A. Konsep Dasar
Didinding perut mengandung struktur muskulo aponeurosis yang kompek. Dibagian belakang struktur ini melekat pada tulang belakang. Disebelah atas melekat pada iga, dibagian bawah melekat pada panggul. Dinding perut ini terdiri dari beberapa lapis yaitu dari luar kedalam lapisan kulit yang terdiri dari kutis dan subkutis, lemak subkutan, dan fasia superfisialis. Kemudian ketiga otot dinding perut muskulus oblikus abdominis eksternus, muskulus oblikus abdominis internus, muskulus transfersus abdominis dan akhirnya lapisan preperitonium (Harnawatiaj, 2008).
Otot di bagian depan tengah terdiri dari sepasang otot rectus abdominis dengan fasisnya yang digaris tengah dipisahkan oleh linea alba. Dinding perut membentuk rongga yang melindungi isi dalamnya. Integritas lapisan muskulo aponeurosis sangat penting untuk mencegah terjadinya hernia bawaan maupun iatogenik. Fungsi lain otot dinding perut adalah pada waktu pernafasan, saat berkemih, dan buang air besar dengan meningkatkan tekanan intra abdomen. Vaskularisasi dinding perut berasal dari beberapa arah (Harnawatiaj, 2008).
Macam – macam defek dinding abdomen:
Omphalokel atau Eksompalos
Herniasi kongenital dengan isi abdomen pada umbilkus (didalam umbilical cord), terbagi menjadi dua :
Umbilical cord hernia (defek < 4 cm)
Omphalocele (defek > 4 cm)
Gastroschizis
Purne Belly Syndrome
Kelainan traktus urinarius dan criptorchidism, terdapat tiga tingkatan :
Penyakit ginjal dan perut berat, membahayakan hidup
Uropathi berat, membutuhkan rekonstruksi luas
Neonatus sehat yamg memerlukan sedikit operasi atau tidak sama sekali (Imam Surajat & haryo Satoto).
B. Definisi
Gastroschisis adalah fisura kongenital dinding depan perut yang tidak melibatkan tempat insersi tali pusat, dan biasanya disertai penonjolan usus halus dan sebagian usus besar (Sadler, T.W, 1997).
Gastroschizis adalah suatu herniasi pada isi usus dalam fetus yang terjadi pada salah satu samping umbilical cord. Organ visera posisinya diluar kapasitas abdomen saat lahir (Linda Sawden, 2002).
Pada dasarnya gastroschizis sama dengan omphalocele. Omphalocele adalah defek (kecacatan) pada dinding anterior abdomen pada dasar dari umbilical cord dengan herniasi dari isi abdomen. Organ – organ yang berherniasi dibungkus oleh peritoneum parietal. Setelah 10 minggu gestasi, amnion dan Wharton jelly juga membungkus massa hernia (Lelin-Okezone, 2007).
Omphalocele adalah kondisi bayi waktu dilahirkan perut bagian depannya berlubang dan usus hanya dilapisi selaput yang sangat tipis (dr. Irawan Eko, Spesialis Bedah RSU Kardinah, 2008).
Omphalocele terjadi saat bayi masih dalam kandungan, karena gangguan fisiologis pada sang ibu, dinding dan otot – otot perut janin tidak terbentuk dengan sempurna. Akibatnya organ pencernaan seperti usus, hati, tali pusar, serta lainnya tumbuh diluar tubuh. Jenis gastroschizis terjadi seperti omphalocele. Bedanya tali pusar tetap ada pada tempatnya (dr. Redmal Sitorus, 2008).
C. Etiologi
Etiologi secara embriologi pada defek kongenital abdomen tidak sepenuhnya diketahui dan masih merupakan subyek yang kontroversial. Meskipun beberapa bukti mengatakan bahwa etiologi gastroschizis terletak desebelah lateral dan hampir sama. Banyak kontroversi berhubungan dengan penyebab gastroschizis. Defek abdominal pada gastroschizis terletak disebelah lateral dan hampir selalu pada sebelah kanan dari umbilicus.
Defek tersebut sebagai hasil dari rupturnya basis tali pusat dimana merupakan area yang lemah dari tempat involusi vena umbilicus kanan. Pada awalnya terdapat sepasang vena umbilikalis, yaitu vena umbilikalis kanan dan kiri. Ruptur tersebut terjadi in-utero pada daerah lemah yang sebelumya terjadi herniasi fisiologis akibat involusi dari vena umbilikalis kanan. Keadaan ini menerangkan mengapa gastroschizis hampir selalu terjadi lateral kanan dari umbilicus.
Teori ini didukung oleh pemeriksaan USG secara serial, dimana pada usia 27 minggu terjadi hernia umbilikalis dan menjadi nyata gastroschizis pada usia 34,5 minggu. Setelah dilahirkan pada usia 35 minggu, memang tampak gastroschizis yang nyata.
Penulis lain berpendapat bahwa gastroschizis diakibatkan pecahnya suatu eksomphalos. Rupturnya omphalokel kecil dan transformasi menjadi gastroschizis dapat terjadi didalam uterus. Tetapi banyak kejadian anomaly yang berhubungan dengan omphalokel tidak mendukung teori ini. Pada gastroschizis jarang terjadi anomaly, tetapi sering lahir premature (22%).
Teori lain untuk etiologi gastroschizis adalah terputusnya secara prematur arteri omphalomesentrik kanan, yang mengakibatkan injuri iskemik pada dinding depan abdomen dimana herniasi menembus dan terdiri dari isi abdomen. Pada kondisi normal, arteri ini tetap ada (Imam Sudrajat& Haryo Sutoto).
Factor resiko tinggi yang berhubungan dengan omphalocel atau gastroschizis adalah resiko tinggi kehamilan seperti :
Infeksi dan penyakit pada ibu
Penggunaan obat – obatan berbahaya, merokok
Kelainan genetik
Defisiensi gizi seperti asam folat, protein dan vitamin B. Complex
Hipoksia
Salisilat dapat menyebabkan defek pada dinding abdomen
Unsur polutan logam berat dan radioaktif yang masuk kedalam tubuh ibu hamil.
Dengan penggunaan USG (ultrasonografi) yang makin luas, maka diagnosis dapat diketahui saat janian masih dalam kandungan atau saat prenatal. Pada usia kehamilan 10 minggu, dinding dan kavitas abdomen dari fetus sudah dapat terlihat. Pada usia 13 minggu, secara normal terjadi kembalinya usus ke cavitas abdomen. Pada saat ini, baik gastroschizis dan omfalokel dapat terdeteksi (Imam Sudrajat & Haryo Sutoto).
D. Patofisiologi
Menurut Suriadi & Yuliani.R patofisiologi dari gastroschizis atau omphalocele yaitu selama perkembangan embrio ada suatu kelemahan yang terjadi didalam dinding abdomen semasa embrio yang mana menyebabkan herniasi pada isi usus pada salah satu samping umbilicus (yang biasanya pada samping kanan), ini menyebabkan organ visera abdomen keluar dari kapasitas abdomen dan tidak tertutup oleh kantong. Terjadi malrotasi dan menurunnya kapasitas abdomen yang dianggap sebagai anomaly.
Gastroschizis terbentuk akibat kegagalan fusi somite dalam pembentukan dinding abdomen sehingga dinding abdomen sebagian terbuka. Letak defek umumnya disebelah kanan umbilicus yang berbentuk normal. Usus sebagian besar berkembang diluar rongga abdomen janin, akibatnya usus menjadi tebal dan kaku karena pengendapan dan iritasi cairan amnion dalam kehidupan intra uterin, usus juga tampak pendek, rongga abdomen janin sempit.
Usus – usus, visera, dan seluruh rongga abdomen berhubungan dengan dunia luar menyebabkan penguapan dan pancaran panas dari tubuh cepat berlangsung, sehingga terjadi dehidrasi dan hipotermi, kontaminasi usus dengan kuman juga dapat terjadi dan menyebabkan sepsis, aerologi menyebabkan usus – usus distensi sehingga mempersulit koreksi pemasukan kerongga abdomen sewaktu pembedahan.
Embryogenesis, pada janin usia 5-6 minggu isi abdomen terletak diluar embrio dirongga selom. Pada usia 10 minggu terjadi pengembangan lumen abdomen sehingga usus dari ekstra peritonium akan masuk kerongga perut.
Bila proses ini terhambat maka akan terjadi kantong dipangkal umbilicus yang berisi usus, lambung kadang hati. Dindingnya tipis terdiri dari lapisan peritonium dan lapisan amnion yang keduanya bening sehingga isi kantong tengah tampak dari luar, keadaan ini disebut omfhalocele, bila usus keluar dari titik terlemah dikanan umbilicus usus akan berada diluar rongga perut tanpa dibungkus peritonium dan amnion keadaan ini disebut gastroschizis (Retno Setiowati, 2008)
E. Manifestasi Klinis
Menurut A.H Markum(1991) manifestasi dari gastroschizis/omphalocele yaitu:
Organ visera keluar
Penonjolan pada isi usus
Pada pemeriksaan USG prenatal : tampak adanya Gastroscizis/ Ompalokel.
Banyak usus dan organ perut lainnya yang menonjol pada gastroschizis/ omfalochel bervariasi tergantung kepada besarnya lubang dipusar. Jika lubangnya kecil mungkin hanya usus yang menonjol tetapi jika lubangnya besar hati juga bisa menonjol melalui lubang tersebut (Retno Setiowati, 2008).
Klinis perbandingan antara Omphalocele dengan Gastroschisis
Faktor
Omphalocele
Gastroschisis
Lokasi
Cincin umbilicus
Samping umbilicus
Defek ukuran
Besar (2-10 cm)
Kecil (2-4 cm)
Tali pusat
Menempel pada kantong
Normal
Kantong
Ada
Tidak
Isi
Hepar, usus.
Usus, gonad.
Usus
Normal
Kusut , meradang
Malrotasi
Ada
Ada
Abdomen kecil
Ada
Ada
Fungsi Intestinal
Normal
Fungsi menurun pada awal
Anomali lain
Sering (30-70%)
Tidak biasa kecuali atresia usus.
F. Pencegahan
Terpenuhinya nutrisi selama kehamilan seperti asam folat, vitamin B komplek dan protein
G. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut A.H Markum (1991) pemeriksaan diagnostiknya adalah:
Pemeriksaan fisik, pada gastroschizis usus berada diluar rongga perut tanpa adanya kantong
Pemeriksaan laboratorium
Prenatal ultrasound
Pemeriksaan radiologi, fetal sonography dapat menggambarkan kelainan genetik dengan memperlihatkan marker struktural dari kelainan kariotipik. Echocardiography fetal membantu mengidentifikasi kelainan jantung (Retno Setiowati, 2008).
H. Penatalaksanaan Terapeutik
Penatalaksanaan terapeutik menurut Suriadi dan Yuliana (2001) adalah :
Perawatan prabedah
Terpeliharanya suhu tubuh, kehilangan panas dapat berlebihan karena usus yang mengalami prolaps sangat meningkatkan area permukaan
Pemasangan NGT dan pengisapan yang kontinu untuk mencegah distensi usus – usus yang mempersulit pembedahan
Penggunaan bahan sintetik dengan lapisan tipis yang tidak melengket seperti xeroform, kemudian dengan pembungkus untuk menutup usus atau menutup dengan kasa lembab dengan cairan NaCl steril untuk mencegah kontaminasi
Terapi intravena untuk dehidrasi
Antiseptic dengan spectrum luas secara intravena, besarnya kantong serta luasnya cacat dinding perut dan ada tidaknya hepar didalam kantong, akan menentukan cara pengelolaan.
Terapi oksigen untuk membantu pernafasan.
Pembedahan
Dilakukan secara bertahap tergantung besar kecilnya lubang pada dinding abdomen. Tujuan pembedahan adalah untuk mengembalikan visera kedalam kavum abdomen dan menutup lubang abdomen. Operasi ini harus dikerjakan secepat mungkin sebab tidak ada perlindungan infeksi.
Pasca bedah
Perawatan pasca bedah neonates rutin
Terapi oksigen maupun ventilasi mekanik kemungkinan diperlukan
Dilakukan aspirasi setiap jam pada tuba nasogastrik
Pemberian antibiotika
Terapi intravena diperlukan untuk perbaikan cairan
Pada sekitar 7-12 hari pasca pembedahan anak akan kembali mengalimi pembedahan untuk menjalani perbaikan cacat, namun ini tergantung kondisi bayi (lemah atau tidak) (Retno Setiowati, 2008).
I. Komlikasi
Menurut Marshall Klaus (1998) komplikasinya adalah:
Komplikasi dini adalah infeksi pada kantong yang mudah terjadi pada permukaan yang telanjang
Kekurangan nutrisi dapat terjadi sehingga perlu balance cairan dan nutrisi yang adekuat misalnya: dengan nutrisi parenteral
Dapat terjadi sepsis terutama jika nutrisi kurang dan pemasangan ventilator yang lama
Nekrosis
Kelainan congenital dinding perut ini mungkin disertai kelainan bawaan lain yang memperburuk prognosis (Retno Setiowati, 2008).
J. Prognosis
Meskipun pada awalnya managemen dari gastroschisis sulit, namun efek jangka panjang memiliki problem yang lebih sedikit bila dibandingkan dengan omfalokel. Mortalitas gastroschisis pada masa lampau cukup tinggi, yaitu sekitar 30%, namun akhir-akhir ini dapat ditekan hingga sekitar 5%. Mortalitas berhubungan dengan sepsis dan vitalitas dan kelainan dari traktus gastrointestinal pada saat pembedahan.
Pada pasien gastroshisis dapat timbul short bowel syndrome, yang dapat disebabkan karena reseksi usus yang mengalami gangren, atau yang memang secara anatomik sudah memendek maupun adanya dismotilitas. Insidens dari obstruksi usus dan hernia abdominal juga meningkat pada pasien dengan gastroschisis maupun omfalokel.
Gangguan fungsional baik nyeri abdominal dan konstipasi juga meningkat.Kurang lebih 30% pasien dengan defek kongenital dinding abdomen terjadi gangguan pertumbuhan dan gangguan intelektual. Namun hal ini perlu dipikirkan pula keadaan yang dapat menyertai pada defek dinding abdomen seperti premauritas, komplikasi-komplikasi yang terjadi dan anomali lainnya (Imam Sudrajat& Haryo Sutoto).
ASUHAN KEPERAWATAN GASTROSCHISIS
A. Pengkajian
Data fokus pengkajian menurut Doengoes,MF 1991:
Mengkaji kondisi abdomen
Kaji area sekitar dinding abdomen yang terbuka
Kaji letak defek, umumnya berada disebelah kanan umbilicus
Perhatikan adanya tanda – tanda infeksi atau iritasi
Nyeri abdomen, mungkin terlokalisasi atau menyebar, akut atau kronis sering disebabkan oleh inflamasi, obstruksi
Distensi abdomen, kontur menonjol dari abdomen yang mungkin disebabkan oleh perlambatan pengosongan lambung, inflamasi, obstruksi.
Mengukur temperatur tubuh
Demam, manifestasi umum dari penyakit pada anak – anak dengan gangguan GI biasanya berhubungan dengan dehidrasi, infeksi atau inflamasi
Lakukan pengukuran suhu secara continue setiap 24 jam
Perhatikan apabila terjadi peningkatan suhu secara mendadak
Kaji sirkulasi, kaji adanya sianosis perifer
Kaji distress pernafasan
Lakukan pengkajian fisik pada dada dan paru
Kaji adanya suara nafas tambahan
Perhatikan bila tampak pucat, sianosis
Perhatikan irama nafas, frekuensi
B. Diagnosa Keperawatan
Pre Operasi
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penekanan rongga abdomen (paru-paru)
Resiko kurang volume cairan berhubungan dengan dehidrasi
Resiko infeksi berhubungan dengan isi abdomen yang keluar
Cemas pada orang tua b.d kurang pengetahuan penyakit yang diderita anaknya.
Post Operasi
Nyeri Akut berhubungan dengan prosedur pembedahan menutup abdomen.
Resiko Infeksi berhubungan dengan trauma jaringan luka post operasi
C. Intervensi Keperawatan
Pre Operasi
Dx 1 : Pola nafas tidak efektif b.d penekanan rongga abdomen (paru – paru)
NOC : respiratory status: Airway
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan manajemen jalan nafas selama 3 x 24 jam, diharapkan pola napas pasien kembali normal dan efektif dengan status respirasi skala 4
Kriteria Hasil :
Pola nafas efektif, tidak ada sianosis dan dypsneu, mampu bernapas dengan mudah.
Bunyi nafas normal atau bersih
TTV dalam batas normal
Ekspansi paru normal
NIC : Airway Management
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status oksigen
Dx 2 : Resiko kurang volume cairan b.d. dehidrasi
NOC: Keseimbangan cairan
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan manajemen cairan selama 3 x 24 jam, diharapkan keseimbangan cairan pada pasien adekuat dengan status cairan skala 4.
Kriteria hasil :
Keseimbangan intake & output dalam batas normal
Elektrolit serum dalam batas normal
Tidak ada mata cekung
Tidak ada hipertensi ortostatik
Tekanan darah dalam batas normal
NIC: Manajemen Cairan
Pertahankan intake & output yang adekuat
Monitor status hidrasi (membran mukosa yang adekuat)
Monitor status hemodinamik
Monitor intake & output yang akurat
Monitor berat badan
DX 3 : Resiko infeksi berhubungan dengan isi abdomen yang keluar
NOC: Knowledge: infection control
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan kontrol infeksi selama 3 x 24 jam, diharapakan infeksi tidak terjadi (terkontrol) dengan status kontrol infeksi skala 4.
Kriteria hasil:
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
NIC : Infection control
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Tingkatkan intake nutrisi
Post Operasi
Dx 1: Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera biologis, prosedur pembedahan menutup abdomen.
NOC I: Tingkat Nyeri
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan manajemen nyeri selama 3 x 24 jam diharapkan pasien tidak mengalami nyeri, antara lain penurunan nyeri pada tingkat yang dapat diterima anak dengan status penerimaan nyeri skala 2
Kriteria hasil :
Anak tidak menunjukkan tanda-tanda nyeri (rewel)
Nyeri menurun sampai tingkat yang dapat diterima anak
NOC II : Level Nyeri
Kriteria hasil :
Memberikan isyarat rasa nyaman (tidak rewel)
Nyeri menurun
NIC : Menejemen Nyeri
Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi, durasi, frekuensi, intensitas)
Observasi isyarat –isyarat non verbal dari ketidaknyamanan.
Berikan pereda nyeri dengan manipulasi lingkungan (misal ruangan tenang, batasi pengunjung).
Berikan analgesia sesuai ketentuan
Kontrol faktor – faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (lingkungan yang berisik).
Dx 2 : Resiko Infeksi berhubungan dengan trauma jaringan luka post operasi
NOC : Pengenalian Resiko
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pengendalian infeksi selama 3 x 24 jam diharapkan pasien tidak mengalami infeksi dan tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada pasien dengan status pengendalian skala 4
Kriteria hasil :
Anak tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi
Temperatur badan
Imunisasi
NIC : Pengendalian Infeksi
Pantau tanda atau gejala infeksi
Informaiskan kepada orang tua tentang jadwal imunisasi
Rawat luka operasi dengan teknik steril
Memelihara teknik isolasi (batasi jumlah pengunjung)
Ganti peralatan perawatan pasien sesuai dengan protaps
(Imam Sudrajat& Haryo Sutoto).
Daftar Pustaka
http://id.scribd.com/doc/220058690/Gastroschisis-Bedah
Cunningham, F.G et all. 2005. Obstretri Williams. Jakarta : EGC
Sodikin. 2011. Asuhan Keperawatan : Gangguan Sistem Gastrointestinal dan Hepatobilier. Jakarta : EGC.
Wilkinson, Judith M dan Nancy R. Ahern. 201. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC
