BAB I TINJAUAN TEORITIS
A. Definisi
Hiperem Hiperemesis esis gravid gravidaru arum m adalah adalah mual mual dan muntah muntah berleb berlebiha ihan n pada pada wanita wanita hamil hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena pada umumnya menjadi buruk karena terjadi dehidrasi (Rustam Mochtar, 199!" Mual dan muntah biasanya terjadi pada pagi hari, tetapi dapat timbul setiap saat bahkan malam hari" #ejala-gejala #ejala- gejala ini kurang lebih terjadi $ minggu setelah hari pertama haid dan berlangsung selama kurang lebih 1% minggu" Hiperemesis #ravidarum (&omitus yang merusak dalam kehamilan! adalah nousea dan vomitus dalam kehamilan yang berkembang sedemikian luas sehingga menjadi e'ek sistemik, dehidrasi dan penurunan berat badan (en-)ion, M*, Hal+! Hipe Hiperem remesi esiss diar diarti tika kan n seba sebaga gaii munt muntah ah yang yang terja terjadi di secara secara berl berleb ebih ihan an selam selamaa kehamilan (Hellen .arrer, 1999!"
B. Etiologi
/enyebab /enyebab Hiperemesis Hiperemesis gravidarum gravidarum belum diketahui diketahui secara pasti" .rekuensi .rekuensi kejadian kejadian adalah per 1%%% kehamilan" .aktor-'aktor predisposisi yang dikemukakan (Rustam Mochtar, 199! 1"
0mum 0mumny nyaa terj terjad adii pada pada /rimi /rimigr grav avid ida, a, mola mola hidat hidatid idos osa, a, diab diabet etes es dan dan keha kehami mila lan n ganda akibat peningkatan kadar H#
"
.akt .aktor or organ organik ik,, yaitu aitu karen karenaa masu masukn kny ya viki viki khor khoria iale less dala dalam m sirk sirkul ulas asii mater aterna nall dan perubahan metabollik akibat kehamilan serta resitensi yang menurun dari pihak ibu terhadap perubahan 2 perubahan ini serta adanya alergi yaitu merupakan salah satu respon dari jaringan ibu terhadap janin"
"
.akt .aktor or ini ini memeg memegan ang g peran peranan an pent pentin ing g pada pada peny penyakit akit ini" ini" Rum Rumah tang tangga ga yan yang g retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut terhadap tanggungan sebagai ibu dapat menyebabkan kon'lik mental yang dapat memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar terhadap keengganan menjadi hamil atau sebagai pelarian kesukaran hidup"
3"
.akt .aktor or endo endokr krin in lain lainny nyaa + hip hiper erty tyroi roid, d, diab diabete etess dan dan lain lain-la -lain in""
1
C. Pato Patolo logi gi
/ada otopsi wanita meninggal karena Hiperemesis gravidarum diperoleh keterangan bahwa terjadinya kelainan pada organ-organ tubuh adalah sebagai berikut + 1" Hepar Hepar + pada tingkat tingkat ringan ringan hanya hanya ditemu ditemukan kan degene degenerasi rasi lemak lemak sentrilo sentrilobul buler er tanpa nekrosis " 4antu 4antung ng + jantu jantung ng atro atro'i 'i,, menj menjad adii lebi lebih h keci kecill dari dari bias biasa" a" 5ada 5adang ng kala kala diju dijump mpai ai perdarahan sub-endokardial " 6tak + terdapat terdapat bercak-be bercak-bercak rcak perdaraha perdarahan n otak dan dan kelainan kelainan seperti seperti pada ensepalo ensepalopati pati wirnicke 3" #inj #injal al + ginj ginjal al tampa tampak k puca pucatt dan dan dege degene nera rasi si lema lemak k dapa dapatt dite ditemu muka kan n pada pada tubu tubuli li kontorti
D. Pato Patofi fisi siol olog ogii
/erasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar estrogen yang biasa terjadi pada trimester 7" bila perasaan terjadi terus-menerus dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi" 5arena oksidasi lemak yang tak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseto-asetik, asam hidroksida butirik dan aseton darah" Muntah menyebabkan dehidrasi, sehingga caira ekstraseluler dan dan plas plasma ma berk berkur uran ang" g" 8atr 8atriu ium m dan dan klor klorid idaa dara darah h turu turun" n" ela elain in itu itu dehi dehidr dras asai ai menyebabkan menyebabkan hemokonsentr hemokonsentrasi, asi, sehingga sehingga aliran darah ke jaringan jaringan berkurang" berkurang" Hal ini menyebabkan jumlah :at makanan dan oksigen ke jaringan berkuang pula tertimbunnya :at metabolik metabolik yang yang toksik" toksik" *isamping *isamping dehidrasi dehidrasi dan gangguan gangguan keseimbangan keseimbangan elektrolit" elektrolit" *isamping dehidraasi dan gangguan keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan pada selaput lendir eso'agus dan lambung (sindroma mollary-weiss!, dengan akibat perdarahan gastrointestinal"
E. Tand nda a dan dan geja gejala la
atas mual dan muntah berapa berapa banyak yang disebut disebut Hiperemesis Hiperemesis gravidarum gravidarum tidak ada kesepakatan" ;da yang mengatakan bila lebih dari sepuluh kali muntah" ;kan tetapi apabila apabila keadaan umum ibu terpengar terpengaruh uh dianggap dianggap sebagai Hiperemesi Hiperemesiss
gravidarum" gravidarum"
Menurut berat ringannya gejala dibagi menjadi tiga tingkatan, yaitu + 1"
c" 8a'su makan tidak ada d" erat badan menurun e" Merasa nyeri pada epigastrium '" 8adi meningkat sekitar 1%% per menit g"
F. Pathwas
.aktor alergi
.aktor predisposisi
/eningkatan estrogen
>mesis gravidarum
/enyesuaian
/enurunan pengossongan lambung
/eningkatan tekanan gaster
5omplikasi
Hiperemesis gravidarum 7ntake nutrisi menurun #angguan nutrisi kebutuhan tubuh
5ehilangan cairan berlebih
*ehidrasi
/engeluaran nutrisi berlebihan airan eksta seluler dan plasma
#angguan keseimbangan cairan dan elektrolit
hemokonsentrasi
;liran darah ke jaringan menurun
Metabolisme intra sel menurun
6tot lemah
5elemahan tubuh
7ntoleransi akti'itas
3
/er'usi jaringan otak
/enurunan kesadaran
!. Pe"e#i$saan
5etika seorang wanita dating dengan keluhan mual dan muntah , riwayat berikut harus dikaji untuk membantu membedakan antara mual dan muntah akibat kehamulan atau kondisi patologis ini" 1" Riwayat a" .rekuensi muntah b" Hubungan muntah dengan asupan makanan ( jenis dan jumlah ! c" Riwayat pola makan ( jenis makanan dan minuman , jumlah, waktu pemberian, dan reaksinya! d" Riwayat pengobatan ( termasuk reaksi obat! e" Riwayat gangguan makan '" Riwayat diabetes g" /embedahan abdomen sebelumnya" h" .rekuensi istirahat i" 5ecemasan dalam kehamilan j" *ukungan keluarga " /emeriksaan 'isik a" erat badan ( dan hubungannya dengan berat badan sebelumnya! b" uhu badan , denyut nadi, dan perna'asan c"
%. Penanganan
1. Pencegahan /encegahan terhadap Hiperemesis gravidarum diperlukan dengan jalan memberikan penerapan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang 'isiologis" Hal itu dapat dilakukan dengan cara + a" Memberikan keyakinan bahwa mual dan muntah merupakan gejala yang 'isiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan berumur 3 bulan"
?
b" 7bu dianjurkan untuk mengubah pola makan sehari-hari dengan makanan dalam jumlah kecil tetapi sering" c" @aktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan untuk makan roti kering arau biskuit dengan teh hangat d" Hindari makanan yang berminyak dan berbau lemak e" Makan makanan dan minuman yang disajikan jangan terlalu panas atau terlalu dingin '" 0sahakan de'ekasi teratur" 2. Terapi obat-obatan ;pabila dengan cara diatas keluhan dan gejala tidak berkurang maka diperlukan pengobatan
edativa yang sering diberikan adalah phenobarbital
&itamin yang sering dianjurkan adalah vitamin 1 dan $
;ntihistaminika seperti dramamine, avomine
/ada keadaan berat, anti emetik seperti diklomin hidrokhoride atau khlorproma:ine"
3. Hiperemesis gravidarum tingkatan II dan III harus dirawat inap di rumah sakit ;dapun terapi dan perawatan yang diberikan adalah sebagai berikut + a" 7solasi /enderita disendirikan dalam kamar yang tenang, tetapi cerah dan peredaran udara baik" 4angan terlalu banyak tamu, kalau perlu hanya perawat dan dokter saja yang boleh masuk" atat cairan yang keluar dan masuk" 5adang-kadang isolasi dapat mengurangi atau menghilangkan gejala ini tanpa pengobatan
b"
$
erikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan glukosa ? B, dalam cairan gram 'isiologis sebanya - liter sehari" ila perlu dapat ditambah dengan kalium dan vitamin khususnya vitamin kompleks dn vitamin dan bila ada kekurangan protein, dapat diberikan pula asam amino esensial secara intravena" uat dalam da'tar kontrol cairan yang amsuk dan dikeluarkan" erikan pula obat-obatan seperti yang telah disebutkan diatas" d"
BAB II ASU%AN &EPERA'ATAN A. Peng$ajian 1" *ata ubjekti'
C
8ausea dan vomitus merupakan gejala-gejala utama" /asien tidak dapat menahan makanan dan kehilangan berat badan" eberapa pasien mengeluh air liurnya berlebihanDhipersalivasi" Riwayat haid+ sebagian besar pasien sadar akan haid yang tidak datang dan mengetahui bahwa mereka hamil"
liminasi /erubahan pada konsistensiE de'ekasi, peningkatan 'rekuensi berkemih 0rinalisis + peningkatan konsentrasi urine" d" MakananDcairan Mual dan muntah yang berlebihan (3 2 minggu! , nyeri epigastrium, pengurangan berat badan (? 2 1% 5g!, membran mukosa mulut iritasi dan merah, Hb dan Ht rendah, na'as berbau aseton, turgor kulit berkurang, mata cekung dan e" '" g"
h"
lidah kering" /erna'asan .rekuensi pernapasan meningkat" 5eamanan uhu kadang naik, badan lemah, icterus dan dapat jatuh dalam koma eksualitas /enghentian menstruasi, bila keadaan ibu membahayakan maka dilakukan abortus terapeutik" 7nteraksi sosial
/erubahan status kesehatanDstressor kehamilan, perubahan peran, respon anggota keluarga yang dapat bervariasi terhadap hospitalisasi dan sakit, sistem pendukung yang kurang" Tes *a(o#ato#i)"
a" /emeriksaan darah lengkap dengan apusan darah+ nilai hemoglobin dan hematokrit yang meningkat menunjukkan hemokosentrasi berkaitan dengan dehidrasi" ;nemia yang mungkin merupakan konsekuensi dari mal nutrisi" b" 0rinalisis+ urin biasanya hanya sedikit dan mempunyai kosentrasi tinggi sebagai akibat dehidrasi" ;seton menunjukkan asidosis starvasi" B. Diagnosa &e+e#awatan
erdasarkan data pengkajian, diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien hyperemesis gravidarum adalah meliputi + 1" 5etidakseimbngan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual-muntah " #angguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan secara akti' " 7ntoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
C. Inte#,ensi No
1
Diagnosa
Pe#en-anaan Inte#,ensi
T)j)an
Rasional
&e+e#awatan 5etidakseimban
*alam waktu
gan nutrisi
G3jam setelah
badan pasien pada jam
mendapatkan
kurang dari
diberikan
yang sama setiap hari
pembacaan yang
kebutuhan tubuh
tindakan
berhubungan
pemenuhan
dengan
nutrisi klien
badan dapat
anoreksia, mual-
terpenuhi *engan criteria
meningkat
muntah
hasil + 1" erat badan
1"
•
" /antau asupan dan •
haluaran pasien
0ntuk
paling akurat 5arena berat
sebagai akibat " 5aji dan catat bising usus
ideal " ising usus
pasien satu kali setiap ergantian tugas jaga 9
•
dari retensi cairan 0ntuk memantau peningkatan dan penurunannya
normal
3" ;uskultasi dan catat suara
Membrane
#angguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
mukosa lembab *alam waktu
napas pasien setiap 3 jam 1" /antau dan catat <<&
G3 jam k 1" Membrane
0ntuk memantau aspirasi
•
setiap jam atau sesering
atau hipotensi
mungkin sesuai keperluan
dapat
sampai stabil" 5emudian
mengindikasikan
pantau dan catat <<&
kekurangan
setiap 3 jam
volume cairan
mukosa lembab " R< kurang dari detik " <<& normal
•
kehilangan
atau
cairan secara
ketidakseimbanga
akti'
" 0kur asupan dan haluaran setiap 1 sampai 3 jam"
n elektrolit" • Haluaran urine
atat dan laporkan
yang rendah dan
perubahan yang signi'ikan
berat jenis urine
termasuk urine, 'eses,
yang tinggi
muntahan, drainase luka,
mengindikasikan
drainase nasogastrik,
hipovolemia
drainase slang dada, dan haluaran yang lain" "
0ntuk memberikan data yang lebih akurat dan konsisten" erat badan merupakan indicator yang baik
3" 5aji turgor kulit dan
untuk status cairan"
membrane mukosa mulut setiap jam ?" erikan perawatan mulut
•
0ntuk memeriksa dehidrasi
dengan cermat setiap 3 jam "
•
0ntuk menghindari dehidrasi
1%
$" /eriksa berat jenis urin
membrane
setiap jam •
mukosa /eningkatan berat jenis urine dapat mengindikasikan dehidrasi
7ntoleransi
etelah
1" 5aji tingkat ber'ungsi
aktivitas
dilakukan
pasien dengan
diantara anggota
berhubungan
tindakan
menggunakan skala
sta' dapat
dengan
keperawatan
mobilitas 'ungsional"
meyakinkan
kelemahan 'isik
selama G3 jam
5omunikasikan tingkat ini
kontiunitas
terjadi
pada sta'
perawatan dan
•
peningkatan
mempertahankan
toleransi aktivitas dengan
5omunikasi
" 5ecuali
•
kemandirian =atihan R6M
dikontraindikasikan,
dapat mencegah
lakukan R6M setiap
kontraktur sendi
mendemonstras
sampai 3 jam"
dan atro'i otot
ikan
dari pasi' ke akti', sesuai
criteria hasil + 1" Melaporkan dan
peningkatan aktivitas 'isik yang dapat diukur " kala mobilitas
toleransi pasien" " 5aji kehilanganDgangguan keseimbangan gaya jalan,
•
Menunjukkan perubahan
kelemahan otot
neurologi karena de'isiensi vitamin
%-1 " kala kekuatan
1
otot ? (dapat
mempengaruhi
melawan
kamanan pasien
tahanan 3" 5lien terlihat segar
Dresiko cedera
3" ;wasi <*, nadi, pernapasan, selama dan sesudah aktivitas" atat respon terhadap tingkat aktivitas (mis" /eningkatan denyut jantungD<*, 11
•
Mani'estasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa
disritmia, pusing, dispnea,
jumlah oksigen
takipnea, dan sebagainya!
adekuat ke jaringan
D. E,al)asi • • • • • • • • • • •
/asien tidak lagi menunjukkan bukti penurunan berat badan /asien terhindar dari kerusakan kulit atau in'eksi disekitar pemasangan slang <<& tetap stabil &olume cairan tetap adekuat /asien mempunyai turgor kulit normal dan membrane mukosa lembap erat jenis urin tetap di antara 1,%%? dan 1,%1% /asien mempertahankan keseimbangan cairan ( asupan seimbang dengan haluaran! /asien menyatakan peningkatan rasa nyaman Membrane mukosa mulut merah muda dan lembap /asien mempertahankan kekuatan otot dan R6M sendi /asien melakukan aktivitas perawatan diri pada tingkat yang dapat ditoleransi
1
BAB III TINJAUAN &ASUS
;"
;nanmnesis tanggal %? 2 % 2 1? /ukul 1"% wib" *iperoleh dari 8y" > (pasien sendiri! a" 7dentitas /asien - 8ama /asien - 0mur - 4enis 5elamin - tatus - ;lamat - /asien dokter - *iagnoda Medis " b" 7dentitas penanggung 4awab - 8ama - 0mur - 4enis 5elamin - ;gama - ;lamat - /ekerjaan - Hubungan dengan pasien
+ 8y" > + tahun + /erempuan + menikah + 5p" =imbangan R< %$D%1 ukaraja ukabumi + dr" 5, p"6# + Hiperemesis #ravidarum
+
1" 5eluhan utama + nyeri uluhati " Riwayat penyakit sekarang + pasien
mengatakan
nyeri uluhati,
nyeri
dirasakan hilang timbul seperti seperti terbakar, nyeri berkurang apabila istirahat dan bertambah ketika beraktivitas dan didisi makanan, skala nyeri 3 (%-1%!, ekspresi wajah meringis saat nyeri, nyeri dirasakan sudah minggu sebelum masuk rumah sakit dimana klien mengalami mual muntah" 1
"
Riwayat penyakit *ahulu + 5lien sebelumnya belum pernah dirawat di rumah
sakit, ini kali pertama klien dirawat" 3" Riwayat penyakit 5eluarga + 5lien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit menular ataupun penyakit keturunan seperti hipertensi dan ?" $" C" " 9" "
diabetes mellitus Riwayat pengobatan Riwayat alergi Riwayat
/emeriksaan .isik 1" 5eadaan umum " 5esadaran " # 3"
$" #olongan darah C" /engkajian persistem
+
+ akit sedang + ompos mentis +>+3 M+ $ &+ ? + <* + 1%%DC%mmHg 8+ %GDmenit R+%GDmenit + $,? % + - erat badan + ?C kg -
/engkajian /ersistem Hasil /emeriksaan istem usunan sara' 5esadaran + M 5epala + <;5 /usat 0bun 2 0bun + datar @ajah + <;5 =eher + <;5 5ejang +
pendengaran +
istem 5ardiovaskuler
istem pencernaan
istem #enitourinaria
istem Reproduksi
7rama napas +
epigastrium /eristaltik 0sus + <;5 ;nus + <;5 ; + <;5 5ebersihan + ersih 5elainan+<;5 ;5 + <;5 @anita Menarche + 0mur + 1 tahun siklus haid + hari, =ama haid + C hari H/H< + 1 2 %? - 1? #angguan saat haid + <;5 /enggunaan alat kontrasepsi + /il C
istem 7ntegumen
istem Muskuloskletal
bulan /ayudara + <;5 /utting susu + <;5
" 5enyamanan 8yeri + ;da, kor 8yeri 3,
-
Makan D minum + mandiri Mandi + Mandiri >liminasi + Mandiri erpakaian+ Mandiri erpindah + Mandiri b" /ola nutirisi + .rekuensi makan 2 GDhari, jenis makanan + makanan c" d"
e" '" g"
iasa, /orsi makan 1 porsi /ola tidur + =ama tidur $-C jam Dhari, tidak ada gangguan /ola eliminasi ;5 +
Saat sa$it
a" /ola akti'itas (makanDminum, eliminasi, berpakaian dan berpindah!+ - MakanDminum + Mandiri - Mandi + bantuan orang lain - erpakaian + antuan orang lain - >liminasi + Mandiri - erpindah + Mandiri b" /ola nutrisi + .rekuensi makan GDhari, 4enis makanan+ M= porsi makann - I porsi c" /ola tidur + lama tidur ? 2 $ jamDhari, kstremitas atas + kstremitas bawah + <;5 1$
'" 5emampuan menggenggam + tidak ada kesulitan g" 5esimpulan gangguan 'ungsi + tidak (
1C
%" Hasil /emeriksaan /enunjang /emeriksaan H>M;<6=6#7 Hemoglobin Hematroktrit =ekosit
Hasil
8ilai 8ormal
1" grDdl 3%"3 B 1$"1%%Dmm %"%%%Dmm
1"% 2 1$"% grDdl $,%-3$-%B 3?%%-11%%%Dmm 1?%%%%-?%%%%
*7;><> #lukosa ewaktu *ewasa
93
K 1%% ukan *M 1%% 2 199 belum pasti *M FL %% 5emungkinan *M
>lektrolit dan #as *arah 8atrium 5alium hlorida
1?,$% 3,%3 1%,9%
1$,%% 2 13?,%% ,?% 2 ?,1% 9C,%% 2 111,%%
5eton 0rine
J1 (/ositi' !
1"
1
DIA!NOSA DAN PERENCANAAN ASU%AN &EPERA'ATAN PADA PASIEN DEN!AN %IPERE0ESIS !RA1IDARU0
T!* No
DIA!NOSA
DITE!A&A
D2
&EPERA'ATAN
N 3 NA0A
PERENCANAAN TUJUAN
&RITERIA
RENCANA
%ASI*
TINDA&AN
PERA'AT
T!* TERATASI 3 NA0A PERA'AT
7
;ktual +#angguan /emenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b"d intake yang tidak adekuat *itandai dengan + * - /asien mengatakan mual - /asien mengatakan tidak na'su makan *6 - Muntah G - /orsi makan habis porsi - 8yeri epigastrium - tatus kehamilan 1 minggu
%?D%D%1? 4am 13"%% r" ;
5ebutuhan nutrisi terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawata n selama G 3 jam
- Mual berkurang - Muntah berkurang - 8yeri epigastriu m tidak ada - /orsi makan habis N 1 porsi
1"6bservasi keadaan umum pasien "5aji pola makan di rumah ";njurkan pasien untuk makan slagi hangat 3";njurkan pasien untuk ngemil ?"5olaborasi dengan gi:i untuk diit pasien $"5olaborasi dengan dokter untuk pemberian antiemetic C"erikan penkes pentingnya nutrisi untuk proses penyembuhan
%CD%D%1? 4am 1"%% d" H
77
;ktual #angguan rasa nyaman nyeri epigastrium b"d peningkatan kadar asam lambung *itandai dengan * - /asien mengatakan sakit pada uluhati - /asien
%?D%D%1? 4am 13"%% r" ;
8yeri epigastrium berkurang D teratasi setelah dilakukan tindakan keperawata n selama G 3 jam
- <<& dalam batas normal - kala nyeri 1 2 - >kspresi wajah rileks
1"6bservasi keadaan umum "6bservasi tanda 2 tanda vital "5aji keluhan pasien tentang nyeri 3"5aji skala nyeri ?"5aji lokasi, intensitas dan 'rekuensi nyeri $"iptakan lingkungan yang nyaman C";jarkan teknik relaksasi na'as
%CD%D%1? 4am 1"%% d" H
19
mengatakan tidak enak diperut *6 - <* 1%%DC% mmHg - 8 % GDm - R % GDm - $ % - >kspresi wajah meringis - tatus kehamilan 1 minggu - kala nyeri 3
dalam dan distraksi "5olaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
%
DAFTAR PUSTA&A
abak, =owdermik, 4ensen, %%3, uku ;jar 5eperawatan Maternitas, >disi 3E 4akarta, ># *oenges,>,Marilynn"%%%"Rencana ;suhan 5eperawatan"jakarta+ ># Mansjoer, ;, dkk, (%%1!, 5apita elekta 5edokteran, edisi , 4akarta + /enerbit Media ;esculapius .507" Manuaba, 7da agus, 1999, Memahami 5esehatan Reproduksi @anita, 4akarta, /enerbit+ ;rcan Mochtar, R, (199!, inopsis 6bstetri + 6bstetri .isiologi, 6bstetri /atologi, edisi , 4ilid 1, 4akarta + >#" Mochtar, Rustam, 199, inopsis 6bsetri, 4ilid 7, 4akartaE ># Morgan,#eri,dkk, %%9, 6bstetriO#inekologi panduan praktik,4akarta+ ># /rawirohardjo, arwono, %%?, 7lmu 5ebidanan, 4akartaE # #" # @iknjosastro,Hani'a, %%?, ilmu kebidanan, edisi , 4akarta+ Aayasan ina pustaka sarwono prawirohardjo
1
