ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Z DENGAN GANGGUAN MOBILISASI DI RUANG KENANGA RSUD SUNAN KALI JAGA DEMAK
Disusun Oleh : NUR ROKIM NIM :1001050
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA PRODI DIII KEPERAWATAN KEPERAWATAN SEMARANG
2011
Nama Mahasiswa
: NUR ROKIM
NIM
: 1001050
Tempat Praktek
: RSUD Sunan Kali Jaga Demak
Tanggal
: 11 Juli 20011
I.
PENGKAJIAN Tanggal/ jam Pengkajian : 12 Juli 20011/ 13.00 WIB A. IDENTITAS 1. Identitas Klien Nama
: Tn. Z
Tempat/ Tanggal lahir
: Demak, 3 Desember 1976
Gol. Darah
:-
Pendidikan terakhir
: SMP
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Status Perkawinan
: Menikah
Pekerjaan
: Nelayan
TB/BB
: 170cm/80kg
Alamat
: Betah Walang Bonang
Tanggal Masuk RS
: 7 Juli 2011
Diagnosa
: abses femur dextra + DM
No. reg
: 11.36.16
2. Identitas Penanggung Jawab: Nama
: Ny. S
Umur
: 35
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Hubungan dg Pasien
: Istri
Pen. Terakhir
: SD
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Betah Walang Bonang
B. RIWAYAT KELUARGA Genogram
Keterangan
:
:
: Meninggal (L)
: Meninggal (P)
: Laki-laki
:Pempuan
: Pasien
: Hubungan Perkawinan
:Tinggal dalam1Rumah
C. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP Tipe Tempat Tinggal
:C
Jumlah Kamar
: 4 kamar
Kondisi Tempat Tinggal
: Bersih, nyaman
Jumlah Orang yg Tinggal Serumah: 4 Orang Laki-laki
: 2 Orang/perempuan : 2 orang
D. STATUS KESEHATAN 1. Status Kesehatan Saat ini a. Alasan Masuk RS
: Jatuh dari jembatan ± 1Bulan yang lalu, tidak bias
berjalan ± 1minggu yang lalu kaki sebelah kanan bengkak, lemah gerak. b. FAktor Pencetus
: Jatuh dari jembatan
c. Keluhan Utama
: Kaki sakit, susah di gerakkan dan terasa nyeri
apabila di gerakkan.
√ ) bertahap ( ) mendadak
d. Timbulnya Keluhan
:(
e. Faktor yg memperberat
: Nyeri saat bergerak
f.
Pemahaman & penata laksanaan masalah kesehatan: pasien tidak mengetahui / memahami tentang sakitnya dan pasien datang kerumah sakit untuk berobat.
g. Upaya yg dilakukan untuk mengatasinya: Minum obat h. Diagnosa medik
: Abses femur dextra +DM
2. Status kesehatan masa lalu a. Penyakit yg pernah dialami
: tidak ada
b. Kecelakaan
: tidak ada
c. Pernah dirawat
: tidak ada
d. Penyakit
: tidak ada
-
Waktu
:tidak ada
-
Operasi
:tidak ada
e. Alergi
:tidak ada
-
Obat-obatan
:tidak ada
-
Makanan
:tidak ada
-
Faktor lingkungan
:tidak ada
f.
Status imunisasi
: tidak ada
g. Kebiasaan
: Suka makan - makanan manis
h. Obat-obatan
: tidak ada
E. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL 1. Pola Nutrisi Sebelum sakit: Pasien makan 3x/hari, dengan nasi, sayur, lauk dan minuman 6-7 gelas.
Selama sakit: Pasien makan 3x/hari, setiap makan, makanannya jarang dihabiskan, pasien makan dengan bubur, sayur, lauk dan minum 4gelas/hari. Pasien sedang diet makanan rendah gula.
2. Pola Eleminasi Sebelum sakit: Pasien BAB 1x/hari dengan konsistensi lunak dan BAK 4-6x/hari, warna kuning jernih, bau khas amoniah, pasien BAK di water closet.
Selama sakit: Pasien BAB1x/hari dengan konsistensi agak kuning kecoklatan dan BAK 2-3x/hari, warna kuning-kuning, bau kas amoniak tidak ada masalah dengan BAK, pasien BAK dan BAB dibantu keluarga dan perawat.
3. Bernafas secara normal Sebelum sakit: Pernafasan klien normal, irama teratur, tidak sesak nafas, tidak batuk, tidak ada reaksi intercosta.
Selama sakit: Pernafasan klien normal, irama teratur, tidak sesak nafas, tidak batuk, tidak ada reaksi intercosta.
4. Istirahat dan Tidur Sebelum sakit: Selama sakit pasien tidur ± 8 jam/hari jam 21.00 WIB
Selama sakit: Pasien tidur ± 6 jam/hari.
5. Menjaga tubuh tetap bersih dan rapi Sebelum sakit: Mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, keramas 4x/minggu, potong kuku 2x/ bulan.
Selama sakit: Mandi 1x/hari, gosok gigi 1x/hari, tidak keramas, tidak potong kuku. Mandi dibantu perawat dan keluarga.
6. Bergerak dan mempertahankan posisi yang dikehendaki Sebelum sakit: Pasien biasanya dapat melakukan aktivitasnya tanpa bantuan orang lain.
Selama sakit: Pasien dalam melakukan aktivitasnya dibantu perawat dan keluaraga.
7. Memilih cara berpakaian Sebelum sakit: pasien dapat memakai pakaian sendiri
Selama sakit: pasien dalam memakai pakaiannya harus dibantu keluarga dan perawat.
8. Berkomunikasi dengan orang lain Sebelum sakit: pasien selalu berkomunikasi dengan baik dengan tetangganya.
Selama sakit: komunikasi pasien berkurang dan pasien lebih suka murung dan melamun.
9. Beribadah menurut keyakinan Sebelum sakit: pasien melaksanakan sholat 5waktu/hari dan berdo’a.
Selama sakit: pasien hanya berdo’a saja ditempat tidur.
10. Bekerja yang menjanjikan prestasi Sebelum sakit: pasien bekerja sebagai nelayan. Selama sakit: pasien tidak bias bekerja seperti biasa.
11. Rekreasi Sebelum sakit: pasien suka menonton acara-acara kesukaannya diTV.
Selama sakit: pasien merasa sepi dan jenuh karena tidak bias menonton TV.
12. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit: pasien mampu beraktivitas.
Selama sakit: pasien tidak mampu beraktivitas dikarenakan kondisinya yang tidak memungkinkan karena terdapat luka pada paha kanannya. . 13. Pola aktivitas/ reproduksi Sebelum sakit: pasien melakukan hubungan sexual 3x/minggu.
Selama sakit: pasien tidak bias memenuhi kebutuhan biologisnya.
14. Pola koping/ toleransi stress Sebelum sakit: pasien biasanya memendam sendiri masalah yang dihadapinya.
Selama sakit: pasien menceritakan keadaan dan kondisinya kepada keluarga dan perawat. 15. Pola hubungan/ peran Sebelum sakit: pasien biasanya ikut dalam kegiatan masyarakat.
Selama sakit: pasien tidak biasa berkumpul dalam kegiatan masyarakat.
F. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE Tanggal
: 12 juli 2011
1. Keadaan umum: lemah. 2. Kesadaran
: compos menthis
3. TTV
: TD: 110/80 mmhg N: 84x/ menit
S: 37 RR: 24x/ menit
4. Kepala
: mesochepal
5. Rambut
: hitam, tidak ketombe, tidak rontok.
6. Mata
: konjung tiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil normal.
7. Hidung
: bersih dan tidak ada polip.
8. Mulut
: tidak ada kelainan, bersih, tidak ada stomatis, gigi ada karang, bibir Pucat.
9. Telinga
: simetris dan tidak ada serumen.
10. Leher
: tidak ada pembesaran tyroid, vena jugularis baik.
11. Thorax
Pulmo : I: tidak ada retraksi interkosta P: terdapat nyeri tekan, taktil fremitus simetris P: sonor A: vasekuler diseluruh lapang paru, whezhing (-), ronchi (-)
Kardio : I: simetris tidak adatarikan interkosta P: iktuskordis teraba di ICS ke-5 P: pekak A: regular dan murni
12. Abdomen
:
I: tidak ada lesi A: bising usus 15x/mnit P: timpani P: tidak terasa nyeri tekan,tidak terdapat hepatomegali 13. Punggung: simetris tidak terdapat luka 14. Genetalia: pubis merata, tidak ada kutu kelamin. 15. Anus: tidak ada hemoroid 16. Ekstermitas superior: teraba hangat tidak dan ada udema, tangan bagian sinestra terpasang infus 20tpm 17. Ekstermitasinferior: pada paha kanan terdapat udema.
G. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium
12 Juli 2011 Kimia darah
Hasil
Normal
Gula darah swk
233,0
75-120
Kimia darah
Hasil
Normal
Gula darah swk
179,0
75-120
Kimia darah
Hasil
Normal
Gula darah swk
202,0
75-120
13 Juli 2011
14 Juli 2011
2. Obat-obatan
12 Juli 2011 Obat
Dosis
Aturan pakai
Infus RL
20 tpm
Ciprofloxacin
200 mg
2x1
Ketorolac
30 mg
2x1
Ranitidin
25 mg
3x1
Asetacol
500 mg
2x1
Alprazolam
0,5 mg
1x1
Metro nidazole
500 mg
3x1
MA
500 mg
3x1
Obat
Dosis
Aturan pakai
Infus RL
20 tpm
Ciprofloxacin
200 mg
2x1
Ketorolac
30 mg
2x1
Ranitidin
25 mg
3x1
Asetacol
500 mg
2x1
Alprazolam
0,5 mg
1x1
Metro nidazole
500 mg
3x1
MA
500 mg
3x1
Obat
Dosis
Aturan pakai
Infus RL
20 tpm
Ciprofloxacin
200 mg
13 Juli 2011
14 Juli 2011
2x1
II.
Ketorolac
30 mg
2x1
Ranitidin
25 mg
3x1
Asetacol
500 mg
2x1
Alprazolam
0,5 mg
1x1
Metro nidazole
500 mg
3x1
MA
500 mg
3x1
ALASISA DATA No.
Data (sign/ symtom)
1. DS:
Interpretasi Etiologi
Masalah (Problem)
Agen enjuri patologis penyakit
Ganggua rasa
Pasien mengatakan
abses femur dextra + DM.
nyaman nyeri.
nyeri pada bagian
GDS: 233,0
kaki
P: saat dilakukan ganti balut.
DO:
Q: nyeri seperti dibakar.
pasien Nampak
R: dibagian paha kanan.
kesakitan.
S: 6 T: saat dilakukan ganti balut.
2. DS:
Abses pada paha kanan.
Gangguan
Pasien mengatakan
Besar: 5 cm
mobilisasi
sejak mengalami
Luas: 4 cm
penyakit tersebut
Dalam: 2 cm
aktivitas pasien
Warna : merah kehitam-hitaman
menjadi terganggu
Bau: busuk/ menyengat.
DO: Pasien selalu tiduran, aktivitas dibantu orang lain. 3. DS: Pasien mengatakan
Perubahan kondisi tubuh
Gangguan mekanisme koping
takut kalau
cemas.
penyakitnya tidak dembuh. DO: pasien tampak banyak bertanya tentang penyakitnya.
III.
DIAG NOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyanan nyeri b/d agen enjuri patologis penyakit abses femur dextra + DM. 2. Gangguan mobilisasi b/d abses pada bagian paha kanan. 3. Gangguan mekanisme koping cemas b/d perubahan kondisi tubuh.
IV.
RENCANA KEPERAWATAN NO. DP I
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
Setelah dilakukan
-
kaji TTV pasien
tindakan keperawatan
-
kaji skala nyeri
perubahan TTV
selama 3 jam
-
anjurkan pasien
pasien
diharapkan rasa nyeri berkurang dengan
istirahat -
-
Untuk melihat
-
Mengetahu
berikan terapi
perkembangan
kreteria hasil:
sesuai anjuran
DS: pasien
dokter
mengurangi
kola borasi dengan
nyeri
mengatakan sudah
-
tidak nyeri lagi.
-
Untuk
tim medis
DO: pasien Nampak rileks. II
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
-
Menganjurkan pada pasien untuk
-
Meningkatkan aliran darah
TTD
selama 2 minggu
melakukan latihan
keotot dan
diharapkan pasien bisa
rentang gerak pasif
tulang untuk
melakukan aktivitas
dan aktiv pada
meningkatkan
seperti biasa dengan
cedera.
tonus otot.
kreteria hasil:
-
Kaji tingkat
-
Mempercepat
DS: pasien
imobilisai yang
proses
mengatakan bisa
disebabkan oleh
penyembuhan ,
beraktivitas seperti
endema dan
mencegah
biasa tanpa bantuan
persepsi pasien
penurunan BB
orang lain.
tentang imobilisasi
(20-30 lb).
DO:pasien Nampak
tersebut
BB masuk: 80
bias melakukan
kg
aktivitas sendiri.
III
Setelah dilakukan
-
Mengkaji TTV
tindakan keperawatan
-
Observasi
kondisi umum
keluhan pasien
pasien
cemas berkurang dengan kreteria hasil:
-
Berikan
-
-
Mengetahui
Mengetahui
DS: pasien
kesempatan
respons pasien
mengatakan sudah
pasien dalam
terhadap
tidak cemas lagi.
mengungkapkan
perasaan cemas
DO: pasien tampak
perasaan cemas
rileks.
-
-
Agar pasien
Jelaskan prosedur
mampu dan
tindakan
mengerti tentang
selanjutnya.
tindakan selanjutnya.
V.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No. DP 11.36.16
Hari&tanggal, jam Selasa, 12 Juli
Tindakan -
2011 07. 30 WIB
Melakukan pengkajian
Rasional -
Pasien mengeluh sakit
rasa nyeri
pada bagian paha
P: saat dilakukan ganti
kanannya.
balut. Q: nyeri seperti dibakar. R: dibagian paha kanan. S: 6 T: saat dilakukan ganti balut pada luka. 8. 00 WIB
-
Membantu pasien
-
Pasien Nampak rapi,
dalam perawatan diri.
kulit bersih, keadaan mulut dan gigi bersih.
9.00 WIB
-
Mengkaji tingkat
-
Pasien membutuhkan
mobilisasi pasien.
bantuan keluarga dan perawat dalam melakukan aktivitas.
10. 00 WIB
-
Mengajarkan pasien
-
Pasien mengikuti
latihan gerak aktif
latihan yang di instruksi
dan pasif pada
oleh perawat.
cedera.
13.00 WIB
-
Observasi keluhan pasien.
12. 00 WIB
-
-
Pasien bosan karena tidak ada hiburan
Kolaborasi pemberian -
Obat nampak masuk
anal getik.
semua
MA 500mg 3x1
TTD
Keterolac 30 mg 2x1
13. 00 WIB
-
Mengkaji TTV pasien
-
TTD: 130/90 mmhg S
Pasien mengikuti instruksi dari perawat.
: 37,4
R/R : 24 x/menit N
11.36.16
Rabu, 13 Juli 2011
-
14. 30 WIB
: 88 x/menit
Melakukan pengkajian rasa nyeri
P: saat dilakukan ganti
-
Pasien mengeluh sakit pada paha kanannya.
balut. Q: nyeri seperti dibakar. R: dibagian paha kanan. S: 6 T: saat dilakukan ganti balut pada luka.
15. 00 WIB
-
Mengajarkan pasien
Pasien mengikuti latihan
latihan gerak aktif
yang di instruksi oleh
dan pasif pada
perawat
cedera.
16. 00 WIB
-
Membantu pasien
Pasien Nampak rapi, kulit
dalam perawatan diri.
bersih, keadaan mulut dan gigi bersih.
17.00 WIB
Kolaborasi pemberian
Pasien meminum obatnya.
anal getik: MA 500mg 3x1
18.00 WIB
-
Mengkaji tingkat
Pasien membutuhkan
mobilisasi pasien.
bantuan keluarga dan perawat dalam melakukan aktivitas.
19.00 WIB
-
Mengkaji TTV pasien TTD: 130/90 mmhg S
Pasien mengikuti instruksi dari perawat
: 37,4
R/R : 24 x/ menit N
11.36.16
Rabu, 13 Juli 2011
-
14. 30 WIB
: 88 x/ menit
Melakukan pengkajian rasa nyeri
-
Pasien mengeluh sakit pada paha kanannya.
P: saat dilakukan ganti balut. Q: nyeri seperti dibakar. R: dibagian paha kanan. S: 6 T: saat dilakukan ganti balut pada luka.
15. 00 WIB
-
Mengajarkan pasien
Pasien mengikuti latihan
latihan gerak aktif
yang di instruksi oleh
dan pasif pada
perawat
cedera.
16. 00 WIB
-
Membantu pasien
Pasien Nampak rapi, kulit
dalam perawatan diri.
bersih, keadaan mulut dan gigi bersih.
17.00 WIB
Kolaborasi pemberian
Pasien meminum obatnya,
anal getik MA 500mg 3x1
18.00 WIB
-
Mengkaji tingkat
Pasien membutuhkan
mobilisasi pasien.
bantuan keluarga dan perawat dalam melakukan aktivitas.
19.00 WIB
-
Mengkaji TTV pasien TTD: 130/90 mmhg S
Pasien mengikuti instruksi dari perawat
: 37,4
R/R : 24 x/ menit N
20.00 WIB
-
: 88 x/ menit
Memberikan kesempatan pada pasien dalam mengungkapkan rasa cemas.
-
Pasien cemas kalau penyakitnya tak kunjung sembuh
VI.
CATATAN PERKEMBANGAN
No. DP
Hari & tanggal, jam
Evaluasi
11.36.16
Selasa, 12 Juli 2011
S: Pasien mengatakan nyeri.
14.30 WIB
O: Pasien tampak gelisah. A: masih belum teratasi P: lanjutkan intervensi
11.36.16
-
mengkaji TTV pasien
-
kaji skala nyeri
-
anjurkan pasien istirahat
-
berikan terapi sesuai anjuran dokter
-
kola borasi dengan tim medis
Rabu, 13 Juli 2011
S: pasien mengatakan aktivitasnya
21.00 WIB
terganggu O: pasien tampak tiduran A: masih belum terasa P: lanjutkan intervensi -
Menganjurkan pada pasien untuk melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktiv pada cedera.
-
Kaji tingkat imobilisai yang disebabkan oleh endema dan persepsi pasien tentang imobilisasi tersebut
11.36.16
Kamis, 14 Juli 2011
S: pasien takut kalo sakitnya tidak sembuh O: pasien tampak gelisah A: masih belum teratasi P: lanjutkan intervensi -
Mengkaji TTV
-
Opsevasi keluhan pasien
TTD
-
Berikan kesempatan pasien dalam mengungkapkan perasaan cemas
-
Jelaskan prosedur tindakan selanjutnya
