STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAL ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr. R DENGAN POST OPERASI ORIF PADA OPEN FRAKTUR METATARSAL DIGITII V PEDIS DEXTRA, FRAKTUR PHALANG DIGITII IV PEDIS DEXTRA DI RUANG MENUR RSUD dr. R GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA
DISUSUN OLEH : ANNISYA FATWA S.Kep.
A. PENGKAJIAN
Tanggal
: 17 Desember 2012
Jam
: 15.30 WIB
1. Identitas Pasien Nama
: Tn. S
Umur
: 39 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Pangempon 7/4, Kejobong - Purbalingga
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
No. RM
: 512779
Diagnosa Medis
: Fraktur metacarpal digitii V, Fraktur palang IV distal.
2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama
: Nyeri pada kaki kanan (luka fraktur)
P
Open fraktur metatarsal digitii V, fraktur palang IV pedis dextra.
Q
Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R
Os. Metatarsal digitii V, Os. Phalang digitii IV pedis dextra.
S
Skala 6 (1-10)
d. RPK
: Pasien mengatakan dalam keluarganya ada riwayat
penyakit hipertensi.
3. Pola Kesehatan Fungsional a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan Pasien mengatakan jika ada keluhan kesehatan langsung memeriksakan diri ke petugas kesehatan terdekat. b. Pola nutrisi dan metabolic DS : pasien mengatakan napsu makan tidak menurun, pasien makan 3x sehari 1 porsi makan yang disediakan habis, dan pasien mengatakan minum 5 gelas/hari dengan jenis air putih. DO : tidak terlihat ada sisa makanan yang disediakan petugas gizi RS. c. Pola eliminasi DS : Pasien mengatakan BAB lancar 1x sehari, konsistensi lembek warna kuning kecoklatan. Pasien mengatakan BAK 5-6x/hari warna kuning jernih dengan jumlah banyak ± 1000 ml. DO : Tidak ada distensi kandung kemih, perut tidak ascites. d. Pola aktivitas Kemampuan Perawatan Diri
0
1
2
3
4
DO : Pasien tampak segar saat pagi hari, mata pasien tidak terlihat berkantung. f.
Pola Kognitif – Persepsi DS : Pasien mengatakan nyeri berkurang, tidak mual, tidak muntah, leher terasa cengeng, badan sakit karena bedrest. DO : Panca indera pasien terlihat tidak ada gangguan, dan berfungsi dengan baik.
g. Pola Konsep Diri – Persepsi Diri DS : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh, dan berharap penyakitnya akan hilang setelah dioperasi. DO : h. Pola Peran Hubungan DS : Pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya. DO : Terlihat keluarga pasien bergantian menunggui pasien di RS i.
Pola Seksualitas DS : Pasien mengatakan sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak. DO :
j.
Pola Toleransi Stres – Koping DS : Pasien mengatakan jika ada masalah langsung membicarakan pada anggota keluarga terdekat, dan memutuskan jalan keluar untuk masalahnya dengan cara musyawarah.
e. Thorax
: Bunyi napas vesikuler, tidak ada retraksi dinding dada,
bunyi jantung regular, tidak ada cardiomegali, dada tidak simetris, payudara kanan lebih besar. f.
Abdomen
: Supel, bising usus 15 x/menit, tidak ada distensi kandung
kemih, tidak ada hepatomegali. g. Genitalia
: dbn
h. Ekstremitas
: Terpasang infuse RL 20 tpm di tangan kiri pasien.
5. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Darah Hasil Laboratorium 11 November 2012 Jam 16.43 WIB Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Hemoglobin
14,4 g/dl
13,2 – 17,3
Leukosit
7,1 . 103/uL
3,8 – 10,6
Hematokrit
46 %
40 – 52
Eritrosit
4,8 . 106/uL
4,4 – 5,9
Trombosit
290 . 103/uL
150 – 440
MCV
97 fL
80 – 100
MCH
30 pg
26 – 34
Asam Urat
3,70 mg/dl
b. Radiologi
:
c. EKG
: Irama Reguler,
< 6,8
6. Terapi 12/12
13/12
14/12
Infus RL 20 tpm
Infus RL 20 tpm
Infus RL 20 tpm
Inj Sod Thiopentone 150 mg
Inj Terfacef 1.1gr
Inj Terfacef 1.1 gr
Inj S. atropine 1 amp
Inj Ketopain 2.1 amp
Inj Ketopain 2.1 amp
Inj Ondansentron 1 amp Inj Ketopain 2 amp Inj Fentonyl 50 mg Inhalasi SWO 15 cc Inj Terfacef 1.1 gr N2O 30 /menit
B. ANALISA DATA
Data
Etiologi
Problem
karena sakitnya, dia malu jika memperlihatkan payudaranya yang membesar 1 disebelah kanan, dan makin
lama
bentuknya
seperti
payudara perempuan. DO : Pasien tampak malu-malu ketika perawat membuka mamae dextranya
untuk
melakukan
perawatan luka.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis 2. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasive 3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan faktor biologis
D. RENCANA KEPERAWATAN No. 1
Diagnosa Keperawatan Nyeri akut b.d agen cidera fisik
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji nyeri secara komprehensif selama 2x24 jam diharapkan masalah dapat meliputi lokasi, intensitas, teratasi dengan criteria : kualitas, durasi, dan skala Indicator Awal Target dengan PQRST. Pasien mengatakan nyeri 3 5 2. Kontrol faktor lingkungan hilang/berkurang yang mempengaruhi nyeri, Skala nyeri 3 5 seperti suhu ruangan, berkurang/turun pencahayaan, dan kebisingan. Ekspresi wajah tampak 3 5 3. Gunakan komunikasi rileks terapeutik untuk mengetahui Pasien mengerti penyebab 3 5 pengalaman dan penerimaan nyeri dan cara respon pasien terhadap nyeri. mencegahnya 4. Jelaskan faktor penyebab TTV dalam batas normal 4 5 nyeri. Pasien menunjukkan 2 4 5. Ajarkan teknik relaksasi dan teknis relaksasi yang distraksi untuk mengurangi efektif untuk mengurangi nyeri nyeri. Keterangan : 6. Ukur Tanda-tanda Vital 1 : keluhan ekstrim (TTV) pasien. 2 : keluhan berat 7. Kolaborasi medis untuk 3 : keluhan sedang pemberian analgetik 4 : keluhan ringan 5 : tidak ada keluhan
2
Resiko infeksi tindakan invasive
Rasional 1. Berguna dalam pengawasan kefektifan obat, kemajuan penyembuhan, perubahan dalam karakteristik nyeri. 2. Dengan lingkungan yang nyaman rasa nyeri bisa berkurang. 3. Dengan menggunakan komunikasi terapeutik akan mudah menggali pengalaman pasien terhadap respon nyeri. 4. Supaya pasien dapat memahami nyerinya dan mengurangi kecemasan. 5. Teknik relaksasi dan distraksi dapat menurunkan nyeri dan kecemasan. 6. Ketika seseorang mengalami nyeri, maka TTV akan menigkat. 7. Pemberian analgetik yang tepat dapat membantu pasien untuk beradaptasi dan mengatasi nyeri.
b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Ukur TTV dan kaji suhu 1. Tanda vital menandakan selama 2x24 jam diharapkan masalah dapat tubuh pasien setiap 4 jam dan adanya perubahan di dalam o teratasi dengan criteria : lapor jika suhu di atas 38,5 C. tubuh. Indicator Awal Target 2. Cuci tangan setiap sebelum 2. Mencegah terjadinya infeksi
TTV dalam batas normal
3
5
Jumlah leukosit dalam 3 batas normal Klien bebas dari tanda 3 dan gejala infeksi Menunjukkan 2 kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi.
5
Keterangan : 1 : keluhan ekstrim 2 : keluhan berat 3 : keluhan sedang 4 : keluhan ringan 5 : tidak ada keluhan
3
3. 5 4
4. 5. 6. 7.
dan sesudah tindakan keperawatan Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotic Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase.
nosokomial 3. Meminimalkan terjadinya infeksi 4. Menjaga sistem kekebalan tubuh dengan mempertahankan intake nutrisi 5. Untuk mencegah terjadinya infeksi dan menyembuhkan infeksi 6. Untuk mendeteksi dini terjadinya infeksi yang dialami pasien 7. Untuk mengetahui adanya infeksi.
Gangguan citra tubuh b.d Setelah dilakukan tindakan kepertawatan 1. Kaji secara verbal dan 1. faktor biologis selama 2x24 jam diharapkan masalah dapat nonverbal respon klien teratasi dengan criteria : terhadap tubuhnya Indicator Awal Target . Monitor frekuensi mengkritik 2. Body image positif 3 5 dirinya Mampu mengidentifikasi 3 5 3. Jelaskan tentang pengobatan, kekuatan personal perawatan, kemajuan dan 3. Mendeskripsikan secara 2 5 prognosis penyakit. factual perubahan fungsi . Dorong klien mengungkapkan tubuh perasaannya 4. Mempertahankan 3 5 . Fasilitasi kontak dengan interaksi sosial individu lain dalam kelompok Keterangan : kecil. 5. 1 : keluhan ekstrim 2 : keluhan berat 3 : keluhan sedang 4 : keluhan ringan 5 : tidak ada keluhan
Untuk mengetahui sejauh mana pandangan pasien terhadap dirinya Mengkritik diri sendiri indicator adanya gangguan pada citra tubuh pasien Untuk mengurangi kecemasan pada diri pasien sendiri. Untuk mengetahui masalah yang dialami pasien dan penyelesaiannya Membantu pasien untuk bersosialisasi kembali dan agar pasien tidak minder.
E. IMPLEMENTASI No.
Hari/Tanggal
Jam
No. Dx
1
Kamis / 13-12-2012
08.00
1 2
Implementasi 1. Memberikan terapi Ketopain 2.1 amp, 2. Memberikan terapi Teracef 1.1 gr.
Respon analgesic
:
antibiotic
:
Injeksi
S : Pasien mengatakan tidak nyeri berkurang, tidak gatal setelah diinjeksi. Injeksi O : injeksi ketopain 2.1 amp, injeksi terfacef 1.1gr masuk per IV tidak ada tanda infeksi.
10.30
1
3. Mengkaji nyeri yang dialami pasien secara komprehensif.
S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang sekarang, nyeri dirasakan hanya kadang-kadang saja. O : Pasien terkadang tampak menahan nyeri, skala nyeri 3 (1-10).
10.45
1
4. Menjelaskan faktor penyebab nyeri.
S : Pasien mengatakan sudah memahami faktor yang menyebabkan nyeri O : Pasien tampak mengerti dengan apa yang dijelaskan perawat.
10.55
1
5. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk mengurangi nyeri.
S : Pasien mengatakan merasa rileks melakukan napas dalam. O : Ekspresi wajah pasien tampak rileks.
11.00
3
6. Mengkaji secara verbal dan non verbal respon pasien terhadap tubuhnya.
S : Pasien mengatakan merasa malu jika temantemannya mengetahui tentang kondisi dirinya. O : Pasien tampak tertutup saat menceritakan kronologis perjalanan penyakitnya.
11.10
3
7. Mendorong pasien untuk mengungkapkan S : Pasien mengatakan kadang merasa malu, karena perasaannya. payudaranya yang semakin membesar O : Pasien menceritakan apa yang dirasakan meskipun kadang terlihat ragu.
setelah
Jum’at/
2
11.30
1,2
8. Mengukur TTV dan monitor suhu tiap 4 jam.
S : Pasien mengatakan tidak demam dari kemarin, O : TD 100/60 mmHg, N 80 x/menit, S 36,5 C.
13.30
2
9. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi.
S : Pasien dan keluarga pasien mengatakan sedikit memahami tanda dan gejala infeksi dan akan melaporkan ke perawat jika melihat ada tanda dan gejala infeksi pada pasien. O : Pasien tampak memahami penjelasan yang diberikan perawat.
08.00
1
10. Memberikan terapi Ketopain 2.1 amp, 11. Memberikan terapi Teracef 1.1 gr.
14-12-2012 2
analgesic
:
antibiotic
:
Injeksi
S : Pasien mengatakan tidak nyeri berkurang, tidak gatal setelah diinjeksi. Injeksi O : injeksi ketopain 2.1 amp, injeksi terfacef 1.1gr masuk per IV tidak ada tanda infeksi.
08.30
1,2
12. Menginspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase.
S : Pasien mengatakan tidak terasa panas pada luka. O : tampak produksi drainase berkurang, warna darah hitam, tidak ada kemerahan pada luka.
09.00
1,2
13. Menggunakan komunikasi terapeutik untuk S : Pasien mengatakan nyeri yang dialaminya tidak mengetahui pengalaman dan penerimaan begitu berat disbanding nyeri yang pernah dialami respon pasien terhadap nyeri. sebelumnya. O : Pasien tampak mengekspresikan dan menceritakan pengalaman nyeri yang pernah dialaminya.
09.00
3
14. Memonitor frekuensi mengkritik dirinya
S : Pasien mengatakan memalukan kalau seorang lakilaki payudaranya tumbuh seperti perempuan. O : Pasien tampak beberapa kali mengatakan hal yang sama.
09.15
1,2,3
15. Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit.
S : Pasien mengatakan khawatir kalau payudaranya kembali membesar
O : Pasien tampak mengerti dengan penjelasan yang diberikan perawat 09.30
3
16. Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam S : Pasien mengatakan malu jika ada yang melihat kelompok kecil. luka bekas operasinya yang berada dipayudar kanannya. O : Pasien tampak jarang bercerita dengan pasien yang berada 1 ruangan.
12.00
2
17. Meningkatkan intake nutrisi
S : Pasien mengatakan napsu makannya baik, selain makan dari RS pasien biasanya juga mengemil roti atau buah. O : Tidak terlihat ada sisa makanan di RS.
F. EVALUASI No. 1
Tanggal / Jam 13-12-2012/ 14.00
Diagnosa Keperawatan Nyeri akut b.d agen cidera fisik
Evaluasi S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang, muncul hanya kadang-kadang saja O : Pasien terkadang tampak menahan nyeri, skala nyeri 3, pasien terlihat sedikt rileks. A : Masalah teratasi sebagian Indicator
Awal
Target
Saat ini
Pasien mengatakan nyeri hilang/berkurang Skala nyeri berkurang/turun
3 3
5 5
4 5
Ekspresi wajah tampak rileks
3
5
4
Pasien mengerti penyebab nyeri dan cara mencegahnya
3
5
4
TTV dalam batas normal
4
5
5
Pasien menunjukkan teknis relaksasi yang efektif untuk mengurangi nyeri
2
4
3
P : Lanjutkan intervensi
Paraf
Risiko infeksi b.d tindakan invasive
S : Pasien mengatakan luka post operasi tidak terasa panas, pada area yang terpasang slang untuk mengeluarkan drain tidak panas, tidak terasa panas. O : Leukosit 7,1.103 /uL. Tidak tampak kemerahan, tidak bengkak, tidak tampak kemerahan. A : Masalah teratasi sebagian Indicator
Awal
Target
Saat ini
TTV dalam batas normal
3
5
5
Jumlah leukosit dalam batas normal Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
3 3
5 5
5 5
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi.
2
4
3
P : Lanjutkan intervensi Gangguan citra tubuh b.d faktor biologis
2
14-12-2012/ 14.00
Nyeri akut b.d agen cidera fisik
S : Pasien mengatakan dia merasa malu dan minder jika temantemannya mengetahui kondisi kesehatannya, karena payudaranya yang membesar seperti wanita dan hanya 1 payudara saja. O : Saat berbicara pada perawat pasien tampak malu-malu, tertutup saat menceritakannya, tampak minder. A : Masalah belum teratasi Indicator
Awal
Target
Saat ini
Body image positif Mampu mengidentifikasi kekuatan personal
3 3
5 5
4 4
Mendeskripsikan secara factual perubahan fungsi tubuh Mempertahankan interaksi sosial
2
5
4
3
5
4
P : Lanjutkan intervensi. S : Pasien mengatakan nyerinya sudah jarang dirasakan, semalam tidak muncul nyeri. O : Pasien tampak rileks, skala nyeri 1. A : Masalah teratasi Indicator Pasien mengatakan nyeri hilang/berkurang
Awal 3
Target 5
Saat ini 5
Skala nyeri berkurang/turun
3
5
Ekspresi wajah tampak rileks
3
5
5 5
Pasien mengerti penyebab nyeri dan cara mencegahnya
3
5
5
TTV dalam batas normal
4
5
5
Pasien menunjukkan teknis relaksasi yang efektif untuk mengurangi nyeri
2
4
4
P : Discharge planning
Risiko infeksi b.d tindakan invasive
S : Pasien mengatakan tidak ada tanda infeksi O : Tidak tampak tanda infeksi, luka hecting sudah kering, drain sisa operasi dilepas. A : masalah teratasi Indicator
Awal
Target
Saat ini
TTV dalam batas normal
3
5
5
Jumlah leukosit dalam batas normal Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi.
3 3 2
5 5 4
5 5 4
P : Discharge planning
Gangguan citra tubuh b.d faktor biologis
S : Pasien mengatakan setelah operasi ini payudaranya kembali ke ukuran normal, tidak tumbuh benjolan lagi. O : Pasien tampak lebih terbuka saat menceritakan yang ada pada dirinya A : Masalah teratasi sebagian. Indicator
Awal
Target
Saat ini
Body image positif Mampu mengidentifikasi kekuatan personal
3 3
5 5
5 4
Mendeskripsikan secara factual perubahan fungsi tubuh Mempertahankan interaksi sosial
2
5
4
3
5
5
P : Pendidikan kesehatan tentang penyakitnya.
