No
1
Diagnosa keperawatan keperawata n
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Intervens i
Defisit volume cairan b/d
NOC:
NIC :
kehilangan cairan aktif
Fluid balance
Fluid management
Hydration
·Timbang popok/pembalut jika
Definisi : Penurunan
Nutritional Status : Food and
cairan intravaskuler, intravaskuler,
Fluid Intake
interstisial, dan/atau
Kriteria Hasil :
diperlukan ·Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
intrasellular. intrasellular. Ini mengarah Mempertahankan urine output
· Monitor status hidrasi (
ke dehidrasi, dehidrasi, kehilangan
sesuai dengan usia dan BB,
kelembaban membran
cairan dengan
BJ urine normal, HT normal
mukosa, nadi adekuat,
pengeluaran sodium
Tekanan darah, nadi, suhu
tekanan darah ortostatik ),
tubuh dalam batas normal
jika diperlukan diperlukan
Batasan Karakteristik :
Tidak
ada
tanda
tanda
· Monitor vital sign
Kelemahan
dehidrasi, Elastisitas turgor
Haus
kulit baik, membran mukosa
cairan dan hitung intake
Penurunan turgor
lembab, tidak ada rasa haus
kalori harian
kulit/lidah Membran mukosa/kulit mukosa/kulit kering Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan penurunan volume/tekanan nadi Pengisian vena menurun Perubahan status mental Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat
yang berlebihan
· Monitor masukan makanan /
· Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV · Monitor status nutrisi · Dorong masukan oral · Berikan penggantian nesogatrik nesogatrik sesuai output · Dorong keluarga untuk membantu pasien makan · Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) · Kolaborasi dokter jika jika tanda cairan berlebih muncul meburuk · Atur kemungkinan kemungkinan tranfusi · Persiapan untuk tranfusi tranfusi
Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada
Hypovolemia Hypovolemia Management v Monitor status cairan
third spacing)
termasuk intake dan ourput
Faktor-faktor yang
cairan
berhubungan:
v Pelihara IV line
Kehilangan volume
v Monitor tingkat Hb dan
cairan secara aktif
hematokrit
Kegagalan mekanisme
v Monitor tanda vital
pengaturan
v Monitor responpasien terhadap penambahan cairan v Monitor berat badan v Dorong pasien untuk menambah intake oral v Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala kelebihanvolume cairan v Monitor adanya tanda gagal ginjal
2
Risiko kerusakan
NOC : Tissue Integrity : Skin
NIC : Pressure Management
integritas kulit b/d
and Mucous Membranes
§
ekskresi/BAB sering
Kriteria Hasil :
menggunakan
v Integritas kulit yang baik
yang longgar
Definisi : Perubahan pada
bisa
dipertahankan
epidermis dan dermis
(sensasi,
elastisitas,
temperatur, Batasan karakteristik : Gangguan pada
(dermis)
terjadinya
:
berulang
Kelembaban udara
Mobilisasi pasien (ubah
§ Monitor kulit akan adanya
dalam proses perbaikan
Faktor yang berhubungan
Substansi kimia
padaa
jam sekali
v Menunjukkan pemahaman
kulit
hipotermia
§
v Perfusi jaringan baik
dan
mencegah
kemerahan §
sedera
Oleskan
lotion
atau
oil
pada
minyak/baby
derah yang tertekan
Mampu melindungi kulit dan
kerutan
posisi pasien) setiap dua
kulit (epidermis)
Hipertermia atau
pakaian
§ Jaga kebersihan kulit agar
kulit
v
untuk
tetap bersih dan kering
v Tidak ada luka/lesi pada
Gangguan permukaan
Eksternal :
hidrasi,
Hindari
pasien
tempat tidur
pigmentasi)
bagian tubuh Kerusakan lapisa kulit
§
Anjurkan
§
mempertahankan
kelembaban
kulit
dan
Monitor
aktivitas
dan
mobilisasi pasien §
perawatan alami
Monitor
status
nutrisi
pasien §
Memandikan
pasien
Faktor mekanik
dengan sabun dan air
(misalnya : alat yang
hangat
dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit)
3
Ketidakseimbangan
NOC :
Nutrition Management
nutrisi kurang dari
Nutritional Status :
§ Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh b/d
Nutritional Status : food and
§ Kolaborasi dengan ahli gizi
penurunan intake makanan
Fluid Intake
untuk menentukan jumlah
Nutritional Status : nutrient
kalori
Intake Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
Weight control
dan
nutrisi
yang
dibutuhkan pasien. §
Kriteria Hasil : v Adanya peningkatan berat §
Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan intake Fe Anjurkan
pasien
untuk
tubuh.
Batasan karakteristik : -
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
-
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
-
Membran mukosa dan konjungtiva pucat
-
Kelemahan otot yang digunakan untuk
badan sesuai dengan
meningkatkan protein dan
tujuan
vitamin C
v Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
§ Berikan substansi gula § Yakinkan diet yang dimakan
v Mampumengidentifikasi
mengandung tinggi serat
kebutuhan nutrisi v Tidk ada tanda tanda
untuk mencegah konstipasi §
malnutrisi
terpilih
v Menunjukkan peningkatan
Luka, inflamasi pada
Mudah merasa
v Tidak terjadi penurunan
membuat catatan makanan
berat badan yang berarti
harian. § Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori §
§
Kaji kemampuan
pasien
yang dibutuhkan
Dilaporkan atau fakta
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
-
Miskonsepsi
-
Kehilangan BB dengan makanan cukup
-
kebutuhan nutrisi
setelah mengunyah
makanan
-
Berikan informasi tentang
untuk mendapatkan nutrisi
adanya kekurangan
-
dengan
kenyang, sesaat
makanan -
sudah
§ Ajarkan pasien bagaimana
rongga mulut -
(
yang
ahli gizi)
menelan/mengunyah -
makanan
dikonsultasikan
fungsi pengecapan dari menelan
Berikan
Keengganan untuk makan
-
Kram pada abdomen
-
Tonus otot jelek
-
Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
4
Cemas b/d perubahan status kesehatan
NOC : v Anxiety control v Coping
Definisi :
v Impulse control
Perasaan
gelisah
tak
jelas
yang
Kriteria Hasil :
dari v Klien mampu
ketidaknyamanan
atau
NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) · Gunakan pendekatan yang menenangkan · Nyatakan
mengidentifikasi dan
harapan
ketakutan yang disertai
mengungkapkan gejala
pasien
respon autonom (sumner
cemas
dengan terhadap
· Jelaskan
semua
jelas pelaku
prosedur
tidak spesifik atau tidak v Mengidentifikasi,
dan apa yang dirasakan
diketahui oleh individu);
mengungkapkan dan
selama prosedur
perasaan
menunjukkan tehnik untuk
keprihatinan
disebabkan dari antisipasi
mengontol cemas
terhadap bahaya. Sinyal v Vital sign dalam batas ini merupakan peringatan adanya
ancaman
akan
datang
memungkinkan
normal
yang v Postur tubuh, ekspresi dan
prespektif
· Temani
pasien
untuk
memberikan keamanan dan mengurangi takut · Berikan
informasi
mengenai
untuk mengambil langkah
menunjukkan berkurangnya
tindakan prognosis
untuk
kecemasan
menyetujui
terhadap tindakan Ditandai dengan
pasien
terhdap situasi stres
tingkat aktivitas
Gelisah
individu
wajah, bahasa tubuh dan
· Pahami
· Dorong
faktual
diagnosis,
keluarga
untuk
menemani anak · Lakukan back / neck rub · Dengarkan
dengan
penuh
Insomnia Resah Ketakutan Sedih
perhatian · Identifikasi kecemasan · Bantu
pasien
Fokus pada diri
situasi
Kekhawatiran
kecemasan
Cemas
tingkat
yang
· Dorong
mengenal
menimbulkan
pasien
mengungkapkan
untuk perasaan,
ketakutan, persepsi · Instruksikan
pasien
menggunakan
teknik
relaksasi · Berikan
obat
untuk
mengurangi kecemasan
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian Data Subjektif 1) Kaji batasan karakteristik a) Asupan cairan (jumlah dan jenis) b) Kulit (kering dan turgor) c) Penurunan berat badan (jumlah dan lamanya) d) Haluaran urine (berkurang dan meningkat) 2) Kaji faktor-faktor yang berhubungan a) Diabetes melitus (diagnosa dan riwayat keluarga/diabetes insipdus) b) Penyakit jantung c) Penyakit ginjal d) Gangguan atau bedah gastrointestinal e) Pengobatan: laksatif/enema, diuretik dan efek samping yang mengiritasi saluran pencernaan (antibiotik dan kemoterapi) f) Penggunaan alkohol g) Alergi (makanan dan susu) h) Panas tinggi/kelembaban i) Olahraga yang terlalu banyak mengeluarkan keringat j) Depresi k) Nyeri Data objektive 1) Kaji batasan karakteristik a) Berat badan sekarang dan sebelum sakit b) Asupan (1-2 hari terakhir) c) Haluaran (1-2 hari terakhir) d) Tanda-tanda dehidrasi
- Kulit : mukosa bibir kering, lidah berkerut atau kering, turgor kulit kurang elastis, warna kulit pucat atau memerah, kelembaban kering atau diforesis, fontanel bayi cekung dan bola mata cekung.
- Haluaran urine : jumlah bervariasi sangat banyak atau sedikit, warna kuning tua atau kuning jernih dan berat jenis naik atau turun. 2) Kaji faktor-faktor yang berhubungan a) Kehilangan GI abnormal : muntah, penghisapan NG, diare, drainase intestinal. b) Kehilangan kulit abnormal: diaforesis berlebihan sekunder terhadap demam atau latihan, luka bakar, ibrosis sistik.
c) Kehilangan ginjal abnormal: terapi diuretik, diabetes insipidus, diures osmotik (bentuk poliurik), insufisiensi adrenal, diuresis osmotik (DM tak terkontrol, pasca penggunaan zat kontras.
