan$ -ujuan utama dari engobatan adalah asien kembali nyaman dengan kondisinya dan bekerja kembali seerti sediakala, sehingga salah satu ertimbangan untuk dilakukan amutasi adalah dengan tujuan #aktu era#atan yang endek, biaya sedikit, ceat kembali bekerja dan sedikit morbiditi akibat immobilisasi lama $ valuasi Pasca +%erasi ,indro"a Ko"%arte"en
@edera vaskuler baik ada arteri mauun vena daat menyebabkan komartemen sindrome$ !emikian juga setia rosedur yang dilakukan seerti embolektomi, thrombektomi, mauun oerasi byass daat menyebabkan komatemen sindrome, hal ini dikenal sebagai ost iskemik komartemen sindrome yang disebabkan embengkakan jaringan setelah timbul reerusion injuri$ "nsiden komartemen syndrome ini berkisar antara 0 G 21F$ Peninggian tekanan intra komartemen yang terjadi setelah reerusi biasanya mulai terlihat ada hari ketiga dan mencaai uncaknya ada hari ke / G .$ / Balauun insiden komartemen ada ekstremitas atas rendah dibandingkan dengan ekstremitas ba#ah, namun tindakan asiotomi teta harus diertimbangkan ada setia reair artery$ -anda tanda klinik reerusion injury harus ditangani sesegera mungkin dan aggresive demikian juga tanda tanda eningkatan tekanan intra komartemen$ 7omartemen sindrome diakibatkan eningkatan tekanan intra komartemen yang timbul akibat iskemia ada otot dan sara$ -anda tanda a#al adalah nyeri yang berlebihan yang tidak sebanding dengan cedera yang terjadi$, dan eningkatan nyeri ada ergerakan asiv dan alasi komartemen$ -anda tanda lain adalah aralysis, aresthesia, allor, Pembengkakan ada komartemen dan enurunan sensasi$ (iasanya ulsasi masih teta teraba, karena tekanan sistolik lebih dari 30 mm g$ Pada ekstremitas atas$ Pada lengan atas terdaat dua komartemen anterior dan osterior, ada lengan ba#ah terdaat tiga komartemen$ Pada tangan terdaat emat komartemen$ Pada lengan atas daat dilakukan dekomressi dengan melakukan dua insisi yaitu insisi lateral dan insisi medial$ Pada lengan ba#ah dilakukan dua buah insisi yaitu sisi anterior dan sisi osterior$ "nsisi ada sisi volar harus beberbentuk huru & untuk mencegah kontraktur dan daat diteruskan kedistal untuk dekomressi caral tunnel$ ;ima insisi digunakan untuk melakukan dekomressi ada tangan yaitu dua ada dorsum, satu diatas caral tunnel dan dua ada thenar dan hiothenar$ Ko"%likasi
Hklusi dan erdarahan adalah dua komlikasi yang sering terjadi dan memerlukan oerasi segera Eika timbul edema yang ditandai dengan nyeri segera lakukan dekomressi$ 7ematian otot dan sara timbul akibat vaskular comromise yang lama$ !ilakukan nekrotomi dan jika luas daat dilakukan amutasi 7omlikasi yang lain yaitu ineksi yang membutuhkan debridement dan emberian antibiotika$ 7omlikasi lanjut yaitu istula arteriovenosa dan aneurisma alsu$ 7omlikasi ini diatasi dengan oerasi$
Pasien &eorang asien laki laki umur 2. tahun dikirim oleh 00 mg62 jam
$ Methyl rednisolon 3 J 12/ mg (anggal 1- +ktoer 20
!ari emeriksaan ditemukan ulsasi ada kedua arteri di distal antebrachii tidak teraba$ !ari emeriksaan ulse oksimetri ditemukan yang terbaik hasilnya adalh ?F$ !ari laboratorium %P-- . J kontrol asil emeriksaan arteriograi ditemukan cut8o ada arteri radialis dan ulnaris seertiga roksimal , arteri inter ossea baik$ -idak ditemukan kontras mengisi arkus almaris dan arteri digitalis$ Pada asien diutuskan untuk dilakukan debridement dan ekslorasi di kamar oerasi (anggal 1 +ktoer 20
!ari ekslorasi ditemukan trombus memenuhi kedua arteri, diutuskan dilakukan trombektomi dan dalakukan reseksi ada arteri radialis adan anastomosis dengan menggunakan byass grat yang diambil dari vena savena magna$ &elesai oerasi dieriksa ulsasi bagian distal K dan ulse oksimetri 100F$ !ilakukan reair muscle belly yang terutus$ -herai 1$ earin bolus /000"U dan dilanjutkan bolus sebanyak 20$000"U62 jam 2$ @etazidim 2 J 1 gram 3$ -rental >00 mg62 jam $ Methyl rednisolon 3 J 12/ mg (anggal 1 +ktoer 20
Eari jari tangan hangat, ulsasi arteri radialis K D dan ulseoksimetri kedistal yang terbaik hasilnya 100F$ -herai dilanjutkan$ (anggal 10 +ktoer
&ebagian besar kulit mulai mengalami nekrosis -herai teta dilanjutkan (anggal 23 +ktoer 20
!ilakukan debridement ada jaringan yang non viabel, luka dibiarkan terbuka (anggal 0 4ove"er 20
!ilakukan debridement ulang dan dilakukan enanaman &-&C ada luka granulasi$ (anggal 1 4ove"er 20
Pasien diulangkan dengan kondisi take grat /F, iabilitas jari baik, sebagian besar otot otot thenar dan hiothenar mengalami atroi, leksi digiti " tak bisa dilakukan$ (anggal 23 4ove"er 20
Pasien kontrol keoliklinik, ungsi jari tangan masih status Luo
Diskusi -elah dilaorkan satu kasus trauma tumul ada antebrachii sinistra dengan akibat trombosis ada kedua arteri ada daerah raktur$ Pada asien ini tindakan oerasi yang dilakukan sudah sesuai dengan rosedur yang tertera didalam guideline, karena terdaat hard sign, ada asien segera dilakukan ekslorasi tana erlu emeriksaan imaging$ Pada asien ini dilakukan emasangan shunting temporer ada kedua arteri dan divisi ortoedi melakukan oerasi iksasi tulang dan dilanjutkan dengan oerasi deiniti anastomosis ada kedua arteri$ &esuai dengan standar yang diberlakukan oleh trauma$org bah#a jika ditemukan trauma kombinasi maka yang dilakukan adalah tindakan revaskularisasi lebih dahulu, baik yang bersiat temorer mauun yang bersiat ermanen$ Eika ditemukan kondisi kondisi tertentu dimana segmen tulang yang raktur tidak stabil, maka dianjurkan untuk dilakukan revaskularisasi dengan shunting temorer$ Pendaat ini oleh sebagian ahli dibantah kartena dari beberaa enelitian ternyata bah#a tindakan iksasi yang dilakukan sesudah revaskularisasi ternyata tidak merusak anastomosis yang dibuat, hal ini disebabkan dokter yang melakukan tindakan iksasi tulang akan lebih berhati hati$ &ehingga sebagian ahli teta beranggaan bah#a anastomosis rimer teta harus dilakukan lebih dahulu$ %merican @ollege o &urgeon teta menganut revaskularisasi lebih dahulu dengan beberaa keadaan tertentu daat dilakukan revaskularisasi dengan shunting temorer lebih dahulu$ -erdaat beberaa ersyaratan yang harus dienuhi oleh shunting, dimana laisan dalam shunting dilaisi dengan anti koagulansia, sehingga daat mencegah embentukan trombus, #alauun beberaa ahli berendaat bah#a jika tidak ada shunting yang memenuhi syarat, maka enggunaan selang inus daat digunakan sementara, tetai sebagian ahli berendaat bah#a emakaian selang inus atuun selang naso gastric tube justru daat memicu embentukan trombus$ Pemakaian shunting temorer dalam guideline dinyatakan tidak ada tematnya jika trauma terjadi ditangan, hal ini disebabkan diameter embuluh darah diekstremitas atas tidak cuku besar untuk diasang shunting temorer, sehingga untuk tangan yang terbaik adalah langsung dilakukan anastomosis rimer$1 Pemilihan arteri mana yang lebih rioritas untuk dilakukan anastomosis adalah arteri ulnaris, sebab arteri tersebut dominan mendarahi antebrachii samai ke manus, #alauun ukuran diameternya lebih kecil$ &ehingga ada asien ini sebaiknya dilakukan anastomosis ada arteri ulnaris dengan tingkat kesulitan yang lebih tinggi karena diameternya yang lebih kecil$
Eika satu arteri yang terkena maka arteri tersebut daat diligasi dengan syarat arkus almarisnya baik dan utuh serta tidak ri#ayat trauma sebelumnya$1 Pada kasus ini maka tindakan shunting temorer dengan menggunakan selang intravenous tidak ada tematnya, sebab harusnya langsung dilakukan anastomosis rimer, emakaian selang " justru memacu timbulnya trombosis ada bagian roksimal dan distal, sebab alirannya akan mengalami erobahan diameter yang cuku besar, karena dinding selang yang cukuo besar, ditambah dengan tak adanya laisan elindung anti koagulansia dibagian dalamnya$ Pada kasus ini tindakan yang dilakukan justru mungkin memerburuk kondisi asien$ -indakan arteriograi yang dilakukan ada hari kedua tidak ada tertera didalam rotokol$ Pada keadaan emergensi sebetulnya ada temat untuk dilakukan arteriograi intra oerati$ Pemberian hearinisasi yang dilakukan sudah sesuai dengan rotokol yang diakai , dimana emberian hearin dengan dosis therai diberikan kombinasi dengan #ararin dan dilanjutkan dengan #ararin saja jika "D< sudah mencaai 2$ 7egagalan anastomosis yang dilakukan ada kasus emergensi bisa disebabkan oleh beberaa hal, selain hal teknis yang disebutkan diatas tadi, bisa juga disebabkan oleh kerusakan ada arteri yang mungkin saja lebih anjang, hal ini disebabkan oleh trauma tumul ada asien ini$ Pada trauma tumul, biasanya batas antara embuluh darah yang sehat dan tidak sehat biasanya tidak jelas, lain halnya dengan trauma tajam$ &ehingga keyakinan bah#a cedera arteri hanya ada temat raktur sebetulnya harus kita hindari jika kita memerhatikan mekanisme traumanya akibat trauma tumul, dalam hal ini terjei dan terotong mesin ress dan emotong$
Kesi"%ulan 7asus trauma vaskuler ada ekstremitas atas adalah kasus trauma yang sebetulnya cuku sering terjadi baik akibat trauma tumul mauun trauma tajam$ Penanganan kasus ini harus lebih hati hati, karena biasanya jarang yang hanya melibatkan satu sistem$ (iasanya cedera yang terjadi kombinasi dari beberaa sistem, baik sitem vaskularisasi, sistem muskuloskletal mauun sistem ersyaraan$ Penanganan trauma di ekstremitas atas teta menganut kaidah yang berlaku ada %-;&, dimana survei rimer dilakukan lebih dahulu baru diikuti dengan survei sekunder$ al ini sesuai dengan aturan live saving diikuti dengan limb salvage$ Pada asien ini ouut yang dihasilkan tidak sebaik yang diharakan karena iskemik time yang terjadi cuku lama yaitu 32 jam sebelum masuk rumah sakit ditambah dengan rosedur orthoedi yang dilakukan terlebih dahulu dan ditambah dengan emakaian shunting yang tidak dianjurkan untuk digunakan ada ekstremitas atas, dan juga shunting yang digunakan tidak sesuai dengan standar$ 7etidak tahuan dari dokter bedah yang merujuk, sehingga asien dirujuk atas ermintaan sendiri juga memerburuk outut$ Pada setia trauma dituntut kehati hatian yang tinggi dari seorang dokter bedah, sehingga tidak ada trauma vaskuler yang terluut, aalagi ada asien ini sudah jelas hard sign, dimana ulasai eriernya sudah tidak ada$
