ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN AKTIVITAS DAN MOBILITAS
A. Deraja Derajatt kekua kekuatan tan otot otot Skala
Karakteristik
0
Paralisis sempurna
1
Tida Tidak k ada ada gera geraka kan, n, kon kontr trak aksi si oto otott dapa dapatt di pal palpa pasi si ata atau u dili diliha hatt
2
Gera Geraka kan n oto otott pen penuh uh mela melawa wan n gra gravi vita tasi si deng dengan an topa topang ngan an
3
Gerakan ya yang no normal me melaw lawan gr gravitasi
4
Gera Geraka kan n pen penuh uh yang yang norm normal al mela melawa wan n gra gravi vita tasi si dan dan mel melaw awan an tahanan minimal
5
Keku Kekuat atan an norm normal al,, gera geraka kan n penu penuh h yang yang norm normal al mela melawa wan n gravitasi dan tahanan penuh
B. Hal-Ha Hal-Hall Yang Yang Perlu Perlu Dikaji Dikaji Pada Pada Klie Klien n
Yang Yang Meng Mengala alami mi Ganggu Gangguan an
Kebutuhan Aktivitas Dan Latihan
Pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas dan imobilitas adalah sebagai berikut: 1. Riwaya Riwayatt keper keperawa awatan tan seka sekaran rang g Pengkajian ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi gangguan kebutuhan aktivitas dan latihan. 2. Riwayat Riwayat keperaw keperawatan atan penyakit penyakit yang yang pernah pernah diderita diderita Pengkajian ini berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas. 3. Kemamp Kemampuan uan fungsi fungsi motori motorik k Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan dan kaki baik kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan, atau spastic. 4. Kema Kemamp mpua uan n mob mobili ilita tas s Pengkajian ini untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan. 5. Kema Kemamp mpua uan n renta rentang ng gera gerak k
Pengkajian ini dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul, dan kaki. 6. Perubahan intoleransi aktivitas Pengkajian intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan perubahan pada system pernafasan, antara lain: suara nafas, analisa gas darah, gerakan dinding thorak, adanya mukus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi. Sedangkan yang berhubungan dengan perubahan system kardiovaskuler, seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya thrombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi. 7. Kekuatan otot dan gangguan koordinasi Kekuatan otot dapat dikaji secara bilateral atau tidak. 8. Perubahan fisiologis Pengkajian perubahan psikologis yang disebabkan oleh adanya gangguan mobilitas dan imobilitas, antara lain perubahan perilaku, peningkatan emosi, perubahan dalam mekanisme koping, dan lain-lain.
D. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Analisa Data No 1
2
Analisa Data Data Subjektif (DS) : Klien mengeluh kaki kanan dan tangan kanannya tidak bisa digerakkan Data Objektif (DO) : - Keadaan Umum (K/U) lemah - Klien tidak mampu menggerakan ekstremitas kanan - Dx medis : stroke - Kekuatan otot : 0 5 0 5 - TTV : T : 100/70 mmHg N : 110x/mnt RR : 22x/mnt Data Subjektif (DS) : Klien mengeluh perut terasa nyeri, P:nyeri bertambah jika dibuat bergerak, Q: seperti tertusuktusuk, R : area nyeri di perut bagian bawah, S : skala nyeri sedang 5, T : nyeri terus menerus setiap 10 menit sekali Data Objektif (DO) : - K/U lemah - Klien menahan kesakitan - Wajah grimace - Klien sering memegangi bagian perut yang sakit - Klien gelisah - TTV : T : 100/70 mmHg N : 110x/mnt RR : 22x/mnt
Etiologi/Penyebab Kerusakan neuromuskuler
Agen (biologis)
Problem/Masalah Gangguan moblitas fisik
injury Nyeri Akut
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL MENURUT NANDA 1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular 2. Nyeri akut berhubungan dengan cedera agen injury (biologis) D. Renpra 1
Gangguan
NOC :
NIC :
mobilitas fisik
Mobility Level
Exercise therapy :
Definisi :
Self care : ADLs
ambulation
Keterbatasan dalam Transfer performance
1. Monitoring
vital
sign
kebebasan untuk
Kriteria Hasil :
sebelum/sesudah latihan
pergerakan fisik
1. Klien meningkat dalam
dan lihat respon pasien
tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas Batasan
aktivitas fisik 2. Mengerti
saat latihan
tujuan
dari 2. Ajarkan
peningkatan mobilitas 3. Memverbalisasikan
karakteristik:
perasaan
1. Postur tubuh
meningkatkan
atau
kesehatan
lain
tentang teknik ambulasi
dalam 3. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
yang tidak stabil
kekuatan
selama
kemampuan berpindah
melakukan
tenaga
pasien
dan 4. Latih
4. Memperagakan
pemenuhan ADLs
penggunaan
harian
Bantu untuk mobilisasi 5. Dampingi
kebutuhan mandiri
sesuai kemampuan dan
Bantu
pasien
saat
kemampuan
dan
bantu
untuk melakukan
kebutuhan ADLs ps.
keterampilan motorik kasar 3. Keterbatasan
(walker)
dalam
secara
kegiatan rutin
2. Keterbatasan
alat
pasien
mobilisasi penuhi
6. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. 7. Ajarkan
pasien
kemampuan
bagaimana
untuk melakukan
posisi
keterampilan
bantuan jika diperlukan
motorik halus 4. Keterbatasan ROM
dan
merubah berikan
5. Usaha yang kuat untuk perubahan gerak Faktor yang berhubungan : 1. Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik 2. Tidak nyaman, nyeri 3. Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler 4. Intoleransi aktivitas/penurun an kekuatan dan stamina 2
Nyeri akut
NOC :
NIC :
Pain Level,
Pain Management
Definisi :
Pain control,
1. Lakukan pengkajian nyeri
Sensori yang tidak
Comfort level
secara komprehensif
menyenangkan dan
Kriteria Hasil :
termasuk lokasi,
pengalaman
1. Mampu mengontrol
karakteristik, durasi,
emosional yang
nyeri (tahu penyebab
frekuensi, kualitas dan
muncul secara
nyeri, mampu
faktor presipitasi
aktual atau potensial
menggunakan tehnik
2. Observasi reaksi
kerusakan jaringan
nonfarmakologi untuk
nonverbal dari
atau
mengurangi nyeri,
ketidaknyamanan
menggambarkan
mencari bantuan)
adanya kerusakan
2. Melaporkan bahwa
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
(Asosiasi Studi Nyeri
nyeri berkurang
untuk mengetahui
Internasional):
dengan menggunakan
pengalaman nyeri pasien
serangan mendadak
manajemen nyeri
atau pelan
3. Mampu mengenali
4. Evaluasi
pengalaman
nyeri masa lampau
intensitasnya dari
nyeri (skala, intensitas,
ringan sampai berat
frekuensi dan tanda
dan tim kesehatan lain
yang dapat
nyeri)
tentang ketidakefektifan
diantisipasi dengan
4. Menyatakan rasa
akhir yang dapat
nyaman setelah nyeri
diprediksi dan
berkurang
dengan durasi kurang dari 6 bulan.
5. Tanda
vital
rentang normal
5. Evaluasi bersama pasien
kontrol nyeri masa lampau 6. Bantu pasien dan
dalam
keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Batasan karakteristik :
7. Kurangi faktor presipitasi nyeri
1. Laporan secara verbal atau non verbal 2. Fakta dari observasi 3. Gerakan melindungi 4. Tingkah laku berhati-hati 5. Gangguan tidur
8. Ajarkan tentang teknik non farmakologi 9. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 10.Tingkatkan istirahat 11.Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil 12.Monitor
penerimaan
(mata sayu,
pasien
tampak capek,
manajemen nyeri
sulit atau gerakan kacau, menyeringai) 6. Fokus menyempit (penurunan
tentang
persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) 7. Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
