BAB 1 PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Kehamilan terbagi dalam tiga trimester. Trimester pertama adalah 12 minggu sejak hari pertama wanita terakhir menstruasi. Bagi B agi kebanyakan keban yakan calon ibu, ini adalah masa-masa masa -masa yang menggembirakan, mendebarkan, sekaligus penuh keingintahuan. Begitu banyak perubahan pada diri calon ibu sejak terjadinya konsepsi: janin berkembang pesat dan tubuh sang ibu juga mulai menyesuaikan dengan kehamilan. Mortalitas dan morbiditas pada wanita hamil dan bersalin adalah masalah besar dinegara berkembang dan di negara miskin. Penyebab langsung kematian ibu di Indonesia adalah perdarahan, infeksi, dan d an eklampsi. Sekitar S ekitar 5% kematian ibu disebabkan oleh penyakit yang memburuk akibat kehamilan, misalnya penyakit jantung dan infeksi kronis. Selain itu keadaan ibu sejak prahamil dapat berpengaruh terhadap kehamilannya. Penyebab tak langsung kematian ibu antara lain adalah anemia, kekurangan energi kronik dan keadaan “4 terlalu” (terlalu sering, banyak, muda, dan tua). Kematian ibu di Indonesia diwarnai oleh hal-hal nonteknis yang masuk kategori penyebab mendasar seperti rendahnya status wanita, ketidakberdayaannya, dan taraf pendidikan yang rendah. Menurut Nell, ibu primigravida, adalah seorang wanita yang pertama kali hamil. Selanjutnya menurut Sastrowinoto bahwa kehamilan terjadi kalau ada pertemuan dan pertemuan antara sel telur (ovum) dan sel mani (spermatozoa). Arti hamil atau kehamilan adalah suatu keadaan dalam seseorang wanita mengandung sel telur dibuahi oleh sperma, sebagian tubuh ibu hamil tersebut mengadakan keseimbangan untuk menyesuaikan diri dengan adanya individu tersebut. Kehamilan pertama merupakan pengalaman baru yang dapat menjadi faktor yang menimbulkan stres bagi suami istri. Beberapa stressor yang ada dapat diduga dan ada yang tidak dapat diduga atau tidak terantisipasi misalnya komplikasi persalinan. Persulitan menurut adaptasi fisika, psikologis, psikologis, dan sosial dari kedua pasangan.
B. Rumusan Masalah
Bagaimana pengkajian pada ibu hamil trimester tiga ?
Diagnosa apa saja yang dapat diangkat ? 1
Apa saja intervensi yang dilakukan ?
Bagaimana implementasi terhadap pasien ibu hamil ham il trimester tiga ?
Dan bagaimana evaluasi terhadap pasien tersebut ?
C. Tujuan
Dapat mengetahui apa saja yang dikaji pada ibu hamil trimester tiga
Dapat mengetahui diagnosa apa yang tepat untuk ibu hamil trimester tiga
Dapar merumuskan intervensi untuk pasien ibu hamil trimester tiga
Dapat melakukan implementasi sesuai dengan intervensi yang telah dirumuskan
Dapat mengevaluasi tindakan keperawatan yang dilakukan
2
BAB II PEMBAHASAN
Pengkajian 1. Riwayat Obstetri Memberikan informasi penting mengenai kehamilan selanjutnya agar
perawat
dapat menentukan kemungkinan masalah pada kehamilan sekarang. Riwayat obstetri meliputi hal-hal di bawah ini: a) Gravid, para-abortus, dan anak hidup (GPAH). b) Berat badan bayi waktu lahir dan usia gestasi. c) Pengalaman persalinan, jenis persalina, tempat persalinan, dan penolong persalinan. d) Komplikasi maternal seperti diabetes, hipertensi, infeksi, dan pendarahan. e) Komplikasi pada bayi. f) Rencana menyusui bayi
2. Riwayat Menstruasi Riwayat menstruasi yang lengkap diperlukan untuk menentukan taksiran persalinan (TP). TP ditentukan berdasarkan hari pertama haid terakhir ( HPHT ). Untuk menentukan TP berdasarkan HPHT dapat digunakan rumus Naegel , yaitu hari di tambah tujuh, bulan dikurang tiga, tahun disesuaikan. Contoh : HPHT 30 agustus 2004 berarti TP tanggal 6 Juni 2005. Aturan Naegel
lebih akurat dilakukan pada ibu dengan siklus menstruasi yang teratur dengan 28 hari, kurang akurat pada ibu dengan siklus menstruasi yang tidak teratur.
3. Riwayat Kontrasepsi Beberapa bentuk kontrasepsi dapat berakibat buruk pada janin, ibu atau keduanya. Riwayat kontrasepsi yang lengkap harus didapatkan pada saat kinjungan pertama. Penggunaan kontrasepsi oral sebelum kelahiran dan berlanjut saat kehamilan yang tidak diketahui dapat berakibat buruk pada pembentukan organ seksual janin.
3
4. Riwayat Penyakit Dan Operasi Kondisi kronis ( menahun / terus – menerus ) seperti diabetes mellitus, hipertensi,dan penyakit ginjal bisa berefek buruk pada kehamilan. Oleh karena itu, adanya riwayat infeksi, prosedur operasi dan trauma pada persalinan sebelumnya harus didokumentasikan.
5. Riwayat Kesehatan a) Usia, ras, dan latar belakang etnik(berhubungan dengan kelompok resiko tinggi untuk masalah gestasi seperti anemia sickle sel, talasemia). b) Penyakit pada masa kanak-kanak dan imunisasi. c) Penyakit kronis (menahun/terus menerus) seperti asma dan jantung. d) Penyakit sebelumnya, prosedur operasi,, dan cedera (pelvis dan pinggang) e) Infeksi sebelumnya seperti hepatitis, penyakit menular seksual dan tuberkolosis. f) Riwayat dan perawatan anemia. g) Fungsi vesika urinaria dan bowel (fungsi dan perubahan). h) Jumlah fungsi kafein tiap hari seperti kopi, the, dan minuman ringan lainya. i) Merokok (jumlah batang per hari). j) Kontak dengan hewan peliharaan seperti kucing dapat meningkatkan resiko terinfeksi toxoplasma. k) Alergi dan sensitive dengan obat. l) Pekerjaan yang berhubungan dengan resiko penyakit. m) Riwayat keluarga Memberikan infomasi tentang kesehatan keluarga, termasuk penyakit kronis, (menahun/terus-menerus) seperti diabetes mellitus dan jantung, infeksi seperti tuberculosis dan hepatitis, serta riwayat congenital yang perlu dikumpulkan. n) Riwayat kesehatan pasangan Untuk menentukan kemungkinan masalah kesehatan yang berhubungan dengan masalah genetic, penyakit kronis, dan infeksi. Penggunaan obat-obatan seperti kokain dan alcohol akan berpengaruh pada kemampuan keluarga untuk menghadapi kehamilan dan persalinan. Rokok yang digunakan oleh ayah akan 4
berpengaruh
pada
ibu
dan
janin,
terutama
resiko
mengalami
komplikasipernapasan akibat sebagai perokok pasif.
6. Pemeriksaan Fisik A. Tanda-tanda vital 1) Tekanan darah 2) Nadi 3) Pernapasan 4) Suhu B. Sistem kardiovaskular 1) Bendungan vena Pemeriksaan sistem kardiovaskuler adalah observasi terhadap bendungan vena, yang bias berkembang menjadi varises. Bendungan vena biasanya terjadi pada tungkai, vulva, dan rectum. 2) Edema Edema pada tungkai merupakan refleksi dan pengisisandarah pada ekstrimitas akibat perpindahan cairan intravascular ke ruang interstisial. Ketika dilakukan penekanan dengan jari atau jempol menyebabkan terjadinya bekas tekanan, keadaan ini dinamakan pitting edema. Edema pada tangan dan wajah memerlukan pemeriksaan lanjut karena merupakan tanda dari hipertensi pada kehamilan. C. Sistem Respirasi Tinggi diafragma bergeser sebesar 4cm selama masa hamil. Dengan semakin tuanya kehamilan dan seiring pembesaran uterus kerongga abdomen, pernapasan dada menggantikan pernapasan perut dan penurunan diafragma saat inspirasi menjadi semakin sulit. Wanita hamil bernapas lebih dalam, tetapi frekuensi napasnya sedikit meningkat. Peningkatan volume tidal pernapasan, yang berhubungan dengan frekuensi napas, menyebabkan peningkatan volume napas satu menit sekitar 26%. D. Sistem musculoskeletal 1) Postur 5
Mekanik tubuh dan perubahan postur bias terjadi selama kehamilan. Keadaan ini mengakibatkan renggangan pada otot punggung dan tungkai. 2) Tinggi dan berat badan Berat badan pada awal kunjungan dibutuhkan sebagai data dasar untuk dapat menentukan kenaikan berat badan selama kehamilan. Berat badan sebelum konsepsi kurang dari 45 kg dan tinggi badan kurang dari 150 cm ibu beresiko melahirkan bayi premature dan berat badan lahir rendah. Berat badan sebelum konsepsi lebih dari 90 kg dapat menyebabkan diabetes pada kehamilan, hipertensi pada kehamilan, persalina seksio-caesarea, dan infeksi postpartum. Rekomendasi kenaikan berat badan selama kehamilan berdasarkan indeks masa tubuh. 3) Pengukuran pelviks Tulang pelviks diperiksa pada awal kehamilan untuk menentukan diameternya yang berguna untuk persalinan per vaginam. 4) Abdomen Kontur, ukuran dan tonus otot abdomen perlu dikaji. Tinggi fundus diukur. Selama trimester ketiga, otot rektus abdominis dapat memisah, menyebabkan isi perut menonjol di garis tengah tubuh. Umbilicus menjadi lebih datar atau menonjol. E. Sistem neurologi Pemeriksaan neurologi lengkap tidak begitu diperlukan bila ibu tidak memiliki tanda dan gejala yang mengindikasikan adanya masalah. Pemeriksaan refleks tendon sebaiknya dilakukan karena hiperfleksi menandakan adanya komlikasi kehamilan.
Kompresi saraf panggul atau stasis vascular akibat pembesaran uterus dapat menyebabkan perubahan sensori di tungkai bawah
Lordosis dorsolumbar dapat menyebabkan nyeri akibat tarikan saraf atau kompresi akar saraf
F. Sistem integumen 6
Warna kulit biasanya sama dengan rasnya. Pucat menandakan anemis, jaundice menandakan adanya gangguan pada hepar, lesi, hiperpigmentasi seperti cloasma gravidarum, serta linea nigra berkaitan dengan kehamilan dan strie perlu dicatat. Penampang kuku berwarna merah muda menandakan pengisisan kapiler baik. G. Sistem endokrin
Kelenjar tiroid: selama masa kehamilan pembesaran moderat kelenjar tiroid merupakan akibat plasia jaringan grandular dan peningkatan vaskularitas.
Kelenjar paratiroid: saat kebutuhan untuk pertumbuhan rangka janin mencapai puncak, kadar parathormon meningkat, kadar puncak terjadi pada minggu ke 15 dan ke 35 gestasi.
H. Sistem gastrointestinal 1) Mulut Membrane mukosa berwarna merah muda dan lembut. Bibir bebas dari ulserasi, gusi, berwarna kemerahan, serta edema akibat efek peningkatan estrogen yang menyebabkan hyperplasia. Gigi terawat dengan baik, ibu dapat dianjurkan ke dokter gigi secara teratur karena penyakit periodontal menyebabkan infeksi yang memicu terjadinya persalian premature. 2) Usus Bising usus bisa berkurang karena efek progesterone pada otot polos, sehingga menyebabkan konstipasi. Peningkatan bising usus terjadi bila klien mengalami diare.
I.
Sistem urinaria Urinary frekuensi merupakan akibat peningkatan sensitifitas kandung kemih dan pada tahap selanjutnya merupakan akibat kompresi pada kandung kemih. Tonus kandung kemih dapat menurun. Hal ini memungkinkan distensi kandung kemih sampai sekitar 1500 ml. pada saat yang sama, pembesaran uterus
7
menekan kandung kemih, menimbulkan rasa ingin berkemih walaupun kandung kemih berisi sedikit urin. Pengumpulan urine untuk pemeriksaan dilakukan dengan cara urin tengah. Urine diperiksa untuk mendeteksi tanda dan infeksi saluran kemih dan zat yang ada dalam urine yang menandakan suatu masalah. 1) Protein Protein ini seharusnya tidak ada dalam urine. Jika protein ada dalam urine, hal ini menandakan adanya kontaminasi secret vagina, penyakit ginjal, serta hipertensi pada kehamilan. 2) Glukosa Glukosa dalam jumlah yang besar dalam urine memerlukan pemeriksaan gula darah pada klien. 3) Keton Keton ditemukan dalam urine setelah melakukan aktivitas berat atau pemasukan cairan dan makanan yang tidak adekuat. 4) Bakteri Peningkatan bakteri dalam urine berkaitan dengan infeksi saluran kemih yang biasa terjadi pada ibu hamil. J. Sistem reproduksi 1) Ukuran payudara, kesimetrisan, kondisi putting, dan pengeluaran kolostrum perlu dicatat. Adanya bejolan dan tidak simetris pada payudara membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut. 2) Organ reproduksi eksternal Kulit membrane mukosa perineum, vulva, dan anus perlu diperiksa dari eksoriasi, ulserasi, lesi varises, dan jaringan parut pada perineum. 3) Organ reprosuksi internal Serviks berwarna merah muda pada ibu yang tidak hamil dan berwarna merah kebiruan pada ibu hamil yang disebut tanda Chadwik.
Tujuan perawatan antepartum 8
1. Pengetahuan calon ibu dan keluarga tentang kehamilan meningkat. 2. Calon ibu dan anggota keluarga lainnya belajar tentang tindakan-tindakan yang dapat mereka lakukan untuk emfasilitasi hasil kehamilan yang positif. 3. Anggota keluarga menerima pengalaman kehamilan dengan cara yang positif. 4. Bayi baru lahir berhasil menyatu ke dalam keluarga.
Ultrasonografi (sonogram) 1. Sonografi serial memberikan informasi yang berguna waktu mengkaji pertumbuhan dan perkembangan 2. Ultrasonografi memberikan informasi langsung tentang janin selama kehamilan setiap trimester. Trimester ke-3 a. Menentukan posisi janin b. Memperkirakan ukuran janin
Tahapan perkembangan pada trimester ke tiga 28 minggu
30-31 minggu
36 minggu
40 minggu
PENAMPILAN LUAR: Badan
langsing,
keriput Lemak,
berkurang dan berwarna merah; mulai terbentuk kuku.
subkutan Kulit merah muda, Kulit halus dan berwana terkumpul; tubuh bulat; lanugo merah
tampak lebih bulat; menghilang kulit merah muda seluruh dan mengambil
licin; tubuh posisi gemuk.
persalinan.
muda,
verniks
di kaseosa sedikit, rambut tubuh; sedang
atau
banyak;
biasanya lanugo hanya pada bahu dan
tubuh
bagian
atas
saja; tampak tulang rawan hidung dan cuping hidung
UKURAN PUNCAK KEPALABOKONG (CM), BERAT (G) 27 cm; 110 gr
31 cm; 1800-2100 35 cm; 2200-2900 40 cm; >3200 gr gr
gr
SISTEM PENCERNAAN 9
SISTEM MUSKULOSKELETAL Astragalus (talus, tulang tumit) menjalani
osifikasi;
Falang
medial Terdapat
gerakan keempat mengalami osifikasi
pusat Gerakan femoral bertahan;
aktif
dan
tonus
baik;
lemah dan cepat, tonus minimum. penulangan; terlihat distal; gerakan pasti dapat mengangkat kepala. primordial
gigi dan dapat bertahan,
permanen;
dapat tonus cukup kuat,
menoleh
dapat membalik dan
kesamping.
mengangkat kepala.
SISTEM SIRKULASI
SISTEM PERNAPASAN Lesitin
terbentuk
pada Rasio L/S = 1.2 : 1
Rasio L/S ≥ 2 : 1
permukaan alveolus
Percabangan
paru-paru
hanya selesai 2 / 3.
SISTEM GINAL Pembentukan nefron baru berhenti
SISTEM SARAF Tampak
fisura
serebralis,
Ujung
medulla Mielinisasi otak dimulai;
pembentukan lipatan otak dengan
spinalis setinggi L- siklus tidur bangun teratur
cepat; siklus tidur bangun yang
3;
tidak
bangun tetap.
tetap;
dapat
menangis
siklus
tidur
diselingi periode bangun; menangis jika lapar dan
lemah atau belum sama sekali;
merasa
refleks menghisap lemah.
refleks menghisap kuat.
ORGAN ORGAN SENSORIS Kelopak mata terbuka kembali; Terdapat
rasa
lapisan retina selesai dibentuk, kecap; sadar akan 10
tidak
nyaman;
dapat menerima cahaya; pupil suara di luar tubuh dapat bereaksi terhadap cahaya.
ibu.
SISTEM GENITAL Testis
turun
ke
Testis di dalam skrotum;
dalam skrotum.
labia mayora berkmebang baik.
Uji laboratorium dan pemeriksaan diagnostic Selama pengkajian awal status fisik, yang khususnya terjadi selama kunjungan pranatal pertama. Data ini memberikan suatu ukuran dan dengan ukuran tersebut data selanjutnya dievaluasi. 1. Urinalisis meliputi uji protein, glukosa, keton, bilirubin, sel-sel darah merah, sel-sel darah putih dan bakteri. 2. Pemeriksaan darah a. Hitung darah lengkap untuk menentukan kadar hemoglobin dan hamatokrit. b. Golongan darah dan uji golongan untuk menentukan golongan darah, factor Rh, dan adanya antibody terhadap antigen golongan darah. c. Uji glukosa darah untuk menskrining diabetes; biasa dilakukan pada usia gestasi antara 24 minggu dan 28 minggu karena efek hormone yang memblok penggunaan insulin. d. Titer antibodirubella untuk menskrining rubella e. Biakan darah untuk mendeteksi mikroorganisme infeksius yang spesifik.
Uji laboratorium prenatal yang umum Uji
Waktu
Nilai Signifikan
HCG
Kunjungan awal
Positif
Hitung darah lengkap 1. Hematocrit
Kunjungan awal, 28 dan 36 <32% minggu 11
2. Hemoglobin
Kunjungan awal, 28 dan 36 <11 g/dL minggu
3. Hitung darah putih
3
Kunjungan awal, 28 dan 36 >15.000 mm minggu
Golongan darah dan Rh
Kunjungan awal
Ibu RhAyah Rh+
Skrining antibody
Kunjungan awal, 28 dan 36 Positif minggu
Serologi
Kunjungan
awal
dan
36 Positif
minggu
Titer rubella
Kunjungan awal
≤1:8
1 jam glukosa serum
24 sampai 28 minggu
> 140
HBsAg
Kunjungan awal, jika ada
Positif
indikasi
Urinalisis
Kunjungan awal
Positif
Urin C dan S
Kunjungan awal
Positif jika ada infeksi
Setiap kunjungan
Positif
Urin 1. Glukosa
2. Protein 12
Setiap kunjungan
Lebih besar dari 2+
Kunjungan awal
Sitology abnormal
Kunjungan awal
Positif
Ditawarkan pada kunjungan
Positif
Pap smear
Tuberculin PPD
HIV
awal Skrining sel sabit Ditawarkan pada kunjungan
Positif
untuk
awal
anemia
Ditawarkan pada kunjungan
Pembawa
sifat
atau
Skrining tay-sachs
awal Kultur gonolok Kunjungan
awal
dan
36
Positif
minggu Antibody Rh Kunjungan awal, 28 dan 36 Negative minggu MSAFP 15 sampai 20 minggu
≥2
Trimester ketiga
≤ 8-10
Profil biofisik
(dari Simpson, KR dan Creehan, PA (1996). AWHONN’s Perinatal Nursing. Philadelphia: Lippin-cott-Raven, hlm. 86) f. VDRL, ART, dan RPR adalah pemeriksaan darah untuk mendeteksi adanya penyakit penyakit tertentu yang ditularkan melalui hubungan seksual. g. Penentu hemoglobin dan hematocrit h. Uji hepatitis B 13
i.
Uji human immunodeficiency virus
j.
Uji sel sabit untuk menskrining adanya sifat atau p enyakit sel sabit
3. Papanicolaou smear dan studi sitology untuk men skrining dispalsia serrviks dan mengkaji hormone sitology dan penyakit inflamasi pada saluran genital wanita.
Pengkajian prenatal selanjutnya Pada kehamilan risiko rendah, kunjungan prenatal dijadwalkan setiap 4 minggu selama 28 minggu pertama; setiap 2 minggu dari kehamilan 28 minggu sampai 36 minggu; dan kemudian setiap minggu sampai melahirkan. 1. Pengkajian fisik dan riwayat pada setiap kali kunjungan prenatal seharusnya meliputi: a. Data tentang perjalanan kehamilan (misalnya, keluhan rasa tidak nyaman dan cara meredakannya) b. Tanda-tanda vital ibu, termasuk suhu, denyut nadi, pernapasan, dan tekanan darah. c. Pertambahan berat badan (distribusi per trimester) d. Adanya edema e. Ukuran uterus f.
DJJ
g. Protein dan glukosa dalam urin h. Tanda-tanda bahaya, meliputi perdarahan per vaginam, gangguan penglihatan, bocornya cairan amnion, pertambahan berat badan yang cepat, dan peningkatan tekanan darah, sakit kepala, muntah yang persisten, nyeri abdomen, edema, peningkatan suhu, nyeri berkemih, tanda-tanda persalihan premature dan rupture membrane (bocornya cairan amnion) 2. Pengkajian psikososial harus berfokus pada setiap masalah spesifik wanita atau
pasangannya, yang meliputi akrivitas seksual, persiapan menjalankan peran orang tua, persiapan kelahiran anak, tanda-tanda persalinan. 3. Pengkajian nutrisi harus meliputi: a. Tinjau kembali asupan makanan yang mengandung zat besi dan suplemen besi b. Mengingat kembali diet 24 jam
14
c. Perbandingan berat badan sebelum hamil dengan pertambahan berat badan selama
kehamilan 1) Selama perjalanan kehamilan, direkomendasikan total pertambahan berat badan adalah 10,8 sampai 13,5 kg. 2) Pola normal pertambahan berat badan adalah 0,67nkg pada 10 minggu pertama; 4,05 kg pada 20 minggu; 8,55 kg pada 30 minggu; dan 12,37 kg pada kehamilan 40 minggu. 3) Faktor-faktor selain makanan yang memengaruhi pertambahan berat badan meliputi kenaikan tekanan darah dan kelebihan retensi cairan.
15
ANALISIS DATA
NO ANALISIS DATA 1
ETIOLOGI
MASALAH
DS: klien mengeluh nyeri pada Perubahan perut, kram pada kaki.
pengaruh
fisik, Nyeri akut hormonal,
DO: skala nyeri 6, klien tampak kontraksi uterus meringis, nadi 50 x/menit, TD: 100/70 mmHg, RR: 26 x/menit, o
suhu: 37,5 C
2
DS: klien mengeluh sering buang air pembesaran kecil
peningkatan
DO: klien terlihat sering ke kamar abdomen, kecil
uterus, Perubahan
eliminasi
tekanan urin fluktuasi
aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus.
3
DS: klien mengatakan sulit tidur
Perubahan pada tingkat Gangguan pola tidur
DO: klien tampak lemah, pucat, aktifitas,
stres,
letih, terdapat lingkarangan hitam di psikologi, mata klien, nadi 50 x/menit, TD: ketidakmampuan untuk 100/70 mmHg, RR: 26 x/menit, mempertahankan o
suhu: 37,5 C
4
kenyamanan.
DS: klien mengatakan sulit untuk Perubahan aliran darah Perubahan pola napas bernafas dan sering capek.
dalam
desidua, tidak efektif
DO: klien terlihat sering sesak, perubahan
suplai
apalagi kalau jalan agak jauh, nadi oksigen/kapasitas 50 x/menit, TD: 100/70 mmHg, RR: pembawa o
26 x/menit, suhu: 37,5 C 5
oksigen
darah
DS: klien mengeluh lemah dan Peningkatan
berat Intoleransi aktivitas
sering keletihan, kurang tidur atau badan, keletihan dan 16
istirahat
dispnea,
sekunder
DO: nadi 50 x/menit, TD: 100/70 akibat o
penekanan
mmHg, RR: 26 x/menit, suhu: 37,5
uterus yang membesar
C
pada
diafragma
penigkatan
dan
volume
darah 6
DS:
klien
mengatakan
ini Kurang
merupakan kehamilan pertama
kesalahan
DO: klien tampak cemas, gelisah
informasi
pengalaman, Kurang pengetahuan interpretasi
INTERVENSI
1. Nyeri akut berhubungan dengan perubahan fisik, pengaruh hormonal, kontraksi uterus Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan , klien melaporkan nyeri berkurang atau
terkontrol. Kriteria hasil :
Mampu
mengontrol
nyeri(tahu
penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan
teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan managemen nyeri
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Intervensi:
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi). Rasional : agar dapat memberikan tindakan keperawatan yang tepat sesuai dengan manajemen nyeri.
Kaji terus-menerus ketidaknyamanan klien dan metode untuk mengatasinya Rasional : data dasar terbaru untuk merencanakan perawatan
Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. Rasional : melihat kondisi klien pada saat nyeri kambuh.
Ajarkan teknik manajemen nyeri (distraksi, dll) Rasional : supaya klien dapat mengatasi nyerinya dan mengurangi intensitas nyerinya. 17
Tingkatkan istirahat Rasional : agar dapat mengurangi nyeri dan sebagai upaya distraksi terhadap nyeri yang dilakukan.
Perhatikan adanya keluhan ketegangan pada punggung dan perubahan cara jalan. Anjurkan penggunaan sepatu hak rendah, latihan pelvicrock, sentuhan terapeutik dengan tepat Rasional : lordosis dan regangan otot disebabkan oleh pengaruh (relaksin, progestron) pada sambungan pelvis dan perpindahan pusat gravitasi sesuai dengan perbesaran uterus. Intervensi lainnya mengurangi ketidaknyamanan.
Perhatikan adanya kram pada kaki. Anjurkan klien untuk meluruskan kaki dan mengangkat telapak kaki bagian dalam ke posisi dorsofleksi dan menghindari berdiri/duduk terlalu lama. Rasional : menurunkan ketidaknyamanan berkenaan dengan perubahan kadar kalsium atau ketidakseimbangan kalsium-fosfor atau karena tekanan dari pembesaran uterus pada saraf yang mensuplai ekstremitas bawah.
Kaji adanya frekuensi kontraksi braxton hiks. Berikan informasi mengenai fisiologi aktifitas uterus. Rasional : kontraksi ini dapat megakibatkan ketidaknyamanan pada multigravida pada trimester kedua. Primigravida biasanya tidak mengalami ketidaknyamanan ini sampai trimester akhir.
Kaji adanya pirosis (nyeri ulu hati). Tinjau pembatasan diet. Rasional : masalah ini sering terjadi pada trimester kedua dan dapat berlanjut khususnya bila diet tidak termodifikasi.
2. Perubahan eliminasi urin b.d pembesaran uterus, peningkatan tekanan abdomen, fluktuasi aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus. Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien mengerti tentang perubahan pola
eliminasi urin. Kriteria hasil :
Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi
Mengidentifikasi cara-cara mencegah stasis urinarius dan edema jaringan. 18
Intervensi
:
Berikan informasi tentang perubahan perkemihan sehubungan dengan trimester ketiga Rasional : memberikan klien memahami alasan fisiologi dari frekuensi berkemih dan nokturia. Pembesaran uterus trimester ketiga.
Anjurkan klien untuk melakukan posisi miring saat tidur. Perhatikan keluhan nokturia Rasional : meningkatkan perfusi ginjal
Berikan informasi mengenai perlunya masukan cairan 6-8 gelas/hari, penurunan masukan 2-3 jam sebelum beristirahat dan penggunaan garam, makanan, dan produk mengandung natrium dalam jumlah sedang. Rasional : memperhatikan tingkat cairan dan perfusi ginjal adekuat, yang mengurangi natrium diet untuk mempertahankan status isotonik.
Berikan informasi mengenai bahaya menggunakan diuretik dan penghilangan natrium dari diet Rasional : kehilangan/pembatasan natrium dapat sangat menekan regulator reninangiotensin-aldosteron dari kadar cairan, mengakibatkan dehidrasi/hipovolemia berat.
Tes urin midstream untuk memeriksa albumin. Rasional : dapat mengidentifikasi spasme glomerulus atau penurunan perfusi ginjal berkenaan dengan hipertensi akibat kehamilan.
3. Gangguan
pola
tidur
b.d
perubahan
pada
tingkat
aktifitas,
stres,
psikologi,
ketidakmampuan untuk mempertahankan kenyamanan. Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan pasien tidak mengalami
gangguan pola tidur Kriteria hasil :
Melaporkan perbaikan tidur/istirahat
Melaporkan peningkatan rasa sejahtera dan perasaan segar
Intervensi
:
Tinjau ulang kebutuhan perubahan tidur normal berkenaan dengan kehamilan, tentukan pola tidur saat ini
19
Rasional : membantu mengidentifikasi kebutuhan untuk menetapkan pola tidur yang berbeda
Evaluasi tingkat kelelahan Rasional : peningkatan retensi cairan penambahan BB, dan pertumbuhan janin, semua memperberat persaan lelah, khususnya pada multipara.
Kaji terhadap kejadian insomnia dan respons klien terhadap penurunan tidur. Anjurkan alat bantu untuk tidur seperti teknik relaksasi, membaca, mandi air hangat dan penurunan aktifitas sebelum istirahat Rasional : ansietas yang berlebihan kegembiraan, ketidaknyamanan fisik, nokturia, dan aktifitas janin dapat mempersulit tidur
Perhatikan kesulitan bernafas karena posisi. Anjurkan tidur pada posisi semi fowler Rasional : pada posisi rekumben, pembesaran uterus serta orgam abdomen menekan diafragma sehingga membatasi ekspansi paru. Penggunaan posisi semi fowler memungkinkan diafragma menurun, membantu mengembangkan ekspansi paru optimal.
Dapatkan sel darah merah dan kadar Hb Rasional : anemia dan penurunan kadar Hb, mengakibatkan penurunan oksigenasi jaringan serta mempengaruhi perasaan letih belebihan
Rujuk klien untuk konseling bila kekurangan tidur/kelelahan mempengaruhi aktiftas kehidupan sehari-hari Rasional : mungkin perlu bagi klien menghadapi perubahan silus tidur-terjaga, mengidentifikasi prioritas yang tepat dan memodifikasi komitmen.
4. Perubahan pola napas tidak efektif berhubungan dengan perubahan aliran darah dalam desidua, perubahan suplai oksigen/kapasitas pembawa oksigen darah Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pola nafas klien menjadi lebih efektif.
Kriteria Hasil :
Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas Klien akan melaporkan penurunan frekuensi atau beratnya keluhan. Klien
dapat
mendemonstrasikan
pernafasan. 20
perilaku
yang
mengoptimalkan
fungsi
Intervensi
:
Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi. Rasional : untuk memastikan tingkat keparahan dispnea.
Pertahankan pergerakkan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu, serta retraksi otot supraklavikular dan interkostal. Rasional : untuk menentukan intervensi keperawatan selanjutnya
Auskultasi bunyi napas Rasional : untuk menentukan intervensi keperawatan selanjutnya
Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas dan tersengal-sengal
Berikan posisi semi fowler/ fowler Rasional : memberikan posisi nyaman dan mempertahankan oksigenasi klien.
Kolaborasi :Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan peningkatan berat badan, keletihan dan dispnea, sekunder akibat penekanan uterus yang membesar pada diafragma dan penigkatan volume darah Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien dapat melakukan aktivitas sehari-
hari. Kriteria Hasil : klien dapat kembali melakukan aktivtas seperti biasanya Intervensi
: Anjurkan klien membatasi aktifitas dengan isrirahat yang cukup. Rasional : Menghemat energi dan menghindari pengeluaran tenaga yang terusmenerus untuk meminimalkan kelelahan/kepekaan uterus
Anjurkan klien untuk menghindari mengangkat berat. Rasional : Aktifitas yang ditoleransi sebelumnya mungkin tidak dimodifikasi untuk wanita beresiko.
Bantu klien beraktifitas secara bertahap Rasional : Aktifitas bertahap meminimalkan terjadinya trauma seita meringankan dalam memenuhi kebutuhannya.
Anjurkan tirah baring yang dimodifikasi sesuai indikasi 21
Rasional : Tingkat aktifitas mungkin periu dimodifikasi sesuai indikasi.
6. Kurang pengetahuan b.d kurang pengalaman, kesalahan interpretasi informasi. Tujuan
:
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan,
klien
mampu
menambah
pengetahuannya tentang perubahan fisik.psikologi, persalinan atau kelahiran Kriteria hasil :
Mendiskusikan perubahan fisik/psikologi berkenaan dengan persalinan/kelahiran
Mengidentifikasi sumber-sumber yang tepat untuk mendapatkan informasi tentang perawatan bayi
Mengungkapkan kesiapan untuk persalinan/ kelahiran dan bayi
Intervensi
:
Berikan informasi tentang perubahan fisik normal berkenaan den gan trimester ketiga Rasional : pemahaman kenormalan perubahan ini dapat menurnkan kecemasan dan membantu meningkatkan penyesuaian aktifitas perawatan diri
Berikan informasi tertulis/verbal tentang tanda-tanda awitan persalinan Rasional : membantu klien untuk mengenali awitan persalinan, untuk menjamin tiba dirumah sakit tepat waktu, dan menangani persalinan/kelahiran
Berikan informasi tentang perawatan bayi dan pemberian makan Rasional : membantu menyiapkan pengambilan peran baru, memerlukan barang-barang tertentu untuk perabot, pakaian, dan suplai
Anjurkan keikutsertaan dalam kelas kelahiran anak dan melakukan orientasi rumah sakit atau rumah bersalin Rasional : menurunkan ansietas berkenaan dengan ketidaktahuan; meningkatkan mekanisme koping untuk persalinan/kelahiran.
22
IMPLEMENTASI
1. Nyeri akut berhubungan dengan perubahan fisik, pengaruh hormonal, kontraksi uterus
Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi).
Mengkaji terus-menerus ketidaknyamanan klien dan metode untuk mengatasinya
Melakukan observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
Mengajarkan teknik manajemen nyeri (distraksi, dll)
Meningkatka n istirahat
Memperhatikan adanya keluhan ketegangan pada punggung dan perubahan cara jalan. Anjurkan penggunaan sepatu hak rendah, latihan pelvicrock, sentuhan terapeutik dengan tepat
Memperhatikan adanya kram pada kaki. Anjurkan klien untuk meluruskan kaki dan mengangkat telapak kaki bagian dalam ke posisi dorsofleksi dan menghindari berdiri/duduk terlalu lama.
Mengkaji adanya frekuensi kontraksi braxton hiks. Berikan informasi mengenai fisiologi aktifitas uterus.
2.
Mengkaji adanya pirosis (nyeri ulu hati). Tinjau pembatasan d iet.
Perubahan eliminasi urin b.d pembesaran uterus, peningkatan tekanan abdomen, fluktuasi aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus.
Memberikan informasi tentang perubahan perkemihan sehubungan dengan trimester ketiga
Menganjurkan klien untuk melakukan posisi miring saat tidur. Perhatikan keluhan nokturia
Memberikan informasi mengenai perlunya masukan cairan 6-8 gelas/hari, penurunan masukan 2-3 jam sebelum beristirahat dan penggunaan garam, makanan, dan produk mengandung natrium dalam jumlah sedang.
Memberikan informasi mengenai bahaya menggunakan diuretik dan penghilangan natrium dari diet 23
3.
Melakukan tes urin midstream untuk memeriksa albumin.
Gangguan
pola
tidur
b.d
perubahan
pada
tingkat
aktifitas,
stres,
psikologi,
ketidakmampuan untuk mempertahankan kenyamanan.
Meniinjau ulang kebutuhan
perubahan tidur normal berkenaan dengan kehamilan,
tentukan pola tidur saat ini
Mengevaluasi tingkat kelelahan
Mengkaji terhadap kejadian insomnia dan respons klien terhadap penurunan tidur. Anjurkan alat bantu untuk tidur seperti teknik relaksasi, membaca, mandi air hangat dan penurunan aktifitas sebelum istirahat
Memperhatikan kesulitan bernafas karena posisi. Anjurkan tidur pada p osisi semi fowler
Mendapatkan sel darah merah dan kadar Hb
Merujuk klien untuk konseling bila kekurangan tidur/kelelahan mempengaruhi aktiftas kehidupan sehari-hari
4.
Perubahan pola napas tidak efektif berhubungan dengan perubahan aliran darah dalam desidua, perubahan suplai oksigen/kapasitas pembawa oksigen darah
Memantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi.
Mempertahankan pergerakkan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu, serta retraksi otot supraklavikular dan interkostal.
Melakukan auskultasi bunyi napas
Memantau peningkatan kegelisahan, ansietas dan tersengal-sengal
Memberikan posisi semi fowler/ fowler
Melakukan kolaborasi :Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
5.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan peningkatan berat badan, keletihan dan dispnea, sekunder akibat penekanan uterus yang membesar pada diafragma dan peningkatan volume darah
Menganjurkan klien membatasi aktifitas dengan isrirahat yang cukup.
Menganjurkan klien untuk menghindari mengangkat berat.
Membantu klien beraktifitas secara bertahap 24
6.
Menganjurkan tirah baring yang dimodifikasi sesuai indikasi
Kurang pengetahuan b.d kurang pengalaman, kesalahan interpretasi informasi.
Memberikan informasi tentang perubahan fisik normal berkenaan denga n trimester ketiga
Memberikan informasi tertulis/verbal tentang tanda-tanda awitan persalinan
Memberikan informasi tentang perawatan bayi dan pemberian makan
Menganjurkan keikutsertaan dalam kelas kelahiran anak dan melakukan orientasi rumah sakit atau rumah bersalin
EVALUASI
1. Nyeri akut berhubungan dengan perubahan fisik, pengaruh hormonal, kontraksi uterus S : klien mengatakan bahwa dengan teknik distraksi dan manajemen nyeri yang telah diajarkan, klien merasakan bahwa nyerinya turun, menjadi skala 3. O : klien terlihat tidak terlalu cemas, dan dapat tersenyum, serta jarang mengeluh nyeri. A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan semua intervensi.
2.
Perubahan eliminasi urin b.d pembesaran uterus, peningkatan tekanan abdomen, fluktuasi aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus. S : klien mengatakan bahwa ia mengerti akan kondisinya jika sering berkemih. Dan hal itu dapat diatasi, klien minum tidak pada saat istirahat O: klien terlihat masih sering ke kamar kecil, namun sudah agak berkurang ke kamar kecil tersebut. A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan semua intervensi
25
3.
Gangguan
pola
tidur
b.d
perubahan
pada
tingkat
aktifitas,
stres,
psikologi,
ketidakmampuan untuk mempertahankan kenyamanan. S : klien mengatakan bahwa ia dapat tidur 6 jam dan bisa beradaptasi dengan konsidi perutnya O : tidak ada lingkaran hitam pada matanya, klien terlihat segar. A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan semua intervensi
4.
Perubahan pola napas tidak efektif berhubungan dengan perubahan aliran darah dalam desidua, perubahan suplai oksigen/kapasitas pembawa oksigen darah S : klien mengatakan bahwa ia masih merasakan sesak pada saat bernafas, sehingga klien hanya melakukan aktivitas seperlunya saja. O : klien terlihat sering capek, sesak, dan berusaha mengontrol nafasnya. A : masalah belum teratasi P : lanjutkan semua intervemsi
5.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan peningkatan berat badan, keletihan dan dispnea, sekunder akibat penekanan uterus yang membesar pada diafragma dan peningkatan volume darah S : klien mengatakan bahwa ia belum bisa melakukan aktivtas seperti biasanya, karena klien masih suka terlihat capek dan sesak O : klien tidak melakukan aktivitas seperti biasa. Klien hanya duduk atau bersantai dalam mempersiapkan kelahirannya A : masalah belum teratasi P : lanjutkan semua intervensi
6.
Kurang pengetahuan b.d kurang pengalaman, kesalahan interpretasi informasi. S : klien mengatakan bahwa klien mengerti dengan perubahan fisiologis pada tubuhnya yang sedang hamil, klien juga mengatakan bahwa sedang mendiskusikan tentang kesiapan persalinan, serta perawatan anak dan ibu pasca melahirkan, tapi klien mengatakan bahwa ia takut pada proses persalinan. 26
O : klien terlihat mengerti serta antusias dalam berdiskusi seputar kelahiran anaknya A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan semua intervensi
27
Daftar Pustaka
Mitayani.2009.Asuhan Keperawatan Maternitas.Jakarta:Salemba Medika Doengoes, Marylin E.2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi: Pedoman Untuk Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien. Jakarta: EGC Stright,Barbara R.2005.Keperawatan Ibu-Bayi Baru Lahir.Jakarta: EGC Wheeler, Linda.2004.Buku Saku Asuhan Pranatal & Pascapartum.Jakarta:EGC Bobak.2005.Buku Ajar Keperawatan Maternitas.Jakarta:EGC
28
