KASUS Tn. A berusia 50 tahun datang ke Rumah sakit Islam Banjarmasin dengan keluhan nyeri sudah 3 hari pada bagian abdomen bawah sebelah kanan. Berdasarkan data yang didapatkan dari keluarga yang mengantar pasien, pasien memiliki riwayat gagal ginjal, yang mana 1 minggu yang lalu telah dilakukan biopsi pada pasien tersebut. Setelah dilakukan pengkajian diperoleh data TTV : N : 80 x/m, R : 22 x/m, TD : 90/70 mmHg, S : 36,6
o
C. Pasien
mengatakan merasakan nyeri pada bagian abdomen bawah sebelah kanan. Nyeri tersebut semakin terasa apabila abdomennya terkena respon dari geraknya. Pasien mengatakan nyerinya seperti ditusuk - tusuk dengan skala 7 dari 10. Pasien juga mengatakan bahwa BAK nya tidak teratur.
ASUHAN KEPERAWATAN I.
IDENTTAS a. Biodata Klien Nama
: Tn. A
Jenis Kelamin
: Laki – laki
Umur
: 50 tahun
Agama
: Islam
Suku / Bangsa
: Banjar / Indonesia
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Alalak Selatan
b. Penanggung Jawab
II.
Nama
: Tn. S
Jenis Kelamin
: Laki – laki
Umur
: 35 tahun
Agama
: Islam
Suku / Bangsa
: Banjar / Indonesia
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Alalak Selatan
RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan Utama Pasien mengatakan nyeri sudah 3 hari b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengatakan nyeri sudah 3 hari yang lalu dibagian abdomen bawahnya. Pasien mengatakan nyerinya semakin terasa apabila abdomennya terkena respon dari geraknya. Nyeri yang dirasakan pasien seperti ditusuk tusuk dengan skala 7 dari 10. Pasien juga mengatakan BAK nya tidak teratur. c. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan sebelumnya ia melakukan pemeriksaan biopsi ginjal.
d. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarganya yang pernah terkena gagal ginjal dan penyakit menurun lainnya.
III.
PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR SEBELUM SAKIT DAN SAAT SAKIT a. Makan dan Minum Sebelum sakit dan saat sakit pasien mengatakan tidak ada masalah dalam pemenuhan nutrisi makan 3x sehari dan minum 6-8 gelas perhari b. Gerak dan aktivitas Sebelum sakit pasien mengatakan beraktivitas seperti biasanya (bekerja), dan saat sakit pasien mengatakan mengalami masalah kesulitan dalam melakukan aktivitas sehingga klien selalu berbaring di tempat tidur. c. Istirahat dan tidur Sebelum sakit pasien mengatakan tidur 2-3x dalam sehari dan tidak ada gangguan dalam tidur, dan saat sakit pasien mengatakan tidur pada malam hari sering terbangun karena nyeri pada bagian abdomen kanan bawah. d. Spiritual Sebelum sakit pasien mengatakan sholat lima waktu seperti biasa, mengaji disetiap waktu kosong dan saat sakit pasien mengatakan shalat lima waktu tidak khusyuk karena menahan nyeri, mengaji hanya satu kali sehari setelah sholat maghrib.
IV.
PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum Keadaan
: Klien tampak meringis
Kesadaran
: Composmentis
TTV
: TD: 90/70 mmHg
Antropometri : BB:52kg
N: 80 x/menit RR: 22 x/menit TB:160cm
T: 36,6 0C
IMT:20,3kg/m2
b. Kulit Kulit berwarna sawo matang dan tampak edema,kulit teraba lembab, saat dilakukan palpasi turgor kulit kembali dalam 3 detik.
c. Kepala dan leher Kepala klien tampak simetris, kepala tampak bersih tidak terdapat ketombe, rambut klien berwarna hitam, tidak terdapat benjolan saat palpasi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid atau kelainan lainnya pada leher, tidak ada nyeri tekan pada kepala maupun leher. d. Mata dan penglihatan Mata tampak simetris, sklera mata tidak ekterik, konjungtiva tidak anemis dan penglihatan pasien normal saat dilakukan test penglihatan. e. Hidung dan penciuman Hidung tampak simetris, tidak ada lesi dan edema didalam atau diluar hidung, tidak ada perdarahan, tidak ada nyeri tekan dan penciuman pasien normal karena saat pasien ditutup matanya lalu disuruh menebak aroma pasien benar menyebutkannya f. Telinga dan pendengaran Telinga tampak simetris antara yang kiri dan kanan, tidak ada lesi dan edema di bagian dalam atau luar telinga, tidak ada nyeri tekan dan saat dilakukakn pemeriksaan pendengaran dengan detik jam pasien masih bisa mendengar dengan jarak yang sudah ditentukan. g. Mulut dan gigi Membran mukosa lembab, gigi sudah tidak lengkap, tidak ada lesi dan edema di dalam atau diluar mulut. h. Dada Bentuk dada normal, simetris anatara yang kiri dan kanan, kulit dibagian dada normal tidak ada lesi dan edema, tidak teraba benjolan, taktil premitus simetris, suara nafas terdengar vesikuler. i.
Abdomen Warna kulit klien tidak terdapat kemerahan, bising usus normal yaitu 18x/menit, terdengar timpani dan adanya massa dan nyeri tekan pada abdomen bagian kanan bawah.
j.
Genitalia Warna kulit sedikit lebih gelap dari bagian tubuh lainnya, Tidak ada kelainan, kebersihan genitalia cukup, tidak ada edema dan lesi, tidak ada nyeri tekan
k. Ekstremitas atas dan bawah Atas: kekuatan otot ka/ki: 6/6, ROM ka/ki: aktif/aktif Bawah: kekuatan otot ka/ki: 6/6, ROM ka/ki: aktif/aktif
V.
PEMERIKSAAN PENUNJANG USG
: Dari hasil tampak adanya pembengkakan pada ginjal kanan yang telah dilakukan biopsi
CT SCAN
: Didapatkan adanya robekan jaringan ginjal dan adanya nekrosis jaringan ginjal yang luas.
VI.
DATA FOKUS Inspeksi
: klien tampak meringis, klien mengalami kesulitan bergerak dalam melakukan aktivitas, pada malam hari klien sering terbangun karena nyeri abdomen.
Palpasi
: terdapat nyeri tekan pada abdomen bagian kanan bawah karena 1 minggu yang lalu telah melakukan biopsi ginjal. Nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri klien 7, nyeri semakin terasa saat beraktivitas sehingga membuat klien selalu beristirahat di tempat tidur.
Perkusi
:-
Auskultasi : -
VII.
ANALISA DATA
NO 1
DATA DS: Klien mengatakan nyeri sudah selama 3 hari pada perut bagian kanan bawah karena satu minggu yang lalu telah melakukan biopsy ginjal, nyeri seperti ditusuk tusuk, nyeri semakin terasa saat beraktivitas, skala nyeri 7 dari 0-10. DO: Klien tampak menahan nyeri P: nyeri klien karena 1 minggu yang lalu melakukan biopsy ginjal Q: nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk R: nyeri pada abdomen kanan bawah S: skala nyeri 7 (0-10)
PROBLEM Nyeri akut
ETIOLOGI Agen cidera fisik
T:
nyeri
semakin
terasa
saat
beraktivitas 2
DS:
Intoleransi aktivitas
Tirah baring
Klien mengatakan sulit beraktivitas setiap
hari
karena
nyeri
tersebut
sehingga klien selalu berbaring di tempat tidur. DO: Klien
tampak
selalu
berbaring
di
tempat tidur. 3
VIII.
Faktor-faktor resiko:
Resiko infeksi
-
Prosedur invasif
-
Kerusakan jaringan
-
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (trauma) 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring 3. Resiko infeksi
IX.
No 1
INTERVENSI KEPERAWATAN DIAGNOSA
TUJUAN
KEPERAWATAN
INTERVENSI
RASIONAL
Nyeri akut b.d
Setelah dilakukan tindakan
agen cedera fisik
keperawatan selama 1 x24
daerah nyeri,
jam, diharapkan :
kualitas, kapan
Kaji nyeri
Mengetahui
Pasien mengatakan
nyeri dirasakan,
nyerinya berkurang.
faktor pencetus,
Ketidaknyamanan
berat ringannya Ajarkan
nyeri yang
berkurang.
teknik
dirasakan.
Tidak menunjukan
relaksasi
tanda – tanda fisik
kepada
akibat nyeri
Agar pasien dapat melokalisir
dan perilaku dalam nyeri akut.
pasien
nyerinya saat
Kolaborasi
timbul.
analgetik
Untuk
sesuai
mengurangi rasa
program
nyeri.
Observasi TTV
Untuk mengetahui keadaan umum pasien.
2
Intoleransi
Setelah dilakukan tindakan
aktivitas b.d tirah
keperawatan selama 2 x 24
dan mobilitas
mengetahui
baring
jam, diharapkan :
pasien
perkembangan
Kaji aktivitas
Pasien dapat
Untuk bisa
dari pasien.
melakukan aktivitasnya sendiri.
Bantu
aktivitas
memperlancar
pasien
aktivitas pasien.
Untuk
Aktivitas yang
Bantu pasien
terlalu berat dan
memilih
tidak sesuai
aktivitas
dengan kondisi
yang sesuai
pasien dapat
dengan
memperburuk
kondisi
toleransi.
pasien. 3
Resiko infeksi
Seelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
Pertahankan teknik aseptif
Untuk mencegah atau
jam, pasien tidak mengalami
menghilangkan
infeksi dengan kriteria hasil :
mikroorganisme
Pasien bebas dari
yang bisa
tanda dan gejala infeksi
menyebabkan
infeksi.
Cuci tangan
Menunjukan
setiap
kemampuan untuk
sesudah dan
mencegah
mencegah timbulnya
sebelum
infeksi mungkin
infeksi.
tindakan
terjadi.
Menunjukan perilaku
keperawatan
hidup sehat
Monitor
Umtuk
Untuk
tanda dan
mengetahui
gejala infeksi
apabila terdapat infeksi yang mungkin terjadi pada pasien.