ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR NORMAL (BBLN) DENGAN USIA 2 JAM DI RUANG KENCANA RUMAH SAKIT TK. II DUSTIRA CIMAHI JAWA BARAT
I.
PENGKAJIAN A. IDENTITAS KLIEN Nama Bayi
: By Ny N
Umur bayi
: 2 Jam
Tgl/jam lahir
: 20 November 2017 jam 09.45
Jenis Kelamin
: Perempuan
No Rm
: 347190
Nama Orang Tua Nama Ibu
: By Ny N
Umur
: 32 Tahun
Suku/ kebangsaan
: Sunda
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat Rumah
: Tani Mulya 03/04 03/04 Ngamprah
Nama Ayah
: TN A
Umur
: 34 Tahun
Suku/ kebangsaan
: Sunda
Agama
: Islam
76
Pekerjaan
: TNI AD
Alamat Rumah
:Tani Mulya 03/04 Ngamprah
B. STATUS KESEHATAN IBU BBL Riwayat Kehamilan
: G2P1 A0
Riwayat Persalinan sekarang Jenis Persalinan
: SC
Ditolong Oleh
: Dokter
Lama Persalinan
: Kurang Lebih 50 Menit
Kala I
: Tidak ada komplikasi
Kala II
: Tidak ada komplikasi
Komplikasi Persalinan
: Tidak ada : Ibu
: Tidak ada
: Bayi : Tidak ada
C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Bayi Baru Lahir 1.
Nilai APGAR : Menit ke 1 APGAR
:7
Menit ke 5
SCORE
APGAR
:9 SCORE
Apperence
1
Apperence
2
Pulse
2
Pulse
2
Grimace
1
Grimace
2
Activity
1
Activity
1
Respiration
2
Respiration
2
77
2.
3.
4.
5.
Keadaan Umum a.
Penampilan
: Bayi tampak bergerak dan menangis
b.
Keaktifan
: Pergerakan bayi aktif
c.
Warna kulit
: Merah Muda
Tanda-tanda Vital a.
HD
: 136 x/ menit
b.
Suhu
: 37.3 Drajat Celcius
c.
Respirasi
: 43 x/menit
Ukuran Antropometrik a.
Berat badan
: 2764 g
b.
Tinggi badan
: 49 cm
c.
Lingkar kepala
: 34 cm
d.
Lingkar dada
: 32 cm
e.
Lingkar Abdomen
: 29 Cm
Pemeriksaan Fisik Head to toe a.
Kepala :Ubun-ubun sudah menutup, bentuk dahi simetris, tidak
ada
katup
sukadenum,
tidak
ada
kelainan
meningeal/hydrocephalus, rambut dan kepala tampak bersih b.
Mata
: reflek glabella mata bayi berkedip saat diketuk
pelan di dahi, Bentuk simetris, refleks terhadap cahaya berespon pupil mata menyempit terhadap cahaya terang, sclera tidak ikterik, mata tampak bersih, tidak ada oedema, tidak ada tanda-tanda infeksi c.
Telinga : Sturtle reflek berespon bayi melebarkan tangan dan jari-jarinya, Bentuk telinga simetris, telinga tanpak bersih, posisi pina sejajar, pleksibilitas pina baik, tidak ada cartilage.
d.
Hidung : Bentuk hidung simetris, mukosak tidak epithelia, hidung bersih dari secret, milia hidung tidak terkaji, tidak ada atresia kornea, terdapat milia.
78
e.
Mulut : Warna mukosa bibir kemerahan, air liur tampak keluar, reflek rooting positif bayi mencari saat disentuh pipi kiri dan kanan, refleks sucking positif bayi mengisap putting susu ibu, reflek swallowing positif bayi menelas ASI ibu saat menyusu.
f.
Leher : Reflek tonick neck positif lengan kanan bayi lurus saat kepala bayi dihadapkan ke kanan dan tangan kiri menekuk, Bentuk leher panjang, leher tampak bersih, pergerakan leher baik, tidak ada pembesaran kelenjar, tidak ada kelainan, tidak ada fraktur nafikula.
g.
Dada
:
Lingkar
dada
32
cm,
suara
pernafasan
bronchovasikuler, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing, suara jantung kencang dan kuat 136x/ menit, tidak ada pembesaran mamae, pola pernafasan efektif, tidak ada retraksi dinding dada. h.
Abdomen
: Lingkar perut 26 cm, bentuk simetris, tidak
ada distensi, bising usus terdengar 14x/menit, turgor kulit <3 detik, tidak ada kelainan umbilikal, keadaan umbilikal kering, tidak ada tanda-tanda infeksi, jumlah vena dan arteri tidak terkaji, tidak ada gastroskisis. i.
Lengan
: Kekuatan pergerakan baik, pergerakan
aktif, kuku bersih,jumlah jari lengkap, refleks moro positif tangan ekstensi saat bayi terkejut, reflek palmar grasping kuat, lengan tampak bersih, fleksi dan ektensi baik, tidak ada nyeri tekan. j.
Punggung : bentuk punggung normal, reflek peres positif saat digosok menggunakan jempol di punggung bayi menggeliat.
k.
Panggul dan bokong :
Bentuk
panggul normal,
reflek
gallant positif bayi menggeliat kearah kiri, terdapat bercak biru mongolia, lengkung sacral normal, tidak ada dislokasi panggul, tidak ada meningo myclocele. l.
Genetalia labia
: Vagina berbentuk normal, uretra menonjol,
mayora
dan
minora
menonjol,
tidak
ada
79
pembengkakan,
tidak
ada
pendarahan,
terdapat
miksidalam 4 jam pertmana. m. Anus
: Terdapat lubang anus, tidak ada tanda- tanda
prolapsus, tidak ada polip, tidak ada atresia ani, tidak ada kemerahan dan tidak ada ruam, mekonium keluar 2-3 kali sehari dengan warna hijau kehitaman. n.
Tungkai dan Kaki
: Pergerakan tungkai baik, jumlah
jari lengkap, bentuk simetris, tidak ada clubfoot, fleksi tungkai baik, kuku bersih dan lengkap, reflek graps kaki baik, placing with draw, crossed extension, dan stepping. o.
Kulit
: warna kulit kemerahan, Terdapat lanugo, tidak
ada vernik casiosa, tidak ada eritema, tidak ada hematoma pada daerah mata, hidung bibir normal. Crt < 2 detik.
D.
DATA PENUNJANG 1.
Laboratorium Tanggal 21 november 2017 Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Anjuran
74
Mg/dl
POCT
Bilirubin Total
0.72
Mg/dl
0.10-1.20
Bilirubin Direk
0.41
Mg/dl
0.10-1.20
Hematologi Golongan Darah
O / Rh (+)
Kimia Klinik Glukosa Darah Fungsi Hati
2.
Tindakan Medis a.
Tanggal 20 November 2017 1) Injeksi Vit K 1 mg, IM 2) Chloramphenicol, tetes mata
80
b.
Tanggal 21 November 2017 Vaksin Hepatitis B
c.
Tanggal 22 November 2017 Imunisasi polio
II.
ASUHAN KEPERAWATAN A. ANALISA DATA Data DS :-
Penyeban BBLN
DO :
Masalah Resiko ketidakseimbangan suhu
a. Suhu klien 37,5 b. Nadi 140 x/menit, c. Respirasi 40 x/ menit
tubuh (Hipotermi) Kondisi bayi bearadaptasi dari intra uterius ke ektra uterius
d. Gerakan bayi aktif e. Bayi menangis kuat f.
Akral dingin
Terpajan lingkungan ektra uterius
Terjadi proses perpindahan suhu seacara Konveksi kondisi evaporasi radiasi
Pertahanan tubuh dalam mempertahankan suhu tubuh belum baik
81
Resiko Ketidak seimbangan suhu tubuh DS :
BBLR
Resiko Infeksi
DO : a. Terdapat luka pemotongan tali pusat
Perubahan psikologis
b. Luka masih belum sembuh
Belum mampu membatasi atau
c. Terdapat lanugo pada kulit
melawan mikro organisme yang masuk ke tubuh
d. Bilirubin : 0.72
Kemungkinan terjadinya infeksi
Resiko terjadinya infeksi
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS 1. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh (hipotermi) berhubungan dengan pertahanan tubuh untuk memperthankan suhu tubuh belum baik. 2. Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan adanya luka pemotongan tali pusat
82
C. RENCANA KEPERAWATAN No 1
Diagnosa
Tujuan
Intervensi 1. Monitor TTV
Rasional
Resiko
Tujuan:
1. Perubahan suhu
ketidakseimb
Setelah
tubuh indikator
angan suhu
dilakukan
sebagai kegagalan
tubuh
tindakan
dalam
(hipotermi)
keperawata
mempertahankan
berhubungan
n 1x4 jam
suhu tubuh.
dengan
hipotermia
pertahanan
tidak terjadi
agar tetap
tubuh untuk
dengan
hangat dan
penguapan dan
memperthan
kriteria hasil
kering
terjadinya hipotermi
kan suhu
:
tubuh belum
a. warna
baik
kulit merah
pempers dan
terjadinya
muda
popok pada
penurunan suhu
b. TTV
saat bayi BAB
tubuh/ bayi menjadi
dalam batas
dan BAK
dingn
normal
sesegera
c. Tidak ada
mungkin
2. Jaga lingkungan
3. Mengganti
2. Mencegah
3. Mencegah
tanda tanda hipotermi lainnya
4. Tempatkan bayi
4. Meningkatkan
ditempat tidur
kenyamanan bayi
kering dan
dan
pernel kering
mempertahankan suhu
5. Dekatkan bayi dengan ibu
5. Mempertahankan suhu tubuh bayi
sesering mungkin berikan ASI / PASI
83
2
Resiko
Setelah
1. Kaji TTV 3 jam
infeksi
dilakukan
berhubungan
tindakan
dengan
keperawata
peningkatan
n 1x24 jam,
tanda-tanda
infeksi terjadi atau
adanya luka
tanda tanda
infeksi
tidak
pemotongan
infeksi tidak
tali pusat
ada dengan
sekali
tubuh indikator dari infeksi
2. Kaji adanya
3. Lakukan
criteria hasil
perawatan tali
:
pusat dengan
a. Tali pusat
prinsip bersih
kering
dan kering.
b. Tidak
1. Peningkatan suhu
4. Bersihkan bayi
2. mengetahui apakah
3. Mencegah infeksi
4. Meningkatkan
ada tanda
dari sisa darah
kenyamanan dan
tanda
persalinan.
mencegah ifeksi
infeksi (
5. Cuci tangan
5. Mencegah
Tumor,Rub
sebelum dan
terjadinya
or, Dolor,
sesudah
nosokomial pada
Kolor,
tindakan
bayi.
Fungsio laesa c. TTV dalam batas normal
84
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No
Hari/tang
Implementasi
Evaliasi
Paraf
gal/jam 1
20-11-
S:
2017
O: 1. TTV dalam
10.20
10.24
1. Memonitor bayi
batasnormal,
terhadap tanda-
HR : 148x/menit,
tanda hipotermi
R : 42x/menit,
2. Menjaga lingkungan
S : 37.5
tetap hangat dan
2. Bayi tampak tenang
kering
3. Bayi tampak nyaman
R/ bayi ditempatkan di tempat yang hangat
A : Resiko hipotermia
dan kering 11.10
belum teratasi
3. Mengganti pakaian dan pampers bayi R/ Bayi tampak tenang dan nyaman
P : Lanjutkan intervensi 1. Observasi TTv 2. Mengganti pakaian bayi 3. Posisikan bayi di tempak yang hangat dan kering. I: 1. Mengobservasi TTv 2. Mengganti pakaian bayi 3. Memposisikan bayi di tempat yang hangat dan kering.
E : Bayi tampak tenang 2
20-11
S:
85
2017
O: 1. Bayi tampak tenang
10.20
1. Memonitor TTV
2. Tidak ada tanda-tanda
R/ N : 140x/menit, R : 43x/menit,
infeksi 3. TTV dalam batas
S : 37.3 10.25
normal
2. Mengkaji tanda-
HR : 148x/menit,
tanda infeksi
R : 42x/menit,
R/ tidak ada tanda-
S : 37.5
tanda infeksi 10.27
3. Melakukan perawatan tali pusat
A : Resiko infeksi belum teratasi
dengan prinsip
10.27
bersih dan kering
P : Lanjutkan Intervensi
R/ tali pusat tampak
1. Kaji tanda-tanda infeksi
kering
2. Observasi ttv
4. Membersihkan bayi
3. Lakukan perawatan tali
dari darah dan
10.27
pusar
kotoran
I:
R/ bayi bersih
1. Mengkaji tanda-tanda
5. Mencuci tangan
infeksi
sebelum dan
2. Mengobservasi ttv
sesudah tindakan
3. Melakukan perawatan tali pusar E : Resiko Infeksi teratasi
86
3
21-11-
S:-
2017
O:
08.00
08.05
1. Memonitor TTV
1. TTV dalam batas
setiap 3 jam sekali
normal
R/HR : 148x/menit,
HR : 148x/menit,
R : 46x/menit,
R : 46x/menit,
S : 37.3
S : 37.3
2. Menjaga lingkungan
2. Bayi tampak tenang
tetap aman dan kering
A : Resiko hipotermi
R/ Bayi ditempatkan
teratasi
ditempat yang hangat dan kering 09.30
3. Mengganti popok bayi
I:
R/ Bayi tampak
1. Monitor TTV setiap 3
tenang dan nyaman 09.35
P : Lanjutkan Intervensi
4. Mendekatkan bayi
jam sekali 2. Menjaga lingkungan
dengan ibu bayi
tetap aman dan kering
R/ Bayi tampak
3. Mengganti popok bayi
nyaman
4. Mendekatkan bayi dengan ibu bayi
E : Pantau keadaan bayi 4
21-11-
S:
2017
O : Bayi tampak tenang
08.00
1. Memonitor TTV N : 140 x/menit
08.10
dan nyaman A : Resiko infeksi teratasi
R : 40x/ menit
ditandai dengan
S : 37.3
keringnya tali pusat
2. Mengkaji tandatanda infeksi R/ Tidak ada tanda-
dan TTV dalam batas normal P : Lanjutkan Intervensi
87
tanda infeksi 09.30
3. Melakukan perawatan tali pusar
I: 1. Memonitor TTV 2. Mengkaji tanda- tanda
R/ tali pusat tampak kering 09.30
infeksi 3. Melakukan perawatan
4. Mencuci tangan sebelum dan
tali pusar 4. Mencuci tangan
sesudah tindakan
sebelum dan sesudah
R/ mencegah infeksi
tindakan
pada bayi
5. Berikan ASI ibu jika ada E : Pantau keadaan bayi
5
22-11-
S:-
2017
O:
21.00
1. Monitor keadaan
1. TTV dalam batas
bayi
normal
R/ bayi tampak tenang 21.05
2. Bayi tampak tenang A : Resiko hipotermi
2. Menjaga lingkungan tetap aman dan
teratasi P : Konsultasi dengan
kering
dokter, persiapan
R/ Bayi ditempatkan
pulang
di tempat yang aman, kering dan hangat 24.00
3. Mengganti popok bayi R/ Bayi tampak tenang dan nyaman
6
22-11-
S:
2017
O : Bayi tampak tenang
88
21.00
1. Memonitor TTV N : 140 x/menit
21.05
A : Resiko infeksi teratasi
R : 40x/ menit
ditandai dengan
S : 37.3
keringnya tali pusat
2. Mengkaji tandatanda infeksi
21.10
dan nyaman
dan TTV dalam batas normal
R/ Tidak ada tanda-
P : Konsultasi dengan
tanda infeksi
dokter, rencanakan klien
3. Melakukan
pulang.
perawatan tali pusar R/ tali pusat tampak kering 21.10
4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan R/ Mencegah Infeksi pada bayi
89
