PENGERTIAN
Demam adalah meningkatnya temperatur suhu tubuh secara abnormal. Febris atau demam pada umumnya diartikan suhu tubuh tubuh di atas 37,2ºC. Tipe demam yang mungkin kita jumpai antara lain : 1. Demam septik Suhu badan berangsur naik ketingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ketingkat diatas normal pada pagi hari. Sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ketingkat yang normal dinamakan juga demam hektik. 2. Demam remiten Suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal. Penyebab suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat dicatat demam septik. 3. Demam intermiten Suhu badan turun ketingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi dalam dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari terbebas demam diantara dua serangan demam disebut kuartana. 4. Demam kontinyu Variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu derajat. Pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia. 5. Demam siklik Terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh beberapa periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula. Suatu tipe demam kadang-kadang dikaitkan dengan suatu penyakit tertentu misalnya tipe demam intermiten untuk malaria. Seorang pasien dengan keluhan demam mungkin dapat dihubungkan segera dengan suatu sebab yang jelas seperti : abses, pneumonia, infeksi saluran kencing, malaria, tetapi kadang sama sekali tidak dapat dihubungkan segera dengan suatu sebab yang jelas. Dalam praktek 90% dari para pasien dengan demam yang baru saja dialami, pada dasarnya merupakan suatu penyakit yang self-limiting seperti influensa atau penyakit virus sejenis lainnya. Namun hal ini tidak berarti kita tidak harus tetap waspada terhadap infeksi bakterial. ETIOLOGI
Penyebab demam selain infeksi juga dapat disebabkan oleh keadaan toksemia, keganasan atau reaksi terhadap pemakaian obat, juga pada gangguan pusat regulasi suhu sentral (misalnya: perdarahan otak, koma). Pada dasarnya untuk mencapai ketepatan diagnosis penyebab demam diperlukan antara lain: ketelitian penggambilan riwayat penyakit pasien,
pelaksanaan pemeriksaan fisik, observasi perjalanan penyakit dan evaluasi pemeriksaan laboratorium.serta penunjang lain secara tepat dan holistik. Beberapa hal khusus perlu diperhatikan pada demam adalah cara timbul demam, lama demam, tinggi demam serta keluhan dan gejala lian yang menyertai demam. Demam belum terdiagnosa adalah suatu keadaan dimana seorang pasien mengalami demam terus menerus selama 3 minggu dan suhu badan diatas 38,3 derajat celcius dan tetap belum didapat penyebabnya walaupun telah diteliti selama satu minggu secara intensif dengan menggunakan sarana laboratorium dan penunjang medis lai nnya. TANDA DAN GEJALA
1.
Suhu badan lebih 37,2 ºC
2.
Banyak berkeringat
3.
Pernafasan meninggil
4.
Menggigil PATOFISIOLOGI
Tubuh telah mengembangkan suatu sistem pertahanan yang cukup ampuh terhadap infeksi dan peningkatan suhu tubuh memberikan suatu peluang kerja yang optimal untuk sistem pertahanan tubuh. Demam terjadi karena pelepasan pirogen dari dalam leukosit yang sebelumnya telah terangsang oleh pirogen eksogen yang dapat berasal dari mikroorganisme atau merupakan suatu hasil reaksi imunologik yang tidak berdasarkan suatu infeksi. Pirogen adalah suatu protein yang identik dengan interkulin-1. di dalhipotalamus zat ini merangsang pelepasan asam arakidonat serta mengakibatkan peningkatan sintesis prostaglandin E2 yang langsung dapat menyebabkan suatu pireksia. Pengaruh pengaturan autonom akan mengakibatkan terjadinya vasokontriksi perifer sehingga pengeluaran panas menurun dan pasien merasa demam. Suhu badan dapat bertambah tinggi karena meningkatnya aktivitas metabolisme yang juga mengakibatkan penambahan produksi panas dan karena kurang adekuat penyalurannya ke permukaan maka rasa demam bertambah. PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sebelum meningkat ke pemeriksaan yang lebih mutakhir yang siap untuk digunakan seperti ultrasonografi, endoskopi atau scanning, masih dapat diperiksa uji coba darah, pembiakan kuman dari cairan tubuh/lesi permukaan atau sinar tembus rutin. Dalam tahap melalui biopsi pada tempat-tempat yang dicurigai. Juga dapat dilakukan pemeriksaan seperti anginografi, aortografi atau limfangiografi. PENATALAKSANAAN PENATALAKSANA AN TERAPEUTIK
1.
Antipiretik
2.
Anti biotik sesuai program
3.
Hindari kompres alkohol atau es KOMPLIKASI
1.
Takikardi
2.
Insufisiensi jantung
3.
Insufisiensi pulmonal
4.
Kejang demam PENGKAJIAN
1.
Melakukan anamnese riwayat penyakit meliputi : sejak kapan timbul demam, gejala lain yang menyertai demam (misalnya : mual muntah, nafsu makan, diaforesis, eliminasi, nyeri otot dan sendi dll), apakah anak menggigil, gelisah atau lhetargi, upaya yang harus dilakukan.
2.
Melakukan pemeriksaan fisik.
3.
Melakukan pemeriksaan ensepalokaudal : keadaan umum, vital sign.
4.
Melakukan pemeriksaan penunjang lain seperti : pemeriksaan laboratotium, foto rontgent ataupun USG DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
Hyperthermia berhubungan dengan proses infeksi.
2.
Resiko kurang volume cairan berhubungan dengan intake yang kurang.
3.
Gangguan nutrisi kurang kurang dari kebutuan tubuh berhubungan dengan nafsu makan yang yang menurun. ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan : Hypertermi berhubungan dengan proses infeksi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam menujukan temperatur dalan batas normal Kriteria hasil : 1.
Bebas dari kedinginan
2.
Suhu tubuh stabil 36-37 C Intervensi :
1.
Pantau suhu klien (derajat dan pola) perhatikan menggigil/diaforsis
2.
Pantau suhu lingkungan, batasi/tambahkan linen tempat tidur sesuai indikasi
3.
Berikan kompres hangat hindari penggunaan akohol
4.
Berikan minuman sesuai kebutuhan
5.
Kolaborasi untuk pemberian antipiretik Diagnosa Keperawatan : Resiko injuri berhubungan dengan kejang berulang Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam anak bebas dari cidera
Kriteria hasil : 1.
menunjukan homeostatis
2.
tidak ada perdarahan mukosa dan bebas dari komplikasi lain Intervensi :
1.
Kaji tanda-tanda komplikasi lanjut
2.
Kaji status kardiopulmonar
3.
Kolaborasi untuk pemantauan laboratorium: monitor darah rutin
4.
Kolaborasi untuk pemberian antibiotik Diagnosa keperawatan : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake yang kurang dan deperosis
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam volume cairan adekuat Kriteria hasil : 1.
tanda vital dalam batas normal
2.
nadi perifer teraba kuat
3.
haluran urine adekuat
4.
tidak ada tanda-tanda dehidrasi Intervensi :
1.
Ukur/catat haluaran urine dan berat jenis. Catat ketidakseimbangan masukan dan haluran kumulatif
2.
Pantau tekanan darah dan denyut jantung ukur CVP
3.
Palpasi denyut perifer
4.
Kaji membran mukosa kering, tugor kulit yang kurang baik dan rasa halus
5.
Kolaborasi untuk pemberian cairan IV sesuai indikasi
6.
Pantau nilai laboratorium, Ht/jumlah sel darah merah, BUN,cre, Elek,LED, GDS
H.
Diagnosa Keperawatan yang sering muncul
1.
Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit
2.
Resiko injury berhubungan dengan infeksi mikroorganisme
3.
Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake yang kurang dan diaporesisi
I.
Discharge Planning
1.
ajarkan keluarga mengenal tanda-tanda kekambuhan dan laporkan dokter atau
perawat 2.
Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai dengan dosis dan waktu
3.
Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi
4.
Intruksikan untuk kontrol ulang
5.
Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus.
J. Rencana Keperawatan Rencana Keperawatan
No.
1.
Diagnosa Keperawatan Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit. Batasan karakeristik : · kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal · serangan atau konvulsi (kejang) · kulit kemerahan · pertambahan RR · takikardi · saat disentuh tangan terasa hangat
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Setelah dilakukan tindakan
perawatan selama ….X 24 jam, pasien mengalami keseimbangan termoregulasi dengan kriteria hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal 35,9 C – 37,5 37,5 C Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit Tidak ada pusing
Intervensi (NIC)
Mengontrol panas Monitor suhu minimal tiap 2 jam Monitor suhu basal secara kontinyu sesui dengan kebutuhan. Monitor TD, Nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC,Hb, Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan Tapid sponge Berikan cairan intra vena Kompres pasien pada lipat paha, aksila dan leher Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature Regulation Monitor tanda- tanda hipertermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tetang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negative dari kedinginan Berikan obat antipiretik sesuai dengan kebutuhan Gunakan matras dingin dan mandi air hangat untuk mengatasi gangguan suhu tubuh sesuai dengan kebutuhan Lepasakan pakaian yang berlebihan dan tutupi pasien dengan hanya selembar pakaian. Vital Sign Monitoring Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor vital sign saat pasien berdiri, duduk dan berbaring Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, Nadi, dan RR
2.
Resiko injury berhubungan dengan infeksi mikroorganisme
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x 24 jam, pasien tidak mengalami injury. Risk Injury Kriteria Hasil : Klien terbebas dari cidera Klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah injury atau cedera Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkunga atau perilaku personal Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan
3
Resiko kekurangan volume cairan dengan faktor resiko faktor yang mempengaruhi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x 24 jam, fluid balance dengan kriteria hasil : Mempertahankan urine
sebelum, selama, dan sesudah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya tekanan nadi yang melebar , bradikardi, peningkatan sistolik (Chusing Triad) Identifikasi penyebab dari perubahan vital Sign Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindari lingkungan yang berbahaya misalnya misaln ya memindahkan perabotan Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Meletakan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. Fluid management: Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status dehidrasi( kelembaban membrane
kebutuhan cairan (hipermetabolik)
output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda- tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik) Monitor vital sign Monitor asupan makanan/ cairan dan hitung intake kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nasogastrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Anjurkan minum kurang lebih 7-8 gelas belimbing perhari Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Atur kemungkinan transfusi
Diposkan oleh khaka.rangga oleh khaka.rangga di d i 08.19 2. Keluhan utama Ibu An. S mengatakan anaknya panas 4 hari, muntah dan mual bila makan dan minum, lemes, dan nyeri perut. 3. Riwayat kesehatan sekarang Ibu An. S mengatakan anaknya panas 4 hari terus menerus, mual dan muntah bila makan dan nafsu makan dan minum menurun. Sebelumnya keluarga hanya mengompres a naknya tapi panasnya belum turun juga. 4. Riwayat masa lampau a. Pre natal Ny. S mengatakan pada waktu hamil mengalami mual dan muntah dan selalu memeriksakan secara rutin tiap bulan ke bidan. b. Natal Ny. S mengatakan melahirkan di tolong tolong oleh bidan di daerah dan pasien pasien lahir pada umur kehamilan cukup bulan pada tanggal 17 Juli Jul i 2007 dengan kelahiran berat badan b adan 2,4 kg, panjang bayi 44 cm, G1P1A0, G1P1A0, kelahiran anak pertama. c. Riwayat post natal Pasien lahir langsung menangis kuat dan langsung minum ASI, pasien belum pernah mengalami sakit sebelumnya baru kali ini di rawat di RS. PKU jamaika, imunisasi yang pernah di dapat lengkap dan tepat waktunya. waktunya.
5. Riwayat keluarga Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit menular. Keterangan :
: Laki-laki : Perempuan : Penderita / pasien : Tinggal 6. Riwayat Obsetrik a. Riwayat Menstruasi - Monarche : 12 th - Siklus : 30 hr - Lama : 69 hr b. Riwayat Kehamilan No Anak ke Lahir di Lahir dengan dengan Penolong Jenis berat Keterangan 1 1 RS SC Pr ♀/3000 gr Hidup sehat c. Riwayat Menikah Pasien menikah 1 kali selama 1 tahun d. Riwayat KB Pasien belum pernah KB 7. Pola Kebiasaan Sehari-hari a. Nutrisi Sebelum operasi : pasien mengatakan nafsu makan normal, 3 x sehari, makanan terdiri dari nasi, sayur, lauk, minum 8 gl/hr turgor kulit baik, mukosa bibir lembab. Setelah operasi : pasien mengadakan nafsu makan meningkat 4 x/hari, minum 8 gl/hari. b. Istirahat tidur Sebelum operasi : pasien mengatakan tidur ± 6-7 jam/hari kadang tidur siang ± 2 jam/hari. Setelah tidur : pasien mengatakan tidur 5-6 jam/hari kadang bangun untuk menyusui anaknya. c. Personal hygiene Sebelum operasi : pasien mengatakan mandi 2 x/hari dan gosok gigi 2 x/hari, keramas 2 hari 1x. Setelah operasi : pasien mengatakan mandi disibin 2 x/hari pagi dan sore. d. Psikososial dan psikologis Pasien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga dan tetangga. Pasien tampak senang ditunggui oleh keluarganya pada saat ini pasien berada paa tahap “taking hold” dimana pasien sudah mempunyai keinginan dan belum bisa merawat bayinya pasien sudah bisa memberi ASI pada bayinya. e. Spiritual Pasien mengatakan beragama Islam atau menjalankan sholat dengan tertib tetapi setelah operasi pasien hanya mampu berdoa saja. f. Keselamatan Pasien dalam beraktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat. 8. Konsep Diri a. Identitas diri Pasien merasa senang dapat melakukan bayinya dengan selamat. b. Peran
Pasien mengatakan selain menjadi istri dia juga menjadi seorang ibu. c. Ideal diri Pasien mengatakan akan merawat bayinya secara mandiri dan tet ap memberikan ASI. d. Harga diri Pasien mengatakan senang dengan kelahiran anak pertama. e. Gambaran diri Pasien mengatakan sedikit terganggu dengan adanya luka SC, tapi pasien bisa menerima pasien mengatakan aktivitas dibantu perawat dan keluarga. 9. Pemeriksaan Fisik Tanggal 22 Januari 2008 a. Keadaan umum : baik b. Kesadaran : composmentis c. Tanda vital : TD : 110/80 mmHg N : 86 x/menit S : 366 0C Rr : 20 x/menit d. Kepala Rambut : panjang, bergelombang tampak terikat Mata : simetris, penglihatan baik Hidung : fungsi penciuman baik, tidak ada sekret Telinga : tidak ada serumen, pendengaran baik Mulut : mukosa bibir kering tidak ada stomatitis Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Wajah : tampak meringis menahan diri e. Dada Jantung I : IC tidak tampak P : IC kuat angkat P : Batas jantung tidak melebar A : Bunyi jantung I-II simetris Paru I : Pengembangan dada ka = ki simetris P : Fremitus seimbang P : Sonor A : Bunyi vesikuler Payudara : areola warna hitam kecoklatan, puting susu menonjol bersih. f. Abdomen I : Terdapat jahitan sepanjang ± 13 cm baru 1 hari, verti kal A : Peristaltik usus ± 15 x/menit P : Tidak teraba massa TFU 3 jari di bawah pusat P : Tidak kembung g. Genetalia : tidak ada oedem lochea rubra (merah) dalam jumlah ± 1 pembalut penuh. h. Ektremitas Atas : tangan kiri pasien terpasang infus DS 20 tpm colk VII Bawah : tidak ada oedem i. Turgor kulit : baik, tidak kering 10. Pemeriksaan Penunjang
Hematologi Angka Normal Satuan Hemoglobin : 10,5 Jumlah eritrosit : 4,35 Jumlah leukosit : 6,200 Hematokrit : 34 Jumlah trombosit : 210.000 Waktu perdarahan : 3’10’’ Waktu pembekuan 4’35’ Gol. Darah : O Lk : 13.0-18.00 Pr : 11,5-16,5 Lk : 4,5-5,5 Pr : 4.0-5.0 4000-11000 Lk : 40-50 Pr : 37-43 150.000-400.000 1-5 7-t g/dl mm3 mm3 % mm3 menit menit Tetapi pada tanggal 23 Januari 2008 Obat Injeksi - Clavamox 3x1 - Kalnek 3x1 - Remopain 3x1 Obat Oral tanggal 24 Januari 2008 - Becom C 1x1 - Trikanasol 3x1 - Kaltropen 3x1 11. Data Fokus DS : - Paisen mengatakan nyeri pada abdomen pada luka jahitan - Pasien mengatakan pusing - Pasien mengatakan belum banyak bergerak dan hanya miring kanan dan kiri - Pasien mengatakan merasa lemas dan aktivitas masih dibantu oleh perawat dan keluarga - Pasien mengatakan belum mengerti tentang tekhnik menyusui yang benar, perawatan tali pusat pada bayi DO : P : Nyeri dirasakan pasien saat beraktivitas Q : Nyeri terasa tertusuk dan hilang timbul R : Nyeri di abdomen S : Skala nyeri 6 T : Saat pasien mengangkat bayi dan beraktivitas
- Abdomen tampak dijahit vertikal ± 13 cm - Pasien mandi 2 x/hari dengan disibin perawat dan dibantu oleh keluarganya di tempat tidur. - Pasien tampak belum mengerti tentang tekhnik menyusui yang benar, perawatan tali pusat pada bayi. - TD : 110/80 mmHg S : 86 x/menit N : 366 0C Rr : 20 x/menit B. Analisa Data No Tanggal Data Fokus Etiologi Etiologi Problem Ttd 1 DS : ¬- pasien mengatakan nyeri pada abdomen pada luka jahitan - pasien mengatakan pusing DO : P : nyeri dirasakan pasien saat beraktivitas Q : nyeri terasa tertusuk dan hilang timbul R : nyeri di abdomen S : skala nyeri 6 T : saat pasien mengangkat bayi dan beraktivitas Terputusnya kontiunitas jaringan Nyeri akut 2 DS : - pasien mengatakan belum banyak bergerak dan hanya miring kanan dan kiri - pasien mengatakan masih lemas dan aktivitas masih dibantu keluarga dan perawat. DO : - pasien mandi 2 x/hari dengan disibin perawat dan dibantu oleh keluarga di tempat tidur. Kelemahan fisik Gangguan pemenuhan ADL 3 DS : - pasien mengatakan belum tahu menyusui yang benar dan perawatan tali pusat pada bayi DO : - pasien belum mengerti tentang tekhnik menyusui yang benar dan perawatan tali pusat Kurang informasi Kurang pengetahuan tentang tekhnik menyusui dan perawatan tali pusat 4 DS : - pasien mengatakan nyeri pada abdomen DO : - S : 366 0C - Abdomen tampak dijahit 19 cm Luka jahitan post SC Resti infeksi Prioritas Masalah : 1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan 2. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan fisik 3. Kurang pengetahuan tentang tekhnik menyusui dan perawatan tali pusat berhubungan dengan kurang informasi. 4. Resti injeksi berhubungan dengan luka jahitan post SC. C. Intervensi Keperawatan Dx. I Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri berkurang. KH : - Nyeri berkurang skala nyeri 3 - Wajah pasien tampak rileks - Tanda-tanda vital dalam batas normal
Intervensi : - Monitor tanda-tanda vital - Observasi KU pasien - Kaji skala nyeri - Berikan suasana yang nyaman dan tenang - Ajarkan tekhnik relaksasi - Berikan terapi sesuai program. Dx. II Tujuan : Setelah dilakukan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan ADL terpenuhi. KH : Pasien dapat imobilisasi secara mandiri Intervensi : - Bantu pasien dalam pemenuhan ADL - Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien - Motivasi pasien untuk imobilisasi secara bertahap dan mandiri - Kolaborasi dengan fisioterapi tentang tekhnik ADL yang benar Dx. III Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam pengetahuan bertambah. KH : - Pasien sudah tidak banyak bertanya tentang tekhnik menyusui yang benar. - Pasien dapat mendemonstrasikan cara menyusui yang benar. Intervensi : - Anjurkan pasien tentang cara menyusui yang benar - Ajarkan pasien tentang perawatan tali pusat - Anjurkan pasien untuk mendemonstrasikan cara menyusui yang benar dan perawatan tali pusat - Observasi pasien saat menyusui Dx. IV Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam infeksi tidak terjadi dan tidak terjadi tanda-tanda peradangan. KH : - Luka bersih kering - Tidak ada tanda-tanda infeksi dalam luka (rubor, kalor, dolor, tumor, fungsiolesa) Intervensi : - Monitor tanda-tanda vital - Observasi tanda-tanda infeksi - Tindakan luka jahitan kontak air secara langsung - Kolaborasi pemberian antibiotik - Observasi hasil laboratorium - Lakukan perawatan luka (medikasi) sesuai advis dokter - Anjurkan klien untuk kontrol sesuai jadwal - Berikan penkes perawatan luka sebelum pulang D. Implementasi No Hari/tgl/jam Implementasi Respon Ttd I Rabu, 23-01-08 07.15
- Mengkaji tanda-tanda vital - Observasi KU pasien - Mengkaji skala nyeri S : pasien mengatakan nyeri pada abdomen O : TD : 110/80 mmHg S : 366 0C N : 86 x/menit R : 20 x/menit Ekspresi wajah pasien tegang I,IV 09.00 11.00
11.30
13.00 - Berikan injeksi davamox, calnex 3x1, romopain 3x1 - Mengajarkan tekhnik relaksasi
- Memberikan suasana yang nyaman dan tenang
- Anjurkan klien untuk miring kanan dan kiri S : O : obat masuk S:O : pasien mau mendemonstrasikan cara yang diajarkan perawat S : pasien mengatakan merasa tenang O : pasien dapat istirahat dengan tenang S : pasien mengatakan masih sakit untuk gerak O : ekspresi wajah mringis kesakitan
IV Kamis, 24-01-08 14.15 14.30
16.00
17.00 17.15 - Observasi KU pasien - Menyibin pasien di tempat tidur - Kaji tanda-tanda vital - Kaji skala nyeri - Mendekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasien - Memotivasi pasien akut mobilisasi secara bertahap dan mandiri - Mendemonstrasikan pasien minum obat oral sesuai advis dokter S:O : KU baik S : pasien mengatakan masih nyeri daerah abdomen O : pasien tampak meringis kesakitan saat bergerak S : pasien mengatakan masih nyeri pada abdomen S : TD : 110/80 mmHg S : 360C N : 80 x/menit R : 20 x/menit Ekspresi wajah pasien tampak meringis saat beraktivitas S:O : pasien belajar beraktivitas secara bertahap S:O : pasien mau minum obat
III
Jum’at, 25-01-08 07.15
08.00
09.00
09.15
10.00
10.15 - Mengkaji KU pasien - Mengkaji skala nyeri pasien
- Medikasi luka post SC
- Kolaborasi dengan fisioterapi tentang tekhnik ADL yang benar - mengajarkan pasien cara menyusui yang benar dan perawatan tali pusat - menganjurkan pasien untuk mendemonstrasikan cara menyusui yang benar dan perawatan tali pusat - Observasi pasien cara menyusui - Mengajarkan perawatan luka jahitan di rumah - Menganjurkan klien kontrol sesuai jadwal S : pasien mengatakan nyeri berkurang
O : KU baik; Ekspresi wajah rileks; Skala nyeri 3 S : pasien mengatakan nyeri berkurang O : luka bersih tidak ada tanda-tanda infeksi S:O : pasien belajar untuk mobilisasi secara bertahap S : pasien mengatakan sudah mengetahui cara menyusui yang benar dan perawatan tali pusat O : pasien dapat mendemonstrasikan cara menyusui yang benar dan perawatan tali pusat S : pasien mengatakan sudah bisa O:S : pasien mengatakan mau kontrol sesuai jadwal O:E. Evaluasi Hari/tgl/jam No. Dx Evaluasi Ttd Jum’at 25-01-08 11.00 I S : Pasien mengatakan nyeri berkurang O : Skala nyeri 3 TTD : 180/80 N : 84 S : 384 0C R : 20 A : Masalah gangguan nyeri teratasi sebagian P : - Anjurkan klien untuk menerapkan relaksasi - Lanjutkan obat oral caltropen 3x1 S : Pasien mengatakan sudah bisa aktivias secara mandiri O : Pasien tampak aktivitas secara mandiri A : Gangguan pemenuhan ADL teratasi P : Intervensi dihentikan S : Pasien mengatakan sudah tahu tekhnik menyusui dan perawatan tali pusat yang benar O : Pasien dapat mendemonstrasikan tekhnik menyusui dan perawatan tali pusat yang benar A : Kurang pengetahuan tentang cara menyusui dan perawatan tali pusat yang benar P : Intervensi dihentikan S:O : - Luka bekas OP bersih - Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, tumor, fungsiolesa) A : Resti infeksi tidak terjadi P : - Intervensi dilanjutkan - Anjurkan minum obat sesuai dosis Become 1x1 Caltropen 3x1
Inchonazol 3x1 - Anjurkan klien kontrol sesuai jadwal 2.
Diagnosa
1.
Kekurangan Volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler , perdarahan, muntah, dan demam
2.
Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus
3.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, tidak ada nafsu makan
4.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
3.
Intervensi No
Diagnosa
Intervensi
Rasional
1
Kekurangan Volume
1) Kaji KU dan kondisi
cairan berhubungan
pasien
dengan peningkatan
2) Observasi tanda-tanda
permeabilitas kapiler ,
vital ( S,N,RR )
perdarahan, muntah, dan
3) Beri pasien pasien dan anjurkan
demam
keluarga pasien untuk
Tujuan :
memberi minum banyak
Untuk mengetahui kondisi pasien Untuk menentukan tindakan selanjutnya Untuk menyeimbangkan cairan tubuh pasien
Gangguan volume cairan tubuh dapat teratasi Kriteria hasil : Volume cairan tubuh kembali normal
2
Hipertermi berhubungan
1.
dengan proses infeksi
demam.
virus
2.
Tujuan keperawatan :
vital tiap 3 jam.
Peningkatan suhu tubuh
Kaji
saat
Observasi
timbulnya
1.Untuk mengidentifikasi pola demam pasien.
tanda-tanda 2.
Tanda-tanda
merupakan mengetahui
vital
acuan
untuk
keadaan
dapat
teratasi,
dengan 3.
criteria : -
Beri
kompres
hangat
pada dahi.
umum pasien. 3.
Suhu tubuh normal
Kompres hangat dapat
mengembalikan
(35° C- 37,5° C)
normal
-
sirkulasi.
Pasien bebas dari
demam
4.
suhu
memperlancar
Penjelasan
yang
diberikan pada keluarga 4
Kolaborasi
pemberian
obat anti piretik.
klien bisa mengerti dan kooperatif
dalam
memberikan
tindakan
keperawatan. 7.
Dapat
menurunkan
demam
Memudahkan Perubahan nutrisi kurang 3.
Beri
dari kebutuhan tubuh
mual, muntah, tidak ada
syok
terjadi
hipovolemik,
Keadaan
memberi
makanan
sedikit tapi sering. Kolaborasi pemberian obat reborantia.
dengan criteria : -
sesuai
Anjurkan orang tua klien untuk
nafsu makan : Tidak
makanan
kebutuhan tubuh klien.
berhubungan dengan
Tujuan
Kaji keadaan umum klien
untuk
intervensi selanjutnya Merangsang nafsu makan klien sehingga klien mau makan. Makanan dalam porsi kecil tapi sering memudahkan organ pencernaan dalam metabolisme.
umum
enambah nafsu makan
membaik -
Tanda-tanda
vital
Mengetahui
dalam batas normal
ketergantungan . Kaji hal-hal yang mampu dalam
Intoleransi aktivitas
tingkat klien memenuhi
dilakukan klien.
kebutuhannya.
Beri penjelasan tentang hal-
Bantuan sangat diperlukan
hal yang dapat membantu
klien pada saat kondisinya
dan meningkatkan kekuatan
lemah
4
berhubungan dengan
fisik klien.
Keluarga
kelemahan fisik
. Libatkan
Tujuan
pemenuhan ADL klien
keluarga
Klien mampu melakukan . Jelaskan
pada
dalam orang
keluarga
terdekat
dengan
klien Untuk
mencegah
aktivitas sehari-hari,
dan klien tentang pentingnya
terjadinya keadaan yang
dengan criteria :
bedrest ditempat tidur.
lebih parah
-
Kebutuhan aktivitas
sehari-hari terpenuhi. -
Klien
mandiri
mampu
setelah
bebas
demam
II.
merupakan
Riwayat kesehatan
a.
Keluhan utama : demam(+), muntah (+), mimisan (+)
b.
Riwayat masa lalu :
1. Penyakit masa lalu
: pasien satu tahun yang lalu pernah dirawat di rumah sakit karna demam berdarah
2. Pernah di rawat
: pernah di rawat di rumah sakit
3. Tindakan operasi
: tidak ada
4. Alergi
: alergi pada makanan seperti sea food
III. Pemeriksaan fisik a.
Kesan umum : KU lemah
b.
Kepala
: simetris , rambut hitam
c.
Hidung
: bentuk simetris
d.
Muluit
: bersih
e.
Leher
: tidaka ada pembesaran tiroid
f.
Dada
: bentuk simetris
g.
Jantung
: lub, dub
h.
Genetelia& anus:
1.
Penis : normal
2.
Anus : normal
i.
Kesadaran
: compas metis
j.
TTV
: TD : 90/60 MMHg, P: 20×/m, T: 38,8 o, RR: 88×/m
IV. Riwayat kesehatan saat ini a.
Keluhan utama : demam(+), muntah (+), mimisan (+)
b.
Riwayat sekarang : keluarga klien mengatakan sejak beberapa hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit , pasien mengeluh panas, mimisan(+), dan muntah (+) klien telah diberi parestamol, panas turun tatapi setelah itu naik lagi , tanggal 18 maret kelurga membawa anaknya ke RSUD kayu agung dan dokter menganjurkan rawat inap, pada saat pengkajian suhu tubuh klien klien masih 38,8 o C
c.
Riwayat sosial :
1.
Hubungan dengan keluarga : keluarga kandung
2.
Hubugan dengan teman sebaya: ibu pasien mengatakan anaknya cepat akrab
d. a.
Kebutuhan dasar Nutrisi : sebelum sakit : pola makan 3 kali sehari Saat di kaji : hanya makan sedikit dan nafsu makan Berkurag dan mual , muntah
b.
Eliminasi : sebelum sakit : BAB : 1-2 kali sehari BAK : 4-5 kali sehari
e.
Keadaan saat ini
a.
Diagnosa medis : DBD ( demam berdarah duege )
b.
No. Rm
c.
Tanggal masuk RS: 18 maret 2014
d.
Status cairan
:327585
: Terpasang IVFD RL gtt 25×/ menit
Hasil laboraturium Tanggal 19 maret 2014
Jenis pemeriksaaan
Hasil
Normal
HB
11,2 g/dl
L : 14-18 g/dl
Hematosit
30 %
40-50%
Golongan darah
A
Trambosit
359.000 mm 3
150.000-400.000 150.000-400.000 mmg
Obat-obatan Nama obat
Jenis dosis
Gologan
Injeksi ceftri
2×1 mg
Antibiotik
Injeksi ranitidin
2×25 mg
Antibiotik
Injeksi ondan
2×4 mg
Antianalgentik
2×250 mg
Antikolagen
Injeksi asam treneksamat
ANALISA DATA Nama pasien
: An. A
diagnosa medis : Demam berdarah
Jenis kelamin : laki-laki No kamar bed No
no.kamar medis : 327585
: kamar III infeksi
Data senjang
hari/tanggal
Etiologi
: 19 maret 2014
Masalah keperawatan
1
Ds : ibu klien mengatakan
Virus duege
badan anak nya panas Do : klien tampak lemah T: 38,8O C Masuk kedalam tubuh (verimia)
Peradag an
Hipotalamus
Merangsang saraf simpatis
HIPERTERMI
Paraf perawat
Pembuluh darah ferifer
Vasoko ntraksi DS : klien mengatakan tidak 2
nafsu makan karna mual dan
Demam
mutah Do : makanan tidak habis Bibir kering
Peningkatan suu
Gangguan
tubuh
pemenuhan nutrisi
Demam
kurang dari kebutuhan tubuh
Anore ksia
Muntah DS : ibu klien mengatakan 3
keadaan anak nya lemas DO : KU lemah Dan KU tampak lemas
Intake kurang dari kebuituhan tubuh
Intoloransi aktivitas
Demam
Anore ksia
Munta h
Daya tubuh menurun
Kelemahan
Intolora nsi aktivitas
NURSING PLANNING Nama pasien : An .A
diagnosa medis : DBD
Jenis kelamin : laki-laki
No. RM
No kamar bed : infeksi III No 1
Diagnosa keperawatan
: 327585
hari/ tanggal : 19 maret 2014 Tujuan
Rencana keperawatan Observasi TTV
Rasionalisasi
Hipertermi b.d proses
Setelah di
Untuk menentukan
infeksi
lakukan
Ditandai dengan
keperawatan
DS: ibu mengatakan
selama 2×24
badan anak nya panas
jam di
Do : klien tampak lemah
harapkan
hangat + anjurkan
untuk mempercepat
T: 38,8 O C
demam turun
minum air putih
proses penguapan
intervensi selanjutnya Pemberian komperes hangat dan Berikan kompres
dengan
minum air putih
Untuk penurun
kreteria
panas
hasil : badan tidak panas dan suhu dalam batas normal
Kalaobrasi dengan dokter
Untuk mengindari rasa mual karna prsi kecil dapat di
Ganguan Pemenuhan
Setelah di
intolaransi dengan
lakukan
baik
Paraf
2
Nutrisi Kurng dari
keperawatan
Anjurkan pada orang
Untuk mengetahui
kebutuhan tubuh
selama 2×24
tua untuk pemberian
intake dan ut put
DS : klien mengatakan
jam di
makan dalm porsi kecil
makanan yag masuk
tidak nafsu makan karna
harapkan
tapi sering
dan keluar
mual dan mutah
nafsu makan
Do : makanan tidak
bertambah
habis Bibir kering
Untuk Catat jumlah porsi
menyeimbangkan
dengan KH :
yang di habiskan oleh
nutrisi yang hilang
-anak tidak
pasien
merasa mual dam muntah -Nafsu makan bertambah
Kaloborasi dengan tim gizi dalam pemberian
Untuk menentukan intervensi selanjutnya
diet makanan
Untuk mengetahui
Setelah di
kondisi klien
lakukan
Agar klien dapaty
keperawatan
beraktivitas
selama 2×24
3
Intolorasni aktivitas b.d
jam di
Kaji TTV
kondisi tubuh yang
harapkan
Kaji kemampuan klien
lemas
klien dapat
DS : ibu klien
melakukan
mengatakan keadaan
aktivitas
dalam beraktivitas Bantu klien dalam beraktivitas
anak nya lemas DO : KU lemah Dan KU tampak lemas
NURSING IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI Nama pasien : An .A
diagnosa medis : DBD
Jenis kelamin : laki-laki
No. RM
No kamar bed : infeksi III
: 327585
hari/ tanggal : 19 maret 2014
No 1
Diagnosa
Tindakan keperawatan
Hipertermi b.d proses
Mengobservasi TTV
infeksi
Berikan kompres hangat
Ditandai dengan
dan anjurkan sering minum
DS: ibu mengatakan
air putih
badan anak nya panas
Berikan obat analgetik
Respon Suhu tubuh berangsur normal eluarga klien mengikuti perintah perawat Suhu tubuh menurun
Do : klien tampak lemah T: 38,8 O C Anjurkan pada orang tua
2
Ganguan Pemenuhan
untuk pemberian makan
Nutrisi Kurng dari
dalm porsi kecil tapi sering
kebutuhan tubuh DS : klien mengatakan tidak nafsu makan karna
Catat jumlah porsi yang di habiskan oleh pasien
Orang tua klien mengikuti anjuran perawat Klien mulai makan walau dalm porsi kecil
Kaloborasi dengan tim gizi
mual dan mutah
dalam pemberian diet
Do : makanan tidak
makanan
Nafsu makan klien berangsur kembali
habis Bibir kering
Kaji TTV Kaji kemampuan klien dalam beraktivitas Intolorasni aktivitas b.d
Bantu klien dalam
kondisi tubuh yang lmas beraktivitas 3
DS : ibu klien mengatakan keadaan anak nya lemas DO : KU lemah Dan KU tampak lemas
TTV: RR: 24×/ menit T: 36O C P : 120×/menit Klien mulai berangsur beraktivitas Agar klien mampu beraktivitas
Paraf
CATATAN PERKEMBANGAN Nama pasien : An .A
diagnosa medis : DBD
Jenis kelamin : laki-laki
No. RM
No kamar bed : infeksi III No 1
Diagnosa Hipertermi b.d proses infeksi
: 327585
hari/ tanggal : 20 maret 2014 Jam
Catatan perkembangan
19:00 S: ibu klien mengatakan badan anak nya masih panas O: tampak T : 38,8 O c A: masalah belum teratasi P: intervensi belum teratasi I: - mengobservasi TTV - memberikan kompres hangat -berikan obat analgetik E: S: ibu klien mengatakan anak nya tidak panas lagi O
O: tampak T : 36,5 C
2
Gangguan pemenuhan
19:15 S : klien mengatakan anak nya
nutrisi kurang dari
tidak nafsu makan karna mual
kebutuhan tubuh b.d
O: tampak lemas dan klien
mual dan muntah
muntah saat setelah makan
paraf
A: masalah belum teratasi P: intervensi belum teratsi I: -anjurkan keluarga makan dalam porsi kecil -kaloborasi dengan tim gizi E: S:ibu klien mengatakan mulai nafsu makan O: makanan yang di berikan habis
3
Intolransi aktivitas b.d kondisi lemah
19:30 S:klien mengatakan anak nya lemas O: tampak klien istirahat A: masalah belum teratasi P : intervensi belum teratasi I: -mengkaji TTV -bantu klien beraktivitas E: S: ibu klien mengatakan anak ya sudah mulai beraktivitas O: klien tampak lemas
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama pasien : An .A
diagnosa medis : DBD
Jenis kelamin : laki-laki
No. RM
No kamar bed : infeksi III No 1
Diagnosa Hipertermi b.d proses
: 327585
hari/ tanggal : 21 maret 2014 Jam
Catatan perkembangan
paraf
07:00 S: ibu klien mengatakan badan
infeksi
anak nya tidak panas lagi O: tampak T : 36,5 O c A: masalah teratasi P: intervensi di hentikan
2
Gangguan pemenuhan
19:15 S : klien mengatakan anak nya
nutrisi kurang dari
mualai nafsu makan
kebutuhan tubuh b.d
O: tampak makanan telah habis
mual dan muntah
A: masalah teratasi P: intervensi di hentikan
3
Intolransi aktivitas b.d kondisi tubuh lemah
19:30 S:klien mengatakan sudah beraktivitas O: tampak klienberjalan di sekitar rumah akit A: masalah teratasi P : intervensi di hentikan
EVALUASI Nama pasien : An .A
diagnosa medis : DBD
Jenis kelamin : laki-laki
No. RM
No kamar bed : infeksi III
: 327585
hari/ tanggal : 21 maret 2014
NO Diagnosa
Jam
1
09:00 S: ibu klien mengatakan badan
ipertermi b.d proses infeksi
Evaluasi
anak nya tidak panas lagi O: tampak T : 36,5 O c
Paraf
A: masalah teratasi P: intervensi di hentikan
Gangguan pemenuhan
09:15 S : klien mengatakan anak nya
nutrisi kurang dari
mualai nafsu makan
kebutuhan tubuh b.d
O: tampak makanan telah habis
mual dan muntah
A: masalah teratasi P: intervensi di hentikan
ntolransi aktivitas b.d kondisi tubuh lemah
S:klien mengatakan sudah 09:30 beraktivitas dan tidak lemas lagi O: tampak klien berjalan di sekitar rumah sakit A: masalah teratasi P : intervensi di hentikan
1.
NYERI
a. Dx : Gangguan Gangguan rasa nyaman nyaman nyeri berhubungan berhubungan dengan distensi distensi abdomen.
· · · · ·
Intervensi : Observasi tanda-tanda vital
Kaji tingkat rasa nyeri Atur posisi yang nyaman bagi klien Beri kompres hangat pada daerah abdomen Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi analgetik sesuai indikasi.
b. Dx: Nyeri b.d spasme spasme otot , pergeseran pergeseran fragmen fragmen tulang
· · · · · ·
Intervensi : Kaji ulang lokasi, intensitas dan tpe nyeri
Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring Berikan lingkungan yang tenang dan berikan dorongan untuk melakukan aktivitas hiburan Ganti posisi dengan bantuan bila ditoleransi Jelaskan prosedur sebelum memulai Lakukan dan awasi latihan rentang gerak pasif/aktif
c. Dx: Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan berhubungan dengan dengan iskemik jaringan. jaringan.
· ·
· · ·
·
·
Intervensi : Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan. Ciptakan lingkungan yang tenang Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi. Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat me ngurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien. Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka. Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. Rasional : Obat – obat obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien.
d. Dx : Nyeri Nyeri berhubungan dengan dengan trauma jaringan Intervensi : Mandiri
·
· ·
Observasi dan catat keluhan lokasi beratnya (skala 0-10) dan efek yang ditimbulkan oleh nyeri Rasional : Membantu membedakan penyebab pen yebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan atau perbaikan penyakit, terjadinyaa komplikasi dan keefektifan intervensi. Pantau tanda-tanda vital Rasional : Peningkatan nyeri akan meningkatkan tanda-tanda vital Ajarkan untuk menggunakan teknik relaksasi dan nafas dalam atau teknik distraksi seperti mendengarkan musik atau membaca buku
Rasional : Membantu atau mengontrol mengalihkan rasa nyeri, memusatkan kembali perhatian dan dapat meningkatkan koping koping · Kolaborasi:Pemberian obat analgetik sesuai indikasi Rasional : Menurunkan nyeri. e. Dx: gangguan rasa nyaman nyeri b/d tidak pantasnya kontaminitas jaringan akibat trauma pada jalan lahir Karen alat
· · · · ·
Intervensi : Kaji tingkat nyeri
Observasi TTV Lakukan teknik relaksasi distraksi Kolab antibiotic Rawat inkal atau kompres dengan anti septic
·
Lakukan septic aseptic saat melakukan tindakan Rasionalisasi.
f.
Dx: Nyeri Nyeri akut berhubungan berhubungan dengan iritasi mukosa lambung (gaster). (gaster).
· ·
Intervensi : Catat adanya keluhan nyeri epigastrik (sensasi ulu hati seperti terbakar/ panas), perih
Motivasi klien untuk tidak telat makan. Makan makanan ringan bila di antara waktu makan perut terasa perih. · Observasi ada keluhan lain yang menyertai seperti mual/ muntah, perut kembung. · Observasi tanda vital · beri obat-obatan sesuai program medis. g. Dx: Gangguan rasa rasa nyaman nyeri nyeri berhubungan berhubungan dengan adanya adanya cedera. cedera.
·
Intervensi : Kaji terhadap nyeri dengan skala 0 – 5. 5.
·
Rasional : pasien melaporkan nyeri biasanya diatas tingkat cedera. Bantu pasien dalam identifikasi faktor pencetus.
Rasional : nyeri dipengaruhi oleh; kecemasan, ketegangan, suhu, distensi kandung kemih dan berbaring lama. · Berikan tindakan kenyamanan. Rasional : memberikan rasa nayaman dengan cara membantu mengontrol nyeri. · ·
Dorong pasien menggunakan tehnik relaksasi. Rasional : memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol. Berikan obat antinyeri sesuai pesanan. Rasional : untuk menghilangkan nyeri otot atau untuk menghilangkan kecemasan dan meningkatkan istirahat.
h. Dx: Nyeri yang berhubungan dengan dengan kondisi kondisi pasca operasi operasi
· · · ·
Intervensi : Antisipasi kebutuhan terhadap obat nyeri dan at au metode tambahan penghilang nyeri.
Perhatikan dokumentasikan, dan identifikasi keluhan nyeri pada sisi insisi; abdomen, wajah meringis terhadap nyeri, penurunan mobilitas, perilaku distraksi/penghilang. Berikan obat nyeri sesuai pesanan dan evaluasi efektivitasnya. Berikan tindakan kenyamanan lain yang dapat membantu, seperti perubahan posisi atau menyokong dengan bantal
i.
· · ·
2.
Dx: Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubunga berhubungan n dengan insisi bedah sekunder terhadap amputasi Intervensi : Evaluasi nyeri : berasal dari sensasi panthom limb a tau dari luka insisi.
Bila terjadi nyeri panthom limb Beri analgesik ( kolaboratif ). Ajarkan klien memberikan tekanan lembut dengan menempatkan puntung pada handuk dan menarik handuk dengan berlahan. NUTRISI
a. Dx: Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubuingan dengan mual dan muntah.
· · · · · ·
Intervensi : Kaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi.
Timbang berat badan klien. Kaji factor penyebab gangguan pemenuhan nutrisi. Lakukan pemerikasaan fisik abdomen (palpasi,perkusi,dan auskultasi). Berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi sering. Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet klien
b. Dx: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan (resiko) berhubung berhubungan an dengan masukan nutrient yang tidak adekuat, Outcome yang diharapkan. Intervensi : ·
Catat adanya keluhan mual/muntah, anoreksia
·
Anjurkan klien untuk modifikasi diit (porsi sedikit demi sedikit tapi sering)
·
Rencanakan Rencana kan pengaturan diit dengan libatkan l ibatkan klien dan ahli gizi (kebutuhan kalori, variasi menu)
·
Pantau intake nutrisi klien
·
berikan obat-obatan obat-obatan bila ada indikasi sesuai sesuai program
c. Dx: Nutrisi,kurang Nutrisi,kurang dari kebutuhan kebutuhan tubuh Intervensi :
·
Identifikasi factor yang menimbulkan mual/muntah
·
berikan makanan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering dan/atau makanan yang menarik untuk pasien.
d. Dx: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrien, status hipermetabolik sekunder terhadap proses keganasan usus.
· · ·
Intervensi : Pertahankan tirah baring selama fase akut/pasca terapi
Bantu perawatan kebersihan rongga mulut (oral hygiene). Berikan diet TKTP, sajikan dalam bentuk yang sesuai perkembangan kesehatan klien (lunak, bubur kasar, nasi biasa) · Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai indikasi (roborantia) · Bila perlu, kolaborasi pemberian nutrisi parenteral. e. Dx: Perubahan Perubahan nutrisi lebih dari dari kebutuhan tubuh tubuh
·
Intervensi : Observasi frekuensi peristaltic usus secara periodic
·
Observasii respon klien terhadap pemasukan nutrisi peroral, nasogastrik tube maupun parenteral Observas
·
Ciptakan lingkungan yang menyenangkan
·
Bantu dan berikan motivasi dan dukungan kepada klien dalam upaya memenuhi kebutuhan nutrisinya
·
Kolaborasi dengan dokter atau ahli gizi :
-
Tentukan kebutuhan kalori diit perhari
-
Pemberian Pemberia n nutrisi parenteral
-
Pemberian obat-obatan
-
Evaluasi hasil laboratorium atau radiologi r adiologi
3.
ELIMINASI
a. Dx: Diare Intervensi :
·
Bantu kebutuhan defekasi (bila tirah baring siapkan alat yang diperlukan dekat tempat tidur, pasang tirai dan segera buang feses setelah defekasi).
·
Tingkatkan/pertahankan asupan cairan per oral.
·
Ajarkan tentang makanan-minuman yang dapat memperburuk/mencetus-kan diare.
·
Observasii dan catat frekuensi defekasi, volume dan karakteristik feses. Observas
·
Observasii demam, takikardia, letargi, Observas l etargi, leukositosis, penurunan protein serum, ansietas dan kelesuan.
·
Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai program terapi ( antibiotika, antikolinergik, kortikosteroid).
b. Dx: gangguan eliminasi eliminasi BAB, konstipasi sampai sampai dengan nyeri rektand atau penrema Intervensi :
·
Anjurkan banyak minum dengan ambulasi dinikolab pemberian laksatip Rasionalisasi :
-
Banyak minum dapat mambantu melarutkan feses dengan ambulasi mengurangi kostipasi
-
Melancarkan pembentukan feses yang lembek
c. Dx: Gangguan eliminasi alvi /konstipasi berhubungan dengan gangguan persarafan pada usus dan rectum. Intervensi :
·
Auskultasi bising usus, catat lokasi dan karakteristiknya. karakteristiknya. Rasional : bising usus mungkin tidak ada selama syok spinal.
·
Observasii adanya distensi perut. Observas
·
Catat adanya keluhan mual dan ingin muntah, pasang NGT. Rasional : pendarahan gantrointentinal dan lambung mungkin terjadi akibat trauma dan stress.
·
Berikan diet seimbang TKTP cair : meningkatkan konsistensi feces
·
Berikan obat pencahar sesuai pesanan. Rasional: merangsang kerja usus
d. Dx: Perubahan eliminasi urin urin berhubungan dengan drainase urin. urin. Intervensi :
· ·
Kaji system drainase urin dengan segera. Kaji keadekuatan keluaran urin dan patensi system drainase.
· · ·
Gunakan prosedur asepsis dan pembasuhan tangan ketika memberikan perawatan serta tindakan. Pertahankan system drainase urin yang tertutup. Jika irigasi diperlukan dan diresepkan, lakukan tindakan ini secara hati-hati dengan
· · ·
menggunakan larutan saline steril. Bantu pasien dalam mobilisasi Observasi warna, volume bau dan konsistensi urin. Kurangi trauma dan manipulasi kateter, system drainase serta uretra.
· ·
Bersihkan kateter secara hati-hati. Pertahankan asupan cairan yang adekuat
e. Dx: gangguan eliminasi eliminasi BAK sampai dengan dengan trauma akibat akibat p’ saluran Intervensi :
· ·
Observasi kandung kemih Anjurkan BAB teratur
· ·
Berikan kompres hangat Lakukan kaperisasi Rasionalisasi : Kandungan kemih menjaga kontraksi atau involusi uterus Urine tertahan mengakibatkan terjadinya infeksi Relaksasi spring ter urinenan Blass yang para mengakibatkan terganggunya kontraksi dengan akolasi uterus dimana uterus tertekan oleh blass sehingga uterus terjepit dan mengakibatakan penanahan
f.
Dx: Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan kelumpuhan syarat perkemihan.
· · · ·
Intervensi : Kaji pola berkemih, dan catat produksi urine tiap jam.
Rasional : mengetahui fungsi ginjal Palpasi kemungkinan adanya distensi kandung kemih. Anjurkan pasien untuk minum 2000 cc/hari. Rasional : membantu mempertahankan fungsi ginjal. Pasang dower kateter. Rasional membantu proses pengeluaran urine
g. Dx: Konstipasi Konstipasi
· ·
Intervensi : Observasi bising usus secara periodic
· · ·
Anjurkan untuk meningkatkan asupan cairan sedikitnya 2 liter perhari bila tidak ada kontra indikasi Tingkatkan aktivitas secara teratur Untuk pemberian terapi yang sesuai, pemeriksaan pemeriks aan penunjang yang diperlukan Kolaborasi tim dietis untuk pemberian diit seimbang dan tinggi serat
4.
OKSIGENASI
a. Dx : Pola napas tidak tidak efektif berhubungan berhubungan dengan dengan kelumpuhan otot otot diafragma
·
Intervensi : Pertahankan jalan nafas; posisi kepala tanpa gerak.
Rasional : pasien dengan cedera cervicalis akan membutuhkan bantuan untuk mencegah ·
·
·
aspirasi/ mempertahankan jalan nafas. Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat jumlah, jenis dan karakteristik sekret. Rasional : jika batuk tidak efektif, penghisapan dibutuhkan untuk mengeluarkan sekret, dan mengurangi resiko infeksi pernapasan. Kaji fungsi pernapasan. Rasional : trauma pada C5-6 menyebabkan hilangnya fungsi pernapasan secara partial, karena otot pernapasan mengalami kelumpuhan. Auskultasi suara napas.
Rasional : hipoventilasi biasanya terjadi atau menyebabkan akumulasi sekret yang berakibat pneumonia. · · ·
·
·
Observasi warna kulit. Rasional : menggambarkan adanya kegagalan pernapasan yang memerlukan tindakan segera Kaji distensi perut dan spasme otot. Rasional : kelainan penuh pada perut disebabkan karena kelumpuhan diafragma Anjurkan pasien untuk minum minimal 2000 cc/hari. Rasional : membantu mengencerkan sekret, meningkatkan mobilisasi sekret sebagai ekspektoran. Lakukan pengukuran pengukuran kapasitas vital, vit al, volume tidal dan kekuatan pernapasan. per napasan. Rasional : menentukan fungsi otot-otot pernapasan. Pengkajian terus menerus untuk mendeteksi adanya kegagalan pernapasan. Pantau analisa gas darah. Rasional : untuk mengetahui adanya kelainan fungsi pertukaran gas sebagai contoh :
hiperventilasi PaO2 rendah dan PaCO2 meningkat. · Berikan oksigen dengan cara yang tepat : metode dipilih sesuai dengan keadaan isufisiensi pernapasan. · Lakukan fisioterapi nafas. Rasional : mencegah sekret tertahan b. Dx: Resiko bersihan bersihan jalan nafas nafas tidak efektif efektif berhubungan berhubungan dengan lokasi lokasi imsisi
· · · · ·
Intervensi : Berikan preparat analgesic seperti yang diresepkan.
Fiksasi luka insisi dengan kedua belah tangan atau bantal untuk membantu pasien saat batuk. Dorong penggunaan penggunaan spirometer insentif jika terdapat indikasi Bantu dan dorong ambulasi dini. Bantu pasien untuk mengganti posisi dengan sering
c. Dx: Penurunan curah curah jantung
· ·
Intervensi : Observasi tanda-tanda vital, tingkat kesadaran pasien
Pantau pengeluaran urine catat jumlah dan karakteristik urine
· · ·
Batasi aktivitas pasien melakukan hal-hal yang dapat menghindari kelelahan Pemberian terapi oksigen Pemberian obat diuretika, vasodilator, dihitalis, antikoagulan, pemberian cairan intravena
5.
ISTIRAHAT/TIDUR
a. Dx: Ketidak keseimbanga keseimbangan n istirahat/tidur
· · · ·
Intervensi : Menyediakan tempat/ waktu tidur yang nyaman
Mengatur lingkungan yang adekuat Latihan fisik ringan memperlancar sirkulasi dan melenturkan otot Minum hangat sebelum tidur
b. Dx: Gangguan Gangguan pola tidur
·
Intervensi : Identifikasi fktor penyebab gangguan gangguan tidur dan cara mengatasinya
· · ·
Ciptakan lingkungan lingkungan yang tenang kurangi kebisingan batasi asupan cairan pada malam hari dan anjurkan berkemih sebelum tidur. batasi waktu tidur siang.
6.
AKTIVITAS
a. Dx: Takikardia Takikardia sebagai respons respons terhadap terhadap aktivitas
·
Intervensi : Evaluasi respons
·
kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas. bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan.
pasien
terhadap
aktivitas,catat
laporan
dispnea,
peningkatan
b. Dx: Kelelahan umum ,penurunan ,penurunan kekuatan/ketahanan: kekuatan/ketahanan: mengalami keterbatasan keterbatasan aktivitas: aktivitas: depresi.
· ·
Intervensi : tingkatkan tirah baring/duduk.berikan lingkungan tenang:batasi pegunjungan sesui keperluan.
ubah posisi dengan sering,berikan perawatan kulit yang baik.
c. Dx : Kurang mampu merawat merawat diri
· · · · 7.
Intervensi : Pastikan makanan yang tidak disukai ciptakan lingkungan nyaman
observasi kemampuan untuk berpartisipasi dalam setiap aktivitas keperawatan kekuatan dan daya tahan menurun PERSONAL HYGIENE
a. Dx: Gatal - gatal
· ·
Intervensi : Menyediakan tempat/ waktu tidur yang nyaman
Mengatur lingkungan yang adekuat
b. Dx: Gangguan integritas kulit berhubun berhubungan gan dengan iritasi, frekwens frekwensii BAB yang berlebihan.
· · · · ·
Intervensi : Ganti popok anak jika basah.
Bersihkan bokong perlahan sabun non alcohol. Beri zalp seperti zinc oxsida bila terjadi iritasi pada kulit. Observasi bokong dan perineum dari infeksi. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi antipungi sesuai indikasi.
c. Dx: Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan sekunder akibat kehilangan bagian tubuh . Intervensi : Mandiri
·
Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan khususnya mengenai pikiran, perasaan, pandangan dirinya.
Rasional : Membantu pasien untuk menyadari perasaannya yang tidak biasa · Catat prilaku menarik diri. Peningkatan ketergantungan, manipulasi atau tidak terlibat pada perawatan. Rasional : Dugaan masalah pada penilaian yang dapat memerlukan evaluasi tindak lanjut dan terapi yang lebih ketat. · Pertahankan pendekatan positif selama aktivitas perawatan. Rasional : Bantu pasien/orang terdekat untuk menerima perubahan tubuh dan merasakan baik tentang diri sendiri. 8.
PSIKOSOSIAL
a. Dx: Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan berespon berespon pada pikiran delusi dan halusinasi.
·
Intervensi : Pertahankan agar lingkungan klien pada tingkat stimulaus yang rendah (penyinaran rendah,
·
sedikit orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat kebisingan yang rendah) Ciptakan lingkungan psikososial :
· · · · ·
sikap perawat yang bersahabat, penuh perhatian, perhat ian, lembuh dan hangat) Bina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur, tepat janji, empati dan menghargai. Tunjukkan perwat yang bertanggung jawab. Observasi secara ketat perilaku klien (setiap 15 menit) Kembangkan orientasi kenyataan : Bantu kien untuk mengenal persepsinya Beri umpan balik tentang perilaku klien tanpa menyokong atau membantah kondoisinya Beri kesempatan untuk mengungkapkan persepsi dan daya orientas i Lindungi klien dan keluarga dari bahaya halusinasi : Kaji halusinasi klien Lakukan tindakan pengawasan ketat, upayakan tidak melakukan pengikatan. Tingkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap perawatan dan jelaskan prinsip-prinsip tindakan pada halusinasi. Berikan obat-obatan antipsikotik sesuai dengan program terapi (pantau keefektifan dan efek samping obat).
b. Dx: Kurangnya Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem pendukung yang tidak adequat. adequat.
· -
Intervensi : Ciptakan lingkungan terapeutik :
bina hubungan saling s aling percaya (menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai). tunjukkan perawat yang bertanggung jawab tingkatkan kontak klien dengan lingkungan lingkungan sosial secara bertahap
·
· ·
Perlihatkan penguatan positif pada klien. Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin merupakan hal yang sukar bagi klien. Orientasikan klien pada waktu, tempat dan orang. Berikan obat anti psikotik sesuai dengan program terapi.
c. Dx: Kurang pengetahuan tentang pelaksanaa pelaksanaan n diet dan proses penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi dan kesalahan interpretasi informasi .
· · · ·
Intervensi : Gali pengetahuan klien tentang diet dan proses penyakit Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diet pasien
Jelaskan tentang proses penyakit dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien Tanya pasein tentang hal yang telah dijelaskan petugas
d. Dx: Gangguan Gangguan konsep diri berhubungan berhubungan dengan perubahan citra tubuh tubuh sekunder terhadap amputasi
·
Intervensi : Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan citra tubuh sekunder terhadap
·
amputasi Menggunakan pakaian.
· ·
Berikan dukungan moral. Hadirkan orang yang pernah amputasi yang telah menerima diri
9.
CAIRAN DAN ELETROLIT
a. Dx: Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output cairan yang berlebihan.
· · · · · ·
Intervensi : Observasi tanda-tanda vital.
Observasi tanda-tanda dehidrasi. Ukur infut dan output cairan (balanc ccairan). Berikan dan anjurkan keluarga untuk memberikan minum yang banyak kurang lebih 2000 – 2500 cc per hari. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi cairan, pemeriksaan lab elektrolit. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian cairan rendah sodium.
b. Dx: Resiko terjadinya kekurangan volume cairan berhubunga berhubungan n dengan masukan cairan yang tidak cukup, cukup, pengeluaran cairan yang berlebihan berlebihan (muntah/mual) (muntah/mual) Intervensi : ·
Catat karakteristik muntah dan banyaknya pendaraha
·
Kaji tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu)
·
Monitor intake dan output cairan
·
Tinggikan kepala selama minum obat
·
Berikan cairan jenuh/lembut jika masukan dimulai lagi, hindari minuman yang berkafein dan berkarbon
·
Pertahankan tirah baring
·
Kolaborasi dengan pemberian cairan sesuai indikasi
c. Dx : Resiko bersihan bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan berhubungan dengan lokasi imsisi operatif. Intervensi :
· · · · ·
Berikan preparat analgesic seperti yang diresepkan. Fiksasi luka insisi dengan kedua belah tangan atau bantal untuk membantu pasien saat batuk. Dorong penggunaan penggunaan spirometer insentif jika terdapat indikasi Bantu dan dorong ambulasi dini. Bantu pasien untuk mengganti posisi dengan sering.
d. Dx : Gangguan citra tubuh tubuh berhubungan berhubungan dengan perubahan perubahan dalam penampilan sekunder sekunder akibat kehilangan bagian tubuh . Intervensi : Mandiri
·
Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan khususnya mengenai pikiran, perasaan, pandangan dirinya.
Rasional : Membantu pasien untuk menyadari perasaannya yang tidak biasa · Catat prilaku menarik diri. Peningkatan ketergantungan, manipulasi atau tidak terlibat pada perawatan Rasional : Dugaan masalah pada penilaian yang dapat memerlukan evaluasi tindak lanjut dan ·
terapi yang lebih ketat. Pertahankan pendekatan positif selama aktivitas perawatan Rasional : Bantu pasien/orang terdekat untuk menerima perubahan tubuh dan merasakan baik tentang diri sendiri.
