BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Lansia yang sering mengalami penurunan kognitif sering dianggap sebagai
masalah biasa pada mereka yang memasuki usia lajut. Mitos yang terdapat di masyarakat bila lanjut usia mengalami demensia atau kepikunan, hal itu dianggap wajar dan bila lanjut usia sudah menderita demensia sudah tidak bisa dilakukn apa-apa lagi. Pada kenyataannya demensia stadium ringan dan sedang klien masih bisa ditolong bila terdeteksi secara dini, diberikan nasihat, dan bantuan informasi yang baik dan benar (Nugroho, 2008) Di Indonesia jumlah penduduk lansia pada tahun 2006 sebesar kurang lebih 19 juta, usia harapan hidup 66,2 tahun, pada tahun 2010 diperkirakan sebesar 23,9 juta (9,77%), usia harapan hidupnya 67,4 tahun dan pada tahun 2020 diperkirakan sebesar 28,8 juta (11,34%), dengan usia harapan hidup 71,1 tahun. Pada tahun 2012 jumlah penduduk lansia di Jawa Timur sebesar 10,40% (Pusat Data dan Informasi Kemenkes RI, 2013). Dari sini dapat kita ketahui jumlah lansia dari tahun ke tahun mengalami peningkatan. Menurut organisasi kesehatan dunia (WHO) mencatat penurunan fungsi kognitif lansia diperkirakan 121 juta manusia,dari jumlah itu 5,8 % laki-laki dan 9,5 % perempuan. Pada Lansia sering terjadi mudah lupa dengan prevalensi 30 % gangguan daya ingat terjadi pada usia 50-59 tahun, 35%-39% terjadi pada usia di atas 65 tahun dan 85% terjadi pada usia di atas 80 tahun (Lisnaini, 2012). Otak sangat mudah rusak akibat radikal bebas, karena bahan kimia berbahaya ini mudah terserap oleh lemak sedangkan sebagian besar st ruktur otak adalah lemak sehingga para penelti sepakat bahwa radikal bebas merupakan penyebab tanda-tanda penuaan. Penuaan pada lansia menyebabkan terjadinya perubahan anatomi dan biokimiawi di susunan saraf pusat yaitu berat otak akan menurun sebanyak sekitar 10% pada penuaan antara umur 30-70 tahun. Pada proses penuaan otak, terjadi penurunan jumlah neuron secara bertahap yang meliputi area girus temporal superior (merupakan area yang paling cepat kehilangan neuron), girus presentralis dan area striata (Paretta, L. 2005). Demensia biasanya dimulai secara perlahan dan makin lama makin parah, sehingga keadaan ini pada mulanya tidak disadari. Penderita akan mengalami penurunan dalam ingatan, kemampuan untuk mengingat waktu dan kemampuan untuk mengenali orang, tempat dan benda. Penderita mengalami kesulitan dalam menemukan dan menggunakan
kata yang tepat dan dalam pemikiran abstrak (misalnya dalam pemakaian angka). (Medicastore, 2012). B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana konsep teori lansia? a. Bagaimana definisi lansia? b. Apa saja batasan-batasan pada lansia? c. Bagaimana terjadinya proses menua? d. Apa saja permasalahan yang terjadi pada lansia? e. Bagaimana perubahan-perubahan yang terjadi pada lansia? 2. Bagaimana konsep teori demensia pada lansia? a. Bagaimana definisi demensia pada lansia? b. Apa saja etiologi dari menesia? c. Bagaimana klasifikasi dari demensia pada lansia? d. Bagaimana patofisiologi demensia? e. Bagaimana manifestasi klinis dari demensia? f. Apa saja pemeriksaan penunjang dari demensia? g. Apa saja komplikasi dari demensia? h. Bagaimana penatalaksanaan demensia pada lansia? i.
Bagaimana peran keluarga dengan lansia demensia?
j.
Bagaimana konsep asuhan keperawatan keluarga pada lansia dengan demensia?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui konsep teori lansia. a. Untuk mengetahui definisi lansia. b. Untuk mengetahui mengetahui batasan-batasan pada lansia. c. Untuk mengetahui bagaimana proses menua. d. Untuk mengetahui permasalahan yang terjadi pada lansia. e. Untuk mengetahui perubahan-perubahan yang terjadi pada lansia. 2. Untuk mengetahui konsep teori dari demensia. a. Untuk mengetahui mengetahui definisi dri demensia. b. Untuk mengetahui etiologi dari demensia. c. Untuk mengetahui klasifikasi dari demensia. d. Untuk mengetahui patofisiologi dari demensia pada lansia. e. Untuk mengetahui manifestasi klinis pada demensia. f. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien demensia .
g. Untuk mengetahui komplikasi yang terjadi pada pasien dengan demensia. h. Untuk mengetahui penatalaksanaan pada demensia pada lansia. i.
Untuk mengetahui peran keluarga pada lansia dengan demensia.
j.
Untuk mengetahui konsep asuhan keperawatan keluarga pada lansia dengan demensia.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Lansia 1. Definisi Lansia
Menurut Undang-Undang RI nomor 13 tahun 1998, yang dimaksud dengan usia lanjut adalah seorang laki-laki atau perempuan berusia 60 tahun atau lebih, baik yang secara fisik masih berkemampuan (potensial) maupun karena sesuatu hal tidak lagi mampu berperan aktif dalam pembangunan atau tidak potensial (Maryam, 2008). Secara biologis lansia adalah proses penuaan secara terus-menerus yang ditandai dengan menurunnya daya tahan fisik yaitu semakin rentannya terhadap serangan penyakit yang dapat menyebabkan kematian ( Mujahidullah Mujahidullah,, 2012). 2. Batasan-batasan Lansia
Menurut World Health Organization (WHO), lanjut usia dibedakan menjadi 4 kelompok, yaitu: usia pertengahan (middle ( middle age) 45-59 tahun, lanjut usia (elderly) ( elderly) 6074 tahun, lanjut usia tua (old ( old ) 75 – 90 90 tahun, dan usia sangat tua (very ( very old) diatas 90 tahun (Fatimah, 2010). Departemen sosial membagi lansia
ke dalam 2 kategori kategori yaitu usia lanjut
potensial dan usia lanjut non potensial. Usia lanjut potensial adalah usia lanjut yang memiliki potensi dan dapat membantu dirinya sendiri bahkan membantu sesamanya. Sedangkan usia lanjut non potensial adalah usia lanjut yang tidak memperoleh penghasilan dan tidak dapat mencari nafkah untuk mencukupi kebutuhannya sendiri (Fatimah, 2010). 3. Proses Menua
Proses menua (aging) adalah suatu keadaan alami selalu berjalan dengan disertai adanya penurunan kondisi fisik, psikologis maupun sosial yang saling berinteraksi. Hal tersebut berpotensi menimbulkan masalah kesehatan secara umum maupun kesehatan jiwa. Secara individu, pada usia di atas 55 tahun terjadi proses menua secara alamiah (Nugroho, 2008). Menua didefinisikan sebagai perubahan progresif pada organisme yang telah mencapai kematangan intrinsik dan bersifat irreversibel serta menunjukkan adanya kemunduran sejalan dengan waktu. Proses alami yang disertai dengan adanya penurunan kondisi fisik, psikologis maupun sosial akan saling sali ng berinteraksi satu sama lain. Proses menua yang terjadi pada lansia linier dapat digambarkan melalui tiga
tahap yaitu, kelemahan (impairment), keterbatasan fungsional (functional limitations), ketidakmampuan (disability) dan keterhambatan (handicap) yang akan dialami bersamaan dengan proses kemunduran (Nugroho, (Nugroho, 2008). Proses menua dapat terjadi secara fisiologis maupun patologis. Apabila seseorang mengalami proses menua secara fisiologismaka proses menua terjadi secara alamiah atau sesuai dengan kronologis usianya (penuaan primer). Proses menua seseorang yang lebih banyak dipengaruhi fakktor eksogen, misalnya lingkungan, sosial budaya dan gaya hidup disebut mengalami proses menua secara patologis (penuaan sekunder) (Fatimah, 2010). 4. Permasalahan Permasalahan pada Lansia
Menurut Nugroho (2008), berbagai permasalahan yang berkaitan dengan pencapaian kesejahteraan lansia antara lain : a. Permasalahan Umum 1) Makin besarnya jumlah lansia yang berada di bawah garis kemiskinan. 2) Makin melemahnya nilai kekerabatan sehingga anggota keluarga yang berusia lanjut kurang diperhatikan, dihargai dan dihormati. 3) Keterbatasan kegiatan pembinaan kesejahteraan lansia oleh peerintah dan masyarakat, baik berupa keterbatasan tenaga profesional, pelayanan dan fasilitas bagi para lansia. 4) Peningkatan mobilitas penduduk (termasuk lansia) menyebabkan semakin meningkatnya kebutuhan terhadap kemudahan transportasi atau komunikasi bagi para lansia saat ini belum tersedia memadai. b. Permasalahan Khusus 1) Berlangsungnya proses menua yang berakibat timbulnya masalah baik fisik, mental, maupun sosial. 2) Berkurangnya integrasi sosial lanjut usia. 3) Rendahnya produktivitas kerja lansia. 4) Banyaknya lansia yang miskin, terlantar dan cacat. 5) Berubahnya nilai sosial masyarakat yang mengarah pada tatanan masyarakat individualistik. 6) Adanya dampak negatif dari proses pembangunan yang dapat mengganggu kesehatan fisik lansia.
5. Perubahan-perubahan Perubahan-perubahan yang Terjadi pada Lansia
Menurut Nugroho, Nugroho, 2008, perubahan sistem tubuh yang yang terjadi pada lansia yaitu: a. Perubahan- perubahan fisik 1) Sel Pada lansia, jumlah selnya akan lebih sedikit dan ukurannya akan lebih besar, berkurangnya cairan intra dan extra ext ra seluler. seluler . Menurut Spence & Mason, 1992 dikutip dalam Roger Watson, 2003 mengatakan jika sebuah sel pada lansia dilepas dari tubuh dan dibiakkan di laboratorium, lalu diobservasi, jumlah sel yang akan membelah akan terlihat sedikit. Hal ini memberikan beberapa pengertian terhadap proses penuaan biologis dan menunjukkan bahwa pembelahan sel lebih lanjut mungkin terjadi untuk pertumbuhan dan perbaikan jaringan, sesuai dengan berkurangnya berkurangnya umur. 2) Sistem Persarafan Rata-rata berkurangnya saraf neocortical sebesar 1 per detik (Pakkenberg dkk, 2003), hubungan persarafan cepat menurun, lambat dalam merespon baik dari gerakan maupun jarak waktu, khususnya dengan stress, mengecilnya saraf pancaindra, serta menjadi kurang sensitif terhadap sentuhan. 3) Sistem Pendengaran Gangguan pada pendengaran, membrane timpani mengalami atrofi, terjadi pengumpulan dan pengerasan serumen karena peningkatan keratin, pendengaran menurun pada lanjut l anjut usia yang mengalami ketegangan jiwa atau stress. 4) Sistem Penglihatan Timbul sklerosis pada sfingter pupil dan hilangnya respons terhadap sinar, kornea lebih berbentuk seperti bola (sferis), lensa lebih keruh dapat menyebabkan katarak, hilangnya daya akomodasi, menurunnya lapang pandang, sulit untuk melihat dalam keadaan gelap, dan sulit untuk membedakan warna biru dengan hijau pada skala pemeriksaan. 5) Sistem Kardiovaskuler Katup jantung menebal dan menjadi kaku, kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun setelah berumur 20 tahun sehingga menyebabkan menurunnya kontraksi dan volume, kehilangan elastisitas pembuluh darah, tekanan darah meningkat.
6) Sistem Pengaturan Suhu Tubuh Suhu tubuh menurun secara fisiologis ± 35ºC, hal ini diakibatkan oleh metabolisme yang menurun, dan tidak dapat memproduksi panas yang banyak sehingga terjadi rendahnya aktifitas otot. 7) Sistem Pernapasan Otot-otot
pernafasan
menjadi
kaku
sehingga
menyebabkan
menurunnya aktifitas silia. Paru kehilangan elastisitasnya sehingga kapasitas residu meingkat, nafas berat. Kedalaman pernafasan menurun. 8) Sistem Gastrointestinal Kehilangan gigi, sehingga menyebkan gizi buruk, indera pengecap menurun krena adanya iritasi selaput lendir dan atropi indera pengecap sampai 80 %, kemudian hilangnya sensitifitas saraf pengecap untuk rasa manis dan asin. 9) Sistem Genitourinaria Ginjal mengecil dan nefron menjadi atrofi sehingga aliran darah ke ginjal menurun sampai 50 %, GFR menurun sampai 50 %. Nilai ambang ginjal terhadap glukosa menjadi meningkat. Vesika urinaria, otot-ototnya menjadi melemah, kapasitasnya menurun sampai 200 cc sehingga vesika urinaria sulit diturunkan pada pria lansia yang akan berakibat retensia urine. Pembesaran prostat, 75 % doalami oleh pria diatas 55 tahun. Pada vulva terjadi atropi sedang vagina terjadi selaput lendir kering, elastisitas jaringan menurun, sekresi berkurang dan menjadi alkali. 10) Sistem Endokrin Pada sistem endokrin hampir semua produksi hormon menurun, sedangkan fungsi paratiroid dan sekresinya tidak berubah, aktifitas tiroid menurun sehingga menurunkan basal metabolisme rate (BMR). Produksi sel kelamin menurun seperti : progesteron, estrogen dan testosteron. 11) Sistem Integumen Kulit menjadi keriput akibat kehilangan jaringan lemak, kulit kepala dan rambut menipis serta berwarna kelabu, menurunnya respon terhadap trauma, rambut dalam hidung dan telinga menebal, berkurangnya elastisitas akibat menurunnya cairan dan vaskularisasi.
12) Sistem Muskuloskeletal Tulang kehilangan kepadatannya dan semakin rapuh menjadi kifosis, persendian membesar, tinggi badan menjadi berkurang yang disebut discus vertebralis menipis, tendon mengkerut dan atropi serabut otot, sehingga lansia menjadi lamban bergerak otot kram dan menjadi tremor. b. Perubahan – Perubahan – perubahan perubahan mental Faktor-faktor yang mempengaruhi kesehatan mental, yaitu sebagai berikut : 1) Kesehatan umum 2) Tingkat pendidikan 3) Gangguan gizi akibat kehilangan jabatan 4) Rangkaian dari kehilangan, yaitu kehilangan hubungan dengan teman-teman dan keluarga 5) Hilangnya kekuatan dan ketegapan fisik : perubahan terhadap gambaran diri, dan perubahan konsep diri. c. Perubahan perkembangan spiritual 1) Agama atau kepercayaan makin terintegrasi dalam kehidupannya. 2) Lansia makin matur dalam kehidupan keagamaannya, hal ini terlihat dalam berfikir dan bertindak dalam sehari-hari. B. Demensia 1. Definisi
Demensia merupakan sindrom yang ditandai oleh berbagai gangguan fungsi kognitif antara lain intelegensi, belajar dan daya ingat, bahasa, pemecahan masalah, orientasi, persepsi, perhatian dan konsentrasi, penyesuaian dan kemampuan bersosialisasi (Corwin, 2009). Demensia merupakan suatu gangguan fungsi daya ingat yang terjadi perlahanlahan, serta dapat mengganggu kinerja dan aktivitas kehidupan sehari-hari (Atun, 2010). Menurut Josep J. Gallo dkk., 1998 bahwa demensia adalah suatun sindrom yang dikarakteristikkan dengan adanya kehilangan kapasitas intelektual melibatkan tidak hanya ingatan (memori), namun juga kognitif, bahasa, kemampuan visouspasial, dan kepribadian. Kelima komponen tersebut tidak harus terganggu seluruhnya, namun pada sebagian besar kasus, kelima komponen ini memang terganggu dalam derajat yang bervariasi. Demensia menyebabkan gangguan intelektual dalam keadaan sadar
penuh, dan kasus ini bisa bersifat progresif, stabil atau kekambuhan (Mujahidullah, 2012). Jadi dapat disimpulkan bahwa demensia adalah suatu gangguan fungsi kognitif, yang meliputi intelegensi, belajar dan daya ingat, bahasa, pemecahan masalah, orientasi, persepsi, perhatian dan konsentrasi, penyesuaian dan kemampuan bersosialisasi yang dapat mengganggu aktivitas kehidupan sehari-hari. 2. Etiologi
Menurut Nugroho Nugroho (2008), etiologi dari demensia dapat digolongkan menjadi 3 golongan besar yaitu : a. Sindroma demensia dengan penyakit yang etiologi dasarnya tidak dikenal kelainan yaitu : terdapat pada tingkat subseluler atau secara biokimiawi pada system enzim, atau pada metabolism b. Sindroma demensia dengan etiologi yang dikenal tetapi belum dapat diobati, penyebab utama dalam golongan ini diantaranya : 1) Penyakit degenerasi spino - serebelar 2) Subakut leuko-esefalitis sklerotik fan bogaert 3) Khorea Hungtington c. Sindrome demensia dengan etiologi penyakit yang dapat diobati, dalam golongan ini diantranya : 1) Penyakit cerrebro kardiovaskuler 2) Penyakit-penyakit metabolik 3) Gangguan nutrisi 4) Akibat intoksikasi menahun 3. Klasifikasi
Menurut Mujahidullah (2012), Secara garis besar demensia pada usia lanjut dapat dikategorikan dalam 4 golongan, yaitu : a. Demensia degeneratif primer (50-60%) Dikenal juga dengan nama demensia Alzheimer, adalah suatu keadaan yang meliputi perubahan dari jumlah, struktur dan fungsi neuron di daerah tertentu dari korteks otak. Terjadi suatu kekusutan neurifiblier (neurofiblier tangles) dan plak-plak neurit dan perubahan aktivitas kolinergik di daerah-daerah tertentu di otak. Penyebab tidak diketahui dengan pasti, tetapi beberapa teori menerangkan kemungkinan adanya faktor kromosom atau genetik, radikal bebas,
toksi amiloid, pengaruh logam alumunium, akibat infeksi virus lambat atau pengaruh lingkungan yang yang lain. Menurut Walley, 1997 bahwa gejala klinik demensia alzheimer biasanya berupa permulaannya permula annya yang gradual yang berlanjut secara lambat, biasanya dapat dibedakan dalam 3 fase, yaitu : 1) Fase I : Ditandai dengan gangguan memori subyektif, konsentrasi buruk dan gangguan visuo-spatial. Lingkungan yang biasa menjadi seperti asing, sukar menemukan jalan pulang yang biasa dilalui. Penderita mungkin menegluhkan agnosia kanan-kiri. Bahkan pada fase dini ini rasa tilikan (insight) sering sudah terganggu. 2) Fase II : Terjadi tanda yang mengarah ke kerusakan fokal-kortikal, walaupun tidak terlihat pola defisit yang khas. Gejala yang disebabkan oleh disfungsi lobus parientalis (misal agnosia, dispraksia dan akalkulia) sering terjadi. Gejala neurologik mungkin termasuk antara lain tanggapan ekstensor plantaris dan beberapa kelemahan fasial. Delusi dan halusianasi mungkin terjadi, walaupun pembicaraan mungkin masih kelihatan normal. 3) Fase III : Pembicaraan terganggu berat, mungkin sama sekali hilang. Penderita tampak terus – menerus menerus apatik. Banyak penderita tidak mengenali diri sendiri atau orang yang dikenalnya. Dengan berlanjutnya penyakit, penderita sering hanya berbaring di tempat tidur, inkontinensia baik urin maupun alvi. Sering disertai serangan kejang epileptik dranmal. Gejala neurologik menunjukkan gangguan berat dari gerak langkah, tonus otot dan gambaran yang mengarah pada sindrom Kluver-Bucy (apatis, gangguan pengenalan, gerak mulut tak terkontrol, hiperseksualitas, amnesia dan bulimia). b. Demensia multi infark (10-20%) Demensia ini merupakan jenis kedua terbanyak setelah penyakit Alzheimer. Bisa didapatkan secara tersendiri atau bersama dengan demensia jenis lain. Didapatkan sebagai akibat/gejala sisa dari stroke kortikal atau subkortikal yang berulang. Oleh karena lesi di otak sering kali tidak terlalu besar, gejala strokenya (berupa defisit neurologik) tidak jelas terlihat. Ciri yang khas adalah bahwa gejala dan tanda menunjukkan penurunan bertingkat (stepwise), dimana setiap episode akut menurunkan keadaan kognitifnya. kognitifnya.
Hal ini berbeda dengan dapatan pada penyakit alzheimer, dimana gejala dan tanda akan berlangsung secara progresif. Pemeriksaan dengan scan tomografi terkomputer (scan TK) sering tidak menunjukkan adanya lesi. Dengan MRI, lesi sering bisa dideteksi. Pemeriksaan dengan skor Hachinsky dapat membantu penegakan diagnosis demensia jenis ini. Satu jenis demensia tipe vaskuler yang lain, yaitu demensia sinilis tipe Binswangar sulit dibedakan dengan demensia multi-infark. Pada banyak penderita sering dijumpai gejala dan tanda dari demensia tipe campuran (multi-infark dan alzheimer). c. Sindroma amnestik dan “pelupa benigna akibat penuaan”(20-30%) penuaan”(20-30%) Pada kedua keadaan diatas, gejala utama adalah gangguan memori (daya ingat), sedangkan pada demensia terdapat gangguan pada fungsi intelektual yang lain. Pada sindroma amnestik terdapat gangguan pada daya ingat hal yang baru terjadi. Kemungkinan penyebabnya adalah : 1) Defisiensi tiamin (sering akibat pemakaian alkohol yang berlebihan) 2) Lesi pada struktur otak bagian temporal tengah (akibat trauma atau anoksia) 3) Iskemia global transien (sepintas) akibat isufisiensi sserebrovaskuler. Pelupa benigna akibat penuaan, biasanya terlihat sebagai gangguan ringan daya ingat yang yang tidak progresif dan tidak mengganggu mengganggu aktivitas hidup seharihari. Biasanya dikenali oleh keluarga atau teman, karena sering mengulang pertanyaan yang sama atau lupa pada kejadian yang baru saja terjadi.perlu observasi beberapa bulan untuk membedakannya dengan demensia sebenarnya. Bila gangguan daya ingat bertambah progresif disertai dengan gangguan intelektual yang lain, maka kemungkinan besar diagnosis demensia dapat ditegakkan (Brocklehurst and Allen, 1987; Kane et al, 1994. d. Gangguan lain (terutama neurologik) (5-10%) Berbagai penyakit neurologik sering disertai dengan gejala demensia. Diantaranya yang tersering adalah penyakit Parkison, khorea Huntington dan hidrosefalus berteknan normal. Hidrosefalus bertekanan normal jarang sekali dijumpai. Kecurigaan akan keadaan ini perlu diwaspadai, bila pada scan TK atau MRI didapatkan pelebaran ventrikel melebihi proporsi dibanding dengan atrofikortikal otak. Gejala mirip demensia subkortikal, yaitu selain didapatkan deensia juga gejala postur dan langkah serta depresi .
4. Patofisiologi
Proses menua tidak dengan sendirinya menyebabkan terjadinya demensia. Penuaan menyebabkan terjadinya perubahan anatomi dan biokimiawi di susunan saraf pusat yaitu berat otak akan menurun sebanyak sekitar 10 % pada penuaan antara umur 30 sampai 70 tahun. Berbagai faktor etiologi yang telah disebutkan di atas merupakan kondisi-kondisi yang dapat mempengaruhi sel-sel neuron korteks serebri. Penyakit degeneratif pada otak, gangguan vaskular dan penyakit lainnya, serta gangguan nutrisi, metabolik dan toksisitas secara langsung maupun tak langsung dapat menyebabkan sel neuron mengalami kerusakan melalui mekanisme iskemia, infark, inflamasi, deposisi protein abnormal sehingga jumlah neuron menurun dan mengganggu fungsi dari area kortikal ataupun subkortikal. Di samping itu, kadar neurotransmiter di otak yang diperlukan untuk proses konduksi saraf juga akan berkurang. Hal ini akan menimbulkan gangguan fungsi kognitif (daya ingat, daya pikir dan belajar), gangguan sensorium (perhatian, kesadaran), persepsi, isi pikir, emosi dan mood. Fungsi yang mengalami gangguan tergantung lokasi area yang terkena (kortikal atau subkortikal) atau penyebabnya, karena manifestasinya dapat berbeda. Keadaan patologis dari hal tersebut akan memicu keadaan konfusio akut demensia (Boedhi-Darmojo, 2009). 5. Manifestasi Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis demensia berlangsung lama dan bertahap sehingga pasien dengan keluarga tidak menyadari secara pasti kapan timbulnya penyakit. Manifestasi klinis dari demensia menurut Nugroho (2008) jika dilihat secara umum tanda dan gejala demensia adalah : a. Menurunnya daya ingat yang terus terjadi. Pada penderita demensia, lupa menjadi bagian keseharian yang tidak bisa lepas. b. Gangguan orientasi waktu dan tempat, misalnya: lupa hari, minggu, bulan, tahun, tempat penderita demensia berada. c. Penurunan dan ketidakmampuan menyusun kata menjadi kalimat yang benar, menggunakan kata yang tidak tepat untuk sebuah kondisi, mengulang kata atau cerita yang sama berkali-kali. d. Ekspresi yang berlebihan, misalnya menangis berlebihan saat melihat sebuah drama televisi, marah besar pada kesalahan kecil yang dilakukan orang lain, rasa takut dan gugup yang tak beralasan. Penderita demensia kadang tidak mengerti mengapa perasaan-perasaan tersebut muncul.
e. Adanya perubahan perilaku, seperti : acuh tak acuh, menarik diri dan gelisah. 6. Pemeriksaan Penunjang
Beberapa pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada pasien dengan demensia antara lain : a. Pemeriksaan laboratorium rutin b. Imaging : Computed Tomography (CT) scan dan MRI ( Magnetic Resonance Imaging ) c. Pemeriksaan EEG d. Pemeriksaan cairan otak e. Pemeriksaan genetika f. Pemeriksaan neuropsikologis 7. Komplikasi
Menurut Kushariyadi (2010), menyatakan bahwa komplikasi yang sering terjadi pada demensia adalah: a. Kejang b. Kontraktur sendi c. Kehilangan kemampuan untuk merawat diri d. Malnutrisi dan dehidrasi akibat nafsu makan dan kesulitan menggunakan peralatan 8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada pasien dengan demensia antara lain sebagai berikut : a. Farmakoterapi Sebagian besar kasus demensia tidak dapat disembuhkan. 1) Untuk mengobati demensia alzheimer digunakan obat - obatan antikoliesterase seperti Donepezil , Rivastigmine , Galantamine , Memantine 2) Dementia vaskuler membutuhkan obat -obatan anti platelet seperti Aspirin , Ticlopidine , Clopidogrel untuk melancarkan aliran darah ke otak sehingga memperbaiki gangguan kognitif. 3) Demensia karena stroke yang berturut-turut tidak dapat diobati, tetapi perkembangannya bisa diperlambat atau bahkan dihentikan dengan mengobati tekanan darah tinggi atau kencing manis yang berhubungan dengan stroke. 4) Jika hilangnya ingatan disebabakan oleh depresi, diberikan obat anti-depresi seperti Sertraline dan Citalopram.
5) Untuk mengendalikan agitasi dan perilaku yang meledak-ledak, yang bisa menyertai demensia stadium lanjut, sering digunakanobat anti-psikotik (misalnya Haloperidol , Quetiapine dan Risperidone) b. Dukungan atau Peran Keluarga Mempertahankan lingkungan yang familiar akan membantu penderita tetap memiliki orientasi. Kalender yang besar, cahaya yang terang, jam dinding dengan angka-angka yang mudah dipahami. c. Terapi Simtomatik Pada penderita penyakit demensia dapat diberikan terapi simtomatik, meliputi : 1) Diet 2) Latihan fisik yang sesuai 3) Terapi rekreasional dan aktifitas 4) Penanganan terhadap masalah-masalah d. Pencegahan dan perawatan demensia Hal yang dapat kita lakukan untuk menurunkan resiko terjadinya demensia diantaranya adalah menjaga ketajaman daya ingat dan senantiasa mengoptimalkan fungsi otak, seperti : 1) Mencegah masuknya zat-zat yang dapat merusak sel-sel otak seperti alkohol dan zat adiktif yang berlebihan. 2) Membaca buku yang merangsang otak untuk berpikir hendaknya dilakukan setiap hari. 3) Melakukan kegiatan yang dapat membuat mental kita sehat dan aktif : Kegiatan rohani & memperdalam ilmu agama. 4) Tetap berinteraksi dengan lingkungan, berkumpul dengan teman yang memiliki persamaan minat atau hobi 5) Mengurangi stress dalam pekerjaan dan berusaha untuk tetap relaks dalam kehidupan sehari-hari dapat membuat otak kita tetap sehat. 9. Peran Keluarga dalam Pemenuhan Kebutuhan Dasar pada Lansia Demensia
Keluarga memiliki peran yang sangat penting dalam perawatan lansia penderita demensia yang tinggal di rumah. Hidup bersama dengan penderita demensia bukan hal yang mudah, tapi perlu kesiapan khusus baik secara mental maupun lingkungan sekitar. Pada tahap awal demensia penderita dapat secara aktif dilibatkan dalam proses perawatan dirinya. Membuat catatan kegiatan sehari-hari dan minum obat secara teratur. Ini sangat membantu dalam menekan laju kemunduran kognitif
yang akan dialami penderita demensia. Keluarga tidak berarti harus membantu semua kebutuhan harian lansia, sehingga lansia cenderung diam dan bergantung pada lingkungan. Seluruh anggota keluargapun diharapkan aktif dalam membantu lansia agar dapat seoptimal mungkin melakukan aktifitas sehari-harinya secara mandiri dengan aman. Melakukan aktivitas sehari-hari secara rutin sebagaimana pada umumnya lansia tanpa demensia dapat mengurangi depresi yang dialami lansia penderita demensia (Kusumawati, 2007). Kebutuhan fisiologis merupakan kebutuhan yang sangat primer dan mutlak harus dipenuhi untuk memelihara homeostasis biologis dan kelangsungan kehidupan bagi tiap manusia (Asmadi, 2008). Gizi pada lansia, terutama lansia yang mengalami demensia perlu diperhatikan karena biasanya lansia itu sendiri lupa untuk makan sehingga asupan nutrisi dari lansia tersebut akan berkurang. Lansia yang mengalami kekurangan protein maka dapat berakibat rambut rontok, daya tahan terhadap penyakit menurun, atau mudah terkena infeksi. Pemenuhan kebutuhan cairan juga penting, karena cairan cair an dapat membantu kinerja ginjal dalam menetralisir zatzat - zat sisa. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga ringan dapat membantu melenturkan otot dan melancarkan sirkulasi darah. Kebutuhan akan keselamatan dan keamanan adalah kebutuhan untuk melindungi diri dari berbagai bahaya yang mengancam, baik terhadap fisik maupun psikososial (Asmadi, 2008). Berkurangnya mobilitas sendi, waktu reaksi melambat, penurunan penglihatan, penurunan pendengaran, penurunan kekuatan dan daya tahan otot juga dapat mengakibatkan cedera pada orang lanjut usia akibat proses penuaan. Permukaan lantai yang tidak rata dan licin merupakan daerah yang berbahaya karena potensial menyebabkan jatuh, sehingga perlu bantuan orang lain terutama keluarga untuk membantu lansia agar tidak terjatuh (Tamher, 2009). Menurut penelitian (Lee&Yeo, 2009) cedera merupakan masalah yang signifikan yang dialami oleh lansia. Sebagian besar cedera pada lansia terjadi akibat terjatuh dirumah. Diperlukan beberapa strategi untuk mencegah terjadinya cedera pada lansia. Seiring dengan berjalannya waktu akibat penuaan, maka seseorang juga pasti mengalami gangguan atau penurunan fungsi tubuh yang akan menyebabkan keterbatasan fungsi fisik, psikologis, maupun sosial. Oleh sebab itu, lansia sangat membutuhkan dukungan, perhatian serta motivasi dari keluarga maupun kerabat dekatnya.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA DENGAN LANSIA DEMENSIA A. Pengkajian
1. Identitas klien Nama, nama KK, tempat dan tanggal lahir, usia, pendidikan terakhir, agama, suku, bangsa, status perkawinan, tinggi badan / berat badan, dan penampilan secara umum. 2. Riwayat kesehatan Riwayat kesehatan klien meliputi status kesehatan klien saat ini dan status kesehatan masa lalu. a. Status Kesehatan Klien Saat Ini Klien tidak mampu mengungkapkan status kesehatannya secara verbal, dari segi fisik dan saat ini klien mengalami kepikunan atau demensia. b. Status Kesehatan Masa Lalu Klien Saat ditanyakan, klien menyatakan sudah lupa atau tidak tahu. 3. Kemampuan ADL (Activity Daily Living) Pasien masih bisa atau tidak melakukan aktivitas secara mandiri misalnya: mandi, kontinen, kekamar kecil, berpakaian, makan, minum dan mobilisasi. 4. Status kesehatan mental Pengkajian status mental dilakukan untuk mengevaluasi status kesehatan klien yang berpengaruh terhadap pikiran, emosi, atau perilakunya. 5. Aspek kognitif, pembelajaran dan memori Pengkajian aspek kognitif, pembelajaran dan emosi dengan cara menggunakan instrumen yang berstandarisasi, yaitu : a. Pengkajian Mini Mental Status Exam (MMSE) Pertanyaan-pertanyaan yang diajukan adalah sebagai berikut : 1) Menyebutkan dengan benar tahun, musim, tanggal, hari dan bulan (Skor 5). 2) Dimana kita sekarang : Negara Indonesia, Provinsi, Kota, Panti (Desa) dan wisma (Dusun) (Skor 5). 3) Meminta klien menyebutkan objek 3 macam, setelah disebutkan oleh pengkaji dengan jeda 1 detik. Meminta klien untuk mengulangi sampai benar semua dan berurutan. Yang dinilai adalah penyebutan yang pertama. (Skor 3) 4) Minta klien menghitung mundur dari angka 100 dikurangi 7 sampai 5x. Atau menyebutkan huruf dari da ri belakang kata “B-U-N_G“B-U-N_G-A”. A”. (Skor 5)
5) Meminta klien untuk mengulangi ketiga objek di aspek “registrasi” No 9. (Skor 3) 6) Aspek bahasa a) Tunjukkan benda dan minta klien menyebutkan nama masing-masing benda tersebut. (Skor 2) b) Minta klien untuk mengulangi kata “tidak, jika,dan, atau, tetapi” (Skor 1) c) Minta klien untuk mengikuti perintah, “ambil kertas, lipat dua, dan taruh dilantai” (Skor 3) d) Perintahkan klien membaca tulisan perintah, misal : tutup mata anda. (Skor 1) o
Menulis satu kalimat
o
Salin gambar (Skor 2)
Interpretasi : Jika skor > 23
: aspek kognitif dari fungsi mental baik
Jika skor 18-22
: kerusakan aspek fungsi mental ringan
Jika skor ≤ 17
: terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
b. Short portable mental status quetionnaire Pertanyaan-pertanyaan yang diajukan adalah 1) Tanggal berapa hari ini? 2) Hari apa sekarang? 3) Apa nama tempat ini? 4) Berapa nomor telepon anda? Dimana alamat anda? (ditanyakan bila tidak memiliki telepon) 5) Berapa umur anda? 6) Kapan anda lahir? 7) Siapa Presiden Indonesia sekarang? 8) Siapa Presiden sebelumnya? 9) Siapa nama ibu anda? 10) Berapa 20 dikurangi 3? (begitu seterusnya sampai bilangan terkecil) Interpretasi : Kesalahan 0 -2
: fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4
: kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7
: kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10
: kerusakan intelektual berat
6. Pemeriksaan fisik Pada usia dewasa akhir (60 tahun ke atas) terjadi penurunan fungsi fisiologis tubuh. Untuk itu pemeriksaan fisik pada klien dewasa akhir perlu dilakukan dengan pengkajian pada system tubuh di antaranya: antaranya: 1) Kepala dan rambut 2) Mata 3) Hidung 4) Telinga 5) Mulut dan Faring 6) Leher 7) Pemeriksaan sistem tubuh a) Pemeriksaan Integumen b) Pemeriksaan sistem kardiovaskular c) Pemeriksaan sistem pernafasan d) Pemeriksaan sistem reproduksi e) Pemeriksaan sistem genitourinaria f) Pemeriksaan gastrointestinal g) Pemeriksaan sistem muskuloskeletal h) Pemeriksaan sistem sensori i) Pemeriksaan Neurologi B. Diagnosa keperawatan
1. Diagnosa lansia dengan demensia a.
Kerusakan memori (00131, Domain 5 Kelas 4)
b.
Resiko jatuh (00155, Domain 11 Kelas 2)
c.
Defisit perawatan diri mandi (00108, Domian 4 Kelas 5)
2. Diagnosa untuk keluarga dengan lansia a.
Ketidakefektifan performa peran b.d tingkat perkembangan tidak sesuai dengan harapan peran (00055, domain 7 hubungan peran, kelas 3 performa peran)
b.
Disfungsi proses keluarga b.d ketidakadekuatan keterampilan koping keluarga (00063, domain 7 hubungan peran, kelas 2 hubungan keluarga)
c.
Hambatan komunikasi verbal b.d ketidakcukupan informasi (00051, domain 5 persepsi/kognisi, kelas 5 komunikasi)
C. Intervensi Keperawatan
1. Intervensi lansia dengan demensia No Diagnosa
NOC
NIC
1.
Orientasi Kognitif (0901)
Managemen Dimensia (6460)
Kerusakan Memori (00131) Domain
1. Menyertakan anggota keluarga 5,
Persepsi/Kognisi Kelas 4, Kognisi Definisi :
mengingat beberapa
keterampilan perilaku.
dalam perencanaan pemberian,
1. Mengidentifikasi diri sendiri
2. Mengidentifikasi
pola-pola
tempat saat ini
perilaku biasa untuk kegiatan
3. Mengidentifikasi
seperti tidur, penggunaan obat,
hari dengan benar atau
dan evaluasi perawatan sejauh yang diinginkan
2. Mengidentifikasi
Ketidakmampuan
informasi
Outcome :
ekiminasi, asupan makanan, dan
4. Mengidentifikasi
perawatan diri
bulan dengan benar 5. Mengidentifikasi
defisit
tahun dengan benar 6. Mengidentifikasi
7. Mengidentifikasi saat
yang signifikan
kognitif
dengan
menggunakan alat pengkajian yang terstandar
bulan dengan benar
peristiwa
3. Menentukan tingkat dan jenis
4. Memonitor fungsi kognitif 5. Memperkenalkan
ini
diri
saat
memulai kontak Berbicara dengan suara jelas, rendah,
hangat,
nada
pasien
aktifitas
mengormati 6. Memberikan
orientasi yang umum dan sesuai musim
pertahun
menggunakan
dengan
petunjuk
yang
tepat misal kegiatan musim
Latihan Memori (4760) 1. Berdiskusi dengan keluarga atau pasien yang mengalami masalah ingatan
2. Menstimulasi cara
ingatan
mengulangi
pasien
dengan
pemikiran
yang
terakhir
diekspresikan 3. Mengenangkan mengenai
kembali
pengalaman
pasien
dengan cara yang tepat 4. Mengimplementasikan
teknik
mengingat yang tepat misalnya alat yang membantu ingatan 5. Memberikan latihan orientasi, misalnya
pasien
berlatih
mengenai informasi pribadi dan tanggal 6. Menyediakan pengingat dengan menggunakan gambar 2.
Resiko
Jatuh Resiko Trauma
Identifikasi Risiko
(000155) Domain
1. Mengkaji :
11
Kemanan
Outcome :
didapatkan
1. Keseimbangan
resiko
Kelas : 2 Cedera 2. Perilaku Fisik Definisi
jatuh
dari
sumber-sumber
3. Pengetahuan
:
pemahaman pencegahan
kerentanan untuk
jatuh
jatuh yang dapat
keselamatan anak fisik,
bahaya fisik
data
yang
pengkajian
pencegahan 2. Mengidentifikasi
Peningkatan
menyebabkan
ulang
adanya agensi
untuk
membantu menurunkan faktor resiko
pengetahuan 3. Mengidentifikasi strategi koping yang digunakan 4. Mempertimbangkan
status
pemenuhan sehari-hari 5. Mengintruksikan faktor resiko dan rencana untuk mengurangi faktor resiko 6. Mengimplementasikan aktivitasaktivitas pengurangan resiko
3.
Defisit Perawatan Perawatan Diri Mandi Diri (00108) Domain
:
Bantuan Perawatan Diri (1800)
1. Masuk dan keluar kamar 1. Memonitor 4
:
Aktivitas/Istrahat
mandi
kemampuan
perawatan diri secara mandiri
2. Mengambil alat mandi
2. Mempertimbangan usia pasien
Kelas : Kelas 5 3. Mandi dengan bersiram
ketika
Perawatan Diri
perawatan diri
Definisi
atas
Hambatan
3. Membantu
5. Mencuci badan bagian
kemampuan untuk melakukan
bawah
atau
menyelesaikan
Tingkat Dimensia
mandi 1. Kesulitan
secara sendiri.
melakukan
ADL 2. Kesulitan kegiatan
kebutuhan
pasien
aktifitas
menerima
terkait
dengan
kondisinya
6. Mengeringkan badan
atvitas
aktivitas
4. Mencuci badan bagian
meningkatkan
4. Mendorong
pasien
untuk
melakukan
aktivitas
normal
sehari-hari
sampai
batas
kemampuan pasien 5. Mengajarkan
melakukan alat
sehari-hari (IADL)
bantu
keluarga
untuk
mendukung kemandirian dengan membantu ketika psien tidak mampu melakukan
Bantuan Perawatan Diri : Mandi (1801) 1. Menentukan jumlah dan tipe terkait dengan bantuan yang diperlukan 2. Menyediakan
barang
pribadi
yang diinginkan 3. Menyediakan lingkungan yang terapeutik 4. Fasilitasi untuk mandi sendiri dengan tepat 5. Memberikan mampu
bantuan
merawat
diri
sampai secara
mandiri
2. Intervensi keluarga dengan lansia demensia No
Diagnosa
NOC
NIC
1.
Ketidakefektifan
Penampilan peran (1501)
Peningkatan peran (5370)
performa peran b.d
Pengetahuan tentang
tingkat
masa
perkembangan tidak
peran (150102)
sesuai
dengan
harapan
peran
(00055,
domain
hubungan kelas
3
peran,
perubahan
performa
Membantu
untuk
mengidentifikasi periode transisi peran pada keseluruhan rentang
Melaporkan
kehidupan dalam
yang
Fungsi keluarga (2602) anggota
keluarga
yang
untuk
ketidakcukupan peran
Merawat
Membantu mengidentifikasi
diharapkan (150112)
Membantu orang dewasa dan anak-anak
untuk
ketergantungan libatkan
memiliki
menerima
lansia
dalam
dan
perubahan-
perubahan peran
ketergantungan
(260202)
bermacam
(150103)
peran
untuk
mengidentifikasi
keluarga
kenyamanan
peran)
Membantu
peran dalam siklus kehidupan
Penampilan perilaku peran
7
Beradaptasi terhadap adanya
Fasilitasi
diskusi
mengenai
bagaimana
adaptasi
peran
keluarga
untuk
dapat
mengkompensasi peran anggota
perkembangan
keluarga yang sakit
transisi (260208)
Anggota
keluarga
Peningkatan koping (5230)
bisa melakukan peran
yang
diharapkan
Memberikan penilaian mengenai pemahaman
(260205)
pasien
terhadap
proses penyakit
Mendukung
kesabaran
mengembangkan
dalam suatu
hubungan
Mendukung
keluarga
memverbalisasikan mengenai
untuk perasaan
sakitnya
anggota
integritas
keluarga
keluarga
2.
Disfungsi
proses Normalitas
keluarga
b.d (2604)
ketidakadekuatan
keluarga Peningkatan (7100)
Memenuhi kebutuhan
Membina
hubungan dengan
keterampilan koping
fisik anggota keuarga
percaya
keluarga
(260406)
keluarga
(00063,
domain 7 hubungan peran,
kelas
2
Memenuhi kebutuhan psikososial
hubungan keluarga)
anggota
Memenuhi kebutuhan
ada
perasaan
anggota
mereka hadapi
keluarga
Merawat
anggota
keluarga
yang
Beradaptasi terhadap
keluarga
untuk
Kolaborasikan dengan keluarga dalam pemecahan masalah dan
adanya
pengambilan keputusan
perkembangan
Terapi keluarga (7150)
keluarga
bisa melakukan peran
(260205)
Mendukung
positif
(260202)
yang
tipe
meningkatkan hubungan yang
ketergantungan
Anggota
Mengidentifikasi mekanisme koping keluarga
memiliki
transisi (260208)
Memonitor hubungan keluarga saat ini
Mempertimbangkan
keluarga terhadap situasi yang
Fungsi keluarga (2602)
Mempertimbangkan pemahaman
perkembangan
(260408)
anggota
keluarga terhadap kondisi yang
keluarga (260407)
saling
Menentukan pola komunikasi dalam keluarga
diharapkan
Mengidentifikasi
bagaimana
keluarga menyelesaikan masalah
Menentukan
bagaimana
keluarga membuat keputusan
Mengidentifikasi
peran
yang
biasa dalam sistem keluarga
Membantu
anggota
keluarga
berkomunikasi lebih efektif
Membantu
keluarga
meningkatkan strategi koping yang ada 3.
Hambatan komunikasi b.d
Komunikasi (0902) verbal
ketidakcukupan
informasi
yang
(00051,
domain
5
Mengenali
Mendengar aktif (4920) pesan
diterima
maupun
(090206)
Menggunakan
pernyataan
mendorong
Mengarahkan
pada penerima yang
kelas 5 komunikasi)
tepat (090207)
Menggunakan verbal
mengekspresikan (0903)
komunikasi
perasaan,
untuk
perilaku
non
memfasilitasi (misalnya
Menggunakan bahasa
menyadari postur tubuh ketika
yang
berdiri dalam membalas pesan
tertulis
non verbal)
(090301)
untuk
pikiran dan kekhawatiran
Komunikasi:
yang
klien
mengekspresikan
pesan
persepsi/kognisi,
pertanyaan
Kejelasan
berbicara
Menyadari tempo suara, volume, kecepatan maupun tekanan suara
(090304)
Mengklarifikasi
pesan
yang
diterima dengan menggunakan pertanyaan
maupun
memberiakan umpan balik
Memverifikasi mengenai
pemahaman
pesan-pesan
disampaikan menggunakan maupun balik
yang dengan
pertanyaan
memberiakn
umpan
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. (2008). Teknik Prosedural Keperawatan : Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien . Jakarta: Salemba Medika. Atun, M. 2008. Lansia 2008. Lansia Sehat dan Bugar . Yogyakarta: Kreasi Wacana. Black & Hawks. 2009. Medical Surgical Nursing Clinical Management for Positive Outcomes. Elsevier Outcomes. Elsevier Saunders Boedhi-Darmojo. 2009.Geriatri 2009. Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut) Edisi 4. 4 . Jakarta: Balai Penerbit FKUI Bulechek, Gloria M, dkk. 2015. Nursing Interventions Classification (NIC). Jakarta (NIC). Jakarta : Elsevier Corwin. 2009. Buku 2009. Buku Saku Patofisiologi. Patofisiologi. Jakarta: EGC Fatimah. 2010. Merawat
Manusia
Lanjut Usia
Suatu Pendekatan Proses
Keperawatan Gerontik. Jakarta: Gerontik. Jakarta: Trans Info Media. Herdman,T.H & Kamitsuru,S. 2015. NANDA International DiagnosaKeperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017 . Jakarta: EGC Kushariyadi. 2010. Asuhan 2010. Asuhan Keperawatan Klien Lanjut Lanjut Usia. Jakarta: Usia. Jakarta: Salemba Medika Kusumawati, Diah. 2007. Pegagan : Meningkatkan Daya Ingat Membuat Awet Muda, Menurunkan Gejala Sterss dan Meningkatkan Stamina. Stamina. Jakarta : Penerbang Swadaya. Lee & Yeo. (2009). A (2009). A Review of Elderly Injuries Seen in A Singapore Emergency Emergency Department. Singapore: Singapore Med J. Lisnaini,L. 2012. Senam Vitalis Otak dapat Meningkatkan Fungsi Kognitif Usia Dewasa Muda. Fisioterapi Muda. Fisioterapi Universitas Kristen Indonesia. Maryam, R. Siti, dkk. 2008. Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya. Perawatannya. Jakarta: Salemba Medika. Moorhead, Sue, dkk. 2015. Nursing Outcomes Classification (NOC). Jakarta: (NOC). Jakarta: Elsevier Mujahidullah, Khalid. 2012. Keperawatan 2012. Keperawatan Geriatrik : Merawat Lansia dengan Cinta dan Kasih Sayang,. Sayang, . Jogjakarta: Pustaka Pelajar Nugroho, Wahyudi. Wahyudi. 2008. Keperawatan 2008. Keperawatan Gerontik & Geriatrik. Edisi 3. Jakarta: 3. Jakarta: EGC Tamher, S. (2009). Kesehatan (2009). Kesehatan Usia Lanjut dengan Pendekatan Asuhan Keperawatan. Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
