ASUHAN KEPERAWATANN Lipoma
Nama Mahasiswa
:Taufik Akbar Yudha Kusuma
NPM
: 161490110200
Hari/Tanggal
: 16-01-2017
Ruangan
: THT-Mata
1. PENGKAJIAN A. IDENTITAS IDENTITAS KLIEN
Nama
: An.M
Jenis Kelamin
:L
Umur
: 14 th
Alamat
: Anjir serapat
Pendidikan
: sltp
Pekerjaan
: pelajar
Status Perkawinan
: belum menikah
Agama
: islam
Suku/Bangsa
: banjar
Tanggal Masuk RS
: 14-01-2017
Tanggal Pengkajian
: 16-01-2017
Diagnosa Medis
: Lipoma
No. RM
: 1-23-63-47
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Hubungan dengan klien
:
B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan utama
Klien dibawa oleh kakak klien kerumah sakit dengan keluhan terdapat benjolan berdiameter ± 3 cm dibelakang telinga sebelah kanan 2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang
Klien mengatakan benjolan dalam beberapa bulan terakhir sejak pertengahan tahun 2016 mulai membesar dengan sendirinya 3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu
Klien mengatakan benjolan sudah ada sejak klien lahir namun waktu itu benjolan masih berukuran kecil 4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
Dikeluarga klien tidak ada yang mengalami benjolan seperti yang dialami klien Genogram Keluarga :
Keterangan : : laki-laki
: tinggal serumah
: perempuan
: klien
5. Riwayat Tumbuh Kembang (Optional, jika pasien anak)
Semasa anak-anak klien pernah mendapatkan imunisasi
C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum
Ttv klien td : 120/90, N : 88x/m, R: 20x/m, T : 36,3°C, klien duduk ditempat tidur, kesadaran klien composmentis, tidak ada keluhan kecuali klien terlihat cemas dan gelisah serta wajah tegang menunggu jadwal operasi, klien tidak terpasang infuse dan tidak mendapat terapi obat-obatan 2. Kulit
Warna kulit sawo matang, kulit bersih, klien tidak mempunyai lesi pada kulitnya, klien juga tidak memiliki luka jahitan, namun pada kulit sebelah kanan telinga klien terdapat benjolan berdiameter sebesar ± 3cm 3. Kepala dan leher
Tidak ada lesi, tidak ada benjolan kelenjar getah bening , bentuk kepala simetris, terdapat benjolan disebelah kanan telinga klien, warna rambut hitam lurus , arteri karotis teraba dengan jelas 4. Penglihatan dan Mata
Tidak terdapat katarak pada mata klien, bentuk mata klien simetris, mata klien agak anemis, tidak ikterik mata klien, pergerakan bola mata klien masih normal, tidak ada peteki, fungsi penglihatan klien masih baik 5. Penciuman dan hidung
Fungsi penciuman masih baik, keadaan umum hidung tampak bersih, sedikit ada secret, nafas tidak sesak, cuping hidung (-), bentuk hidung klien simetris, kebersihan hidung terjaga, tidak ada peradangan pada lubang hidung, penciuman klien masih berfungsi dengan baik, klien tidak menggunakan alat bantu pernafasan 6. Pendengaran dan telinga
System pendengaran klien masih baik , klien tidak menggunakan alat bantu dengar, keadaan umum telinga tidak terdapat lesi, bentuk telinga kanan dan telinga kiri klien simteris, kebersihan telinga klien terjaga, tidak ada peradangan dan perdarahan, tidak ada tanda-tanda infeksi, namun ada benjolan berdiameter sebesar ± 3 cm ditelinga sebelah kanan klien
7. Mulut dan gigi
Mulut kering, Stomatitis (-) tidak ada gangguan menelan, tidak terdapat peradangan pada mukosa,dan tidak terdapat kelainan, fungsi menelan klien baik dan fungsi berbicara normal 8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi
Inspeksi : dada simetris, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, tidak ada lesi didada klien Palpasi : taktil premitus lobus atas dekstra & sinistra positif, lobus tengah dekstra dan sinistra positif, lobus bawah pada dekstra dan sinistra positif Perkusi : suara sonor auskultasi pernafasan paru : suara vesikuler sirkulasi : perfusi darah ke perifer masih baik, Warna ujung-ujung jari merah 9. Abdomen
Hasil inspeksi : tidak menggunakan otot bantu, tidak ada lesi Palpasi : tidak ada masa pada abdomen, ttidak ada nyeri tekan, tidak ada asites Perkusi : bunyi timpani Auskultasi : peristaltik usus 8x per menit 10. Genetalia dan reproduksi
Klien tidak menggunakan kateter, tidak ada kesulitan dalam proses eliminasi. Bak 2 kali sehari, klien mandiri dalam memenuhi kebutuhan eliminasinya 11. Ekstrimitas atas dan bawah
Akral hangat, ekstremitas atas dsn bawah baik, tidak ada kelainan pada sendi, gerakan normal, klien tidak terpasang infuse, crt < 2 detik menandakan sirkulasi klien yang masih baik, skala otot 5 kekuatan normal
D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL 1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Di Rumah : klien sering bermain dengan teman sebayanya sepulang sekolah Di RS : klien hanya duduk ditempat tidurnya dan sesekali berbaring
2. Personal hygiene
Di rumah : klien mandi 2x sehari, klien mandi sendiri Di RS : klien tampak bersih, mandi secara mandiri tidak dibantu keluarga 3. Nutrisi
Di rumah : klien makan 3x sehari, tidak ada alergi Di RS : makan klien sesuai dengan porsi yang diberikan oleh pihak rumah sakit 4. Eliminasi
Di rumah : bab klien 2 hari sekali Di RS : bab klien 2-3 hari sekali 5. Seksualitas
Tidak ada keluhan dalam hal seksualitas 6. Psikososial
Klien berhubungan baik dengan keluarga dan kerabat dekat, klien mengatakan ada rasa gugup menunggu jadwal operasi, cemas skala 1 (ringan) 7. Spritual
Klien selalu beroda agar diberikan kekuatan oleh Allah swt
E. DATA FOKUS
Data subyektif : Klien mengatakan tidak ada keluhan selain agak gugup dan gelisah menunggu jadwal operasi Data objektif
:
Wajah tegang, mulut kering Ttv klien td : 120/90, N : 88x/m, R: 20x/m, T : 36,3°C, klien duduk ditempat tidur, kesadaran klien composmentis, tidak ada keluhan kecuali klien terlihat cemas dan gelisah menunggu jadwal operasi
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG No 1 2
Parameter ureum chlorida
Hasil 7 mg/dl 112 mmol/l
Nilai rujukan 10-50 mg/dl 95-100 mmol/l
Mikroskopis ; Sediaan fna-b tampak proliferasi sel liposit yang tumbuh hyperplastik memadat dengan bentuk polygonal. Tidak ganas Kesimpulan : lipoma
XI.
ANALISIS DATA NO
Tangga 16/01/17
1
DS :
Data Fokus Klien mengatakan tidak
ada
keluhan
selain
Etiologi
Problem
agak
gugup dan gelisah menunggu jadwal operasi
DO : Wajah tegang, mulut kering, Ttv klien td : 120/90, N : 88x/m, R: 20x/m, T : 36,3°C, klien duduk ditempat tidur,
kesadaran
composmentis,
klien
tidak
Stressor (menunggu jadwal operasi)
ansietas
ada
keluhan kecuali klien terlihat cemas
dan
gelisah
menunggu jadwal operasi
XII.
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN a.
XIII.
Ansietas b.d stres
PERENCANAAN KEPERAWATAN No
Diagnose
1 Ansietas b.d stres
Nursing
Nursing intervention
outcome Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x 24 jam diharapkan klien tidak mengalami kecemasan, dengan kriteria hasil : NOC: anxiety level Kecemasan pada klien berkurang dari skala 1 menjadi skala 0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
rasional
Mendengarkan 1. Klien dapat penyebab kecemasan mengungkapkan klien dengan penuh penyebab kecemasannya perhatian sehingga perawat dapat Observasi tanda menentukan tingkat verbal dan non verbal kecemasan klien dan dari kecemasan klien menentukan intervensi Menganjurkan untuk klien selanjutnya\ keluarga untuk tetap 2. mengobservasi tanda mendampingi klien verbal dan non verbal dari Mengurangi atau kecemasan klien dapat menghilangkan mengetahui tingkat rangsangan yang kecemasan yang klien menyebabkan alami. kecemasan pada klien 3. Dukungan keluarga dapat Meningkatkan memperkuat mekanisme pengetahuan klien koping klien sehingga mengenai lipoma tingkat ansietasnya Menginstruksikan berkurang klien untuk . Pengurangan atau menggunakan tekhnik penghilangan rangsang penyebab kecemasan
relaksasi
5.
6.
XIV.
dapat meningkatkan ketenangan pada klien dan mengurangi tingkat kecemasannya Peningkatan pengetahuan tentang penyakit yang dialami klien dapat membangun mekanisme koping klien terhadap kecemasan yang dialaminya tekhnik relaksasi yang diberikan pada klien dapat mengurangi ansietas
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NO
Jam
Tindakan
Evaluasi Tindakan
Paraf
Tindakan 1
Senin
1.
16/1/17 09.00
2.
3. .
5. 6.
Mendengarkan penyebab kecemasan klien dengan penuh perhatian Observasi tanda verbal dan non verbal dari kecemasan klien Menganjurkan keluarga untuk tetap mendampingi klien Mengurangi atau menghilangkan rangsangan yang menyebabkan kecemasan pada klien Meningkatkan pengetahuan klien mengenai lipoma. Menginstruksikan klien untuk menggunakan tekhnik relaksasi
1.
Klien mengatakan gugup ketika akan menjalani operasi
2.
Wajah klien tegang, cemas, ragu, khawatir
3.
Kakak klien selalu setia menemani klien
4.
Klien dianjurkan melakukan distraksi
5.
Klien mendapat informasi dari perawat bahwa lipoma yang ada pada telinga kanannya tidak ganas
6.
Klien mampu melakukan relaksasi dengan baik
XIV.
EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP) NO
1.
Jam Evaluasi
Senin 16/1/17 10.00
Respon Subjektif (S) Klien mengatakan setelah mendapat intervensi cemas berkurang dari hari kemarin
Respon Objektif (O) Ku baik, wajah sudah tidak begitu tegang, namun masih terlihat sering melamun
Analisis Masalah (A)
Masalah belum teratasi
Perencanaan Selanjutnya (P) Intervensi dilanjutkan : 1.
Mendenga rkan penyebab
Paraf
2.
3.
4.
5.
6.
kecemasan klien dengan penuh perhatian Observasi tanda verbal dan non verbal dari kecemasan klien Menganjur kan keluarga untuk tetap mendampi ngi klien Menguran gi atau menghilan gkan rangsanga n yang menyebab kan kecemasan pada klien Meningkat kan pengetahu an klien mengenai lipoma. Menginstr uksikan klien untuk mengguna kan tekhnik relaksasi
Intervensi dilanjutkan :
2.
Selasa 17/1/17 09.00
Klien mengatakan cemas yang dirasakan ada namun tidak mengganggu aktivitas klien
Ku baik, mulut kering Ttv klien td : 120/80, N : 80x/m, R: 20x/m, T : 36,1°C, klien duduk ditempat tidur dengan wajah tenang
1.
Masalah teratasi sebagian
Mendenga rkan penyebab kecemasan klien dengan penuh perhatian 2. Observasi tanda verbal dan non verbal dari kecemasan
klien Menganjur kan keluarga untuk tetap mendampi ngi klien 4. Menguran gi atau menghilan gkan rangsanga n yang menyebab kan kecemasan pada klien 5. Meningkat kan pengetahu an klien mengenai lipoma. 6. Menginstr uksikan klien untuk mengguna kan tekhnik relaksasi 3.
3.
Rabu 18/1/17 10.30
Klien mengatakan cemas yang dirasakan sudah tidak ada lagi, klien mengatakan siap menghadapi operasi
Ku baik, wajah Nampak tenang, Ttv klien td : 120/80, N : 82x/m, R: 19x/m, T : 36,3°C, kesadaran composmentis
Intervensi Masalah teratasi
dihentikan
Banjarmasin,
januari 2017
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.....................................................)
(.....................................................)
