Askep Keluarga Dengan Diabetes Melitus

BAB II TINJAUAN TEORI

A. Konsep Konsep Dasar Dasar Diabetes Diabetes Melitus Melitus ( DM DM ) 1. Penge engerrtia tian

Ada beberapa pengertian tentang diabetes melitus,diantaranya adalah : Diabetes Melitus adalah merupakan sekelompok heterogen yang ditandai dengan kenaikan kadar glukosa dalam darah atau Hiperglikemi. ( Bruner Bruner and Suddart, 2002 : 1220). 1220 ). Diabet Diabetes es Melit Melitus us adal adalah ah keadaan keadaan Hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi pada mata, ginjal, syaraf dan pembuluh darah. ( Mansjoer Arief, 1999 : 580). 580). Diabet Diabetes es Melitus Melitus adalah adalah gangguan metabolisme yang secara genetic dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat. ( Price A,Sylvia, 1994). 1994 ). Diabetes Diabetes Melitus Melitus adalah suatu suatu kumpulan kumpulan gejala gejala yang timbul timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat kekurangan kekurangan insulin baik baik absolut maupun maupun relatif. ( FKUI, FKUI, 2004 : 8). 8). Diabetes Melitus adalah gangguan metabolic kronis yang tidak dapat disemb disembuhk uhkan an tetap tetapii dapat dapat diko dikontr ntrol. ol. Yang Yang dikarak dikarakteri teristik stik Hipergl Hiperglike ikemia mia karena defisiensi defisiensi insulin insulin atau atau kekurang kekurangan an pengunaa pengunaan n insulin. insulin. ( Barbara Engram, 1998 : 532 532 ). Dari beberapa pengertian diatas dapat diambil kesimpulan bahwa Diabetes Mellitus adalah merupakan sekumpulan gejala yang diakibatkan oleh berkurangnya kadar insulin dalam darah, ditandai dengan peningkatan kadar gula darah.

Titles you can't find anywhere else

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.













2. Pato Patofi fisi siol olog ogii

a. Etio Etiolo logi gi 1)

Genetic Faktor keturunam memang memegang peranan penting pada kejadian penyakit ini. Apabila orang tua menderita diabates melitus maka kemungkinan anak-anaknya menderita penyakit ini lebih besar.

2)

Virus Virus hepatitis B menyerang hati dan merusak pankrreas sehingga sel beta yang memproduksi insulin menjadi rusak.

3)

Peny enyakit pan panccrea reas Peradangan pada sel beta mengakibatkan sel tidak dapat memproduksi insulin.

4)

Gaya hidup Orang yang kurang gerak badan, diet tinggi lemak dan rendah karbohidrat, kegemukan dan kesalahan pola makan.

5)

Kelain ainan hormonal Hormon insulin yang kurang jumlahnya atau tidak produksi.

b.

Proses Penyakit Peningkatan gula darah merupakan tanda utama dari diabetes mellitus

yang terjadi akibat penurunan, penyerapan glukosa oleh sel-sel disertai dengan peningkatan pengeluaran glukosa oleh hati. Pengeluaran glukosa oleh hati meningkat karena proses yang menghasilkan glukosa adalah glikogenesis dan glukoneogenesis berlangsung karena insulin tidak ada. Ketika kadar glukosa















menarik H2O menyebabkan diuresis osmotic yang ditandai oleh Poliuri. Cairan yang berlebihan keluar dari tubuh menyebabkan kegagalan sirkulasi perifer, karena penurunan volume darah.Kegagalan sirkulasi tersebut apabila tidak diperbaiki akan menyebabkan aliran darah ke otak menutup, sehingga menimbulkan gagal ginjal sekunder akibat tekanan filtrasi yang tidak adekuat, selain itu sel-sel kehilangan air karena tubuh mengalami gangguan fungsi saraf dan dehidrasi tersebut dapat menyebabkan polidipsi dan polipagi yang merupakan mekanisme kompensasi untuk mengatasi dehidrasi. Gejala yang khas adalah polidipsi (merupakan kompensasi untuk mengatasi dehidrasi) selain itu terjadi defisiensi glukosa intra sel.nafsu makan meningkat, sehingga timbul polipaghi. Sintesis trigliserida menurun saat lipolisis meningkat, sehingga terjadi peningkatan asam lemak dari simpanan trigliserida. Asam lemak tersebut digunakan sebagian oleh sel sehingga sumber energi alternatif akan dikeluarkan oleh hati hingga menyebabkan pengeluaran yang berlebihan pada keton ke dalam darah dan menimbulkan ketosis, lama-kelamaan menyebabkan asidosis metabolik. Asidosis akan menelan fungsi otak dan apabila cukup parah dapat menimbulkan koma diabetik dan kematian.

Patoflow Kekurangan insulin

Glukagon 

Glukoneogenesis

 Penggunaan glukagon o/ sel

Hiperglikemi

Glukagon 

Glukoneogenesis















Negative nitrogen nitrogen balance balance

Nafas kusmaul kusmaul Eksresi aceton Lewat paru-paru

3.

Komplikasi

a. Komplikasi Komplikasi akut, terdiri dari: 1) Hip Hipogli oglik kemia emia Adalah keadaan klinik gangguan saraf yang disebabkan penurunan glukosa darah. Gejala yang timbul berupa gelisah sampai berat dan kejang. Penyebab timbulnya hipoglikemia adalah obat-obatan















insulin, tetapi kejadian ini sering timbul karena pasien tidak mempertahankan

atau

belum

mengetahui

pengaruh

beberapa

perubahan pada tubuhnya. Penyebab hipoglikemia yaitu makan kurang dari aturan yang ditentukan, berat badan turun, sesudah olahraga. Tanda dari hipoglikemia mulai timbul bila glukosa darah kurang dari 50 mg/dl, meskipun reaksi hipoglikemia bias didapat pada kadar glukosa darah yang lebih tinggi. 2) Hip Hipergl erglik ikem emia ia Adalah adanya masukan kalori yang berlebihan, penghentian obat oral maupun insulin yang didahului oleh stress akut. Tanda khas kesadaran menurun disertai dehidrasi berat. 3) Keto Ketoasi asido dosi siss diabe diabetic tic (KA (KAD) D) Adanya gangguan metabolic yang mengancam kehidupan yang secara potensial atau akut dapat terjadi sebagai akibat defisiensi insulin dalam waktu lama, dikarakteristikan dengan hiperglikemia yang ekstrim (lebih dari 300 mg/dl). KAD dimanifestasikan sebagai status berlanjutnya patofisiologi dari DM, pasien tampak sakit berat dan memerlukan intervensi darurat untuk mengurangi kadar glukosa darah dan memperbaiki asidosis berat elektrolit dan ketidak seimbangan cairan. Factor-faktor pencetus KAD adalah obat-obatan (steroid, diuretic, alcohol), penurunan masukan cairan, kegagalan masukan insulin sesuai program, stress emosi berat, kegagalan untuk















1) Penyakit Penyakit makrovasku makrovaskuler ler Penyakit makrovaskuler adalah karena aterosklerosis, terutama mempengaruhi pembuluh darah besar dan sedang, karena adanya kekurangan insulin, lemak diubah menjadi glukosa untuk energi. Perubahan pada sintensis dan katabolisme lemak mengakibatkan peningkatan LDL (Low Density Lipoprotein). Oklusi vaskuler dari arterosklerosis dapat menyebabkan penyakit arteri koroner, penyakit vascular perifer dan penyakit vascular serebral. Penderita DM dengan kelainan makrovaskular dapat memberikan gambaran kelainan pada tungkai bawah, baik berupa ulkus maupun gangrene diabetic. Pada penderita tersebut bila dilakukan perabaan arteri mungkin akan teraba denyut yang berkurang sampai menghilang. Penderita dengan gangguan cerebrovaskular dapat memberikan gambaran berupa kelumpuhan infark jantung juga dapat terjadi akibat kelainan makrovaskular, rasa nyeri dada sering tidak dijumpai akibat adanya neuropati. 2) Penyakit Penyakit Mikrovasku Mikrovaskular lar Terutama mempengaruhi pembuluh darah kecil dan disebabkan oleh penebalan membrane dasar kapiler dari peningkatan kadar glukosa darah secara kronis, ini menyebabkan diabetic retinopati, neuropati dan nefropati. a) Neurop Neuropati ati diabet diabetic ic Disebabkan oleh kerusakan kecepatan konduksi saraf karena

















kaki. Neuropati autonomic berperan dalam kandung kemih neurogenik, impotensi, konstipasi yang berubah-ubah dengan diare,

hipotensi

ortostatik

dan

adanya

keluhan

gangguan

pengeluaran keringat. Keluhan tersering adalah berupa kesemutan, rasa lemah dan baal. b) Retinopati Diabetik Penderita dengan retinopati diabetic akan dapat mengalami gejala penglihatan kabur yang dapat disebabkan katarak, ataupun gangguan refraksi akibat perubahan-perubahan pada lensa oleh hiperglikemia. c) Nefrop Nefropati ati Diabe Diabetik tik Penderita

dengan

nerfropati

diabetic

dapat

menunjukkan

gambaran gagal ginjal menahun seperti lemas, mual, pucat sampai keluhan sesak nafas akibat penimbunan cairan. Adanya gagal ginjjal yang dibuktikan dengan kenaikan kadar kreatinin atau ureum serum ditemukan berkisar antara 2-7%. 4. Pena Penata tala laks ksan anaa aan n

Dalam

mengelola

DM

untuk

jangka

pendek

tujuannya

adalah

menghilangkan keluhan dan gejala dan mempertahankan rasa nyaman dan















Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi karbohidrat 60-70 %, protein 10-15 %, dan lemak 20-25 %. Ada beberapa cara untuk menentukan

kalori

yang

dibutuhkan

penderita

diabetes

mellitus,

diantaranya adalah dengan memperhitungkan berdasarkan kebutuhan kalori basal yang besarnya 25-30 kalori/ kg BB ideal, ditambah atau dikurangi bergantung pada beberapa factor yaitu jenis kelamin, usia, aktivitas, adanya komplikasi dan berat badan. Cara yang mudah lagi yaitu dengan perhitungan kasar, yaitu untuk pasien kurus 2300-2500 kalori, normal 1700-2100, dan gemuk 1300-1500 kalori. Perhitungan berat badan ideal dengan rumus standar Brocca sebagai berikut : BBI=(TB dalam cm – 100) 100) – 10% Terapi diet yang diberikan kepada penderita diabetes mellitus terbagi dalam tiga macam yaitu : 1) Diet Diet rendah rendah kalori kalori Kategori diet untuk penderita diabetes mellitus Kategori

Kalori

protein

lemak

Karbohidrat

1

1100

50

30

160















Keterangan : - Diet 1 – 3 : diberikan kepada kepada penderita penderita diabetes diabetes mellitus mellitus yang sangat gemuk atau obesitas. - Diet 4 – 6 : diberikan diberikan kepada kepada penderita penderita diabetes diabetes mellitus mellitus dengan berat badan normal. - Diet 7 – 8 : diberikan diberikan kepada kepada penderita penderita diabetes diabetes mellitus mellitus dengan berat badan kurus (kurang dari berat badan normal) dan diabetes mellitus dengan komplikasi. 2) Diet Diet beba bebass gula gula Tipe ini digunakan untuk penderita yang lanjut usia dan tidak tergantung pada insulin. Tidak memakan gula dan makan yang mengandung gula. Mengkonsumsi makanan sumber karbohidrat sebagai bagian dari keseluruhan hidangan secara teratur. 3) Syst System em penu penuka kar r System penukar memungkinkan terjadinya variasi makanan sehingga penderita tidak merasa bosan,tetapi tetap dalam jumlah kalori yang ditentukan. Misalnya : nasi ditukar dengan roti atau lainnya. Tipe ini lebih rumit dari tipe diet yang lain,tetapi mempunyai















dalam tiap golongan mempunyai nilai gizi sama. Jumlah tiap makanan itu dinamakan satuan penukar.

Tabel : Golongan Bahan Makanan No

Golongan Bahan Makanan

Kalori

Protein

Lemak

Karbohidrat

1. Nasi atau Penukar

175

4

-

40

2.

Daging atau penukar

75

7

5

-

3.

Tempe atau penukar

75

5

3

7

4.

Sayuran atau penukar A

25

1

-

5

Sayuran atau penukar B

50

3

-

10

5.

Susu atau penukar

12

7

6

10

6.

Minyak atau penukar

50

-

5

-

7.

Buah atau penukar

50

-

-

12

Sumber : Penuntun Diet bagian Gizi Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo dan Persatuan Ahli Gizi Indonesia 4) Berikut ini makanan yang perlu dihindari oleh penderita diabetes















dalam larutan syrup, abon, dendeng, sarden, mentega dari lemak hewan dan minyak jenuh. Diet diabetes mellitus yang dianjurkan adalah makanan yang mengandung karbohidrat, rendah lemak, dan protein dalam porsi yang berimbang dengan kebutuhan tubuh dan susu nonfat seperti susu kedelai dan susu diabetasol (khusus untuk penderita diabetes mellitus) b.

Latihan jasmani (olahraga) Di anjurkan latihan jasmani secara teratur ( 3-4 kali seminggu ) selama ±30 menit, sebagai contoh olahraga ringan adalah berjalan kaki biasa selama 30 menit,olahraga sedang adalah berjalan cepat selama 20 menit, dan olahraga berat misalnya jogging/lari.

c.

Pember Pemberian ian obat obat-ob -obatan atan penuru penurun n gula gula darah darah dan insuli insulin n - Obat – obatan golongan golongan sulfon sulfonylurea ylurea (glibenklam (glibenklamid) id) bekerja bekerja dengan dengan menstimulasi sel beta pancreas untuk melepaskan insulin yang tersimpan. - Obat-obatan Obat-obatan

golongan golongan

biguanid biguanid

(metformin) (metformin)

bekerja bekerja

dengan dengan

menurunkan glukosa darah tetapi menyebabkan penurunan sampai dibawah normal. - Insulin Insulin : untuk untuk pasien pasien yang yang sudah sudah tidak tidak dapat dapat kadar glukos glukosaa darahnya darahnya

















seperti pada tingkatan pembedahan, orang dengan diabetes mellitus kehamilan bila diet saja tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah, diabetes dengan ketoasidosis dan pengobatan syndrome hipoglikemia, orang diabetes mellitus yang mendapat nutrisi parentral atau yang memerlukan suplemen tinggi kalori. d.

Peny Penyul uluh uhan an atau atau pend pendid idik ikan an keseh kesehata atan n Penyuluhan diperlukan karena penyakit diabetes mellitus adalah yang berhubungan dengan gaya hidup. Pengobatan dengan obat-obatan penting, tetapi tidak cukup. Pengobatan diabetes mellitus memerlukan keseimbangan antara beberapa kegiatan yang memerlukan bagian integral dari kegiatan rutin sehari-hari seperti makan, tidur, bekerja, dan lain-lain. Berhasilnya pengobatan diabetes mellitus tergantung pada kerjasama antara petugas kesehatan dengan pasien dan keluarganya. Pasien yang mempunyai pengetahuan yang cukup tentang diabetes mellitus kemudian















f.

Trombo Trombosit: sit:

HT HT

mungki mungkin n

menin meningka gkatt

(dehid (dehidrasi rasi))

leukos leukosito itosis, sis,

hemokonsentrasi, merupakan respon terhadap infeksi. g.

Ureum/k Ureum/kreat reatini inin: n: mungki mungkin n meningk meningkat at atau normal normal (dehi (dehidra drasi si atau penurunan fungsi ginjal).

h.

Insulin darah: mungkun mungkun menuru menurun n atau bahkan bahkan tidak tidak ada (pada tipe I) atau normal sampai tinggi (tipe II) yang mengidentifikasikan insufiensi insulin atau gangguan dalam penggunaannya.

i.

Urine: Urine: gula gula dan dan aseton aseton positif positif , berat berat jeni jeniss urin urin mungk mungkin in meni meningk ngkat at

j.

Kultur: kemungkinan adanya infeksi saluran kemih, infeksi pernafasan dan infeksi pada luka.

B. Konsep Konsep Asuha Asuhan n Kepera Keperawat watan an Kelua Keluarga rga

1. Kons Konsep ep kelu keluar arga ga a.Pengertian















hidup dalam suatu rumah tangga, berinteraksi satu sama lain dan di dalam peranannya masing-masing dan menciptakan serta mempertahankan suatu kebudayaan (Salvicion G Bailon dan Aracelis Maglaya, 1989). Dari pengertian di atas dapat ditarik kesimpulan bahwa keluarga merupakan unit terkecil dari masyarakat yang terdiri dari dua orang atau lebih, dengan adanya ikatan perkawinan dan pertalian darah, dan hidup dalam satu rumah tangga, di bawah asuhan seorang kepala rumah tangga, yang berinteraksi sautu sama lain, dan setiap anggota keluarga menjalankan peranannya

masing-masing

serta

enciptakan

dan

mempertahankan

kebudayaan. b. Stru Struktur ktur Keluarga Keluarga

1) Cirri-ci Cirri-ciri ri struktu strukturr kelu keluarga arga a) Terorg Terorgani anisasi sasi Keluarga adalah cerminan sebuah organisasi, dimana masing-masing















Adanya peran yang beragan dalam keluarga menunjukan masingmasing anggota keluarga mempunyai peran dan fungsi yang berbeda dank has seperti halnya peran ayah sebagai pencari nakah utama, peran ibu yang merawat anak-anak. 2) Stru Strukt ktur ur kelu keluar arga ga a) Domina Dominasi si jalur jalur hubu hubunga ngan n darah darah.. - Patrilineal , adalah keluarga yang dihubungkan atau disusun melalui jalur garis ayah. Suku-suku di Indonesia rata-rata menggunakan : struktur keluarga patrilineal. - Matrilineal , adalah keluarga yang dihubungkan atau disusun melalui jalur garis ibu. Suku padang salah satu yang menggunakan struktur keluarga matrilineal. b) Dominasi keberadaan tempat tinggal - Patrilokal , adalah keberadaan tempat tingga suatu keluarga sedarah















a) Keluarga inti (Nuklear Family), adalah Family), adalah keluarga yang terdiri dari ayah, ibu dan anak-anak. b) Keluarga besar (Extended Family), Family), adalah keluarga inti ditambah dengan sanak saudara, misalnya nenek, kakek, keponakan, saudara sepupu, paman, bibi dan sebagainya. c) Keluarga berantai (Serial Family), Family), adalah keluarga yang terdiri dari wanita dan pria yang menikah lebih dari satu kali dan merupakan satu keluarga inti. d) Keluarga duda / janda (Single Family), Family) , adalah keluarga yang terjadi karena perceraian atau kematian. e) Keluarga

berkomposisi

(Composite), (Composite),

adalah

keluarga

yang

perkawinannya berpoligami dan hidup secara bersama. f) Keluarga kabitas (Cahabitatian), adalah (Cahabitatian), adalah dua orang menjadi satu tanpa pernikahan tetapi membentuk suatu keluarga.

















Ada beberapa fungsi yang dapat dijalankan oleh keluarga, diantaranya adalah sebagai berikut : 1) Fung Fungsi si bio biolo logi giss a) Untuk meneruskan meneruskan keturun keturunan an b) Memelihara dan membesarkan anak c) Memenuhi Memenuhi kebutuhan kebutuhan gizi gizi keluarga keluarga d) Memelihara Memelihara dan merawat anggota anggota keluarga keluarga 2) Fung Fungsi si psik psikol olog ogis is a) Memberikan Memberikan kasih kasih sayang sayang dan rasa rasa aman b) Memberikan perhatian di antara anggota keluarga















c) Menabung Menabung untuk untuk memenu memenuhi hi kebutuhan kebutuhan-kebu -kebutuhan tuhan keluarga keluarga di masa yang akan datang, misalnya pendidikan anak-anak, jaminan hari tua dan sebagainya. 5) Fung Fungsi si pend pendid idik ikan an a) Menyekolah Menyekolahkan kan anak anak untuk untuk memberikan memberikan pengetahuan pengetahuan,, keterampilan keterampilan dan membentuk perilaku anak sesuai dengan bakat dan minat yang dimilikinya. b) Mempersiapkan anak untuk kehidupan dewasa yang akan datang dalam memenuhi perannya sebagai orang dewasa. c) Mendidik Mendidik anak anak sesuai sesuai dengan dengan tingkat-tin tingkat-tingkat gkat perkemb perkembangan angannya. nya.















Tahap-tahap kehidupan keluarga menurut Duvall dan Miller (Friedman, 1998) adalah sebagai berikut : 1)

Tahap Tahap pemben pembentuk tukan an keluar keluarga ga (pasang (pasangan an baru) baru) Tahap ini dimulai dari pernikahan, yang dilanjutkan dalam membentuk rumah tangga. Maka tugas perkembangannya yaitu membina hubungan dan kepuasan bersama, menetapkan tujuan bersama, mengembangkan keakraban, membina hubungan dengan keluarga lain, masyarakat dan merencanakan untuk mempunyai anak.















dan tugas keluarga adalah mulai mulai menanamkan norma-norma kehidupan, norma-norma agama, norma-norma sosial budaya dan sebagainya. 5)

Taha Tahap p meng mengha hada dapi pi anak anak sekol sekolah ah Dalam tahap ini tugas keluarga adalah bagaimana mendidik anak, mengajari anak untuk mempersiapkan masa depannya, membiasakan anak belajar secara teratur, mengontrol tugas-tugas sekolah anak dan meningkatkan pengetahuan umum anak.

6)

Taha Tahap p meng mengha hada dapi pi ana anak k rema remaja ja















9)

Tahap masa tua Tahap ini masuk ke tahap lanjut usia, dan kedua orang tua mempersiapkan diri untuk meninggalkan dunia yang fana ini.

2. Konsep Konsep Pros Proses es Keper Keperawa awatan tan Kelua Keluarga rga a. Pengkaji Pengkajian an Keper Keperawat awatan an

Pengkajian

merupakan

tahapan

yang

terpenting

dalam

proses

keperawatan, karena pengkajian adalah sebagai awal bagi keluarga untuk mengidentifikasi data-data yang ada pada keluarga. Oleh karena itu perawat keluarga diharapkan memahami betul lingkup, metode, alat bantu dan format pengkajian yang ddigunakan.

















Terdiri dari nama kepala keluarga, usia, pendidikan, pekerjaan, alamat, komposisi keluarga, genogram, tipe keluarga, suku bangsa, agama, status social keluarga, aktivitas rekreasi, riwayat dan tahap perkembangan keluarga saat ini. Perkembangan keluarga yang belum

terpenuhi,

riwayat

keluarga

inti

riwayat

keluarga















6) Fasilit Fasilitas as keseha kesehatan tan dan dan fasilit fasilitas as social social Adakah fasilitas pelayanan kesehatan dan pemanfaatanya. 7) Karakteristik Karakteristik fisik tetangg tetanggaa dan komun komunitas, itas, tipe tipe pendudu penduduk k Berapa lama keluarga tinggal ditempat tersebut 8) Mobilitas tas















bagaimana nilai-nilai mempengaruhi keluarga, apakah ada konflik yang menonjol dalam keluarga. e) Fung Fungsi si kelu keluar arga ga 1) Fungsi Fungsi efektif efektif adalah adalah fungsi fungsi keluarga keluarga yang yang utama utama untuk untuk mengajarkan segala sesuatu untuk mempersiapkan anggota















4) Strateg Strategii adapt adaptasi asi fungsi fungsiona onal. l. Strategi yang menyimpang dari masalah yang dihadapi oleh keluarga. g) Harapan keluarga keluarga terhadap terhadap asuhan keperawatan. keperawatan. Harapan-harapan apa yang diinginkan keluarga terhadap asuhan















Keluarga mampu membuat suasana yang dapat mencegah diabetes melitus. e) Menggunaka Menggunakan n fasilitas fasilitas yang yang ada. Keluarga mampu menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada

















3. Potensial Potensial : suatu keadaan dimana dimana keluarga keluarga dalam keadaan sejahtera, sejahtera,















c. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan berhubungan dengan dengan kadar glukosa yang yang















3

Potensi ensi masa asalah lah un untuk di dicega egah















masyarakat, dapat dalam bentuk fasilitas, organisasi, seperti posyandu,















1)

Mengid Mengidnti ntifik fikasi asi konse konsekue kuensi nsi deng dengan an melaku melakukan kan tind tindaka akan n















Askep Keluarga Dengan Diabetes Melitus

Recommend Documents