ASKEP GANGGUAN KELENJAR PARATIROID PADA SISTEM ENDOKRIN
KELOMPOK 3 :
ADITYA KUSMANINGRUM ENDEN SUSI MARLENI RIKA NURMA YUNITA SARI INDAH TRI NURHAYATI SRI WIDARI LISA ZELFIANAH MUHAYAROH SRI WIDARI ARDILAH SUSANTI MINDO EPANTUS I PUTU FERDI HARI SENJANI ANDWI MADE AGUS
08320002 083200 08320065 08320052 08320031 08320063 08320035 083200 083200 083200 083200 083200 083200 083200 083200
PROGRAM STUDY ILMU KEPERAWATAN (PSIK) UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG 2010/2011
KATA PENGANTAR
Puji Puji dan syukur syukur penuli penuliss panjat panjatkan kan kehadir kehadirat at Allah Allah SWT, SWT, berkat berkat rahma rahmatt dan karunia-Nya kami dapat melaksanakan penulisan makalah ini. Adapun makalah ini disusun guna memenuhi tugas mata kuliah Sistem Endokrin agar bisa tercapai sistem pembelajaran semester ini. Dalam rangka pembuatan makalah Sistem Endokrin oleh sebab itu, sudah sepatutnya penulis mengucapkan terima kasih kepada : 1. Ibu Ns.Ami Ns.Amila la S.Kep, S.Kep, selaku selaku dosen pembimb pembimbing ing yang yang telah telah memberik memberikan an bimbingan dalam penyusunan makalah ini. 2. Tema Teman-t n-tem eman an sekel sekelom ompok pok Penyusun Penyusun menyadari menyadari dalam pembuatan makalah ini tentunya tentunya masih masih banyak banyak kekurangan. kekurangan. Guna memperbaiki laporan makalah ini agar menjadi lebih baik, maka penyusun sangat mengharapkan saran dan kritik dari semua pihak yang membaca laporan ini.
Penulis
KELENJAR PARATIROID
Kelenjar Kelenjar paratiroi paratiroid d tumbuh tumbuh dari jaringan endoderm, endoderm, yaitu yaitu sulcus pharyngeus ketiga dan keempat. Kelenjar paratiroid yang berasal dari sulcus pharyngeus keempat cenderung bersatu dengan kutub atas kelenjar tiroid yang membentuk kelenjar paratiroid dibagi dibagian an krania kranial. l. Kelenj Kelenjar ar yang yang berasa berasall dari dari sulcus pharyngeus ketiga ketiga merupakan merupakan kelenjar paratiroid bagian kaudal, yang kadang menyatu dengan kutub bawah tiroid. Akan tetapi, sering kali posisinya sangat bervariasi. Kelenjar paratiroid bagian kaudal ini bisa dijumpai pada posterolateral kutub bawah kelenjar tiroid, atau didalam timus, bahkan berada dimediastinum. Kelenjar paratiroid kadang kala dijumpai di dalam parenkim kelenjar tiroid Secara normal ada empat buah kelenjar paratiroid pada manusia, yang terletak tepat dibelakang kelenjar tiroid, dua tertanam di kutub superior kelenjar tiroid dan dua di kutub inferiornya. Namun, letak masing-masing paratiroid dan jumlahnya dapat cukup bervariasi, jaringan paratiroid kadang-kadang ditemukan di mediastinum. Setiap kelenjar paratiroid panjangnya kira-kira 6 milimeter, lebar 3 milimeter, dan tebalnya dua millimeter dan memiliki gambaran makroskopik lemak coklat kehitaman. Kelenjar paratiroid orang dewasa terutama terutama mengandung sel utama (chief cell) yang yang mengand mengandung ung apparat apparatus us Golgi Golgi yang yang mencol mencolok ok plus plus retiku retikulum lum endopl endoplasm asmaa dan granula sekretorik yang mensintesis dan mensekresi hormon paratiroid (PTH). Sel oksifil yang lebih sedikit namun lebih besar mengandung granula oksifil dan sejumlah besar mitoko mitokondr ndria ia dalam dalam sitopl sitoplasm asmany anyaa Pada Pada manusi manusia, a, sebelu sebelum m pubert pubertas as hanya hanya sediki sedikitt dijumpai, dan setelah itu jumlah sel ini meningkat seiring usia, tetapi pada sebagian besar binatang dan manusia muda, sel oksifil ini tidak ditemukan.Fungsi sel oksifil masih belum jelas, sel-sel ini mungkin merupakan modifikasi atau sisa sel utama yang tidak lagi mensek mensekres resii sejuml sejumlah ah hormon hormon.Kel .Kelenj enjar ar parati paratiroi roid d mengelu mengeluark arkan an hormon hormon parati paratiroi roid d (parathiroid hormone, PTH) yang bersama-sama dengan Vit D3, dan kalsitonin mengatur kadar kalsium dalam darah. Sintesis PTH dikendalikan oleh kadar kalsium plasma, yaitu dihambat sintesisnya bila kadar kalsium tinggi dan dirangsang bila kadar kalsium rendah. PTH akan merangsang reabsorbsi kalsium pada tubulus ginjal, meningkatkan absorbsi
kalsiu kalsium m pada pada usus usus halus, halus, sebali sebalikny knyaa mengha menghamba mbatt reabso reabsorbs rbsii fosfat fosfat dan melepas melepaskan kan kalsium dari tulang. Jadi PTH akan aktif bekerja pada tiga titik sasaran utama dalam mengendalikan homeostasis kalsium yaitu di ginjal, tulang dan usus. HIPERPARATIROIDISME
a. Penger gertian Hiperp Hiperpara aratir tiroidi oidisme sme adalah adalah berleb berlebihn ihnya ya produks produksii hormon hormon parati paratiroi roid d oleh oleh kelenjar paratiroid ditandai dengan dekalsifikasi tulang dan terbentuknya batu ginjal yang yang
meng mengan andu dung ng
kals kalsiu ium. m.
Hipe Hiperp rpar arat atir iroi oidi dism smee
diba dibagi gi
menja enjadi di
2,
yait yaitu u
hiperparati hiperparatiroidi roidisme sme primer primer dan sekunder. sekunder. Hiperparat Hiperparatiroid iroidisme isme primer primer terjadi terjadi dua atau tiga kali lebih sering pada wanita daripada laki-laki dan pada pasien-pasien yang yang beru berusi siaa 60-70 60-70 tahu tahun. n. Seda Sedangk ngkan an hipe hiperp rpar arat atir iroi oidi dism smee sekun sekunde derr dise disert rtai ai manife manifesta stasi si yang yang sama sama dengan dengan pasien pasien gagal gagal ginjal ginjal kronis kronis.. Rakiti Rakitisi si ginjal ginjal akibat akibat rete retens nsii
fosf fosfor or akan akan meni mening ngka katk tkan an stim stimul ulas asii
pada pada kele kelenj njar ar para parati tiro roid id dan dan
meningkatkan sekresi hormon paratiroid. Hiperparatiroidisme adalah karakter penyakit yang disebabkan kelebihan sekresi hormone hormone paratiroi paratiroid, d, hormon hormon asam amino polipeptida polipeptida.. Sekresi Sekresi hormon hormon paratiroi paratiroid d diatur secara langsung oleh konsentrasi cairan ion kalsium. Efek utama dari hormon paratiroid adalah meningkatkan konsentrasi cairan kalsium dengan meningkatkan pelepasan kalsium dan fosfat dari matriks tulang, meningkatkan penyerapan kalsium oleh oleh
ginj ginjal al,,
dan dan
meni mening ngka katk tkan an
prod produk uksi si
ginj ginjal al..
Horm Hormon on
para parati tiro roid id
juga juga
menyeb menyebabka abkan n phosphat phosphaturi uria, a, jika jika kekura kekurangan ngan cairan cairan fosfa fosfat. t. hiperp hiperpara arati tiroi roidis disme me biasanya terbagi menjadi primer, sekunder dan tersier. Hiperparatiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar-kelenjar paratiroid memproduksi lebih banyak hormon paratiroid dari biasanya. Pada pasien dengan hiperp hiperpara aratir tiroid oid,, satu satu dari dari keempat keempat kelenj kelenjar ar parati paratiroi roid d yang yang tidak tidak norma normall dapat dapat membuat membuat kadar kadar hormon hormon parati paratiroi roid d tinggi tinggi tanpa tanpa mempedu mempedulik likan an kadar kadar kalsiu kalsium. m. dengan kata lain satu dari keempat terus mensekresi hormon paratiroid yang banyak walaupun kadar kalsium dalam darah normal atau meningkat.
b. Etiologi
Menurut Lawrence Kim, MD. 2005,etiologi hiperparatiroid yaitu: 1. Kira-kira 85% dari kasus hiperparatiroid primer disebabkan oleh adenoma tunggal. 2. Sedangkan Sedangkan 15% lainnya melibatkan melibatkan berbagai kelenjar (contoh berbagai berbagai aden adenom omaa
atau atau
hype hyperp rpla lasi sia) a)..
Bias Biasan any ya
here heredi dite terr
dan dan
frek frekue uens nsin iny ya
berhubungan dengan kelainan endokrin lainny 3. Sedikit Sedikit kasus kasus hiperp hiperpara aratir tiroidi oidisme sme utama utama disebab disebabkan kan oleh oleh parati paratiroi roid d karsinoma. Etiologi dari adenoma dan hyperplasia pada kebanyakan kasus tidak diketahui. Kasus keluarga dapat terjadi baik sebagai bagian dari berbagai sindrom endrokin neoplasia, syndrome hiperparatiroid tumor atau hiperparatiroidisme turunan. Familial hypocalcuric dan hypercalcemia dan neonatal severe hyperparathyroidism juga termasuk kedalam kategori ini. 4. Beberapa ahli bedah dan ahli patologis melaporkan bahwa pembesaran dari kelenjar yang multiple umumnya jenis adenoma yang ganda. Pada ± 15 % pasien semua kelenjar hiperfungsi; chief cell parathyroid hyperplasia. c. Patofisiologi
Hiperparatiroidisme dapat bersifat primer (yaitu yang disebabkan oleh hiperplasia atau neoplasma paratiroid) atau sekunder, dimana kasus biasanya berhubungan dengan gagal ginjal kronis. Pada 80% kasus, hiperparatiroidisme primer disebabkan oleh adenoma paratiroid jinak; 18% kasus diakibatkan oleh hiperplasia kelenjar paratiroid: dan 2% kasus diseba disebabkan bkan oleh oleh karsin karsinoma oma parati paratiroi roid d (damja (damjanov, nov,199 1996). 6). Normal Normalnya nya terdap terdapat at empat empat kelenjar paratiroid. Adenoma atau karsinoma paratiroid ditandai oleh pembesaran satu kelenjar, kelenjar, dengan kelenjar lainnya tetap normal. Pada hiperplasi hiperplasiaa paratiroid paratiroid,, keempat keempat kelenja kelenja membesar. membesar. Karena diagnosa diagnosa adenoma adenoma atau hiperplasia hiperplasia tidak dapat ditegakan ditegakan
preoperatif, jadi penting bagi ahli bedah untuk meneliti keempat kelenjar tersebut. Jika teridentifikasi salah satu kelenjar tersebut mengalami pembesaran adenomatosa, biasanya kelenjar tersebut diangkat dan laninnya dibiarkan utuh. Jika ternyata keempat kelenjar terseb tersebut ut mengal mengalami ami pembes pembesara aran n ahli ahli bedah bedah akan akan mengang mengangkat kat ketiga ketiga kelela kelelanja njarr dan meninggalkan meninggalkan satu kelenjar kelenjar saja yang seharusnya seharusnya mencukupi untuk mempertahankan mempertahankan homeostasis kalsium-fosfat. Hiperp Hiperplas lasia ia parati paratiroi roid d sekund sekunder er dapat dapat dibedak dibedakan an dengan dengan hiperp hiperplas lasia ia primer primer,, karena keempat kelenjar kelenjar membesar membesar secara secara simetris simetris.. Pembesaran Pembesaran kelanjar kelanjar paratiroi paratiroid d dan hiperfungsinya adalah mekanisme kompensasi yang dicetuskan oleh retensi format dan hipe hiperk rkal alsem semia ia yang yang berka berkait itan an denga dengan n penya penyakit kit ginja ginjall kron kronis is.. Oste Osteom omal alas asia ia yang yang disebabkan disebabkan oleh hipovitaminosis hipovitaminosis D, seperti seperti pada riketsia, dapat mengakibatka mengakibatkan n dampak yang sama. Hiperparatiroidisme ditandai oleh kelebihan PTH dalam sirkulasi. PTH terutama bekerja pada tulang dan ginjal. Dalam tulang, PTH meningkatkan resorpsi kalsium dari limen tubulus ginjal. Dengan demikian mengurangi eksresi kalsium dalam urine. PTH juga meningkatkan bentuk vitamin D3 aktif dalam ginjal, yang selanjutnya memudahkan ambilan kalsium dari makanan dalam usus. Sehingga hiperkalsemia dan hipofosatmia kompen kompensat satori ori adalah adalah abnorm abnormlit litas as biokim biokimia ia yang yang didete dideteksi ksi melalu melaluii analis analisis is darah. darah. Konsentrasi PTH serum juga meningkat. Produk Produksi si hormon hormon parati paratiroi roid d yang yang berleb berlebih ih disert disertai ai dengan dengan gagal gagal ginjal ginjal dapat dapat menyebabkan berbagai macam penyakit tulang, penyakit tulng yang sering terjadi adalah osteitis fibrosa cystica, suatu penyakit meningkatnya resorpsi tulang karena peningkatan kadar hormon paratiroid. Penyakit tulang lainnya juga sering terjadi pada pasien, tapi tidak muncul secara langsung. Kelebihan jumlah sekresi PTH menyebabkan hiperkalsemia yang langsung bisa menimbulkan efek pada reseptor di tulang, traktus intestinal, dan ginjal. Secara fisiologis sekresi PTH dihambat dengan tingginya ion kalsium serum. Mekanisme ini tidak aktif pada keadaan adenoma, atau hiperplasia kelenjar, ke lenjar, dimana hipersekresi PTH berlangsung
bersamaan dengan hiperkalsemia. Reabsorpsi kalsium dari tulang dan peningkatan absorpsi dari usus merupakan efek langsung dari peningkatan PTH. Pada saat kadar kalsium serum mendekati 12 mg/dL, tubular ginjal mereabsorpsi kalsi kalsium um seca secara ra berl berleb ebih ihan an sehi sehing ngga ga terj terjad adii keada keadaan an hiper hiperkal kalsi siur uria ia.. Hal ini ini dapat dapat meningkatkan insidens nefrolithiasis, yang mana dapt menimbulkan penurunan kreanini klearens klearens dan gagal ginjal. Peningkatan Peningkatan kadar kalsium kalsium ekstraselu ekstraselular lar dapat mengendap pada jaringan halus. Rasa sakit timbul akibat kalsifikasi berbentuk nodul pada kulit, jaringan subkutis, tendon (kalsifikasi tendonitis), dan kartilago (khondrokalsinosis). Vitamin D memainkan peranan penting dalam metabolisme kalsium sebab dibutuhkan oleh PTH untuk bekerja di target organ.
d. Manifestasi Klinis
Pasien mungkin tidak atau mengalami tanda-tanda dan gejala akibat terganggunya beberapa sistem organ. Gejala apatis, keluhan mudah lelah, kelemahan otot, mual, muntah, muntah, konstipasi konstipasi,, hipertensi hipertensi dan aritmia aritmia jantung jantung dapat terjadi; semua ini berkaitan berkaitan dengan peningkatan kadar kalsium dalam darah. Manifestasi psikologis dapat bervariasi mulai dari emosi yang mudah tersinggung dan neurosis hingga keadaan psikosis yang disebabkan oleh efek langsung kalsium pada otak serta sistem saraf. Peningkatan kadar kalsium akan menurunkan potensial eksitasi jaringan saraf dan otot.
Pembent Pembentuka ukan n batu batu pada pada salah salah satu satu atau atau kedua kedua ginjal ginjal yang yang berkai berkaitan tan dengan dengan peningkatan
ekskresi
kalsium
dan
fosfor
merupakan
salah
satu
komplikasi
hiperparati hiperparatiroidi roidisme sme primer. primer. Kerusakan Kerusakan ginjal terjadi akibat presipitas presipitasii kalsium kalsium fosfat fosfat dalam pelvis da ginjal parenkim yang mengakibatkan batu ginjal (rena calculi), obstruksi, pielonefritis serta gagal ginjal. Gejala muskuloskeletal yang menyertai hiperparatiroidisme dapat terjadi akibat demineralisasi tulang atau tumor tulang, yang muncul berupa sel-sel raksasa benigna akibat pertumbuhan osteoklast yang berlebihan. Pasien dapat mengalami nyeri skeletal dan nyeri tekan, khususnya di daerah punggung dan persendian; nyeri ketika menyangga tubuh; fraktur patologik; deformitas; dan pemendekkan badan. Kehilangan tulang yang berkaitan dengan hiperparatiroidisme merupakan faktor risiko terjadinya fraktur. Insidens ulkus peptikum dan prankreatis meningkat pada hiperparatiroidisme dan dapat menyebabkan terjadinya gejala gastroitestinal.
e. Pemeriksaan Diagnostik
Hiperparatiroidisme didiagnosis ketika tes menunjukkan tingginya level kalsium dalam dalam darah darah disebab disebabkan kan tinggi tingginya nya kadar kadar hormon hormonee parati paratiroi roid. d. Penyaki Penyakitt lain lain dapat dapat menyebabkan tingginya kadar kalsium dalam darah, tapi hanya hiperparatiroidisme yang menaik menaikkan kan kadar kadar kalsiu kalsium m karena karena terlal terlalu u banyak banyak hormon hormon parati paratiroi roid. d. Pemeri Pemeriksa ksaan an radi radioi oimm mmuno unoas assay say untu untuk k
para parath thorm ormon on
sanga sangatt
sens sensit itif if
dan dapa dapatt
memb membeda edaka kan n
hiperparatiroidisme primer dengan penyebab hiperkalasemia lainnya pada lebih dari 90 % pasien yang mengalami kenaikan kadar kalsium serum. Kenaik Kenaikkan kan kadar kadar kalsiu kalsium m serum serum saja saja merupa merupakan kan gambara gambaran n yang yang nonspe nonspesif sifik ik karena kadar dalam serum ini dapat berubah akibat diet, obat-obatan dan perubahan pada ginjal serta tulang. Perubahan tulang dapat dideteksi dengan pemeriksaan sinar-x atau pemindai tulang pada kasus-kasus penyakit yang sudah lanjut. Penggambaran dengan sinar X pada abdomen bisa mengungkapkan adanya batu ginjal dan jumlah urin selama 24 jam jam dapa dapatt meny menyed edia iaka kan n info inform rmas asii keru kerusa saka kan n ginj ginjal al dan dan resi resiko ko batu batu ginj ginjal al.. Pemer Pemerik iksa saan an antib antibodi odi gand gandaa
hormo hormon n
parat paratir iroi oid d
digu digunak nakan an untu untuk k
memb membeda edaka kan n
hiperparati hiperparatiroidi roidisme sme primer primer dengan keganasan, keganasan, yang dapat menyebabkan menyebabkan hiperkalsem hiperkalsemia. ia.
Pemeriksaan USG, MRI, Pemindai thallium serta biopsi jarum halus telah digunakan untuk mengevaluasi fungsi paratiroid dan untuk menentukan lokasi kista, adenoma serta hiperplasia pada kelenjar paratiroid. Tes darah mempermudah mempermudah diagnosis diagnosis hiperparati hiperparatiroidi roidisme sme karena menunjukkan menunjukkan penilaian yang akurat berapa jumlah hormon paratiroid. Sekali diagnosis didirikan, tes yang lain sebaiknya dilakukan untuk melihat adanya komplikasi. Karena tingginya kadar hormon paratiroid dapat menyebabkan kerapuhan tulang karena kekurangan kalsium, dan pengukuran kepadatan tulang sebaiknya dilakukan d ilakukan untuk memastikan keadaan tulang dan resiko fraktura. Salah satu kelemahan diagnostik adalah terjadinya penurunan bersihan fragmen akhir karboksil PTH pada pasien gagal ginjal, menyebabkan peningkatan palsu kadar PTH serum total. Penetuan PTH amino akhir atau PTH utuh direkomendasikan untuk menilai fungsi paratiroid pasien gagal ginjal. Laboratorium: Laboratorium:
1) Kalsium serum meninggi 2) Fosfat serum rendah 3) Fosfatase alkali meninggi 4) Kalsium dan fosfat dalam urin bertambah 5) Foto Rontgen: •
Tulang menjadi tipis, ada dekalsifikasi
•
Cystic-cystic dalam tulang
•
Trabeculae di tulang PA: osteoklas, osteoblast, dan jaringan fibreus bertambah
f. Komplikasi
1) peningkatan 1) peningkatan ekskresi kalsium dan fosfor 2) Dehidrasi 3) batu 3) batu ginjal 4) hiperkalsemia 5) Osteoklastik 6) osteitis fibrosa cystica g. Penatalaksanaan
Terapi yang dianjurkan bagi pasien hiperparatiroidisme primer adalah tindakan bedah untuk mengangkat jaringan paratiriod yang abnormal. Namun demikian, pada sebagian pasien yang asimtomatik disertai kenaikaan kadar kalsium serum ringan dan fungsi fungsi ginjal ginjal yang yang normal normal,, pembed pembedahan ahan dapat dapat ditund ditundaa dan keadaa keadaan n pasien pasien dipant dipantau au denga dengan n
cerm cermat at akan akan adany adanyaa
kemun kemungki gkina nan n
bert bertam ambah bah para parahny hnyaa
hipe hiperk rkal alse semi mia, a,
kemunduran kondisi tulang, gangguan ginjal atau pembentukan batu ginjal (renal calculi). Dehi Dehidr dras asii kare karena na gangg gangguan uan pada pada ginj ginjal al mung mungki kin n terj terjad adi, i, maka maka pende penderi rita ta hiperp hiperpara aratir tiroid oidism ismee primer primer dapat dapat mender menderita ita penyakit penyakit batu batu ginjal ginjal.. Karena Karena itu, itu, pasien pasien dian dianju jurk rkan an untu untuk k minu minum m seba sebany nyak ak 2000 2000 ml cair cairan an atau atau lebi lebih h untu untuk k menc menceg egah ah terbentuknya batu ginjal. Jus buah yang asam dapat dianjurkan karena terdapat bukti bahwa minuman ini dapt menurunkan pH urin. Kepada pasien diuminta untuk melaporkan manifestasi batu ginjal yang lain seperti nyeri abdomen dan hemapturia. Pemberian Pemberian preparat preparat diuretik diuretik thiazida thiazida harus dihindari oleh pasien pasien hiperparati hiperparatiroidi roidisme sme primer karena obat ini akan menurunkan eksresi kalsium ka lsium lewat ginjal dan menyebabkan kenaikan kadar kalsium serum. Disamping itu, pasien harus mengambil tindakan untuk menghindari menghindari dehidrasi. dehidrasi. Karena adanya resiko resiko krisis krisis hiperkalsem hiperkalsemia, ia, kepada pasien harus
dibe diberi rita tahu huka kan n untu untuk k sege segera ra menc mencar arii bant bantua uan n medi mediss jika jika terj terjad adii kond kondis isii yang ang menimbulkan dehidrasi (muntah, diare). Mobilitas pasien dengan banyak berjalan atau penggunaan kursi goyang harus diupay diupayakan akan sebany sebanyak ak mungki mungkin n karena karena tulang tulang yang yang mengal mengalami ami stress stress norma normall akan akan melepaskan kalsium merupakan predisposisi terbentuknya batu ginjal. Pemberian fosfat per oral menurunkan kadar kalsium serum pada sebagian pasien. Penggunaan Penggunaan jangka panjang tidak dianjurkan karena dapat mengakibatkan mengakibatkan pengendapan pengendapan ektopik kalsium fosfat dalam jaringan lunak. Diet Diet dan dan obatobat-oba obata tan. n. Kebu Kebutu tuha han n nutri nutrisi si haru haruss dipe dipenuh nuhii mesk meskip ipun un pasi pasien en dianjurkan untuk menghindari diet kalsium terbatas atau kalsium berlebih. Jika pasien juga menderita ulkus peptikum, ia memerlukan preparat antasid dan diet protein yang khusu khusus. s. Kare Karena na anor anorek eksi siaa umum umum terj terjadi adi,, peni pening ngka kata tan n sele selera ra maka makan n pasie pasien n haru haruss diup diupay ayaka akan. n. Jus Jus buah, buah, prep prepar arat at pelun pelunak ak fese fesess dan dan akti aktivi vita tass fisi fisik k dise disert rtai ai deng dengan an peningkatan asupan cairan akan membantu mengurangi gejal konstipasi yang merupakan masalah pascaoperatif yang sering dijumpai pada pasien-pasien ini. HIPOPARATIROIDISME a. Penger Pengertian tian
Hipoparatiroid adalah gabungan gejala dari produksi hormon paratiroid yang tidak adekuat. Keadaan ini jarang sekali ditemukan dan umumnya sering sering disebabkan oleh kerusakan atau pengangkatan kelenjar paratiroid pada saat operasi paratiroid atau tiroid tiroid,, dan yang yang lebih lebih jarang jarang lagi lagi ialah ialah tidak tidak adanya adanya kelenja kelenjarr parati paratiroi roid d (secar (secaraa congenital). Kadang-kadang penyebab spesifik tidak dapat diketahui. b.Etiologi
Jarang Jarang sekali sekali terjadi terjadi hipoparatir hipoparatiroidism oidismee primer, primer, dan jika ada biasanya biasanya terdapat terdapat pada anak-anak dibawah umur 16 tahun. Ada tiga kategori dari hipoparatiroidisme:
1) Defisiensi sekresi hormon paratiroid, ada dua penyebab utama: a) Post operasi pengangkatan kelenjar partiroid dan total tiroidektomi. b) Idio Idiopa pati tik, k, peny penyaki akitt ini ini jara jarang ng dan dan dapa dapatt konge kongeni nita tall atau atau didap didapat at (acquired). 2) Hipomagnesemia. 3) Sekresi hormon paratiroid yang tidak aktif. 4) Resistensi terhadap hormon paratiroid (pseudohipoparatiroidisme) c. Patofisiologi
Pada hipoparatiroidisme terdapat gangguan dari metabolisme kalsium dan fosfat, yakni kalsium serum menurun (bisa sampai 5 mgr%) dan fosfat serum meninggi (bisa sampai 9,5-12,5 mgr%). Pada yang post operasi disebabkan tidak adekuat produksi hormon paratiroid karena pengangkatan kelenjar paratiroid pada saat operasi. Operasi yang pertama adalah untuk untuk mengat mengatasi asi keadaan keadaan hiperp hiperpara arati tiroi roid d dengan dengan mengan mengangkat gkat kelenja kelenjarr parati paratiroi roid. d. Tujuannya Tujuannya adalah untuk mengatasi mengatasi sekresi hormon hormon paratiroid paratiroid yang berlebihan, berlebihan, tetapi biasanya terlalu banyak jaringan yang diangkat. Operasi kedua berhubungan dengan operasi total tiroidektomi. Hal ini disebabkan karena letak anatomi kelenjar tiroid dan paratiroid yang dekat (diperdarahi oleh pembuluh darah yang sama) sehingga kelenjar paratiroid dapat terkena sayatan atau terangkat. Hal ini sangat jarang dan biasanya kurang dari 1 % pada operasi tiroid. Pada banyak pasien tidak adekuatnya produksi sekresi hormon hormon parati paratiroi roid d bersif bersifat at sementa sementara ra sesuda sesudah h operas operasii kelenja kelenjarr tiroid tiroid atau atau kelenj kelenjar ar paratiroid, jadi diagnosis tidak dapat dibuat segera sesudah operasi.
Pada pseudohipoparatiroidisme timbul gejala dan tanda hipoparatiroidisme tetapi kadar kadar PTH dalam dalam darah darah normal normal atau atau mening meningkat kat.. Karena Karena jaring jaringan an tidak tidak beresp berespons ons terhadap hormon, maka penyakit ini adalah penyakit reseptor. Terdapat dua bentuk: (1) pada bentuk yang lebih sering, terjadi pengurangan congenital aktivitas Gs sebesar 50 %, dan PTH tidak dapat meningkatkan secara normal konsentrasi AMP siklik, (2) pada bentuk yang lebih jarang, respons AMP siklik normal tetapi efek fosfaturik hormon terganggu.
d. Manifestasi Klinik
Hipokalsemia menyebabkan iritablitas sistem neuromuskeler dan turut menimbulkan gejala utama hipoparatiroidisme yang berupa tetanus. Tetanus merupakan hipertonia otot yang menyeluruh disertai tremor dan kontraksi spasmodik atau tak terkoordinasi yang terjadi dengan atau tanpa upaya untuk melakukan gerakan volunter. Pada keadaan tetanus laten terdapat gejala patirasa, kesemutan dan kram pada ekstremitas dengan keluhan perasaan kaku pada kedua belah tangan serta kaki. Pada keadaan tetanus yang nyata, tanda-tanda mencakup bronkospasme, spasme laring, spasme karpopedal (fleksi sendi siku serta pergelangan tangan dan ekstensi sensi karpof karpofala alange ngeal) al),, disfag disfagia, ia, fotopob fotopobia, ia, aritmi aritmiaa jantun jantung g serta serta kejang kejang.. Gejala Gejala lainny lainnyaa
mencakup mencakup ansietas, ansietas, iritabilita iritabilitas, s, depresi depresi dan bahkan delirium. delirium. Perubahan Perubahan pada EKG dan hipotensi dapat terjadi e. Pemeriksaan Diagnostik
Tetanus laten ditunjukan oleh tanda trousseau atau tanda Chvostek yang positif. Tanda trousseau dianggap positif apabila terjadi spasme karpopedal yang ditimbulkan akibat penyumabtan aliran darah ke lengan selama 3 menit dengan manset tensimeter. Tanda Chvostek menujukkan hasil positif apabila pengetukan yang dilakukan secara tibatiba didaerah nervous fasialis tepat di kelenjar parotis dan disebelah anterior telinga menyebabkan spasme atau gerakan kedutan pada mulut, hidung dan mata. Diagnosa sering sulit ditegakkan karena gejala yang tidak jelas seperti rasa nyeri dan pegal-pegal, pegal-pegal, oleh sebab itu pemeriksaa pemeriksaan n laboratori laboratorium um akan membantu. Biasanya hasil laboratorium yang ditunjukkan, yaitu: 1. Kalsium serum rendah. Tetanus terjadi pada kadar kalsium serum yang berkisar dari 56 mg/dl (1,2 - 1,5mmol/L) atau lebih rendah lagi. 2. Fosfat anorganik dalam serum tinggi 3. Fosfatase alkali normal atau rendah 4. Foto Rontgen: a) Sering Sering terdap terdapat at kalsif kalsifika ikasi si yang yang bilate bilateral ral pada gangli ganglion on basali basaliss di tengkorak b) Kadang-kadang Kadang-kadang terdapat pula kalsifikas kalsifikasii di serebellum serebellum dan pleksus pleksus koroid 5. Density dari tulang bisa bertambah 6. EKG: biasanya QT-interval lebih panjang
f. Komplikasi
1) Kalsium serum menurun 2) Fosfat serum meninggi g. Penatalaksanaan
Tujuan adalah untuk menaikkan kadar kalsium serum sampai 9-10 mg/dl (2,2-2,5 mmol/ mmol/L) L) dan menghil menghilangk angkan an gejala gejala hipopa hipoparat ratiro iroidi idisme sme serta serta hipokal hipokalsem semia. ia. Apabil Apabilaa terjadi hipokalsemia dan tetanus pascatiroidektomi, terapi yang harus segera dilakukan adalah pemberian kalsium glukonas intravena. Jika terapi ini tidak segera menurunkan iritabili iritabilitas tas neuromuskula neuromuskularr dan serangan serangan kejang, preparat sedatif sedatif seperti seperti pentobarbit pentobarbital al dapat dapat diberikan. Pemberi Pemberian an pepara peparatt parath parathorm ormon on parent parentera erall dapat dapat dilaku dilakukan kan untuk untuk mengata mengatasi si hipoparatir hipoparatiroidism oidismee akut disertai disertai tetanus. tetanus. Namun demikian, demikian, akibat akibat tingginya tingginya insidens insidens reaksi reaksi alergi alergi pada penyunt penyuntika ikan n parath parathorm ormon, on, maka maka pengguna penggunaan an prepar preparat at ini dibata dibatasi si hanya hanya pada pada hipokal hipokalsem semia ia akut. akut. Pasien Pasien yang yang mendapa mendapatka tkan n parath parathorm ormon on memerl memerluka ukan n pemantauan akan adanya perubahan kadar kalsium serum dan reaksi alergi. Akibat adanya iritabili iritabilitas tas neuromuskul neuromuskuler, er, penderita penderita hipokalsemi hipokalsemiaa dan tetanus tetanus memerlukan lingkungan yang bebas dari suara bising, hembusan angin yang tiba-tiba, cahaya yang terang atau gerakan yang mendadak. Trakeostomi atau ventilasi mekanis mungkin mungkin dibutuhkan dibutuhkan bersama bersama dengan obat-obat bronkodilator bronkodilator jika pasien mengalami mengalami gangguan pernafasan. Terapi bagi penderita hipoparatiroidisme kronis ditentukan sesudah kadar kalsium serum diketahui. Diet tinggi kalsium rendah fosfor diresepkan. Meskipun susu, produk susu susu dan kuning kuning telur telur merupa merupakan kan makana makanan n tinggi tinggi kalsiu kalsium, m, jenis jenis makana makanan n ini harus harus dibata dibatasi si karena karena kandung kandungan an fosfor fosfor yang yang tinggi tinggi.. Bayam Bayam juga juga perlu perlu dihind dihindari ari karena karena mengandung oksalat yang akan membentuk garam kalsium yang tidak laut. Tablet oral garam kalsium seperti kalsium glukonat, dapat diberikan sebagai suplemen dalam diet.
Gel alumunium karbonat (Gelusil, Amphojel) diberikan sesudah makan untuk mengikat fosfat dan meningkatkan eksresinya lewat traktus gastrointestinal. Preparat vitamin D dengan dosis yang bervariasi dihidrotakisterol (AT 10 atau Hytakerol), atau ergokalsiferol (vitamin D2) atau koolekalsiferpol (vitamin D3) biasanya diperlukan dan akan meningkatkan absorpsi kalsium dari traktus gastrointestinal. C. ASUHAN KEPERAWATAN Hiperparatiroidisme a. Pengkaj Pengkajian ian
Tidak Tidak terd terdapa apatt mani manife fest stas asii yang yang jela jelass tent tentan ang g hipe hiperp rpar arat atir iroi oidi dism smee dan dan hiperkalsemia resultan. Pengkajian keperawatan yang rinci mencakup : 1) Riwayat kesehatan klien. 2) Riwayat penyakit dalam keluarga. 3) Keluhan utama, antara lain : a) Sakit kepala, kelemahan, lethargi dan kelelahan otot b) Gangguan pencernaan seperti mual, muntah, anorexia, obstipasi, dan nyeri lambung yang akan disertai penurunan berat badan c) Depresi d) Nyeri d) Nyeri tulang dan sendi. 4) Riwayat trauma/fraktur tulang. 5) Riwayat radiasi daerah leher dan kepala. 6) Pemeriksaan fisik yang mencakup : a) Observasi dan palpasi adanya deformitas tulang.
b) Amati warna kulit, apakah tampak pucat. c) Perubahan tingkat kesadaran. 7) Bila kadar kalsium tetap tinggi, maka akan tampak tanda psikosis organik sepert sepertii bingung bingung bahkan koma koma dan bila bila tidak tidak ditanga ditangani ni kemati kematian an akan mengancam. 8) Pemeriksaan diagnostik, termasuk : a) Pemeriksaan laboratorium : dilaku dilakukan kan untuk untuk menent menentukan ukan kadar kadar kalsiu kalsium m dalam dalam plasma plasma yang yang merupakan
pemeriksaan
terpenting
dalam
menegakkan
kondisi
hiperparati hiperparatiroidi roidisme. sme. Hasil pemeriksaan pemeriksaan laboratori laboratorium um pada hiperparati hiperparatiroidi roidisme sme primer akan ditemukan peningkatan kadar kalsium serum; kadar serum posfat anorganik menurun sementara kadar kalsium dan posfat urine meningkat. b) Pemeriksaan radiologi, akan tampak penipisan tulang dan terbentuk kista dan trabekula pada tulang. b.
Diagnosa Keperawatan
Diag Diagnos nosaa keper keperawa awata tan n utam utamaa yang yang dapat dapat diju dijump mpai ai pada pada klie klien n denga dengan n hiperparatiroidisme antara lain : 1) Risiko Risiko terhadap terhadap cidera yang berhubungan berhubungan dengan deminerali demineralisasi sasi tulang yang mengakibatkan fraktur patologi. 2) Perubahan eliminasi urine yang berhubungan dengan keterlibatan ginjal sekunder terhadap hiperkalsemia dan hiperfosfatemia. h iperfosfatemia. 3) Perubahan nutrisi yang berubahan dengan anorexia dan mual. 4)
Konstipasi
yang ang
berhub hubunga ngan
dengan
hiperparatiroidisme pada saluran gastrointestinal.
efek
merugika gikan n
dari
c. Rencana Tindakan Keperawatan
1) Diagnosa Keperawatan : Risiko terhadap cidera yang berhubungan dengan demineralisasi tulang yang mengakibatkan fraktur patologi. Tujuan : Klien tidak akan menderita cidera, seperti yang ditunjukkan oleh tidak terdapatnya fraktur patologi.
Intervensi Keperawatan : 1. Lind Lindun ungi gi klie klien n dari dari kece kecela laka kaan an jatu jatuh, h, kare karena na klie klien n rent rentan an untu untuk k mengalami mengalami fraktur fraktur patologis patologis bahkan oleh benturan ringan ringan sekalipun. sekalipun. Bila klien mengalami mengalami penurunan penurunan kesadaran kesadaran pasanglah pasanglah tirali tirali tempat tidurnya. 2.
Hindarkan klien dari satu posisi yang menetap, ubah posisi klien dengan hati-hati.
3. Bantu klien memenuhi memenuhi kebutuhan kebutuhan sehari-ha sehari-hari ri selama selama terjadi terjadi kelemahan kelemahan fisik. 4. Atur Atur aktivit aktivitas as yang yang tidak tidak melelah melelahkan kan klien. klien. 5. Ajarka Ajarkan n cara melindu melindungi ngi diri dari dari trauma trauma fisik fisik seperti seperti cara cara menguba mengubah h posisi tubuh, dan cara berjalan serta menghindari perubahan posisi yang tiba-tiba. 6. Ajarka Ajarkan n klien cara menggun menggunakan akan alat alat bantu berjala berjalan n bila bila dibutuhka dibutuhkan. n. Anjurkan klien agar berjalan secara perlahan-lahan. 2) Diagnosa Keperawatan : Perubahan eliminasi urine yang berhubungan deng dengan an
kete keterl rlib ibat atan an
ginj ginjal al
seku sekund nder er
terh terhad adap ap
hipe hiperk rkal alse semi miaa
dan dan
hiperfosfatemia. Tujuan : Klien akan kembali pada haluaran urine normal, seperti yang ditunjukkan oleh tidak terbentuknya batu dan haluaran urine 30 sampai 60 ml/jam.
Intervensi Keperawatan : 1. Perbanyak Perbanyak asupan klien sampai sampai 2500 ml cairan cairan per hari. Dehidrasi Dehidrasi merupakan hal yang berbahaya bagi klien dengan hiperparatiroidisme karena akan meningkatkan kadar kalisum serum dan memudahkan terbentuknya batu ginjal. 2.
Berikan sari buahn canbery atau prune untuk membantu agar
urine urine lebih lebih bersif bersifat at asam. asam. Keasam Keasaman an urine urine yang yang tinggi tinggi membant membantu u mencegah pembentukkan batu ginjal, karena kalsium lebih mudah larut dalam urine yang asam ketimbang urine yang basa. 3) Diagnosa Keperawatan : Peru Peruba bahan han nutri nutrisi si yang yang beruba berubaha han n denga dengan n anorexia dan mual. Tujuan : Klien akan mendapat masukan makanan yang mencukupi, seperti yang dibuktikan oleh tidak adanya mual dan kembali pada atau dapat mempertahankan berat badan ideal. Intervensi Keperawatan : 1. Beri Berikan kan doro dorong ngan an pada pada klie klien n untuk untuk mengk mengkons onsum umsi si diet diet rend rendah ah kalsium untuk memperbaiki hiperkalsemia. 2.
Jelaskan pada klien bahwa tidak mengkonsumsi susu dan produk susu dapat menghilangkan sebagian manifestasi gastrointestinal yang tidak menyenangkan.
3. Bantu Bantu klien klien untuk untuk mengem mengembang bangkan kan diet diet yang yang mencak mencakup up tinggi tinggi kalori tanpa produk yang mengandung susu. 4. Rujuk klien ke ahli gizi untuk membantu perencanaan diet klien. 4) Diagnosa Keperawatan : Konsti Konstipas pasii yang yang berhub berhubunga ungan n dengan dengan efek efek merugikan dari hiperparatiroidisme pada saluran gastrointestinal.
Tujuan : Klien akan mempertahankan BAB normal, seperti pada yang dibuktikan oleh BAB setiap hari (sesuai dengan kebiasaan klien). Intervensi Keperawatan Intervensi Keperawatan : 1. Upayakan tindakan yang dapat mencegah konstipasi dan pengerasan fekal yang diakibatkan oleh hiperkalsemia. 2. Bantu klien untuk tetap dapat aktif sesuai dengan kondisi yang memungkinkan. 3. Tingkatkan asupan cairan dan serat dalam diet. Klien harus minum sedikitnya enam sampai delapan gelas per hari kecuali bila ada kontra indikasi. 4. Jika konstipasi menetak meski sudah dilakukan tindakan, mintakan pada dokter pelunak feses atau laksatif. HIPOPARATIROIDISME a. Pengkajian
Dalam pengkajian klien dengan hipoparatiroidisme yang penting adalah mengkaji manifestas manifestasii distres distres pernapasan pernapasan sekunder sekunder terhadap terhadap laringospas laringospasme. me. Pada klien dengan hipoparatir hipoparatiroidis oidisme me akut, perlu dikaji dikaji terhadap terhadap adanya adanya tanda perubahan fisik nyata seperti kulit dan rambut kering. Kaji juga terhadap sindrom seperti Parkinson atau adanya katarak. Pengkajian keperawatan lainnya mencakup : 1) Riway Riwayat at keseha kesehata tan n klien klien.. 1. Sejak Sejak kapan kapan kli klien en mende menderi rita ta penya penyakit kit.. 2.
Apakah ada anggota keluarga yang berpenyakit sama.
3. Apak Apakah ah klie klien n
pern pernah ah menga engala lam mi
tinda indaka kan n
pengangkatan kelenjar paratiroid atau tiroid.
oper operas asii
khu khususn susny ya
4. Apakah Apakah ada ada riwaya riwayatt penyina penyinaran ran daera daerah h leher. leher. 2) Keluha Keluhan n utama utama,, antar antaraa lain lain : 1.
Kelainan bentuk tulang.
2.
Perdarahan sulit berhenti.
3.
Kejang-kejang, kesemutan dan lemah.
3) Pemeriksaan fisik yang mencakup : 1. Kelain Kelainan an bentuk bentuk tulang. tulang. 2. Tetani. 3. Tanda Trosseaus Trosseaus dan Chovste Chovsteks. ks. 4. Pernapasan bunyi (stridor). 5. Rambut jarang dan tipis; pertumbuhan kuku buruk, deformitas dan mudah patah; kulit kering dan kasar. 4) Pemeriksaan diagnostik, termasuk : 1. Pemeriksaan kadar kalsium serum. 2. Pemeriksaan radiologi.
b. Diagnosa Keperawatan a) Masala Masalah h kolabor kolaborati atiff : tetani tetani otot otot yang berhubung berhubungan an dengan penurun penurunan an kadar kalsium serum. b)
Risi Risiko ko
terh terhad adap ap
infe infekt ktif if
penat penatal alaks aksan anaan aan
regi regime men n
tera terapeu peuti tik k
(indi (individ vidual ual)) yang yang berhubu berhubungan ngan dengan dengan kurang kurang pengeta pengetahua huan n tentan tentang g regimen diet dan medikasi.
c. Rencana Tindakan Keperawatan 1) Masalah Kolaboratif : Tetani otot yang berhubungan dengan penurunan kadar kalsium serum. Tujuan : Klien tidak akan menderita cidera, seperti yang dibuktikan oleh kadar kalsium kembali ke batas normal, frekuensi pernapasan normal, dan gas-gas darah dalam batas normal. Intervensi Keperawatan : 1. Saat Saat mera merawa watt klie klien n denga dengan n hipo hipopar parat atir iroi oidi dism smee heba hebat, t, sela selalu lu waspada waspadalah lah terhada terhadap p spasme spasme laring laring dan obstru obstruksi ksi pernapa pernapasan san.. Siap Siapka kan n
selal elalu u
set set
sel selang ang
endo endottrake rakeal al,,
lari aringos ngosko kop, p,
dan dan
trakeostomi saat merawat klien dengan tetani akut. 2. Jika klien berisiko terhadap hipokalsemia mendadak, seperti setelah tiroid tiroidekt ektomi omi,, selalu selalu disiap disiapkan kan cairan cairan infus infus kalsiu kalsium m karbon karbonat at di dekat tempat tidur klien untuk segera digunakan jika diperlukan. 3. Jika selang infus harus dilepas, biasanya hanya diklem dulu untuk beberapa waktu sehingga selalu tersedia akses vena yang cepat. 4. Jika tersedia biasanya klien diberikan sumber siap pakai kalsium karbonat seperti Tums. 2) Diagnosa Keperawatan : Risiko terhadap infektif penatalaksanaan regimen terapeutik terapeutik (individual (individual)) yang berhubungan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang regimen diet dan medikasi. Tujuan : Klien akan mengerti tentang diet dan medikasinya, seperti yang dibuktikan oleh pernyataan klien dan kemampuan klien untuk mengikuti regimen diet dan terapi. Intervensi Keperawatan :
1. Penyuluhan kesehatan untuk klien dengan hipoparatiroidisme kronis sangat sangat penting penting karena karena klien klien akan akan membutu membutuhka hkan n medika medikasi si dan modifikasi diet sepanjang hidupnya. 2. Saat memberikan penyuluhan kesehatan tentang semua obat-obat yang harus digunakan digunakan di rumah, rumah, pastikan pastikan klien mengetahui mengetahui bahwa semu semuaa
bent bentuk uk
vitam vitamin in
D,
kecu kecual alii
dehi dehidr droks oksik ikol olel elal alsi sife fero rol, l,
diasim diasimila ilasi si dengan dengan lambat lambat dalam dalam tubuh. tubuh. Oleh Oleh karenan karenanya ya akan akan memb membut utuhk uhkan an wakt waktu u satu satu mingg minggu u atau atau lebi lebih h untuk untuk meli melihat hat hasilnya. 3. Ajarkan klien tentang diet tinggi kalsium namun rendah fosfor. Ingatkan klien untuk menyingkirkan keju dan produk susu dari dietnya, karena makanan ini mengandung fosfor. 4. Tekankan Tekankan pentingnya pentingnya perawatan medis sepanjang sepanjang hidup bagi klien hopiparatiroidisme kronis. Instruksikan klien untuk memeriksakan kadar kalsium serum sedikitnya tiga kali setahun. Kadar kalsium serum harus dipertahankan normal untuk mencegah komplikasi. Jika Jika terj terjad adii hipe hiperk rkal alse semi miaa atau atau hipok hipokal alse semi mia, a, dokte dokterr haru haruss meny enyesua esuaik ikan an
regim egimen en
ketidakseimbangan.
PENUTUP
terap erapeu euttik
unt untuk
mempe emperb rbai aiki ki
KESIMPULAN
Hiperparat Hiperparatiroidi iroidisme sme adalah karakter karakter penyakit penyakit yang disebabkan disebabkan kelebihan kelebihan sekr sekres esii horm hormone one para parati tiro roid id,, horm hormon on asam asam amin amino o poli polipe pept ptid ida. a. Salah Salah satu satu penanganan pada penderita hiperparatiroidisme yaitu dengan cara pengangkatan jaringan paratiroid, namun terkadang jaringan yang diangkat terlalu banyak sehingga menyebabkan hipoparatiroid. Hipoparatiroid adalah gabungan gejala dari produksi hormon paratiroid yang tidak adekuat. Keadaan ini jarang sekali dite ditemu muka kan n dan dan umum umumny nyaa seri sering ng seri sering ng dise diseba babka bkan n oleh oleh keru kerusa saka kan n atau atau pengangkatan kelenjar paratiroid pada saat operasi paratiroid atau tiroid, dan yang lebih jarang lagi ialah tidak adanya kelenjar paratiroid (secara congenital). Kadang-kadang penyebab spesifik tidak dapat diketahui. Jadi kedua penyakit diatas memiliki keterkaitan yang dapat saling mempengaruhi.
DAFTAR PUSTAKA
Ganong.1998.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC Rumahorbor, Rumahorbor, Hotma.1999. Hotma.1999. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Endokrin.Jakarta:EGC. Endokrin.Jakarta:EGC. Smeltz Smeltzer, er, Suzzann Suzzannee C.2001. C.2001.Buku Buku Ajar Ajar Kepera Keperawat watan an Medika Medikall Bedah Bedah Brunne Brunnerr & Suddarth Ed.8.Jakarta: EGC. Kozier, et al.1993. Fundamental of nursing . California: Addison-Wesley Publishing Company.
