KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian Data
Data Subjektif Dilakukan pada tanggal……jam… tanggal……jam….WIB .WIB
Biodata
1. Biodata bayi 2. Nama bayi : nama nama untuk mengenal, mengenal, memanggil memanggil ,dan menghindari terjadinya terjadinya kekeliruan. (Christina, 2000: 41) 3. Umur : umur bayi dapat mengantisipasi mengantisipasi diagnose masalah masalah keseharan dan tindakan yang dilakukan. (Modul pelatihan fungsional bidan di desa, Depkes RI: 10) 4. Tanggal lahir : tanggal lahir bayi dikaji dikaji untuk mengetahui mengetahui umur bayi. 5. Jenis kelamin : untuk untuk mencocokkan mencocokkan identitas sesuai sesuai nama anak, anak, serta menghindari kekeliruan bila terjadi kesamaan nama dengan anak yang lain. 6. Anak ke : untuk untuk mengetahui paritas paritas dari orang tua / mengetahui berapa berapa anak yang dilahirkan.
Biodata orang tua
1. Nama : untuk mengenal/memanggil mengenal/memanggil klien, serta sebagai penanggung penanggung jawab terhadap anak. 2. Umur : untuk mengetahui mengetahui umur dari ibu serta suami, selain itu digunakan digunakan untuk mengetahui keadaan ibu apakah termasuk primipara m uda atau primipara tua. (Poedji Rochjati, 2003: 74) 3. Agama : Riwayat Kelahiran 4. Pendidikan : tingkat pendidikan sangat sangat besar pengaruhnya pengaruhnya di dalam tindakan asuhan kebidanan, selain itu anak akan lebih terjamin pada orang t ua pasien (anak) yang tingkat pendidikannya tinggi. (Depkes RI, 1994: 10) 5. Pekerjaan : jenis pekerjaan pekerjaan dapat menunjukkan tingkat tingkat keadaan ekonomi ekonomi keluarga, juga dapat memengaruhi kesehatan. kesehatan. 6. Penghasilan : mengetahui mengetahui taraf hidup ekonomi dan berkaitan dengan status gizi anak. 7. Alamat : dicatat untuk mempermudah hubungan hubungan bila keadaan keadaan mendesak mendesak dan dapat dapat memberi petunjuk keadaan tempat tinggal pasien.(Depkes pasien.(Depkes RI, 1994: 10)
Keluhan utama Biasanya bayi lemas, gerak tidak aktif, banyak tidur, reflex hisap jelek, tangisan merintih, dll.
Riwayat penyakit sekarang :
Kapan bayi mulai menampakkan kelainan atau gejala-gejala infeksi
Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu Apakah kehamilan yang yang lalu mengalami gangguan/ gangguan/ tidak, seperti mual-muntah, perdarahan pervaginam yang banyak, nyeri kepala gangguan penglihatan, anak lahir spontan/ tidak, ditolong oleh dokter/ bidan/ dukun, lahir jam berapa dan jenis kelamin apa.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sekarang Apakah ibu pada kehamilan kehamilan anak yang terakhir ini pernah menderita penyakit penyakit kencing manis, darah tinggi, asma, penyakit hati, TBC, maupun penyakit lain yang dapat berpengaruh terhadap kehamilannya.
Riwayat kesehatan Keluarga Apakah anggota keluarga keluarga mempunyai penyakit penyakit tertentu terutama penyakit menular seperti TBC, hepatitis. Penyakit keluarga yang diturunkan seperti kencing manis, kelainan pembekuan darah, jiwa, asma, riwayat kehamilan kembar. Factor yang meningkatkan kemungkinan kehamilan kembar adalah factor ras, keturunan, umur wanita, dan paritas. (Manuaba, 2009: 265 )
11 Pola Gordon a. Persepsi tentang kesehatan –
b. Pola nutrisi Biasanya nutrisi terbaik untuk BBL adalah ASI yang dapat diberikan segera setelah bayi lahir, pemberiannya ondeman. Setelah bayi lahir segera susukan pada ibunya, apakah ASI keluar sedikit, kebutuhan minum hari pertama 60 cc/kg bb, selanjutnya ditambah 30 cc/kg bb untuk hari berikutnya. c. Pola eliminasi Biasanya neonatus akan buang air kecil selama 6 jam setelah kelahirannya, buang air besar pertama kalinya dalam 24 jam pertama berupa mekoneum perlu dipikirkan kemungkinan mekoneum Plug Syndrome, megakolon, obstruksi saluran pencernaan. d. Pola aktivitas Biasanya kekakuan otot lemah, bayi sering menangis. e. Pola istirahat/tidur Biasanya bayi rewel, sehingga tidurnya berkurang. f. Pola peran-hubungan –
g) Pola koping –
h. Pola konsep diri –
i. Lingkungan Yang Berpengaruh Lingkungan tempat tinggal yang tidak bersih akan berpengaruh terhadap kondisi bayinya. j. Social Dan Ekonomi Keadaan ekonomi dari yang rendah sampai sedang mudah terserang sesuatu penyakit, karena jarang memeriksakan kondisi kandungannya
K esi mp mpula ulan n: 1. Pola nutrisi
: nutrisi terbaik untuk BBL adalah ASI yang dapat diberikan segera
setelah bayi lahir, pemberiannya ondeman. Setelah bayi lahir segera susukan pada ibunya, apakah ASI keluar sedikit, kebutuhan minum hari pertama 60 cc/kg bb, selanjutnya ditambah 30 cc/kg bb untuk hari berikutnya. 2. Pola eliminasi : neonatus neonatus akan buang air kecil selama 6 jam setelah kelahirannya, buang air besar pertama kalinya dalam 24 jam pertama berupa mekoneum perlu dipikirkan kemungkinan mekoneum Plug Syndrome, megakolon, obstruksi saluran pencernaan.
Data Objektif A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : cukup / lemah 2. Kesadaran : composmentis/ composmentis/ letargi/ somnolen 3. Suhu : normal (36.5 – 37,5 ͦ C), apabila suhu 36 ͦ C merupakan
gejala awal
hipotermi dan apabila suhu > 37,5 ͦ C merupakan gejala awal hipertermi. 4. Nadi : normalnya 120 – 160 kali/ menit 5. Pernafasan : normalnya normalnya 40 x/menit, apabila apabila < 30 x/ menit atau > 60 x/ menit bayi sukar bernafas, 5% – 10% karena bayi mengalami 4 penyesuaian utama yang dilakukan belum dapat memeroleh kemajuan dalam perkembangan. 6. Jenis kelamin : laki-laki/ laki-laki/ perempuan. perempuan. 7. Berat badan badan : normalnya 2500 gram – 4000 gram (jika BB bayi < 2500 gram maka termasuk BBLR, namun jika BB bayi < 4000 gram maka bayi tersebut termasuk bayi besar)
8. Panjang badan : normalnya normalnya 48 – 53 cm B. Pemeriksaan neurologis 1. Reflek moro/terkejut Apabila bayi diberi sentuhan sentuhan mendadak terutama dengan dengan jari dan tangan maka akan menimbulkan gerak terkejut. Pada infeksi neonatal reflek moro menurun, cenderung tidak memberikan respon. 2. Reflek mengenggam Apabila telapak tangan disentuh disentuh dengan jari pemeriksa maka akan berusaha mengenggam jari pemeriksa. Bayi dengan sifilis kongenita sering kali menderita BBLR dan kulit telapak tangan serta kaki mengkilat menebal dan mudah terlepas. kekuatan bayi untuk mengenggam buruk/menurun. 3. Reflek rooting/mencari Apabila pipi disentuh oleh jari pemeriksa pemeriksa maka ia akan menoleh menoleh dan mencari sentuhan itu. Pada infeksi neonatal, bayi kurang untuk memberikan respon saat di berikan sentuhan/stimulus. 4. Reflek menghisap/suckin menghisap/sucking g reflek Apabila bayi diberi dot/putting maka ia berusaha untuk menghisap. menghisap. Tapi pada infeksi neonatal infeksi ringan sampai berat akan menunjukkan bayi lemah untuk menghisap. 5. Glabella reflek Bayi disentuh pada daerah os glabella dengan jari t angan pemeriksa maka ia akan mengerutkan keningnya dan mengedipkan matanya. Pada infeksi neonatal responnya kurang. 6. Gland reflek Bila bayi disentuh pada lipatan paha paha kanan dan kiri maka maka ia berusaha mengangkat mengangkat kedua pahanya. Pada infeksi neonatal, bayi akan sulit untuk melakukan respon, karena bayi yang mengalami infeksi, cenderung terlihat lemah. 7. Tonick neck reflek Bila bayi diangkat dari tempat tidur/bila t idur/bila digendong maka ia akan berusaha mengangkat kepalanya. Miningitis Mula-mula terdapat gejala-gejala seperti pada sepsis yang kemudian dapat disertaidengan kejang, fontanel menonjol, kuduk kaku dan opistotonus. bayi dengan miningitis akan menunjukkan respon buruk, ataupun menunjukkan respon menangis, karena merasa kesakitan.
C. Pemeriksaan Fisik 1. Kepala : Adanya Adanya vontanel yang yang menonjol, apakah apakah ada pendarahan pendarahan intrakarnial menunjukkan adanya penurunan sistem imun 2. Muka : warna warna kulit merah. 3. Mata : bagaimana reflek pupilnya, ada tidak odema, hiperemi hiperemi konjungtiva, mata lengket dengan nanah 4. Hidung : Apakah ada pernafasan pernafasan cuping cuping hidung. hidung. 5. Mulut : Biasanya Biasanya reflek reflek menghisap dan telan menurun. 6. Telinga : Biasanya tidak ada kelainan. 7. Leher : apakah ada kaku kaku kuduk kuduk 8. Dada : apakah ada nafas nafas tambahan, tambahan, retraksi intrakoste 9. Tali pusat : apakah apakah ada pus, bau busuk terlihat basah menunjukkan menunjukkan adanya adanya tandatanda tali pusat. 10. Abdomen : biasanya terdapat distensi abdomen. 11. Genetalia : apakah ada tidak infeksi pada genetalia dan ruam popok 12. Anus : Apakah ada atresia ani atau kelainan lain. lain. 13. Esktremitas : Apakah ada cacat bawaan, kelainan bentuk, jumlah, bengkak, posisi atau postur, normal atau abnormal. 14. Kulit : apakah ada gelembung/ pustula D. Pemeriksaan antopometri 1. Berat badan BB bayi normal 2500 – 4000 gram 2. Panjang badan PB bayi lahir normal 48 – 52 cm 3. Lingkar kepala Lingkar kepala bayi normal 33 – 38 cm 4. Lingkar lengan atas Normal 10 – 11 cm 5. Ukuran kepala
Diameter sub oksipito bregmatika Antara foramen magnum – ubun-ubun besar (9,5 cm)
Diameter sub oksipito frontalis Antara foramen magnum ke pangkal pangkal hidung (11 cm)
Diameter fronto oksipitalis
Antara titik pangkal hidung ke jarak terjauh belakang kepala (12 cm)
Diameter mento oksipitalis Antara dagu ke titik terjauh belakang belakang kepala (13,5 cm)
Diameter sub mento bregmatika Antara os hyoid ke ubun-ubun ubun-ubun besar (9,5 cm)
Diameter biparietalis Antara 2 tulang parientalis (9 cm)
Diameter bi temporalis Antrara ke 2 tulang temporalis (8 cm)
E. Pemeriksaan tingkat perkembangan 1. Adaptasi social : Sejauh Sejauh mana bayi bayi dapat beradaptasi beradaptasi sosial baik dengan orang tua, keluarga maupun orang lain. 2. Bahasa : Kemampuan Kemampuan bayi untuk mengungkapkan mengungkapkan perasaannya perasaannya melalui tangisan untuk menyatakan rasa lapar, BAB, BAK dan kesakitan. 3. Motorik halus : Kemampuan Kemampuan bayi untuk untuk menggerakkan menggerakkan bagian kecil dari anggota badannya 4. Motorik kasar : Kemampuan Kemampuan bayi untuk untuk melakukan aktivitas dengan dengan menggerakkan anggota tubuhnya. F. Pemeriksaan penunjang 1. Septic neonatus biasanya menunjukkan menunjukkan penurunan penurunan jumlah cel darah darah putih, yaitu kurang dari 500 mm. (Nilai normal leukosit pada bayi baru lahir 9000-30.000/mm3). 2. Jumlah trombosit biasanya kurang dari 100.000 ( Nilai Nilai Normal 200.000-400.000) 200.000-400.000) dan terjadi pada 1-3 minggusetelah diagnosis ditegakkan 3. Platelet biasanya 150.000 150.000 sampai 300.000 pada keadaan keadaan sepsis platelet menurun, kultur darah gram negative atau positif , dan tes sensitivitas.
Analisa data Analisa data merupakan merupakan proses intelektual yang meliputin kegiatan kegiatan mentabulasi, menyeleksi, mengelompokkan, mengaitkan data, menentykan kesenjangan informasi, melihat pola data, membandingkan dengan standart, mengintepretasikan dan akhirnya membuat kesimpulan. Hasil analisa data adalah pernyataan masalah keperawatan atau yang disebut diagnosa keperawatan.
Diagnosis keperawatan Diagnosis keperawatan yang mungkin ditemukan pada infeksi neonatus (Doenges, E. Marilynn. 2000) :
1. Resiko infeksi meluas meluas berhubungan berhubungan dengan penularan penularan infeksi selama selama pada bayi sebelum, selama dan sesudah kelahiran yang ditandai dengan perubahan suhu tubuh yang tidak stabil. 2. Tidak efektifnya pola pola napas yang berhubungan dengan dengan meningkatnya meningkatnya sekret di saluran napas yang ditandai dengan Resesi/grunting (suara ngorok/ dengkuran)/sianosis 3. Kurangnya volume volume cairan yang berhubungan dengan diare, malas menyusu yang yang ditandai dengan tubuh lemah dan pucat. 4. Gangguan pemenuhan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan berhubungan dengan malas minum, diare, muntah yang ditandai dengan tubuh lemah. 5. Perubahan suhu tubuh yang berhubungan dengan dengan proses infeksi infeksi yang ditandai ditandai dengan peningkatan dan penurunan suhu tubuh yang berubah -ubah.
Intervensi keperawatan
Diag nosa 1: 1: Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penularan infeksi selama pada bayi sebelum, selama dan sesudah kelahiran. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam pasien akan bebas infeksi oportunistik dan komplikasinya. Kriteria hasil: Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi, inf eksi, TTV dalam batas normal, Pemeriksaan leukosit normal (6000-10000) serta menunjukkan penyembuhan penyembuhan seiring perjalanan waktu. Intervensi : No.
Intervensi
Rasional
1
Monitor tanda-tanda infeksi seperti : suhu tubuh yang tidak stabil, apnea, ikhterus, reflex
Untuk mengetahui ada tida infeksi dan untuk melakuka
menghisap kurang, minum sedikit, letargi
pengobatan dini
Gunakan teknik aseptik pada s 2
etiap tindakan invasif. Cuci tangan sebelum dan
Mencegah pasien terpapar patogen yang diperoleh di r
sesudah memberikan tindakan
Mencegah bertambahnya i
3
Anjurkan keluarga pasien pasien metoda mencegah mencegah terpapar terhadap lingkungan yang pathogen
4
Kumpulkan spesimen urine, darah untuk tes lab sesuai advice dokter
Identifikasi terhadap organi penyebab septisemia adala bagi efektifitas pengobatan.
5
Atur pemberian antiinfeksi sesuai sesuai petunjuk advice advice dokter/kolaborasi
Mempercepat proses peny
Implementasi keperawatan Implementasi merupakan tindakan yang sesuai dengan yang t elah direncanakan, mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi.
1. Tindakan mandiri mandiri adalah tindakan tindakan keperawatan keperawatan berdasarkan berdasarkan analisis dan kesimpulan perawat dan bukan atas putunjuk tenaga kesehatan lain. 2. Tindakan kolaborasi kolaborasi adalah tindakan tindakan keperawatan keperawatan yang didasarkan didasarkan oleh hasil keputusan bersama dengan dokter atau petugas kesehatan lain.
Evaluasi keperawatan Merupakan hasil perkembangan ibu dengan berpedoman kepada hasil dan tujuan yang hendak dicapai. DAFTAR PUSTAKA Lissauer & Fanaroff.2006. At At a Glance Neonatologi .Jakarta:Erlangga .Jakarta:Erlangga Medforth, Janet, dkk.2011.Kebidanan dkk.2011.Kebidanan Oxford Dari Bidan Untuk Bidan.Jakarta:EGC. Bidan.Jakarta:EGC. Saifudin, Abdul Bari.2007.Buku Bari.2007.Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal .Jakarta:Yayasan .Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Sholeh, Kosim . 2010 . Neonatologi . . Jakarta : ikatan dokteranak Indonesia
Wiknjosastro, Hanifa, dkk.2002.Ilmu dkk.2002.Ilmu Kebidanan. Kebidanan. Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
