ASKEP KPD.doc

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER  FORMAT PENGKAJIAN PENGKAJIA N ANTENAT ANTEN ATAL AL

1. Identitas  Nama pasien Umur Pekerjaan Pendidikan Agama Suku Aamat Status perkawianan "ahasa yang digunakan Status #$stetrik

: Ny. S : 19 tahun : IRT : SMP : Isam : Madura : Pakem

Nama suami Umur Pekerjaan Pendidikan Agama Suku Aamat

: Tn. M : 19 tahun : Swasta : SMP : Isam : Madura : Pakem

: !awin : Madura

Status perkawianan : !awin "ahasa yang : Madura digunakan : %1 P&'& U! () minggu dengan ketu$an pe*ah dini sejak + hingga , jam yang au -ketu$an pe*ah puku &9:&&. Pasien ti$a di ruang ! puku 1/.(&0

. !euhan !euhan utama utama : !euar !euar *airan *airan per2agina3 per2agina3 jernih3 jernih3 tidak $er$au (. Riwa Riway yat'r at'riw iway ayat at : a. Riway Riwayat at !ese !eseha hata tan n Sek Sekara arang ng Aasa asan n men*a en*ari ri pert# ert## #n ngan gan

: keu keuar ar *air *airan an jern jernih ih per2 er2agia agia33 usia usia kehamian () minggu3 hami anak pertama !euhan yang dirasakan : pasien mengeuhkan keuar *airan  per2agina3 jernih3 tidak $er$au Persep Persepsi si terhad terhadap ap keseh kesehata atan n : saat saki sakit3 t3 pasien pasien perg pergii ke Pusk Puskesm esmas as Upaya yang sudah : pergi ke Puskesmas Pakem diakukan

 $. Riwayat !esehatan Masa 4au Penyakit masa ke*i : panas3 $atukm piek   Imunisasi : pernah3 namun pasien upa jenis imunisasi Riwayat MRS : tidak pernah MRS !apan :' Penye$a$ :' 4ama :' Peng#$atan :' Upaya yang diakukan $ia : pergi ke Puskesmas sakit

*. Riwayat !esehatan !euarga Penyakit keuarga yang mempengaruhi kehamian Penyakit kardi#2askuer  Penyakit ginja !eainan darah %angguan menta Penyakit end#krin !eainan k#ngenita T"5 Preekampsia6ekampsia Penye$a$ meningganya angg#ta keuarga !eturunan kehamian kem$ar

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : penuaan -sudah tua0 : tidak ada

d. Riwayat 7$stetri 10 Riwayat #$stetri* yang au 8umah anak 8enis keamin anak Tempat persainan Pen##ng persainan Tangga persainan !ehamian diren*anakan6tidak !#mpikasi seama kehamian !#mpiksai seama nias 8enis persainan Sp#ntan per2aginam #r*eps akum 7ksit#sin drip Se*ti#n *aesaria Peng#$atan seama : !ehamian Persainan nias Aasan di$eri peng#$atan Riwayat AN5 Tempat Pemeriksa !eteraturan Imunisasi 0 Riwayat kehamian sekarang !ehamian ke$erapa Menstruasi terakhir !euhan perdarahan3 nyeri3 sp#tting sejak menstruasi teakhir 

:& :' :' :' :' :' :' :' :' :' :' :' :' :' :' :' :' :' :' :' :' :' : pertama : akhir $uan Agustus &1( : sp#tting -$er*ak'$er*ak darah0

Persepsi kien tentang muainya kehamian !ehamian diren*anakan6tidak Test kehamian !euhan ain seama kehamian e. Riwayat %inek##gi 10 Riwayat menstruasi Menar*he Sikus Teratur6tidak teratur 4ama "anyaknya !euhan seama menstruasi

0

: pasien merasa senang dengan kehamian anak pertamanya : diren*anakan : p#siti   : nyeri perut3 nyeri pinggang

: 1 tahun : , hari : teratur   : + hari :  kai ganti pem$aut : nyeri perut $awah menstruasi : / Agustus &1( :  8uni &1)

;P;T Tasiran Persainan Riwayat seksua ;u$ungan kasih sayang diantara angg#ta keuarga : $aik3 harm#nis P#a hu$ungan se


  



(0

)0

saat

 

 

). Pengkajian %aya ;idup6!e$iasaan a. Nutrisi rekuensi makan !#mp#sisi6jenis makanan

: ( kai sehari : nasi3 auk3 sayur  

 $.

*.

d.

e.

.

8umah makanan : 1 p#rsi > 1 piring Aergi makanan : tidak ada "udaya makanan6pantangan : tidak ada Mer#k#k  8umah perhari :' Muai mengk#nsumsi r#k#k :' 8enis r#k#k :' Penggunaan a*#h#6#$at terarang 8umah k#nsumsi a*#h# :' Sejak kapan6amanya :' !#nsumsi kaein 8umah k#nsumsi kaein6hari :' Sejak kapan6amanya :' Aktiitas 6istirahat !egiatan isik daam sehari : ? 1/ jam 8umah waktu istirahat6tidur : , jam tidur -1:&&'&@:&&0 Masaah yang tim$u saat meakukan akti2itas6istirahat : keeahan3 pega'pega3 inu'inu iminasi !e$iasaan "A"6"A! : "A" an*ar dan teratur 1 sampai  kai sehari3 "A! an*ar dan teratur ? ( kai sehari !euhan yang  $erhu$ungan dengan eiminasi : 7iguria : tidak ada !#nstipasi6diare : kadang k#nstipasi  Nyeri waktu "A!  : tidak ada

@. Pengkajian Psik#s#sia !utura dan Spiritua a. Status psik##gi dan perkem$angan Perasaan am$i2aen3 ke*emasan3 kegem$iraan seama kehamian :  pasien merasa senang dengan kehamian anak pertamanya3 namun muai merasa *emas sejak keuar *airan jernih per2agina Peru$ahan peran menjadi #rangtua : pasien sudah siap se$agai  perannya untuk menjadi se#rang i$u dan mengasuh anak  Upaya mengatasi stress : pasien mangatakan $anyak $erd#a $ia ada masaah atau merasa *emas  $. S#*ia ek#n#mi Supp#rt system : keuarga pasien -suami3 i$u3 saudara0 Peran masing'masing angg#ta keuarga yang mempengaruhi kehamian : suami pasien memenuhi ke$utuhan inansia terkait kehamian dan persainan3 i$u dan saudara pasien mem$antu pasien daam memenuhi ke$utuhan harian pasien !e$utuhan tentang pendidikan kesehatan seama kehamian : pasien masih peru mendapatkan pendidikan kesehatan seama kehamian karena pasien masih kurang mengetahui tentang perawatan seama 





 



kehamian karena pasien dan persiapan persainan3 serta daam mengasuh anak  Sum$er penghasian keuarga : suami pasien Pengeuargan ek#n#mi seama se$uan : tidak pasti !#ndisi tempat tingga : rumah perkampungan3 jarak antar rumah *ukup dekat Adanya paparan Bat kimia yang mempengaruhi kehamian : tidak ada Sarana transp#rtasi dan k#munikasi yang digunakan : sarana transp#rtasi yang digunakan adaah sepeda m#t#r dan aat k#munikasi yang digunakan adaah handph#ne -;P0 *. "udaya  Niai $udaya yang diyakini $erkaitan dengan kehamian -makanan3 akti2itas3 pakaian3 seksua0 : tidak ada "udaya penggunaan asiitas kesehatan : puskesmas d. Spiritua ;arapan terhadap kehamian : pasien mangatakan sem#ga kehamian dan persainannya n#rma3 $ayinya daam keadaan $aik  !eyakinan terhadap sum$er kekuatan : pasien yakin akan kuasa Tuhan3  pasien pasrah akan kehendak Tuhan Praktek keagamaan yang diakukan: shaat dan $erd#a 4arangan agama yang $erkaitan dengan kehamian: tidak ada /. Pemeriksaan isik  a. Pemeriksaan umum !eadaam umum : *ukup T"6""3 IMT : T" > 1)@ *m "" sekarang > @& kg3 "" se$eum > ( kg Penggunaan aat "antu : tidak ada Status em#si#na : $aik   !esadaran : 5#mp#smentis Tekanan darah : 1&61&& mm;g  Nadi : 1&& <6menit Pernapasan : 1 <6menit suhu : (/3@#5  $. !uit dan kuku !e$ersihan kuit : *ukup $ersih =arna kuit : *#kat saw# matang Tekstur kuit : kering astisitas kuit : *ukup eastis =arna kuku : putih kemerahmudaan *. !epaa dan muka !e$ersihan kuit kepaa : *ukup =arna ram$ut : hitam Tekstur ram$ut : kering 8umah dan distri$usi ram$ut : sedikit3 jarang'jarang !ekuatan akar ram$ut : *ukup kuat   

 









 

d.

e.

.

g.

h.

i.  j.

"ruit arteri temp#rais : tidak ada =arna kuit muka : *#kat saw# matang 4esi6a*ne : tidak ada 5#asma gra2idarum : tidak ada ek hitam pada wajah Teinga =arna daun teinga : *#kat saw# matang !e$ersihan : *ukup 4esi6$engkak6serumen : tidak ada esi3 tidak $engkak3 ada serumen  Nyeri tekan : tidak ada Tinnitus : tidak ada Peru$ahan pendengaran : tidak ada seama kehamian Mata Ais mata : $entuk dan : meengkung3 distri$usinya menye$ar  distri$usinya "entuk $#a mata : $uat C#u$e 2isi#n : tidak ada Adanya pt#sis : tidak ada =arna k#njungti2a : merah muda S*era : putih dema pada pape$ra : tidak ada ;idung dan sinus !emerahan pada mem$rane : tidak ada muk#sa hidung Peru$ahan sensasi pen*iuman : tidak ada  Nyeri tekan pada sinus : tidak ada Tenderness : tidak ada nyeri tekan epas Muut3 gigi dan tengg#r#kan Muk#sa $i$ir : kering3 warna geap ritema dan esi pada $i$ir : tidak ada Pem$engkakan6perdarahan gusi : tidak ada !esuitan menean : tidak ada !e$ersihan gigi : tidak ada !aries gigi : tidak ada 4eher   Pem$esaran keenjar tir#id : tidak ada Cistensi 2ena juguaris : tidak ada !eenjar yme Pem$esaran keenjar yme : tidak ada Payudara !e$ersihan : *ukup "entuk payudara : $uat3 simetris pada kedua sisi Pen#nj#an putting susu : men#nj# kedepan Are#a mammae : warna *#ka geap !eenjar M#ntg#mery : ada disekita are#a3 $erwarna putih Adanya masa : tidak ada

Pengeuaran k##strum k. 8antung Cenyut jantung Suara jantung "atas'$atas jantung

.

: ada : 1&& <6menit : S1 S tungga : $atas atas jantung kanan'kiri I5S  mid ka2ikua kanan'kiri3 $atas $awah jantung kanan di I5S @ sternum3 $atas $awah jantung kiri di I5S / mid aksia kiri

Paru Irama : teratur  Pergerakan diaragma dan : pergerakan simetris kanan kiri  pengem$angan paru Suara paru : 2esikuer   m. Punggung "entuk tuang $eakang -s*#i#sis3 #rd#sis3 kip#sis0 : ki#sis  Nyeri tuang $eakang6pinggang : kadang terasa nyeri di punggung  $awah n. A$d#men 10 Inspeksi Adanya striae gra2idarum : ada 4inea a$a6inea nigra : ada garis kehamian $erwarna ke*#katan yang mem$ujur 2ertika muai dari pusar ke $awah 8aringan parut6$ekas : tidak ada #perasi "entuk perut : $uat mem$un*it kedepan 0 Papasi 4e#p#d I : TU ( jari di atas pusat3 $agian janin yang teretak di TU adaah u$un'u$un ke*i 4e#p#d II : punggung janin teretak di a$d#men kanan3 tera$a jeas3 ratam *em$ung3 kaku -tidak dapat digerakkan0 4e#p#d III : $agian ter$awah janin kepaa3 etak   kepaa tera$a $uat keras3 $agian terendah janin $eum masuk ke pintu atas  panggu -PAP0 4e#p#d I : $agian terendah janin $eum masuk ke  pintu atas panggu -PAP0 atau k#n2ergen Merasakan gerakan janin : iya ;is : Adanya "ra
(0 Auskutasi C88 : 1), <6menit Pun*tum maksimum : )@# dari um$ii*us a$d#men kanan Tempat : a$d#men kanan rekuensi : 1'1('1 Tertur atau tidak  : teratur  Peristati* usus : 1 <6menit #. Perineum dan 2agina "entuk perineum : $uat Pengeuaran per2aginam3 : keuar *airan jernih tidak $er$au gata3 $au Peru$ahan warna 2u2a : *#kat kemerahan arises3 edema3 esi : tidak ada T : 2u2a 2agina tidak apa'apa3 p#rti# 7 ) *m  p. Re*tum Adanya hem#rrh#id : tidak ada D. kstremitas =arna kuit : *#kat saw# matang dema : tidak ada 4esi : tidak ada arises : tidak ada Reeks patea : n#rma Pergerakan6gangguan pergerakan : pergerakan n#rma3 tidak ada gangguan +. Pemeriksaan panggu : ingkar panggu > ,+ *m ,. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan a$#rat#rium Test kehamian ;$ dan hemat#krit %##ngan darah T7R5; Rhesus CR4 ;$sAg Carah engkap Urinaisa : *amidia3 g#n#rrh#e kutur Ser##gy Pap smear  $. 5ardi#t#*#grai -5T%0 :' *. US% :' d. Pemeriksaan ain :'

: p#siti   :' :' :' :' :' :' :' :' :' :'

9.

Terapi a. 5e#ta
 

"#nd#w#s#3 @ Apri &1) Mahasiswa

 -!artika Nuri Adeine Putri0

ANALISA DATA

Tangga

N#

Cata #kus

Pr#$em

ti##gi

1 Apri &1)

1.

CS : 1. pasien mengeuhkan nyeri di perut  $agian $awah

 Nyeri akut

;is yang  $eruang

Ansietas

An*aman  pada diri sendiri6  janin

!urang  pengetahuan

!urangnya in#rmasi terkait

1 Apri &1)

1 Apri &1)

.

(.

C7 : 1. pasien terihat meringis menahan sakit . pasien memegang  $agian perut yang sakit3 yaitu perut  $agian $awah (. saat di tanya3 skaa nyeri pasien -skaa 1'1&0 adaah / CS : 1. pasien mangatakan  $ahwa dia merasa *emas dan takut . pasien merasa *emas karena tidak mengetahui tentang k#ndisinya saat ini C7 : 1. pasien tampak *emas dan geisah . pasien $anyak  $ertanya tentang k#ndisinya saat ini (. TC> 1&61&& mm;g  Nadi> 1&& <6menit Suhu> (/3@ #5 RR> 1 <6menit CS : 1. pasien mengatakan tidak tahu tentang

 Nama Terang dan Tanda Tangan Mahasiswa

 penye$a$ dan aki$at dari k#ndisinya saat ini

1 Apri &1)

C7 : 1. pasien $anyak  $ertanya pada  perawat tentang k#ndisi dan  penanganannya CS : 1. pasien mengatakan  $ahwa dia masih mengeuarkan *airan jernih dari 2aginanya sejak tadi pagi puku &9:&&

).

 penye$a$ dan aki$at !PC

Resik# ineksi

Pe*ahnya seaput amni#n

C7 : 1. pasien masih mengeuarkan *airan jernih tidak  $er$au per2agina sejak + hingga ,  jam yang au

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tangga Mun*u 1 Apri &1) 1 Apri &1) 1 Apri &1) 1 Apri &1)

 N#

CIA%N7SA !PRA=ATAN

1

Nyeri akut $erhu$ungan dengan ;is yang  $eruang Ansietas $erhu$ungan dengan an*aman  pada diri sendiri6 janin !urang pengetahuan $erhu$ungan dengan kurangnya in#rmasi terkait penye$a$ dan aki$at !PC Resik# ineksi $erhu$ungan dengan  pe*ahnya seaput ami#n

 (

)

 Nama Terang dan Tanda Tangan

INTERVENSI KEPERAWATAN

 N#. Ciagn#sa !eperawatan 1. Nyeri akut $erhu$ungan dengan ;is yang $eruang

Inter2ensi 1. M#nit#r tanda'tanda 2ita . 8easkan pada pasien penye$a$ nyeri (. Aihkan perhatian pasien dari rasa nyeri dengan mengajak pasien  $er$i*ara ). Atur p#sisi pasien senyaman mungkin @. Ajarkan pasien teknik reaksasi /. Awasi resp#n em#si#na pasien terhadap pr#ses nyeri +. Ajarkan teknik pengurangan nyeri ,. !#a$#rasi daam pem$erian

.

Ansietas $erhu$ungan dengan

anagetik  1. !aji tingkat ke*emasan pasien

an*aman pada diri sendiri6 janin

. "erikan suasana yang tenang (. Ajarkan keuarga untuk mem$erikan dukungan em#si#na kepada pasien ). 4akukan pendekatan dan $erikan m#ti2asi kepada pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan @. 8easkan pr#ses keperawatan se*ara  $ertahap sehingga akan mem$erikan rasa tenang dan mengurangi rasa *emas /. !#a$#rasi daam pem$erian anti

(.

ansietas !urang pengetahuan $erhu$ungan 1. !aji apakan pasien tahu tentang dengan kurangnya in#rmasi

tanda'tanda dan gejaa n#rma seama

terkait penye$a$ dan aki$at !PC

kehamian . Ajarkan tentang apa yang harus diakukan jika tanda !PC mun*u

kem$ai (. 4i$atkan keuarga agar memantau k#ndisi pasien ). "erikan penjeasan kepada pasien tentang k#ndisinya sekarang @. Minta pasien dan keuarga menguangi kem$ai tentang materi ).

Resik# ineksi $erhu$ungan

yang teah di$erikan 1. !aji tanda'tanda 2ita pasien

dengan pe*ahnya seaput ami#n

. Pantau keadaan umum pasien (. "ina hu$ungan saing per*aya ). "erikan ingkungan yang nyaman untuk pasien @. !#a$#rasi daam pem$erian #$at antiseptik sesuai terapi

TINDAKAN PERAWATAN

Tgl

1

No Dx

1

Tindakan

Jam

1,:&&

P!a"a#an

1. Mem#nit#r tanda'tanda 2ita

Apri

. Mengaihkan perhatian pasien dari

&1)

rasa nyeri dengan mengajak pasien  $er$i*ara (. Mengatur p#sisi pasien senyaman mungkin ). Mengawasi resp#n em#si#na pasien

1 Apri &1)



1,:@&

terhadap pr#ses nyeri 1. Mem$erikan suasana yang tenang . Mengajarkan keuarga untuk mem$erikan dukungan em#si#na kepada pasien (. Meakukan pendekatan dan $erikan m#ti2asi kepada pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan ). Menjeaskan pr#ses keperawatan se*ara $ertahap

Nama P!a"a#$ M%&

EVALUASI Nama Tgl

Diagno&a

E'al(a&i

P!a"a#$ M%&

1

 Nyeri akut $erhu$ungan S : pasien mengatakan rasa nyerinya

Apri

dengan ;is yang

&1)

 $eruang

 $erkurang sedikit 7 : pasien masih meringis menahan sakit A : masaah teratasi se$agian P : anjutkan inter2ensi n#m#r @3 +3 , S : pasien mengatakan masih *emas

1

Ansietas $erhu$ungan

Apri

dengan an*aman pada

karena ini merupakan kehamian

&1)

diri sendiri6 janin

 pertamanya 7 : pasien masih *emas dan geisah A : masaah $eum teratasi P : anjutkan inter2ensi n#m#r (3 )3 /